1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
SABRINA AYD PEREIRA JOSÉ
A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO:
Estratégias para a Gerência do Cuidado de Enfermagem
RIO DE JANEIRO
2012
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO
E PESQUISA EM ENFERMAGEM
CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM
NÚCLEO DE PESQUISA DE GESTÃO EM SAÚDE
E EXERCÍCIO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM (GESPEN/DME)
Sabrina Ayd Pereira José
A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO:
Estratégias para a Gerência do Cuidado de Enfermagem
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de PósGraduação da Escola de Enfermagem Anna Nery da
Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte
dos requisitos necessários à obtenção do título de
Doutor em Ciências de Enfermagem.
Orientadora: Profª Drª Joséte Luzia Leite
Rio de Janeiro
2012
3
José, Sabrina Ayd Pereira
A mulher com câncer de mama localmente avançado: estratégias para a gerência do
cuidado de enfermagem / Sabrina Ayd Pereira José. - Rio de Janeiro: UFRJ / EEAN, 2012.
215 f.: il.
Tese (Doutorado) – UFRJ / Escola de Enfermagem Anna Nery / Programa de PósGraduação em Enfermagem, 2012.
Orientador: Joséte Luzia Leite.
1 Neoplasias da Mama. 2. Gerência. 3. Cuidados de Enfermagem. 4.Humanização da
Assistência. – Teses. I. Leite, Joséte Luzia (Orient.). II. Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Programa de Pós Graduação em
Enfermagem. III. Título.
CDD: 610.73
4
Sabrina Ayd Pereira José
A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO:
Estratégias para a Gerência do Cuidado de Enfermagem
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de PósGraduação da Escola de Enfermagem Anna Nery da
Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte
dos requisitos necessários à obtenção do título de
Doutor em Ciências de Enfermagem.
Aprovada em 12 de dezembro de 2012.
...................................................................................................................
Joséte Luzia Leite, Profª Drª, EEAP/UNIRIO
....................................................................................................................
Teresa Caldas Camargo, Enfª Drª, INCA
1ª Examinadora
..................................................................................................................
Maria Cristina Soares Figueiredo Trezza, Profª Drª, ESENFAR/UFAL
2ª Examinadora
...............................................................................................................
Rosane Mara Pontes de Oliveira, Profª Drª, EEAN/UFRJ
3ª Examinadora
....................................................................................................................
Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos, Prof. Dr., EEAAC/UFF
4º Examinador
...................................................................................................................
Profª. Drª Patrícia Claro dos Santos Fuly, Profª Drª, EEAAC/UFF
1ª Suplente
.................................................................................................................
Profª. Drª Nereida Lucia Palko dos Santos, Profª Drª, EEAN/UFRJ
2ª Suplente
5
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Sad e Eleildes, e às minhas irmãs
Sinara e Samanta, que são o meu exemplo de amor, zelo,
dedicação, incentivo, companheirismo, compreensão e
amizade.
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus e à Nossa Senhora por tudo e em tudo na minha vida. Deus, pela Sua
misericórdia, está presente nos momentos difíceis e felizes... Deus de amor e de luz que orienta os meus
passos, guia a minha vida, que me conforta em todos os instantes e me permitiu chegar até aqui. Pelo
milagre da vida, por todos os dons e graças que recebo a cada dia. À Mãe de todos nós, Nossa
Senhora, que me acolhe, me protege com seu manto sagrado, pelos milagres que faz em minha vida,
por todos os dons e graças que recebo a cada dia. Pela sua intercessão em todos os momentos difíceis
durante a construção dessa tese, obrigada por mais uma etapa cumprida!
Aos meus pais, Sad e Eleildes, pelo amor incondicional, pelos esforços movidos, pela
paciência, educação, zelo, carinho e compreensão... Mostraram-me e ensinaram-me, desde a infância,
a importância de estudar, mesmo que não tivessem cursado uma universidade. Vocês me fizeram ser
humilde e me ensinaram a batalhar pelos meus ideais e princípios de honestidade, mostrando realmente
a importância da vida. Hoje agradeço, pois sei que nada faz sentido sem a presença de vocês. Mesmo
nos momentos difíceis, ensinaram-me a ser compassível e persistente, realçando o valor da família. Pai,
obrigada por me ensinar a ser uma pessoa linda como o senhor é, um pai amoroso e dedicado. Minhas
irmãs e eu sabemos que somos os tesouros da sua vida. À minha mãe maravilhosa, tão dedicada e
generosa, muito obrigada por seus conselhos, incentivo e pela luta constante para nos manter
estudando. Obrigada pelas orações e pelas velas acesas à Nossa Senhora Desatadora dos Nós. São os
meus grandes amores, a minha vida, o meu orgulho. Tudo o que sou e o que tenho, agradeço a vocês!
Às minhas queridas irmãs, Sinara e Samanta, pessoas especiais que Deus colocou no mundo
para fazerem parte da minha vida. Agradeço pelo apoio e pelas broncas, mas sei que sempre estiveram
ao meu lado, me defendendo e ouvindo minhas histórias e lamentações. Muito obrigada pelo
companheirismo, pela amizade, pelos conselhos, pela compreensão. Amo por poder tê-las em minha
vida como grandes amigas de todas as horas. Não vivo sem vocês!
A meu querido namorado e amigo Luciano, pela compreensão, dedicação constante, incentivo
e força que me deu desde o Mestrado. Muito obrigada, de todo coração, por fazer parte da minha
história de vida, neste momento tão importante!
Agradeço, de todo coração, às pessoas que fazem a minha vida cada vez mais feliz, que me
instruem, ouvem e me acolhem. Amo todos vocês!
O meu muito obrigada também,
7
A todos os enfermeiros que me ajudaram na realização desse estudo. Sou grata pela atenção,
disponibilidade e confiança!
Às minhas amigas, Patrícia e Maria que, apesar da distância, me deram força e incentivo.
À minha amiga Sandra, por toda paciência, confiança e amizade, desde a faculdade. Quero
sempre contribuir com você.
Às amigas e colegas enfermeiras Maria Helena e Eliana David, do Instituto Nacional de
Câncer – HC IV, que contribuíram para o meu conhecimento profissional.
Ao Instituto Nacional de Câncer, pela oportunidade de um intenso aprendizado que
possibilitou o aprimoramento da minha vida profissional, e por me ajudar a realizar as minhas
pesquisas.
Às enfermeiras do Hospital do Câncer III (HCIII) Laisa, Cristina, Marise, Nadileia, Aline, por
possibilitarem o início e o fim dessa pesquisa e, sobretudo, por contribuírem para a melhoria da
qualidade da assistência de enfermagem com base no conhecimento científico.
À Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e à Escola de Enfermagem Anna Nery
(EEAN), pelo meu desenvolvimento acadêmico e profissional, pelos ensinamentos, pelos docentes e
amigos adquiridos.
À Banca Examinadora – Teresa Caldas Camargo, Maria Cristina Soares Figueiredo Trezza,
Rosane Mara Pontes de Oliveira, Patrícia Claro dos Santos Fuly, Nereida Lucia Palko dos Santos e
Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos, Enfermeiros, Professores Doutores, por aceitarem o
convite para compor a Banca e me ajudarem com suas contribuições valiosas que enriqueceram o meu
trabalho, palavras sábias e importantes para o desenvolvimento da tese.
Às pessoas que fazem parte da equipe da Secretaria Acadêmica e Biblioteca Setorial da PósGraduação e Pesquisa da EEAN/UFRJ, representadas por D. Sônia e Sr. Jorge, pela ajuda, paciência
e carinho durante o período do curso.
A todos os amigos e colegas que, direta ou indiretamente, contribuíram e acreditaram em mim,
o meu muito obrigada!!
8
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Profª Drª Joséte Luzia Leite,
Por fazer parte da minha vida, por ser a minha professora orientadora desde a iniciação
científica, e principal mentora da minha formação profissional e pessoal. Agradeço por sua acolhida
como uma filha em sua família. A senhora é uma pessoa humilde, sensata, generosa e tem um coração
grandioso.
Tenho orgulho em dizer que é uma das maiores pesquisadoras do Brasil. Obrigada pelas
orações ao Pai Eterno. Sinto-me honrada por ser sua orientanda e fazer parte de sua vida pessoal e
acadêmica.
Obrigada pelo carinho, amizade e confiança, por ser a orientadora amiga que soube
compreender as minhas inquietações, dando-me liberdade para escolher o caminho a percorrer desde o
Mestrado até o ingresso no Doutorado, ensinando-me não somente sobre Fenomenologia, Teoria
Fundamentada nos Dados, Interacionismo Simbólico, Modelos Teóricos, mas também, sobre
qualidades importantes como a humildade e a generosidade, que muitos Doutores esquecem mas que
são fundamentais na vida.
Agradeço o
zelo, o carinho e também por acreditar em minhas potencialidades, os
ensinamentos que proporcionaram a minha formação acadêmica e que levarei sempre comigo, e
também por estar presente nesta etapa tão importante do meu aprendizado e da minha vida.
A senhora é uma pessoa iluminada. Que Deus e Nossa Senhora possam abençoá-la e protegê-la
sempre!
9
JOSÉ,S.A.P. A mulher com câncer de mama localmente avançado: estratégias para a
gerência do cuidado de enfermagem. Rio de Janeiro, 2012. 215p. Tese de Doutorado
(Doutorado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem Anna Nery, Centro de Ciências da
Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2013. Orientadora: Profª Drª Joséte Luzia
Leite.
A presente tese de doutorado, inserida na Linha de Pesquisa Gerência e Exercício
Profissional do Núcleo de Pesquisa Gestão em Saúde e Exercício Profissional da Enfermagem,
tem por objeto as estratégias de gerenciamento do cuidado utilizadas pelos enfermeiros
oncologistas, na assistência às mulheres com câncer de mama localmente avançado. Traz como
objetivo geral - construir um modelo teórico a ser aplicado pelos enfermeiros oncologistas
sobre o gerenciamento do cuidado de enfermagem à mulher com câncer de mama localmente
avançado e objetivos específicos: compreender o significado atribuído pelos enfermeiros
oncologistas ao gerenciamento do cuidado à mulher com câncer de mama localmente
avançado; descrever as estratégias de gerenciamento do cuidado utilizadas pelos enfermeiros
oncologistas em relação à mulher com câncer de mama localmente avançado. Trata-se de
pesquisa qualitativa que teve como referencial teórico-metodológico o Interacionismo
Simbólico e a Teoria Fundamentada nos Dados, respectivamente. O cenário da pesquisa foi o
Instituto Nacional do Câncer – Unidade III, um hospital público, de referência no tratamento do
Câncer no Brasil, localizado no município do Rio de Janeiro. Os sujeitos da pesquisa foram
enfermeiros que atuam no setor de clínica da internação hospitalar e da sala de curativos. Para o
levantamento e análise comparativa dos dados foram realizadas entrevistas semi-estruturadas
com 09 enfermeiros nos meses de dezembro de 2011 a julho de 2012. Os dados foram
validados por cinco enfermeiras. A matriz teórica formulada foi: gerenciando o cuidado de
enfermagem de qualidade através de estratégias humanizadas. Esta matriz confirma a tese
defendida de que os enfermeiros oncologistas gerenciam o cuidado buscando a qualidade
da assistência com base na implementação de ações organizadas valorizando o cuidado
profissional através de estratégias de ação/interação humanizadas.
Palavras-chave: Neoplasias da Mama, Gerência, Cuidados de Enfermagem, Humanização da
Assistência.
10
JOSÉ, S. A. P. The woman with locally advanced breast cancer: strategies for the
management of nursing care. Rio de Janeiro, 2012. 215p. Thesis (Ph.D. in Nursing) - Anna
Nery School of Nursing, Center for Health Sciences, Federal University of Rio de Janeiro,
2013. Supervisor: Prof. Dr. Josete Luzia Leite.
The current doctoral thesis is on the Line of Research Management and Professional
Practice of the Research Center in Health Management and Professional Practice of Nursing.
Its object is the care management strategies used by oncology nurses in the care of women with
locally advanced breast cancer. The overall objective - building a theoretical model to be
applied by oncology nurses at the management of nursing care for women with locally
advanced breast cancer and specific objectives: understanding the meaning that the oncology
nurses give to the care management for women with breast cancer locally advanced; describing
the care management strategies that oncology nurses use to women with locally advanced
breast cancer. It is a qualitative research that have had as a theoretical and methodological
reference the Symbolic Interactionism and Grounded Theory, respectively. The scenario of the
research was the National Cancer Institute - Unit III, a public hospital which is reference in the
treatment of cancer in Brazil, located in the city of Rio de Janeiro. The subjects were nurses
who work in clinical department of the hospital internation and wound dressing units. To the
gathering and comparative analysis of the data they had done semi-structured interviews with
09 nurses from December 2011 to July 2012. The data were validated by five nurses. The
theoretical matrix formulated was: managing the nursing care of quality through the humanized
strategies. This matrix confirms the argument that oncology nurses manage care seeking
for quality in care based on the implementation of actions organized valorizing the
professional care through strategic action/interaction humanized.
Keywords: Breast Neoplasms, Management, Nursing Care, Humanizing the Care.
11
JOSÉ, S. A. P. La mujer con cáncer de mama localmente avanzado: estrategias para la
gestión de los cuidados de enfermería. Río de Janeiro, 2012. 215p. Tesis (Doctorado en
Enfermería) - Escuela de Enfermería Anna Nery, Centro de Ciencias de la Salud, Universidad
Federal de Río de Janeiro, 2013. Supervisor: Prof. Dr. Josete Luzia Leite.
La presente tesis de doctorado, insertada en la Línea de Investigación Gestión y
Ejercicio Profesional del Núcleo de Investigación en Gestión de la Salud y Ejercicio
Profesional de la Enfermería, tiene por objeto las estrategias de gestión del cuidado utilizadas
por los enfermeros oncologistas en la atención a las mujeres con cáncer de mama localmente
avanzado. El objetivo general - construir un modelo teórico que deberá ser aplicado por los
enfermeros oncologistas sobre la gestión de los cuidados de enfermería para las mujeres con
cáncer de mama localmente avanzado y los objetivos específicos: comprender el significado
atribuido por los enfermeros oncologistas a la administración de la atención a las mujeres con
cáncer mama localmente avanzado, describir las estrategias de gestión del cuidado utilizadas
por los enfermeros oncologistas para las mujeres con cáncer de mama localmente avanzado. Se
trata de una investigación cualitativa que tuvo como referencial teórico-metodológico el
Interaccionismo Simbólico y la Teoría Fundamentada en los Datos, respectivamente. El
escenario de la investigación fue el Instituto Nacional del Cáncer - Unidad III, un hospital
público, referencia en el tratamiento del cáncer en Brasil, ubicada en el municipio de Río de
Janeiro. Los sujetos de la investigación fueron los enfermeros que trabajan en el sector de
clínica de la internación del hospital y de la sala de curaciones. Para la colecta y análisis
comparativo se han hecho entrevistas semi-estructuradas con 09 enfermeros en los meses de
diciembre 2011 a julio 2012. Los datos fueron validados por cinco enfermeras. La matriz
teórica formulada fue: la gestión del cuidado de enfermería de calidad a través de las estrategias
humanizadas. Esta matriz confirma el argumento de que los enfermeros oncologistas
administran el cuidado buscando la calidad de la atención basada en la implementación
de acciones organizadas valorando el cuidado profesional a través de las estrategias de
acción/interacción humanizadas.
Palabras clave: Neoplasias de la Mama, Administración de los Cuidados de Enfermería,
Humanización de la Atención.
12
SUMÁRIO
ESTRUTURA TEXTUAL DA TESE .............................................................
CONSIDERAÇÕES INICIAIS .......................................................................
1
1.1
DESCREVENDO AS BASES DO ESTUDO ....................................................
1.2
O PROBLEMA DE PESQUISA ........................................................................
 Objeto do estudo .....................................................................................
 Questão norteadora .................................................................................
 Objetivos .................................................................................................
1.3
JUSTIFICATIVA, RELEVÂNCIA E CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO .......
CONTEXTUALIZANDO A TEMÁTICA .....................................................
2
2.1
A GERÊNCIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM ÀS MULHERES COM
CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO ..................................
2.2
CUIDADO DE ENFERMAGEM NA VISÃO GERENCIAL ..........................
2.3
DESCREVENDO O TRABALHO DE ENFERMAGEM NA GERÊNCIA
DO CUIDADO ...................................................................................................
ABORDAGEM TEÓRICO-METODOLÓGICA .........................................
3
3.1
REFERENCIAL TEÓRICO: O INTERACIONISMO SIMBÓLICO ...............
3.2
ABORDAGEM METODOLÓGICA: TEORIA FUNDAMENTADA NOS
DADOS ..............................................................................................................
3.2.1 O Cenário da Pesquisa ....................................................................................
3.2.2 Aspectos Éticos da Pesquisa ...........................................................................
3.2.3 A Coleta de Dados ............................................................................................
DESCREVENDO A ANÁLISE DOS DADOS ..............................................
4
4.1
CARACTERIZANDO O PERFIL DOS ENTREVISTADOS ..........................
4.2
ANALISANDO OS DADOS ............................................................................
4.3
APRESENTANDO AS CATEGORIAS E SUBCATEGORIAS OBTIDAS
DA DECODIFICAÇÃO DOS DADOS ............................................................
 Categoria I – Buscando a Gerência do Cuidado de Enfermagem com a
qualidade da assistência ................................................................................
 Subcategoria I.1 – Compreendendo a gerência do cuidado ...................
 Subcategoria I.2 – Priorizando o planejamento do cuidado
sistematizado ..........................................................................................
 Subcategoria I.3 – Gerenciando os recursos materiais ...........................
 Categoria II – Dependendo do cuidado de profissionais ............................
 Subcategoria II.1 – Valorizando a enfermagem profissional .................
 Subcategoria II.2 – Dependendo do cuidado multiprofissional .............
 Categoria III – Gerenciando a implementação da Sistematização da
Assistência de Enfermagem ..........................................................................
 Subcategoria III.1 – Promovendo o cuidado de enfermagem
sistematizado .........................................................................................
 Subcategoria III.2 – Mantendo o cuidado de qualidade em situações
diversas ..................................................................................................
21
24
24
27
30
30
30
31
36
36
39
43
48
49
57
62
63
64
67
67
73
83
84
88
95
99
103
105
108
112
113
117
(continua)
13
(continuação)
5
6
7
8
 Categoria IV – Cuidando do câncer de mama localmente avançado ...........
 Subcategoria IV.1 – Realizando o cuidado direto às mulheres com
câncer de mama localmente avançado ....................................................
 Subcategoria IV.2 – Orientando as mulheres com câncer de mama
localmente avançado ...............................................................................
 Categoria V – Construindo a relação de cuidado de enfermagem
humanizado ....................................................................................................
 Subcategoria V.1 – Buscando o cuidado holístico .................................
 Subcategoria V.2 – Envolvendo-se como cuidado humanizado ............
INTERCONECTANDO AS CATEGORIAS .................................................
 O Fenômeno – Gerenciando o cuidado de enfermagem de qualidade
através de estratégias humanizadas ...............................................................
 Condição Causal – Buscando a gerência do cuidado de enfermagem com
a qualidade da assistência .............................................................................
 O Contexto – Cuidando do câncer de mama localmente avançado .............
 Condições Intervenientes – Gerenciando a implementação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem ............................................
 Estratégias de Ação / Interação – Construindo a relação do cuidado de
enfermagem humanizado ..............................................................................
 Consequências – Dependendo do cuidado de profissionais .........................
CONVERSANDO
COM
OS
AUTORES
À
LUZ
DO
INTERACIONISMO SIMBÓLICO .............................................................
VALIDANDO A MATRIZ TEÓRICA ........................................................
CONSIDERAÇÕES FINAIS .........................................................................
REFERÊNCIAS .............................................................................................
APÊNDICES
A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................................
B – Instrumento de Coleta de Dados .................................................................
C – Roteiro para Validação ................................................................................
ANEXO
Aprovação da Pesquisa pelo CEP do INCA ......................................................
121
123
128
133
135
138
145
148
151
155
159
162
166
171
182
186
202
204
206
208
211
14
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Modelo Esquemático 1 – Modelo de Gerência do Cuidado de Enfermagem
(produto da dissertação de Mestrado “O câncer de mama localmente
avançado: construindo um modelo de gerência a partir da percepção da
mulher” (JOSÉ, 2009) ......................................................................................
26
Modelo Esquemático 2 – Gestos, palavras e cuidado (Fundamentado em
COLIÈRE, 2003) ..............................................................................................
41
Modelo Esquemático 3 – Sinais e sintomas, gestos, palavras e cuidado
(Fundamentado em COLIÈRE, 2003) ..............................................................
42
Modelo Esquemático 4 – Elaboração própria, remetendo à interpretação de
que a Teoria Fundamentada nos Dados está contida no Interacionismo
Simbólico, devido às raízes de origem .............................................................
48
Modelo Esquemático 5 – O Interacionismo Simbólico e seus conceitos entre
enfermeiro e paciente no meio hospitalar .........................................................
57
Modelo Esquemático 6 – Os três níveis de codificação caracterizando o
processo de refinamento dos dados ..................................................................
74
Modelo Esquemático 7 – Processo de dedução e indução dos dados na
codificação ........................................................................................................
74
8
Elementos fundamentais utilizados na etapa de codificação ............................
76
9
Apresentação de forma esquemática da codificação axial ...............................
80
10
Forma esquemática dos elementos da codificação seletiva ..............................
82
11
Diagrama da interconexão da Categoria 1 com as Subcategorias.....................
85
12
A inter-relação entre a qualidade da assistência, o cuidado de enfermagem e
a gerência ..........................................................................................................
87
Diagrama da relação da Categoria “Buscando a gerência do cuidado de
enfermagem com qualidade da assistência” com a Subcategoria
“Compreendendo a gerência do cuidado” e seus componentes .......................
89
1
2
3
4
5
6
7
13
(continua)
15
(continuação)
Diagrama da relação da Categoria “Buscando a gerência do cuidado de
enfermagem com qualidade da assistência” com a Subcategoria “Priorizando
o planejamento do cuidado sistematizado” e seus componentes ......................
96
Diagrama da relação da Categoria “Buscando a gerência do cuidado de
enfermagem com qualidade da assistência” com a Subcategoria
“Gerenciando os recursos materiais” e seus componentes ...............................
100
16
Diagrama da interconexão da Categoria II com as Subcategorias ...................
104
17
Diagrama da relação da Categoria “Dependendo do cuidado de
profissionais” com a Subcategoria “Valorizando a enfermagem profissional”
e seus componentes ..........................................................................................
105
Diagrama da relação da Categoria “Dependendo do cuidado de
profissionais” com a Subcategoria “Dependendo do cuidado
multiprofissional” e seus componentes ...........................................................
108
Modelo Esquemático – A relação de ajuda entre enfermeiro, paciente e
profissionais da saúde ......................................................................................
110
20
Modelo Esquemático da Categoria III com suas Subcategorias .......................
113
21
Diagrama da relação da Categoria “Gerenciando a implementação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem” com a Subcategoria
“Promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado” e seus componentes
114
Diagrama da relação da Categoria “Gerenciando a implementação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem” com a Subcategoria
“Mantendo o cuidado de qualidade em situações diversas” e seus
componentes .....................................................................................................
117
23
Modelo Esquemático da Categoria IV com suas Subcategorias ......................
122
24
Diagrama da relação da Categoria “Cuidando do câncer de mama localmente
avançado” com a Subcategoria “Realizando o cuidado direto às mulheres
com câncer de mama” e seus componentes ......................................................
123
Modelo Esquemático – Ligação do cuidado direto do paciente ao enfermeiro
127
14
15
18
19
22
25
(continua)
16
(continuação)
Diagrama da relação da Categoria “Cuidando do câncer de mama localmente
avançado” com a Subcategoria “Orientando as mulheres com câncer de
mama localmente avançado” e seus componentes ...........................................
128
27
Relação de ação e interação entre o enfermeiro e o paciente no curativo ........
133
28
Modelo Esquemático da Categoria V ...............................................................
134
29
Diagrama da relação da Categoria “Construindo a relação de cuidado de
enfermagem humanizado” com a Subcategoria “Buscando o cuidado
holístico” e seus componentes ..........................................................................
135
Diagrama da relação da Categoria “Construindo a relação de cuidado de
enfermagem humanizado” com a Subcategoria “Envolvendo-se com o
cuidado humanizado” e seus componentes ......................................................
139
31
A Enfermeira interconectando as Categorias para compor a Tese ...................
146
32
Fenômeno Central .............................................................................................
150
33
Condição Causal ...............................................................................................
154
34
O Contexto ........................................................................................................
158
35
Condição Interveniente .....................................................................................
161
36
Condição Ação / Interação ...............................................................................
165
37
Conseqüência ....................................................................................................
169
26
30
17
LISTA DE QUADROS
1
Descritores Oficiais e não Oficiais ....................................................................
32
2
Perfil dos Profissionais de Enfermagem .............................................................
72
3
Entrevista 01 – Memorando 02 ..........................................................................
75
4
Produção de Códigos .........................................................................................
78
5
Recorte dos Dados Brutos e Códigos Preliminares no primeiro momento da
análise ................................................................................................................
78
Recorte dos Códigos Preliminares e Conceituais no segundo momento da
análise .................................................................................................................
79
7
Produção gerada pela Codificação Axial ............................................................
81
8
Categorias do Estudo ..........................................................................................
83
9
Compreendendo a Gerência do Cuidado – componentes e códigos .................
90
10
Priorizando o Planejamento do Cuidado Sistematizado – componentes e
códigos ................................................................................................................
97
11
Gerenciando os Recursos Materiais – componentes e códigos .........................
101
12
Valorizando a Enfermagem Profissional – componentes e códigos ..................
106
13
Dependendo do Cuidado Multiprofissional – componentes e códigos ..............
109
14
Promovendo o Cuidado de Enfermagem Sistematizado – componentes e
códigos ...............................................................................................................
115
Mantendo o Cuidado de Qualidade em Situações Diversas – componentes e
códigos ...............................................................................................................
118
Realizando o Cuidado Direto às Mulheres com Câncer de Mama Localmente
Avançado – componentes e códigos ..................................................................
124
Orientando as Mulheres com Câncer de Mama Localmente Avançado –
componentes e códigos ......................................................................................
129
18
Buscando o Cuidado Holístico – componentes e códigos ..................................
136
19
Envolvendo-se com o Cuidado Humanizado – componentes e códigos ...........
140
6
15
16
17
18
LISTA DE GRÁFICOS
1
Distribuição do ano de nascimento por décadas .................................................
68
2
Tempo decorrido referente aos anos de formação, a partir da conclusão do
curso de graduação em enfermagem ..................................................................
68
Distribuição dos enfermeiros quanto ao intervalo de tempo referente ao ano
de conclusão .......................................................................................................
69
4
Distribuição dos enfermeiros pelo tempo de atuação em Oncologia..................
70
5
Distribuição dos enfermeiros quanto à titulação ................................................
71
3
19
20
“É graça divina começar bem.
Graça maior persistir na caminhada certa.
Mas graça das graças é não desistir nunca.”
Dom Hélder Câmara
21
ESTRUTURA TEXTUAL DA TESE
Apresenta-se a tese intitulada A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE
AVANÇADO: ESTRATÉGIAS PARA A GERÊNCIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM, em
cujo desenrolar a gerência do cuidado de enfermagem é o tema central do estudo.
No desenvolvimento da pesquisa, foram investigados enfermeiros que contribuíram
para a construção do modelo paradigmático contendo como matriz teórica “Gerenciando o
Cuidado de Enfermagem de Qualidade através de Estratégias Humanizadas”.
Com a finalidade de melhor organização do estudo e entendimento, sua estrutura é
descrita a seguir.
Nas CONSIDERAÇÕES INICIAIS referentes ao problema de pesquisa, são abordados
o objeto do estudo, a questão norteadora, a justificativa e as contribuições do estudo.
CONTEXTUALIZANDO A TEMÁTICA é o título do segundo capítulo, que apresenta
e destaca a gerência do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado. Nele há
uma exposição detalhada, explicativa, da consonância entre o cuidado e o aspecto gerencial de
enfermagem.
O
terceiro
capítulo,
elaborado
sob
o
título
ABORDAGEM
TEÓRICO-
METODOLÓGICA, enfoca os referenciais que fundamentaram o estudo – respectivamente, o
Interacionismo Simbólico e a Grounded Theory, também chamada de “Teoria Fundamentada
nos Dados”.
No quarto capítulo, DESCREVENDO A ANÁLISE DOS DADOS, são descritas as
cinco categorias que emergiram do processo de codificação dos dados brutos, caracterizadas
pela prática assistencial agregada de significados.
No quinto capítulo, INTERCONECTANDO AS CATEGORIAS, expõe-se a relação das
categorias interpretadas à luz do referencial teórico, o Interacionismo Simbólico, fazendo a
apresentação do fenômeno central a partir da organização das categorias aplicadas ao modelo
paradigmático proposto pelo referencial metodológico.
No capítulo seis, intitulado CONVERSANDO COM OS AUTORES À LUZ DO
INTERACIONISMO SIMBÓLICO, há o diálogo com os autores consultados à luz do
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Interacionismo Simbólico. Assim, a partir desse diálogo, foi construído o posicionamento
daautora da tese diante do pensamento dos teóricos consultados.
No sétimo capítulo, VALIDANDO A MATRIZ TEÓRICA, foi descrito o processo de
validação da Teoria Substantiva que consubstanciou as estratégias gerenciais utilizadas pelo
Enfermeiro, como fator de viabilidade para a assistência de enfermagem à mulher com câncer
de mama localmente avançado.
Nas CONSIDERAÇÕES FINAIS acerca do estudo, foram elaborados comentários a
respeito dos principais aspectos apontados na pesquisa.
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1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.1 DESCREVENDO AS BASES DO ESTUDO
O estudo emerge da temática envolvendo o câncer de mama localmente avançado. A
elaboração da tese dá continuidade aos saberes adquiridos e às atividades desenvolvidas
durante a minha trajetória profissional dedicada à assistência de Enfermagem em Oncologia.
Assim, como Enfermeira de uma Instituição Pública Federal de Saúde, experiências
foram compartilhadas com os colaboradores deste estudo e, principalmente com colegas
Enfermeiros1, líderes de plantão que, na prática assistencial, exercem de modo singular a
gerência do cuidado às mulheres sofridas pelo câncer de mama.
A construção deste estudo de doutorado foi embasada na dissertação de mestrado, que
possibilitou a continuação e o aprofundamento da temática em questão. A dissertação de
Mestrado foi defendida e aprovada em julho de 2009, tendo como título: “Câncer de mama
localmente avançado: construindo um modelo de gerência a partir de percepção da mulher”.
Este trabalho consistiu em construir um modelo de gerência do cuidado buscando, por
meio da assistência de enfermagem, a experiência das mulheres de viver com câncer de mama
localmente avançado. Nesse contexto, compreender a percepção dessas clientes acometidas
pela doença avançada foi fundamentalmente alicerçada na fenomenologia de Maurice MerleauPonty, autor para quem a percepção do corpo pela mulher se sobrepõe através da exploração de
um mundo que, por meio das experiências, faz surgir o modelo de gerência do cuidado às
mulheres com câncer de mama localmente avançado.
Os sujeitos da pesquisa foram clientes portadoras de câncer de mama localmente
avançado em tratamento oncológico, acompanhadas no ambulatório, especialmente na sala de
curativos do Hospital do Câncer III pertencente ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva (INCA)2.
Sabe-se que a enfermagem é a ciência e a arte de cuidar dos seres humanos em suas
necessidades humanas básicas, devendo o cuidar/cuidado ser uma experiência vivida por meio
de uma interrelação pessoa com pessoa (GARGIULO et al., 2007), apresentado como ponto de
partida para o encontro de diferentes vivências e experiências humanas no universo da atenção
à saúde (ALCÂNTARA, 2002).
1
Utilizamos o termo “enfermeiro” no decorrer do texto, em que pese ser a Enfermagem majoritariamente
composta por profissionais do sexo feminino.
2
O INCA está situado no município do Rio de Janeiro, e é composto por cinco unidades, sendo elas: HC I, que
corresponde à unidade central de referência para a maioria dos tipos de câncer; HC II, que trata do câncer
ginecológico; HC III, que trata do câncer de mama; HC IV, que é a unidade de cuidados paliativos; e o Centro de
Transplante de Medula Óssea (CEMO). Além disso, o Instituto também contempla a prevenção, a pesquisa e o
ensino.
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Assim, na sala de curativos, essas clientes são cuidadas diariamente e acompanhadas
pelas enfermeiras, de acordo com agendamento prévio, objetivando um tratamento sintomático
com vistas ao controle do sangramento, da dor e de infecções secundárias, bem como para
avaliar suas necessidades emocionais e físicas, dando-lhes apoio e compreendendo esse
momento difícil pelo qual elas passam devido à doença.
A dissertação de enfermagem desvelou como essas clientes queriam ser cuidadas pelos
enfermeiros no ambulatório. Assim, a pesquisa valeu-se da percepção delas como meio de
organizar e conduzir o seu cuidado. Ao desenvolver estratégias de gerência para a
concretização da melhoria das intervenções de enfermagem, obteve-se como resultado a
constatação do fato de que, no cuidado gerencial, deveria haver aderência ao mundo subjetivo,
com a finalidade de facilitar o trabalho empregado e a criação de um modelo de gerência do
cuidado de enfermagem.
Através dos relatos de cada mulher, foi possível desenvolver um modelo de gerência
fundamentado na experiência das clientes em conviver com a ferida tumoral na mama.
Possibilitou, portanto, compreender o outro em sua singularidade, caracterizando o tempo
esperado por elas, para que fosse menor o período de realização do curativo. O modelo
construído teve a finalidade de direcionar e contribuir para a melhoria do cuidado às mulheres
com câncer de mama localmente avançado, e suprir-lhes as necessidades inerentes à assistência
de enfermagem, do ponto de vista gerencial. Essas necessidades apresentadas na dissertação
como apoio psicológico e físico, foram apontadas nos discursos das clientes durante o curativo,
confirmando-se que o cuidado da mama
é dependente da assistência de profissionais
oncologistas dotados de excelente saber técnico e científico. Assim, é fundamental almejar a
qualidade da assistência de enfermagem na busca de estratégias de gerência do cuidado à
mulher com câncer de mama localmente avançado.
O modelo gerência do cuidado de enfermagem, produto da dissertação de mestrado, é
representado a seguir (Figura 1).
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Figura 1 - Modelo Esquemático 1 - Modelo de Gerência do Cuidado de Enfermagem,
produto da dissertação de Mestrado: “O câncer de mama localmente avançado:
construindo um modelo de gerência a partir da percepção da mulher!” (JOSÉ, 2009)
27
1.2 O PROBLEMA DE PESQUISA
No contexto da doença estigmatizante, o câncer representa um grande desafio para a
saúde pública (BRITO; PORTELA; VASCONCELLOS, 2005). A Portaria nº 2439, de 08 de
dezembro de 2005, do Ministério da Saúde, instituiu no território brasileiro a Política de
Atenção Oncológica, que propõe estratégias para ações integradas de controle de neoplasias.
Dentre as ações preconizadas, está o controle do câncer de mama, assumido como prioridade
nacional pela elevada incidência e possibilidade de redução da morbimortalidade, mediante
rastreamento populacional (PARADA; ASSIS et al., 2008).
Mesmo apresentando ações para o controle do câncer de mama no país, infelizmente, há
um número elevado de pessoas que se encontram com o diagnóstico de câncer avançado.
Segundo estimativa do Instituto Nacional de Câncer (2012, p.33),
o câncer da mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o mundo,
tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. Cerca de 1,4
milhões de casos novos dessa neoplasia foram esperados para o ano de 2008 em todo
o mundo, o que representa 23% de todos os tipos de câncer.
Apesar de ser considerado um câncer relativamente de bom prognóstico, se
diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por este tipo de câncer
continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em
estágios avançados (BRASIL, 2012).
De acordo com Yarbro, Wujcik & Gobel (2011), várias teorias e hipóteses têm sido
propostas para explicar como ocorre a gênese tumoral abrangendo as metástases. O paradigma
dominante dessa gênese é explicado pelos citados autores diante de proliferação descontrolada,
acompanhada por alterações morfológicas e bioquímicas e/ou expressão do gene alterado em
células cancerosas prematuras. Eventualmente, a proliferação apresenta indícios do mecanismo
de crescimento descontrolado.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde - OMS (2012), o câncer é definido
como crescimento descontrolado e disseminação de células que podem afetar qualquer parte do
corpo, invadindo os tecidos circundantes e podendo metastatizar para locais distantes.
Assim, o crescimento e a divisão das células são acelerados, e levam à formação de
massa tecidual chamada de tumor. Este se infiltra através das barreiras do tecido normal até as
estruturas subjacentes, disseminando-se metastaticamente, na maioria das vezes atingindo
órgãos e tecidos distantes, levando o cliente invariavelmente ao óbito.
Através do crescimento, o tumor de mama pode chegar ao estágio avançado, levando ao
aparecimento da ferida tumoral. O câncer de mama localmente avançado compreende o termo
designado para tumores estadiados como II (T2), III (T3) e IV (T4),
na classificação
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TNM3 da União Internacional de Controle do Câncer. Características clínicas da doença
localmente avançada incluem tumores primários maiores que cinco centímetros, fixos nos
gânglios axilares ou irressecáveis (YARBRO; WUJCIK; GOBEL, 2011). Nesse caso, o não
tratamento desenvolve tumores que originarão feridas malignas cutâneas, reconhecidas pela
semelhança com infecções dérmicas por fungos, podendo se apresentar como lesões
ulcerativas.
Para tanto, aproximarmo-nos da questão do câncer de mama localmente avançado
remete à importância de um olhar profícuo diante de uma doença em estágio avançado, sem
possibilidade de cura. Nessa linha de pensamento, durante a coleta de dados da dissertação de
mestrado, foram observadas algumas situações sob a ótica da gerência do cuidar em
enfermagem, as quais propiciaram reflexões sobre a assistência de enfermagem às clientes com
câncer de mama localmente avançado.
À medida que se realizava a análise dos dados, surgiram preocupações em relação ao
bem estar e conforto envolvidos na diminuição do odor desagradável advindo da massa
tumoral. Esse odor próprio da ferida foi motivo de relatos e de queixas durante as entrevistas.
Cada vez que eu realizava as entrevistas, era conduzida à certeza de que deveria repensar a
prática profissional, considerando a importância de poder ouvir as mulheres sofridas para
conhecer as dificuldades de enfrentar um câncer incurável. Segundo José (2009, p.21),
nas mulheres portadoras de câncer de mama localmente avançado, percebe-se um
olhar de sofrimento físico e psíquico, provocando mudanças na sua imagem corporal
e desenvolvendo impacto psicológico devido à constante lembrança da doença.
Ressalta-se a oportunidade de acompanhar e prestar cuidados de enfermagem a essas
clientes no Hospital de Cuidados Paliativos, onde atualmente atuo como enfermeira da
internação hospitalar.
No entanto, o que chamava mais a atenção, era a relação no modo de cuidar dos
3
TNM: Sistema de classificação dos tumores, desenvolvido pela UICC (União Internacional contra o Câncer). Na
classificação: T2 - tumor que envolve qualquer superfície pleural homolateral, com pelo menos uma das seguintes
condições: tumor pleural visceral confluente (incluindo a fissura); invasão do músculo diafragmático; invasão do
parênquima pulmonar. T3 - tumor que envolve qualquer superfície pleural homolateral, com pelo menos uma das
seguintes condições: invasão da fáscia endotorácica; invasão da gordura mediastinal; foco solitário de tumor
invadindo partes moles da parede torácica; envolvimento do pericárdio, não transmural. T4 - tumor que envolve
qualquer superfície pleural homolateral, com pelo menos uma das seguintes condições: invasão multifocal ou
difusa de partes moles da parede torácica; qualquer envolvimento de costela; invasão do peritônio, através do
diafragma; invasão de qualquer órgão(s) mediastinal(ais); extensão direta da pleura contralateral; invasão da
medula espinhal; extensão à superfície interna do pericárdio; derrame pericárdico com citologia positiva; invasão
do miocárdio; invasão do plexo braquial. Nota: *T3 descreve um tumor localmente avançado, mas potencialmente
ressecável.™T4 descreve um tumor localmente avançado, mas tecnicamente irressecável (BRASIL, 2004).
29
enfermeiros diante de um sangramento, exsudato ou outro sinal e sintoma (excetuando o odor
desagradável), clinicamente evidentes durante o curativo, no qual havia um melhor resultado
devido à redução dos mesmos. Porém, em relação ao odor que tanto afligia as mulheres, era um
sintoma que não apresentava diminuição.
Pela análise dos dados, surgiram cinco unidades de significação: a percepção em si da
mama doente; expressando situação de...; explicitando o cuidado desejado para si; percebendo
o relacionamento com o outro em situação de cuidado; vivendo as perspectivas e demandas de
ser cuidada. Os resultados obtidos indicaram a dependência e a valorização das clientes em
relação à assistência de enfermagem, devido aos sinais e sintomas intensos pela presença da
ferida tumoral, indicando frequentemente a necessidade de acompanhamento e realização dos
curativos por profissionais qualificados.
Diante das considerações expostas, questionamentos foram surgindo, um dos quais: será
que os enfermeiros cuidam de maneira adequada as clientes com câncer de mama localmente
avançado? Através das observações e dos depoimentos dos sujeitos da dissertação, encontra-se
a preocupação de saber como é realizada a gerência do enfermeiro em sua prática, bem como
os fatores intervenientes na realização do cuidado e as implicações referentes ao sinal de
desconforto ao odor da ferida, retratados pelas mulheres com câncer de mama localmente
avançado.
Portanto, é necessário tomar como ponto de partida os resultados da dissertação, pois há
necessidade de desvelar as estratégias utilizadas pelos enfermeiros para a gerência do cuidado.
Embora no mestrado tenhamos desenvolvido o modelo gerencial de enfermagem a partir das
experiências da mulher em conviver com o câncer de mama localmente avançado, foi
confirmado, através dos dados, que a gerência do cuidado é feita plenamente pelos enfermeiros.
Nesse sentido, surge a discussão acerca do papel desses profissionais, em termos de gerência do
cuidado, buscando estratégias para integração do trabalho que desenvolvem com a satisfação
dessas pacientes.
Diante disso, as inquietações geraram ponderações sobre as repercussões futuras acerca
do papel do enfermeiro em uma estrutura organizacional, constituindo subsídios para as
observações e análise sobre as ações de enfermagem, tendo como produto da dissertação os
focos de atenção que delinearam a tese de doutoramento.
A gerência do cuidado de enfermagem abrange ações relacionadas entre o administrar e
o cuidar em enfermagem, de forma dialética e não dicotômica, integrando os aspectos relativos
ao saber-fazer do cuidar e do gerenciar. Porém, essa relação dicotômica ainda é muito presente
no
contexto
de
formação
profissional,
bem
como
nos
cenários
de
atuação
30
da enfermagem, em especial nos hospitalares (CHRISTOVAM, 2009).
O cuidado é o ponto primordial para realizar um gerenciamento das ações de
enfermagem a fim de estabelecer uma assistência de qualidade. De acordo com Dantas (2008,
p.44), “o cuidado de enfermagem é único e deve ter sempre como meta o bem estar, na busca
incessante de melhoria das necessidades sentidas e não sentidas que englobe a promoção, a
proteção e a recuperação da saúde”.
