DRA. VALÉRIA GIRARD - RJ
O ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO
PROJEÇÃO DA PIRÂMIDE BRASILEIRA
Distribuição etária da população
2000 - 2035
Fonte: Projeção do IPEA
A CAQUEXIA
Síndrome de depleção nutricional progressiva causando
significativa morbidade e mortalidade
Existe uma complexa interação entre o tumor e o hospedeiro
 Produção de mediadores catabólicos que degradam o tecido do
hospedeiro
 Resposta metabólica aberrante do hospedeiro à presença do tumor
Fatores do hospedeiro
 Idade e grau de atividade física
 Metabolismo protéico específico
A SARCOPENIA
Alteração da composição corporal
 Depleção de massa magra
 Aumento de massa gorda
Perda de força, associada à perda de massa muscular
Compromete a funcionalidade e as atividades de vida diária
e-SPEN 4(2009) e77-e80
TRÍADE: ANOREXIA+SARCOPENIA+CAQUEXIA
Anorexia  redução da ingestão
Sarcopenia  processo inflamatório
 estresse oxidativo
 Citocinas – IL-6, TNF
 Hormônios catabólicos – Cortisol
Caquexia  consequência do processo inflamatório
Proteólise
 perda de gordura e de massa
muscular
muscular
e-SPEN 4(2009) e77-e80
FISIOPATOLOGIA DA CAQUEXIA
Liberação
de citocinas
TUMOR
Resposta
Neuroendócrina
Produtos
tumorais
específicos
Resposta
homeostática
ANORMALIDADES
METABÓLICAS
DO HOSPEDEIRO
Tratamento
A contribuição relativa das diferentes vias é dependente das características
do tumor e do hospedeiro
Skipworth, R. et al. Clin Nut 2007
MECANISMOS PRÓ-INFLAMATÓRIOS
Cérebro
Inflamação sistêmica
induzida pelo tumor
Fígado
Redução de
substratos
CITOCINAS
Proteinas de
fase aguda
Efeito catabólico
direto
Aumento da
demanda de
substratos
Consumo
Muscular
esquelético
Perda urinária de nitrogênio
Skipworth, R. et al. Clin Nut 2007
Inflamação
Aumento de IL-6
Deficiência de Vitamina D
Envelheciment
o
Resistência a
insulina
Redução de
hormônios
sexuais,
Disfunção celular,
Perda neuronal,
Anormalidades
mitocondriais
Desuso
Imobilidade,
Sedentarismo
Endócrin
a
Deficiênci
a
de
Desnutrição
Anorexia,
Má absorção,
Produção
esplâncnica
de AA
DEFININDO A SARCOPENIA
SARX (CARNE) + PENIA (POBREZA)
Envelhecimento (20-80 anos) - Redução massa muscular em
até 50%
Após 30 anos – perda de 1-2% ao ano
Atrofia e diminuição das Fibras musculares do tipo II (rápidas)
Aumenta incidência de queda e perda de autonomia
CLIN GERIATR MED 2010
ALTERAÇÕES
FISIOLÓGICAS
ENVELHECIMEN
TO
ALTERAÇÕES
COGNITIVAS
ALTERAÇÕES
FUNCIONAIS
POLIFÁRMAC
OS
COMORBIDAD
ES
DIETAS
RESTRITIVAS
SARCOPENI
A
PREVENÇÃO DA SARCOPENIA
Exercícios Físicos regulares
Dieta hiperprotéica/Suplementos
 1,5 (1,2 a 2,0) g/Kg/dia ou 15 a 20% do VCT
 Melhora a força, a massa e a função muscular
 Melhora a qualidade de vida do idoso
 Melhora a cicatrização de feridas
 O idoso necessita de uma maior ingestão de nitrogênio para
manter um BN+
Clin Nutrition 2008;27:675-684
NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA
Determinado
pela relação
GET/GER
Atividade
Física
Gasto
Energético
de
Repouso
Gasto
Energético
Total
(GET)
Água
duplamente
marcada
(GER)
Calorimetria Indireta
Skipworth, R. et al. Clin Nut 2007
ATIVIDADE FÍSICA
Pacientes com tumor de
pâncreas, caquéticos e
hipermetabólicos
Aumento da sarcopenia
Consumo de massa muscular
pela inatividade
Indivíduos normais
acamados por 2 semanas
Nível de atividade física:
Câncer = 1,24
 Perda de 70g de proteina
(350g de músculo)
 Perda do estímulo anabólico
para a síntese muscular
X Normais = 1,62
Níveis de atividade física
equivalentes a pacientes com TRM
Moses, AW et al. Br J Cancer 2004
ATIVIDADE FÍSICA
É necessária a ingestão supra-normal de proteinas na
tentativa de obter algum efeito anabólico compensatório
à inatividade física
Em pacientes não inteiramente acamados, o uso de
