SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
COMISSÃO DE TERAPIA INTENSIVA
III CURSO NACIONAL DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Respondendo dúvidas em Ventilação Mecânica
Como aplicar e quais são as vantagens da
Assistência a Tosse
nas Doenças Neuromusculares?
Mauro Vidigal de Rezende Lopes
- Pneumologia Hospital Madre Teresa – BH – MG
- CTI do Hospital Universitário São José – BH - MG
- Programa Vent-Lar - Ventilação Mecânica Domiciliar
para Pessoas com Doença Neuromuscular de Minas Gerais
DOENÇA NEUROMUSCULAR
CUIDADOS NÃO INVASIVOS COM
A MUSCULATURA RESPIRATÓRIA
1. INSPIRATÓRIA
Diafragma
CIM, RGF e VNI
2. EXPIRATÓRIA
Tosse
Manual ou Mecânica
3. BULBAR
Deglutição,
Fonação e Tosse
Função Bulbar
Prognóstico
Fisiologia da Eficiência da Tosse
Aplicada à Doença Neuromuscular
• Uma tosse normal necessita uma inspiração
pré-tosse de 85 a 90% da CPT
• Pressões intrapleurais de até 140 mmHg são
geradas pela contração de musculatura
abdominal e intercostal contra a glote encerrada
• O movimento de fechamento / abertura glóticos
se dá em ± 0,2 s
• Os Picos de Fluxo de Tosse gerados vão de
360 - 1200 L/min em normais (explosivo)
• Volume expiratório total da tosse: 2.3 ± 0,5 L
Management of Patients with Neuromuscular Disease, Bach JR, 2004.
• Cuidados não invasivos com a
Musculatura Respiratória
– Musculatura Inspiratória e Bulbar
• Ventilação mecânica não invasiva
• Capacidade de insuflação máxima
• Respiração glossofaríngea
– Musculatura Expiratória e Bulbar
• Tosse manualmente assistida
• Tosse mecanicamente assistida
Noninvasive Mechanical Ventilation Bach JR., 2002.
Management of Patients with Neuromuscular Disease, Bach JR, 2004.
VENT-LAR
MUSCULATURA INSPIRATÓRIA e BULBAR
Respiração glossofaríngea (RGF)
– Foi descrita pela primeira vez, em 1951, por Dail, que
observou esta forma de respiração em 10 pacientes
com poliomielite.
– Dail descreveu a técnica como o engolir de ar
produzido por um movimento “em pistão” dos lábios,
boca, faringe, língua, palato mole e laringe para
dentro dos pulmões.
– A hipótese mais aceita é de que esta forma de
respiração permanece impressa na memória humana
como um resquício da fase anfíbia na embriogênese.
Dail CW. Glossopharyngeal breathing by paralyzed patients. California Med. 1951,75:15-25
Dail CW, Affeldt JE, Collier CR: Clinical aspects of glossopharyngeal breathing.
Report of use by one hundred postpoliomyelitic patients. J.A.M.A. 1955; 158:445-49
Zumwalt M, Adkins HV, Dail CW, Affeldt JE: glossopharyngeal breathing. Phys Ther Rev 1956;36:455-60
Collier CR, Dail CV, Affeldt JE: Mechanics of glossopharyngeal breathing. J Appl Physiol 1956;8:580-84
PICO DE FLUXO DA TOSSE:
PFT ESPONTÂNEO = 140L/min
PFT PÓS-RESPIRAÇÃO GLOSSOFARÍNGEA = 330L/min
A curva fluxo volume da
Respiração Glossofaríngea
Mazza FG, DiMarco AF et al Chest 1984; 85; 638-640
MUSCULATURA INSPIRATÓRIA e BULBAR
Respiração glossofaríngea (RGF)
Objetivos:
• Aumentar o tempo livre de ventilação
em pacientes com CV < 400ml
• Incrementar a voz facilitando chamar ajuda
• Aumentar a eficiência da tosse
• Prevenir atelectasias
• Avaliar toda a musculatura “do pistão”:
lábios, boca, faringe, língua, palato mole e laringe
• Aumentar a complacência do sistema respiratório
• Aumentar a CV, CRF e a ventilação alveolar
La Respirazione Glossofaringea(GPB):
una tecnica per l’immersione in apnea o una manovra salva-vita?