Tratar o cuidado de enfermagem no âmbito gerencial por meio do Interacionismo
Simbólico, constitui a compreensão do seu significado diante de fatores que procedem de
princípios científicos, perspectivas individuais e valores sociais. A simples aplicação dos
recursos e procedimentos no cuidado, com enfoque gerencial, busca respostas concretas para
interpretar as coisas e situações vivenciadas e experienciadas na assistência de enfermagem à
mulher com câncer de mama localmente avançado, surgindo assim as interações e ações que
se estabelecem entre os pares (equipe e enfermeiros) com vistas ao gerenciamento do cuidado.
Dessa forma, ao gerenciar o cuidado de enfermagem à pessoa com câncer de mama
localmente avançado, o enfermeiro valoriza a vida e a ação/interação humana.
Diante dessa realidade, a presente pesquisa teve como objeto do estudo as estratégias
de gerenciamento do cuidado utilizadas pelos enfermeiros oncologistas na assistência às
mulheres com câncer de mama localmente avançado.
Acerca dessa temática, surgiu uma questão que norteou o estudo: Quais as estratégias
utilizadas pelos enfermeiros oncologistas para o gerenciamento do cuidado às mulheres com
câncer de mama localmente avançado?
Para responder a essa questão, traçamos os seguintes objetivos:
 Geral:
- Construir um modelo teórico a ser aplicado pelos enfermeiros oncologistas sobre
gerenciamento do cuidado de enfermagem à mulher com câncer de mama localmente
avançado.
 Específicos:
- Compreender o significado atribuído pelos enfermeiros oncologistas ao gerenciamento
do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado.
- Descrever as estratégias de gerenciamento do cuidado utilizadas pelos enfermeiros
oncologistas em relação à mulher com câncer de mama localmente avançado.
31
1.3 JUSTIFICATIVA, RELEVÂNCIA E CONTRIBUIÇÕES DO ESTUDO
A tese que defendo está envolvida pelas premissas do Interacionismo Simbólico,
referencial teórico que sustenta este estudo. A interação enfermeiro e paciente é modificada
através do processo interpretativo, ao realizar o cuidado consciente nas situações com que se
depara, uma delas a presença da ferida tumoral que surge em decorrência da infiltração das
células malignas nas estruturas cutâneas, a partir do rompimento do nódulo tumoral,
comprometendo a integridade cutânea que poderá se tornar uma massa necrótica com
crescimento proliferativo. Segundo Nielsen, Muller & Adamsen (2005, p.56), “as feridas
podem ser um resultado do crescimento cutâneo metastático do tumor primário em que a
incidência no câncer da mama se apresenta entre 2-5% das pacientes”.
As clientes com câncer avançado são acometidas, na maioria das vezes, pelo
desenvolvimento de extensas lesões neoplásicas. Como portadoras de câncer, particularmente
na mama, requerem atenção em virtude do caráter crônico degenerativo da doença, além do
significado social e do impacto psicossocial representados nas suas vidas. Desta forma, as
mulheres atendidas com câncer de mama localmente avançado, apresentam alterações das
condições físicas, psicológicas e sociais. A infiltração da pele pelo tumor primário ou
metastático, com o consequente desenvolvimento de ulcerações ou lesões “fungóides” causa,
muitas vezes, isolamento social e prejuízo emocional (BRASIL, 2004).
A influência negativa da doença no comportamento da mulher faz surgir o sentimento
de desvalorização pessoal, devido à alteração da autoestima e da autoimagem, desenvolvendo a
sensação de incapacidade e medo.
A gerência do cuidado de enfermagem, nesse contexto, é fundamental para o
desenvolvimento de questões como planejamento, coordenação e organização da prática
cotidiana. Portanto, no planejamento, na organização e na execução do cuidado à mulher com
câncer de mama localmente avançado, devem ser consideradas as necessidades humanas.
Durante o período de quinze de março a trinta de julho de 2012, foram feitas buscas em
bases de dados da LILACS e do MEDLINE.
Metodologicamente, foram traçados limites para
realizar a pesquisa avançada, como: recorte temporal de dez anos, feminino, humanos, idiomas
Inglês, Espanhol e Português; tipos de publicação foram selecionados: teses, artigos, livros,
estudos de caso. Na busca, foram utilizados descritores oficiais (indexados nos Descritores em
Ciências da Saúde - DeCS) e não oficiais, e aplicados os boleanos or e and. A seguir, o Quadro
1 com os descritores oficiais e não oficiais utilizados.
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Quadro 1 – Descritores Oficiais e Não Oficiais
Descritores Oficiais
Português
Inglês
Assistência ao paciente
Assistência paliativa
Cuidados de enfermagem
Enfermagem
Enfermagem oncológica
Gerência
Neoplasias da mama
Neoplasias cutâneas
Úlcera
Úlcera cutânea
Breast
Leadership
Management
Nursing
Organization administration
Descritores Não Oficiais
Português
Inglês
Atenção paliativa
Câncer de mama avançado
Câncer de mama
Planejamento da assistência ao
paciente
Breast cancer
Breast cancer advanced
Fungating wound
Nurse
Nursing management
Malignant wound
Wound
Relacionar e permutar esses descritores resultou na busca sistematizada e quantitativa,
respeitando-se a pergunta de pesquisa: Como os enfermeiros cuidam das clientes com câncer de
mama localmente avançado? Não houve resultados. Porém, ao substituir na pergunta as
palavras câncer de mama localmente avançado por câncer de mama avançado, foram
encontrados trabalhos que se aproximaram das respostas à pergunta de pesquisa, bem como da
temática estudada. Foram encontradas 178 obras, sendo selecionadas 16 na base de dados
LILACS; e das 439 obras obtidas no MEDLINE, foram selecionadas 65. As obras foram
catalogadas de acordo com a ordem alfabética, e armazenadas em arquivo digital.
Assim, destacamos a importância desse tipo de estudo, pois possibilita o conhecimento,
de forma quantitativa, das produções identificadas a respeito do que vem sendo pesquisado e
construído na área do câncer de mama. Salienta-se que não se trata apenas
33
de pesquisar, mas sim, de compreender e vivenciar os problemas a partir da praxis da
enfermagem, buscando soluções capazes de resolver os problemas ou minimizá-los, com o
intuito de almejar a qualidade assistencial.
Torna-se, portanto, de extrema relevância a realização desta pesquisa, a fim de
estabelecer e efetivar a compreensão dos enfermeiros sobre a gerência do cuidado de
enfermagem no espaço hospitalar. Pressupõe-se, no entanto, que a gerência do cuidado
contempla um sistema de significados e ressignificados ao ser realizada pelos enfermeiros,
produzindo ações participativas no contexto da realidade social da profissão.
A pesquisa torna-se mais relevante ao trazer como tema de grande importância a ser
discutido no meio profissional e acadêmico, o gerenciamento do cuidado de enfermagem,
envolvendo estratégias de intervenção como mola propulsora para o desencadeamento de uma
assistência de qualidade. A compreensão e o conhecimento dos enfermeiros sobre gerência do
cuidado no espaço hospitalar, direciona o trabalho para o desenvolvimento de ações no
contexto da realidade social, de acordo com a organização da profissão. É necessário que o ser
enfermeiro desenvolva a gerência do cuidado voltada para a compreensão às pacientes (atores
sociais), ocupando-se na busca de soluções para uma assistência de qualidade.
No entanto, tratar da gerência do cuidado respaldada pelo Interacionismo Simbólico,
transcende a necessidade de obter respostas de acordo com o serviço de enfermagem. O
significado das ações gerenciais remete à necessidade de primar pela assistência de qualidade,
minimizando o sofrimento físico, emocional e psicológico das mulheres com câncer de mama
localmente avançado.
Espera-se que o presente estudo colabore com a Instituição Federal onde os dados foram
coletados, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida a partir dos cuidados prestados às
clientes sofridas, estigmatizadas, afetadas psicologicamente, que apresentam ferida tumoral em
uma região considerada como marca da feminilidade, podendo também contribuir com
subsídios para o desenvolvimento literário científico da profissão ao trazer elementos que
promovam a reflexão dos enfermeiros sobre estratégias gerenciais e assistenciais de cuidado.
A pesquisa preenche parte das lacunas do conhecimento para a construção de novas
investigações na área de enfermagem. Faz-se necessário construir um modelo teórico de
cuidado de enfermagem respaldado no Interacionismo Simbólico, a fim de desenvolver uma
assistência de enfermagem de qualidade, fundamentando a prática a partir de princípios
técnicos e científicos. Portanto, poderá contribuir para o fortalecimento do Núcleo de Pesquisa
GESPEn (Gestão em Saúde e Exercício Profissional de Enfermagem) da Escola de
Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, estimulando o
34
incentivo à pesquisa científica de enfermagem no âmbito hospitalar, pois é a partir da prática
que surgem as inquietações ao cuidar de outrem. Tais contribuições estendem-se à necessidade
e valorização do ensino em Oncologia na formação profissional, em nível superior e técnico,
diante da representatividade epidemiológica do câncer no Brasil, haja vista a exigência de
recursos humanos qualificados para atender a essa demanda.
No contexto da formação profissional, com destaque para o ensino superior e formação
do graduando e pós graduando, em que muitas universidades não apresentam a inserção do
ensino em Oncologia em seus currículos, o estudo promove subsídios para criar a disciplina
Enfermagem em Oncologia, a partir da prática de enfermagem envolvendo a gerência do
cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado, especialmente no atendimento às
necessidades humanas, tanto no ambiente ambulatorial como no setor de internação hospitalar.
Não obstante, também poderá contribuir para ampliar e fundamentar as discussões científicas
em outras áreas de conhecimento e da enfermagem.
35
36
2 CONTEXTUALIZANDO A TEMÁTICA
Este capítulo tem como objetivo apresentar a gerência do cuidado, salientando questões
acerca dos princípios que norteiam a administração em relação aos conceitos e aplicabilidade
dos instrumentos envolvidos no processo de trabalho do enfermeiro, na assistência de
enfermagem à mulher com câncer de mama localmente avançado.
2.1 A GERÊNCIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM ÀS MULHERES COM CÂNCER
DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO
Cuidar e gerenciar são duas palavras que se relacionam simultaneamente nas ações ou
na prática de enfermagem de modo dependente. No entanto, o cuidado às mulheres com câncer
localmente avançado, através da percepção da mama destruída pela doença, remete à íntima
ligação das intervenções de enfermagem realizadas com o tratamento dos sinais e sintomas
relacionados com a ferida tumoral.
O direcionamento das ações é feito a partir da avaliação das necessidades das clientes,
como fornecer apoio emocional devido ao sentimento de angústia, tristeza, sofrimento,
distúrbio da autoimagem e da autoestima (JOSÉ, 2009). Neste ambiente, os enfermeiros
aproximam-se das clientes por meio da realização do curativo na mama lesionada, o que lhes
propicia avaliar o que precisam com o objetivo de planejar e implementar os cuidados de
enfermagem (JOSÉ, 2009). Assim, de acordo com Deitos (2004), o enfermeiro que gerencia o
cuidado na oncologia precisa conhecer o indivíduo de quem cuida, pois cada um costuma reagir
de maneira única diante do câncer.
Com a progressão da doença, pode aparecer na mama da mulher uma lesão, identificada
como ferida tumoral, que representa o estádio mais avançado do câncer, onde há presença de
nódulos e lesões cavitárias ulceradas que podem ter áreas de pequena, média e grande
dimensões. Bem diferente da benigna, a ferida maligna não cicatriza, podendo a paciente viver
com a mama danificada por meses ou anos, quando não há resposta ao tratamento base do
câncer. No entanto, a mama faz parte da unidade básica de um todo desse ser integral,
chamado corpo, que se referencia no espaço e no tempo. Nessa unidade básica, as concepções
psicológicas podem se colocar em evidência a partir da vivência da mulher com câncer de
mama localmente avançado (JOSÉ, 2009).
A mama é um componente precioso da feminilidade, e na mulher com câncer avançado,
apresenta-se lesionada, destruída. Diante desse quadro patológico, há um ser humano que
enfrenta problemas de ordem física e psicológica causados pela doença, como sentimentos de
rejeição
e
culpa,
discriminação
e
perda
da
feminilidade
devido
à
massa
37
tumoral visível e infiltrada na pele, podendo causar isolamento social e prejuízo emocional
(JOSÉ, 2009).
A ferida tumoral presente implica em mudanças na imagem corporal da paciente;
muitas vezes resulta na incapacidade de realizar atividades laborais e estabelecer interação
social. O cuidado com as feridas tumorais cria um impacto psicológico devido à constante
lembrança visível da doença (BAUER; GERLACH; DOUGHTY (2000) apud CAMARGO;
GOMES, 2004).
É nesse contexto do impacto psicológico e social causado pelo câncer de mama, que a
mulher com a doença avançada vive e convive com estigmas, distúrbios da autoimagem e
autoestima, bem como, com a incurabilidade. No entanto, as mamas simbolizam a sensação de
maternidade, beleza, autoestima, autoimagem e feminilidade. Elas proveem evidência visível
de feminilidade, sexualidade e desejo (BOYD, 2001).
O estigma do câncer permanece como uma experiência causadora de ansiedade e
sofrimento. As repercussões psicológicas dependem das experiências vividas, da imagem
corporal, da habilidade pessoal em suportar situações de estresse, do apoio familiar afetivo e do
desenvolvimento do tratamento. Decorrem do fato de a mama ser o símbolo da sexualidade e
representar a feminilidade exteriormente. Assim, poderão ocorrer mudanças no padrão de vida
na mulher com câncer de mama avançado, já que ela vivencia uma trajetória em que a
representação de ser doente remete às razões para o sofrimento, trazendo à lembrança
significados de vulnerabilidade e determinação, medo e coragem, fraqueza e força, provocando
nela mesma e nas pessoas de seu convívio, sentimentos e emoções. Compreender esse processo
significa olhar para a experiência dela, de maneira a assimilar os elementos que a definem e a
caracterizam (BERGAMASCO; ÂNGELO, 2001).
O desenvolvimento das feridas em pacientes oncológicos está associado ao tumor
primário ou aos tumores metastáticos. O acometimento da pele, em mulheres com câncer de
mama localmente avançado, deformando o corpo, faz com que se torne dolorosa, secretiva,
com odor fétido, agravando-lhes a vida.
As feridas malignas são definidas como a quebra da integridade epidérmica por
infiltração das células malignas, sendo que 5% a 10% das pessoas com câncer desenvolvem
metástases para pele durante os seis últimos meses de vida (POLETTI et al., 2002). Na gênese
do crescimento tumoral, ocorrerá o rompimento da pele e, consequentemente, irá se formar
uma nova vascularização que fornecerá substratos para o crescimento do tumor e a invasão da
membrana basal nas células saudáveis. O desenvolvimento das feridas neoplásicas envolve o
crescimento do tumor e o seu rompimento; a neovascularização, que fornece substrato para o
38
crescimento tumoral; e a invasão da membrana basal das células saudáveis, configurando o
processo de crescimento da ferida.
As feridas neoplásicas são causadas devido à infiltração das células malignas nas
estruturas da pele, incluindo vasos sanguíneos e linfáticos, que podem ser derivadas do tumor
primário ou metastático (GROCCOT, 2001). No entanto, a formação dessas feridas acontece
pela combinação de fatores concorrentes e de processos de evolução que afetam a hemostasia
sanguínea, linfática, intersticial e o ambiente da célula. O crescimento local acelerado das
células malignas, produz alteração na estrutura vascular e gera zonas de hipóxia dentro do
tumor, causada pela infiltração dos vasos linfáticos e pelo déficit de drenagem linfática,
provocando o aumento da pressão e o colapso das veias tumorais.
Com a presença da lesão, a mulher com câncer de mama localmente avançado, passa
pelos cuidados dos enfermeiros que irão orientá-la corretamente para a realização dos cuidados
com a ferida tumoral. No entanto, algumas mulheres com a mama ulcerada podem apresentar
sinais e sintomas como odor fétido característico, exsudação intensa, sangramento, dor
neuropática e prurido.
Na ferida tumoral o odor fétido está relacionado com a infecção, devido à colonização
de bactérias anaeróbicas no tecido necrosado; ao exsudato intenso, conferido à permeabilidade
capilar no leito da ferida, e associada ao processo inflamatório. O crescimento tumoral rápido e
desordenado pode levar à dor neuropática e danos ao tecido (CAMARGO; GOMES, 2004). No
entanto, é importante que o enfermeiro tenha o conhecimento científico dos sinais e sintomas
presentes no tumor na mama, a fim de minimizá-los e proporcionar à mulher uma qualidade de
vida melhor, como também a redução do sofrimento daquelas com câncer localmente
avançado.
Gerenciar o cuidado no caso das mulheres com câncer de mama localmente avançado,
exige a inserção de tecnologias no processo de enfermagem ao sistematizar a assistência em
relação ao controle do sangramento, da secreção e do odor no ambiente físico e nas relações
enfermeiro/paciente (JOSÉ, 2009). De acordo com Kurcgant (2010, p.9), “a gerência, dessa
forma, configura-se como ferramenta do processo de “cuidar” e pode ser apreendida como um
processo de trabalho específico e decomposta em seus elementos constituintes”.
A atuação do enfermeiro ao gerenciar a assistência de enfermagem a clientes com
câncer de mama localmente avançado, refere-se a um modo assistencial em que a
sistematização do processo de enfermagem possibilitará uma organização do ambiente e do
cuidado, no planejamento das ações durante o curativo, na implementação de protocolos para o
controle dos sinais e sintomas envolvidos, na providência e previsão dos materiais para
39
manter a qualidade da assistência de enfermagem, como também um ambiente seguro. Assim,
ao realizar o curativo, este procedimento permite ao profissional vivenciar junto às clientes suas
experiências, favorecendo um relacionamento interpessoal positivo para o planejamento e
execução das ações envolvidas no processo assistencial (JOSÉ, 2009).
Para tanto, são necessários processos gerenciais que incorporem conhecimentos,
atitudes e ações, tanto da ordem do racional como do sensível, como o entrelaçamento e a
aproximação entre o cuidar e o gerenciar. Essas aproximações fazem parte de um novo
paradigma da enfermagem que está sendo construído na atualidade (FERRAZ, 2000).
Condutas são realizadas pelos enfermeiros com a finalidade de amenizar e diminuir o
sofrimento na experiência de ser paciente e de ter a doença no estágio considerado incurável.
Assim, de acordo com Rossi & Lima (2005, p.466), “é impreterível, portanto, reconhecer o
cuidado como foco possível e necessário de ser gerenciado dentro do universo organizacional
em uma dimensão que extrapole o tecnicismo”.
No trabalho gerencial, a prática de enfermagem é organizada com a finalidade de
desenvolver condições para a realização do cuidar mediante o objeto de trabalho (os
trabalhadores), os instrumentos (os saberes administrativos, as instituições de saúde) e as
atividades envolvidas no processo (rotinas, normas, divisão técnica do trabalho e
hierarquização).
2.2 CUIDADO DE ENFERMAGEM NA VISÃO GERENCIAL
De acordo com Erdmann et al. (2005), o cuidado é inerente ao viver, à sobrevivência
das espécies vivas. A capacidade de cuidar é uma propriedade dos seres viventes. A palavra
cuidado, segundo os clássicos dicionários de Filologia, deriva do Latim cura (coera), e era
usada em contextos de relações de amor e amizade. Expressava atitudes de cuidado, desvelo,
preocupação e de inquietação pela pessoa ou objeto estimados. Outros filólogos pensam na
origem da palavra em cogitare-cogitatus e suas derivações coeydar, coidar, cuidar. O sentido é
similar ao de cura: ter atenção, interesse, atitude de desvelo e preocupação. Logo, o cuidado se
apresenta quando algo ou alguém tem importância para nós. A dedicação e a disponibilidade de
participação, o sentimento de zelo e a responsabilidade realizam o cuidado (SILVA JÚNIOR;
ALVES; ALVES, 2005).
O conhecimento teórico do cuidar iniciou-se na Enfermagem na década de 50, com
Madeleine Leininger, quando passou a defender as concepções de que o cuidado é uma
necessidade humana essencial, sendo o cuidar a essência da enfermagem e um modo de
alcançar saúde, bem estar e a sobrevivência das culturas e da civilização (NEVES, 2002).
40
Assim como esta teórica, outras enfermeiras também contribuíram e têm contribuído para a
evolução desta profissão. Pode-se dizer, no entanto, que a primeira grande teórica, exemplo e
mito da enfermagem, foi Florence Nightingale, quem delineou os primeiros conceitos da
profissão e desvelou os caminhos da investigação científica, enfatizando a observação
sistemática como instrumento para a realização do cuidado (SANTIAGO; ARRUDA, 2003).
As dimensões do cuidar do outro reconhecem a necessidade do cuidar de si e do cuidar
coletivo (de nós), presentes no sistema de cuidado, nas suas múltiplas dimensões. Emergem das
teorias de enfermagem e de outras produções teóricas, novas noções ou novos enfoques ou
dimensões de cuidar: o cuidado cultural, holístico, transpessoal, tridimensional, complexo,
relacional, solidário, presença, integral, compartilhado, ecológico, cuidado humano e outros
(ERDMANN et al., 2005).
De acordo com as considerações feitas por Colière (1999, p.235),
o cuidado é como ato individual que prestamos a nós mesmos, desde que adquirimos
autonomia, mas, é igualmente, um ato de reciprocidade que somos levados a prestar a
toda pessoa que temporariamente ou definitivamente tem necessidade de ajuda.
Através das práticas de enfermagem existem elos como comprometimento, dedicação,
responsabilidade, amor, ética, os quais envolvem a arte de cuidar dos clientes com necessidades
de saúde. O ato de cuidar remete ao produto gerado através da prática assistencial realizada na
organização do serviço em equipe liderada por enfermeiros.
Esse ato de reciprocidade prestado, chamado de cuidado, realizado pelo profissional
de enfermagem, insere-se no contexto da vida e no processo de morte dos grupos
humanos em sua existência. Assim, o cuidar da vida... Tal esta primeira parte,
verdadeira criação que desde dar à luz até a morte, participa no mistério da vida que
se procura, do desabrochar da vida, da vida que luta, da vida que se apaga, da que se
ressurge, da vida que afunda. (COLIÈRE, 2003, p.235)
Mais especificamente, a doença deve situar-se no processo de vida e morte, diante do
qual os grupos humanos são colocados a cada dia, durante toda a sua existência. Para a
sustentação desse contexto de vida, é necessário considerar duas formas de cuidado: os
habituais e cotidianos, relacionados à manutenção e ao desenvolvimento da vida, e os de
reparação ou tratamento da doença (COLIÈRE, 1999). Observa-se que o cuidado de tratamento
da doença permeia e envolve os ambientes hospitalares na prática de cuidar, devido ao modelo
biomédico que se sucede atualmente.
A atenção a esses aspectos é de fundamental importância ao se considerar o
gerenciamento do cuidado, tendo em vista que os dois tipos de cuidado não se excluem
mutuamente. Ambos devem ser foco das ações do enfermeiro, e constantemente observados
41
diante de situações que exigem prestação de cuidados. Para dar conta desse cuidado, o
enfermeiro deve inserir-se nos espaços que lhe dizem respeito, quer seja junto ao usuário ou às
equipes de saúde, de forma consciente e direcionada às necessidade específicas dos sujeitos
para que sejam cuidados em sua totalidade, e não apenas em suas partes (ROSSI, 2003).
Portanto, reflexões sobre a produção do cuidado foram realizadas, sendo que este se
divide em assistencial ou gerencial, e é o somatório dos gestos realizados e das palavras ditas
pelos clientes, apresentando a ideia ou mesmo a semelhança de uma fórmula matemática
representada e elaborada deste modo:
Figura 2 - Modelo Esquemático 2 - Gestos, palavras e cuidado
(Fundamentado em COLIÈRE, 2003)
Contudo, os gestos e as palavras continuam a ser o motor dos cuidados, ou seja, daquilo
que mobiliza a vida e lhe permite afirmar-se. O gesto que descobre, que impulsiona, que
pressente o ritmo, que apazigua, que movimenta, e a palavra que apela para o existir
(COLIÈRE, 2003).
Neste modelo esquemático poderão ser incluídos os sinais e/ou sintomas apresentados
pelas pacientes, como mostra a Figura 3.
42
Figura 3 - Modelo Esquemático 3- Sinais e sintomas, gestos, palavras e cuidado
(Fundamentado em COLIÈRE, 2003)
Gestos e palavras do modelo estão direcionados aos sinais e sintomas apresentados;
nele, elementos subjetivos e objetivos estarão interligados ou relacionados para a produção do
cuidado. Portanto, os sinais e os sintomas avaliados são apresentados pelo corpo que está
necessitado de cuidado.
Assemelhando-se a uma fórmula matemática, o cuidado é o ato de realizar técnicas e
cumprir tarefas, no caso presente, de acordo com as necessidades das mulheres com câncer de
mama localmente avançado. Assim, os cuidados fornecidos são apontados como produtos do
sistema de ações de enfermagem.
O cuidado é realizado pelos que assistem a pessoa, cujo corpo é levado à deriva pela
doença (COLIÈRE. 2003). No entanto, pode-se ressaltar que o cuidado de enfermagem não é
composto somente pela realização da técnica (os procedimentos de fato), mas pela qualidade da
assistência, como também pela satisfação do cliente assistido.
43
2.3 DESCREVENDO O TRABALHO DE ENFERMAGEM
NA GERÊNCIA DO CUIDADO
Ao longo do tempo, a palavra administrar foi utilizada na enfermagem tendo como
significado a atividade que envolve o planejamento, a organização, a direção e o controle.
Contemporaneamente, Chiavenato (2004, p. 6) define a palavra administração como sendo
a maneira de utilizar diversos recursos organizacionais – humanos, materiais,
financeiros, de informação e tecnologia – para alcançar objetivos e atingir elevado
desempenho. É o processo de planejar, organizar, dirigir e controlar o uso dos
recursos organizacionais para alcançar determinados objetivos de maneira eficiente e
eficaz.
Mesmo com a mudança do paradigma gerencial tradicional, algumas vezes a palavra
administração ainda é utilizada, ao invés de gerência, termo consagrado para indicar a função
referente à obtenção de recursos, tais como pessoal, materiais, serviços gerais e outros
(DAVEL, 2004). A gerência é definida por Motta (2007) como a arte de pensar, de decidir e de
agir; é a arte de fazer e acontecer, de obter resultados, que podem ser definidos, previstos,
analisados e avaliados, mas que têm que ser alcançados através das pessoas e numa interação
humana constante.
A palavra gerência é utilizada para definir ações de direção de uma organização ou
grupo de pessoas. A enfermagem utiliza o gerenciamento no seu processo de trabalho e, ao
longo dos anos, vem buscando meios mais eficazes de adequar modelos administrativos ao
cotidiano profissional, de modo a não se afastar do seu principal foco: a atenção, o cuidado com
paciente (JORGE et al., 2007).
Portanto, mesmo mantendo as definições atuais, a palavra administração acabou sendo
substituída por gerência ou gestão e, assim, o ato de gerenciar começou a ser discutido
mundialmente como recurso estratégico significando, dentre os outros sentidos, qualquer
posição de direção ou chefia que tenha o objetivo de alcançar as metas previstas através da
aglutinação de esforços (SENA, 2002).
Na atualidade, gerenciar tem que ir além de direcionar para que se possa alcançar os
objetivos; ou seja, o gerente deve facilitar as condições para que os recursos humanos da
organização respondam individual e criativamente a um meio que requer adaptações
permanentes (GRECO, 2004).
A ação de gerenciar está intimamente ligada à atuação do enfermeiro em geral. No
processo de trabalho, envolve gerenciar pessoas (sejam eles clientes ou a equipe) com a
finalidade de planejar, organizar, dirigir e controlar recursos (materiais e humanos); mas
44
também abrange o processo de tomada de decisão.
Vale ressaltar que a gerência pode ser tratada de forma científica e racional, enfatizando
as análises e as relações de causa e efeito, prevendo e antecipando ações de forma mais
consequente e eficiente. Existe, no entanto, uma face de imprevisibilidade e de interação
humana que lhe confere a dimensão do ilógico, do intuitivo, do emocional e espontâneo e do
irracional (MOTTA, 2007).
O gerenciamento contemporâneo demanda pensar e julgar com maior amplitude e
lateralidade de pensamento. A pessoa que almeja desenvolver atividades de gerenciamento
precisa aprender a fazê-lo, de forma a desenvolver habilidades complexas como: capacidade
analítica, de julgamento, de decisão e liderança e de enfrentar riscos e incertezas. Além do
mais, o mundo moderno exige dos dirigentes uma grande capacidade de negociação entre
interesses e demandas múltiplas de integração e fatores organizacionais, cada dia mais
ambíguos e diversos (DANTAS, 2005; MOTTA, 2007).
O gerenciamento das ações de enfermagem é considerado uma das áreas de grande valia
para as estratégias utilizadas pelos enfermeiros visando ao provimento do cuidado aos clientes.
Assim, há necessidade de pensar as estratégias do cuidado como prática e papéis a serem
definidos e redefinidos para obter um trabalho de qualidade.
O trabalho gerencial configura um desafio às capacidades e habilidades do enfermeiro,
que brotam e se desenvolvem no dia a dia. No gerenciamento do processo de cuidar, o
enfermeiro utiliza instrumentos gerenciais que o auxiliarão a atingir os objetivos e as metas
propostas. Alguns autores usam outras terminologias, como ferramentas e estratégias, para
identificar os meios empregados pelo enfermeiro no gerenciamento (WILLIG, 2004).
O trabalho de enfermagem é apreendido cotidianamente como um ato em que os
enfermeiros têm relação com os clientes ou com a equipe de enfermagem, dentro de um
determinado processo social, tendo como objeto de trabalho os seres humanos, sendo a
assistência permeada pelas relações interpessoais. A enfermagem, no panorama da gerência,
tem a finalidade de organizar o processo de trabalho valendo-se de estratégias na busca de
novas alternativas de assistência, frente às demandas do serviço, hoje cada vez maiores e com
necessidades diversificadas e complexas na área da saúde.
No final do século XX, estudiosos iniciaram a análise sistemática das questões
gerenciais e da dinâmica das organizações atuais. Os estudos concluíram que as pessoas
necessitam trabalhar unidas para que os objetivos da organização sejam atingidos e para
conseguir os resultados de ótimo desempenho. A sociedade cada vez mais exige desempenho
alto, qualidade em produtos e serviços, respeito pela diversidade do profissional, ética e ação
45
responsável de todas as organizações e dos seus trabalhadores.
Os processos gerenciais que abrangem a prática do cuidado da enfermagem são
considerados inclusos no trabalho em saúde, no que se refere às relações diárias dos clientes
com o enfermeiro e com profissionais que compõem a equipe hospitalar.
O trabalho em saúde é uma atividade que se completa na realização de procedimentos e
de atividades sociais envolvidas em uma dimensão simbólica e cultural, que são úteis para o
cliente quando cumprindo a sua função. De acordo com Prochnow et al. (2005, p.589),
a abordagem da dimensão simbólico-cultural admite não só a identificação dos
fundamentos intersubjetivos, que guiam a prática do enfermeiro gerente, bem como
proporciona subsídios para as interpretações e os entendimentos de como as pessoas
pensam, sentem, agem para a decodificação de seus valores, representações e práticas.
Assim, o trabalho em saúde tem características próprias que incluem um conjunto de
saberes e de práticas com a finalidade de realizar uma intervenção em um determinado
problema de saúde, conforme os critérios adotados no modelo de atenção do serviço,
considerando-o um objeto de ação de saúde (MERHY, 1997).
O processo de trabalho em saúde, em geral, e de enfermagem, em particular, pressupõe
uma divisão de trabalho baseada no princípio taylorista, que tem como finalidade a ação
terapêutica; como objeto, o indivíduo que precisa de cuidado; como instrumental, o saber
corporificado nas técnicas e nas metodologias assistenciais; e como produto final, um serviço
de saúde prestado (BUENO; QUEIROZ, 2006). Na realidade social brasileira, frequentemente
é negado o reconhecimento às atividades de execução, sendo a enfermagem uma profissão
caracterizada como serviço no processo de trabalho, pois utiliza de forma intensiva o trabalho
manual e, quando possível, subordinada na hierarquia institucional (PROCHNOW, 2004).
Os enfermeiros, como organizadores do processo de trabalho de enfermagem,
apresentam estratégias em busca de soluções para as demandas do serviço, de acordo com as
necessidades de saúde dos clientes, ou seja, na assistência de saúde como um todo.
No século passado, Trevizan (1993) já desvelaria que a tarefa da administração, no seu
conceito tradicional, é ordenar, sistematizar e disciplinar a energia humana, direcionando-a
única e exclusivamente para os objetivos da organização. Propostas nesta direção foram
minuciosamente elaboradas e defendidas por Taylor, Fayol e Weber através do Movimento da
Administração Científica, da Teoria da Gerência Administrativa e do Modelo Burocrático,
respectivamente, constituindo, assim, a teoria clássica da área. A escola clássica enfatizou
inicialmente as condições físicas de trabalho, os princípios de administração e de engenharia
industrial. A seguir, o movimento de relações humanas ampliou o foco e incluiu o interesse
46
nas atitudes no trabalho, na dinâmica de grupo, e em outros aspectos sociais do ambiente
laboral, incluindo a relação entre gerente e trabalhador.
Parte-se do pressuposto de que os profissionais de saúde devem estar preocupados em
oferecer uma assistência de qualidade ao indivíduo que necessita do seu cuidado, sendo
responsabilidade de todos os profissionais buscá-la. A enfermagem, hoje, trata de descobrir a
conquista de novos horizontes. Para tanto, faz-se necessária a constante aquisição de
conhecimentos na área do gerenciamento de enfermagem para a consequente garantia da
qualidade do serviço prestado, isto porque a avaliação da qualidade exerce influência na
capacidade gerencial dos serviços de saúde e na assistência ministrada (LIMA, 2008).
A gerência em enfermagem propicia uma atuação autônoma do profissional, em que as
ações, atitudes e decisões apontam modelos racionais para enfrentar situações inerentes à
estrutura organizacional, otimizando o cuidado direto e indireto ao cliente. O conhecimento
administrativo é de fundamental importância a fim de que o serviço funcione de forma ideal. A
aplicação dos conhecimentos de enfermagem em administração, alicerçados e fundamentados
na cientificidade, desenvolve o serviço voltado para a coordenação, planejamento e avaliação,
visando o cuidado eficiente e de qualidade.
No gerenciamento global da assistência de enfermagem, a utilização da avaliação pelo
enfermeiro, como instrumento de trabalho envolvendo estrutura, processo e resultado, permitirá
a realização daquilo que é esperado por toda equipe de enfermagem, ou seja, atendimento
humanizado, individualizado e com qualidade garantida (ZANEI et al., 2000).
Remetendo ao cenário ambulatorial, onde as enfermeiras realizam o gerenciamento do
cuidado, as mulheres que apresentam o câncer de mama localmente avançado, consideram
primordial o contato humano e a provisão e previsão dos materiais específicos utilizados no
tratamento tópico com o objetivo de controlar os sinais e sintomas (prurido, secreção, odor,
sangramento e dor). Portanto, o enfermeiro gerencia o cuidado quando o planeja, delega ou o
faz; quando prevê e provê recursos; quando capacita sua equipe e educa o usuário; e quando
interage com outros profissionais, ocupando espaços de articulação e negociação em nome da
concretização e melhorias do cuidado (ROSSI, 2003).
Diante disso, gerenciar o cuidado implica possuir como foco as ações profissionais do
enfermeiro ao utilizar o saber administrativo no sentido de sua concretização. Na enfermagem,
essa concretização pode ser através do cuidado direto do enfermeiro à mulher com câncer de
mama localmente avançado, ao delegar atividades e tarefas aos demais trabalhadores da equipe
de enfermagem com o intuito de manter a articulação das ações assistenciais com outros
profissionais da equipe de saúde.
47
48
3 ABORDAGEM TEÓRICO-METODOLÓGICA
A presente pesquisa utiliza o Interacionismo Simbólico como referencial teórico, e a
Grounded Theory, também conhecida como Teoria Fundamentada nos Dados, para respaldo
metodológico. Assim, a Teoria Fundamentada nos Dados é vislumbrada como uma linha
metodológica que pode ser utilizada em pesquisas interpretativas, uma vez que suas raízes estão
ligadas ao Interacionismo Simbólico (CASSIANI; CALIRI; PELÁ, 1996).
Conforme a pesquisa, o conhecimento procedente da mesma é obtido por meio das
informações de pessoas diretamente ligadas à experiência estudada. O delineamento dos
referenciais teórico-metodológicos escolhidos, conforme ressaltado anteriormente, serão
detalhados a posteriori, com o objetivo de ratificar os aspectos inerentes a esta pesquisa.
A abordagem teórico-metodológica possibilita a compreensão das ações para a gerência
do cuidado de enfermagem, relacionado à assistência de enfermagem às clientes com câncer de
mama localmente avançado. A seguir, encontram-se as discussões acerca de tais referenciais,
os quais subsidiarão a construção do modelo teórico desta tese.
Interacionismo Simbólico
Teoria Fundamentada nos
Dados
Figura 4 - Modelo Esquemático 4 - Elaboração própria, remetendo à interpretação de que a
Teoria Fundamentada nos Dados está contida no Interacionismo Simbólico, devido às raízes de origem
49
3.1 REFERENCIAL TEÓRICO: O INTERACIONISMO SIMBÓLICO
Para subsidiar o estudo, apresenta-se como sustentação teórica o Interacionismo
Simbólico, referencial que orienta a pesquisa na qual a pesquisadora buscou compreender a
realidade e sua interação com a ação humana em um contexto hospitalar especializado, repleto
de significados sociais complexos. Nesse cenário, procurou-se configurar o significado da
gerência da assistência de enfermagem, especialmente para os enfermeiros que desenvolvem o
cuidado às mulheres com câncer de mama localmente avançado. Assim, o referencial é
fundamentado pela interação dos atores sociais envolvidos na gerência do cuidado
desenvolvido na prática, corroborando o enriquecimento do corpus teórico de investigação.
Neste referencial, buscou-se desvelar os significados incutidos nas ações geradas a
partir de situações e realidades vivenciadas pelo ser humano, portanto, contribuindo para o
propósito deste estudo, que é a construção da matriz teórica concernente ao cuidado prestado
pelos enfermeiros às mulheres com câncer de mama localmente avançado.
Segundo afirmam Carvalho et al. (2007, p.120),
O Interacionismo Simbólico fundamenta-se em um conjunto de conceitos básicos. O
primeiro refere-se à natureza humana, que atribui à pessoa a condição de agente da
ação. O segundo revela que a natureza dessa ação é o resultado de um processo de
interpretação. E o último diz que a identificação da atividade humana é tida como
centro regulador da vida social. Constitui o referencial utilizado para observação do
comportamento humano, com o objetivo de desvelar a ação e apreender o significado
do cotidiano do indivíduo que interage.
Tendo em vista o ideal de busca pela compreensão do significado que os enfermeiros
atribuem à gerência do cuidar, o Interacionismo Simbólico apresenta como base teóricofilosófica a compreensão do significado da ação humana. A propósito, Giddens e Turner (2000,
p.130) esclarecem que:
Seu enfoque são os processos de interação – ação social caracterizada por uma
orientação imediatamente recíproca –, ao passo que o exame desses processos se
baseia num conceito específico de interação que privilegia o caráter simbólico da
ação. (...) Assim, as relações sociais são vistas, não como algo estabelecido de uma
vez por todas, mas como algo aberto e subordinado ao reconhecimento contínuo por
parte dos membros de uma comunidade.
O Interacionismo Simbólico busca compreender os aspectos comportamentais humanos,
constituindo-se análise das experiências na perspectiva do ser humano, tendo como olhar (o
foco) o estudo da interação social entre as pessoas. A interação está presente tanto no
comportamento verbal como no não-verbal, no bojo de uma situação ou evento que advenha. A
análise da interação é realizada pelo compartilhamento das ações dos participantes.
O organismo social fundamenta-se na atividade cooperativa. Ocorre a associação
50
humana quando cada ator individual percebe a intenção das atitudes dos outros, e então,
constrói a própria resposta, tendo em vista a intenção percebida. Para ocorrer cooperação entre
os seres humanos, é necessário que alguns mecanismos estejam de fato presentes, de forma que
cada agente social possa compreender as ações dos outros, e assim, direcionar o próprio
comportamento a partir dessas linhas de ações (MEAD, 1973).
No estudo da ação e interação humana, estão sendo utilizadas abordagens diferentes,
que deram sustentação ao método, possibilitando ao pesquisador focalizar sua análise mediante
o significado simbólico. A abordagem firmou-se na natureza social concebida por indivíduos e
grupos interagindo consigo mesmo e com os outros.
O Interacionismo Simbólico teve sua origem na Escola de Chicago, fundamentada na
orientação teórica no campo da sociologia do século XIX, através dos trabalhos dos sociólogos
norte-americanos: John Dewey (1859-1952), Charles Horton Cooley (1864-1929), William I.
Thomas (1863-1947) e George Herbert Mead (1863-1931). Porém, a expressão Interacionismo
Simbólico foi utilizada pela primeira vez em 1937 por Herbert Blumer, discípulo de Mead.
Haguete (2005) refere-se ao fato de que todos os pontos comuns a Cooley, Thomas e
Mead, envolvem as concepções da sociedade como um processo estritamente inter- relacionado
e o aspecto subjetivo do comportamento humano, como parte necessária no processo de
formação e manutenção dinâmica do self social ou do grupo social. Mead, no seu pensamento,
indica a precedência da sociedade sobre o self e, por último, a mente. Para Mead, segundo a
autora anteriormente referida, toda atividade grupal baseia-se no comportamento cooperativo.
Assim, a associação humana surge unicamente quando cada ator individual percebe a intenção
dos atos dos outros, e então, constrói sua própria resposta baseada naquela intenção.
O Interacionismo Simbólico emergiu na Escola de Chicago, no período de 1915 a 1940,
e foi reconhecido como um conjunto de trabalhos de pesquisa sociológica, caracterizado pela
pesquisa empírica. Desta forma, a partir das pesquisas de caráter qualitativo da Escola de
Chicago, adotaram-se objetivos empíricos para investigar a realidade social.
O Interacionismo Simbólico trouxe pela primeira vez às Ciências Sociais, o sujeito
social como intérprete do mundo e da sua prática, privilegiando a visão de mundo desses
sujeitos, e teve como objetivo de abordagem, elucidar as significações da assistência para
construir o mundo social.
O referencial teórico em questão possibilita compreender o significado em que seres
humanos constroem a partir da interação dentro de um grupo ou sociedade. Para Alcântara
(2005), o centro da observação está na interação, que está presente tanto no comportamento
verbal como no não-verbal de um evento ou situação, como foi dito. A análise da interação,
51
portanto, inclui as auto-definições dos participantes e os significados que compartilham, ou
seja, o significado através da ação.