suplemento nutricional rico em ácidos graxos omega 3
por 8 semanas, se mostrou eficaz em reduzir o
catabolismo relacionado à inatividade, quando
comparado a suplemento isocalórico e isonitrógeno
A atividade física é também um fator significativo de
melhora da qualidade de vida
Moses, AW et al. Br J Cancer 2004
COMPOSIÇÃO CORPORAL
A redução da FM e FFM ocorre paralelamente, associando-se à
redução da Massa Celular Corporal
A perda da massa magra associa-se ao comprometimento da
atividade física
 a redução da atividade física é causa e consequência da perda de
massa magra
 a perda progressiva de peso e de massa magra reduzem a
atividade física diária e, consequentemente, o gasto energético
A perda de gordura precede a de massa magra, que é
metabolicamente mais ativa, podendo ser este um dos
determinantes do maior gasto energético dos pacientes com
câncer
O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
Redução da água corporal total (20%) e aumento da gordura
Comprometimento progressivo do olfato, e redução do interesse por
doces e salgados, levando à anorexia
Redução da produção de saliva, perda de dentes, comprometimento
da mastigação
Redução da mobilidade, dificultando o acesso aos alimentos
Current Opinion 2008;11:1-6
O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
Atrofia gástrica
 Redução da secreção de ácido clorídrico e do fator intrínseco
 Comprometimento da absorção de vitamina B12, cálcio,
ferro, ácido fólico e zinco
 Redução do relaxamento fisiológico do fundo gástrico, com
aumento no conteúdo antral
 Saciedade precoce
Current Opinion 2008;11:1-6
O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
Fígado
 Redução da massa e do fluxo sanguíneo
 FUNÇÃO PRESERVADA, ou seja, a hipoalbuminemia não é
uma consequência “natural” do envelhecimento
Alterações cutâneas
 Comprometimento da conversão da vitamina D
Current Opinion 2008;11:1-6
A DESNUTRIÇÃO NO IDOSO
Presença de doenças crônicas
Distúrbios de deglutição
 Dietas restritas e modificadas
Tremores
 Redução da ingestão
 Dificultam a alimentação
 Polifarmácia
 Efeito anorexígeno das drogas
 Interação droga-nutriente
 Interferência na absorção de vitaminas e minerais
 Aumento do gasto energético
 DPOC, hipertireoidismo, infecções, etc.
Current Opinion 2008;11:1-6
IMC NO IDOSO
Após os 60 anos ocorre diminuição do peso corporal e do IMC
Alto percentual de gordura corporal sem alteração do peso
Gordura centralizada, infiltração gordurosa nos tecidos
musculares
Obesidade Sarcopênica (pior prognóstico)
IMC NO IDOSO
PARADOXO OBESIDADE NO IDOSO
IMC > 35 com menor mortalidade que IMC < 18,5
(doenças cardiovasculares e neoplasias)
Menor mortalidade IMC entre 23,5 e 27,5 Kg/m2
IMC NO IDOSO
IMC (Kg/m²)
CLASSIFICAÇ
ÃO
< 22
MAGREZA
22-27
EUTROFIA
>27
EXCESSO DE
PESO
Lipschitz Primary Care 1994
RECOMENDAÇÕES NO IDOSO OBESO
Após os 50 anos decréscimo em 4% da TMB por década (150
Kcal/década)
Manutenção Peso (perda de massa magra)
Melhorar a performance física e qualidade de vida
Exercícios de resistência e aeróbicos
Dieta – pobre em HC, baixa densidade energética (<1,7 Kcal/g) – sem
dieta específica
Dietas injustificadas (“históricas”), sem benefícios
comprovados
Dieta sem sal
HAS e ICC
Dieta hipoglicídica, sem carboidratos simples
Dieta hipolipídica
DM2
Hipercolesterolemia
Dieta com alta restrição proteica
IRC
CLINICAL NUTRITION 2010
Dietas restritivas, por vezes justificáveis, devem ser
reavaliadas regularmente:
Restrição moderada de carboidratos (menos 500 a 750
Kcal/dia, comparada à dieta usual) + atividade física
regular
Obesidade complicada (especialmente DM2)
Redução moderada de Na (2,3 a 2,7 g/dia)
HAS ou ICC
Restrição proteica moderada (0,8 a 1,0g/Kg peso/dia)
IRC, antes do início de diálise.