L’utilizzo nell’insufficienza respiratoria e nell’immersione subacquea.
Glossopharyngeal breathing (GPB):
a technique for apnea diving or a life-saving manoeuvre?
CONVEGNO
12-13 ottobre 2007
Porro Pirelli-Hotel Boscolo, Induno Olona (VARESE)
Convegno organizzato con la collaborazione di:
UILDM (Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare) sezione di Varese
Lions Club Laveno Mombello Santa Caterina del Sasso (Varese)
Relatori e Moderatori / Speakers and Chairpersons
J.R. BACH – Dept. of Physical Medicine and Rehabilitation – University Hospital, Newark-NJ (USA)
C. BIANCHI – Servizi Riabilitativi – Fondazione Istituto Sacra Famiglia, Cesano Boscone-MI (Italy)
M. GONCALVES – Dept. of Pulmonary Medicine – University Hospital Sao João, Porto (Portugal)
M. GRANDI – U.O. di Riabilitazione Respiratoria- Centro riabilitativo Villa Beretta, Costamasnaga-LC (Italy)
P. LINDHOLM – Dept. of Physiology and Pharmacology - Karolinska Institute, Stockholm (Sweden)
U. PELIZZARI – Recordman in apnea diving. Presidente/fondatore dell’Apnea Academy – Parma (Italy)
N. SPONSIELLO – Servizio di Scienza dell’alimentazione – Università di Camerino-MC (Italy)
B. STRÖMBERG – President of AIDA International, the International Freediving Federation (Sweden)
A. VIANELLO – U.O. Fisiopatologia Respiratoria – A.O. di Padova, Padova (Italy)
Comitato Scientifico: C. Bianchi, M. Grandi, A. Vianello
MUSCULATURA INSPIRATÓRIA e BULBAR
- Capacidade de insuflação máxima (CIM)
– Definição: Máximo volume de ar retido nos pulmões
com a glote fechada
– Técnica do empilhamento aéreo: 3 a 4 vezes 500ml
– 10 a 15 vezes em 3 a 4 sessões diárias
– Amplitude de movimento da caixa torácica
– Avalia a integridade da musculatura bulbar (CIM – CV)
– Indicações:
• CV menor que 70% do previsto
• Em torno de 2000ml
• Quando o aprendizado da técnica for possível
Maximum Insufflation Capacity. Seong-Woong Kang Chest 2000; 118: 61-65.
PICO DE FLUXO DA TOSSE:
PFT espontâneo = 200litros/min
PFT assistido = 330litros/min
Características do Ambu
para realização da técnica de
Capacidade de Insuflação Máxima
Ambu convencional
Ambu para realizar CIM
Tosse Manualmente Assistida pós-CIM
Cuidadores Vs. Médicos e Fisioterapêutas
Capacidade de Insuflação Máxima e Pico de
Fluxo da Tosse nas Doenças Neuromusculares
Lopes MVR, Mancuzo EV, Reis MAS, Ribeiro GFF, Andrade CR, Barbosa RCGA, Nogueira CR, Campos FTAF, Versiani
MC. Laboratório de Função Pulmonar Hospital Madre Teresa, CGP / VentLar e Serviço de Função Pulmonar HJK
Introdução: Portadores de doenças neuromusculares evoluem
progressivamente com fraqueza muscular expiratória o que
compromete severamente sua capacidade de tosse. O pico de fluxo
da tosse (PFT) aparece como parâmetro espirométrico confiável de
avaliação e acompanhamento da perda funcional pulmonar. O PFT
mínimo necessário para remover secreções e debris das vias
aéreas é de 160l/min.
