Headache: The Journal of Head and Face Pain
© 2014 American Headache Society
Published by John Wiley & Sons, Inc.
doi: 10.1111/head.12346
Material Educativo Sobre Dor
de Cabeça (Cefaleia)
Onabotulinum A
(Toxina Onabotulínica
do tipo A, Botox®)
Pelo menos 2% da população sofre de enxaqueca crônica,
uma doença que pode ser muito incapacitante em termos de
dor, qualidade de vida, número de dias de trabalho perdidos e
interrupção de atividades habituais durante todo o mês. Em
outubro de 2010, Onabotulinumtoxin A (onabot), nome da marca
Botox® (Allergan, Irvine, CA), foi aprovada pela Federal Drug
Enforcement Agency (FDA) como uma estratégia preventiva para
pacientes com dores de cabeça ocorrendo na maioria dos dias
do mês, com duração de pelo menos 4 horas por dia. Essa
aprovação foi baseada em dois estudos randomizados,
controlados por placebo, realizados em 122 locais em toda a
América do Norte e Europa que demonstraram diminuição do
número de dias de dor de cabeça, diminuição de horas de dor
de cabeça e melhora funcional com a administração de onabot.
Enxaqueca crônica, definida na última edição da
Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3 Beta) como dor
de cabeça por pelo menos 15 dias no mês, com um mínimo de
8 dias com crises de cefaleia preenchendo critérios para
enxaqueca, com esse padrão por mais de 3 meses. Isso
significa que, em pelo menos 8 dias, dor de cabeça,
sensibilidade à luz e ao barulho, ou náuseas devem estar
presentes, e que a dor deve ser moderada a grave em
intensidade. No entanto, a informação de prescrição do onabot
aprovada pela FDA não colocou todos esses critérios para
serem considerados. Em vez disso, enxaqueca crônica, para
fins de utilização aprovada para onabot, é descrita
simplesmente como dor de cabeça (com quaisquer
características) em pelo menos 15 dias por mês com duração
de 4 horas por dia. Onabot não foi aprovada, nem tem sido
comprovado benefício em indivíduos que sofrem dor de cabeça
em menos de 15 dias por mês.
Onabot é uma proteína injetável produzida por uma
bactéria (Clostridium botulinum) que paralisa os músculos
injetados. O local exato e a quantidade de cada injeção foram
testados extensivamente para a segurança e eficácia no
tratamento de uma ampla variedade de distúrbios. Acredita-se
que onabot exerce ação na enxaqueca por bloquear a
transmissão de sinais dolorosos entre a cabeça e o pescoço e
regiões do cérebro onde a enxaqueca é gerada.
Onabot não é uma cura para a enxaqueca. Na verdade, nos
ensaios que apoiaram a sua aprovação, houve apenas cerca de
2 dias a menos de dor de cabeça por mês em quem a recebeu
em comparação com aqueles que receberam placebo, embora o
número de horas de dor de cabeça por mês fosse reduzido em
cerca de 1/3. No entanto, os estudos mostraram que as pessoas
que receberam onabot eram mais capazes funcionalmente e
tinham um desempenho melhor nas atividades habituais, mesmo
quando eles estavam com dor de cabeça.
Os dois ensaios clínicos que levaram à aprovação pela
FDA utilizaram um conjunto padronizado de injeções chamado
protocolo PHASE III Research Evaluating Migraine Prophylaxis
Therapy (PREEMPT). Com esse protocolo, desenvolvido e
testado extensivamente, 31 diminutas injeções, com 5 unidades
cada, são aplicadas em locais previamente definidos sobre a
testa, lados da cabeça e posteriormente na cabeça e pescoço.
As injeções são feitas logo abaixo da pele, criando uma
pequena bolha ou vergão no local, que normalmente não é
visível após algumas horas. Os locais de injeção sugeridos pelo
PREEMPT são ilustrados abaixo:
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A quantidade do medicamento que foi aprovada pela FDA
para a prevenção de enxaqueca crônica, e que é administrada
no protocolo PREEMPT, é de 155 unidades. No entanto, onabot
só é disponível em frascos de 100 ou 200 unidades. Ao invés
de jogar fora as 45 unidades remanescentes no frasco, muitos
profissionais administram o restante em áreas outras onde o
paciente refere dor. Essa estratégia de tratamento adicional é
chamada de “seguir a dor”, e também foi usada em muitos dos
locais testados no PREEMPT antes da aprovação do FDA.