CLINICAL NUTRITION 2010
Estudo prospectivo: Pacientes ambulatoriais com mais de
75 anos
1 grupo (95 pacientes) dieta com restrição sal, açúcar, colesterol ou
combinadas
1 grupo controle (95 pacientes) com dieta livre
Acompanhamento por 11 ± 5.9 anos
Ponto de corte = 12 (MNA – SF)
Risco - 44 pacientes com dieta X 22 controle (p<0,001)
CLINICAL NUTRITION 2012
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Triagem nutricional é fundamental no idoso
Intervenções nutricionais devem ser precoces
 Prevalência de desnutrição em idosos institucionalizados nos
EUA– 16 a 65%
 A desnutrição favorece deiscência de suturas, fraqueza e
retardo na reabilitação
Current Opinion 2008;11:1-6
IDOSOS HOSPITALIZADOS NO BRASIL
MNA™
Desnutridos
Bem
nutridos
157
(55,4%)
p
44 (15,6%)
Risco
nutricional
82 (29%)
33 (75%)
29 (35,3%)
7 (4,4%)
p<0.0001
Duração de
internação
(mediana)
11 (3-49)
8 (4-48)
6 (3-38)
p<0.0001
Mortalidade
9 (20,5%)
4 (4,9%)
3 (1,9%)
p<0.0001
N=283
Terapia
Nutricional
Silva, M.H.N. et al. JPEN, 2005
MNA E TEMPO DE
INTERNAÇÃO
SUPLEMENTAÇÃO ORAL
Ingestão inadequada, abaixo das necessidades
 Nutrientes de elevada densidade calórica
 Manteiga, margarina, açúcar, mel, suplementos protéicos
 Suplementos orais hipercalóricos e hiperprotéicos
 Entre as refeições
 Lanches frequentes
 Reposição de multivitamínicos
Current Opinion 2008;11:1-6
119 idosos saudáveis (70-98 anos)
Calorimetria Indireta X fórmulas
CLINICAL NUTRITION 2007
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Oferta calórica  30 - 35 Kcal/Kg/dia
Oferta protéica  1,2 – 1,5 g/Kg/dia
Objetivos:
 Síntese de colágeno
 Angiogênese
 Balanço nitrogenado +
 Anabolismo
NCP 2005;20;331-347
Current Opinion 2008;11:1-6
INDICAÇÃO DE SUPLEMENTOS ORAIS
Desnutridos ou risco de desnutrição para aumentar a oferta calórica,
proteica, manter ou melhorar o estado nutricional, aumentando a
sobrevida (A)
Idosos com fragilidade para melhorar ou manter o estado nutricional
(A)
Após fratura de colo de fêmur/ cirurgia ortopédica para reduzir
complicações (A)
Suplementos com alto teor proteico podem reduzir o risco de
formação de úlceras de pressão (A)
E S P E N G U I D E L I N E S G E R I AT R I C S 2 0 0 6
MITOS DA OFERTA PROTÉICA DO IDOSO
Osteoporose
 Aumenta excreção urinária de cálcio
 Aumenta também a retenção de cálcio
 Aumenta massa muscular e força
 As forças mecânicas sobre o osso, pelas contrações
musculares, correlacionam-se positivamente com o conteúdo
mineral e a densidade ósseos
 Desnutrição protéica está associada a prejuízo na densidade
óssea e maior risco de fratura
Clin Nutrition 2008;27:675-684
MITOS DA OFERTA PROTÉICA DO IDOSO
Disfunção Renal
 Oferta protéica > 1,2g/Kg/dia contribui para deteriorização da
função renal em pacientes com doença renal instalada
 Não existem evidências que uma baixa oferta protéica seja
benéfica para prevenir a disfunção renal
Clin Nutrition 2008;27:675-684
MITOS DA OFERTA PROTÉICA DO IDOSO
Disfunção Renal
 A oferta protéica generosa (30% VCT) aumenta a Filtração
Glomerular, mas não aumenta a excreção de albumina,
marcador de disfunção renal, em indivíduos com função renal
preservada
 A redução da filtração glomerular que acontece com a idade,
pode ser consequência da baixa oferta protéica, e não o
contrário
Clin Nutrition 2008;27:675-684
MITOS DA OFERTA PROTÉICA DO IDOSO
Aumento da Saciedade
 Os suplementos protéicos são sacietógenos, principalmente se
comparados a suplementos de carboidratos
 Não oferecer próximo às refeições
 Oferecer suplementos ricos em aminoácidos essenciais
 São menos sacietógenos
 Estimulação máxima da síntese protéica muscular
Clin Nutrition 2008;27:675-684
MITOS DA OFERTA PROTÉICA DO IDOSO
Câncer
 Estudos incluem alimentos ricos em proteínas e outros
nutrientes, como a carne vermelha
 Não existe esta correlação com oferta de suplementos
protéicos
 Estudos com câncer de mama mostram aumento da sobrevida
em mulheres com elevada ingestão protéica na dieta
Clin Nutrition 2008;27:675-684
0,8g ptn/Kg/dia – oferta mínima pra prevenir perda progressiva de massa magra.
