SILVIA PATRÍCIA DE OLIVEIRA SILVA
CONSUMO ENERGÉTICO-PROTÉICO E ESTADO NUTRICIONAL DE
CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS DE MUNICÍPIOS DE BAIXO
ÍNDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO (IDH) DO NORDESTE
RECIFE
2008
SILVIA PATRÍCIA DE OLIVEIRA SILVA
CONSUMO ENERGÉTICO-PROTÉICO E ESTADO NUTRICIONAL DE
CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS DE MUNICÍPIOS DE BAIXO
ÍNDICE DE DESENVOLVIMENTO HUMANO (IDH) DO NORDESTE
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal
de Pernambuco, como parte dos requisitos para a
obtenção do grau de mestre. Área de concentração:
Nutrição em Saúde Pública.
ORIENTADORA: Doutora Mônica Maria Osório.
CO-ORIENTADORA: Doutora Marisilda de Almeida Ribeiro.
Professoras adjuntas do Departamento de Nutrição da Universidade
Federal de Pernambuco.
RECIFE
2008
Silva, Silvia Patrícia de Oliveira
Consumo
energético-protéico
e
estado
nutricional de crianças menores de dois anos de
municípios de baixo índice de desenvolvimento
humano (IDH) do Nordeste / Silvia Patrícia de Oliveira
Silva. – Recife : O Autor, 2008.
ix,70 folhas : tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Nutrição, 2008.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Nutrição infantil. 2. Consumo de alimentos.
3. Estado nutricional.
4. Desnutrição.
5.
Obesidade I.Título.
613.22
613.0432
CDU (2.ed.)
CDD (22.ed.)
UFPE
CCS2009-026
“Tudo é do Pai, toda honra e toda glória, é dele a vitória alcançada em minha vida”.
(Frederico Cruz)
IV
DEDICATÓRIA
A meu pai Djalma (in memoriam), que mesmo não tendo muitas
oportunidades na vida, esforçou-se com afinco e dedicou todo o seu suor
à educação de seus filhos.
À minha mãe Socorro, que com sua sabedoria nos ensina a cada dia a
maior virtude do ser humano: a honestidade.
Aos habitantes das cidades de Gameleira e São João do Tigre, que nos
acolheram de maneira singular em suas residências.
V
AGRADECIMENTOS
A Deus, sempre. Por nunca me abandonar, em nenhum momento de minha vida;
A minha mãe Socorro e meus irmãos Rodrigo e Laura, alicerces de minha vida. Amo vocês!
A Marcelo, uma pessoa mais que especial que Deus me presenteou e a todos de sua família,
que entraram juntamente com ele em meu coração;
A minha orientadora Mônica Osório, pela oportunidade que me deu em 2005 para continuar
no caminho da pesquisa e por todo apoio, acompanhamento e paciência;
Aos professores Marisilda e Pedro, por todo apoio, pelo exemplo de humildade e
compromisso. Obrigada pela indescritível ajuda!
À professora Sônia Lucena, amiga, confidente e conselheira.
Aos professores do laboratório de Saúde Pública, em especial Poliana, Leopoldina, Emilia e
Jailma, por estarem sempre disponíveis a ajudar e Ilma, pelas oportunidades oferecidas que
foram de grande valia na análise dos dados;
Ao Professor Rubem Guedes, quem me introduziu no mundo da pesquisa;
A Ana Cristina, pela ajuda de sempre e pela alegria que transmite ao nosso laboratório e à
Neci Nascimento, pelo suporte durante todo o período do mestrado;
Às colegas de turma, pela companhia e partilha de momentos de felicidade, dúvidas, cansaço
e todos os sentimentos que nos envolvem durante toda essa fase;
A toda a equipe de trabalho de campo: Rosa, Rosete, Madalena, Albanira, Juci, Liliane,
Conceição, Sandra, Juliana, Alexandre, Fabiana, Vanessa, Fernanda, Emilia, Kalina, Aline.
Obrigada por transformarem o trabalho em algo tão prazeroso e divertido!