Segundo Coulon (1995, p.21),
O Interacionismo Simbólico possui cinco hipóteses, a saber: primeira hipótese:
vivemos num mundo simbólico e físico, o qual construímos cotidianamente através de
significados atribuídos as nossas ações mediante símbolos. Segunda hipótese: pela
existência e conhecimento dos símbolos utilizados em dado local, situação, podemos
assumir o lugar do outro. Terceira hipótese: diz-se que pelo conhecimento da cultura
de dada sociedade, pode-se prever o comportamento dos outros indivíduos. Quarta
hipótese: os símbolos não são isolados e, por isso, fazem parte de um conjunto
complexo de ações, diante do qual o indivíduo define seu papel. Quinta hipótese: o
pensamento consiste num processo pelo qual soluções potenciais são examinadas pelo
ponto de vista das vantagens e desvantagens do indivíduo tendo em vista seus valores.
As premissas expostas por Blumer (1969) têm grande valia na relação do
Interacionismo Simbólico com o objeto de pesquisa, uma vez que versa sobre a natureza
subjetiva do significado da prática de enfermagem gerencial a mulheres com câncer de mama
localmente avançado. Blumer (Op.cit.) aborda que a natureza do Interacionismo Simbólico
apresenta três premissas básicas:
 Os seres humanos procuram agir, em relação às coisas, com base nos
significados que elas têm para eles. Entende-se por “coisas” tudo o que o
indivíduo pode notar em seu mundo – objetos físicos, outros seres humanos,
individualmente ou em grupos, instituições, princípios orientadores, atividades
dos outros, bem como as situações da vida cotidiana. O significado que tudo isso
tem para o indivíduo influencia a formação do comportamento, e conhecê-lo é o
que pode nos levar a compreender a ação humana.
 O significado das coisas é derivado ou surge da interação social que os homens
estabelecem uns com os outros. Em outras palavras, os significados são produtos
sociais que surgem da interação.
 Os significados podem ser manipulados e modificados através de um processo
interpretativo usado pelo indivíduo quando lida com as coisas que ele encontra.
Com o intuito de aproximação ao referencial teórico, foram desdobrados três aspectos
fundamentais em questões próprias desta pesquisa, assegurando que:
 Os enfermeiros agem em relação ao cuidado com vistas ao gerenciamento da
assistência de enfermagem a mulheres com câncer localmente avançado, com
base no significado que isto tem para cada um deles.
 O significado do cuidado a mulheres com câncer de mama localmente avançado,
com vistas ao gerenciamento da assistência de enfermagem, surge da interação
52
social que se estabelece entre seus pares, bem como entre enfermeiro e
pacientes, e ainda entre enfermeiros e a equipe, além dos demais profissionais de
saúde.
 O significado do gerenciamento do cuidado de enfermagem pode ser
manipulado e modificado através da capacidade de interpretação das coisas e
situações vivenciadas e experienciadas no referido contexto.
Para Santos e Nóbrega (2004), o Interacionismo Simbólico possibilita uma
compreensão ampla de um fenômeno, revelando e apontando o significado decorrente ou
resultante da interação que o enfermeiro faz com os elementos envolvidos no processo
assistencial, dentro de um contexto específico. Procurando compreender se esses elementos são
significativos na interação que se estabelece na cena social, o processo interpretativo é utilizado
frente aos objetos mais relevantes de sua prática.
Isto ocorre porque o Interacionismo Simbólico coloca os agentes sociais como
intérpretes do mundo que os rodeia, priorizando seus pontos de vista, buscando levantar as
significações que são definidas na prática para a construção do mundo social desses agentes.
Esse levantamento representa o objetivo principal do referencial em questão (VALADARES,
2006).
Como existem aspectos fundamentais para o corpus teórico citado, segue-se também a
apresentação de conceitos essenciais que elucidarão o método na compreensão das ideias.
 Ação Humana:
A ação humana diz respeito a um processo constante e ativo; é entendida como um
processo contínuo de tomada de decisões, resultando das formas como o ser humano percebe e
interpreta o mundo. Ele interpreta o mundo; investiga o significado das ações e dos atos de
outras pessoas e, a partir disso, define o curso de sua ação fundamentada na sua interpretação
(BLUMER, 1969).
De acordo com Souto (2010, p. 51),
A ação humana adquire características radicalmente diferente por ser concebida a
partir do processo de autointeração, sendo construída na adaptação com o mundo ao
invés de ser deflagrada por uma estrutura psicológica pré-existente. Ao fazer
indicações a si mesmo e interpretá-las, o ser humana molda uma linha de ação. Para
agir, o ser humano precisa: indicar o que ele quer estabelecer um objetivo, mapear
uma linha de comportamento, perceber e interpretar ações dos outros e avaliar sua
situação.
53
 Significado:
Principal definição dessa abordagem, refere-se aos aspectos subjetivos da experiência
vivida, e devem ser atribuídos aos significados que as pessoas dão às coisas e organizam seu
comportamento. Ao contrário das posturas encontradas em muitas abordagens das ciências
psicológicas, o Interacionismo Simbólico aloca uma importância fundamental no “sentido” que
as coisas têm para o comportamento humano (HAGUETTE, 2005).
A base do significado está presente na conduta social, na qual emergem os símbolos
significantes (CARVALHO; BORGES; RÊGO, 2010) em que as vivências do presente são
dotadas de valor e significados (CARVALHO et al., 2007). No entanto, o significado das
ações, nos âmbitos individual e coletivo, são alicerçados na interação entre os atores sociais
(LOPES; JORGE, 2005).
 Definição de Situação:
É utilizada quando se refere aos produtos do processo simbólico, uma vez que a
definição de situação concentra-se no conjunto interativo que permite a organização de ações. E
também, é empregada quando se refere aos produtos do processo de simbolização, uma vez
que, para esses autores, “a definição de situação concentra sua atenção naquilo que sobressai de
um conjunto interativo e permite a organização preliminar de ações apropriadas a este
conjunto” (BAZILLI et al., 1998).
 Símbolo:
É o ponto principal do Interacionismo Simbólico, pois sem ele os seres humanos não
podem interagir uns com os outros. Os símbolos são objetos sociais usados pelo sujeito para
representar e se comunicar. Pezzi (2011, p.54) corrobora afirmando que:
Os símbolos são o que vemos e como interpretamos o que vemos. O nosso mundo é
de símbolos, a nossa realidade é simbólica; é por meio da interação simbólica que
atribuímos os significados e desenvolvemos a realidade em que agimos. Na
terminologia Meadiana, um gesto compartilhado é um símbolo significante. Em
suma, a sociedade nasce nos símbolos significantes do grupo.
Sem o símbolo não haveria interação entre as pessoas, pois faz parte do pensamento e
da conduta humana. O ser humano desenvolve os símbolos no meio social em que vive, e
aprende a utilizá-los nas interações para dar significado à interação para si e para o outro.
54
 Self:
É um objeto social em que o ser interage. A natureza do próprio ser humano idealiza o
self como social, através da interação com os significados do outro, na relação do ser com o
mundo, para permitir o seu controle, direção e manipulação da própria vida. É formado pelo Eu
e o Mim, sendo o Eu a resposta para as atitudes do outro, o lado impulsivo, espontâneo e que
não age porque interage simbolicamente consigo mesmo.
Mead (1934, p.200) discorre a respeito, afirmando que:
O self aparece na experiência essencialmente como um "eu" com a organização, está
naturalmente, expresso na dotação específica e particular da situação social do
indivíduo. Ele é um membro da comunidade, mas ele é uma parte específica da
comunidade, que tem uma determinada posição hereditária que distingue-o de
qualquer outra pessoa.
Mead introduziu noções de self, do eu e do mim a partir do processo de interação, do
envolvimento do objeto percebido no ambiente. No entanto, a característica da pessoa como
objeto para si está representado pelo self (si mesmo), e esse self permite que o indivíduo
interaja socialmente consigo mesmo, da mesma forma que interage socialmente em relação a
outras pessoas (CARVALHO; BORGES; RÊGO, 2010). O self precisa ser entendido de forma
situada na interação com o mundo social. A pessoa e o mundo não podem ser compreendidos
de forma isolada porque o self está sendo continuamente desenvolvido por meio da interação
com outros seres humanos. Isso explica ser a natureza do self dinâmica, e não fixa (JEON,
2004).
 Mente:
É a ação simbólica do self; surge da interação com outros, dependendo dos símbolos.
De acordo com Haguette (2005, p.32),
A mente é concebida por Mead como um processo que se manifesta sempre que o ser
humano interage consigo próprio usando símbolos significantes. Esta significância ou
sentido é também social em origem. Da mesma forma a mente é social, tanto em sua
origem quanto em sua função, pois ela surge do processo social de comunicação e
dentro deste, o organismo seleciona aqueles estímulos que são relevantes para suas
necessidades, rejeitando outros que são considerados irrelevantes. Todo comportamento
implica uma percepção seletiva de situações. A percepção não pode, assim, ser
concebida como uma mera impressão de alguma coisa do exterior no sistema do
indivíduo.
Assim, é importante que se desenvolva adequadamente o sistema nervoso central e o
córtex a fim de possibilitar a criação da mente e do self, tornando fisiologicamente possível a
interação dos indivíduos por meio dos processos sociais diante das experiências e dos
55
comportamentos humanos.
Para Carvalho, Borges & Rêgo (2010, p.150),
Mead afirma que a mente é uma relação do organismo com a situação que se realiza
por meio de uma série de símbolos. Quando um determinado gesto representa a ideia
que há por trás de si e provoca essa ideia no outro indivíduo, tem-se um símbolo
significante. No momento em que tal gesto promove uma reação adequada do outro
indivíduo, tem-se um símbolo que responde a um significado na experiência do
primeiro indivíduo e que também evoca esse significado no segundo indivíduo.
 Linguagem:
A linguagem é um símbolo usado para descrever e detalhar o que se observa, pensa ou
imagina, para referir-se ou apresentar a realidade social (CAMARGO et al., 2007).
Este conceito é composto por instrumentos usados por indivíduos para ordenar as
experiências, sendo empregado para discriminar, generalizar e fazer sempre a distinção do
ambiente. Desta maneira, o mundo é literalmente dividido por significados que usamos através
da linguagem (CHARON, 1989). Portanto, a linguagem é elemento central para a formação
social do self e da gênese constitutiva das identidades psicossociais (SOUZA, 2011).
 Interação Social:
É construída a partir da ação social. A ação é entendida como social quando levamos os
outros em consideração; ou seja, nossas ações são guiadas pelo que os outros fazem na
situação, porque os outros com os quais interagimos, são considerados objetos sociais
(DUPAS; OLIVEIRA; COSTA; DUBRIN, 1997). A vida em grupo desenvolve entre as
pessoas o processo interativo, no qual se estabelecem atividades organizadas em diferentes
situações sociais.
Através do processo de interação, os seres humanos acomodam seus próprios atos às
ações contínuas de um e outro, e guiam outros a fazer o mesmo. Consiste, pois, em um
processo formativo em si mesmo, uma vez que linhas de ação são construídas pelos atores
mediante constante interpretação das linhas de ação de cada um (SOUTO, 2010).
 Sociedade:
É uma interação simbólica em que indivíduos levam um ao outro em consideração e
comunicam-se quando agem. É através da compreensão do significado um do outro, ao assumir
o papel do outro, ao salientar o “eu”, o que se aponta aos outros, o que eles por sua vez
apontam a nós, pois as pessoas são capazes de juntar-se de forma coletiva e continuar a agir em
56
relação uma à outra de forma significante, em qualquer duração de tempo (ARAÚJO;
OLIVEIRA; FERNANDES, 2005).
O Interacionismo (...) concebe a “sociedade” como uma entidade composta de
indivíduos e de grupos em interação (consigo mesmo e com os outros), tendo como base o
compartilhar de sentidos ou significados sob a forma de compreensão e expectativas comuns
(CASSIANI; CALIRI; PELÁ, 1996, p.77).
Desta forma, a partir do conhecimento a respeito do significado que os enfermeiros
atribuem à gerência do cuidado às mulheres com câncer de mama localmente avançado, foram
codificados os símbolos que consubstanciam o modelo teórico. Mediante a aplicação de tais
conceitos ao Interacionismo Simbólico, descrevemos os significados atribuídos pelos
enfermeiros envolvidos no gerenciamento do cuidado.
Este estudo é realizado a partir do conhecimento da atuação do profissional enfermeiro
no ambiente das organizações hospitalares, como também na relação de suas ações. Em suma,
aplicam-se os conceitos do Interacionismo Simbólico, proporcionando o conhecimento e a
compreensão dos aspectos referentes ao universo do objeto de estudo.
O Interacionismo Simbólico tem sido usado como uma abordagem relativamente
distinta para o estudo da vida e da ação humana em grupo (CASSIANI; CALIRI; PELÁ, 1996).
Assim, tendo em conta os significados atribuídos aos símbolos expressos nas respostas verbais
e não-verbais dos sujeitos, proporcionará o desenvolvimento de conceitos a partir dos símbolos
emergidos da interação enfermeiro-cliente.
Portanto, o referencial teórico respalda o objeto de estudo em questão, e desvela a
interação comportamental do ser assistido pelo enfermeiro, apontando fatores gerenciais do
cuidado e suas implicações.
O Interacionismo Simbólico é, pois, uma ferramenta teórica que compreende o
fenômeno de maneira ampla, além de revelar e apontar o significado das coisas apresentadas
aos atores sociais. O referencial teórico citado se faz presente no ambiente hospitalar entre o
enfermeiro e a paciente com câncer de mama localmente avançado, através dos elementos
constituintes (interação social, linguagem, símbolos, definição de situação, self, sociedade,
mente, ação humana e significado) que agregam definições próprias.
Abaixo o modelo esquemático (Figura 05) que representa os conceitos que compõem o
Interacionismo Simbólico, a partir da inter-relação entre enfermeiro e paciente no âmbito
hospitalar.
57
Figura 5 - Modelo Esquemático 5 - O Interacionismo Simbólico e seus conceitos
entre enfermeiro e paciente no meio hospitalar
3.2 ABORDAGEM METODOLÓGICA: TEORIA FUNDAMENTADA NOS DADOS
Trata-se de pesquisa descritiva, exploratória, com abordagem qualitativa, tendo como
referencial metodológico a Teoria Fundamentada nos Dados que, de acordo com Moreira e
Dupas (2003, p.759), “consiste numa abordagem de pesquisa qualitativa, com o objetivo de
descobrir teorias, conceitos e hipóteses baseados nos dados coletados ao invés de utilizar
suposições predeterminadas”.
A pesquisa qualitativa é essencialmente descritiva; tem como perspectiva principal a
visão do processo, e como característica fundamental, a importância dada ao ambiente e ao
papel desempenhado pelo pesquisador (GOLDIN, 2000). Minayo (2010) afirma que o método
qualitativo é produto das interpretações que os seres humanos fazem a respeito de como vivem,
constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam. Esse tipo de método, que tem
fundamento teórico, além de permitir desvelar processos sociais ainda pouco conhecidos,
referentes a grupos particulares, propicia a construção de novas abordagens, revisão e criação
58
de novos conceitos e categorias durante a investigação.
A Teoria Fundamentada nos Dados foi desenvolvida tendo suas raízes vinculadas ao
Interacionismo Simbólico. É considerada uma linha metodológica utilizada para atender aos
fins das pesquisas interpretativas, tendo em vista suas raízes na perspectiva interacionista
(SANTOS; NÓBREGA, 2002). Contudo, é uma teoria que está inserida na pesquisa
interpretativa. Desenvolvida pelos sociólogos americanos Barney Glaser e Anselm Strauss, no
início da década de 60, sua utilização objetiva criar teorias de pequeno e médio porte
fundamentadas no modo real, baseadas na construção a partir dos dados da vida social.
A “Grounded Theory” ou Teoria Fundamentada nos Dados (TFD) visa compreender a
realidade a partir da percepção ou do “significado” que certo contexto ou objeto tem para a
pessoa, gerando conhecimentos, aumentando a compreensão e proporcionando um guia
significativo para a ação (STRAUSS; CORBIN, 2002). Assim, a TFD se desenvolve a partir
dos dados da cena social, baseando-se na perspectiva interacionista.
A Teoria Fundamentada nos Dados apresenta meios que empreenderão o
desenvolvimento de novos conhecimentos, a partir da diversidade da experiência do
comportamento humano. Portanto, não tem a pretensão de provar ou refutar o produto de seus
achados (TREZZA, 2002), buscando apenas acrescentar outras perspectivas ou explicações
para o objeto em estudo, com o objetivo de identificar, desenvolver e relacionar conceitos,
características essas próprias de toda teoria (STRAUSS; CORBIN, 2002).
A metodologia proposta para a teoria em questão, foi apresentada por Strauss e Corbin
(1990, p. 253) apontando algumas características, descritas a seguir:
1) Na TFD, o passo inicial do processo de pesquisa não é a revisão de literatura. Os dados
obtidos direcionam o pesquisador na obtenção de mais informações junto à literatura.
2) O processo de análise dos dados ocorre em paralelo com a coleta.
3) O método é circular, e por isso permite ao pesquisador mudar o foco de atenção e buscar
outras direções, reveladas pelos dados que vão entrando em cena.
4) As teorias geradas podem ser substantivas ou formais, sendo o conhecimento construído a
partir da interação social, de informações e compreensão da atividade e das ações humanas.
5) Os dados são coletados e analisados constantemente.
6) Trabalha-se com o conceito de amostragem teórica, que se refere à possibilidade de o
pesquisador buscar seus dados em locais ou através dos depoimentos de pessoas que indicam
deter conhecimento acerca da realidade a ser estudada.
7) Construção de memos ou memorandos, referentes à formulação da teoria.
8) O uso da literatura é limitado antes e durante a análise, para evitar sua influência excessiva
59
na percepção do pesquisador.
Portanto, Glaser e Strauss visam deslocar a investigação qualitativa para além dos
estudos descritivos, em direção à esfera dos arranjos teóricos explanatórios, e com isso produzir
compreensões abstratas e conceituais dos fenômenos estudados. Eles estimulam os
pesquisadores iniciantes, adeptos da Teoria Fundamentada nos Dados, a desenvolverem teorias
novas, dessa forma defendendo o adiamento da revisão da bibliografia, com o objetivo de evitar
que os pesquisadores percebam o mundo pela lente das ideias já existentes (CHARMAZ,
2009).
Com a finalidade de compreender a TFD, na sequência explicitamos, como forma de
entendimento, os conceitos trabalhados por Glaser & Strauss em 1967:
SENSIBILIDADE TEÓRICA: significa ter discernimento e ser capaz de dar sentido aos
fatos e acontecimentos dos dados; ou seja, conseguir ver além do óbvio para descobrir o novo.
Essa qualidade do pesquisador ocorre enquanto ele trabalha com os dados, faz comparações,
elabora questões e sai para coletar mais dados. Através desses processos alternados de coleta e
de análise de dados, significados que geralmente são ilusórios tornam-se mais claros
(STRAUSS; CORBIN, 2008).
AMOSTRAGEM TEÓRICA: coleta de dados conduzida por conceitos derivados da
teoria evolutiva e baseada no conceito de “fazer comparações”, cujo objetivo é procurar locais,
pessoas ou fatos que maximizem oportunidades de descobrir variações entre conceitos e de
tomar densas categorias em termos de suas propriedades e de suas dimensões (STRAUSS;
CORBIN, 2008).
No que envereda a teoria, existem elementos importantes para a construção da TFD,
relacionados aos registros dos dados. São eles: os memorandos, ou memos, e os diagramas. Os
memorandos são registros da análise que podem variar em tipo e formato. Já os diagramas são
mecanismos visuais que mostram as relações entre os conceitos (STRAUSS; CORBIN, 2008).
Portanto, a pesquisa foi submetida à análise de acordo com os preceitos da TFD, que a
processou em três etapas: codificação aberta, codificação axial e codificação seletiva. Os
códigos4 gerados desses três processos podem ser de dois tipos: substantivos e teóricos
(CASSIANI, CALIRI & PELÁ, 1996), o que delimitou a teoria.
A codificação ou análise é um procedimento através do qual os dados coletados são
reorganizados, relacionados e conceitualizados. O processo de codificação tem a finalidade de
4.
Os códigos ou unidades de análise são nomeados com uma palavra ou sentença, exprimindo o significado desta
para o investigador. (CASSIANI; CALIRI; PELÁ,1996, p. 80).
60
reduzir os dados que permeiam todo o processo metodológico, no qual estará fundamentada a
construção da teoria.
O desenvolvimento da análise sucedeu em conceituar os dados coletados que,
inicialmente, são organizados em códigos preliminares, passando a códigos conceituais para,
em seguida, formar as categorias; essas, por sua vez, podem convergir para o fenômeno.
A categoria pode ser composta por uma palavra ou um grupo de palavras que
designarão um elevado nível de abstração. No entanto, os códigos são conceitos que também
podem ser constituídos por palavras ou siglas que desvelarão a abstração, constituindo
posteriormente as categorias. E assim, uma categoria poderá tornar-se um fenômeno central,
que conduzirá à teoria.
 Codificação Aberta:
A codificação aberta é a primeira etapa do processo de análise dos dados coletados,
que, de acordo com Santos e Nóbrega (2002), tem seu início manualmente, ou seja, realizando
leituras das entrevistas, submetendo-as ao processo de codificação, linha a linha, quando
podemos utilizar uma palavra, uma expressão ou frases que expressem a essência do discurso
dos depoentes (microanálise). A codificação aberta consiste de três fases, de acordo com
Strauss e Corbin (2002):
I) Codificação dos dados – nessa fase, o pesquisador analisa os dados transcritos
linha a linha, estabelecendo códigos que sintetizem o sentido do que foi transcrito,
fazendo uso das próprias palavras dos entrevistados. Todos os dados, nesse momento,
são passíveis de codificação.
II) Categorização – fase em que o pesquisador passa a comparar os códigos por
semelhanças e diferenças, agrupando-os em categorias que nascem como resultado
dos códigos que apresentaram um significado consensual quando juntos.
III) Construção de conceitos – nessa última fase, o pesquisador prepara-se para o
agrupamento das categorias, sempre buscando na cena social, dados novos a fim de
elucidá-las, complementá-las, fazendo a comparação dos dados à medida que estes são
obtidos.
 Codificação Axial:
Após a realização da codificação aberta, os códigos que dela emergiram são
reagrupados, surgindo os códigos mais abstratos, chamados de subcategorias, que originarão as
categorias. Segundo Strauss e Corbin (2008), são unidades básicas de análise.
61
Os componentes dos referidos termos conceituais são incidentes e eventos analisados
como sinalizadores potenciais de um fenômeno. Essa codificação é realizada por meio dos
seguintes procedimentos: a) Redução – compara-se as várias categorias com o objetivo de
identificar o encadeamento, as conexões e os elos entre elas. Esse processo de análise toma
como base os novos dados que irão buscar as categorias que, de fato, são mais significativas,
assim reduzindo a quantidade de categorias. b) Amostragem seletiva de dados – nesse
procedimento, o pesquisador busca dados complementares com o intuito de expandir,
dimensionar e limitar as propriedades das principais categorias. c) Amostragem seletiva da
literatura – consiste no processo de revisão da literatura, a partir dos conceitos que emergiram
da categorização. O uso da literatura se faz para elucidar a teoria desenvolvida.
 Codificação Seletiva:
A última codificação dos dados, denominada etapa de modificação e integração dos
conceitos, tem como objetivos integrar, refinar e compreender os fenômenos, e desvelar a
categoria ou tema central. Assim, na etapa da codificação seletiva, todas as categorias são
abstraídas, analisadas, refletidas, sistematizadas, interconectadas, a fim de que o pesquisador
encontre o fenômeno, que será a categoria central de onde emergirá a teoria (DANTAS, 2008).
A esse respeito, Santo e Nóbrega (2002) ratificam que na última fase do processo de
codificação, há a organização adequada de todos os códigos, categorias e subcategorias
emergidas, de modo a evidenciar a categoria central que nasce mediante a relação harmoniosa
desses agrupamentos, tornando-se explícita a experiência vivenciada pelos entrevistados no que
tange à construção do modelo conceitual.
De acordo com Marriner-Tomey (1994, p.4), teoria é “um conjunto de conceitos (...)
que projetam uma visão sistematizada dos fenômenos, mediante o desenho de inter-relações
específicas entre esses conceitos, com o fim de descrever, explicar e predizer”. É a construção
de outra explicação acerca de um fenômeno.
Tomey e Alligood (2003) citam que a teoria é importante e essencial para a existência
da enfermagem. Uma teoria formal é um sistema conceitual, desenvolvido de maneira
sistemática, que trata de um determinado conjunto de fenômenos. Para as autoras, ao se basear
na prática os conhecimentos teóricos, isso resulta em benefício para o paciente e proporciona
um enfoque sistemático para a prática da enfermagem. Também, a teoria é uma ferramenta útil
para a racionalidade, para o pensamento crítico e para a tomada de decisões na prática da
enfermagem.
Existem, de acordo com a Teoria Fundamentada nos Dados, dois tipos de teoria:
62
substantiva e formal. Glaser e Strauss distinguem uma teoria substantiva, que interpreta e
explica um específico problema referente a uma particular área substantiva, de uma teoria
formal, que oferece uma interpretação de segundo nível sobre um tema ou um processo geral,
referente a diversas áreas substantivas (TAROZZI, 2011).
Salienta-se que a teoria é considerada tanto um processo como um produto. Como
processo, ela tem inúmeras atividades e inclui quatro fases interagentes e sequenciais (análise
de conceitos, construção dos relacionamentos, teste das relações e validação das relações), que
são implementadas na prática. Como produto, proporciona um conjunto de conceitos e relações
que podem ser combinados para descrever, explicar, prever e prescrever o fenômeno de
interesse. Essa informação é usada, então, para orientar a prática de enfermagem (MCEWEN;
WILLS, 2009).
Todo processo analítico que neste momento se inicia, tem por objetivos: construir a
teoria, dar ao processo científico o rigor metodológico necessário, auxiliar o pesquisador a
detectar os vieses, desenvolver o fundamento, a densidade, a sensibilidade e a integração
necessária para gerar uma teoria (STRAUSS; CORBIN, 2008).
3.2.1 O Cenário da Pesquisa
A Instituição de nível terciário, alvo desta pesquisa, foi uma das unidades de alta
complexidade do Instituto Nacional de Câncer José Gomes de Alencar, o Hospital do Câncer
III (HC-III), especializado em mastologia, referência nacional no tratamento e reabilitação para
o câncer de mama.
O Hospital do Câncer III foi fundado em 1956 como uma das unidades da Fundação
das Pioneiras Sociais, tendo como foco o serviço ambulatorial, tornando-se um centro de
rastreamento de câncer ginecológico e mamário.
No ano de 1977 foi construído o Serviço de Internação Hospitalar, passando a ser
denominado Instituto Nacional de Ginecologia Preventiva e de Reprodução Humana. Em 1982
extinguiu-se o Instituto, e o conjunto (ambulatório e hospital) passou a chamar-se Centro de
Ginecologia Luiza Gomes de Lemos, com atividades ambulatoriais e cirúrgicas, ginecologia e
mastologia. Em setembro de 1992, com a extinção da Fundação das Pioneiras Sociais, o Centro
de Ginecologia foi incorporado ao Instituto Nacional de Câncer, tornando-se a Unidade
Hospitalar III.
Em 1999, o Hospital do Câncer III foi transformado em unidade exclusivamente
dedicada ao tratamento do câncer de mama. Ocupa 10.500 m² de área construída, é composto
de nove andares e está localizado na cidade do Rio de Janeiro. Possui 52 leitos ativos, quatro
63
salas de cirurgia, centro radiológico e radioterapia, laboratório e farmácia, além de
equipamentos de alta tecnologia para detecção e localização de lesões na mama.
A porta de entrada da unidade se configura no serviço de triagem situado no Hospital, e
a demanda da clientela, nas mulheres e homens que apresentam o câncer de mama,
encaminhados por outros hospitais e unidades públicas do Sistema Único de Saúde (SUS).
A pesquisa ocorreu na sala de curativos e na internação hospitalar. No que se diz
respeito à sala de curativos, está localizada no terceiro andar, possui três
ambientes de
atendimento e conta com quatro enfermeiros e um técnico de enfermagem, todos atuando como
diaristas. Na internação hospitalar, setor de clínica médica do Hospital situado no quinto andar,
atuam dois enfermeiros diaristas e doze plantonistas, e dezoito técnicos de enfermagem
plantonistas.
3.2.2 Aspectos Éticos da Pesquisa
Com o intuito de desenvolver as entrevistas, foi encaminhado previamente o projeto ao
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto Nacional de Câncer José Gomes de Alencar,
de acordo com a Resolução CNS-196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta a
pesquisa com seres humanos para que estes participem de um modo mais seguro no
desenvolvimento da pesquisa. Juntou-se ao projeto o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE A). O projeto de pesquisa recebeu autorização e aprovação em 13 de
outubro de 2011, sendo registrado sob número 76/11 (ANEXO A).
O rigor ético que conduziu a realização deste trabalho científico foi embasado na
beneficência, autonomia e justiça, que constituem os três princípios da Bioética contemporânea.
Pautar a atuação como enfermeira nestes princípios, é uma forma de orientar a conduta,
imprimindo-lhe valores e princípios morais, comprometidos principalmente com a qualidade de
vida e com a proteção da dignidade da pessoa humana (SHIRATORI et al., 2004).
Assim, durante a coleta de dados, o objetivo foi preservar, manter e proteger a
dignidade dos sujeitos da pesquisa, não interferindo na dinâmica de trabalho, no fluxo da
pesquisa no momento dos depoimentos, não imputando julgamentos com a suspensão do juízo.
No entanto, a participação na pesquisa foi oferecida aos profissionais enfermeiros da sala de
curativos e da internação hospitalar como escolha voluntária, possibilitando optar pela não
participação, como também, por retirar-se a qualquer momento do estudo sem quaisquer
comprometimentos profissional e institucional.
Através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com o modelo
utilizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer, o acesso aos
64
objetivos, contribuições, procedimentos, resultados, desenvolvimento da pesquisa, bem como
outros direitos, foram garantidos aos sujeitos. Foi-lhes assegurado que os dados coletados nas
entrevistas concedidas seriam utilizados para fins científicos, mantendo-se a preservação da
identidade de cada um. Entretanto, os sujeitos escolheram pseudônimos de flores para serem
identificados durante o desenvolvimento da pesquisa. Este documento foi emitido em duas vias,
sendo que uma permaneceu com o participante para ser assinado, e a outra ficou com a
pesquisadora.
É importante ressaltar que no desenvolvimento do estudo, a pesquisadora foi
responsável pela coleta e análise dos depoimentos, e também pelos custos da pesquisa, não
havendo ônus financeiro para a Instituição ou para os participantes.
3.2.3 A Coleta de Dados
O trabalho de campo na Teoria Fundamentada nos Dados é o momento mais importante
para promover a emersão dos dados. O encontro dos participantes para a entrevista
caracterizou-se pela compreensão e apreensão do significado das ações relacionadas com a
interação das relações construídas no cotidiano assistencial.
Movimentos de idas e vindas ao campo de coleta dos dados foram fundamentais para a
pesquisadora realizar a suspensão do juízo, e ficar aberta às palavras e ações para interpretar e
codificar os dados apresentados, corroborando a literatura científica que destaca que as
relações, durante a coleta de dados, merecem destaque, pois exigem do pesquisador a
sensibilidade para garantir o sucesso da pesquisa. Essa reflexão foi fundamental para a própria
pesquisadora, como experiência de aprendizagem, mas também importante como conhecimento
e vivência a ser socializada, com suas dificuldades, descobertas, barreiras e vitórias nesse
exercício de sensibilidade, aproximação e distanciamento na construção do campo (LEITE;
VASCONCELLOS, 2007).
O trabalho de campo ocorreu no período de dezembro de 2011 a julho de 2012.
Participaram como sujeitos da pesquisa nove enfermeiros (sendo quatro da sala de curativos e
cinco da internação hospitalar e) que preenchiam os seguintes critérios de inclusão – serem
especializados em Enfermagem Oncológica, atuar junto a mulheres com câncer de mama
localmente avançado – especificamente com ferida tumoral, prestar assistência às referidas
clientes há mais de seis meses, participar voluntariamente da pesquisa e assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. O critério de exclusão foi estar de férias ou de licença
médica ou não preencher os demais critérios de inclusão.
As etapas interpretativas da Teoria Fundamentada nos Dados exigem esforços para que
65
se molde a análise de acordo com os dados coletados. O esforço deve ser dirigido no sentido de
apreender as opiniões e ações, a partir da perspectiva dos sujeitos, e não produzir
inconscientemente as suposições de pesquisador em relação às esferas de vida estudadas
(CHARMAZ, 2009).
No agendamento dos encontros e no acesso aos enfermeiros da pesquisa não houve
dificuldades, como também na comunicação entre os mesmos e na coleta de dados. A priori,
foi feito contato telefônico com os sujeitos para marcar as entrevistas. A abordagem dos
sujeitos do estudo ocorreu antes ou depois do atendimento realizado às clientes, como também
de acordo com o expediente e a escala de plantão dos mesmos. Todos os participantes foram
bastante solícitos, o que favoreceu o desenvolvimento da pesquisa.
A técnica utilizada para coletar os dados foi do tipo entrevista de profundidade,
realizada individualmente em locais reservados no próprio Hospital. Utilizou-se a gravação de
voz em arquivo digital como registro de informações, com anuência dos entrevistados. A
entrevista, na Teoria Fundamentada nos Dados, é uma conversação focada no objetivo, que
consente uma exploração em profundidade de um certo tema, e faz emergir o modo através do
qual o participante dá sentido à própria experiência (TAROZZI, 2011).
A entrevista em profundidade explora cuidadosamente a cosmovisão pessoal do
entrevistado. As perguntas são abertas, realizadas face a face, e os convidam a responder com
suas próprias palavras e com tempo para refletir (BAUER; GASKELL, 2003). É importante,
porém, que as entrevistas sejam sequenciais e “intensas” (CHARMAZ, 2009).
Com o objetivo de nortear a entrevista, foi construído um roteiro de perguntas
(APÊNDICE B). Pode-se afirmar, em geral, que na Teoria Fundamentada nos Dados, as
perguntas abertas são fortemente evocativas e requerem respostas amplas (sobretudo nas
primeiras fases) mas, ao mesmo tempo, sempre bem ancoradas na própria experiência do
entrevistado (TAROZZI, 2011).
As entrevistas tiveram duração variável, totalizando 4,9 horas de gravação de voz, com
média de duração de 47 minutos para cada entrevista. Foram transcritas à medida que iam
sendo realizadas, passando em seguida pela validação do respectivo entrevistado para, então,
ser submetida ao processamento analítico.
Assim, todo processo metodológico foi desenvolvido através da coleta de dados, com a
finalidade de conduzir a validação da teoria de acordo com os preceitos da Teoria
Fundamentada nos Dados.
66
67
4 DESCREVENDO A ANÁLISE DOS DADOS
4.1 CARACTERIZANDO O PERFIL DOS ENTREVISTADOS
A amostra do estudo foi composta por dois grupos de enfermeiros oncologistas, que
prestam assistência às mulheres com câncer de mama localmente avançado na sala de curativos
e na internação hospitalar do setor de clínica médica do Hospital do Câncer III. Dentre as
variáveis analisadas para compor a caracterização dos sujeitos da pesquisa, considerou-se:
sexo, estado civil, naturalidade, ano de nascimento, idade, religião, ano de formação, tempo de
atuação na enfermagem e em especial na oncologia, setor de atuação, vínculo empregatício e
titulação.
Na caracterização do perfil do profissional, dentre os nove enfermeiros entrevistados,
verificou-se que a maioria era do sexo feminino, compondo oito no total (f=89% da amostra)
sendo um do sexo masculino (f=11%). Assim, esses dados ratificam que a enfermagem é uma
profissão composta majoritariamente por mulheres.
No que tange ao estado civil, o número de enfermeiros solteiros foi maior (cinco,
f=56%) sendo os outros quatro casados (f=44%). Dentre os entrevistados, cabe destacar a
predominância do local da naturalidade ser o Estado do Rio de Janeiro, no total de sete
enfermeiros (f=89%), havendo um (f=5,5%) natural de São Paulo, e outro (5,5%) do Maranhão.
Quanto ao ano de nascimento, os enfermeiros foram alocados de acordo com a década.
Assim, verificou-se que 03 (f=34%) nasceram na década de 80; 02 (f=22%) na de 70; 01
(f=11%) nos anos 60 e 01(f=11%) na década de 40 (Gráfico 1). Cabe destacar que durante a
entrevista, dois enfermeiros (f=22%) não informaram o ano de nascimento, portanto, não
retratando o motivo dos mesmos.
A idade dos entrevistados variou de 29 a 68 anos, prevalecendo enfermeiros com idades
inferiores a 41 anos, o mais jovem com 29 anos e o mais velho com 68 anos.
A maioria dos sujeitos da pesquisa, englobando 45% (n=5) do percentual da amostra,
informou ser praticante da religião Católica; 03 (f=33%) Protestantes; 01 (f=11%) Budista e 01
(11%) Kardecista.
68
Gráfico 1- Distribuição do ano de nascimento por décadas
No que diz a respeito ao tempo decorrido desde a conclusão do curso de graduação em
enfermagem, o intervalo de tempo de formação variou de 05 a 30 anos, com predomínio de
enfermeiros formados há pelo menos 15 anos. Assim, o percentual foi de 04 profissionais
(f=45%) com mais de 15 anos de formados, 03 (f=33%) entre 16 e 25 anos e 02 (f=22%) no
intervalo de tempo de 26 a 35 anos (Gráfico 2).
Gráfico 2 - Tempo decorrido referente aos anos de formação,
a partir da conclusão do curso de graduação em enfermagem
69
De acordo com a distribuição dos enfermeiros quanto ao intervalo de tempo referente ao
ano de conclusão da graduação, 05 (f=56%) terminaram o curso entre o ano 2000 e 2010; 02
(f=22%) entre 1980 e 1989; e 02 (f=22%) no período entre 1990 e 1999 (Gráfico 3).
Gráfico 3- Distribuição dos enfermeiros quanto ao intervalo de tempo referente ao ano de conclusão
Quanto ao tempo de atuação em Oncologia, variou entre 04 e 32 anos, isto porque 03
profissionais contaram o tempo de residência de enfermagem em Oncologia no Instituto
Nacional de Câncer, e 01 profissional contou o tempo de atuação em Oncologia desde a época
em que era Técnica de Enfermagem da própria instituição, perfazendo 32 anos de atuação.
Assim, num intervalo de tempo de 30 anos, 07 (f=78%) profissionais enfermeiros atuam em
Oncologia no período de 04 a 20 anos, e 02 (f=22%) entre 21 e 34 anos (Gráfico 4).
70
04-20 anos
21-34 anos
Gráfico 4- Distribuição pelo tempo de atuação em Oncologia
Dentre o grupo de enfermeiros entrevistados, 56% (n=5) revelaram possuir dois
vínculos empregatícios, e 44% (n=4) um vínculo empregatício. Quando foram questionados
sobre os setores de atuação, 05 (f=56%) disseram que trabalhavam no setor de clínica médica
da mastologia da internação hospitalar, e 04 (f=44%) no ambulatório da mastologia, cuidando
das mulheres que apresentavam a ferida tumoral nas mamas.
É importante salientar que 02 enfermeiros atuavam na sala de curativos, mas foram
remanejados para os setores de radioterapia e radiologia, respectivamente, onde continuam a
cuidar de mulheres com câncer de mama localmente avançado.
Quanto à titulação, todos apresentaram algum título de pós-graduação: 56% (n=05),
especialização em Oncologia; 33% (n=3), residência em Enfermagem Oncológica; e um
enfermeiro tinha especialização em Estomaterapia (outra especialização). Desses enfermeiros,
22% (n=02) fizeram pós-graduação stricto sensu (mestrado em enfermagem), e os demais
78% (n=07) possuíam apenas a pós-graduação lato sensu (Gráfico 5).
71
Gráfico 5- Distribuição dos enfermeiros quanto à titulação
A caracterização dos enfermeiros que trabalham com as mulheres com câncer de mama
localmente avançado apontou que são profissionais atuantes em Oncologia há anos, que
apresentam uma formação voltada para essa área de atuação, bem como contribuem de alguma
forma para a qualidade da assistência a essas pacientes.
Segue-se o Quadro 2, que sintetiza o perfil dos enfermeiros entrevistados.
72
Quadro 2 – Perfil dos Profissionais de Enfermagem
PSEUDÔNIMO
SEXO
IDADE
FUNÇÃO
CATEGORIA
ESCALA
TEMPO
DE
FORMAÇÃO
(EM ANOS)
PÓSGRADUAÇÃO
LATO SENSU
STRICTO
SENSU
LÍRIO
F
52
Enfermeiro
Líder de
Equipe
Diarista
26
Especialização
em
Oncologia
ORQUÍDEA
F
35
Enfermeiro
Líder de
Equipe
Diarista
12
Residência em
Oncologia
GIRASSOL
F
--
Enfermeiro
Líder de
Equipe
Diarista
19
Especialização
em
Oncologia
ROSA
F
32
Enfermeiro
Líder de
Equipe
Diarista
08
Estomaterapia
MARGARIDA
F
39
Enfermeiro
Líder de
Equipe
Diarista
15
Especialização
em
Oncologia/
Mestrado
CRAVO
M
28
Enfermeiro
Líder de
Equipe
Plantão
05
Residência em
Oncologia/
Mestrado
VIOLETA
F
31
Enfermeiro
Líder de
Equipe
Plantão
08
Residência em
Oncologia
FLOR DO
CAMPO
F
__
Enfermeiro
Líder de
Equipe
Plantão
06
Especialização
em
Oncologia e em
Gestão
AZALÉIA
F
68
Enfermeiro
Líder de
Equipe
Plantão
30
Especialização
em
Oncologia
Fonte: Acervo pessoal da autora (2012).
73
4.2 ANALISANDO OS DADOS
No processo de análise das entrevistas, foi realizada a escuta atenta e ativa dos
depoimentos dos sujeitos da pesquisa. Durante a transcrição, o silêncio ocorrido nos
depoimentos foi representado por reticências, e os entrevistados receberam pseudônimo de
flores, de acordo com a escolha feita, como referido. Após a transcrição, foram realizadas a
leitura e a releitura de cada texto em particular.
Na Teoria Fundamentada nos Dados, a coleta de dados e a condução das entrevistas
acontecem simultaneamente à análise dos dados. Assim, na realização de cada entrevista e
respectiva transcrição, iniciou-se o processo de codificação paralelamente ao tratamento dos
dados obtidos na coleta. Diante disso, os procedimentos metodológicos foram elaborados com
rigor para compor o processo de análise.
A codificação é um processo utilizado para relacionar e conceitualizar os dados padrões
e conceitos (POLIT, 2004). Em síntese, representa o primeiro nível do processo analítico,
sendo o conjunto de técnicas e procedimentos utilizados para conceituar os dados. Codificar é
um processo mais analítico que interpretativo, no qual são organizados os dados empiricamente
para consentir uma interpretação bem ancorada, enraizada nos dados (TAROZZI, 2011).
As entrevistas passaram pelos três níveis de processo de análise da Teoria
Fundamentada nos Dados, denominados: codificação aberta, axial e seletiva. Essas etapas
configuram-se interdependentes, sendo que o cumprimento de uma não necessariamente
implica no impedimento de retornar à primeira, uma vez que o movimento é circular
(DANTAS et al., 2009).
O estabelecimento dos códigos ocorreu pela caracterização das ações, seguindo-se da
comparação e agrupamento dos mesmos, o que possibilitou o desenvolvimento das categorias.