Infelizmente, apesar das injeções adicionais da modalidade de
tratamento “seguir a dor” serem administradas frequentemente,
não foi completamente estabelecido se haveria benefício
adicional.
O protocolo PREEMPT é o único padronizado para injetar
onabot aprovado pela FDA para enxaqueca crônica, e os
profissionais são especialmente treinados na sua administração.
Embora o uso de onabot com fins estéticos ser quimicamente
idêntico ao utilizado para a enxaqueca crônica, as quantidades
e os locais testados e aprovados para o tratamento da dor de
cabeça são bem diferentes do que é utilizado para as outras
indicações.
Onabot é em geral bem tolerada e, geralmente, é sem
efeitos colaterais sistêmicos. No entanto, cerca de 9% das
pessoas relatam dor no pescoço, 5% dores de cabeça e 4%
podem ter uma queda temporária da pálpebra, a qual é
chamada ptose. Cerca de 3% poderão experimentar dores
musculares e 2% terão alguma paralisia muscular facial,
elevação das sobrancelhas ou espasmos musculares. Todos
esses são transitórios.
Os pacientes geralmente percebem que não podem
enrugar a testa após as injeções de onabot, e quando algum
tempo depois são capazes de fazer isso, é um sinal de que o
efeito da droga está passando. A eficácia da injeção de onabot
vai diminuindo gradualmente em 3 meses, às vezes mais
cedo. Se houver efeitos colaterais, eles são muito mais curtos
em duração do que os 3 meses de efeito sobre a dor de
cabeça.
Há algumas pessoas com doenças neuromusculares que
precisam ser observadas de perto em relação à possíveis
efeitos colaterais mais graves. Alergias à onabot são incomuns,
mas como acontece com qualquer medicamento são possíveis,
e podem ser desde uma reação local a um caso de alergia
grave e morte interpretado como possivelmente relacionado a
outro medicamento que foi misturado com a onabot. Outros
relatos isolados de dificuldade para respirar, falar e engolir têm
sido descritos, mas esses eventos parecem ocorrer em
pacientes que estão sendo injetados com onabot em maiores
quantidades para diferentes problemas, e que não foram
relatados para a enxaqueca crônica nos estudos de grande
porte.
Onabot não foi testada durante a gravidez e, portanto, não
deve ser administrada a mulheres grávidas ou em mulheres que
podem engravidar nos 3 meses após o medicamento ter sido
administrado. Também não foi testada para a enxaqueca
crônica em pessoas com menos de 18 anos de idade e,
portanto, não é indicada para esse grupo mais jovem.
Todo o processo de injeção dura cerca de 10-15 minutos
e, depois, os pacientes são capazes de ir para casa e retomar
suas atividades normais. Exercícios vigorosos envolvendo o
pescoço, e tinturas e permanente nos cabelos são
desencorajados por 24 horas após o procedimento.
Onabot funciona como uma intervenção preventiva eficaz
em muitos pacientes com enxaqueca, mas nem todos
respondem. Por esta razão, é importante manter um diário de
dias de dor de cabeça, intensidade e duração, antes e depois
de receber a droga. Os pacientes podem levar 4 semanas após
a injeção para perceberem o benefício, embora muitos notem
melhora mais cedo. Se após duas aplicações das injeções,
nenhuma melhora for notada, o uso de onabot provavelmente
deve ser interrompido. Para aqueles que respondem, as
injeções são continuadas a cada 3 meses. Para testar se
estas podem ser interrompidas, as injeções são mais
espaçadas e se não houver aumento nas dores de cabeça, o
uso de onabot pode ser interrompido. Depois de se suspender
a aplicação de onabot um diário de dor deve ser continuado
para garantir que não há aumento na frequência, intensidade ou
duração da enxaqueca, na ausência do tratamento com a
droga.
Enxaqueca crônica é um problema importante para, pelo
menos, 2% da população, tendo um impacto negativo sobre a
qualidade de vida de um indivíduo, bem como de sua família.
OnabotunlinumtoxinA é a primeira intervenção aprovada que
resulta numa melhora significativa dessa doença. Embora não
resulte em cura, esse método representa um avanço no
tratamento eficaz da enxaqueca crônica.
Deborah Tepper, MD
Cleveland Clinic Headache Center
Traduzido por Marcelo M. Valença, MD
Para encontrar mais recursos visite The American Migraine Foundation