Dica Clínica
Microparafuso ortodôntico:
instalação e orientação de higiene
periimplantar
Mauro Henrique Andrade Nascimento*, Telma Martins Araújo**, Fábio Bezerra***
Resumo
A utilização de microparafusos de titânio
como recurso de ancoragem esquelética
em Ortodontia tem demonstrado alta versatilidade de aplicação clínica devido a suas
dimensões reduzidas, baixo custo, simplicidade de instalação e remoção. Estão indicados, sobretudo, para casos clínicos onde
há necessidade de estabelecimento de uma
ancoragem esquelética estável, evitando
movimentos recíprocos indesejáveis durante o tratamento ortodôntico corretivo.
Neste artigo será apresentado um protocolo
cirúrgico para instalação de microparafusos
e orientação de higiene periimplantar.
Palavras-chave: Microparafusos. Mini-implantes. Ancoragem. Ortodontia.
*Aluno do curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins – FO.UFBA.
**Doutora e Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professora Titular de Ortodontia da FO.UFBA. Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial-UFBA. Diretora do Board Brasileiro de Ortodontia e
Ortopedia Facial.
***Clínica Particular de Implantodontia em Salvador, Bahia. Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da ABO-Bahia.
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Introdução
Certamente, um dos grandes avanços da Ortodontia contemporânea gira em torno da utilização dos microparafusos ortodônticos como recurso de ancoragem absoluta.
Com a utilização dos implantes, surge um novo conceito de
ancoragem em Ortodontia denominado ancoragem absoluta, a
qual não permite a movimentação da unidade de ancoragem. Ela
é obtida devido à incapacidade dos efeitos colaterais da mecânica
ortodôntica de movimentar a unidade de ancoragem24. As cargas
ortodônticas de natureza contínua, unidirecional e de baixa magnitude não são capazes de gerar atividade osteolítica na interface
óssea, sendo que a preservação total da ancoragem permite a simplificação da mecânica ortodôntica, viabilizando tratamentos mais
previsíveis e reduzindo a dependência da cooperação do paciente5,13,15,26.
Atualmente, um dos principais métodos utilizados para
obtenção de uma ancoragem absoluta é o uso de microparafusos3,6,7,8,10,11,13,14,17,18,21,22,23,25. Estes possuem vantagens de utilização
clínica quando comparados aos implantes osseointegráveis ou às
miniplacas, devido a suas dimensões reduzidas, que possibilitam
utilizá-los em diferentes áreas da maxila e mandíbula, seu baixo
custo, simplicidade de instalação e remoção e possibilidade de ativação ortodôntica imediata1,2.
O presente trabalho pretende contribuir para a divulgação do
tema, orientando sobre a instalação dos microparafusos e cuidados
com a saúde periimplantar.
Planejamento
Para o sucesso da utilização dos microparafusos como recurso
de ancoragem, é importante seguir um roteiro, que deve obedecer
a uma seqüência cuidadosa de planejamento ortodôntico-cirúrgico
e de orientação para manutenção da saúde periimplantar.
Devido a suas dimensões reduzidas, os microparafusos possuem alta versatilidade clínica, sendo que o local ideal para sua
instalação, assim como o número de implantes a ser utilizado, dependerá de planejamento conjunto do ortodontista com o cirurgião. O ortodontista, uma vez definido o plano de tratamento para
a correção da má oclusão em questão, indicará o tipo de movimento desejado e o melhor ponto de aplicação de forças em relação
ao centro de resistência da unidade ativa. Em seguida, o cirurgião
avaliará anatomicamente a viabilidade de instalação dos microparafusos na posição sugerida ou irá propor localizações alternativas
que possam incrementar a estabilidade inicial do microparafuso
e/ou minimizar o risco de lesão a estruturas anatômicas3.
Alguns fatores estão associados com a estabilidade dos microparafusos, tais como o diâmetro do implante, espessura da cortical óssea e a inflamação do tecido circunjacente16. Sabe-se que
a cortical vestibular da maxila é mais delgada e menos compacta
quando comparada com a da mandíbula, o que requer implantes
mais longos10.
Park20, em 2002, com base em estudo realizado com tomografias computadorizadas de diferentes regiões, sugeriu que as
melhores áreas para instalação dos microparafusos são entre os
FIGURA 1 - Desenho esquemático demonstrando o posicionamento anatômico
ideal para instalação dos microparafusos ortodônticos20.
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Microparafuso ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar
A
B
FIGURA 2 - A) Radiografia periapical demonstrando a disponibilidade óssea para instalação do microparafuso entre o segundo pré-molar e o primeiro molar superiores. B) Radiografia periapical demonstrando a disponibilidade óssea para instalação do microparafuso entre o primeiro e o segundo molar inferiores.