Todo esse processo inicial definiu a primeira etapa – codificação aberta. Na segunda etapa,
denominada codificação axial, as categorias foram relacionadas com as subcategorias, de
acordo com as propriedades e dimensões; posteriormente, foram reagrupadas a fim de formar
categorias densas. Finalmente, a codificação seletiva integrou a terceira etapa de codificação,
na qual as categorias foram organizadas em torno de um eixo central (o modelo paradigmático)
com a finalidade de refinar e integrar a teoria.
A seguir, na Figura 6, a visualização do modelo esquemático descrevendo os três níveis
de codificação caracterizando o processo de refinamento dos dados.
74
As Etapas de Codificação da Teoria Fundamentada nos Dados
Figura 6 - Modelo Esquemático 6 - Os três níveis de codificação
caracterizando o processo de refinamento dos dados
Todo processo analítico da TFD utiliza a comparação constante da análise na qual se
trabalham três aspectos primordiais do método, a saber: os processos de indução, dedução e
verificação. O primeiro leva à descoberta das hipóteses provisórias e condicionais; o segundo
visa apreender as implicações que proveem das hipóteses, a fim de atender ao terceiro processo,
o de verificação. A seguir, na Figura 7, o modelo esquemático que representa o processo de
indução e dedução dos dados na codificação.
Processo de Indução e Dedução - Etapa de Codificação dos Dados
Dedução
Indução
Figura 7 -Modelo Esquemático 7 - Processo de dedução e indução dos dados na codificação
75
As exaustivas leituras e reflexões do material transcrito, relacionado ao referencial
teórico adotado, apresenta em especial o movimento circular e comparativo que possibilita a
compreensão dos significados atribuídos à gerência do cuidado pelos enfermeiros.
Durante a codificação, o pesquisador registra os memorandos que são datados e
referenciados, segundo o documento de abstração (CASSIANI; CALIRI ;PELÁ, 1996). Ao
longo da codificação e do processo analítico, os pesquisadores documentam suas ideias sobre
os dados, os temas e o esquema conceitual, na forma de memorandos (POLIT, 2004). Os
memorandos mantêm as ideias valiosas nas quais os pesquisadores refletem os dados coletados,
a fim de desenvolverem as categorias e os conceitos.
De acordo com Strauss & Corbin (2008), os memorandos podem ter diversos formatos
– notas de codificação, notas teóricas e notas operacionais. As de codificação abrangem os
produtos reais dos tipos de codificação aberta, axial e seletiva; as teóricas são memorandos
sensibilizadores e resumidos, que contêm as considerações e as ideias do analista sobre a
amostragem teórica e outras questões; e as operacionais são as que possuem direções de
procedimentos e lembretes.
Seguem-se os memos como parte dos dados, tendo como exemplo o segundo
memorando redigido durante a análise do primeiro sujeito entrevistado (Lírio).
Quadro 3 - Entrevista 01 - Memorando 02
“FAZENDO A DIFERENÇA DURANTE O CUIDADO”
Nota teórica – 21/12/2011
A entrevista 01 refere ao cuidado de enfermagem as mulheres com
câncer de mama localmente avançado de forma HUMANIZADA. A
INTEGRALIDADE DO CUIDADO é necessária para desenvolver as ações de
enfermagem através do TOQUE, DO CARINHO, DA ATENÇÃO e da
ESCUTA ATIVA com a finalidade de direcionar o cuidado no domicílio
através das ORIENTAÇÕES do curativo na ferida tumoral, estimulando para o
AUTOCUIDADO. A PREOCUPAÇÃO COM O CUIDADO da mulher com
ferida tumoral faz com que todas as ações envolvendo a mulher na realização
do curativo profissional precisam FAZER A DIFERENÇA DURANTE O
CUIDADO às mulheres ESTIGMATIZADAS pelo CÂNCER DE MAMA.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
76
Na pesquisa, a redação dos memorandos foi fundamental para o processo interpretativo
facilitando, a priori, a redução dos dados nas etapas seguintes. Houve vários insights teóricos
que foram registrados durante a codificação aberta, considerados importantes para serem
utilizados na categorização. A Figura 8, a seguir, apresenta de forma esquemática os elementos
fundamentais utilizados na etapa de codificação.
Figura 8- Elementos fundamentais utilizados na etapa de codificação
(Criação, Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira José)
77
Nas codificações também são utilizados diagramas, tidos como valiosas ferramentas
integradoras que representam de forma muito abstrata os dados da pesquisa (STRAUSS;
CORBIN, 2002). Os diagramas são memorandos visuais, não escritos. São mecanismos que
representam as relações entre conceitos (STRAUSS; CORBIN, 2008), utilizados para empregar
conceitos com conexões intrínsecas emergidas da análise dos dados.
Sucedida a transcrição, surgiram os dados brutos, e assim, teve início a fase da
codificação aberta, feita linha por linha, objetivando selecionar segmentos mínimos de texto
dotados de um sentindo para a pesquisa (TAROZZI, 2011).
É de suma importância apontar
que ao ultrapassar cada etapa de codificação, há desprendimento de conceitos sem
envolvimento emotivo, existindo apenas a suspensão do juízo em elevado nível de abstração.
Nesse sentido, para Cassiani, Caliri & Pelá (1996, p.78),
os conceitos usados na construção de teorias são conceitos abstratos (conceitos que
independem de tempo e espaço) sendo que a abrangência de uma teoria é determinada
pela abstração de seus conceitos ou pela capacidade de o investigador abstrair
relações.
Torna-se relevante ressaltar que, em todos os momentos, é necessário ter envolvimento
com a metodologia para levar o concreto ao grau de abstração com a finalidade de agrupar os
códigos por similaridade. De acordo com Cassiani, Caliri & Pelá (1996, p.81),
esse processo reduz o número de categorias, pois estas se tornam mais organizadas. O
agrupamento de categorias é uma forma teórica de análise, pois assim que as
integrações emergem, as categorias reunidas formam outras mais gerais. O passo
vital é descobrir o principal processo, denominado variável central, que explica a ação
na cena social.
Assim, a partir dos agrupamentos dos dados, houve a formação dos códigos
preliminares que, por sua vez, originaram os códigos conceituais. Como forma de organizar os
dados e facilitar o processo de análise, os dados brutos de cada entrevista foram relacionados de
acordo com os respectivos códigos preliminares, códigos conceituais e componentes,
perfazendo a primeira etapa de análise: a codificação aberta.
Essa primeira etapa analítica é rigorosa, trabalhosa e exaustiva, pela produção de
diversos códigos, sendo necessário que o pesquisador se dedique ao máximo para que obtenha
o sucesso nas etapas analíticas ulteriores. Contudo, no total, foram gerados nesse processo
interpretativo 605 códigos preliminares, 104 códigos conceituais e 39 componentes. Em
seguida, é apresentado o Quadro 4, referente à produção de códigos gerados na codificação
aberta.
78
Quadro 4 – Produção de Códigos
ENTREVISTAS
LÍRIO
ORQUÍDEA
GIRASSOL
ROSA
MARGARIDA
CRAVO
VIOLETA
FLOR DO CAMPO
AZALÉIA
TOTAL
CÓDIGOS
PRELIMINARES
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
124
38
41
24
24
153
50
79
72
605
16
08
07
07
10
18
12
12
14
104
COMPONENTES
05
03
03
03
04
06
04
06
05
39
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
Na análise foram realizados quadros com a distribuição/alocação vertical dos discursos.
O Quadro 5, abaixo, caracteriza o primeiro momento do processo de análise da codificação
aberta (sujeito de codinome Orquídea).
Quadro 5 – Recorte dos Dados Brutos e Códigos Preliminares
no primeiro momento da análise
Distribuição do discurso e codificação de Orquídea
DADOS BRUTOS
CÓDIGOS PRELIMINARES
É essa orientação, é você está junto dessa
paciente para ver o ambiente que ela tem
em casa, quem pode ajudar pra partir daí
você traçar o que tem de plano para ela, é
prover material.
Acho que é tudo isso. Orientação tanto
dela quanto do acompanhante. Mas,
sempre adequando com o que ela te passa.
Não adianta você começar a pensar coisas
mirabolantes se ela não tem. Então, pensar
que um acompanhante vai fazer se
ninguém quer fazer. Toda essa questão de
orientação, de material.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
Orientando.
Estando com a paciente.
Olhando o ambiente da casa.
Vendo quem pode ajudar.
Traçando o plano para a paciente e prover o
material.
Orientando a paciente e o familiar.
Provendo o material de acordo com a
necessidade.
79
Os códigos preliminares foram construídos através da microanálise, linha por linha,
colocando-se os verbos no gerúndio devido à ideia de dinamicidade caracterizando-se, assim, o
movimento de acordo com a Teoria Fundamentada nos Dados.
Na segunda fase da codificação aberta, surgiram os códigos conceituais através do
processo de agrupamento.
Como exemplo, o Quadro 6, apresentado a seguir, traz o recorte dos códigos
preliminares e conceituais do entrevistado de codinome Orquídea.
Quadro 6 - Recorte dos Códigos Preliminares e Conceituais
no segundo momento da análise
Distribuição do Discurso e Codificação de Orquídea
CÓDIGOS PRELIMINARES
CÓDIGOS CONCEITUAIS
Orientando.
Orientando e provendo o material para o cuidado
Estando com a paciente.
no domicílio de acordo com as necessidades.
Olhando o ambiente da casa.
Vendo quem pode ajudar.
Traçando o plano para a paciente e prover o
matéria.
Orientando a paciente e o familiar.
Provendo o material de acordo com a
necessidade.
Fornecendo material para lesão ulcerada e
orientando a limpeza.
Provendo material.
Avaliando e realizando o curativo.
Abrindo e olhando a lesão e adequando aos
cuidados.
Desbridamento, fazendo curativo e orientando.
Começando a avaliar a paciente que expressa
o sentimento ouvindo-a e orientando-a.
Fazendo a diferença nas pacientes que
chegavam perdidas isto é vivem mal devido a
limpeza e do uso do produto errados.
Fazendo a diferença na orientação.
Sendo fundamental a orientação
Sendo bem orientada mesmo com intervalo de assistência de enfermagem.
um mês.
Dando a orientação e sabendo manejar melhor
em casa.
Sendo fundamental a orientação no curativo.
Lembrando da doença , ajudando a paciente e
fazendo a diferença na melhora do odor depois
da orientação.
Recebendo a orientação porém fazendo
adaptação incorreta em casa.
Acompanhando a orientação por mais tempo
faz mais efeito
para
a
80
Tentando motivar as ações através das
orientações no retorno do acompanhante que
não consegue fazer o curativo
Orientando a paciente e o acompanhante de
primeira vez é o caminho certo a seguir.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
Ao terminar a codificação aberta, surgiram dezenas de códigos que foram agrupados
para formar as subcategorias e categorias, dando início à codificação denominada axial. Assim,
tal foi o nível de abstração que, em primeiro lugar, procurou-se instituir a relação entre elas,
considerando a natureza da analogia com o fenômeno, buscando a propriedade e a dimensão
dos dados codificados. A Figura 9 apresenta, de forma esquemática, a caracterização da
codificação axial.
Figura 9 - Apresentação de forma esquemática da codificação axial
(Criação, Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira José)
81
Neste estudo, para consolidar a codificação axial, foi empregada como estratégia a
confecção de um quadro abrangendo os 98 códigos conceituais gerados na codificação aberta.
Em seguida, cada código foi agrupado por similaridade ou por confluência/pertinência de
significados e ideias, os quais foram sinalizados através de cores, facilitando o processo
interpretativo do método, considerando relevante a busca de um axioma entre os dados para
gerar as subcategorias e categorias. Como consequência do agrupamento da codificação axial,
foram gerados 39 componentes, 11 subcategorias e 05 categorias. Segue-se o Quadro 7,
descritivo da produção gerada pela codificação axial.
Quadro 7 – Produção gerada pela Codificação Axial
COMPONENTES
SUBCATEGORIAS
CATEGORIAS
39
11
05
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
Na codificação axial, inicia-se o processo sintético buscando linhas de evidência e
coerência de alguns conceitos em que as categorias são esboçadas. A interligação das
categorias com as subcategorias define as suas propriedades e dimensões.
A próxima etapa a ser desenvolvida neste estudo é denominada Codificação Seletiva, na
qual se pretende a emergência da categoria central através da integração e do refinamento das
categorias, de modo a explicar em profundidade o fenômeno central. O processo investigativo
precede o desenvolvimento da estrutura teórica, a partir do paradigma de análise que se
constitui do seguinte formato condições causais – fenômeno – contexto – condições
intervenientes - estratégias de ação/interação – consequências (CASSIANI; CALIRI; PELÁ,
1996).
A integração e o refinamento dos dados artesanais caminharam para a codificação
seletiva, que possibilitou a identificação da categoria central; assim, criou-se o modelo
paradigmático que nesse momento se encontra em desenvolvimento.
A Figura 10, a seguir, apresenta esquematicamente os elementos da codificação seletiva
realizada.
82
Figura 10 - Forma esquemática dos elementos da codificação seletiva
(Criação, Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira José)
83
4.3 APRESENTANDO AS CATEGORIAS E SUBCATEGORIAS
OBTIDAS DA DECODIFICAÇÃO DOS DADOS
O processo analítico interpretativo, especificamente na etapa de codificação axial, fez
emergir cinco categorias de pesquisa (conforme Quadro 8) das quais o fenômeno surgiu e que,
posteriormente, foram por elas retratado.
Quadro 8 - Categorias do Estudo
CATEGORIA I
Buscando a gerência do cuidado de enfermagem com a qualidade
da assistência.
CATEGORIA II
Dependendo do cuidado de profissionais.
CATEGORIA III
Gerenciando a implementação da sistematização da assistência de
enfermagem.
CATEGORIA IV
Cuidando do câncer de mama localmente avançado.
CATEGORIA V
Construindo a relação de cuidado de enfermagem humanizado.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
O processo de análise comparativa é uma das características da Teoria Fundamentada
nos Dados que pretende, com fidedignidade, proporcionar a descoberta do fenômeno central
considerando as significações, com vistas à validação do modelo teórico representativo acerca
da gerência do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado. As referidas
categorias representam o significado e as estratégias de cuidado à essas mulheres, na
perspectiva do referencial teórico do Interacionismo Simbólico.
Nesse sentido, ao adotar princípios interacionistas, a investigação das estratégias de
gerência do cuidado utilizadas pelos enfermeiros oncologistas na assistência a essas mulheres,
foi direcionada pela busca do caráter simbólico da ação e interação social. Considera-se que a
gerência conduzida pelo enfermeiro é realizada a partir da compreensão dos significados do
cuidado gerencial.
As categorias e subcategorias do estudo foram geradas a partir da imersão nos dados,
caracterizando o movimento cíclico em busca da melhor confluência dos códigos conceituais.
84
Nesse processo, a gênese da categoria se dá a partir das microanálises dos pequenos códigos
conceituais, confluindo ao agrupamento em subcategorias. Tal é o nível de abstração em que a
categoria se caracteriza de um modo especificamente geral, pois envolve e engloba o processo
analítico metodológico das entrevistas.
A seguir, as categorias, as subcategorias, os componentes e os códigos conceituais serão
apresentados e estruturados detalhadamente.
 CATEGORIA I
Buscando a gerência do cuidado de Enfermagem com a qualidade da assistência
Esta categoria originou-se a partir da percepção dos enfermeiros em estarem
preocupados com os cuidados, desde a organização de recursos materiais e humanos como
também com as rotinas, tendo como intuito oferecer uma assistência de qualidade. Percebe-se
que a categoria é, em parte, originada do grupo amostral do setor de internação hospitalar, pois,
em todo movimento de análise os dados obtidos oferecem uma assistência sistematizada.
Foram gerados nesta categoria 49 códigos preliminares a partir dos depoimentos dos 05
enfermeiros da internação hospitalar, que se referem às palavras gerenciar, gerenciando,
administrando, administrar e gerenciamento, enquanto o grupo do ambulatório gerou 10
códigos preliminares a partir dos dados brutos.
Esta primeira categoria reflete o movimento de preocupação dos enfermeiros em buscar
no cuidado a qualidade da assistência de enfermagem de forma interativa e dinâmica, no
âmbito das questões gerenciais. Assim, qualidade da assistência apresenta a interação e o
correlacionamento do trabalho sistematizado que fora descrito, de forma compreensiva e
didática, na construção da categoria com base na inter-relação das subcategorias.
Este contexto fundamenta-se em novas competências nos modos de organizar o
trabalho, nas atitudes profissionais integradas aos sistemas sociais de relações e interações
múltiplas, em suas diversas dimensões, abrangências e especificidades (ERDMANN et al.,
2006). Na dimensão do cuidado gerencial, os recursos materiais e humanos tornam-se
prioritários como ferramentas envolvidas na assistência de enfermagem à mulher com câncer
de mama localmente avançado, visto que a inadequada organização poderá interferir na
qualidade da assistência.
Sabe-se que a expressão qualidade da assistência de enfermagem advém da satisfação
das necessidades e demandas dos pacientes. Portanto, a busca desse cuidado de qualidade
significa planejar, de forma sistematizada, as ações assistenciais que favoreçam a organização
das condições necessária à cliente com câncer de mama.
85
No primeiro momento, a estruturação das subcategorias para o gerenciamento do
cuidado depende, inicialmente, de uma prática compreensiva que ajudará na construção da
metodologia do sistema de cuidados de enfermagem, envolvendo a sistematização da
assistência.
A seguir, o modelo esquemático da Categoria I com suas 3 subcategorias
(compreendendo a gerência do cuidado, priorizando o planejamento do cuidado sistematizado
e gerenciando os recursos materiais) envolvendo 25 códigos conceituais e 11 componentes. A
categoria “Buscando a gerência do cuidado de enfermagem com a qualidade da assistência” e
respectivas subcategorias são apresentadas no diagrama abaixo (Figura 11).
Buscando a Gerência do
Cuidado de Enfermagem
com a Qualidade da
Assistência
Gerenciando os
Recursos Materiais
Compreendendo a
Gerência do Cuidado
Priorizando o
Planejamento do Cuidado
Sistematizado
Figura 11 - Diagrama da interconexão da Categoria I com as Subcategorias
86
Durante a codificação axial, surgiu a categoria Buscando a Gerência do Cuidado de
Enfermagem com a Qualidade da Assistência nesse processo de inteira reflexão que versa na
construção da teoria, que envolve a primeira questão do gerenciamento do cuidado de
enfermagem às mulheres com câncer de mama. Assim, iniciou-se a história da compreensão do
enfermeiro em relação à gerência do cuidado de enfermagem, na perspectiva de elucidar os
aspectos que definem e ratificam o desenvolvimento da assistência de qualidade.
Ressaltam-se as diferentes abordagens de cuidado inseridas no processo meramente
interativo, no qual o grupo amostral, durante a análise dos dados, apresenta a preocupação em
definir o que é gerência do cuidado, com certa dificuldade para se expressar. Logo, os
depoimentos relacionam a gerência a algo que se desenvolve na prática.
Então, gerenciar é isso, não estar só com o paciente porque a
gente sabe, a gente está em prol deles, mas a gente tem nossos
limites, da forma que eles têm os deles. Então, o nosso papel
enquanto gerente, na liderança desse processo, é dizer: ‘eu sei
que você não tá legal, então você não vai fazer isso, ou eu posso te
ajudar fazendo assim’ entendeu? Talvez eu não contemple toda a
sua necessidade, mas é parte dela. Então, é gerenciar esse
processo, que você engloba tanto o doente fazendo o melhor
possível naquele contexto para aquele dia, para aquele horário,
enfim, cada doente também com sua equipe, de enfermeiros ou
técnicos.
(Cravo)
Gerencio da melhor maneira possível. Em nível de organização,
de horários, trocar de madrugada se estiver mesmo molhado,
para que você não desperte o sono do doente, deixar o doente
descansar.
(Azaléia)
Gerenciar cuidados é um pouco isso, você tem que passar para
equipe isso. Você cuida independente do estado do paciente, que
você organiza a linha de cuidados.
(Flor do Campo)
Desse modo, a vivência do enfermeiro possibilitou a construção do arcabouço da
primeira categoria, favorecendo de imediato a compreensão do gerenciamento do cuidado, a
priorização do planejamento do cuidado sistematizado e a preocupação dos recursos materiais.
Nesse contexto, cabe ressaltar que a ausência do gerenciamento de recursos materiais, como
também a falta de planejamento da assistência, interferirão na qualidade do processo de
cuidado. A qualidade está envolvida na gerência do cuidado, como se constata
87
nos depoimentos a seguir:
É você organizar da melhor forma possível. Tentar organizar em
termos de funcionários, de material, a melhor forma possível para
você prestar atenção e realizar as tarefas, os cuidados ao
paciente.
(Violeta)
Eu acho que a gerência do cuidado é permitir que essas coisas
todas que a gente faz para um resultado positivo para paciente.
Que a gente consiga ter um planejamento adequado dentro das
nossas atividades e que isso venha resultar num cuidado bem
oferecido, bem dado.
(Margarida)
De acordo com essas falas, para os enfermeiros, gerenciar significa a dimensão do
cuidado organizado, o planejamento das atividades, as tarefas e os recursos disponíveis, com a
finalidade de promover uma assistência adequada, apresentando pontos positivos na prática. A
Figura 12 mostra o envolvimento e a inter-relação do cuidado com a gerência e a qualidade da
assistência de enfermagem à mulher com câncer de mama localmente avançado.
Figura 12 - A inter-relação entre a qualidade da assistência, o cuidado de enfermagem e a gerência
(elaboração própria)
88
A inter-relação entre a gerência, o cuidado de enfermagem e a qualidade da assistência
conduz ao trabalho gerencial de forma interativa, em que o saber e o fazer são envolvidos por
símbolos que buscam a melhor forma de assistir o ser humano plenamente, em sua totalidade.

Subcategoria I.1 - Compreendendo a gerência do cuidado
Esta subcategoria estabelece a busca do enfermeiro em compreender a gerência do
cuidado de enfermagem através do envolvimento com aspectos assistenciais da prática, ao
realizar o cuidado às mulheres com câncer de mama localmente avançado.
A compreensão da gerência do cuidado de enfermagem remete à articulação
assistencial da prática de enfermagem em diversos cenários de atuação. Assim, a compreensão
dessa gerência mobiliza ações voltadas para as relações, interações e associações entre as
pessoas como seres humanos complexos, que vivenciam a organicidade do sistema de cuidado
complexo,
constituído
por
equipes
de
enfermagem
e
saúde
com
competências/aptidões/potências gerenciais próprias ou inerentes às atividades profissionais
dos enfermeiros.
A prática gerencial do enfermeiro envolve múltiplas ações de gerenciar cuidando e
educando, de cuidar gerenciando e educando, de educar cuidando e gerenciando, construindo
conhecimentos e articulando os diversos serviços hospitalares e para-hospitalares, em busca da
melhor qualidade do cuidado como direito do cidadão (ERDMANN; BACKES; MINUZZI,
2008).
Esta subcategoria, compreendendo a gerência do cuidado, apresenta 5 componentes:
gerenciando o cuidado; sendo o gerenciamento o processo de cuidar; envolvendo o
planejamento do cuidado com o gerenciamento da equipe; diminuindo conflitos institucionais
através da comunicação; comprometendo a gerência do cuidado.
A apresentação dos componentes fez emergir as subcategorias. A categoria surgiu
também pela busca de compreender a gerência do cuidado a mulheres com câncer de mama
localmente avançado.
No diagrama a seguir (Figura 13), pode-se identificar a relação da categoria “Buscando
a gerência do cuidado de enfermagem com qualidade da assistência” com a subcategoria
“Compreendendo a gerência do cuidado” e seus componentes.
89
Categoria
Buscando a Gerência do Cuidado
de Enfermagem com a Qualidade da
Assistência
Subcategoria
Compreendendo a Gerência do
Cuidado
Componentes
-Gerenciando o cuidado.
-Delineando o gerenciamento do
processo de cuidar.
-Envolvendo o planejamento do
cuidado com o gerenciamento da
equipe.
- Vivenciando conflitos institucionais
-Comprometendo a gerência do
cuidado.
Figura 13 – Diagrama da relação da Categoria I “Buscando a Gerência do Cuidado de Enfermagem
com Qualidade da Assistência” com a Subcategoria I.1 “Compreendendo a Gerência do Cuidado”
e seus componentes
A seguir, apresenta-se o Quadro 9 com os códigos conceituais, componentes e categoria
referente à subcategoria Compreendendo a gerência do cuidado.
90
Quadro 9 - Compreendendo a Gerência do Cuidado - Componentes e Códigos
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
COMPONENTES
- Gerenciando a assistência.
- Planejando o cuidado.
- Gerenciando da melhor forma
possível o cuidado no hospital.
- Organizando e padronizando os
recursos materiais disponíveis.
CATEGORIA
Compreendendo a
Gerência do
Cuidado
Buscando a
Gerência do
Cuidado de
Enfermagem
com a
Qualidade da
Assistência
Gerenciando o cuidado.
- Sendo gerenciamento um
processo.
- Gerenciando é cuidar.
- Gerenciando a equipe através da
sensibilidade de se adaptar a
realidade.
- Comunicando e dialogando com a
equipe.
- Tendo plano de gestão para cuidar
do paciente com doença crônica.
SUBCATEGORIA
Delineando o
gerenciamento do
processo de cuidar.
Envolvendo o
planejamento do cuidado
com o gerenciamento da
equipe.
- Vivendo conflitos institucionais.
- Impossibilitando o planejamento
da gerência do cuidado.
- Comprometendo o cuidado.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
Vivenciando conflitos
institucionais
Comprometendo a
gerência do cuidado.
91
A busca em compreender a gerência do cuidado de enfermagem faz o profissional
discutir, de um modo mais amplo e simples, que o cuidado é a própria gerência. Nessa
perspectiva, para o enfermeiro, o significado de gerência é o cuidado. Na praxis da
enfermagem, cuidado e gerência são atividades que envolvem ampla dimensão, sendo que as
interações humanas se fazem por meio de símbolos, linguagem e o self permeando o contexto
da assistência.
O processo de gerenciamento do cuidado pelo enfermeiro é algo dinâmico, que se
assenta numa tríade valorizando a equipe de saúde, a instituição e o paciente, em que todos se
encontram em constante relacionamento ao favorecer a construção dos símbolos e significados
decorrentes das interações (DANTAS, 2008).
Esta subcategoria envolve aspectos intervenientes e definidores, que englobam o
gerenciamento do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado. Nessa
conjuntura, os enfermeiros compreendem que a gerência é algo que caminha junto ao cuidado,
caracterizando-o como produto das atividades fortemente retratadas nas falas a seguir:
É um produto, quer dizer, você inicia seu plantão, você vai ter que
organizar toda a sua estrutura durante seu plantão (...) Para mim,
o próprio gerenciamento já é o cuidado. Porque eu estou
gerenciando para cuidar.
(Cravo)
Gerenciamento é você administrar os cuidados de
enfermagem.
(...) O gerenciamento do cuidado eu acho que é você pontuar no
cuidado todos os aspectos envolvidos ali e administrar. Eu acho
que é a área da saúde que mais gerencia o cuidado porque vê o
paciente como um todo.
(Rosa)
Percebe-se nos depoimentos dos enfermeiros do ambulatório, as dificuldades em definir
a gerência do cuidado, como também de enfermeiros alocados no setor de internação
hospitalar, pois está tão enraizada e impregnada nos profissionais a questão assistencialista que,
muitas vezes, resulta no distanciamento do conceito de gerenciar.
Essa coisa mesmo da parte administrativa, eu não sei muito não.
Pra falar a verdade e nem gosto muito. Eu gosto mesmo é da parte
da assistência.
(Lírio)
92
Bom..., para mim o gerenciamento do cuidado pega não só a parte
assistencial, mas também, a questão em nível de orientação.
(Girassol)
Os enfermeiros apresentam em seus discursos, atividades genuinamente assistenciais e
humanistas. O significado da prática assistencial está atrelado ao gerenciamento do cuidado,
como o fato de associar a orientação com o olhar o paciente integralmente.
A maioria das definições de gerência advém de enfermeiros alocados na internação
hospitalar, revelando como eles definem o gerenciamento do cuidado. A confirmação se dá a
partir dos seus discursos, em que diversas definições estão presentes, como nos seguintes casos:
Para mim o próprio gerenciamento já é o cuidado. Porque eu
estou gerenciando para cuidar. Bom, pra mim gerenciamento é
um processo que você constrói ou que você recebe de alguma
forma algumas coisas pré-estabelecidas, e a partir daí você
constrói para você organizar melhor o seu tempo enquanto
gerente, enquanto cuidador.
(Cravo)
Para mim gerência é assim... é todo planejamento que você faz
pra você poder prestar um atendimento adequado.
(Margarida)
O conceito de gerência começa a ter um formato, sob o ponto de vista dos enfermeiros,
no qual sintetizam que através das falas dos profissionais da internação hospitalar, já refletem a
gerência como cuidado, tal como os do ambulatório. A visão do gerenciamento, por eles, está
atrelada ao cuidado direto à paciente no que se refere ao curativo, aos aspectos psicológicos e
sociais, apontando assim uma diferença na tentativa de conceituação feita pelos enfermeiros
alocados na internação hospitalar, conforme se percebe nos depoimentos expostos a seguir:
Cuidado de enfermagem pra mim é isso, o cuidado como um todo
da paciente. Desde o curativo que a gente faz até os aspectos
psicológicos, sociais da paciente. O gerenciamento do cuidado eu
acho que é você pontuar no cuidado todos os aspectos sociais
envolvidos ali e administrar.
(Rosa)
93
Acho assim: pra gerenciar mesmo, é olhar essa paciente como
uma pessoa. Eu acho assim que elas são até mesmo discriminadas
Então, você tem que chegar e tentar até ganhar essa paciente, a
confiança.
(Lírio)
A enfermagem nesse processo... Acho que ela tem que ver o
indivíduo como um todo. Ela tem que ser global, tem que ver o
indivíduo não só a parte física, o cuidado, a questão da
assistência. Mas, você tem que infelizmente até meio que entrar
um pouquinho em um atendimento psicológico, financeiro, aquela
coisa toda. Ela tem que ver o indivíduo holisticamente, digamos
assim. Você não pode ver, eu acredito e a minha opinião com toda
sinceridade que todo profissional deveria ser assim, não só a
enfermagem, mas o médico, que não adianta você tratar uma
coisa e destruir a outra. Eu acho que você tinha que ser flexível
para a pessoa poder seguir o tratamento.
(Girassol)
As falas denotam também a integralidade do cuidado, no qual a gerência está envolvida
por aspectos sociais, emocionais e físicos. A enfermagem, através da sua prática assistencial,
gerencia tanto o ambiente como o cuidado de forma holística.
A integralidade se estabelece na praxis da enfermagem, envolvida em uma nova
organização de trabalho, configurando ações fundamentadas na aquisição de competências e
habilidades para a prática profissional ao constituir relações de trabalho por meio de interações
pessoais que se realizam no dia a dia. Para os enfermeiros, é importante que a gerência do
cuidado aconteça da melhor forma possível, pois a organização e a padronização dos recursos
materiais disponíveis para que possa ter ações planejadas com base no conhecimento científico,
envolvendo o gerenciamento da equipe, propicia uma assistência global.
Na gerência você tenta otimizar o fluxo para bem do todo. Por
exemplo, eu tenho uma equipe de enfermagem, eu tenho que saber
organizar. Exemplo prático: escala pra que eu consiga gerenciar
bem o funcionamento do serviço do setor. Não sei se eu posso
falar isso, mas eu acho que uma coisa que falta um pouco é a
gerência. Eu percebo que quando você monta a escala, tudo
depende da gerência, primeiro do chefe do setor. Quando você
gerencia bem, o cuidado flui porque você vai ter uma equipe
coesa. Quando a gerência, as ordens, enfim, a determinação de
quem está lá na ponta, lá no topo, quando a gerência é truncada,
tudo vai saindo do eixo. A equipe não fica unificada.
(Flor do Campo)
94
Seja em termos de cuidado, seja em termos mais burocráticos,
como em prover material, prever material, ou fazer uma escala.
Enfim, são estratégias que no final vão gerar um processo que vai
desenhar o seu cuidado, o seu fazer, o seu trabalho.
(Cravo)
Todavia, fatores intervenientes como os conflitos institucionais, poderão estar presentes
influenciando a gerência do cuidado. Para Kurcgant (2010), o termo conflito resgata uma
intensa proximidade com a dimensão emocional; nesse âmbito afloram sentimentos, na maioria
negativos, os quais, por sua vez, emergem de valores, crenças e percepções dos indivíduos na
sua relação com o outro e com o mundo em que vivem.
Desta forma, os mesmos são
amenizados através da escuta ativa e de uma boa comunicação entre os profissionais e a equipe
de enfermagem.
As seguintes falas mostram que os conflitos estão presentes nas organizações quando se
vivencia o gerenciamento do cuidado.
São coisas simples e eu resumiria isso em umas duas palavras:
comunicação e diálogo, coisas que são muito simples, que está
perto da gente, mas que está muito longe de se efetivar seja na
gerência de enfermagem.
(Cravo)
Cada paciente vai te guiar para uma conduta diferente. Então, é
você: ouvir, adequar a tua ação, o teu gerenciamento a cada
paciente, acho que é isso.
(Orquídea)
O planejamento limitado é também uma condição interveniente que caracteriza a
impossibilidade de gerenciar com qualidade, interferindo nos modos de cuidar do outro. Isso
está relacionado a questões envolvendo o déficit de funcionários ou na escala de serviço mal
elaborada, por exemplo.
Vivenciar a gerência do cuidado para o enfermeiro oncologista que cuida das mulheres
com câncer de mama localmente avançado, é algo que induz a um processo organizado, com a
finalidade de apresentar o cuidado como um produto planejado, realizado adequadamente,
mesmo tendo conflitos envolvendo déficit de funcionários ou falta de comunicação. A seguir,
as falas que corroboram essa questão.
95
Você tem uma a escala que não é compatível com a realidade, tem
déficit de funcionário ai fica difícil qualquer um gerenciar alguma
coisa. E gerência não é só gerenciar papel, você tem que aprender
a gerenciar pessoas. Tem que aprender a perceber o perfil do
profissional. Então, você como gerente tem que ter um feeling pra
perceber que a pessoa sem perfil talvez você tenha que ser
remanejada. Porque compromete tudo. Não adianta você ter um
planejamento e um direcionamento de cuidado, onde você vai
fazer um curativo a, b ou c, se a pessoa não tem perfil.
(Flor do Campo)
A comunicação é imposta, aí cabe aceitar ou não. Isso interfere
no meu cuidado. Se eu estou cansado, se eu estou vendo que você
se esforça, você dá o seu melhor dentro do seu processo, e você
não é enxergado, você não é visto, ninguém percebe o que você
fez, quer dizer. Vou te dar um exemplo, no final de semana eu
trabalhei com dois técnicos com outro paciente para dar banho
em leito, eu tive que entrar no trabalho deles, agora o meu
curativo foi feito rápido, não pude fazer da forma que eu gostaria.
(Cravo)
Tanto o déficit de profissionais, como a comunicação inadequada, geram conflitos
dentro do processo de trabalho, resultando em má assistência. No entanto, é importante e
necessário que o enfermeiro apresente estratégias de interação para que não haja precarização
do cuidado.
Na busca de melhor forma para definir a gerência do cuidado, os enfermeiros
oncologistas possuem uma visão de mundo que permite que as experiências da prática
assistencial contribuam para concretizar aquela definição.
O mundo da compreensão do cuidado, na perspectiva da gerência, de certa forma possui
uma dimensão ampla destinada a promover uma interação harmoniosa entre o ser cuidado e o
cuidador (o enfermeiro). As interações existentes no âmbito do Interacionismo Simbólico, a
relação do self (mim/eu), oferecem um cuidado gerencial concreto para o ser cuidado com
melhor qualidade da assistência.

Subcategoria I.2 - Priorizando o planejamento do cuidado sistematizado
Nesta subcategoria apresentamos os 4 componentes que a ensejaram: priorizando o
plano de cuidados, organizando e colaborando para o cuidado, organizando o cuidado
adequadamente, gerenciando a assistência e planejando o cuidado com conhecimento
científico.
96
No contexto do planejamento das atividades, os enfermeiros oncologistas estabelecem
prioridades ao concentrar esforços nas demandas inerentes aos cuidados das mulheres com
câncer de mama localmente avançado, tornando-se a sistematização do cuidado de fundamental
importância para suas atividades.
Segue-se a apresentação do diagrama (Figura 14) que relaciona a categoria “Buscando a
gerência do cuidado de enfermagem com qualidade da assistência” com a subcategoria
“Priorizando o planejamento do cuidado sistematizado” e seus componentes.
Categoria
Buscando a Gerência do
Cuidado de Enfermagem com a
Qualidade da Assistência
Compreendendo a gerência d
Subcategoria
Priorizando o Planejamento do
Cuidado Sistematizado
Componentes
- Priorizando o plano de cuidados.
- Organizando o cuidado adequadamente.
-Gerenciando a assistência e planejando o
cuidado com conhecimento científico.
Figura 14 - Diagrama da relação da categoria “Buscando a gerência do cuidado de enfermagem com qualidade
da assistência” com a Subcategoria “Priorizando o planejamento do cuidado sistematizado” e seus componentes
A seguir, apresenta-se também o Quadro 10, referente à síntese dos códigos conceituais,
componentes e categoria referente à subcategoria Priorizando o planejamento do cuidado
sistematizado.
97
Quadro 10 - Priorizando o Planejamento do Cuidado Sistematizado
Componentes e Códigos
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
- Priorizando o plano de cuidado de
acordo com as necessidades do
paciente.
- Recebendo o atendimento
necessário.
- Organizando o cuidado a mulheres
com câncer de mama localmente
avançado.
- Tendo uma enfermagem treinada.
- Construindo estratégias para o
cuidado.
- Colaborando com o cuidado através
da pesquisa.
- Organizando o cuidado.
- Adequando o cuidado de acordo
com o nível social, econômico e
cultural.
COMPONENTES
SUBCATEGORIA
CATEGORIA
Priorizando o
Planejamento do
Cuidado
Sistematizado
Buscando a
Gerência do
Cuidado de
Enfermagem com
a Qualidade da
Assistência
Priorizando o plano
de cuidados.
Organizando o cuidado
adequadamente.
Gerenciando a
- Facilitando o cuidado através do assistência e planejando
conhecimento científico.
o cuidado com
conhecimento científico.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
Os códigos conceituais direcionaram-se para a priorização do planejamento do cuidado
sistematizado por meio da construção de estratégias com embasamento científico, para
possibilitar o cuidado de acordo com o nível social, econômico e cultural da mulher com câncer
de mama localmente avançado.
O planejamento da assistência implica em estabelecer os objetivos da assistência,
analisar as consequências que poderiam advir de diferentes atuações, optar entre alternativas,
determinar metas específicas a serem atingidas e desenvolver estratégias adequadas à
98
execução da terapêutica esperada (FUGITA; FARAH, 2000).
Os enfermeiros, nesta subcategoria, demonstram em seus depoimentos a preocupação
com a organização do cuidado, facilitando o trabalho utilizado cotidianamente junto à mulher
com câncer de mama localmente avançado.
A organização desse cuidado está presente nos discursos dos enfermeiros envolvidos na
prática assistencial. A preocupação com o cuidado, de acordo com as necessidades
psicológicas, sociais, físicas e culturais, faz o enfermeiro agir de forma a prevenir alguns
problemas que poderão intervir no curso da assistência, tanto no ambulatório quanto na
internação hospitalar. Uma das ações para prevenir os problemas é uma enfermagem treinada,
priorizando o plano de cuidados.
É essa orientação, é você está junto dessa paciente para ver o
ambiente que ela tem em casa, quem pode ajudar pra partir daí
você traçar o que tem de plano para ela, é prover material.
(Orquídea)
Quando priorizado, o plano de cuidados torna-se o componente principal para integrar
os outros componentes da subcategoria, ou seja, a organização adequada irá colaborar para
construir estratégias com a finalidade de buscar a gerência do cuidado de qualidade. Alguns
depoimentos de enfermeiros denotam a priorização do planejamento do cuidado, a partir da
organização.
O planejamento que você faz pra você poder prestar um
atendimento adequado. São todos os recursos que você tem pra
que esse atendimento seja com qualidade. Eu acho que deva ser
isso.
(Margarida)
A gente de manhã, quando a gente passa visitando o paciente, a
gente já determina no plano de cuidados.
(Violeta)
Os enfermeiros planejam o cuidado sistematizado baseado na atividade grupal, na qual
há um comportamento interativo cuja intenção é oferecer uma assistência permeada de
significados, simbolizados através dos gestos e atos envolvidos no cuidado integral e
humanizado. Nesse ambiente de ação e interação, percebe-se que a atividade grupal
fundamenta-se na sociedade conceituada por George Hebert Mead.
Sabemos que no olhar gerencial, torna-se difícil reorganizar a assistência de
99
enfermagem, porém, não é impossível. Para tanto, é importante ter boa vontade e empenho a
fim de proporcionar um cuidado de enfermagem adequado, de acordo com as necessidades das
pacientes portadoras de câncer de mama localmente avançado (JOSÉ, 2009).

Subcategoria I.3 - Gerenciando os recursos materiais
Esta subcategoria foi gerada a partir de dois componentes: interferindo na qualidade de
vida e da assistência de enfermagem frente à falta de material para o cuidado da ferida tumoral
na mama e gerenciando os cuidados com os recursos materiais disponíveis. O diagrama a
seguir (Figura 15) aponta para a relação da categoria “Buscando a gerência do cuidado de
enfermagem com qualidade da assistência” com a subcategoria “Gerenciando os recursos
materiais” e seus componentes.
Os recursos materiais são citados pelos enfermeiros como indicadores de qualidade
assistencial, pois a sua disponibilidade (ou não) interfere na qualidade de vida das mulheres
portadoras de ferida tumoral na mama.
A concepção acerca da gerência de recursos materiais aponta essencialmente para
questões de controle, organização e planejamento dos mesmos, a fim de manter uma boa
dinâmica do serviço, mas é importante prever e prover recursos necessários à assistência das
necessidades das mulheres com câncer de mama localmente avançado. Portanto, para prestar os
cuidados, há necessidade de prover materiais adequados com o objetivo de garantir o
suprimento da organização hospitalar, de maneira que durante a prestação da assistência não
ocorram interrupções prejudiciais à clientela em questão.
100
Categoria
CompreendendoBuscando
a gerência a
d Gerência do Cuidado
de Enfermagem com a Qualidade
da Assistência
Subcategoria
Gerenciando os Recursos
Materiais
Componentes
-Interferindo na qualidade de vida
das mulheres com câncer de mama
localmente avançado e na assistência
de enfermagem a falta de material
para o cuidado da ferida tumoral na
mama.
-Gerenciando os cuidados com os
recursos materiais disponíveis.
Figura 15 - Diagrama da relação da Categoria “Buscando a gerência do cuidado de enfermagem com qualidade
da assistência” com a Subcategoria “Gerenciando os recursos materiais.” e seus componentes
Esta subcategoria apresenta a relevância do gerenciamento de recursos materiais
utilizados no curativo da ferida tumoral. É no cotidiano assistencial, tanto na sala de curativos
da mastologia como na internação hospitalar, que os enfermeiros visam a qualidade de vida das
mulheres com câncer localmente avançado, quando tem a oportunidade de transformar a prática
em busca de melhorias. Isto remete ao fato de que a ausência de material para o cuidado
interferirá na qualidade de vida das pacientes.