A Cristiane Fidélis, Juliana Oliveira e Risia Menezes, por todo o suporte e pela confiança que
me transmitiram com suas experiências;
A Emilia Chagas Costa, minha companhia durante todo este percurso, nos momentos de
alegrias e angústias. Uma amiga que pretendo levar pela vida toda.
A Vanessa e Fernanda, exemplos de amizade e de companheirismo. Obrigada pela partilha de
felicidade e paz quando estamos juntas!
Aos estagiários Rodolfo, Cássia, Beth, Clara, Tereza e Raquel, por toda a ajuda e dedicação;
Aos meus grandes amigos Edlene, Juliana Carvalho e Rodrigo. Em vocês eu tenho a certeza
do que é uma verdadeira e forte amizade.
Às colegas de trabalho do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, em especial a Edlene,
Regimere, Giselda e Edna, que me ajudaram a conciliar mestrado e emprego.
VI
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1 – Estado nutricional das crianças menores de 2 anos, segundo
os índices peso/idade, estatura/idade e índice de massa corporal e por
51
faixa etária. Gameleira-PE e São João do Tigre-PB, 2005.
Tabela 2 – Necessidades médias estimadas de energia (EER), ingestões
dietéticas de referência (DRI), consumos energético e protéico médios
52
por faixa etária, em crianças menores de 2 anos. Gameleira-PE e São
João do Tigre-PB, 2005.
Tabela 3 – Consumo energético (Kcal) médio de crianças menores de
dois anos por faixa etária, de acordo com o Índice de Massa Corporal.
53
Gameleira-PE e São João do Tigre-PB, 2005.
Tabela 4 – Consumo protéico (g) médio de crianças menores de dois
anos por faixa etária, de acordo com o Índice de Massa Corporal.
Gameleira-PE e São João do Tigre-PB, 2005.
VII
54
RESUMO
Esta dissertação está estruturada em duas partes: uma revisão de literatura, elaborada segundo
artigos publicados nas bases de dados Scielo e Lilacs, livros e relatórios oficiais, e um artigo
original. A revisão literária mostra estudos que salientam a importância da nutrição no
crescimento e desenvolvimento infantil, bem como a importância da relação entre o consumo
alimentar e o estado nutricional da criança, possibilitando averiguar que na maior parte dos
estudos o excesso de peso ultrapassa a desnutrição ou o risco nutricional e isto ocorre
independente da classe de renda. Esta situação gera uma preocupação do setor saúde pelo fato
de que seus efeitos futuros limitam as capacidades físicas e intelectuais do indivíduo,
comprometendo a qualidade de vida da população, a produtividade e a economia do país. O
artigo original avaliou o consumo energético-protéico e relacionou-o com o estado nutricional
segundo o índice de massa corporal de crianças com idade inferior a dois anos, pertencentes
aos municípios de Gameleira e São João do Tigre, municípios da Zona da Mata de
Pernambuco e do Semi-árido da Paraíba, respectivamente. Os resultados encontrados
confirmam aqueles observados na revisão literária: o excesso de peso, segundo o índice de
massa corporal, sobrepondo-se ao déficit ponderal. Assim, faz-se necessário um alarme para
criação de políticas públicas que visem à prevenção da obesidade infantil, para que a
população não sofra com as conseqüências acarretadas por esta patologia.
Palavras-chave: criança, consumo alimentar, estado nutricional, desnutrição, obesidade.
VIII
ABSTRACT
This dissertation is divided into two parts: literature revision, elaborated according to articles
published in the Scielo and Lilacs data base, books and official reports; and an original article.
The literary revision shows studies that emphasize the importance of nutrition on the
children’s growth and development, as well as the importance between feeding consumption
and children’s nutritional status showing that overweight surpass malnutrition or nutritional
risk in most part of studies and that it occurs independently on social class. This situation
generates a concern on the health sector by the fact its future effects limit physical and
intellectual capacities of individuals, compromising population life quality, productivity and
country economy. The original article evaluated the protein-energetic consumption and
related it to nutritional state according to the body mass index in children under 2 years old
belonging to Gameleira and São João do Tigre, cities in the Zona da Mata – Pernambuco
State and Paraiba Semi-Arid, respectively. Results observed in this article confirmed those
observed in the literary revision: the overweight, according to the body mass index, putting on
the top of pondered deficit. Thus, it is necessary an alarm to creation of public policies aiming
o prevent children’s obesity in order the population do not suffer with the consequences of
this pathology.