Resultados: A amostra foi semelhantes em função da capacidade
vital (mín. de 24 e máx. de 56) com média de 40,7% do previsto.
Foi observada variação do pico de fluxo da tosse após manobra
assistida em média de 77,5 l/min (mín. de 25l/min, máx. de
190l/min). A variação após manobra assistida ocorreu em maior
proporção nos pacientes com função pulmonar mais
comprometida. Quando comparamos o paciente com seu próprio
controle houve, em média, 49% de ganho funcional quando o pico
de fluxo da tosse espontâneo era menor que 160l/min. (Gráfico)
Objetivo: Estudar a variação do pico de fluxo da tosse assistido
manualmente após manobra de capacidade de insuflação
máxima (CIM).
A técnica consiste em pressurizar a via aérea do paciente com o auxílio
de uma máscara oro-nasal conectada a um ambu. Em seguida, são
oferecidas
3 a 4 insuflações de aproximadamente 500ml cada
(empilhamento aéreo), solicitando ao paciente que inspire além de sua
capacidade vital. Logo após, realiza-se golpe firme sob a região
epigástrica sincronizado com a abertura da glote enquanto o paciente
tem reflexo de tosse. ( Figuras )
PFT(l/min)
Metodologia: Participaram do estudo 10 pacientes com diagnóstico de
esclerose lateral amiotrófica, distrofia muscular e miopatia com pico de
fluxo da tosse menor que 270 L/min. Foram excluídos pacientes com
distúrbio ventilatório obstrutivo associado. Cada paciente realizou
espirometria, prova broncodilatadora, capacidade de insuflação
máxima, pico de fluxo da tosse e sua variação, manualmente assistida,
após manobras de capacidade de insuflação máxima com o auxílio de
dispositivo bolsa-máscara (ambu).
Pico de Fluxo da Tosse
Espontâneo x Assistido
450
400
Mãe, Pai e WE realizando CIM e PFT como Fisioterapia em seu domicílio
350
300
PFT (l/min)
250
200
PFTassist
150
100
(l/min)
50
0
NE MO MA TH BU RA WE LF VH EM
Pacientes
Conclusão: A manobra de capacidade de insuflação máxima
associada ao golpe abdominal acelera o fluxo expiratório da
tosse de pacientes portadores de doença neuromuscular que
colaboram com a técnica e pode ser utilizada como cuidado
respiratório diário desde as fases mais iniciais da doença
quando não há distúrbio ventilatório obstrutivo associado.
PFT(l/min)
Pico de Fluxo da Tosse
Espontâneo x Assistido
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
PFT (l/min)
PFTassist
(l/min)
NE MO MA TH BU RA WE LF VH EM
Pacientes
Lopes MVR, Mancuzo EV, Reis MAS, Ribeiro GFF, Andrade CR, Barbosa RCGA, Nogueira CR, Campos FTAF, Versiani
MC. Laboratório de Função Pulmonar Hospital Madre Teresa, CGP / VentLar e Serviço de Função Pulmonar HJK
JG's Ventilatory Function Grafic
Milliliters
2000
1600
VC
1200
MIC
GPB
800
400
0
27
27
27
28
28
29
31
33
33
34
35
35
36
36
37
38
39
39
40
41
Age
Bach JR, Bianchi C, Vidigal-Lopes M, Turi S, Felisari G:
Lung inflation by glossopharyngeal breathing and ``air stacking``
in Duchenne Muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86: 285 -300.
Resultados:
• Capacidade de Insuflação Máxima (CIM > CV)
•74 pacientes (94%) realizavam
• Gera tosse mais eficaz que sem assistência
• 47 pacientes com múltiplas medidas:
•Enquanto a CV deteriorou a CIM aumentou
• CIM se mantém por mais tempo que a RGF
• Respiração Glossofaríngea
• 21 pacientes (27%) realizavam, até aquele momento
• 15 adiaram a necessidade de VNI
Conclusões:
• Capacidade de insuflação máxima e respiração glossofaríngea
Aumentam os volumes pulmonares e desta forma os fluxos de tosse.