Segue-se o Quadro 11 com a síntese dos códigos conceituais, componentes e categoria
referentes à subcategoria Gerenciando os recursos materiais.
101
Quadro 11 - Gerenciando os Recursos Materiais - Componentes e Códigos
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
COMPONENTES
SUBCATEGORIA
- Visando a qualidade de vida
das mulheres com ferida
tumoral na mama.
- Interferindo na qualidade da
assistência a falta de material.
Interferindo na qualidade de
vida das mulheres com câncer
de mama localmente
avançado e na assistência de
enfermagem a falta de
material para o cuidado da
ferida tumoral na mama.
Gerenciando os
recursos materiais
- Gerenciando o cuidado de
acordo com a realidade
administrativa hospitalar.
- Gerenciando o fornecimento
de material para domicílio, de
acordo com os recursos
disponíveis do hospital.
Gerenciando os cuidados com
os recursos materiais
disponíveis.
CATEGORIA
Buscando a
gerência do
cuidado de
enfermagem
com a
qualidade da
assistência
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
A relação dos recursos materiais com a assistência é algo que preocupa os enfermeiros
responsáveis por atender de forma adequada, realizando um trabalho digno ao gerenciar o
cuidado com foco na melhoria da qualidade. Portanto, na gerência desses recursos, tanto na
sala de curativos como na internação hospitalar, o enfermeiro percebe a importância dos
materiais utilizados no curativo para que haja controle dos sinais e sintomas presentes na ferida
tumoral. Alguns trechos de depoimentos das enfermeiras apontam para esse fato:
Você faz a diferença, ali embaixo tem um arsenal de material pra
você ajudar a paciente.
(Lírio)
No momento, eu não sei se eu poderia estar falando isso aqui.
Mas no momento, é o material, a falta de material. A gente não
tem quantidade suficiente para oferecer à paciente para colocar
em casa. A gente também não está usando óleo mineral, estamos
sem opção. Isso está implicando na qualidade da assistência. E a
própria paciente pergunta à gente: “nossa! como é que eu vou
fazer em casa se isso aqui sangrar muito?” e aí a gente fica numa
situação embaraçosa. A gente vai falar o que? Isso é o que
102
no momento está me incomodando em relação à qualidade da
assistência, porque a gente não está podendo oferecer.
(Rosa)
A experiência de viver com câncer de mama localmente avançado torna a mulher
sensibilizada devido ao significado de sofrimento que a doença proporciona, situação penosa
que transforma o seu agir e influencia no cuidado oferecido pelos profissionais. Gerenciar os
cuidados com os recursos disponíveis, de acordo com a realidade administrativa hospitalar,
influenciará de forma negativa no fornecimento de materiais para dar prosseguimento aos
cuidados contínuos no domicílio.
Usando todos os materiais que a gente tem de recursos. Não
deixando para depois. Sempre atendendo o doente na hora
necessária. Então isso melhora muito o doente, ele sabe que vai
ser atendido, ele sabe que ele tem atendimento aqui e ele sabe que
do que ele precisar ele vai ter tanto a disposição do colaborador,
do funcionário tanto do material que a Instituição oferece.
(Azaléia)
Nota de reflexão: Que cuidado é esse, feito sem o material necessário?
Que qualidade de vida estamos oferecendo a essas mulheres?
O material a ser utilizado apresenta valor significativo na interação enfermeiropaciente, tornando-se influência negativa envolvida na ação de cuidar quando não está
disponível para tal finalidade. Assim, por que a influência negativa acontece? Percebe-se que a
falta de material para fazer o curativo nas pacientes com o câncer de mama localmente
avançado, especificamente naquelas com a ferida tumoral, acabam
causando prejuízo no
cuidado, já que os sintomas prevalentes como odor, exsudato, prurido e sangramento não
poderão ser controlados, o que certamente comprometerá a qualidade de vida das mesmas. A
propósito, segue-se o recorte de depoimento de uma entrevistada:
Penso eu, acho que é ter material adequado, ter o material
adequado em uma quantidade boa, porque não é uma lesão
pequenininha muitas vezes. Então, é ter o material adequado para
poder lidar com todos os problemas que uma lesão ulcerada traz:
odor, sangramento, a dimensão toda da lesão. Acho que o
primordial é não faltar o material. Porque assim, a gente vai
conseguir orientar, vai conseguir adequar as coisas em
103
questão de orientação, mas se não tiver material, se não tiver uma
gaze... o que eu vou falar com a paciente por mais...e´
complicado!
(Orquídea)
A falta de material é apontada como um dos principais fatores impeditivos de uma
assistência plena e integral. Denota-se a preocupação dos enfermeiros em relação ao cuidado
direto. De acordo com Kurcgant (2010, p.155) “é importante assegurar a quantidade e a
qualidade dos materiais necessários para que os profissionais realizem suas atividades sem
riscos para si mesmos e para os pacientes”.

CATEGORIA II
Dependendo do cuidado de profissionais
Esta segunda categoria reflete os significados atribuídos à valorização e à dependência
dos profissionais de enfermagem na aplicabilidade do cuidado interativo no âmbito da gerência.
A caracterização e a complexidade envolvidas nos discursos dos sujeitos, dependem de
um olhar humano da enfermagem, priorizando o cuidado de acordo com as necessidades
físicas, emocionais e sociais. O envolvimento dos sujeitos diz respeito à multiplicidade e ao
comportamento dinâmico das demandas do cuidado.
Os códigos desta categoria nos lançam em um sistema no qual a prática de cuidado
realizado pelos profissionais de enfermagem envolveu não só a realização do curativo ou o
encaminhamento a outros profissionais, mas também a grande influência das interações
subjetivas entre enfermeiros e pacientes para a construção de veículos em que as ações estão
entrelaçadas umas com as outras, no que se refere à gênese das necessidades dos sujeitos a
serem amenizadas. A partir dessa dependência, que remonta às questões das necessidades das
pacientes, a valorização do profissional de enfermagem é construída numa relação de
dependência do cuidado.
Olhar essa paciente realmente e sabendo que você pode fazer a
diferença, porque ela sai tão aliviada depois do curativo que você
faz, entendeu? Às vezes até mesmo você não faz, já tive paciente
que eu não fiz o curativo dela porque a mulher estava chorando
muito, dizendo que estava com dor. Só que ela não estava com
dor. Porque é impossível sentir dor passando uma gazesinha. E
você tem que entender o seguinte: a dor dela não era física, era
existencial.
(Lírio)
104
A dependência do cuidado de outros profissionais foi corroborada por José (2009)
quando surgiu, entre as unidades de significação, a valorização do cuidado de enfermagem
através das necessidades apresentadas pelos sujeitos estudados. Foi notória a valorização
profissional, sendo ela fundamental para a adesão dos enfermeiros em todo processo de cuidado
à mulher com câncer de mama localmente avançado. Daí procede também a preocupação de
uma enfermagem treinada, priorizando-se os cursos de capacitação e a experiência decorrente
da prática profissional.
A seguir, o modelo esquemático (Figura 16) da Categoria 2 com as duas Subcategorias
(valorizando a enfermagem profissional e dependendo do cuidado multiprofissional),
envolvendo 13 códigos conceituais e 05 componentes.
Dependendo do Cuidado
de Profissionais
Valorizando a
Enfermagem Profissional
Dependendo do Cuidado
Multiprofissional
Figura 16 - Diagrama da Interconexão da Categoria II com as Subcategorias
105

Subcategoria II.1 - Valorizando a enfermagem profissional
Esta subcategoria foi criada a partir de 03 componentes: expressando a valorização
profissional diante da assistência, experienciando o trabalho na gerência com aprimoramento
profissional e priorizando o cuidado.
O diagrama que se segue (Figura 17) relaciona a
categoria “Dependendo do cuidado de profissionais” com a subcategoria “Valorizando a
enfermagem profissional” e seus componentes.
Nota de reflexão: Cuido porque gosto, cuido por amor.
Compreendendo a gerência d
Categoria
Dependendo do Cuidado de
Profissionais
Subcategoria
Valorizando a Enfermagem
Profissional
Componentes
-Expressando valorização profissional
diante da assistência.
-Experienciando o trabalho na
gerência com aprimoramento
profissional.
-Priorizando o cuidado.
Figura 17 - Diagrama da relação da Categoria “Dependendo do Cuidado de Profissionais”
com a Subcategoria “Valorizando a enfermagem profissional” e seus componentes.
106
Ademais, as falas dos enfermeiros oncologistas denotam a necessidade da paciente ter
um profissional competente para implementar o cuidado de modo único. Assim, o
aprimoramento profissional torna-se de grande valia no atendimento às mulheres acometidas
pelo câncer de mama localmente avançado. A importância desse aprimoramento evidencia a
necessidade de treinamento técnico e capacitação, assim como de ser capaz de manter uma
escuta ativa e atenta para assistir a paciente, de acordo com as necessidades apresentadas por
ela.
A gente acaba meio que virando mãe. Acho que é a única
categoria profissional que ouve de verdade o que o paciente tem e
ajuda. Você faz “das tripas o coração” e o problema nem é teu, e
acaba carregando.
(Girassol)
Na sequência, apresenta-se o Quadro 12 referente à síntese dos códigos conceituais,
componentes e categoria referente à subcategoria “Valorizando a enfermagem profissional”.
Quadro 12 - Valorizando a Enfermagem Profissional - Componentes e Códigos
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
- Percebendo a necessidade de
encaminhar para outros
profissionais.
- Valorizando a atuação profissional.
- Expressando o próprio
comportamento diante da
assistência.
- Tendo experiência para trabalhar na
gerência.
- Aprimorando o profissional através
da integração profissional e cursos
de capacitação.
- Priorizando o cuidado de acordo
com as necessidades do paciente.
- Tendo uma enfermagem treinada.
- Recebendo o atendimento
necessário.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
COMPONENTES
SUBCATEGORIA
CATEGORIA
Expressando
valorização
profissional diante da
assistência.
Experienciando o
trabalho na gerência
com aprimoramento
profissional.
Priorizando o cuidado.
Valorizando a
Enfermagem
Profissional.
Dependendo do
Cuidado de
Profissionais.
107
A subcategoria representa o movimento de significação necessário para a valorização
dos profissionais de enfermagem. Por mais que o cuidado seja importante, além de mola
propulsora para a prática assistencial, os valores que o profissional lhe confere são oriundos da
própria aplicação do método de trabalho.
Eu acredito que sim porque com toda sinceridade é a única
categoria profissional que realmente se importa. O cara faz o
diagnóstico e diz: a senhora tem que fazer um curativo. Mas, ele
não vai orientar, ele não vai dar assistência, não vai conversar
com ela. Muitas vezes elas precisam que alguém converse. Elas
muitas vezes não se sentem bem em se abrir para o psicólogo ou
assistente social. Elas querem sentar contigo, querem conversar,
expor a vida, e aí você acaba cedendo. Fica penalizada.
(Girassol)
A valorização do cuidado possibilita aos profissionais de enfermagem uma visão do ser
no mundo em sua totalidade de vida e singularidade, desempenhando as práticas assistenciais
de forma compreensiva e humana. Para o profissional, é importante ouvir, através das fala dos
clientes, palavras de reconhecimento pela assistência prestada durante qualquer procedimento
executado. No entanto, é importante que se saiba a opinião das clientes a fim de manter a
qualidade da assistência (JOSÉ, 2009).
A paciente vem aqui na sala, desesperada com aquele tecido
desvitalizado pendurado, então eu não sabia na verdade o que era
aquilo, de saber que aquilo era uma necrose, então ela achava
que era um pedaço do tumor, do peito dela que estava ali se
desfazendo, aí ela veio aqui na sala, eu removi aquela necrose
toda, aí quando ela viu o aspecto ali, a meu ver, estava feio ainda,
mas em vista do que ela chegou aqui, ela me agradeceu.
(Rosa)
É necessário que no movimento de ação/interação o paciente confie no cuidado da
enfermagem, como também de outros profissionais da equipe. O estreitamento do vínculo ao
gerenciar a relação de cuidados com pacientes, acarreta na adesão ao tratamento proposto, seja
ele curativo ou paliativo. Contudo, a valorização profissional está enraizada, de acordo com os
dados (códigos) emergentes do método, em sua expressividade diante da assistência e
experiência no trabalho de gerência, visando ao aprimoramento profissional.
108
Eu acho que a enfermagem é fundamental em questão de cuidado
ao paciente acho que tem tudo a ver com a questão da profissão
da enfermagem mesmo, ela tem essa visão, a enfermagem é a que
fica 24horas ao lado do paciente, sabe das suas necessidades,
então eu acho que a enfermagem é bem atuante, bem participante
em relação a isso.
(Violeta)
Diante dessa exposição, José (2009) sustenta que as pacientes demonstram satisfação e
admiração pelo profissional quanto à tranquilidade da atuação e ajuda recebida na realização do
curativo.

Subcategoria II.2 - Dependendo do cuidado multiprofissional
Esta categoria foi formada por dois componentes: confiando no cuidado do profissional
de enfermagem e multiprofissional e gerenciando a relação de cuidado com os pacientes e
profissionais. O diagrama a seguir (Figura 18) relaciona a categoria “Dependendo do cuidado
de profissionais” com a subcategoria “Dependendo do cuidado multiprofissional” e seus
componentes.
Categoria
Dependendo do Cuidado
Compreendendo a gerência dde Profissionais
Subcategoria
Dependendo do Cuidado
Multiprofissional
Componentes
-Confiando no cuidado do
profissional de enfermagem e
multiprofissional.
-Gerenciando a relação de cuidado
com os pacientes e profissionais.
Figura 18 - Diagrama que relaciona a Categoria “Dependendo do cuidado de profissionais” com a
Subcategoria “Dependendo do cuidado multiprofissional” e seus componentes
109
Há compreensão, por parte dos enfermeiros, em relação à dependência da prática
multiprofissional atrelada ao desenvolvimento de ações assistenciais, priorizando o cuidado
holístico (integral) com vistas à humanização do cuidado. A dependência dos cuidados reflete a
necessidade das mulheres com câncer de mama localmente avançado serem encaminhadas para
profissionais que trabalhem na reabilitação física, psicológica e social.
A seguir, apresenta-se o Quadro 13 com a síntese dos códigos conceituais, componentes
e categoria referente à subcategoria: “Dependendo do cuidado multiprofissional”.
Quadro 13 - Dependendo do Cuidado Multiprofissional - Componentes e Códigos
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
- Encaminhando para o
cuidado multiprofissional.
- Confiando no profissional
de enfermagem
- Sendo líder de equipe ao
definir os profissionais
para cuidado.
- Gerenciando pessoas da
melhor forma possível.
- Estabelecendo relação de
cuidado com pacientes e
com os profissionais.
COMPONENTES
SUBCATEGORIA
CATEGORIA
Dependendo do
Cuidado
Multiprofissional
Dependendo do
Cuidado de
Profissionais
Confiando no cuidado do
profissional de enfermagem e
multiprofissional.
Gerenciando a relação de
cuidado com os pacientes e
profissionais.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
A subcategoria em questão apresenta a necessidade dos enfermeiros de estabelecer uma
relação de cuidado intenso com os pacientes, e para que isso aconteça, é importante um elo com
os demais profissionais. Nesse contexto, o envolvimento na assistência caracteriza-se por
relação de ajuda, tanto ao encaminhar a outros profissionais, como na relação de curativos.
Nota de reflexão: A relação de cuidado através da necessidade
das pacientes com câncer de mama localmente avançado.
110
PROFISSIONAIS
DA SAÚDE
ENFERMEIRO
Relação de
Ajuda
PACIENTE
Relação de
Ajuda
Figura 19 - Modelo esquemático – A relação de ajuda entre enfermeiro, paciente e profissionais da saúde
Esta subcategoria reflete também, na ótica dos enfermeiros, a relação de dependência
quanto aos profissionais de enfermagem que trabalham no Hospital do Câncer III, na sala de
curativos e na internação hospitalar.
Encaminhando para a equipe multiprofissional, psicólogo no
caso, serviço social. A gente pontua todos os aspectos que
envolvem a paciente, além do curativo, e encaminha para quem
seja necessário.
(Rosa)
A concretude da dependência da paciente se dá a partir da relação de confiança pelo
gerenciamento de cuidado durante o curativo, administração de medicamentos, realização da
higiene corporal e oral, assim estabelecendo-se o cuidado direto.
De estar envolvido com as outras equipes, com a equipe
multiprofissional. Quando a gente identifica alguma coisa, puxa
outros profissionais para poder estar contribuindo na assistência.
(Margarida)
111
A dependência dessa relação assistencial origina-se de uma união de esforços da
enfermagem e da equipe multiprofissional, cujos integrantes acreditam na filosofia humanista e
se dedicam a superar os desafios na prática, não interferindo na qualidade da assistência. Tais
atitudes concretas revelam a realidade no âmbito do câncer de mama em estágio avançado da
doença.
O aspecto fundamental do cuidado, para o profissional da saúde, é compreender e sentir
a realidade do outro através da interação humana. O trabalho dos profissionais está relacionado
ao contexto e ao tipo de função desempenhada, contribuindo para amenizar e, muitas vezes,
solucionar os problemas apresentados pelas pacientes.
Eu acho também que falta essa sensibilidade de dar mais apoio.
Encaminhar essas pacientes a outros profissionais que ela está
muito deprimida. Você já encaminha. A paciente que não tem
nada pra comer você vê o serviço social. Você pode encaminhar a
outros profissionais pra entrar nesse circuito dela também porque
essa paciente que não tinha dinheiro pra fazer o curativo.
(Lírio)
A pessoa de repente, não tem dinheiro de passagem pra vim e
você tem que está explicando aonde ele pode conseguir ajuda e aí
a gente acaba direcionando para equipe multiprofissional. Tem
que ser facilitado o tempo todo. Por exemplo: se o paciente chega
pra você e veio para uma consulta médica que você marcou para
o outro dia e o chega pra você e diz que não tem dinheiro e que
não tem condições, acho que você tem que correr atrás e tentar
ajudá-lo na melhor forma possível.
(Girassol)
Assim, o cuidado profissional, entendido por Waldow (2010), é a forma pela qual as
pessoas são expostas aos sistemas de cuidado à saúde e atendidas por profissional de
enfermagem ou outros profissionais.
112
 CATEGORIA III
Gerenciando a implementação da sistematização da assistência de enfermagem
Esta categoria trata da sistematização do cuidado de enfermagem às mulheres
estigmatizadas e sofridas por conviver com a mama ulcerada. Os depoimentos demonstram o
modo como os enfermeiros organizam os cuidados de enfermagem, e as estratégias utilizadas
para oferecer e implementar a sistematização da assistência de enfermagem.
De acordo com os discursos, a preocupação com a organização do cuidado é mais
intensa no grupo de enfermeiros da internação hospitalar. Já no grupo de enfermeiros do
ambulatório (sala de curativos), há preocupação em realizar o procedimento e orientar as
pacientes e familiares quanto aos cuidados domiciliares. Assim, as ações gerenciais
desenvolvidas não apresentam, segundo os depoimentos dos sujeitos, uma relevância no
cotidiano da assistência da sala de curativos. Mas esse caráter assistencialista está presente
profundamente na demanda do serviço e nas rotinas do setor. Denota, na fala dos enfermeiros
da internação hospitalar, a organização da assistência desde a visita ao paciente até a divisão do
trabalho do técnico de enfermagem, com a finalidade de ofertar, da melhor forma, o cuidado de
enfermagem.
De acordo com algumas falas dos enfermeiros oncologistas, considera-se a assistência
fragmentada no ambiente de trabalho, devido ao déficit de funcionários, consequentemente,
direcionando para atividades como resolver problemas que eles alegam não serem inerentes à
prática de cuidar do enfermeiro. Mesmo assim, não comprometem a implementação da
sistematização da assistência de enfermagem, cuidando da melhor forma possível.
A gente tenta dividir a equipe num certo número de funcionário
para assistência, outro número quantitativo para medicação que
também é bem trabalhosa aqui, a gente tenta visar a melhor forma
de cuidado da paciente.
(Violeta)
Uma delas é a questão da implementação da sistematização
mesmo. É uma coisa que não tem mais como retroceder. É uma
coisa que a gente vê que isso traz melhoria, e fica mais atento no
que a gente está fazendo.
(Margarida)
Observa-se, no discurso dos enfermeiros, que a implementação da Sistematização da
Assistência de Enfermagem está relacionada à melhoria do modo de cuidar. O cuidado
sistematizado torna-se instrumento da ciência da enfermagem, embasado em uma prática única
e universal, em especial para as mulheres com câncer de mama localmente avançado.
113
A gênese dessa categoria está nos discursos dos enfermeiros da internação hospitalar,
criando duas subcategorias: promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado e mantendo
o cuidado de qualidade em situações adversas.
A seguir, o modelo esquemático da Categoria 3 com suas duas subcategorias
(promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado e mantendo o cuidado de qualidade em
situações adversas) envolvendo 15 códigos conceituais e 05 componentes.
Gerenciando a Implementação
da Sistematização da
Assistência de Enfermagem
Promovendo o Cuidado
de Enfermagem
Sistematizado
Mantendo o Cuidado
de Qualidade em
Situações Diversas
Figura 20 - Modelo esquemático da Categoria III com suas Subcategorias

Subcategoria III.1 - Promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado
A subcategoria em tela foi gerada a partir de dois componentes: sistematizando a
assistência de enfermagem à mulher com câncer localmente avançado e administrando
recursos humanos e materiais a fim de implementar a Sistematização da Assistência de
Enfermagem para a gerência do cuidado.
O diagrama apresentado na Figura 21 relaciona a categoria “Gerenciando a
implementação da sistematização da assistência de enfermagem” com a Subcategoria
“Promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado” e seus componentes.
114
Categoria
Gerenciando a Implementação da
Sistematização da Assistência de
Enfermagem
Compreendendo a gerência d
Subcategoria
Promovendo o Cuidado de
Enfermagem Sistematizado
Componentes
-Sistematizando a assistência de
enfermagem à mulher com câncer
localmente avançado.
-Administrando recursos humanos e
materiais a fim de implementar a
Sistematização da Assistência de
Enfermagem para a gerência do
cuidado.
Figura 21- Diagrama que relaciona a categoria “Gerenciando a Implementação da Sistematização da Assistência
de Enfermagem” com a Subcategoria “Promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado” e seus componentes
A seguir, apresenta-se o Quadro 14 com a síntese dos códigos conceituais, componentes
e Categoria referente à Subcategoria: “Promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado”.
115
Quadro 14 - Promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado - Componentes e Códigos
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
- Planejando o cuidado com
recursos de qualidade uma
questão de gerenciamento.
- Realizando a sistematização da
assistência a mulheres com
câncer de mama localmente
avançado.
- Direcionando o cuidado pela
escala de classificação de
pacientes de acordo com
recursos materiais e humanos.
- Realizando o curativo.
- Registrando os cuidados.
- Sendo a gerência a
sistematização do cuidado, a
organização de funcionários e
materiais.
- Gerenciando adequadamente os
funcionários para assistência.
COMPONENTES
SUBCATEGORIA
CATEGORIA
Sistematizando a assistência
de enfermagem a mulher com
câncer localmente avançado.
Promovendo o
Cuidado de
Enfermagem
Sistematizado
Gerenciando a
Implementação
da Sistematização
as Assistência de
Enfermagem
Administrando recursos
humanos e materiais a fim de
implementar a SAE para a
gerência do cuidado.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
Promovendo os cuidados à mulher com câncer de mama localmente avançado é a
subcategoria em que os enfermeiros introduzem as questões referentes ao cuidado planejado,
envolvendo os recursos humanos e materiais disponíveis para uma assistência de qualidade.
Para você organizar os seus recursos tanto humanos como
financeiros, ou de disponibilidade. Para que você possa no final
ter um produto, o nosso produto que é o cuidado. É um produto,
quer dizer, você inicia seu plantão, você vai ter que organizar
toda a sua estrutura durante seu plantão. Seja em termos de
cuidado, seja em termos mais burocráticos, como em prover
material, prever material, ou fazer uma escala.
(Cravo)
116
A preocupação em organizar o cuidado é percebida pelo enfermeiro em sua prática
cotidiana. Promover o cuidado de enfermagem sistematizado é, de fato, organizar
burocraticamente os recursos humanos e materiais em cada plantão. Assim, cada equipe de
enfermagem é composta por indivíduos que interagem entre si no processo articulado e
organizado, de acordo com as atividades envolvidas na assistência.
No caso do câncer de mama e da ferida tumoral, o enfermeiro aponta para o
direcionamento do cuidado sistematizado através das ações que indicam a importância de
priorizar o curativo, tanto no ambiente da internação hospitalar como ambulatorialmente.
Olha, normalmente as pacientes que tem mama ulcerada são as
que eu priorizo mais a dar assistência. Porque aquela tem a
mama ulcerada, então primeiro eu vou nela, para fazer o curativo,
para poder trazer conforto. Porque eu sei que tem a secreção.
Então, quer dizer, a minha atenção é maior para esse tipo de
mulher. A demanda é maior para ela, então eu me direciono, mais
para ela. Ela é a primeira a eu fazer curativo, a prestar
assistência. Até porque se eu precisar fazer o curativo novamente,
eu fico mais atenta a essa mulher do que com a outra. Acho que é
mais isso em prioridade, eu priorizo mais a mulher com úlcera.
(Margarida)
Percebe-se no plantão que a prioridade do cuidado é focada na mulher que possui a
mama ulcerada, apresentando maior demanda de trabalho. A necessidade de um cuidado
priorizado indica que as mulheres com câncer de mama localmente avançado requerem maior
tempo para a realização das ações de conforto e de controle de sinais e sintomas.
Esta subcategoria ratifica que, para chegar ao cuidado direto, é importante gerenciar
recursos humanos e materiais adequadamente, direcionando o cuidado pelo grau / classificação
de dependência das pacientes, como se observa nos seguintes trechos de depoimentos:
A partir do momento em que eu sei fazer um diagnóstico de
enfermagem, eu traço um plano de cuidado porque eu to
direcionando para aquele diagnóstico. Não só, o que estou
fazendo, mas o que a equipe anda fazendo com aquela paciente.
Na questão assistencial da enfermagem eu acho que é mais a
questão da sistematização. Aqui nós temos também a questão da
escala de classificação de paciente que ai você sabe qual é o
paciente que requer mais cuidado e você direciona mais atenção
para aquele paciente.
(Margarida)
117
Direcionar o cuidado de acordo com a demanda das atividades / ações assistenciais,
aponta atenciosamente para duas etapas do processo de enfermagem: o diagnóstico e o plano de
cuidados. O conhecimento do diagnóstico de enfermagem, bem como a sua criação, a partir do
levantamento dos problemas, caminha para o desenvolvimento correto do plano de cuidados
com vistas à implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem como
instrumento do cuidado.
A Sistematização da Assistência de Enfermagem, de acordo com Souto (2010), adquire
significado no momento da interação social, quando os atores travam relacionamentos,
comunicam-se e interpretam um ao outro enquanto estão trabalhando em meio às medidas
inovadoras instituídas, cujo foco é o cuidado.
 Subcategoria III.2 - Mantendo o cuidado de qualidade em situações diversas
A subcategoria ora em análise foi gerada a partir de três componentes: preocupando-se
com a assistência de enfermagem, dividindo o tempo relacionado ao cuidado à mulher com
câncer de mama localmente avançado e dividindo a equipe para o cuidado.
O diagrama apresentado a seguir (Figura 22) relaciona a Categoria “Gerenciando a
implementação da sistematização da assistência de enfermagem” com a Subcategoria
“Mantendo o cuidado de qualidade em situações diversas” e seus componentes.
Categoria
Gerenciando a Implementação da
Sistematização da Assistência de
Enfermagem
Subcategoria
Mantendo o Cuidado de Qualidade
em Situações Diversas
Componentes
-Preocupando-se com aCompreendendo
qualidade da a gerência d
assistência de enfermagem.
-Dividindo o tempo relacionado ao
cuidado a mulher com câncer de mama
localmente avançado
-Dividindo a equipe para o cuidado
Figura 22 - Diagrama que relaciona a Categoria “Gerenciando a implementação da sistematização
da assistência de enfermagem” com a Subcategoria “Mantendo o cuidado de qualidade
em situações diversas” e seus componentes
118
A seguir, no Quadro 15, a síntese dos códigos conceituais, componentes e Categoria
referentes à Subcategoria “Mantendo o cuidado de qualidade em situações diversas”.
Quadro 15 - Mantendo o cuidado de qualidade em situações diversas
Componentes e Códigos
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
- Fazendo o melhor mesmo
trabalhando com cansaço físico
e mental.
- Colocando em risco a
assistência ao trabalhar com
cansaço físico e mental.
- Realizando uma assistência
independente do tempo.
- Dividindo o tempo da
assistência.
- Tendo a contribuição de todos
no cuidado.
- Tendo o número de técnicos
inadequado.
- Definindo a equipe de
enfermagem para o cuidado.
COMPONENTES
SUBCATEGORIA
CATEGORIA
Mantendo o
Cuidado de
Qualidade em
Situações Diversas
Gerenciando a
Implementação
da
Sistematização
da Assistência de
Enfermagem
Preocupando-se com a
qualidade da assistência de
enfermagem.
Dividindo o tempo
relacionado ao cuidado a
mulher com câncer de
mama localmente
avançado.
Dividindo a equipe para o
cuidado
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
A presente subcategoria retrata a divisão da assistência de enfermagem à mulher com
câncer de mama localmente avançado. Descreve a fragmentação do trabalho, a divisão das
ações de enfermagem entre os demais integrantes da equipe no ambiente hospitalar, as escalas
incompatíveis com a realidade do serviço em decorrência do déficit de funcionários, que devem
ser retificadas objetivando a contribuição de todos os profissionais de enfermagem no sentido
de oferecerem um trabalho de qualidade.
Você tem uma a escala que não é compatível com a realidade, tem
déficit de funcionário ai fica difícil qualquer um gerenciar alguma
119
coisa. E gerência não é só gerenciar papel, você tem que aprender
a gerenciar pessoas.
(Flor do Campo)
A divisão do trabalho é apresentada com o código conceitual: definindo a equipe de
enfermagem para o cuidado, em que a divisão dos técnicos nas atividades fica evidenciada
nessa subcategoria, como também a fragmentação do cuidado direto, realizado por técnicos e
enfermeiros, frente à falta de recursos humanos.
A gente tenta dividir a equipe num certo número de funcionários
para assistência, outro número quantitativo para medicação que
também é bem trabalhosa aqui, a gente tenta visar a melhor forma
de cuidado da paciente.
(Violeta)
Vou te dar um exemplo: no final de semana eu trabalhei com dois
técnicos com outro paciente para dar banho em leito, eu tive que
entrar no trabalho deles, agora o meu curativo foi feito rápido,
não pude fazer da forma que eu gostaria. Então você entra
naquela coisa da tarefa, eu tenho que fazer e deixar pronto. Quer
dizer, você perde o contato com o paciente, não tem aquele
contato. Eu aviso a elas, ‘olha desculpa, hoje vai ser rápido
porque está pesado e eu estou tendo que ajudar os meus técnicos.
(Cravo)
É necessário, no caso de tarefas como medicação e higienização, que demandam intenso
trabalho físico e mental, escalar maior quantidade de funcionários, de modo a organizar a
assistência para alcançar melhor qualidade.
Eu sempre tento determinar assim, aqui no andar a gente vê o
quantitativo de paciente, o grau de cuidado, a maioria das nossas
pacientes são acamadas. Então, a gente tenta ver o número de
técnicos que a gente precisa para dar assistência em questão de
banho, higienização, auxiliar na refeição. A gente tenta dividir a
equipe num certo número de funcionários para assistência, outro
número quantitativo para medicação que também é bem
trabalhosa aqui, a gente tenta visar a melhor forma de cuidado da
paciente.
(Violeta)
Assim, ações consideradas trabalhosas, que demandam intenso esforço físico, são
priorizadas na maioria dos plantões. Apesar de a medicação ser caracterizada como esforço
mental, também é considerada uma atividade prioritária, que requer concentração e cautela para
evitar o risco de erros fatais.
120
Sabe-se que, mesmo com o déficit de recursos humanos na equipe, o enfermeiro tenta
amenizar a situação atuando diretamente na assistência.
O fato de estar fazendo uma escala dizendo quem é que vai ficar
na medicação, quem é que vai ficar, e defino que não vai ficar
fulano porque ele está de 36h e ai ele está exposto a maiores
riscos com o paciente, também estou prestando o cuidado.
(Cravo)
Gerenciamento de funcionários pra gente tentar organizar o
melhor possível, a quantidade, como eu já falei, tentar
dimensionar, tem muito banho, então a gente tenta priorizar o
maior número de funcionários nos cuidados do que na medicação.
(Violeta)
A fragmentação do cuidado é velada pelas demandas de ações que, muitas vezes, não
são inerentes à assistência de enfermagem. Problemas de ordem administrativa, nutricional,
psicológica e social, são solucionados pelos enfermeiros, sendo consideradas ações de cuidado
que abrangem um longo tempo durante a assistência. A resolução de problemas e as demandas
burocráticas, no olhar do enfermeiro oncologista, aponta para o distanciamento do cuidado
direto no período do plantão.
A enfermagem tem muita vontade de fazer as coisas. Mas, a gente
fica, pelo menos aqui no Instituto, envolvidos com outras coisas
que não são da assistência da enfermagem. Você resolve questões
administrativas que não tem que ser nossa. Não é? Que não é
nossa atribuição. Você resolve coisa de nutrição, entendeu?
Então, assim, se a gente ficasse só para a assistência ia ser
maravilhoso. Só que se você for computar o tempo, eu acho que
metade eu fico na assistência de enfermagem e a outra metade
fico resolvendo outros problemas... de encaminhamento, de
marcação de exame. E, são coisas que outros profissionais podem
estar fazendo e permitindo que eu fique mais tempo no leito com o
paciente. Então, quer dizer, tem essas questões que eu acho que
atrapalham um pouco.
(Margarida)
Percebe-se que para manter o cuidado de qualidade em situações diversas, o enfermeiro
e sua equipe submetem-se à uma sobrecarga de trabalho, tornando-se suscetíveis a erros devido
ao cansaço físico e mental.
Eu acho que trabalhar em oncologia, trabalhar aqui dentro no
quinto andar, não tem só a questão da insalubridade, por todos os
fatores de risco que você tem, é uma insalubridade física e mental,
só que as pessoas esquecem que o mental está ligado ao corpo e
121
aí presta atenção no físico, quando eu não consigo andar, quando
eu estou com dor, enfim, aí está doente, mas não tem isso, o que
eu tenho é mental, o que vai gerir o meu corpo é o meu mental.
Então você tem uma equipe que está cansada, que está estressada,
é uma equipe que está trabalhando insatisfeita. Isso vai
influenciar, isso influencia no meu trabalho? Com certeza! Na
minha atenção na hora de eu casar, na minha atenção na hora de
‘fulano, você pode?’Até você pensar, você está tão ali no rápido
que você não pensa. Então você está exposto a riscos, e você está
expondo esses pacientes a riscos graves, eu diria.
(Cravo)
Os enfermeiros também relataram suas preocupações quanto à insalubridade do
exercício de suas atividades em oncologia, já que os profissionais desenvolvem doenças que
podem interferir no trabalho, expondo as pacientes a riscos graves e a iatrogenias.
 CATEGORIA IV
Cuidando do câncer de mama localmente avançado
A categoria originou-se a partir de duas subcategorias: realizando o cuidado direto às
mulheres com câncer de mama localmente avançado e orientando as mulheres com câncer de
mama localmente avançado.
Nesta categoria, os enfermeiros demonstram os cuidados realizados junto às pacientes
com câncer de mama, em que a prática assistencial está voltada para a ação do fazer pelo fato
de utilizarem tecnologias leve e dura.
Gerenciar o cuidado para as mulheres com câncer de mama localmente avançado,
insere-se em tecnologias no processo de enfermagem ao sistematizar a assistência em relação
ao controle do sangramento, da secreção e do odor no ambiente físico, nas relações enfermeiro/
paciente (JOSÉ, 2009).
Elementos destacados pelos enfermeiros, como a escuta ativa, as orientações e o ensino
às pacientes e seus cuidadores, são imprescindíveis para a realização do cuidado e percebidos
como suporte terapêutico necessário.
Orientação... Acho que é uma coisa que a gente faz sempre! Todas
as vezes, independente da mulher ter a lesão, não operável,
independente dela hoje ser cirúrgica ou não. Enfim, a gente está
sempre conversando, sempre orientando...
(Girassol)
122
O cuidado, nesta categoria, é apontado como atividade precípua da enfermagem,
significando para os enfermeiros a assistência de acordo com as questões físicas, espirituais,
mentais e sociais. De forma abrangente, é considerado a essência da enfermagem o tratamento
direto, conforme as falas de alguns enfermeiros.
O cuidado de enfermagem é nossa essência como enfermeira.
(Lírio)
O cuidado é o tratamento direto ao doente.
(Azaléia)
Em uma visão com base filosófica envolvida com o cuidado, Waldow (2010), corrobora
que o cuidado é sempre “ser-no-mundo”, é a essência do ser. Portanto, o cuidado na prática de
enfermagem é sentir e compreender a realidade do outro, proporcionando a assistência
humanizada.
A seguir, o modelo esquemático da Categoria 4 com suas duas subcategorias:
“Realizando o cuidado direto às mulheres com câncer de mama localmente avançado” e
“Orientando as mulheres com câncer de mama localmente avançado”, que envolvem 32
códigos conceituais e 11 componentes.
Cuidando do Câncer de
Mama Localmente
Avançado
Realizando o Cuidado
Direto as Mulheres com
Câncer de Mama
Localmente Avançado
Orientando as Mulheres
com Câncer de Mama
Localmente Avançado
Figura 23 - Modelo Esquemático da Categoria IV com suas Subcategorias
123

Subcategoria IV.1 - Realizando o cuidado direto às mulheres
com câncer de mama localmente avançado
Subcategoria cuja origem se deu a partir dos componentes “assistindo as pacientes de
acordo com o grau de cuidado”, “sendo cuidadas as feridas avançadas na mama pelos
enfermeiros”, “realizando o curativo das mulheres com câncer de mama localmente avançado”,
“oferecendo suporte terapêutico no estágio avançado da doença”, “realizando o curativo
envolvido com as lembranças e sentimentos da boa resposta ao tratamento”, “adequando o
gerenciamento do cuidado no domicílio de acordo com as necessidades” e “prestando atenção
na realização do curativo para as ações da gerência do cuidado”, que se referem à composição
dos cuidados às mulheres com câncer de mama.
O diagrama apresentado na Figura 24 relaciona a Categoria Cuidando do Câncer de
Mama Localmente Avançado com a Subcategoria Realizando o cuidado direto as mulheres
com câncer de mama e seus componentes.
Categoria
Cuidando do Câncer de Mama
Localmente Avançado
Subcategoria
Realizando o Cuidado Direto às
Mulheres com Câncer de Mama
Localmente Avançado
Componentes
-Assistindo as pacientes de acordo com a demanda de cuidado.
-Sendo cuidadas as mulheres com feridas avançadas na mama
pelos enfermeiros.
-Oferecendo suporte terapêutico no estágio avançado da
doença.
-Realizando o curativo envolvido com as lembranças e
sentimentos da boa resposta ao tratamento.
-Adequando o gerenciamento do cuidado no domicílio de
acordo com as necessidades.
-Prestando atenção na realização do curativo para as ações da
gerência do cuidado
Figura 24 - Diagrama que relaciona a Categoria “Cuidando do Câncer de Mama Localmente Avançado”
com a Subcategoria “Realizando o cuidado direto às mulheres com câncer de mama” e seus componentes
124
A seguir, o Quadro 16 com a síntese dos códigos conceituais, componentes e categoria
referente à subcategoria: “Realizando o cuidado as mulheres com câncer de mama localmente
avançado”.
Quadro 16 - Realizando o cuidado direto às mulheres com
câncer de mama localmente avançado – Componentes e Códigos
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
- Cuidando diretamente da
paciente para suprir as
necessidades.
- Caracterizando os pacientes
para determinar o grau de
cuidado.
- Assistindo as mulheres
dependentes de cuidado.
- Orientando o curativo.
- Sendo o cuidado direto a
responsabilidade do
enfermeiro.
- Cuidando das feridas
avançadas na mama.
- Favorecendo a privacidade ao
cuidar das lesões na mama.
- Cuidando da ferida.
- Realizando curativo.
- Caracterizando o perfil das
mulheres com câncer de
mama localmente avançado.
- Oferecendo esperança as
pacientes novas com
progressão de doença.
- Dando suporte em estágio
avançado da doença.
- Apresentando estágio
avançado da doença ao
esconder.
- Avaliando e realizando o
curativo.
- Expressando a lembrança e o
sentimento da paciente com
lesão.
- Evoluindo a lesão com boa
resposta ao tratamento
COMPONENTES
SUBCATEGORIA
CATEGORIA
Realizando o
Cuidado Direto às
Mulheres com
Câncer de Mama
Localmente
Avançado
Cuidando do
Câncer de Mama
Localmente
Avançado
Assistindo as pacientes
de acordo com a
demanda de cuidado.
Sendo cuidadas as
mulheres com feridas
avançadas na mama
pelos enfermeiros.
Oferecendo suporte
terapêutico no estágio
avançado da doença.
Realizando o curativo
envolvido com as
lembranças e sentimentos
da boa resposta ao
tratamento.
125
- Adequando o gerenciamento
do cuidado de acordo com a
necessidade.
- Preocupando-se com o com o
cuidado no domicílio ao
identificar as demandas do
dia-a-dia.
- Avaliando o cuidado ao
domicílio de acordo com o
retorno.
- Identificando no curativo,
ações inerentes à prática da
gerência do cuidado.
- Prestando atenção na
realização do curativo na
mama aos aspectos
psicológicos da paciente e
orientações dos familiares.
- Estando segura ao ser
comunicada do procedimento.
Adequando o
gerenciamento do
cuidado no domicílio, de
acordo com as
necessidades.
Prestando atenção na
realização do curativo
para as ações da gerência
do cuidado.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
No cuidado dessas mulheres, faz-se necessário determinar o grau de dependência de
acordo com a escala de classificação de pacientes, descrevendo a atuação dos enfermeiros ao
realizarem o cuidado. É importante assistir primeiramente aquelas que necessitam de uma
atenção maior dos profissionais, com a finalidade de orientar os familiares e cuidadores, como
se observa no trecho a seguir:
A gente de manhã, quando a gente passa visitando o paciente, a
gente já determina no plano de cuidados qual o grau de
dependência e as mudanças presentes.
(Violeta)
A ação profissional ao cuidar do curativo, demonstra a responsabilidade do enfermeiro
em promover o ensino da limpeza e a higiene das pacientes com ferida tumoral, deixando-as
confortáveis. Nesse envolvimento do cuidado direto, ele oferece o suporte terapêutico
utilizando produtos para diminuir os sinais e sintomas presentes no estágio avançado da
doença.