Planejamento e instalação cirúrgica
Planejamento da ancoragem
Avaliação radiográfica panorâmica e periapical
Definição do número e localização dos microparafusos
Definição do diâmetro e comprimento dos microparafusos
Confecção de guia radiográfico
Higiene bucal pré-cirúrgica
Orientação de higienização e utilização de métodos específicos de manutenção e
monitoramento da saúde periimplantar
Prescrição medicamentosa
QUADRO 1 - Planejamento cirúrgico para instalação dos microparafusos
ortodônticos.
A
B
FIGURA 3 - A) Foto clínica do cursor de latão. B) Rx visualizando o cursor de latão.
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segundos pré-molares e primeiros molares superiores na face vestibular do osso maxilar, entre os primeiros e segundos molares na
face vestibular do osso mandibular e entre as raízes palatinas dos
primeiros e segundos molares superiores (Fig. 1, 2A, B). O autor
informa ainda que a espessura da cortical óssea alveolar aumenta
da região anterior para a posterior.
No entanto, o planejamento deve ser individualizado devido às
variações anatômicas presentes, sendo que, depois de definida a
melhor localização para o sistema de ancoragem, o planejamento
cirúrgico deverá seguir as etapas presentes no quadro 1.
Além da palpação digital do vestíbulo com o propósito de identificar as raízes dos dentes, uma avaliação cuidadosa da região eleita,
com o objetivo de verificar a saúde óssea e o espaço disponível para
a instalação dos microparafusos, deve ser realizada através do exame
de radiografias panorâmicas e periapicais. Estas últimas obtidas com
o auxílio de um posicionador para a técnica do paralelismo, de forma
que o feixe de raios-X incida perpendicularmente à área em estudo.
Um guia cirúrgico pode ser confeccionado com fio de latão,
0,6mm de espessura, passando através do ponto de contato entre
as unidades dentárias com uma extensão na direção apical (Fig.
3A). A imagem radiopaca do guia, visualizada na radiografia periapical, representa uma importante referência para o correto posicionamento do microparafuso (Fig. 3B), minimizando riscos de lesões
a estruturas anatômicas10,19.
Critérios para seleção dos microparafusos
Os microparafusos de titânio utilizados para ancoragem ortodôntica apresentam diferentes desenhos, formas e medidas que
variam de acordo com a marca comercial. No entanto, é possível dividirmos sua constituição em três partes distintas (Fig. 4), a saber:
A) cabeça: área de acoplamento dos dispositivos ortodônticos
(elásticos, molas ou fio de amarrilho), que servirá de ponto de an-
FIGURA 4 - Microparafuso dividido em: A) cabeça; B) perfil transmucoso e
C) ponta ativa.
coragem para a movimentação ortodôntica;
B) perfil transmucoso: porção compreendida entre a ponta
ativa e a cabeça do implante, usualmente lisa e responsável pela
acomodação dos tecidos moles periimplantares; e
C) ponta ativa: porção intra-óssea, usualmente correspondente
às roscas do microparafuso.
O planejamento da cirurgia de instalação de microparafusos
ortodônticos deve atender ao objetivo maior que é a obtenção de
uma alta estabilidade inicial, a qual conferirá imobilidade ao sistema de ancoragem. Esta estabilidade viabilizará a ativação ortodôntica através de elásticos ou molas após período cicatricial inicial de
duas semanas ou de maneira imediata. Os implantes apresentam
comprimentos que variam de 4 a 12mm, sendo que, como regra
geral, deverá ser selecionado o microparafuso mais longo possível,
desde que o mesmo não apresente risco para as estruturas anatômicas adjacentes3,9,11,12.
Os diâmetros dos microparafusos variam de 1,2 a 2mm, sendo,
no entanto, mais utilizados os implantes de 1,2, 1,4 e 1,6mm, os
quais deverão ser selecionados de acordo com anatomia da região e
a densidade óssea presente, conforme o quadro 2.
Protocolo Cirúrgico
De acordo com Kyung et al.12, o sucesso do tratamento com
microparafusos depende dos seguintes fatores: a) habilidade do
cirurgião; b) condição física do paciente; c) seleção do local adequado e estabilidade inicial e d) higiene bucal.
Tendo-se selecionado o local para os microparafusos, é recomendável que o paciente compareça a uma consulta de avaliação
e instrução previamente à data da cirurgia. Nessa consulta, o cirurgião realizará uma avaliação geral de suas condições periodontais
e de higiene bucal, e uma investigação clínica e radiográfica mais
detalhada do local de inserção do microparafuso. Na oportunidade,
o paciente será instruído sobre o protocolo medicamentoso e de
higiene bucal a ser seguido. As orientações lhe serão dadas por
escrito, evitando assim falhas na comunicação que seriam mais fáceis de ocorrer no dia da cirurgia.