• Respiração Glossofaríngea pode ser usada em muitos casos para
adiar e diminuir o tempo de ventilação diurna
Bach JR, Bianchi C, Vidigal-Lopes M, Turi S, Felisari G:
Lung inflation by glossopharyngeal breathing and ``air stacking``
in Duchenne Muscular Dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86: 285 -300.
PICO DE FLUXO DA TOSSE (PFT)
MANUALMENTE ASSISTIDO
• Risco de Complicações Respiratórias
PFT > 270 l/min = Tosse eficaz (risco baixo)
PFT < 160 e > 270 l/min (risco moderado)
PFT < 160 l/min = Tosse ineficaz (risco elevado)
Aparelho de Tosse
Mecanicamente
Assistida
M I-E
m
m
m
m
m
m
m
m
APARELHO DE TOSSE
MECANICAMENTE ASSISTIDA (TMA)
– Tecnologia da década de 50
– Retornou ao mercado nos EUA em 1993
– Pressão positiva alternada com pressão negativa
• de + 70 a – 70 cmH2O
– Normalmente operado de + 40 a – 40 cmH2O
– Mais eficiente que a tosse manual e a sondagem
– “Nunca esquecer do golpe abdominal”
– Inconveniente no nosso meio: alto custo
TOSSE MECANICAMENTE ASSISTIDA
VS. SONDAGEM ÀS CEGAS DO PULMÃO
• A insuflação-exsuflação mecânica (MI-E) pode fornecer
600 L/min de fluxo expiratório diretamente aplicado à via aérea
• Evita traumatismos e broncoespasmos relacionados com a
sondagem dos pulmões
• Aspira ambos os pulmões simultaneamente com maior eficiêcia
• Apenas 5-15% das aspirações traqueais são do pulmão
esquerdo
• Pode ser utilizada em todas as DNMs com função bulbar OK
• A MI-E é ineficiente pela via aérea superior quando há
instabilidade glótica durante a exsuflação
ELA bulbar avançada
Crianças que não cooperam
TQT
Eficiência da Insuflação-Exsuflação Mecânica
em Pacientes com Esclerose Lateral Amiotrófica
ELA
Bulbar
Insuflação
Exsuflação
ELA
não-bulbar
Insuflação
Exsuflação
Chest Apr 2004; 125: 1400-1405.
INDICAÇÃO: DOENÇAS NEUROMUSCULARES
com função bulbar preservada
• Treinamento:
– PFT assistido > 160 e < 270L/min
• Tratamento:
– PFT assistido < 160L/min
– Em vigência de infecções respiratórias
seu uso deverá ser freqüente.
Chest Abr 2004; 125: 1400-1405 (ELA)
Chest Abr 2004; 125: 1406-1412 (DNM / PED)
Chest Set 2004; 126: 774-780 (Secreção abundante )
Am J Respir Crit Care Med. Vol 170. pp 456-465, 2004. (Duchenne)
Insuflação – Exsuflação Mecânica
• O aparelho de tosse está fortemente
recomendado na Distrofia de Duchenne.
Am J Respir Crit Care Med, Vol 170. pp 456-465, 2004.
e em outras DNM lentamente progressivas sem
envolvimento bulbar severo. Chest Apr 2004; 125: 1400-1405.
• Sempre que o PFT foi > 160 L/min há
possibilidade de decanulação e cuidados
não invasivos com a musculatura respiratória.
A different aproach to weaning. Chest 1996; 110: 1566-71.
• Pacientes com PFT, assistido ou não,
< 160 L/min não devem ser decanulados.
Noninvasive Mechanical Ventilation Bach JR, 2002.
Management of Patients with Neuromuscular Disease. Bach JR, 2004.
Contra indicação
Não utilizar o aparelho de tosse
mecânica com Oxigênio suplementar