Conforme José (2009), a assistência mergulhada nos procedimentos tecnicamente
qualificados, é capaz de dar à cliente com câncer de mama localmente avançado, o apoio
necessário na fase em que se experiencia o conviver com a lesão tumoral. A paciente, em seu
126
cotidiano, é envolvida e marcada pela emoção, tristeza e angústia, preocupações remetidas ao
mundo experenciado enquanto “ ser -no- mundo”.
Fazer um curativo bem feito, fazer uma boa assepsia. Você tem
que deixar o doente limpo. Eu pelo menos, eu sou uma enfermeira
que sou técnica, sou tudo ao mesmo tempo. Eu jamais deixo um
doente sujo. Se eu fizer um curativo e ele tiver sujo de urina, eu
troco tudo. Troco roupa, lençol, deixo o doente confortável. Então
eu acho que tudo que você faz para o doente, para que ele se sinta
mais confortável dentro de um quadro crítico que ele vive, é
válido. (...) Mas, é função minha também. Então, eu gerencio os
meus cuidados da melhor maneira possível, dentro de uma
higienização, dentro de uma assepsia. No que eu puder fazer e se
tiver material, a gente faz para deixar o doente mais confortável.
(Azaleia)
Você ensinar como fazer uma limpeza sem medo e isso já ajuda
muito a paciente, entendeu? É você fazer e passar para elas um
pouco mais de segurança de que ela pode fazer, que não tivesse
problema de limpar.
(Lirio)
Diminuindo odor, exsudato, todos os sinais e sintomas que
incomodam a paciente em relação ao curativo. Então, eu pelo
menos, viso a redução, ou melhor, o controle desses sinais e
sintomas visando a qualidade de vida dessa paciente.
(Rosa)
As lembranças, os sentimentos se entrelaçam na realização do curativo, considerando a
boa resposta ao tratamento. Assim, observa-se o estabelecimento do cuidado direto permeado
pela compreensão do enfermeiro em relação aos componentes psíquicos, sociais e emocionais
da paciente. Ao oferecer o suporte terapêutico no estágio avançado da doença, associam os
sinais e sintomas às intervenções de enfermagem diante da prática assistencial à mulher com
câncer de mama localmente avançado.
A gente vê, avalia, orienta. Nessa que a gente está avaliando, a
paciente começa a falar o que ela faz, como se sente...
(Orquídea)
Quando falo que você consegue olhar nesse universo dela de
mulheres carentes tanto financeiramente quanto socialmente,
emocionalmente é tudo. Eu acho que gente fica com um cuidado
de amparar a pessoa.
(Lirio)
127
O enfermeiro tem essa coisa do físico, mas aqui pelo menos a
gente vê que existe uma demanda do enfermeiro para resolver
questões sociais, apesar de ter os outros serviços que trabalham
junto com a gente. Mas também as outras questões: social,
espiritual.... espiritual nem tanto, mas a questão emocional e
social, eu acho que a gente está sempre muito envolvido com a
parte física propriamente dita.
(Margarida)
Os enfermeiros oncologistas, ao se aproximarem das clientes com ferida tumoral na
mama, tem o importante papel de apoiá-las, cuidá-las e compreendê-las emocionalmente, além
de dar-lhes o suporte terapêutico objetivando a regressão da lesão, buscando o controle da dor,
do sangramento, do odor e das infecções secundárias (JOSÉ, 2009).
O modelo esquemático a seguir (Figura 25), apresenta a ligação da paciente resultante
do cuidado direto do enfermeiro, envolvendo aspectos emocionais, espirituais, físicos e sociais.
Mulher com câncer de
mama localmente
avançado
Aspectos
Emocionais
Espirituais
Físicos
Sociais
Enfermeiro
Figura 25 - Modelo esquemático da ligação da paciente, resultante do cuidado direto do enfermeiro
Aspectos emocionais, espirituais, físicos e sociais são símbolos com os seus
significados, que compõem a relação enfermeiro e a mulher com câncer de mama localmente
avançado. Interações envolvem profunda reflexão quanto à relação de ajuda ao ser que
necessita de cuidado.
Para Waldow (2010), o cuidado consiste de esforços transpessoais de ser humano para
ser humano, no sentido de proteger, promover e preservar a humanidade, ajudando pessoas a
encontrarem o significado da doença.
128
 Subcategoria IV.2 - Orientando as mulheres com câncer
de mama localmente avançado
Esta subcategoria foi gerada a partir dos seguintes componentes: “utilizando além do
ato e do fato de fazer no cuidado a tecnologia leve e dura na orientação, escuta e respeito”;
“orientando e realizando o curativo da mama ulcerada”; “orientando o cuidador e os
pacientes para o cuidado” e “sendo fundamental prover material e a orientação para a
assistência de enfermagem”.
O diagrama a seguir (Figura 26) relaciona a categoria “Cuidando do Câncer de Mama
Localmente Avançado” com a subcategoria “Orientando as mulheres com câncer de mama
localmente avançado” e seus componentes.
Categoria
Cuidando do Câncer de Mama
Localmente Avançado
Subcategoria
Compreendendo a gerência d
Orientando as Mulheres
com Câncer de Mama
Localmente Avançado
localmente avançado.
Componentes
- Utilizando além do ato e do fato de fazer no
cuidado a tecnologia leve e dura na
orientação, escuta e respeito.
-Orientando e realizando o curativo da mama
ulcerada.
-Orientando o cuidador e os pacientes para o
cuidado
-Sendo fundamental prover material e a
orientação para a assistência de enfermagem.
Figura 26 - Diagrama que relaciona a Categoria “Cuidando do Câncer de Mama Localmente Avançado”
com a Subcategoria “Orientando as Mulheres com Câncer de Mama Localmente Avançado” e seus componentes
129
O Quadro 17, abaixo, refere-se à síntese dos códigos conceituais, componentes e
categoria referente à subcategoria: “Orientando as mulheres com o câncer de mama localmente
avançado”.
Quadro 17 - Orientando as Mulheres com Câncer de Mama Localmente Avançado
Componentes e Códigos
CÓDIGOS CONCEITUAIS
- Orientando a realização do
curativo.
- Cuidando além do ato e do fato
de fazer através da orientação,
escuta e respeito.
- Esperando a ser cuidada por um
tempo.
- Fazendo curativo utilizando a
tecnologia leve e dura.
- Orientando a paciente para o
cuidado.
- Realizando o curativo na mama
ulcerada.
- Orientando e ensinando as
pacientes de acordo com a
realidade.
- Orientando e ensinando o
cuidador a organizar o cuidado.
- Orientando e provendo o
material para o cuidado no
domicílio de acordo com as
necessidades.
- Sendo fundamental a orientação
para a assistência de
enfermagem.
COMPONENTES
SUBCATEGORIA
CATEGORIA
Orientando as
Mulheres com
Câncer de Mama
Localmente
Avançado
Cuidando do
Câncer de
Mama
Localmente
Avançado
Utilizando além do ato e
do fato de fazer no cuidado
a tecnologia leve e dura na
orientação, escuta e
respeito.
Orientando e realizando o
curativo da mama
ulcerada.
Orientando o cuidador e os
pacientes para o cuidado.
Sendo fundamental prover
o material e a orientação
para a assistência de
enfermagem.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
130
Esta subcategoria aponta para a necessidade de orientar as mulheres e seus familiares a
realizarem o curativo, observando os cuidados necessários com a ferida tumoral no ambiente
extra-hospitalar, questões que preocupam os enfermeiros.
A mulher precisa ser orientada sobre os cuidados com a mama ulcerada e com o seu
corpo, associados a cada modalidade de intervenção direcionada ao autocuidado. Essas
orientações são primordiais para reduzir os sintomas da lesão, viabilizar o autocuidado,
promover o bem estar físico e psicológico, diminuindo o sofrimento de conviver com a mama
ferida pelo câncer. O cuidado humano é um relacionamento terapêutico preenchido pela
presença e sentido moral da enfermagem, promovendo o bem estar (WALDOW, 2010).
Torna-se essencial, portanto, a ação educativa com a paciente para que ela possa
descobrir junto ao seu cuidador e consigo mesma, maneiras de conviver dentro de seus limites
físicos diante da doença.
Na internação hospitalar, as orientações são feitas tanto no momento da alta hospitalar
quanto
durante a troca do curativo. Essa atividade dos enfermeiros reforça a ideia de
necessidade de orientação ao promover o cuidado no domicílio. Essa preocupação se conjuga
na sala de curativos, onde as orientações são realizadas frequentemente, remetendo ao
autocuidado. O cuidar relaciona-se de forma envolvente e significante com o outro ser,
correspondendo à solicitude representada pela preocupação com o cuidado.
A gente aqui a questão de orientação de curativo a gente faz só no
momento de alta mesmo, por que cada hora o curativo muda. Tem
pacientes aqui internadas por mais de 40 dias, então assim cada
dia a gente vai vendo a evolução, a gente vai fazendo aí a gente
vai orientando no dia a dia mas a orientação final mesmo é dado
no momento da alta pra gente até determinar como está a lesão.
(Violeta)
O cuidado a ser orientado é apresentado nos depoimentos como um ato em que a escuta
e o respeito deverão estar presentes durante o procedimento, como se observa principalmente
nos discursos das enfermeiras:
Cuidar: é você orientar a paciente, é você escutar a paciente, é
você ver as limitações, é você respeitar a paciente. Eu acho que
você tem que entender o limiar delas também.
(Lírio)
131
Acho que é o momento que elas estão mais precisando, é a coisa
do toque, de uma atenção, uma conversa.
(Margarida)
A orientação apresenta-se como estratégia de cuidado de forma intensa nos depoimentos
dos enfermeiros da sala de curativos. Assim, muitos relatam a sua importância no ambiente
hospitalar com a finalidade de dar continuidade ao cuidado no domicílio. Nesse contexto, é
importante salientar que a orientação está presente também nos enfermeiros da internação
hospitalar, porém, de forma menos relevante. Assim, a orientação torna-se importante e
necessária ao paciente que tenha um performance status bom, e que futuramente terá alta
hospitalar.
Muitos enfermeiros relacionaram a orientação, durante o curativo, como um ato de
ensinar ao cuidador a organizar os procedimentos, de acordo com a realidade domiciliar.
Eu acho que o primordial é você tentar adequar o cuidado, a
complexidade do cuidado de cada paciente a realidade da pessoa.
Local onde mora, condições econômicas, sociais, culturais. (...)
Tentar adaptar, então você tem que conhecer pelo menos a
realidade da pessoa. Bom, eu não posso cobrar de uma pessoa
que mora lá no alto do morro, que tem dez filhos e que precisa
trabalhar fora, “olha a senhora está mastectomizadas, não pode
mexer o braço porque não pode, porque vai dar linfedema”. A
mulher não sabe o que é linfedema, ela não tem dinheiro, ela
precisa trabalhar. Eu tento trabalhar, organizar uma escalinha
pro cuidador, pra ele saber como ele vai prestar aquele cuidado,
como ele vai prestar da melhor maneira possível. É uma questão
de saúde, é mais por aí.
(Flor do Campo)
A orientação no curativo está alinhada/ligada ao recurso material. Prover os materiais
torna-se fundamental para a assistência de enfermagem, seja no hospital ou no domicílio.
A representação da ausência do material dimensiona uma assistência de má qualidade,
que não permite ao enfermeiro trabalhar dignamente, proporcionando qualidade de vida e
conforto às pacientes com ferida tumoral na mama.
Nota de reflexão: O cuidado feito sem material adequado não proporcionará
o bem estar e o conforto à mulher com a mama ulcerada.
132
No momento, o material está em falta. A gente está vivendo uma
situação de falta, onde a gente não está podendo atender com
qualidade. Uma boa qualidade de assistência ao paciente por
causa da falta de material. Antigamente tinha, mas a gente está
passando uma certa dificuldade em relação a material, coberturas
mesmo. Coberturas... Até porque a gente tem pego tumores
sangrando muito, friáveis. Não tem mais... A gente está em falta
daquela gaze aderente.
(Rosa)
Ressalta-se que a orientação está envolvida intimamente com o cuidado. Interação em
que há uma consonância do ser que proporciona a ação (o enfermeiro) e o receptor das
orientações, seja o familiar ou a paciente, quando o envolvimento se faz através da utilização
da tecnologia leve e dura. A espera deve ser por um tempo, seja uma semana ou um mês.
Abaixo apresenta-se parte de um depoimento:
Acho que é tudo isso. Orientação tanto dela quanto do
acompanhante. Mas sempre adequando com o que ela te passa.
Não adianta você começar a pensar coisas mirabolantes se ela
não tem. Então, pensar que um acompanhante vai fazer, se
ninguém quer fazer. Toda essa questão de orientação, de material.
(Orquídea)
É importante para o enfermeiro poder orientar, que ele saiba a realidade em que vivem a
paciente e o seu acompanhante, tendo em vista a realização do curativo.
Bom, a gente aqui em nível de ambulatório, eu acho que a gente
não só tem a questão da assistência do paciente. Mas também, é
orientar o paciente em relação aos cuidados que tem que ter com
o próprio corpo, principalmente, aqui no caso sendo um câncer de
mama. É uma coisa que mexe muito! Então, tem a questão das
orientações. Orientações com o cuidado que ela tem com ela,
orientações com relação ao tratamento.
(Girassol)
“A orientação, junto à família, pois tem pacientes que não fazem a
curativa sozinha.”
(Lirio)
As orientações são realizadas no universo da ação/interação do cuidado entre o
enfermeiro e a paciente (representado pela Figura 27). Orientar quanto ao curativo, ao
autocuidado e ao tratamento, são de suma importância para mantê-lo e continuar com
133
os cuidados no domicílio.
Na presença da lesão, a mulher com câncer de mama localmente avançado passa pelos
cuidados dos enfermeiros, que irão orientá-la corretamente para a realização dos cuidados com
a ferida tumoral (JOSÉ, 2009).
Figura 27 – Relação de ação e interação entre o enfermeiro e o paciente no curativo.
(elaboração própria)
Nota de reflexão: O cuidado orientado é fundamental para o
desenvolvimento de uma prática bem sucedida.
 CATEGORIA V
Construindo a relação de cuidado de enfermagem humanizado
Trata-se aqui da busca pela assistência de enfermagem humanizada, focada no cuidado,
na qual a compreensão faz parte do olhar holístico. Essa categoria e suas subcategorias
possuem como essência o cuidado às mulheres com câncer de mama localmente avançado.
A construção do cuidado, pelos depoimentos dos enfermeiros, faz-se através do
envolvimento nas questões físicas, espirituais e sociais. O desenvolvimento do cuidado de
forma humanizada, traz o exercício da sensibilidade e da percepção por parte dos profissionais
134
de enfermagem. Toma o adoecimento humano como fenômeno complexo que exige ação
articulada e integrada entre múltiplos territórios de saberes e práticas (BRASIL, 2011).
Segundo Lírio, em seu depoimento,
Aquela paciente ali, para mim, é um ser humano. Eu fazia o
curativo assim, com dignidade, respeitando a pessoa, o ser
humano.
(Lirio)
A seguir o modelo esquemático da Categoria V com
suas
duas subcategorias
(buscando o cuidado holístico e envolvendo-se com o cuidado humanizado) abrangendo 19
códigos conceituais e 07 componentes.
Construindo a Relação do
Cuidado de Enfermagem
Humanizado
Envolvendo-se com o Cuidado
Humanizado
Buscando o Cuidado
Holístico
Figura 28 - Modelo esquemático da Categoria V
A sensibilidade e os sentimentos estão inseridos no processo de humanização
do
cuidado. Para Waldow (2010), cuidar é humano. Assim, a prática do cuidado está envolvida,
também, no compromisso e responsabilidade do profissional enfermeiro em se dedicar a prover
o bem estar físico, mental e social.
As ações de enfermagem são reconhecidas não somente como tarefas profissionais, mas
como um envolvimento genuíno que resulta em confiança (WALDOW, 2010). O toque, o
carinho e a atenção, são descritos como ações ou atos humanos do universo das ações de
enfermagem, seja no período do curativo, seja no contato com os outros.
135

Subcategoria V.1 - Buscando o cuidado holístico
A subcategoria foi gerada a partir de três componentes: construindo o cuidado de
enfermagem à mulher com câncer de mama localmente avançado envolvendo questões físicas,
espirituais e sociais; contribuindo para a assistência de forma holística e cuidando do
indivíduo holisticamente.
O diagrama abaixo (Figura 29) relaciona a categoria Construindo a relação de cuidado
de enfermagem humanizado com a subcategoria Buscando o cuidado holístico e seus
componentes.
Categoria
Construindo a Relação de Cuidado
de Enfermagem Humanizado
Subcategoria
Buscando o Cuidado
Holístico
Componentes
-Construindo o cuidado de enfermagem a
mulher com câncer de mama localmente
avançado
envolvendo
questões
física,
espiritual e social.
-Contribuindo para a assistência de forma
holística.
Cuidando do indivíduo holisticamente.
Compreendendo a gerência d
Figura 29 - Diagrama que relaciona a Categoria “Construindo a relação de cuidado de enfermagem humanizado”
com a Subcategoria “Buscando o cuidado holístico” e seus componentes
A seguir, o quadro da síntese dos códigos conceituais, componentes e a categoria
referente à subcategoria: “Buscando o cuidado holístico.”
136
Quadro 18 - Buscando o cuidado holístico. - Componentes e Códigos
CÓDIGOS CONCEITUAIS
- Envolvendo-se com as
questões físicas, espirituais e
sociais da mulher com câncer
de mama localmente
avançado.
- Priorizando no cuidado as
mulheres com câncer de
mama localmente avançado a
conversa, o toque e atenção.
- Ajudando as pacientes da
melhor forma possível ao
encaminhar a equipe
multiprofissional.
- Valorizando assistência de
enfermagem ao cuidar do
indivíduo de forma holística.
- Resgatando através da
sensibilidade e da conversa a
pessoa para o tratamento e
para autocuidado.
- Cuidando do paciente
holisticamente tendo respeito,
carinho e dignidade.
- Deixando o paciente
confortável.
COMPONENTES
SUBCATEGORIA
CATEGORIA
Buscando o
Cuidado Holístico.
Construindo a
Relação de
Cuidado de
Enfermagem
Humanizado.
Construindo o cuidado de
enfermagem a mulher com
câncer de mama localmente
avançado envolvendo
questões física, espiritual e
social.
Contribuindo para a
assistência de forma
holística
Cuidando do indivíduo
holisticamente.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
Esta subcategoria remete ao envolvimento dos enfermeiros de forma integral, ou seja,
quando a doação dos gestos, palavras e atenção mostram a preocupação desses profissionais em
relação às questões físicas, emocionais, espirituais e sociais, priorizando o cuidado às mulheres
com ferida tumoral na mama.
A abordagem integral do ser humano, superando a fragmentação do cuidado e as
intervenções sobre os sujeitos, devem ser vistas em suas inseparáveis dimensões
biopsicossociais (BRASIL, 2008).
137
Em relação ao cuidado é a assistência propriamente dita, tanto na
questão física quanto na questão mental, espiritual e social.
(Margarida)
Eu tento fazer o curativo o mais descente e humano possível. Eu
acho que essa percepção sensível de chegar no paciente e assim,
depois você esclarecer, você orientar em casa como ela deve
proceder.
(Lirio)
O olhar holístico dos enfermeiros desvela a importância e a necessidade do cuidado de
qualidade, a fim de contribuir para uma assistência em que o resgate da sensibilidade e das
palavras ajuda, da melhor forma possível, a encaminhar as pacientes para outros profissionais
da saúde. Esse tipo de olhar profissional é importante, pois amplia as formas de cuidar,
buscando o saber e o compreender das limitações da mulher com câncer de mama localmente
avançado.
Tratar da paciente. Saber das suas limitações, das orientações, de
saber de suas dores físicas e emocionais. Eu acho que tem que ter
de novo aquela percepção sensível de fazer a diferença porque
elas estão pedindo socorro o tempo todo. Pedindo socorro, me
olha!
(Lirio)
O cuidado envolve não só o curativo que a gente faz aqui, a parte
técnica do curativo, mas também o cuidado como um todo da
paciente. A gente olha todos os aspectos da paciente não só o
curativo, mas a parte psicológica e a gente trabalha
multiprofissionalmente.
(Rosa)
A valorização da assistência de enfermagem ao cuidar holisticamente a mulher com
câncer de mama localmente avançado, mostra que o respeito, o carinho e a dignidade são
importantes para deixar a paciente confortável em relação ao tratamento e ao
autoconhecimento. A preocupação do profissional enfermeiro, dedicada às mulheres com
ferida tumoral na mama, estreita os laços das ações e práticas assistenciais construindo, assim,
a relação de cuidado humanizado.
138
Tem que ter respeito, você tem que ter amor ao que você está
fazendo (o cuidado), você tem dar seu melhor, e pensando que ali
é uma pessoa, um ser humano, que quando é um corpo, quando o
paciente evolui para óbito, aquilo tinha uma vida e você tem
respeito. Eu acho que é justamente isso, eu acho que quando tá na
chefia ele tem que ter essa noção, porque se você tem a noção e é
chefe você passa isso para as pessoas.
(Flor do Campo)
Primeiro é perceber essas pacientes vulneráveis, sensíveis, com
medo, o medo de fazer o curativo. A paciente com dor existencial,
eu achei que fosse, porque ela estava com problemas.
(Lírio)
A humanização do cuidado representa, neste contexto, a ajuda e o resgate de questões
importantes, como uma conversa, o toque, o respeito e a dignidade do cuidado a essas mulheres
sofridas, que experienciam e vivem com o câncer de mama avançado.
Todo cuidado denota um compromisso, pois, ao decidir o modo de assistir, os
cuidadores agem afetuosamente diante das atividades, no sentido de oferecer qualidade de vida
às pacientes.
Waldow (2010) reforça que o cuidar é ação, e agir como cuidadora inclui afeto e
consideração, agindo no sentido de promover o bem estar do outro.
Eu gosto muito de cuidar do outro. Mas, primeiro você tem que ter
respeito pelo doente, respeitar sua dor, respeitar sua dignidade,
ter carinho com ele. Muitas vezes dizem assim 'chegou o anjo' eu
falo 'não sou um anjo, sou um ser humano que vem cuidar de
vocês'.
(Azaleia)

Subcategoria V.2 - Envolvendo-se com o cuidado humanizado
A subcategoria foi desenvolvida a partir de quatro componentes: buscando uma
abordagem de acordo com o comportamento das pacientes, compreendendo os sentimentos e
as queixas da mulher com câncer de mama localmente avançado, envolvendo-se com o
cuidado a mulher com câncer de mama localmente avançado e buscando o cuidado
humanizado da melhor forma possível.
O diagrama a seguir (Figura 30) relaciona a categoria Construindo a relação de
139
cuidado de enfermagem humanizado com a subcategoria Envolvendo-se com o cuidado
humanizado e seus componentes.
Categoria
Compreendendo a gerência
d
Construindo a relação de
cuidado de enfermagem
humanizado
Subcategoria
Envolvendo-se com o Cuidado
Humanizado
Componentes
-Buscando uma abordagem de acordo
com o comportamento das pacientes.
-Compreendendo os sentimentos e as
queixas da mulher com câncer de
mama localmente avançado.
-Envolvendo-se com o cuidado a
mulher com câncer de mama
localmente avançado.
-Buscando o cuidado humanizado da
melhor forma possível.
Figura 30 - Diagrama que relaciona a Categoria “Construindo a relação de cuidado de enfermagem humanizado”
com a Subcategoria “Envolvendo-se com o cuidado humanizado” e seus componentes
O Quadro 19 refere-se à síntese dos códigos conceituais, componentes e categoria
referente à subcategoria Envolvendo-se com o cuidado humanizado.
140
Quadro 19 - Envolvendo-se com o cuidado humanizado - Componentes e Códigos
CÓDIGOS
CONCEITUAIS
COMPONENTES
- Sofrendo discriminação por
parte dos profissionais e da
família.
- Sabendo abordar a paciente.
- Expressando o comportamento
das pacientes.
Buscando uma abordagem
de acordo com o
comportamento das
pacientes.
- Compreendendo os
sentimentos de uma situação
de sofrimento.
- Valorizando as queixas das
mulheres com câncer de
mama localmente avançado.
- Exercitando a sensibilidade e a
percepção.
- Envolvendo a equipe
multiprofissional.
- Realizando uma assistência
independente do tempo.
- Estreitando laços de confiança
ao realizar e orientar o
curativo.
- Fazendo o melhor mesmo
trabalhando com cansaço
físico e mental.
- Buscando cuidar o melhor
possível.
- Humanizando o cuidado.
Compreendendo os
sentimentos e as queixas
da mulher com câncer de
mama localmente
avançado.
Envolvendo-se com o
cuidado a mulher com
câncer de mama
localmente avançado.
Buscando o cuidado
humanizado da melhor
forma possível.
Fonte: Acervo de dados da autora (2012).
SUBCATEGORIA
CATEGORIA
Envolvendo-se com
o Cuidado
Humanizado.
Construindo a
Relação de
Cuidado de
Enfermagem
Humanizado.
141
A questão do envolvimento do cuidado humanizado é baseada na melhoria das relações
de trabalho pelo profissional de saúde, principalmente no âmbito da assistência ao paciente. A
abordagem humana do cuidado abrange a ideia de totalidade e de integralidade na esfera da
manifestação de uma assistência holística.
As interações e reações humanas apresentam sinergia e estreitamento de um cuidado
que agrega amor, carinho, solicitude e atenção, seja realizando o curativo ou qualquer
intervenção de enfermagem.
A fala do enfermeiro de codinome Cravo demonstra uma certa crítica diante das
situações ocorridas na prática do cuidado, ao afirmar não identificar um cuidado humanizado
por parte dos gerentes, diante das relações de trabalho. Do seu ponto de vista, se os gerentes
não humanizam para as pessoas gerenciadas, quanto mais para os doentes. Em contrapartida,
existe a preocupação na busca de um olhar para o cuidado humanizado.
Eu acho que isso é grotesco não é?, porque falamos de
humanização o tempo todo, ‘vamos humanizar o cuidar’. Se você
for pensar no significado dessa expressão, ou dessas palavras,
parece algo surreal, ‘porque eu não estou cuidado de gente, vou
humanizar o que?, é humano cuidando de humano e eu ainda
tenho que humanizar. O que? Mas mesmo assim? Com toda essa
voga de vamos humanizar, de vamos fazer o melhor, nós somos
uma instituição de ponta, não ditamos políticas, somos
acreditadas. Você vê que não se tem, quer dizer, humanizar para
quem? Você, numa situação dessas, nesse tipo de gerenciamento,
você não humaniza nem para as pessoas que estão sendo
gerenciadas. Muito menos pra quem está sendo cuidado, então
você volta naquela questão, pra mim é um círculo maldito e
vicioso. Você sai daqui e vai pro trabalho do mesmo jeito.
(Cravo)
O cuidado, na sua forma mais humana, configura-se além do fato e do ato de ser
realizado, e deve ser compreendido nas diversas situações. Os profissionais de enfermagem
sentem-se fortalecidos para reivindicar que o cuidado é o fenômeno responsável pela
humanização (WALDOW, 2010).
O curativo com odor remete ao fato de as mulheres sofrerem discriminação. Assim, é
preciso que o enfermeiro apresente formas de cuidado que ofereçam apoio emocional a essas
mulheres, angustiadas por conviver com a mama ulcerada. José (2009) afirma que as condutas
são realizadas pelos enfermeiros com a finalidade de amenizar o sofrimento da experiência de
ser paciente e ter a doença no estágio incurável.
142
Então, eu acho que cuidar, acho que vai além só desse ato só
porque tem o fazer que você faz, tem o fato de fazer e o ato de
fazer. Acho que a gente tem que começar a olhar a paciente como
um ser humano, como um todo, como um todo mesmo, pra você
conseguir entender aquela situação dela ali. (...) Não é só o fazer
não, entendeu? O fazer, do ato de fazer. Eu acho de você ficar ali
com ela, escutá-la um pouco, interagir, perguntar alguma coisa.
Deixar a paciente chorar, como deixei paciente chorar, fiquei
segurando a mão dela, deixei ela chorar, chorar, chorar e depois
fiz o curativo.
(Lírio)
As repercussões psicológicas experienciadas individualmente pelas mulheres com a
mama ulcerada, são geradoras de grande ansiedade e sofrimento, dependendo das vivências
pregressas, da imagem corporal, do stress em relação à doença, do suporte familiar e do
tratamento (JOSÉ, 2009).
A busca do cuidado digno e humanizado faz parte do cotidiano, da prática de
enfermagem. Sob a ótica do cuidado humanizado, os profissionais realizam da melhor forma
possível as ações de enfermagem, mesmo que estejam trabalhando com cansaço físico e
mental. Sabe-se que o risco decorrente do cansaço físico e mental existe, porém, a busca do
cuidado que é humano e holístico se sobressai entre os enfermeiros.
Se eu estou cansado, se eu estou vendo que você se esforça, dando
o melhor dentro do seu processo de trabalho.
(Cravo)
A compreensão dos sentimentos e a valorização das queixas das mulheres com câncer
de mama localmente avançado, são apontadas como fatores que levam os enfermeiros a
exercitarem com sensibilidade a percepção durante a assistência de enfermagem. O exercício
da sensibilidade no contato com as pacientes, seja na enfermaria ou na sala de curativos, faz
com que haja o estreitamento dos laços de confiança ao realizar o curativo e orientá-la,
independentemente do tempo da assistência.
Cuidamos de muitas lesões. Mamas totalmente ulceradas, tipo
couve-flor, com odor fétido; e outras com miíases. E a gente tem
que organizar o material e ver o que vai usar, padronizar. Nós
temos algumas pomadas padronizadas, agora a gente tem o
clorexidina para a limpeza, e tentar limpar com delicadeza, para
que o doente não sinta muita dor e melhorar o odor da ferida. É
muito importante para o doente que o odor melhore. Não deixar
143
o doente molhado porque, são feridas que extravazam muito, tem
muitas secreções, e a gente tem que às vezes, se necessário, trocar
duas ou três vezes. Deixar o doente confortável. Aqui o cuidado de
feridas geralmente é feito por enfermeiros. Os enfermeiros
assumem essa responsabilidade. Gerencio da melhor maneira
possível.
(Azaleia)
Nota de reflexão: O cuidado ao humano se faz a partir do momento das ações holísticas.
144
145
5. INTERCONECTANDO AS CATEGORIAS
A interconexão das categorias foi realizada mediante abstração máxima, que se refere
ao último processo de análise dos dados, e é caracterizada como codificação seletiva. Seu
objetivo é estruturar e definir os elementos constituintes do Modelo Paradigmático de Strauss
& Corbin, de modo a identificar o fenômeno central.
De acordo com Fuly (2009), as categorias e subcategorias, e também os componentes
extraídos do processo de codificação, foram analisados a fim de identificar o fenômeno central
desse estudo. Para tal, foram reunidos e ordenados buscando-se integrar estrutura e processo,
segundo o referido Modelo Paradigmático.
O modelo estabelece a inter-relação das categorias com a identificação do fenômeno
central, e está organizado de acordo com o desenvolvimento do processo analítico
metodológico. Strauss & Corbin (1990) destacam que esse modelo é composto por um conjunto
de relações causais denotando condições, fenômenos, contexto, condições intervenientes,
estratégias de ação/interação e consequências, interconectadas a um fenômeno central.
O grau de abstração das categorias e o mergulho profundo nos dados, exigem esforços
para não deixar a visão de mundo interferir na análise dos dados.
Com a finalidade de construir a matriz teórica, as categorias foram selecionadas para
compor o Modelo. A categoria: “Buscando a gerência do cuidado de enfermagem com a
qualidade da assistência” foi identificada como condição causal, e a categoria “Cuidando do
câncer de mama localmente avançado”, como contexto; a categoria: “Gerenciando a
implementação da sistematização da assistência de enfermagem”, como condições
intervenientes; a categoria: “Dependendo do cuidado de profissionais”, como estratégia de
ação/interação; e a categoria: “Construindo a relação do cuidado de enfermagem
humanizado”, como consequência. Todas as categorias foram interconectadas e interrelacionadas ao fenômeno central: “GERENCIANDO O CUIDADO DE ENFERMAGEM DE
QUALIDADE ATRAVÉS DE ESTRATÉGIAS HUMANIZADAS.”
O diagrama a seguir (Figura 31) mostra a enfermeira conectando as categorias para,
enfim, fazer surgir o fenômeno central.
146
Figura 31: A enfermeira interconectando as categorias para compor a Tese.
(Criação: Sabrina Ayd Pereira José; Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira José)
147
A categoria Buscando a gerência do cuidado de enfermagem com a qualidade da
assistência, refere-se à busca para compreender a gerência do cuidado, priorizando atividades
nas quais o planejamento do cuidado sistematizado é realizado, mesmo que haja falta de
recursos materiais. A busca incessante pelo cuidado gerencial permite o surgimento do
fenômeno como condição de causa.
Na categoria Cuidando do câncer de mama localmente avançado, é abordado o
contexto do cuidado da mulher como um todo, desde a medicação, higiene corporal até o
curativo da mama ulcerada, que são especificidades próprias da condição causal.
Em Gerenciando a implementação da sistematização da assistência de enfermagem,
há referência à organização do cuidado de enfermagem para a mulher com câncer de mama
localmente avançado, que geram condições intervenientes baseadas em condições estruturais
como estratégias que pertencem ao fenômeno.
No que tange à categoria Dependendo do cuidado de profissionais, é permitida a
reflexão da dependência do cuidado profissional pelas mulheres com câncer de mama
localmente avançado, sejam eles profissionais da área da enfermagem como outros, que
compõem a equipe de saúde. Nesse contexto, a dependência profissional diz respeito às
estratégias de ação/interação que são realizadas de forma integral e humanizada.
Na categoria Construindo a relação do cuidado de enfermagem humanizado, são
retratados a compreensão e o olhar humanizado do enfermeiro diante do cuidado holístico,
resultante da ação/interação frente a um determinado fenômeno.
Face aos elementos interconectados na matriz teórica representada pelo fenômeno
central, a tese de doutorado que se apresenta é a seguinte: OS ENFERMEIROS
ONCOLOGISTAS
ASSISTÊNCIA
GERENCIAM
COM
BASE
O
NA
CUIDADO
BUSCANDO
IMPLEMENTAÇÃO
DE
A
QUALIDADE
AÇÕES
DA
ORGANIZADAS,
VALORIZANDO O CUIDADO PROFISSIONAL ATRAVÉS DE ESTRATÉGIAS DE
AÇÃO/INTERAÇÃO HUMANIZADAS.
148
 O FENÔMENO
GERENCIANDO O CUIDADO DE ENFERMAGEM DE QUALIDADE
ATRAVÉS DE ESTRATÉGIAS HUMANIZADAS
O fenômeno resulta das ideias analíticas importantes que emergem dos dados. É o termo
central representado pelos conceitos no qual respondem a pergunta: “O que está acontecendo
aqui?” Ao procurar o fenômeno, buscam padrões repetidos de acontecimentos, fatos ou ações e
interações que representem o que as pessoas fazem ou dizem, sozinhas ou juntas, em resposta
aos problemas e situações nas quais elas se encontram (STRAUSS; CORBIN, 2008).
Assim, ações e interações realizadas pelos enfermeiros direcionam a busca de respostas
ao questionamento do comportamento diante dos problemas ou situações, de acordo com o
meio social em que vivem.
O surgimento do fenômeno central foi fundamentado em uma das premissas do
Interacionismo Simbólico, segundo a qual o ser humano age em relação às coisas com base nos
significados que elas têm para eles, e os significados são derivados da inter-relação social que
os homens estabelecem. No entanto, o fenômeno GERENCIANDO O CUIDADO DE
ENFERMAGEM DE QUALIDADE ATRAVÉS DE ESTRATÉGIAS HUMANIZADAS,
significa ações de interação envolvidas no cuidado humano integral, corroborado pelas
premissas citadas anteriormente.
O fenômeno representa a tese defendida nesta pesquisa, na qual se concretiza a busca da
gerência do cuidado sistematizado através das relações sociais. Essas relações estão
fundamentadas em ações cotidianas gerenciais, que são desveladas pelos enfermeiros
oncologistas e direcionadas por processos comportamentais estruturados e organizados, dotados
de significados.
A gerência do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado é permeada
de significados; nela, a interação e a afinidade entre enfermeiro e paciente são compreendidas
através do respeito, preocupação e amor ao próximo.
É importante que o enfermeiro tenha o olhar voltado para estratégias humanas que
minimizem a dor e o sofrimento das mulheres com ferida tumoral, ou seja, com câncer de
mama avançado. De acordo com o modelo gerencial proposto por José (2009), além das
experiências práticas, considera-se a importância de o enfermeiro, no planejamento da
assistência, objetivar a redução de sinais e sintomas apresentadas na ferida na mama.
Assim, acredita-se que a gerência do cuidado de enfermagem a essas mulheres é um
processo dinâmico, fundamentado em relações permeadas de sentimentos e de um intenso
sinergismo entre enfermeiro e paciente.
149
As relações de cuidado na esfera gerencial são consideradas, no tocante a este estudo,
como algo que marca as relações enérgicas (intensas) entre os sujeitos comprometidos com o
ser cuidado e o cuidador.
A energia que emana das relações é o próprio cuidado, sendo o mesmo a mola
propulsora de todo o contexto da enfermagem. Seja no cuidado direto ou indireto, a
enfermagem é fundamentada no modo de assistir, priorizando as condutas necessárias ao ser
humano. Portanto, faz-se presente na figura o Sol no Modelo Paradigmático, que se constitui
em enorme esfera de gás incandescente, em cujo núcleo acontece a geração de energia através
de reações termo-nucleares (OLIVEIRA FILHO; SARAIVA, 2004), produzindo uma força
gravitacional e pressões intensas, onde há o equilíbrio dessas forças geradas pelas altas
temperaturas.
O Sol foi idealizado como fenômeno central, significando o cuidado de enfermagem no
modo singular de interação com a Terra. A interação Terra e Sol é compreendida como a
consonância entre enfermeiro e pacientes.
O Sol é a expressão máxima da claridade, da luminosidade, do colorido e também da
energia como combustão vital (ROUSSEAU, 1980). Portanto, a analogia se fez no momento do
surgimento das categorias, em que o ser humano ou a forma humana de assistir prevaleceu na
dimensão das práticas de enfermagem dirigidas à mulher com câncer de mama localmente
avançado.
O simbolismo do Sol representa a fonte de luz, calor e vida na Terra. O Sol é
considerado a energia que impulsiona a corrente atmosférica e marítima, estimulando o
processo de fotossíntese das plantas, como também é responsável pela temperatura, evaporação
e aquecimento dos processos biológicos. Assim como o Sol, o cuidado de enfermagem se faz
essencial e permeia todo modo de interagir com o paciente, tanto na intervenção direta como
na indireta. Proporciona, como mecanismo de trabalho, a sistematização da assistência, sendo
instrumento primordial para as ações gerenciais desenvolvidas pelos enfermeiros em uma
relação humanista.
A energia que envolve os aspectos gerenciais das atividades do enfermeiro apresenta
alinhamento e magnitude, com a finalidade de manter as categorias interligadas (conectadas) ao
fenômeno central. A energia que emana do cuidado é gerenciada através de fenômenos que
fazem parte do dia a dia da prática assistencial. O cuidado é como o Sol para Terra, fonte
primária de energia para os enfermeiros, demonstrado pelo Fenômeno Central (Figura 32).
150
Figura 32 – Fenômeno Central (Criação: Sabrina Ayd Pereira José e Samanta Ayd Pereira José;
Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira José)
151
A estrela Sol, com intensas explosões, gera energia e campo magnético que permitem
que todos os planetas girem em torno dessa estrela grandiosa. Assim, uma comparação
simbólica dotada de significado entre o cuidado e o Sol, remete ao fato de a manifestação do
cuidado ser percebida como energia, e de que todas as intervenções são desenvolvidas no
universo assistencial.
O campo magnético gerado pelo cuidado de enfermagem proporciona intervenções,
procedimentos, normas, rotinas, manuais, planejamento, avaliação e organização que
circundam em torno do mesmo (o cuidado). Diante disso, a organização do trabalho apresentase estruturada por ações que envolvem seres humanos cujo propósito é o de promover a vida no
sistema de cuidado.
Segundo, Erdmann et al. (2004, p.470),
as relações, interações e associações dos movimentos nos sistemas de cuidados nas
suas estruturas e propriedades, permeiam elementos como conhecimentos e
habilidades técnico-científicas, informações ou ideias ou intuições, sentimentos e
sensações, escolhas de insumos materiais e tecnológico, dimensões espaçostemporais.
Assim, a organização do cuidado, como o campo magnético desenvolvido pelo Sol,
estrutura redes de relações e interações nos sistemas sociais, que se configuram movimentos de
dimensões variadas de cuidado a fim de assistir o outro em sua integralidade.
 CONDIÇÃO CAUSAL
BUSCANDO A GERÊNCIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM
COM A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
As condições são o conjunto de fatos ou acontecimentos que criam situações, questões e
problemas pertencentes a um fenômeno e, até certo ponto, explicam por que e como pessoas ou
grupos respondem de determinadas maneiras (STRAUSS; CORBIN, 2008).
Assim, a identificação do fenômeno central nos dados codificados, direcionou ao
seguinte questionamento: o que proporcionou aos enfermeiros gerenciar o cuidado de
enfermagem de qualidade através de estratégias humanizadas? A resposta está relacionada à
categoria “Buscando a gerência do cuidado de enfermagem com a qualidade da assistência”
que, nesse âmbito, é considerada junto às suas subcategorias como condição causal. Para
Strauss & Corbin (2008), considera-se como condição causal as situações que levam à
ocorrência ou ao desenvolvimento de um fenômeno.
No contexto do trabalho, a gerência do cuidado de enfermagem significa, nas falas dos
atores sociais, o envolvimento com os seguintes componentes: gerenciando o cuidado, sendo o
152
gerenciamento o processo de cuidar, envolvendo o planejamento do cuidado com o
gerenciamento da equipe, diminuindo conflitos institucionais através da comunicação e
comprometendo a gerência do cuidado, sendo assim, integrantes da condição de causa na busca
de qualidade do cuidado.
A condição causal apresentada pelo estudo é caracterizada por atividades gerenciais
apontadas pelos enfermeiros em relação à busca do cuidado planejado e organizado de
qualidade. Mesmo que haja fatores intervenientes, como a falta de materiais, a existência de
conflitos institucionais não compromete as estratégias de enfermagem. A compreensão da
gerência do cuidado decorre da visão do mundo profissional, segundo a qual os enfermeiros
agem de acordo com suas realidades, já esperando resultados positivos de uma assistência de
qualidade.
A qualidade da assistência está intimamente relacionada com o processo de trabalho da
enfermagem, principalmente no que concerne ao gerenciamento e planejamento do cuidado. No
entanto, para o enfermeiro, a melhoria da qualidade do cuidado prestado tem se configurado
necessária para o trabalho em saúde. A qualidade do cuidado de enfermagem é determinada por
um cuidado livre de danos e uso eficiente de recursos, preconizando o bem estar do paciente.
A busca da qualidade na gerência do cuidado se concretiza não só através dos
significados que o enfermeiro aponta, mas também, pela interação social do self no momento
do planejamento e da organização do cuidado. Destarte, o serviço de enfermagem compreende:
a previsão, a organização e a administração de recursos para a prestação de cuidados aos
pacientes, de modo sistematizado (BRASIL, 2002).