1,2 mm
1,4 mm
1,6 mm
Entre raízes
Entre raízes (requer maior
espaço para ser utilizado
com segurança)
Em áreas edêntulas
Áreas com alta densidade
óssea (palato e mandíbula)
Áreas com densidade
óssea média (maxila)
Áreas de baixa densidade
óssea (tuberosidade)
Quando obtiver boa
estabilidade inicial
Pode ser utilizado caso o
microparafuso de 1,2mm
não apresente boa estabilidade inicial
Pode ser utilizado caso o
microparafuso de 1,4mm
não apresente boa estabilidade inicial
QUADRO 2 - Indicação da aplicação dos microparafusos quanto ao diâmetro.
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Portanto, após avaliação clínica e radiográfica minuciosa, é imperativo o estabelecimento de controle rígido de biofilme bacteriano para que os tecidos periimplantares possam manter seu estado
de homeostasia durante todo o período do tratamento.
Técnica Cirúrgica
Como parte do protocolo medicamentoso, o paciente deverá
fazer uso de profilaxia antibiótica (Ex: quatro cápsulas de 500mg
de amoxicilina) e de antiinflamatório (Ex: Etoricoxib – 120 mg) uma
hora antes da cirurgia.
A técnica cirúrgica para instalação dos microparafusos ortodônticos deverá seguir um protocolo rígido de realização para se
evitar, sobretudo, lesão de raízes durante a sua execução14. A cirurgia é normalmente realizada em ambiente ambulatorial, sob anestesia local infiltrativa subperiosteal, de forma a favorecer a percepção de um possível contato indesejado com estruturas anatômicas
vizinhas (Fig. 5A, B).
Após a anestesia limitada ao local definido pelo planejamento
ortodôntico-cirúrgico, a osteotomia para instalação dos microparafusos deverá ser realizada com motor de baixa rotação (300
RPM), sob irrigação profusa com solução salina para evitar aquecimento ósseo, e utilizando broca helicoidal de 1mm de diâmetro.
Usualmente, essa fresa possui 0,2 ou 0,3mm de diâmetro menor do
que o microparafuso, possibilitando que a estabilidade do implante
A
se dê por contato justo entre a sua superfície e a parede óssea.
A osteotomia é realizada rompendo-se a cortical alveolar
externa, sendo que o aprofundamento da perfuração dependerá da densidade óssea trabecular. Em áreas de maior densidade
óssea (osso dos tipos I e II), recomenda-se uma perfuração mais
profunda, podendo-se chegar ao comprimento parcial ou total do
microparafuso, evitando-se assim um excesso de compressão da
interface microparafuso/osso que geraria uma hialinização por isquemia desta área e conseqüentemente perda da estabilidade.
Entretanto, em regiões com menor densidade óssea (osso tipos
III e IV), a osteotomia poderá se restringir à cortical alveolar ou
aprofundar-se alguns milímetros no osso medular, deixando que o
parafuso auto-rosqueante crie sua própria loja óssea a fim de que
haja um aumento da estabilidade primária do microparafuso.
Em seguida, usando uma chave manual ou um motor cirúrgico
em baixa rotação (20 RPM) com torque máximo de 10Ncm, o microparafuso é instalado também sob irrigação (Fig. 6A, B, C, D).
Deve ser verificado se ocorreu um perfeito travamento do microparafuso no local de inserção. Caso haja mobilidade, este deve ser
removido e substituído por um de diâmetro imediatamente maior.
Preferencialmente, o implante deverá ser instalado em região
de mucosa ceratinizada, sendo a perfuração realizada de maneira
transmucosa (Fig. 6A).
Para se obter uma maior estabilidade primária e evitar proxi-
B
FIGURA 5 - A) Radiografia periapical pré-cirúrgica demonstrando espaço limitado para utilização do microparafuso de titânio. B) Radiografia pós-cirúrgica demonstrando a instalação de microparafuso de 1,2mm de diâmetro e inclinação cérvico-apical para evitar lesão de raízes.
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A
B
C
D
FIGURA 6 - A) Perfuração da mucosa e cortical óssea com motor cirúrgico de baixa rotação. B) Inserção do microparafuso com chave manual. C) Inserção do
microparafuso com motor cirúrgico em baixa rotação. D) Microparafuso em posição.
midade com as raízes, recomenda-se, na maxila, a instalação de
microparafusos com inclinação perpendicular ou com angulação
de 300 a 400 em relação ao longo eixo dos dentes12. Quando os microparafusos são planejados para intrusão de dentes póstero-superiores, e necessitem estar posicionados mais altos, estes devem
ser instalados perpendicularmente ao osso para evitar danos ao
seio maxilar4. Na mandíbula, devido a uma maior espessura da cortical óssea, utiliza-se uma angulação de 100 a 200 graus em relação
ao longo eixo dos dentes12.