 (IOM estudo BN em adultos jovens)
Idosos – 1,5g ptn/Kg/dia ou 15-20% do
VET
Atenua o consumo muscular associado às doenças crônicas
Importante para a saúde óssea, cicatrização de feridas
Prevenção da Sarcopenia
CLINICAL NUTRITION 2008
Estímulo ao anabolismo muscular máximo com a inclusão de proteína de
alto valor biológico nas refeições
No idoso a musculatura esquelética não responde à baixas doses de AAE
enquanto doses altas estimulam a síntese proteica
Fracionamento equalitário da oferta proteica nas 3 refeições
25-30 g ptn por refeição (± 10g AAE)
Leucina – secretagogo insulina, ativa mTOR
Prevenção e tratamento da osteoporose
Suplementos de cálcio e risco cardiovascular ?
CÁLCIO :
 aumentar a oferta na dieta
 Em idosos institucionalizados, quando houver alto risco de fratura ou uso crônico
de corticosteróide :
fazer suplementação (1000 – 1200 mg/dia)
VITAMINA D – mínimo 700 UI/dia para prevenção
(risco de quedas)
AGE AND AGEING
2012
MEN
WOMEN
Recommended treatment
VITAMINA D
A Vitamina D sérica é melhor avaliada pela dosagem de 25(OH)D total.
Níveis séricos de 25(OH) D de 48 ng/ml demonstram ser benéficos para
a maioria dos sistemas orgânicos estudados até o momento.
Valores mais baixos são presumivelmente inadequados.
C U R R O P I N C L I N N U T R M E TA B
CARE , 2011
VITAMINA D
DOSAGEM RECOMENDADA:
 1000 a 2000 UI/dia
 50000 U1 Vit D3- 1 x semana x 2 meses
 50 microgramas/dia
Fontes animais (biossíntese bacteriana)
Cianocobalamina – forma sintética mais frequentemente encontrada nos
suplementos e alimentos fortificados
Capacidade de absorção da B12 da dieta é menor em idosos (diminuição da
acidez gástrica, uso de inibidores bomba) com incapacidade de extrair a B12
combinada à proteína dietética
O uso de suplementos de Vitamina B12 tem absorção garantida mesmo em
hipocloridria.
A absorção de Vitamina B12 através de suplementos é mantida por não estar
combinado à proteínas.
No idoso – alterações cognição, demência
CURRENT OPINION 2010
VITAMINA B 12
Abordagens Terapêuticas
Nutrição
Oferta de energia
Oferta de Proteína
Vitaminas
Reduzir
Catabolismo
Acetato de Megestrol
Inibidores Proteasoma
Inibidor de ECA
Imunomodulação
Anabolismo
Ômega 3
Arginina / Glutamina
Antioxidantes
BCAA / leucina
GH / Nandrolona
Exercício resistência
CREATINA
HMB
CARNITIN
A
CAFEÍNA
UBIQUINON
A
NUTRITION 2012
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA SARCOPENIA
Múltiplas terapias associadas para prevenção e tratamento da
sarcopenia, incluindo suplementos proteicos e calóricos (A).
Proteína 1-1,5 g/kg/d (B).
Mistura de AA enriquecida com leucina suplementada na dieta (B).
Creatina melhora o efeito do exercício com melhora da força muscular
(A).
A - 1 estudo randomizado placebo controlado ou meta-análise
B- Pequenos trabalhos
J Am Med Dir Assoc 2010; 11: 391–396
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA SARCOPENIA
Vitamina D - dosar em todos os pacientes sarcopênicos (A).
Suplementar Vitamina D2 ou D3. Doses de 50000 UI por semana são
toleradas e seguras (A).
Exercícios de resistência curto período = melhor forma e velocidade
de caminhada (A)
Exercícios aeróbicos melhoram a qualidade de vida e são custoefetivos (A)
Recomenda-se exercício de resistência e aeróbico por 20 a 30
minutos 3 x semana (A)
J Am Med Dir Assoc 2010; 11: 391–396
ABORDAGEM DA FRAGILIDADE
 Nutrição adequada (proteínas, vitaminas, minerais)
 Exercícios físicos regulares
 Monitoramento regular de habilidades básicas individuais
 Vacinas
 Programação de eventos / stress
 Recondicionamento pós-stress (nutrição e fisioterapia)
LABEL L ANNÉONTOLOGIQUE 1999
www.nutricao2013.com
.br