O significado da gerência do cuidado de enfermagem com vistas à qualidade da
assistência, sofreu um processo de ressignificação que levou os enfermeiros a apontarem
modificações no processo de trabalho, no âmbito da organização das atividades, mediante ações
inerentes ao exercício profissional da enfermagem. Ao vivenciar a experiência de buscar a
gerência do cuidado de qualidade, geraram reflexões acerca da condição da sistematização da
assistência de enfermagem, planejamento e conflitos do cotidiano presenciados pelos
enfermeiros.
Nascimento et al. (2008) discorrem que:
o trabalho ou exercício profissional é determinante do espaço social das profissões, as
quais se inserem na multidimensionalidade desse espaço social que é complexo, e por
vezes, exigente. O/a enfermeiro/a para prestar assistência de enfermagem com
qualidade e de forma humanizada, necessita inserir-se na rede social de cuidados de
forma consciente, competente, tanto técnica quanto cientificamente. Os mesmos
autores apontam que: a enfermagem, como uma profissão crucial para a construção
de uma assistência qualificada em saúde, vem acompanhando profundas e
153
importantes mudanças nas relações sociais e políticas, no campo tecnológico, nas
relações interpessoais e principalmente na maneira de organizar os serviços e
responder às novas demandas gerenciais e científicas.
A busca da qualidade da assistência, associada à redução de erros, conflitos,
planejamento adequado quanto ao gerenciamento da equipe e do cuidado, foi baseada na
compreensão de uma prática de enfermagem de excelência, que deve ser representada por cada
enfermeiro ao assistir a mulher com câncer de mama localmente avançado. Assim, quem
qualifica o trabalho são os próprios enfermeiros, e a razão da busca da qualidade reside na
motivação em oferecer a melhor assistência possível, dadas as necessidades das pacientes
(FULY, 2009).
O enfermeiro é o profissional que coordena e gerencia todo o processo de assistência a
ser desenvolvido em relação ao paciente, e tudo o que o envolve no contexto da instituição
hospitalar. O paciente e suas especificidades, suas necessidades, sua alta ou recuperação,
constituem a principal razão da assistência de enfermagem, a qual deve, portanto, ser realizada
eficientemente, com o comprometimento de quem a desenvolve, garantindo a qualidade do
cuidado prestado (BARBOSA; MELO, 2008).
A qualidade da assistência torna-se imperiosa através dos aspectos envolvidos na
construção da gerência do cuidado de forma completa, proporcionando a qualidade de vida ao
ser humano fragilizado pelo câncer. A qualidade do serviço dos enfermeiros conduz a repensar
sobre a capacidade do ser humano em buscar melhorias e métodos de trabalho capazes de
transformar o cotidiano assistencial visando a qualidade de vida e satisfação da paciente.
Portanto, esses profissionais devem procurar continuamente o aprimoramento em sua prática,
contribuindo para ações eficazes embasadas em princípios científicos que refletirão na
qualidade do cuidado ofertado a quem precisa de assistência.
É importante salientar que a busca da qualidade na área de enfermagem, ou até mesmo
em outras profissões relacionadas à saúde, tem sido impulsionada por conta de uma população
pró-ativa, com maior conscientização dos seus direitos. Desse modo, no cotidiano da vivência
hospitalar, os enfermeiros almejam a gerência do cuidado eficiente, correta e adequada, na
busca incessante e eterna, mesmo que haja dificuldades no universo assistencial.
Os enfermeiros oncologistas procuram constantemente, no cuidado à mulher com
câncer de mama localmente avançado, por meio de suas ações, almejar e também garantir o
exercício profissional de forma ética diante do ser cuidado. Assim, organiza-se a assistência
com o intuito de controlar fatores técnicos e administrativos que possam interferir na qualidade
do serviço prestado.
154
Figura 33– Condição Causal
(Criação: Sabrina Ayd Pereira José e Samanta Ayd Pereira José; Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira José)
155
A constituição dos códigos conceituais, junto aos componentes e às subcategorias,
formam as engrenagens na construção do cuidado organizado, que significa a qualidade da
prática assistencial. A busca da compreensão da gerência do cuidado, a priorização do
planejamento do cuidado sistematizado e o gerenciamento de recursos materiais, são
primordiais para que sejam firmadas as boas práticas de enfermagem, e traçadas metas
demonstrando compromisso e obstinação nas ações para a qualidade do cuidado.
A construção da condição causal é representada pela Figura 33, a seguir, que trabalha a
representação visual na busca da qualidade da gerência do cuidado pelo enfermeiro, através de
um caminho iluminado pelo Sol, o caminho da luz representado positivamente pela busca
reconhecida no cotidiano das ações gerenciais.
 O CONTEXTO
CUIDANDO DO CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO
As condições contextuais remetem a conjuntos específicos de condições (padrões de
condições) que se cruzam dimensionalmente, neste momento e local, para criar o conjunto de
circunstâncias ou problemas aos quais as pessoas respondem por meio de ações e interações
(STRAUSS; CORBIN, 2008).
O contexto desta pesquisa refere-se às condições de enfermagem, como a realização do
curativo e a orientação do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado,
retratados pelas práticas assistenciais cotidianas exercidas pela ação/interação dessas
atividades.
O cuidado em saúde é compreendido como um ato singular, que objetiva o bem estar
dos seres envolvidos (MORAIS et al., 2011), sendo imprescindível que o ser cuidado e o ser
cuidador se encontrem em interação qualitativamente produtiva (FORMOZO; OLIVEIRA,
2010). Desse modo, é importante salientar o conjunto de condições particulares dentro do qual
as estratégias de ação/interação são realizadas para fomentar e responder ao fenômeno central
proposto.
Estratégias de cuidado, como o curativo da lesão propriamente dito, a assistência de
acordo com o grau de cuidado, o suporte terapêutico no estágio avançado da doença e a
orientação do curativo para a paciente e cuidadores, são aquelas que fundamentam a gerência,
em que as interações estão presentes no momento da prática de enfermagem.
A relação interpessoal é consequência da ação de interagir, pautada na intenção de
atender as necessidades do cliente, de forma a prestar um cuidado singular. Esta é
compreendida como sendo importante, fundamental e muito significativa (COSTA;
156
RODRIGUES; PACHECO, 2012).
A aproximação dos enfermeiros aponta para atividades assistenciais desenvolvidas
paralelamente às práticas gerenciais no ambiente de trabalho, que utilizam a tecnologia levedura para compor o cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado. O cuidado
somente se estabelece na utilização adequada da tecnologia, que pode ser compreendida como
mediadora da racionalidade e da subjetividade, da intuição, da emoção e das sensações, fazendo
da razão e da sensibilidade instrumentos para fortalecer e qualificar o cuidado de enfermagem
(PRADO et al., 2006).
A relação entre a tecnologia e o cuidado consiste em conhecimentos interligados na
prática que fundamentam o saber-fazer organizado no assistir o ser humano. Pode-se apontar
que as inovações tecnológicas no conhecimento, estão incorporadas no processo de
enfermagem diante da implementação do cuidado. A tecnologia, portanto, permeia o processo
de trabalho em saúde, contribuindo na construção do saber (e em sua própria expressão); ela se
apresenta desde o momento da ideia inicial, da elaboração e da implementação do
conhecimento, como também, é o resultado dessa mesma construção (ROCHA et al., 2008).
A noção de cuidado, em sentido amplo e para além da correção de distúrbios bioorgânicos, pode levar para a assistência as mais legítimas aspirações por saúde de indivíduos e
populações. Assim, o cuidado é uma associação de tecnologias, articulação entre profissionais e
ambientes terapêuticos, com o intuito de atender as necessidades peculiares de cada indivíduo
(AYRES, 2000).
Dessa forma, tanto a subcategoria “realizando o cuidado direto às mulheres com câncer
de mama localmente avançado” como orientando-as, traz componentes importantes que
apresentam, na assistência produzida, um trabalho digno de escuta ativa para compreender as
pacientes, proporcionando a gerência a partir da assistência pautada no cuidado. Cuidar de
pessoas com câncer de mama localmente avançado exige competência, empatia e sensibilidade
do enfermeiro, sendo ele o profissional de referência para os cuidados e educação à saúde. É
importante a orientação de enfermagem visando o autocuidado das pacientes, bem como a
autonomia sobre o próprio corpo.
Os curativos e as orientações são ações de enfermagem que compõem o cuidado; ou
seja, é uma arte que pressupõe a técnica, caracterizada por uma condição humana (WALDOW,
2008). As orientações e o ato de fazer os curativos da mama lesionada, constituem as atividades
da prática fundamentada por princípios científicos e humanísticos, compondo a praxis da
enfermagem. Nesse sentido, de acordo com Pontes, Leitão & Ramos (2008, p.313),
157
o relacionamento do enfermeiro e paciente adquire grande importância no fenômeno
do cuidar. Esse relacionamento, no entanto, não deve ser uma atitude mecânica. Não
se restringindo a executar técnicas ou procedimentos e sim propor uma ação de
cuidado abrangente que está presente em todas as ações realizadas como o paciente,
seja para orientar, informar, apoiar, confortar ou atender suas necessidades básicas.
A caracterização do cuidado no contexto prático resulta em ações interativas, realizadas
com conhecimento científico por meio da relação do self, onde o “mim” e o “eu” se
manifestam simultaneamente através do saber e do fazer.
O comportamento do enfermeiro diante do cuidado, é explicitado no componente
“realizando o curativo”, envolvido com as lembranças e sentimentos da boa resposta ao
tratamento em que os enfermeiros introduzem, em seus discursos, as falas das pacientes
durante as intervenções terapêuticas.
A necessidade humana causada pela presença da ferida tumoral e os demais cuidados
realizados, como higiene corporal e medicação, geram preocupações por parte dos enfermeiros
ao gerenciar o cuidado no domicílio adequadamente. Assim, esse componente se intensifica
através da necessidade de prover material com a finalidade de orientar as pacientes e os
cuidadores para o cuidado domiciliar.
Os enfermeiros são a fonte principal de contato pessoal, íntimo e contínuo com os
pacientes, não obstante seu envolvimento com a tecnologia e com a burocracia hospitalar. São
eles os responsáveis pela implementação do cuidado a cada paciente, individualmente, o que
lhes confere a oportunidade de orientá-lo e de prestar-lhe informações completas, precisas e
verdadeiras sobre os procedimentos que os integrantes da equipe de enfermagem, ou os outros
profissionais da saúde, desempenharão com ele e para ele (TREVIZAN et al., 2002).
Os aspectos da ação/interação das práticas do cuidado consubstanciam-se pela
articulação entre o cuidado do enfermeiro ao paciente e, consequentemente, junto aos
cuidadores, tornando o enfermeiro o objeto humano responsável pelo cuidado.
O cuidado de enfermagem se manifesta de duas maneiras distintas: de forma objetiva,
por meio da realização de procedimentos e técnicas; e com base subjetiva, através do uso da
sensibilidade, criatividade e intuição. Assim, o cuidado não é apenas a aplicação de técnicas de
enfermagem, mas sim uma prática complexa, que considera que aquele a quem se presta este
cuidado é um Ser digno, com necessidades não apenas biológicas, mas psicológicas, sociais e
espirituais (BARBOSA; SILVA, 2007).
O ato de cuidar é usado pela própria Humanidade para assistir o corpo como sendo
único. Desse modo, em sua assistência, o enfermeiro é permeado por atos humanos no
158
cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado, dentro de um sistema complexo
das relações sociais de uma organização hospitalar.
A Figura 34, a seguir, engloba o cuidado de pessoas ao promover a saúde, educar,
gerenciar, realizar procedimentos, fornecer informações e orientações, que são ações de
interação com o paciente, assim promovendo suporte terapêutico, comunicação, empatia e
manutenção física e mental.
Figura 34 – O Contexto
(Criação: Sabrina Ayd Pereira José e Samanta Ayd Pereira José; Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira José)
159
 CONDIÇÕES INTERVENIENTES
GERENCIANDO A IMPLEMENTAÇÃO DA SISTEMATIZAÇÃO
DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
As condições intervenientes são aquelas que podem facilitar, dificultar ou restringir
estratégias de ação/interação em um contexto específico (STRAUSS; CORBIN, 1990). Assim,
mitigam ou alteram o impacto das condições causais do fenômeno (STRAUSS; CORBIN,
2008). Nesta pesquisa, as condições intervenientes são geradas pela categoria “Gerenciando a
implementação da sistematização da assistência de enfermagem”, composta por subcategorias:
“promovendo o cuidado de enfermagem sistematizado” e “mantendo o cuidado de qualidade
em situação diversas”; são fatores que interferirão no fenômeno desenvolvido, estabelecendo-se
novas e complexas relações, ações e interações sociais para abranger o cuidado ao ser humano
de forma integral.
“Gerenciando a implementação da sistematização da assistência de enfermagem”
engloba condições consideradas tanto negativas quanto positivas na dinâmica das estratégias
utilizadas na gerência do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado. Mesmo
com as dificuldades relacionadas à sistematização através da organização de recursos humanos
e materiais, os enfermeiros mantém o cuidado sistematizado com qualidade nas mais diversas
situações (ruins ou não) nas quais a assistência é direcionada a utilizar a escala de classificação
de pacientes, de acordo com os recursos disponíveis.
Códigos conceituais como: “realizando o curativo”, “priorizando o cuidado ao cliente” e
“registrando os cuidados”, direcionam sistematicamente o processo de enfermagem,
perpetuando pontos positivos que são peças importantes para a composição da matriz teórica.
Ao olhar o fenômeno central, conclui-se que as condições intervenientes fazem parte do
arcabouço fundamentado no Interacionismo Simbólico. Essas condições, à luz do
Interacionismo Simbólico, são agregadas por meio das atividades grupais realizadas pelos
enfermeiros.
A sistematização da assistência de enfermagem é compreendida como instrumento
metodológico utilizado no processo de trabalho assistencial do enfermeiro com a finalidade de
organizar o cuidado, contribuindo para assegurar a qualidade assistencial, sendo portanto, o
modo como o enfermeiro agrega a cientificidade para organizar as ações de cuidado.
A atuação dos enfermeiros de forma positiva encontra-se na promoção do cuidado
sistematizado ao planejar o cuidado, usando os recursos de qualidade. A condição desses
recursos é relacionada às coberturas utilizadas nos curativos, que atendem ao padrão de
qualidade.
160
A propósito, José (2009, p. 30) discorre que:
A atuação do enfermeiro ao administrar a assistência de enfermagem a clientes com
câncer de mama localmente avançado, refere-se a um modo assistencial em que a
sistematização do processo de enfermagem possibilitará uma organização do
ambiente e do cuidado, o planejamento das ações durante o curativo, a implementação
de protocolos para o controle dos sinais e sintomas envolvidos, como também de
prover e prever materiais para manter a qualidade da assistência de enfermagem como
também promover um ambiente seguro. A própria implementação da sistematização
da assistência de enfermagem se sustenta e se fortalece através da presença de
profissionais competentes e compromissados em oferecer um cuidado de qualidade.
A manutenção do cuidado em situação diversa se faz presente como condição
interveniente, na qual os profissionais desenvolvem suas práticas assistenciais com base na
interação/ação nas atividades em grupo, em que a ajuda mútua é de suma relevância para
minimizar problemas como falta de profissionais e aumento da sobrecarga de trabalho.
Portanto, o cuidado se faz presente neste contexto, mesmo que gerentes e organizações como
um todo dimensionem os recursos humanos de forma incorreta, considerando que existem
fórmulas comprovadas cientificamente, a serem aplicadas matematicamente para quantificar o
número de profissionais, sejam eles enfermeiros ou técnicos de enfermagem.
De forma organizacional, através dos discursos, os enfermeiros apontam uma
assistência sistematizada, na qual os significados e a compreensão permeiam as atividades de
forma integral e humanizada, o que é corroborado por Nascimento et al. (2008, p.648) quando
afirmam que “a sistematização da assistência de enfermagem, enquanto processo
organizacional, é capaz de oferecer subsídios para o desenvolvimento de métodos/metodologias
interdisciplinares e humanizadas de cuidado”.
Atualmente os esforços para assegurar a melhoria da qualidade da assistência prestada,
tem sido um desafio para os serviços de enfermagem e as instituições hospitalares. Um desses
esforços seria a implementação da sistematização da assistência nas instituições de saúde, que
visa à qualificação, individualização e humanização da assistência ao paciente, o que significa
dizer ações sistematizadas de enfermagem constituindo instrumento de fundamental
importância para assegurar a qualidade do serviço de enfermagem (BACKES et al., 2005).
Através do conhecimento e de valores verdadeiros constituídos pelo ser enfermeiro ao
implementar as ações sistematizadas, promove-se a melhoria da qualidade da assistência.
A Figura 35, a seguir, retrata a dedicação e o anseio do enfermeiro em manter a
implementação das práticas de enfermagem.
161
Figura 35 – Condição Interveniente
(Criação: Sabrina Ayd Pereira José e Samanta Ayd Pereira José; Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira José)
162
 ESTRATÉGIAS DE AÇÃO / INTERAÇÃO
CONSTRUINDO
HUMANIZADO
A
RELAÇÃO
DO
CUIDADO
DE
ENFERMAGEM
Ações/ interações são atos propositais ou deliberados praticados para resolver um
problema ao moldar os fenômenos de alguma forma. As ações /interações representam o que as
pessoas, organizações, mundos sociais e nações fazem ou dizem (STRAUSS; CORBIN, 2008).
As ações de interação foram geradas a partir da categoria “Construindo a relação do cuidado
de enfermagem humanizado”, desenvolvida pelas subcategorias: “buscando o cuidado holístico
e envolvendo-se com o cuidado humanizado”.
No contexto atual, a partir da visão paradigmática da saúde no desenvolvimento da
assistência voltada para valores humanísticos, a abordagem do cuidado humanizado norteia as
práticas de enfermagem em direção ao modelo holístico que envolve ação/interação terapêutica
entre profissionais e pacientes.
A categoria “Construindo a relação do cuidado de enfermagem humanizado” denota
atos que modelam o fenômeno central. As ações planejadas contribuem para o cuidado
holístico, conduzindo para a humanização da prática no cotidiano dos enfermeiros oncologistas.
Assim, com a humanização, o profissional constitui algum grau de envolvimento com o ser
humano que necessita de cuidados, oferecendo uma assistência de qualidade, de modo integral,
haja vista que diante da humanização destaca o movimento de se colocar no lugar do outro,
quando toma consciência e reflete acerca de como gostaria de ser cuidado (GONZALES;
BECK; DENARDIN, 1999). Contudo, a prática de enfermagem está pautada no cuidado
humanizado, no respeito e no acolhimento a cada necessidade dos pacientes, pressupondo
capacidade para escuta e diálogo.
Na busca de significados para a gerência do cuidado no cotidiano vivido pelos
enfermeiros no Hospital do Câncer III, destacam-se estratégias de cuidado que englobam
ação/interação humana referentes às questões físicas, emocionais, espirituais e sociais. É
oportuno destacar que a humanização do cuidado em saúde perpassa pelo respeito à
individualidade da pessoa, ao mesmo tempo em que suscita uma percepção holística deste ser,
extrapolando a compreensão biologicista da doença e contemplando os aspectos psicológicos,
sociais e espirituais que, direta ou indiretamente, influenciam no processo saúde-doença
(MORAIS et al., 2009).
A assistência de enfermagem está fortemente relacionada aos sentimentos e valores,
tanto do enfermeiro como do ser cuidado. Em todas as ações humanas, o sentimento está
presente, seja no convívio social ou no trabalho do indivíduo, mesmo com maior ou menor
163
intensidade, de acordo com a experiência vivida.
As expressões dos sentimentos são essenciais para a assistência de pacientes com câncer
de mama localmente avançado. Esses sentimentos são observados pelos enfermeiros durante as
ações assistenciais, revelando o aperfeiçoamento da sensibilidade humana. Portanto, o
sentimento é o envolvimento com algo, com alguma pessoa, é um signo que comporta um
significado, sendo que ele é muito individual, bem com sua demonstração (BETINELLI, 2002).
A sensibilidade humanística é a capacidade de perceber o quanto é importante a ação do
enfermeiro na assistência ao ser humano. Demonstrar a sensibilidade é comunicar-se com o
paciente, é recepcioná-lo, ouvir suas queixas, compreendê-lo, dar atenção e satisfação dos
cuidados (LIMA, 2008). A interação dialógica entre o cuidador e o ser cuidado apresenta-se
como uma possibilidade de construção de práticas assistenciais humanizadas; logo, é inegável a
relevância da comunicação como mola impulsionadora no que concerne à humanização do
cuidado em enfermagem, visto que possibilita à equipe compreender as necessidades do ser
paciente vulnerabilizado pela doença e hospitalização (MORAIS, 2009).
As atitudes dos enfermeiros e dos profissionais da saúde são essencialmente
manifestadas pelas necessidades humanas, baseadas nas concepções sobre as dimensões do
cuidado e do viver humano (BETINELLI; WASKIEVICZ; ERDMANN, 2003). Cabe destacar
que para realizar o cuidado, é necessário compreender as reais necessidades e anseios das
pacientes com câncer de mama localmente avançado, proporcionando-lhes ações apropriadas
para promover seu bem estar, conforto e segurança.
A construção do cuidado está presente tanto na enfermagem como na vida humana
exercida por processos interativos. Na organicidade da realidade hospitalar, o ser humano
desenvolve o trabalho nos mais diversos modos de relação e de interação, tanto afetivas como
sociais, marcados pelo convívio com pessoas em múltiplos momentos, seja orientando,
escalando a equipe ou realizando o curativo. Assim, ações entre enfermeiro / paciente e
enfermeiro / equipe podem gerar mudanças na vida das pessoas que são úteis para o tratamento
do câncer. Nessa circunstância, os enfermeiros são considerados o elo entre o paciente e os
outros profissionais de saúde.
A compreensão e a vivência da humanização do cuidado inclui a capacidade de o
profissional enfermeiro acolher e perceber a mulher com câncer de mama localmente avançado,
favorecendo a melhoria das relações e condições de trabalho. Portanto, a vivência do cuidado
humanizado reforça a compromisso pessoal e coletivo na concretização de práticas capazes de
resgatar a dimensão humana nos diferentes espaços e expressões (BACKES; KOERICH;
ERDMANN, 2007). O profissional se movimenta nos espaços organizacionais, construindo
164
oportunidades de relações e vivenciando o cuidado na ordem do seu potencial para a
demarcação e utilização desse espaço, isto é, de dependência e interdependência, de
pertencimento e privacidade (ERDMANN, 1996).
A vida do enfermeiro é construída diariamente pela sua bagagem de conhecimentos
adquirida a cada experiência vivenciada (LIMA, 2008). Logo, o cuidado humanizado é
constituído de um processo vivencial que permeia o ser e o fazer dos profissionais nas
diferentes expressões, dimensões e interações (BACKES; KOERICH; ERDMANN, 2007).
Para tal, é importante e necessário o olhar interativo do enfermeiro, que se faz através de
sentimentos que condicionam a realização de ações significativas, como o sentir, o toque, a
atenção e o respeito.
O vivenciar o mundo do cuidado reveste-se de significados ímpares, e captar a essência
dessa vivência exige lançar mão de potencialidades de compreensão do outro como ser-nomundo, de observação, escuta, diálogo, empatia e sensibilidade; ou seja, o resgate de valores
fundamentais, necessários para um fazer mais humanizado e integral (KLÜSER, 2011).
O cuidado humanizado , enquanto essência da vida, nessa perspectiva perpassa desde os
pequenos atos do pensar, do ser, do fazer, até a configuração de um processo de cuidar, que
envolve tanto o ser cuidado quanto o profissional que cuida. Não importam, nesse momento, os
significados atribuídos ao cuidado. Importa que o cuidado humanizado prime pela essência do
ser humano enquanto um ser único, indivisível, autônomo e com liberdade de escolha, isto é, na
compreensão do ser humano enquanto um ser integral (BACKES; KOERICH; ERDMANN,
2007).
De fato, Lima (2004, p.32) afirma que “a humanização é uma ação solidária, que coloca
o serviço em função da pessoa humana, garantindo-lhe um atendimento de elevada qualidade”.
Assim, o “cuidar humanizado’ reflete a concepção de qualidade em que o cuidador é percebido
como alguém dinâmico, capaz de acolher, refletir, reconhecer e desempenhar uma assistência
com competência e sensibilidade.
A Figura 36, a seguir, representa a enfermeira atingindo o cuidado holístico através do
envolvimento na construção de uma assistência humanizada.
165
Figura 36 – Condição Ação / Interação
(Criação: Sabrina Ayd Pereira José e Samanta Ayd Pereira José; Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira
José)
166
 CONSEQUÊNCIAS
DEPENDENDO DO CUIDADO DE PROFISSIONAIS
Para Strauss & Corbin (2008), sempre que houver ação/interação, ou que sua falta for
assumida em resposta a uma questão ou a um problema, ou para administrar ou manter uma
determinada situação, há limites de consequências, algumas das quais podem ser pretendidas,
enquanto outras não. Portanto, delinear essas consequências é também explicar como elas
alteram a situação e afetam o fenômeno em questão, garantindo-nos explicações mais
completas.
A categoria “Dependendo do cuidado de profissionais” desencadeia ações/interações
que significam as situações de dependência da mulher com câncer de mama localmente
avançado, em relação aos cuidados desenvolvidos pelos enfermeiros.
O profissional de enfermagem oncológica, ao compreender-se como ser-no-mundo,
percebe o seu mundo e suas relações com o outro, libera-se para compreender a dimensão da
oncologia e do cuidado. Ele expressa uma condição fundamental para quem trabalha em
oncologia: a sensibilidade para lidar com o outro e denotar, com seu gesto vigoroso, que
competência técnica também é extremamente importante, tanto quanto a sensibilidade. Essa
percepção da expressão do gesto do outro faz lembrar que o corpo é a janela pela qual se
interage com o mundo. O corpo revela como percebo e sou percebido. Ele habita o espaço e o
tempo, e é por meio dele que o profissional se percebe e age no mundo (KLÜSER et al., 2011).
A ação/interação entre enfermeiros, profissionais de saúde e pacientes aponta para a
resolução e minimização de problemas. Assim, a dependência do cuidado multiprofissional faz
das ações de enfermagem à mulheres com câncer de mama localmente avançado, o
estabelecimento das relações de cuidado identificadas como resultado positivo do fenômeno
central.
O componente “expressando a valorização profissional diante da assistência” abarca
códigos que relacionam a valorização profissional diante da dependência do cuidado do
enfermeiro oncologista. O contato entre os profissionais confere importância a uma assistência
multiprofissional e interdisciplinar para atender as demandas do ser doente. Sendo assim, o
trabalho profissional pressupõe formas de interação no que diz respeito às relações que os
trabalhadores estabelecem entre si e as pacientes.
Quanto ao cuidado realizado pelos enfermeiros, é um relacionamento humano interativo
que se modifica, na medida em que as ações se procedem diante da relação entre o cuidador e o
ser cuidado. Portanto, essa relação entre o profissional enfermeiro e as mulheres com câncer de
mama
localmente
avançado,
se
estabelece
adequadamente
através
da
167
humanização da assistência, na qual o cuidado vai além do saber técnico, demandando um
olhar que permita conhecer o ser humano em sua integralidade.
Considera-se que a realidade e as especificidades do trabalho em saúde ultrapassam os
saberes de uma profissão, isto porque a necessidade da evolução do conhecimento vai
assumindo formas que proporcionarão práticas integrais, necessárias ao cuidado sistematizado.
No entanto, através do exercício profissional, os trabalhadores da área da saúde interagem e se
relacionam com o mesmo objeto, qual seja, o ser humano, confirmando que a demanda de
cuidadores na saúde envolve múltiplos saberes e fazeres, que dizem respeito aos
acontecimentos e práticas de diversos profissionais (MATOS; PIRES; CAMPOS, 2009).
A essência do trabalho dos enfermeiros consiste na prestação de cuidados envolvendo
aspectos bio-psico-socio-espirituais do ser humano por meio de um olhar holístico e
multidimensional. Portanto, pode ser compreendida como uma relação de cuidado que se
resume como ação de comportamento ao assistir e gerenciar o cuidado, mantendo o bem estar e
o conforto dos pacientes.
No entanto, os enfermeiros que atendem as pacientes com câncer de mama localmente
avançado, apresentam desenvoltura e habilidade técnica para prestar os cuidados físicos,
sensibilidade diante dos aspectos emocionais, pautada na humanização. Nas situações difíceis,
emergem sentimentos de sofrimento e dor, medo, angústia da mulher portadora de ferida
tumoral que, muitas vezes, estão associados à natureza da doença e à complexidade da
assistência.
O cuidar de pessoas com câncer é trabalhar com vida, não importando o tempo de que a
mesma ainda dispõe; portanto, considera-se que estas pessoas são merecedoras de assistência
integral (STUMM; LEITE; ASCHIO, 2008). Deste modo, é imprescindível que o os
enfermeiros ofereçam uma assistência de qualidade.
A valorização profissional é sustentada pela necessidade das pacientes em relação à
prática de enfermagem, tornando os enfermeiros e sua equipe, neste contexto, membros
importantes da área da saúde. Salienta-se que a prática dá visibilidade e resume o significado de
uma profissão no espaço social coletivo, assegurando sua continuidade no tempo e no espaço.
Tal pensamento se complementa com a afirmação de que a prática determina a posição do
enfermeiro na sociedade, assegurando ganhos simbólicos que lhe permitem manter sua
autonomia (individual e coletiva) no mesmo local (CASTANHA; ZAGONEL, 2005). Assim, o
cuidado em suas mais diversas formas não se realiza isoladamente, haja vista que se trata de
ação que demanda um processo interativo do ser cuidado e do cuidador.
Como consequências do fenômeno central, percebe-se o significado da valorização
168
profissional em consonância com a adoção de novos olhares sobre a prática de enfermagem,
haja vista a valorização dos enfermeiros mediante o reconhecimento do seu trabalho
ao
desempenhar atividades básicas de cuidado, como também, no desenvolvimento de
procedimentos complexos nas ações assistenciais.
A realização do aprimoramento pessoal e profissional através de treinamento e
encaminhamento
de
pacientes
a outros
profissionais,
compreende estratégias que
consequentemente fortalecem a prática de enfermagem humanizada, com vistas à integralidade
do cuidado e à melhoria do estado de saúde ao promover o controle dos sinais e sintomas,
possibilitando o relacionamento interpessoal e interdisciplinar, tendo como finalidade a
melhoria da qualidade de vida das pacientes com câncer de mama localmente avançado.
O impacto positivo da gerência do cuidado estabelece relação íntima com a qualidade
da assistência prestada, apontando para a aplicação de estratégias de cuidado humanizadas.
A valorização profissional é alcançada através da aproximação com o ser humano,
contemplando a assistência das suas reais necessidades de saúde. Para Klüser et al. (2011,
p.171), “o cuidado de Enfermagem necessita estar fundamentado no conhecimento técnicocientífico e na interação entre a pessoa cuidada, família e profissional de enfermagem”. Para
tanto, é necessário que a intencionalidade do profissional de enfermagem esteja conduzida pela
responsabilidade de manter os objetivos do cuidado. É no vivenciar o mundo do cuidado que o
profissional de enfermagem reconhece-se como tal e percebe a sua forma de cuidar. A
compreensão de si como ser profissional revela, em sua existencialidade, maneiras particulares
de ver e sentir o cuidado.
Neste contexto, os enfermeiros, dentre os integrantes das categorias de profissionais da
saúde, são os que estão presentes constantemente junto ao paciente, avaliando com maior
facilidade os sinais e sintomas durante as vinte e quatro horas do dia. Em sua prática permeada
por ações e interações do cuidado sistematizado, são os profissionais que estabelecem o canal
de informações entre os membros da equipe de saúde, sendo preciso estar atento à
multidimensionalidade do ser humano na praxis assistencial, como também às reais
necessidades de saúde das pacientes com câncer de mama localmente avançado ao depender do
cuidado multiprofissional.
Segue-se a Figura 37, que
representa a relação dos profissionais unidos para a
realização do cuidado que atenda às reais necessidades associadas à doença.
169
Figura 37 – Consequência
(Criação: Sabrina Ayd Pereira José e Samanta Ayd Pereira José; Arte Gráfica & Design: Samanta Ayd Pereira José)
170
171
6
CONVERSANDO COM OS AUTORES À LUZ DO INTERACIONISMO
SIMBÓLICO
A partir da revelação da matriz teórica referente à gerência do cuidado de enfermagem
às mulheres com câncer de mama localmente avançado, são apresentados os dados
consubstanciados e fundamentados no Interacionismo Simbólico, sendo a abordagem
pragmática da ação humana.
De acordo com os discursos traçados pelo diálogo entre a autora da tese e os teóricos,
foi possível identificar que as obras consultadas eram pertinentes à temática da pesquisa, com a
finalidade de embasar os dados gerados na Teoria Fundamentada nos Dados.
Na pretensão de elucidar o modelo teórico da gerência do cuidado às mulheres com
câncer de mama localmente avançado, foi preciso lançar novos olhares nesse modelo para
esclarecer a relação entre sujeito, ação, significado, interação social e símbolo.
Essas relações foram apresentadas pelo enfermeiro diante do desenvolvimento das
atividades, que foram construídas e reconstruídas levando em consideração o significado das
ações gerenciais do processo de trabalho surgidas nos métodos interpretativos de suas
realidades. Propiciar a contextualização de acordo com a gerência do cuidado desenvolvida
pelos profissionais enfermeiros, decorre da ação/interação entre os mesmos e os pacientes,
dotada de dinamismo e objetividade. Alguns movimentos no contexto social da ação/interação
foram descritos na tese e, assim, destacados alguns aspectos prioritários para dialogar com os
autores sobre o cuidado, a gerência e o cuidado humanizado.
A história demonstra que o cuidado sempre esteve presente nas diferentes dimensões do
processo de viver, adoecer e morrer, mesmo antes do surgimento das profissões (NEVES,
2002). O cuidado é discutido de acordo com a visão de mundo nas diferentes formas de olhar
do ser cuidado envolvido no ambiente de ação/interação contínua e recíproca. Compreende-se
que a enfermagem se constitui ciência e arte de cuidar dos seres humanos em suas necessidades
humanas básicas, devendo o cuidar/cuidado ser uma experiência vivida por meio da interrelação pessoa com pessoa, buscando observar que o cuidar implica em estar atento aos efeitos
que o cuidado produz no paciente (GARGIULO, 2007).
Para Erdman (2004, p.467),
O ser humano é existência e razão das exigências de cuidar e confortar. O cuidado
está presente na organização da vida, coexistindo na natureza, nos seus diversos
domínios, permitindo a sobrevivência das espécies. O cuidado emerge como o
envoltório da vida, sempre necessário e racionalmente procurado, para que a meta de
um bem viver seja alcançada. As escolhas humanas para suprirem as necessidades de
cuidado, são presididas por um pensamento racional maximizador de utilidades que
estimula o aperfeiçoamento, o fazer melhor.
172
Certamente, no sentido da compreensão, o cuidado se estende no cotidiano dos
indivíduos, manifestado nos acontecimentos e situações que se qualificam como fatores de
sociedade. No entanto, as relações interpessoais e as interações sociais são compreendidas
como base do existir humano, e antecedem mesmo as técnicas terapêuticas, inscrevendo-se na
dimensão cidadã e política do cuidado (COIMBRA, 2003).
A compreensão da experiência vivida pelos enfermeiros nas estratégias utilizadas na
gerência do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado, é um aspecto
significativo na atuação profissional para que atenda às reais necessidades dessas pacientes.
No universo da enfermagem, a prática do cuidado é caracterizada por ações interativas
que tem a finalidade de olhar o ser de forma plena, influenciado pelo paradigma holístico.
Assim, as categorias apontam o cuidado na sua forma humana de ser e de praticar ações de
enfermagem, não sendo possível desconsiderar o fator interação nos processos de trabalho.
Portanto, o cuidado é classificado como processo no qual o saber e o fazer qualificam o
trabalho do enfermeiro.
A relação simétrica entre as pessoas é desenvolvida na prática assistencial, quando os
laços afetivos demonstram o encontro do sujeito cuidado com o cuidador. Assim, o cuidado se
aglutina sob a forma de ações e intervenções que colaboram para gerar, organizar ou (re)
estabelecer esperança, autonomia, liberdade de escolha, relações humanas e o sentido da vida
(MARTINES; MACHADO, 2010).
Na ótica do Interacionismo Simbólico, o homem é analisado por suas interações dentro
do seu contexto social. Os processos dinâmicos entre as pessoas são enfatizados no caráter
imprevisível do ser humano, e busca interpretar o sentido que advém das inter-relações pessoais
(CARVALHO et. al., 2007).
Considera-se que o cuidado, na perspectiva do Interacionismo Simbólico, representa no
teor da tese toda a ação de um processo interpretativo de significados sobre determinada
situação ou objeto, sendo oriundo da interação social. Na concepção interacionista, o sentido
que as coisas têm para os indivíduos é importante para a determinação de comportamentos que
emergem do processo de interação entre as pessoas (BLUMER, 1969).
O cuidado reflete o compromisso do fazer profissional do enfermeiro na assistência à
mulher com câncer de mama localmente avançado, utilizando os valores éticos e o
embasamento técnico e científico para compor as ações da prática. O conhecimento técnico e
científico, assim como a efetividade do profissional enfermeiro no cotidiano da enfermagem
oncológica, são elementos constitutivos do cuidado, os quais estarão influenciando o
desenvolvimento da assistência prestada à pessoa doente (POPIM; BOEMER, 2005).
173
Na perspectiva da prática assistencial, o cuidado é entendido sob várias dimensões.
Considera-se que o cuidado caracteriza o núcleo do trabalho de enfermagem, e também
concepções de um cuidado integral e cuidado ampliado. Entende-se que o cuidado de
enfermagem é abordado e executado de duas formas distintas: por um lado, o cuidado com foco
nos procedimentos e no raciocínio clínico, que é predominante nas práticas de enfermagem; por
outro lado, o que se denomina cuidado ampliado, o qual agrega os procedimentos e a clínica, a
comunicação e a interação com os clientes de forma contextualizada, a cada momento e em
cada situação de cuidado (HAUSMAM; PEDUZZI, 2009).
O trabalho do enfermeiro constituído na Teoria Fundamentada nos Dados, está pautado
no cuidado ampliado, voltado para as necessidades de cuidado integral à mulher com câncer de
mama localmente avançado, tendo como objeto de intervenção central a gerência do cuidado,
que é algo dinâmico e se consolida na relação entre enfermeiro e paciente, favorecendo a
construção de símbolos e significados decorrentes das interações. Desta forma, o enfermeiro
oncologista age diante do significado, sofrendo influências diretas dos símbolos ao gerar
estratégias de cuidado humanizadas. José (2009, p.29) corrobora ao afirmar que
cuidar e gerência são duas palavras que se relacionam simultaneamente nas ações ou
na prática de enfermagem de modo dependente. Assim, o cuidado às mulheres com
câncer localmente avançado através da percepção da mama destruída pela doença
remete a íntima ligação às intervenções realizadas no tratamento dos sinais e
sintomas relacionados a ferida tumoral como também direciona as ações afim de
avaliar as necessidades das clientes ao fornecer apoio emocional devido ao
sentimento de angústia, tristeza, sofrimento, distúrbio da autoimagem e da
autoestima.
O trabalho gerencial do enfermeiro permite vislumbrar caminhos para compreender com
maior clareza que “gerenciar” é uma ferramenta do processo de trabalho “cuidar”, ao
exemplificar como o enfermeiro pode fazer uso dos objetos de trabalho “organização” e
“recursos humanos” no processo gerencial do trabalho “cuidar”, que possui como finalidade a
atenção à saúde (FELLI; PEDUZZI, 2010). Portanto, esse modelo de trabalho é baseado na
realidade dos enfermeiros oncologistas inseridos na realidade do câncer de mama, justificando
a gerência do cuidado como instrumento do processo de trabalho na saúde.
Para Oliveira et al. (2009, p.1222),
o exercício profissional é pautado pela articulação e integração em quatro dimensões
inerentes à atividade gerencial: técnica, política, comunicativa e de desenvolvimento.
A dimensão técnica trata de aspectos mais gerais e instrumentais de trabalho, como as
ferramentas administrativas: supervisão, planejamento, coordenação, no que tange a
recursos humanos, físicos e materiais. A dimensão política aborda a articulação do
trabalho gerencial ao projeto que se tem a empreender. Estão presentes as
determinações político - ideológicas e econômicas. A dimensão comunicativa diz
respeito ao caráter de negociação presente no lidar com as relações de trabalho na
174
equipe. A dimensão de desenvolvimento da cidadania toma a gerência como uma
atividade que contém está contida na perspectiva de emancipação dos sujeitos
sociais, que sejam os representantes das equipes de trabalho, quer sejam os usuários
do serviço de saúde.
A gerência do cuidado é a ferramenta que o enfermeiro utiliza para coordenar e
sistematizar a prestação do cuidado direto, devendo ser planejado, analisado e avaliado, não
perdendo de vista que o sucesso da gerência só é alcançado através das pessoas e em uma
interação humana constante (TORRES et al., 2011).
A concepção de gerência favorece a ação/interação das práticas assistenciais no
processo de cuidar, e caminhando paralelamente nas organizações hospitalares, são
influenciados por símbolos (gestos e palavras) dotados de significados de união e integralização
social que permitem o desenvolvimento e a construção da gerência do cuidado.
No exercício da pesquisa da prática social, o desempenho da enfermagem gerencial
deve ter o seu papel socialmente estruturado para atender às necessidades de saúde
populacionais (PEZZI, 2011).
Um dos conceitos essenciais descritos por Glaser & Strauss (1967) aponta que os
símbolos são desenvolvidos socialmente por meio da interação, que não são concordados
universalmente dentro dos grupos, mas são arbitrariamente estabelecidos e mudados pela
interação dos usuários. Existe uma linguagem de sons e gestos que é significativa e inclui
regras, permitindo a combinação dos sons ou gestos em declarações significantes. Para ser
símbolo, o organismo cria ativamente e manipula os símbolos na interação com os outros.
Assim, a determinação de ações gerenciais dos enfermeiros se faz pela interação entre os
mesmos.
Para Mead (1962), um gesto compartilhado é um símbolo significante. No âmbito do
Interacionismo Simbólico, os enfermeiros oncologistas que cuidam das mulheres com câncer
de mama localmente avançado, formam uma “sociedade” de conceitos próprios e definidos,
sendo o cuidado sistematizado produzido com o intuito de buscar a qualidade da assistência
humanizada.
Através do desenvolvimento das categorias, as estratégias do cuidado dão conta da
dinâmica de trabalho por meio do planejamento assistencial. Essas estratégias utilizadas na
gerência do cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado, diminuem o
sofrimento, mantendo uma assistência de respeito focada no ser humano em sua integralidade.
Enfermeiros plantonistas e diaristas percebem que os significados das ações gerenciais
são importantes para oferecer conforto físico, mental e espiritual, constituindo-se condição
essencial para a realidade construída e presenciada pelo cuidador e o ser cuidado: a importância
175
da relação com o outro para a construção de vínculos pautados no respeito, com a finalidade de
oferecer uma assistência de qualidade focada no restabelecimento das pacientes.