Quanto ao tempo cirúrgico, considerando-se a perfuração
transmucosa e a inserção do microparafuso, usualmente não é superior a cinco minutos. No entanto, o tempo total de atendimento
- incluindo anestesia, instalação do implante e reforço na orienta-
ção da higiene periimplantar - é de trinta minutos. Não obstante,
sabemos que estes tempos podem variar de acordo com o número
de microparafusos, limitações anatômicas, complexidade cirúrgica
e curva de aprendizagem da equipe operatória.
Orientação de Higiene
A orientação de higiene pós-cirúrgica é importante para a estabilidade futura do microparafuso. Nos primeiros 14 dias, o paciente
deverá higienizar o local de inserção do implante com uma escova periodontal PHB-RX Ultra Suave (Periodontal healling brush,
Osseo-EUA) embebida em uma solução de gluconato de clorexidina
0,12% por 30 segundos, 2 vezes ao dia. A indicação desta escova
pós-cirúrgica é importante, pois possui cerdas extremamente ma-
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Microparafuso ortodôntico: instalação e orientação de higiene periimplantar
A
B
FIGURA 7 - A) Escova PHB-Rx embebida em solução de gluconato de clorexidina 0,12%. B) Higienização do microparafuso e região periimplantar.
FIGURA 8 - Aplicação de força em microparafusos posicionados na maxila e
na mandíbula.
cias, dando ao paciente a segurança de higienizar uma área que
acabou de ser manipulada cirurgicamente (Fig. 7A, B). A partir do
15º dia, a higienização da área do microparafuso e demais regiões deve ser realizada com escova macia e creme dental contendo
triclosan (Colgate Total, Colgate Palmolive Brasil) por pelo menos
3 vezes ao dia. Em adição, deve ser recomendado bochecho com
colutório anti-séptico à base de triclosan 0,03% (Plax, Colgate Palmolive Brasil) durante 30 segundos, 3 vezes ao dia, durante todo o
período do tratamento.
Após a cirurgia, o ortodontista deverá aguardar um período de
14 dias para o início da aplicação de força (Fig. 8). Em que pese a
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orientação de alguns autores para a aplicação de carga imediata1,2,6, somos da opinião que a instalação de acessórios, como molas, elásticos e amarrilhos, pode dificultar a higienização da área
neste primeiro momento. Acreditamos que o tempo de 2 semanas
é importante para a cicatrização da região periimplantar. Neste
período o paciente deverá seguir as orientações pertinentes ao
protocolo medicamentoso e de higiene bucal descritos.
Consultas para um controle clínico da saúde periimplantar
deverão ser feitas semanalmente no primeiro mês e mensalmente
durante todo o tratamento, reforçando a orientação das medidas
de controle de biofilme dento-bacteriano, se necessário.
Considerações Finais
A utilização de microparafusos para ancoragem ortodôntica
absoluta tem demonstrado ser um recurso eficiente, podendo ser
indicada para diversas situações clínicas como retração, protração,
intrusão e extrusão de dentes anteriores e posteriores.
Sua simplicidade de instalação e remoção, aliada ao baixo custo
e alta flexibilidade de uso clínico, predispõe a uma grande aceitação
e conforto por parte do paciente e torna a mecânica ortodôntica
mais efetiva, por meio do maior controle da unidade de ancoragem, sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis.
O sucesso deste recurso de ancoragem, porém, depende de
cuidados que passam por detalhado planejamento ortodônticocirúrgico, aplicação de força adequada e manutenção da saúde
periimplantar.
Mauro Henrique Andrade Nascimento, Telma Martins Araújo, Fábio Bezerra
Orthodontic micro-screws: installation and peri-implant
hygienic orientation
Abstract
The use of micro-screws in Orthodontics as a resource for
obtaining increased skeletal anchorage has shown to be
highly acceptable because of their reduced size, low cost,
easy installation and easy removal. They are indicated mainly
in those cases needing stable skeletal anchorage to avoid
undesirable reciprocal movements during orthodontic
treatment. This article deals with a surgical protocol for
the installation of micro-screws and instructions for periimplant hygienic care.
KEY WORDS: Micro-screws. Mini-implants. Anchorage. Orthodontics.
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Endereço para correspondência
Mauro Henrique A. Nascimento
Rua João Bião de Cerqueira, 274/1004C - Pituba
CEP: 41830 - 580 - Salvador / BA
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