Podemos compreender as estratégias utilizadas pelos enfermeiros como produto
desenvolvido das relações entre os significados socialmente construídos, em torno das
experiências pessoais vivenciadas por eles, em conjunto com a política organizacional. Assim,
embora os enfermeiros oncologistas mencionem a falta de material e a carência de
profissionais, a busca permanente da gerência do cuidado de qualidade se faz presente. O
enfermeiro entende seus limites e através das mais diversas situações, mantém o cuidado e o
reproduz de forma humana e com qualidade, apesar dos obstáculos envolvidos com a rotina
hospitalar, como a referida falta de recursos humanos e materiais. Assim, é com determinação
que mantém a qualidade assistencial das práticas de enfermagem.
O trabalho voltado para a instituição, preservando a relação cliente-serviço e outros,
voltados para o cuidado com o paciente, problematiza-se nestes dois movimentos na
perspectiva do cuidado integral, da integralidade e da qualidade da assistência de enfermagem
(LOPES, 2001).
Alguns códigos atrelam a implementação da sistematização da assistência de
enfermagem à gerência de cuidados. Na busca da compreensão do significado conduzido pelo
Interacionismo Simbólico, as interações sociais dos enfermeiros se dão com eles mesmos e com
a equipe. Então, o significado da implementação da sistematização da assistência de
enfermagem
atribuída pelos enfermeiros, é associado ao processo de enfermagem. Desta
forma, esse processo é definido como sustentação da sistematização da assistência de
enfermagem.
A sistematização da assistência de enfermagem se configura metodologia para organizar
e sistematizar o cuidado, com base nos princípios científicos. Essa metodologia é o instrumento
privativo do processo de trabalho do enfermeiro, que lhe possibilita o desenvolvimento de
ações que modificam o estado do processo de vida e de saúde – doença dos indivíduos
(TRUPPEL, 2009).
Neste contexto, Silva et al. (2011, p.561) discorrem que a “sistematização” significa o
ato de sistematizar, evocando a ação; e, “sistematizar” é organizar dados empíricos,
sistematicamente, tornar algo em sistema, o que no contexto da enfermagem, emerge como a
organização do cuidado por meio da integração entre o Sistema e a Ação. Deste modo, ao
buscar tornar o cuidado de enfermagem em um sistema, encontra como elementos
fundamentais: a ética, a moral e a estética, tomando o cuidado do indivíduo para além do
doente/fragilizado, em complexidade de existência contextual inter-relacional. Este é o
176
Sistema. Contudo, a Ação representa o desafio de interagir o cuidado sistêmico num exercício
real e dinâmico da atuação prática, que envolve o cuidar, circular e recursivo, pautado nos
conhecimentos científico-humanísticos que orientam a praxis de enfermagem.
A implementação da sistematização da assistência do cuidado norteia o processo
gerencial nas diversas situações, como: divisão da equipe de enfermagem e do trabalho e
também, prover e prever materiais para oportunizar avanços na melhoria das práticas do
cuidado. A dinâmica organizada da sistematização da assistência de enfermagem baseia-se no
conhecimento científico do enfermeiro, na identificação das necessidades dos indivíduos como
um todo para que, através de uma intervenção terapêutica, o cuidado seja centralizado nas
necessidades do paciente, que devem ser atendidas (CUNHA; BARROS, 2005).
Mendes et al. (2011) discorrem que os esforços para assegurar a melhoria da qualidade
da assistência prestada, tem sido um desafio para os serviços de enfermagem e as instituições
hospitalares. Um desses esforços seria a implementação da sistematização da assistência de
enfermagem nas instituições de saúde, visando à qualificação, individualização e humanização
da assistência ao paciente por meio de ações sistematizadas de enfermagem. Assim, ela pode se
constituir instrumento de fundamental importância para assegurar qualidade ao serviço de
enfermagem.
Segundo Blumer (1969), as significações sociais são produzidas pelas atividades
interativas dos agentes. É no ambiente hospitalar que são geradas, desenvolvidas e criadas as
interações. É no locus do cuidado de enfermagem que se sistematizam e planejam as ações
conjuntas dos enfermeiros oncologistas, vinculadas ao processo social na vida coletiva que cria
e sustenta regras (BLUMER, 1969).
A interação é o elemento fundamental para o desenvolvimento e produção de
comportamentos, proporcionando a criação dos significados pelos indivíduos diante das ações.
O cuidado gerenciado desenvolve-se e é exercido privativamente pelos enfermeiros,
pois está no cerne das relações humanas construídas diante do contato com a paciente com
câncer de mama localmente avançado. Muitas vezes, o “eu” dos enfermeiros se manifesta de
forma impulsiva e espontânea ao mesmo tempo, enquanto o “mim” organiza as ações
conscientes no ambiente de cuidado. Portanto, o enfermeiro em sua prática e exercício
profissional, conta com o self para interagir, pois representa o processo social do indivíduo
internamente, o qual é definido e redefinido constantemente. Em suma, o enfermeiro apresenta
aptidões para tomar decisões e obter respaldo para agir nas situações diversas, assumindo a
função do outro ser, de acordo com a realidade vivida e experienciada, desenvolvendo a ação
social na gerência do cuidado de enfermagem.
177
Por outro lado, sob a ótica da tradição das ciências sociais, e diferentemente da teoria
interacionista, a ideia de que o grupo social atende a um conjunto preestabelecido de normas,
regras e valores, argumenta antecipadamente que a implementação da sistematização da
assistência de enfermagem estaria atrelada a dificuldades, conforme anunciado anteriormente
nos artigos científicos. Mas a vida coletiva tem autonomia para estabelecer suas próprias
regras. À luz do interacionismo, a sistematização da assistência de enfermagem adquire
significado no momento da interação social, quando os atores travam relacionamentos,
comunicam-se e interpretam um ao outro enquanto estão trabalhando em meio às medidas
inovadoras instituídas, cujo foco é o cuidado à cliente portadora de câncer de mama (SOUTO,
2010).
Em seu trabalho no HC III, cuidando das mulheres com a mama ulcerada, o enfermeiro
oncologista faz o diagnóstico situacional conhecendo o processo de trabalho, e apreende os
conceitos e elementos importantes para o desenvolvimento de tal processo. Inicialmente,
através das relações de trabalho, ele é tomado pelo Mim e pelo Eu, formando o self para agir
diante da realidade vivida. A priori, o enfermeiro interpreta conscientemente as situações
diante dos símbolos produzidos pela ação humana para a gerência do cuidado. O
desenvolvimento de estratégias cria alternativas para manter a qualidade da assistência. Na
interação, são geradas as próprias ações que atuam na sociedade com o propósito de atribuir
significado às experiências dos enfermeiros acerca da gerência do cuidado à mulher com câncer
de mama localmente avançado.
O cuidado humanista se faz presente nos discursos dos enfermeiros, como também no
diálogo com os autores. As estratégias significativas gerenciais estão além da organização do
cuidado sistematizado; englobam elementos humanos e sentimentos dentro das perspectivas do
trabalho de enfermagem. É importante que se tenha um cuidado sistematizado, porém,
agregado às questões físicas, emocionais e sociais.
A essência do cuidado humano se dá na forma concreta e plena na integralidade do ser
no paradigma holístico. Segundo Waldow (2010, p.12),
o paradigma holístico foi definido pela Universidade Holística Internacional que
considera cada elemento de um campo como um evento refletido e contendo todas as
dimensões. É uma visão na qual, o todo e cada uma de suas sinergias estão
estreitamente ligados a interações constantes e paradoxais. Todos os atributos de cuidar
são essenciais no processo de desenvolvimento do ser, já que o cuidado constitui a
condição da nossa humanidade.
Toda forma de cuidar é humana e como bem caracterizada, as interações são realizadas
por humanos. Assim, na visão ontológica, o humano é dotado de dignidade e identificado no
178
cuidado como virtude. O cuidado é o instrumento que permeia o trabalho da enfermagem,
caracterizando-se como relação de ajuda humanizada. Na aplicação, a Enfermagem no olhar do
cuidado humanizado à luz do Interacionismo Simbólico,
traduz-se como elementos de
interação, mostrando-se como objetos sociais uns para os outros ao direcionar o self para as
ações mentais que definirão as situações vivenciadas.
O cuidado gerencial promove a consonância dos conceitos simbólicos do
Interacionismo Simbólico, em que o envolvimento da linguagem, da mente, do self e do
símbolo, pois, através do ato de cuidar, a enfermeira demonstra o seu
conhecimento e
experiência das técnicas; e na educação ao paciente e sua família, expressa interesse,
sensibilidade, respeito, gestos, palavras e toques. Assim, o desenvolvimento dos conceitos com
suas relações simbólicas, proporciona o cuidado de enfermagem de qualidade através das
estratégias humanizadas. Nessa relação, a presença do ser deve ser autêntica; nela há o encontro
único, atual, em reciprocidade (CORBANI; BRETAS; MATHEUS, 2009) dos elementos
simbólicos.
A gerência centrada no cuidado possibilita a valorização do processo no aspecto
interacional. Portanto, o produto da dissertação de mestrado, o modelo da gerência do cuidado
citado no começo desta tese, concretizou-se através dos discursos das mulheres com câncer de
mama localmente avançado, e foi confirmado atualmente nos discursos dos enfermeiros, Neles,
a integralidade do cuidado e a necessidade de serem assistidas por profissionais da saúde se
fazem presentes nos aspectos envolvidos no planejamento do cuidado, proporcionando
qualidade de vida às pacientes.
De acordo com Backes et al. (2006), a forma singular de interação que o cuidado
pressupõe e estabelece, não pode ser alcançada com uma formação que se limita aos
procedimentos técnicos e/ou baseada numa simples intervenção profissional. O ser humano,
enquanto ser relacional e de múltiplas interações, é dotado de atitudes de cuidado, seja nas
dimensões física, psíquica, social e/ou espiritual. Num sentido mais amplo e complexo, o
cuidado faz parte da existência humana como manifestação de compartilhamento, de troca e de
reciprocidade. Enquanto movimento dinâmico e processual, vem sendo estudado e tem
influenciado a teoria, a pesquisa, a prática e a educação em enfermagem, nas suas mais variadas
formas e expressões, definidas como assistir, ajudar e servir.
Para Mazur, Labronici & Wolff (2007), o enfermeiro, no cotidiano de sua prática em
instituições de saúde, é responsável pelo gerenciamento do cuidado. Este tem por finalidade
proporcionar todas as condições necessárias à sua execução. Nesse contexto, seu agir é
permeado pelo entrelaçamento do conhecimento técnico-científico com os conhecimentos e
179
princípios éticos adquiridos e construídos na sua trajetória existencial, e armazenados em sua
bagagem cultural. Desta maneira, pode-se dizer que entram em jogo valores pessoais e da
profissão, que exigem do enfermeiro reflexão e avaliação constantes no desenvolvimento da
sua prática profissional, tanto assistencial como gerencial.
Ao enfermeiro cabe ter conhecimento das bases teóricas da enfermagem para o
desenvolvimento de atividades inerentes à profissão: realizar diagnósticos situacionais, tomar
decisões precisas e eficazes, além de estabelecer relações harmônicas, sem perder o foco do
usuário e da integralidade da saúde (NÓBREGA, 2006). É nesse contexto que se desenvolve a
construção dos significados por meio dos símbolos, mediante conhecimento e compreensão das
situações vividas a cada dia de trabalho.
Há necessidade de o enfermeiro criar estratégias buscando novos modos de gerenciar o
cuidado, a fim de que desempenhe atividades importantes para oferecer qualidade de vida às
pacientes. Para isso, deve utilizar o pensamento crítico que traduza ações de enfermagem
racionais, com isso obtendo melhores resultados nas atividades desenvolvidas no mundo da
enfermagem.
Assim, a gerência faz parte do cuidado permeado por uma assistência articulada com o
planejamento das inúmeras ações indispensáveis para garantir o papel gerencial desenvolvido
no trabalho coletivo. A gênese das atividades gerenciais, a partir da atuação profissional dos
enfermeiros, é alicerçada no cuidado sistematizado no processo trabalho. Ações e planejamento
das atividades agregam, na dimensão do trabalho gerencial, a construção de símbolos
evidenciados no processo de ação/interação do enfermeiro – paciente.
Contemplar estratégias empregadas no âmbito da gerência, torna-se importante e eficaz
no cuidado planejado, humanizado e holístico. A prática do enfermeiro oncologista é construída
por meio de ações resolutivas diante da realidade cotidiana que irá orientar e adaptar as
condutas clínicas à mulher com câncer de mama localmente avançado. As atividades dos
enfermeiros, articuladas no cuidado humanizado, ampliam a dimensão da assistência prestada,
agregando ao cuidar os valores humanos de cada enfermeiro, os quais serão determinantes da
qualidade do cuidado profissional (ROSA; CAVICCHIOLI; BRETÃS, 2005).
O processo de cuidar é a forma como se dá o cuidado; é um processo interativo entre o
cuidador e o ser cuidado, conforme referido. Destarte, considera-se o cuidado como um
elemento necessário e único. A demonstração se dá por meio da prática do exercício do
cuidado, que se reflete nos comportamentos e nas ações de cuidar (WALDOW, 2010).
Humanizar é, então, ofertar atendimento de qualidade, articulando os avanços
tecnológicos com o acolhimento, com melhorias dos ambientes de cuidado e das condições de
180
trabalho dos profissionais (BERGAN et al., 2009). Assim, o cuidado de enfermagem requer
que se possa unir o pensar e o fazer. A congruência destes dois aspectos trará aos enfermeiros
maior satisfação com o seu trabalho e, certamente, maior visibilidade à profissão, além de
contribuir para um cuidado integral que tanto se deseja vivenciar, sejam os profissionais ou os
usuários dos serviços de saúde (BORGES, 2012).
No entanto, a compreensão do significado do cuidado desenvolvido em uma perspectiva
humanística e interacionista do enfermeiro ao assistir as mulheres com câncer de mama
localmente avançado, busca superar o cuidado praticado sob uma visão de ordem mecanicista e
reducionista no contexto profissional. Assim, entende-se que as pessoas são ser–no-mundo,
onde são capazes de interagir com os outros e com o mundo.
O significado do cuidar, segundo a Teoria da Enfermagem Humanista, constitui-se no
ato humano em si, sendo uma forma de diálogo humano e fenômeno vivido no cotidiano da
Enfermagem, que mostra a enfermeira no cuidar, como ser singular, que considera o modo
como o cliente vive o seu mundo (LOPES; JORGE, 2005).
Assim sendo, uma vez que o enfermeiro está em contínuo relacionamento humano,
necessita do processo interativo para o exercício profissional pleno através do Interacionismo
Simbólico, buscando a compreensão da Enfermagem por meio da ação assistencial científica e
humanizada, portanto, demonstrando o cuidar como arte e ciência.
Nota de reflexão: A humanização se faz presente por meio do cuidar, por ações humanas com
elementos que caracterizam o cuidado de forma holística.
181
182
7 VALIDANDO A MATRIZ TEÓRICA
Após o desenvolvimento da matriz teórica, realizou-se a validação das categorias e suas
relações com os componentes do paradigma de análise da Teoria Fundamentada nos Dados.
A validação é uma forma de determinar como a abstração ajusta os dados brutos, e
também determina se algo importante foi omitido no esquema teórico (STRAUSS; CORBIN,
2008). Assim sendo, a validação não pretende testar o sentido quantitativo dos dados, tampouco
os achados, mas sim comparar o esquema teórico construído com os dados, de forma a
reconhecer a história que está sendo contada.
.
A teoria substantiva desenvolvida foi validada por meio da apresentação dos dados
brutos e do processo analítico, mediante comparação dos dados.
A validação foi estabelecida em conjunto com a orientadora e com o grupo amostral,
formado por enfermeiros responsáveis por diferentes setores do Hospital do Câncer III
(radiologia, radioterapia, internação cirúrgica, educação continuada e divisão de enfermagem),
não fazendo parte do cenário da pesquisa.
Foi feita a solicitação e o convite pessoalmente aos responsáveis pela Educação
Continuada e pela Divisão de Enfermagem do referido Hospital, que marcaram o dia e a hora
do procedimento de validação.
Participaram da validação 05 enfermeiros, sendo 01 gerente, 02 supervisores, 01 diarista
e 02 plantonistas. Todos os sujeitos pertenciam ao sexo feminino, com mais de dez anos de
atuação na enfermagem e trabalhando em oncologia em período igual ou superior a 08 anos.
Quanto à titulação, 02 apresentavam especialização em oncologia e 01 em administração
hospitalar, 01 era especialista em enfermagem oncológica,e 01, doutora em enfermagem.
Portanto, o grupo apresentava características similares no ambiente organizacional, o que
possibilitou o processo de validação.
A validação foi realizada com a pesquisadora em companhia da orientadora. No
primeiro momento, foi explicado o teor do estudo. Posteriormente, foi realizada a leitura do
documento de apresentação, constando de três etapas de validação (APÊNDICE C):
 Orientações iniciais para o processo de validação da Teoria Fundamentada nos
Dados.
 Caracterização dos enfermeiros participantes da validação dos dados.
 Contribuição dos participantes.
183
A validação foi feita em grupo. Houve a explanação sobre como foi desenvolvido o
modelo, a construção das subcategorias, a conexão e a integração das categorias, chegando por
fim ao fenômeno central do estudo.
Para tal, foram apresentados aos participantes os diagramas (Figuras 32,33, 34, 35, 36 e
37) do Capítulo V, e solicitada a compreensão de cada um, direcionando as perguntas conforme
a terceira etapa (APÊNDICE C).
Finalmente, foi solicitado o posicionamento acerca da composição do modelo teórico
com seus diagramas. O material foi demonstrado sob a forma de figuras.
Durante a validação, as participantes ficaram livres para opinar e falar sobre a
compreensão a respeito das categorias, subcategorias e do fenômeno central, podendo realizar
críticas construtivas e se expressarem de acordo com o seu ponto de vista e possíveis
contribuições.
As enfermeiras sustentaram que todas as categorias geradas na Teoria Fundamentada
nos Dados expressam visualmente, de forma esclarecedora, a compreensão da gerência do
cuidado à mulher com câncer de mama localmente avançado.
Todos os diagramas foram afirmados pela abstração de seu significado. Porém, no
diagrama (Figura 35) que contém a categoria “Gerenciando
a Implementação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem”, fizeram a consideração de substituir o nome da
subcategoria “Fragmentando o Cuidado”, sob a justificativa de que através dos dados brutos
apresentados oralmente, não existe o cuidado dividido, ou melhor, fragmentado, e sim, manter
o cuidado em situações diversas com qualidade.
Quanto às representações das categorias, estavam condizentes com os elementos que
compõem a matriz teórica. Relataram que concordavam plenamente, pois todas as escritas
estavam envolvidas pela mesma energia que impulsiona a prática assistencial. As enfermeiras
entenderam que a relação das estratégias de qualidade é utilizada pelos enfermeiros em busca
da assistência humanizada.
O diagrama que contém o fenômeno central foi reafirmado e mencionado, satisfazendo
a compreensão do processo de trabalho do enfermeiro, o qual se volta para as questões
humanas.
O foco central, com a sua complexidade, traz interações que envolvem o cuidado,
representado pelo Sol emitindo os seus raios que se integram / conectam à Terra. Assim, todas
as categorias convergem e são permeadas pelo cuidado humano. A energia do Sol representa
esse cuidado, que é o instrumento de trabalho dos enfermeiros, proporcionando à gerência
ações de qualidade fundamentadas em estratégias humanizadas.
184
O modelo desenvolvido demonstra o trabalho do enfermeiro nos setores específicos que
assistem as mulheres com câncer de mama localmente avançado. De tal modo, concordamos
que o enfermeiro é o grande motivador para a construção das categorias estruturadas
metodologicamente na Teoria Fundamentada nos Dados, com base no rigor científico do
estudo.
Assim, a validação foi finalizada com agradecimentos aos participantes, destacando-se
que o estudo apresenta o recorte da realidade vivida e expressa pelos enfermeiros,
fundamentada no referencial teórico do Interacionismo Simbólico.
185
186
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Enfim, algumas questões serão abordadas para finalizar a tese. Porém, não se esgotam
os assuntos referentes ao câncer de mama localmente avançado. A tese, em sua construção,
aponta para novos horizontes a serem pesquisados dentro da temática em questão.
O fenômeno central, “GERENCIANDO O CUIDADO DE ENFERMAGEM DE
QUALIDADE ATRAVÉS DE ESTRATÉGIAS HUMANIZADAS”, foi revelado no contexto
interpretativo do referencial teórico e da metodologia estabelecidos para coleta e análise dos
dados.
O método desenvolvido possibilitou o embasamento para a construção da teoria
substantiva, que se consolidou após a validação do modelo paradigmático. Assim, os dados
gerados foram tratados com rigor metodológico a fim de garantir a confiabilidade do estudo.
Para tal, a Teoria Fundamentada nos Dados buscou o entendimento da realidade presenciada e
experienciada, sem atribuir juízo de valor aos achados.
O referencial teórico utilizado contribuiu para tornar o corpus teórico da tese dotado de
cientificidade. Em consonância com a Teoria Fundamentada nos Dados, permitiu compreender
o significado através das experiências dos enfermeiros acerca da gerência do cuidado de
enfermagem às mulheres com câncer localmente avançado.
Ao utilizar premissas do Interacionismo Simbólico, o olhar sobre os resultados da
análise direcionou-se para o aspecto interativo que o cuidado de enfermagem possibilita através
da gerência da assistência, em que estratégias humanas são realizadas com qualidade.
Quanto ao objetivo geral deste estudo, propor a matriz teórica que delineasse o
significado das estratégias utilizadas pelos enfermeiros na gerência do cuidado às mulheres
com câncer de mama localmente avançado, foi plenamente alcançado, sendo o fenômeno
central apresentado e posteriormente validado, demonstrando a coerência, a consistência e a
dimensão dos dados da pesquisa, e também a visão ampliada da matriz teórica.
No apontamento dos objetivos específicos de compreender o significado atribuído pelos
enfermeiros oncologistas e descrever as estratégias utilizadas na gerência do cuidado em
relação às mulheres com câncer localmente avançado, ambos foram alcançados. Desse modo,
os enfermeiros apontam para o significado da gerência do cuidado, apresentando estratégias
para uma assistência de qualidade em que a interação e a ação são as bases do trabalho
profissional. O gerenciamento traz à tona um cuidado cuja sistematização da assistência tornouse um importante provedor da relação enfermeiro, paciente e equipe envolvidos na qualidade de
todo processo de enfermagem.
Charmaz (2009, p.250) descreve o seguinte:
187
Uma perspectiva teórica originada a partir do pragmatismo que parte do princípio de
que as pessoas constroem as personalidades, a sociedade e a realidade pela interação.
Como esta perspectiva se concentra nas relações dinâmicas entre o significado e as
ações, ela trata dos processos ativos pelos quais as pessoas criam e medeiam as
significações. As significações provêm das ações e, por sua vez influenciam essas
ações. Essa perspectiva pressupõe que os indivíduos são ativos, criativos e reflexivos,
e que a vida social se compõe de processos.
No gerenciamento do cuidado às mulheres com câncer de mama localmente avançado,
as relações são elucidadas a partir das ações/interações sociais (humanas) e o significado entre
os sujeitos e os enfermeiros oncologistas.
Pode-se considerar que as relações foram construídas significativamente por meio do
cuidado de enfermagem gerencial durante o processo de trabalho realizado, diante de ações
como o curativo ou o ato de orientar, considerando o foco na qualidade da assistência através
das estratégias humanizadas, surgidas pela interpretação da realidade social que consubstanciou
a tese intitulada: “A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO:
ESTRATÉGIAS PARA GERÊNCIA DO CUIDADO DE ENFERMAGEM”.
Neste estudo, os dados analisados refletem fielmente os aspectos abordados pelos
entrevistados, demonstrando a realidade vivenciada. Pretende-se expor que o significado da
gerência de enfermagem no câncer de mama localmente avançado expressa estratégias no olhar
de uma profissão puramente humana, ma qual há busca da qualidade nos serviços realizados.
Ressalta-se que o gerenciamento, pelo enfermeiro, está intimamente relacionado ao
cuidado, pois é considerado algo dinâmico, em que a valorização desse profissional e da equipe
multiprofissional encontra-se em constante relacionamento de dependência, favorecendo a
construção de símbolos e significados decorrentes das interações. Nesse âmbito, o enfermeiro é
o profissional que simboliza o elo das relações e interações.
É importante e necessário denotar que a análise e a comparação dos dados foram
constantemente relacionadas à sensibilidade teórica, possibilitando a construção de estratégias
para a gerência do cuidado, mediante demanda profissional e ausência de recursos materiais,
com o objetivo único de oferecer a qualidade da assistência.
Assim, a vivência do gerenciamento é intensificada e reafirmada pela construção do
modelo paradigmático, o qual se encontra disponível à reflexões, e também a possibilidade de
refutar o que é inerente a qualquer teoria.
O estudo oferece a possibilidade de ampliar o olhar sobre a assistência de enfermagem
envolvida na busca da promoção e desempenho de atividades que visem à qualidade de vida,
assim como a melhoria da assistência. A compreensão dos significados atribuídos aos
188
enfermeiros sobre a gerência do cuidado às mulheres com câncer de mama localmente
avançado, presencia-se pela ação/interação paciente e enfermeiro numa perspectiva do
Interacionismo Simbólico. Assim, a apreensão do universo de significados define-se a partir do
saber e do fazer embasados nas relações das experiências profissionais e de vida dos
enfermeiros.
Verificou-se, no estudo, que a gerência transcende o ambiente hospitalar, caminhando
em direção ao âmbito domiciliar, havendo preocupação em orientar adequadamente o curativo
como autocuidado apontado nos discursos. Os ambientes hospitalar e domiciliar guardam
símbolos orientando como influenciar o olhar integral (holístico), direcionando para as ações
humanizadas. Considera-se que a valorização profissional leva o enfermeiro à realização de sua
assistência em favor do desenvolvimento de um trabalho digno e justo, de acordo com o
exercício legal da profissão.
Percebe-se, ao abordar o assunto “cuidado”, que o enfermeiro não se subestima ao falar
a respeito ou até defini-lo. No entanto, é preciso discutir não só no meio acadêmico, mas
também no locus assistencial, acerca da gerência do cuidado com a finalidade de ampliar a
visão e a importância de gerenciar o cuidado com base no conhecimento científico.
O enfermeiro deve buscar ações cotidianas para desenvolver práticas voltadas a um
planejamento adequado. Assim, gerenciar o cuidado implicará em possuir como foco as ações
profissionais ao utilizar o saber administrativo no sentido de sua concretização, sendo firmada
através da assistência direta ao delegar as atividades, tal como, articular as ações dos
profissionais no cuidado ao paciente.
Sabe-se que o cuidado é amplamente utilizado na teoria e na prática da assistência de
enfermagem. As transformações ocorridas no cuidado planejado e organizado visam aspectos
relacionados à qualidade de vida da cliente com câncer de mama avançado. Pode-se ressaltar
que o cuidado prestado à mulher com câncer de mama avançado, parte da percepção destas em
relação ao corpo, à sexualidade, à intersubjetividade do pensamento (JOSÉ, 2009).
No que visa às estratégias de gerenciar o cuidado, a sistematização da assistência de
enfermagem torna-se um dos elementos envolvidos por planejamentos humanos, como o toque,
o respeito, a conversa, proporcionando o bem estar físico mental e social que se fazem
presentes através de gestos, palavras e ações de cuidado.
As estratégias visam ações humanas no caminhar da atuação profissional do enfermeiro,
sendo consideradas a operacionalização do cuidado sistematizado e a sistematização da
assistência de enfermagem, permitindo às mulheres o controle dos sinais e sintomas para
proporcionar-lhes qualidade de vida.
189
O corpo sofrido pelo câncer interage com o cuidado ofertado pelo enfermeiro, motivado
por um fenômeno interno subjetivo, resultante de ação cotidiana de um planejamento ativo na
estrutura da organização de saúde.
Desse modo, a realidade com suas dificuldades e facilidades, com pontos positivos e
negativos apontados pelos enfermeiros, foram descritos e compreendidos no estudo. Assim,
esperamos ter contribuído para o desenvolvimento científico da enfermagem, uma vez que a
realidade vivenciada agrega o conhecimento da área da saúde.
O estudo possibilitou compreender a gerência do cuidado através da experiência
interacional do ser cuidado dependente da assistência de enfermagem no câncer de mama
localmente avançado, como também, desenvolver e validar o modelo teórico.
A realização deste trabalho utilizando a perspectiva teórico-metodológica, permitiu
avanços no conhecimento sobre o objeto em estudo.
Assim, o estudo estruturado no Interacionismo Simbólico constituiu-se importante
corrente de pensamento no paradigma interpretativo que descreveu a vida social dos
enfermeiros oncologistas, com enfoque na gerência do cuidado em que as interações são
mediadas simbolicamente. Nessa perspectiva, o enfermeiro oncologista é sujeito e agente,
específico e determinante da vida social, na qual o símbolo é construído nas interações,
promovendo no sentido da ação individual e coletiva a coordenação das ações entre os
indivíduos.
Segundo Charon (1989, p.23),
O interacionismo simbólico cria uma imagem mais ativa do ser humano e rejeita a
imagem deste como um organismo passivo e determinado. Os indivíduos interagem e
a sociedade é constituída de indivíduos interagindo. O ser humano é compreendido
como um ser agindo no presente, influenciado não somente pelo que aconteceu no
passado, mas pelo que está acontecendo agora. A interação acontece neste momento:
o que fazemos agora está ligado a essa interação. Interação não é somente o que está
acontecendo entre pessoas, mas também o que acontece dentro dos indivíduos. Os
seres humanos atuam em um mundo que eles definem. Agimos de acordo com o
modo como definimos a situação que estamos vivenciando. Embora essa definição
possa ser influenciada por aqueles com quem interagimos, ela é também resultado de
nossa própria definição, nossa interpretação da situação. O interacionismo simbólico
descreve o ser humano mais ativo no seu mundo do que outras perspectivas. O ser
humano é livre naquilo que ele faz. Todos definimos o mundo em que agimos e parte
dessa definição é nossa, envolve a escolha consciente, a direção de nossas ações em
face dessa definição, a identificação dessas ações e a de outras e a nossa própria
redireção.
Desta forma, através do Interacionismo Simbólico, foi criada a imagem dinâmica e
determinada do profissional enfermeiro, interagindo em um meio social de trabalho com os
indivíduos. Nesse meio social, o hospital, o ser enfermeiro age influenciado por situações
gerenciais do cuidado que estão atualmente nas rotinas assistenciais, diante da realidade vivida
190
e experienciada de uma forma mais humana e livre para intervir, com qualidade, no controle
dos sinais e sintomas presentes na mulher com câncer de mama localmente avançado.
191
192
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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A MULHER COM CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO: ESTRATÉGIAS
PARA O GERENCIAMENTO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM
Nome do Voluntário: ___________________________________________________
Você, por ser enfermeiro (a) atuante no cenário de prática do Hospital do Câncer III (HC III) e
realiza os cuidados diretos as clientes com câncer de mama localmente avançado, em especial, as que
apresentam a ferida tumoral em uma das mamas ou em ambas. Por isso, está sendo convidado (a) a
participar de uma pesquisa que envolve as estratégias de gerenciamento do cuidado utilizadas pelos
enfermeiros oncologistas a essas clientes.
Para que você possa decidir se quer participar ou não dessa pesquisa, precisa conhecer seus
objetivos, benefícios, riscos e implicações.
OBJETIVO DO ESTUDO
Identificar o significado atribuído pelos enfermeiros oncologistas ao gerenciamento do cuidado
à mulher com câncer de mama localmente avançado; descrever as estratégias de gerenciamento do
cuidado utilizadas pelos enfermeiros oncologistas em relação a essas clientes; construir um modelo
teórico a ser aplicado pelos enfermeiros oncologistas sobre o gerenciamento do cuidado de enfermagem
à mulher com câncer de mama localmente avançado.
PROCEDIMENTOS DO ESTUDO
Na pesquisa será realizada uma entrevista individual com data e hora a combinar. Os
depoimentos serão gravados em arquivo digital (aparelho digital) e será transcrita para o papel após o
término da mesma cujo conteúdo estará disponível apenas para o pesquisador e o entrevistado. A
privacidade e o sigilo das informações são garantidos, bem como a preservação de sua identidade.
Depois da transcrição você será convidado a fazer uma leitura do material para que possa atestar a
veracidade dos dados transcritos e permitir a inclusão de seu depoimento no relatório final da pesquisa.
Após a sua verificação de conteúdo será realizada uma análise de sua fala em busca de dados que
possam auxiliar no atendimento dos objetivos desse estudo.
MÉTODOS ALTERNATIVOS
Não há métodos alternativos a essa pesquisa. A participação é voluntária. A não participação da
pesquisa, caso não seja de seu interesse, basta não assinar o termo de consentimento e nenhuma
entrevista será realizada com você. A sua participação é de extrema importância. Essa pesquisa não
influenciará de alguma forma a sua atuação profissional caso você não concorde em participar. Assim, é
de direito de cada participante abandonar a pesquisa a qualquer momento, independente do motivo, sem
que isto lhe cause prejuízo.
RISCOS
A participação nesse estudo não representa riscos para sua saúde e nem para sua integridade
profissional, tendo em vista o caráter sigiloso de sua participação
BENEFÍCIOS
Como benefícios, afirmo que este estudo pretende contribuir com as questões gerenciais em
enfermagem buscando nos resultados obtidos através da análise dos dados, estratégias para a prática da
enfermagem que favoreçam a qualidade da assistência prestada e o cuidado direcionado ao atendimento
das diversas necessidades físicas, psicológicas, sociais e espirituais das clientes com câncer de mama
localmente avançado. Porém, cabe ressaltar que não existem benefícios diretos a você pela participação
nessa pesquisa.
ACOMPANHAMENTO, ASSISTÊNCIA E RESPONSÁVEIS
Durante essa pesquisa, a pesquisadora responsável acompanhará a sua participação prestando
todas as informações que se fizerem necessárias.
CARÁTER CONFIDENCIAL DOS REGISTROS
Os dados obtidos na entrevista poderão ser consultados pelo Comitê de Ética do Instituto
Nacional de Câncer (INCA) e equipe de pesquisadores envolvidos. Seu nome não será revelado ainda
que informações de sua entrevista sejam utilizadas para propósitos educativos ou de publicação, que
ocorrerão independentemente dos resultados obtidos.
205
TRATAMENTO MÉDICO EM CASO DE DANOS
Tal aspecto não se refere ao objetivo que se pretende alcançar.
CUSTOS
Não haverá qualquer custo ou forma de pagamento para o entrevistado pela sua participação no
estudo. Cabe elucidar que esse estudo não conta com financiamento por agências de fomento, sendo
todo o custo da pesquisa arcado pela pesquisadora.
BASES DA PARTICIPAÇÃO
É importante que você saiba que a sua participação neste estudo é completamente voluntária e
que você pode recusar-se a participar ou interromper sua participação a qualquer momento sem
penalidades ou perda de benefícios aos quais você tem direito. Em caso de você decidir interromper sua
participação no estudo, o pesquisador deve ser comunicada e a coleta de dados relativa ao estudo será
imediatamente interrompida. O pesquisador responsável por sua entrevista pode interromper sua
participação no estudo a qualquer momento, mesmo sem a sua autorização.
GARANTIA DE ESCLARECIMENTOS
Em caso de dúvidas e possíveis esclarecimentos relacionadas a pesquisa, neste caso, por favor,
ligue para a pesquisadora responsável pela coleta de dados a Enfermeira Mestre Sabrina Ayd Pereira
José, telefone (21) 93860838, ou para a Coordenação de Pós Graduação EEAN/ UFRJ, telefone: (21)
2293- 8148. Se você tiver perguntas com relação a seus direitos como participante do estudo, também
pode contar com um contato imparcial, o CEP-INCA, situado à Rua André Cavalcanti 37, Centro, Rio
de Janeiro, telefones (21) 3207-6551 ou (21) 3207-6565, ou também pelo e-mail: [email protected]
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO E ASSINATURA
Li as informações acima e entendi o propósito deste estudo assim como os benefícios e riscos
potenciais da participação no mesmo. Tive a oportunidade de fazer perguntas e todas foram
respondidas. Eu, por intermédio deste, dou livremente meu consentimento para participar nesta
pesquisa.
Entendo que poderei ser submetido à entrevista e não receberei compensação monetária por
minha participação neste estudo
Eu recebi uma cópia assinada deste formulário de consentimento.
__________________________________
____ / _____ / _____
(Assinatura do Enfermeiro)
dia mês
ano
_______________________________________________________
(Nome do Enfermeiro – letra de forma)
__________________________________
____ / ____ / _____
(Assinatura de Testemunha, se necessário)
dia mês ano
Eu, abaixo assinado, expliquei completamente os detalhes relevantes deste estudo ao paciente
indicado acima e/ou pessoa autorizada para consentir pelo paciente.
__________________________________________
(Assinatura da pessoa que obteve o consentimento)
____ / ____ / ____
dia mês ano
206
APÊNDICE B - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DOUTORADO EM ENFERMAGEM
DOUTORANDA SABRINA AYD PEREIRA JOSÉ
ORIENTADORA: JOSÉTE LUZIA LEITE
PRIMEIRO MOMENTO (Caracterização da Amostra)
Depoimento nº__________
Entrevista nº___________
1.
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
2.
Data de Nascimento: _________
3.
Estado civil: ( )solteira ( )casada ( )viúva ( )companheira
4.
Religião:_____________________
5.
Naturalidade:._________________
1.
Ano de Conclusão do curso de graduação enfermagem:_________________
2.
Atuação na enfermagem: __________ (em anos) e em oncologia__________
3.
Possui mais de um vínculo empregatício: ( ) Apenas um ( ) dois vínculos ( ) outro
4.
Cargo ocupado na instituição: ________________________________
5.
Data de Admissão:__________________________________________
6.
Setor de atuação: __________________________________________
7.
Pós graduação: ( ) Sim ( )Não - Qual?
207
SEGUNDO MOMENTO (Roteiro Guia)
1. Para você, o que é o gerenciamento do cuidado?
2. Como você vê a enfermagem e o gerenciamento do cuidado?
3. Identifique algumas situações do dia a dia que você considera ações relacionadas ao
gerenciamento do cuidado?
4. De que maneira você trabalha na gerência do cuidado da sua unidade ou do cuidado direto
com vistas à melhoria da qualidade da assistência as mulheres com câncer de mama
localmente avançado?
5. O que você considera relevante em sua atividade profissional em relação ao gerenciamento
do cuidado e da qualidade das mesmas na assistência a mulheres com câncer de mama
localmente avançado?
6. Conte alguma situação que você se lembra de quanto ao modo de atuação ou como você se
comporta diante do cuidado a uma mama destruída pelo câncer durante a sua assistência de
Enfermagem?
7. De que forma você viabiliza o processo nas ações relacionadas à melhoria da assistência
prestada?
8. Você acredita que há efetiva contribuição da prática da enfermeira na gerencia do cuidado a
mulheres com câncer de mama localmente avançado?
9. Cite ações relacionadas a melhoria da qualidade no cotidiano gerencial?
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APÊNDICE C– ROTEIRO PARA VALIDAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
DOUTORANDA: SABRINA AYD PEREIRA JOSÉ
ORIENTADORA: Profª Dra. JOSÉTE LUZIA LEITE
1.Orientações iniciais para o processo de validação da Teoria Fundamentada nos Dados:
A TFD é um método de campo que contribui para o desenvolvimento de construtos
teóricos que explicam um determinado fenômeno num contexto social que é desvelado por
meio de um processo de coleta e análise de dados sistematicamente conduzidos. O resultado
desse processo é uma teoria que emerge das relações estabelecidas entre os conceitos
descobertos. Nesse estudo a investigação acerca o significado atribuído às experiências das
enfermeiras acerca da sistematização da assistência de enfermagem no gerenciamento da
qualidade do cuidado profissional; foi expressa por conceitos organizados em categorias,
subcategorias e seus respectivos componentes, dinamicamente interligados em um fenômeno
nomeado: Gerenciando o cuidado de enfermagem de qualidade através de estratégias
humanizadas.
De maneira geral, as teorias são modelos conceituais que permitem acumular e
organizar descobertas resultantes das investigações. Consistem em conceitos e relações. Os
conceitos, ou as principais ideias expressas por uma teoria, podem existir num continuum,
partindo do concreto para o abstrato. Quanto mais abstrato for o conceito, maior será a
amplitude das suas definições. As teorias são conjuntos sistemáticos de ideias que explica o
que está acontecendo. Respondem ao “como” e ajudam a interpretar e a compreender os
fenômenos e preveem ou apontam para o que pode acontecer no futuro (FULY, 2009).
Na TFD a teoria (substantiva) é delimitada a partir elementos que compõe o
chamando Modelo Paradigmático: condições causais (são eventos, incidentes ou
acontecimentos que levam à ocorrência ou ao desenvolvimento de um fenômeno), contexto
(onde o fenômeno ocorre); condições intervenientes (são ações que alteram o impacto das
condições causais: podem facilitar ou dificultar); estratégias ação/interação (são respostas
das pessoas ou grupos aos acontecimentos ou fatos) e consequência (são os resultados das
ações). E como resultado da interação desses cinco elementos tem se o fenômeno central.
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2.Caracterização dos enfermeiros participantes da validação dos dados:
2.1 Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
2.2 Atuação na enfermagem: _________________(em anos)
2.3 Atuação em Oncologia:___________________(em anos)
2.4 Tempo de atuação na Instituição:____________(em anos)
2.5 Ocupa qual cargo?
( ) gerente de enfermagem ( ) supervisor ( ) plantonista
2.6 Tempo no cargo: ________________________(dias, meses, anos)
2.7 Maior titulação: ________________________________________
3. Contribuição dos participantes
Para a validação da matriz teórica elaborada, desejamos que você olhe para a figura do
globo e para os elementos expressos pelas categorias como contexto, condições causais,
condições intervenientes, estratégias e consequências e avalie se esse diagrama e seu conjunto
representa o significado atribuído às experiências dos enfermeiros acerca da gerência do
cuidado de enfermagem a mulheres com câncer localmente avançado.
As sugestões poderão ser inseridas na própria figura ou em comentários descritivos.
O que precisa avaliar?
3.1 A figura revela a integração das categorias?
3.2 A teoria explicita o significado atribuído às experiências dos enfermeiros acerca da
gerência do cuidado de enfermagem a mulheres com câncer localmente avançado?
3.3 As categorias estão bem nomeadas? Os conceitos (categorias) são abstratos? Tem poder
de generalização?
3.4 O fenômeno “Gerenciando o cuidado de enfermagem de qualidade através de
estratégias humanizadas” revela a complexidade da questão da gerência do cuidado em
associação às suas categorias?
3.5 As categorias se inserem realmente como contexto, condição causal, condição
interveniente, estratégias e consequência?
3.5 A complexidade de todas as interações que envolvem a gerência do cuidado é apontada
em uma figura que representa o sol emitindo os seus raios que se conectam com a Terra; ou
seja, todas as categorias convergidas e envolvidas pelo cuidado humano, no qual sol
representa esse cuidado que nos cerca como enfermeiro proporcionam o gerenciamento das
ações de enfermagem de qualidade fundamentadas em estratégias humanizadas?
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ANEXO – APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO CEP / INCA
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