Key-words: child, food consumption, nutritional status, malnutrition, obesity.
IX
SUMÁRIO
Página
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
VII
VIII
IX
1. APRESENTAÇÃO
11
2. REVISÃO DE LITERATURA
13
Nutrição x Estado nutricional
Inquéritos dietéticos: avaliação do consumo alimentar
Referências bibliográficas
14
18
24
3. ARTIGO ORIGINAL - CONSUMO ALIMENTAR E ESTADO
NUTRICIONAL DE CRIANÇAS EM MUNICÍPIOS DE BAIXO IDH
DO NORDESTE.
29
Resumo
Abstract
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Referências bibliográficas
32
34
36
38
43
44
48
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES
55
5. ANEXOS
57
1. APRESENTAÇÃO
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
12
APRESENTAÇÃO
O presente trabalho tem como principal objetivo verificar a relação entre o consumo
energético - protéico e o estado nutricional em crianças menores de dois anos, de acordo com
o índice de massa corporal (IMC), nos municípios de Gameleira-PE e São João do Tigre-PB.
Esta dissertação está constituída por uma revisão de literatura e um artigo original. A
primeira procurou mostrar estudos que salientam a importância da nutrição no crescimento e
desenvolvimento infantil, bem como a importância da relação entre o consumo alimentar e o
estado nutricional da criança. A revisão possibilitou averiguar uma modificação no padrão
alimentar infantil, que vem interferindo diretamente no estado nutricional da população, onde
a incidência do excesso de peso está ultrapassando o número de crianças desnutridas ou em
risco nutricional. Esta situação gera uma preocupação do setor saúde pelo fato de que seus
efeitos futuros são devastadores, comprometendo a qualidade de vida da população, a
produtividade e a economia do país.
O artigo original: “Consumo alimentar e estado nutricional de crianças em municípios
de baixo IDH do Nordeste” foi organizado de acordo com as normas da Revista de Saúde
Pública (Journal of Public Health), periódico ao qual será submetido. O mesmo foi elaborado
de acordo com os resultados da pesquisa “Avaliação da situação alimentar e nutricional e seus
fatores determinantes em conglomerados urbanos e rurais da Zona da Mata e Semi-Árido do
Nordeste”, realizada em Gameleira e São João do Tigre, municípios da Zona da Mata do
Estado de Pernambuco e do Semi-árido da Paraíba, respectivamente.
Os resultados encontrados neste artigo confirmam aqueles observados na revisão
literária: o excesso de peso, segundo o índice de massa corporal, sobrepondo-se ao déficit
ponderal. Assim, faz-se necessário um alarme para criação de políticas públicas que visem à
prevenção da obesidade infantil, para que a população não sofra com as conseqüências
acarretadas por esta patologia.
2. REVISÃO DE LITERATURA
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
14
REVISÃO DE LITERATURA
Nutrição x estado nutricional
O crescimento humano é um processo contínuo e de natureza multicausal, resultante
da interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos do organismo (SPYRIDES et al, 2005).
Quando o indivíduo é exposto a fatores extrínsecos favoráveis, alcança o pleno crescimento e
desenvolvimento que seus genes determinam, porém, quando situações adversas persistem,
podem levar à situação contrária, que pode ser irrecuperável caso ocorra precocemente
(WESTWOOD et al, 1983).
Em 1978, Nelson Chaves escreveu sobre a importância da nutrição no crescimento e
desenvolvimento humano, enfatizando a função da mesma no alcance pleno do potencial
genético do indivíduo, ressaltando que os fatores do meio, sobretudo os nutricionais, têm
maior importância que os genéticos no crescimento e desenvolvimento (CHAVES, 1985). Os
fatores genéticos influenciam a velocidade do crescimento e desenvolvimento com mais
intensidade a partir dos dois anos de idade, antes disso, os fatores extrínsecos como as
condições da gestação e da nutrição ofertada à criança predominam (SPYRIDES et al, 2005).
Uma alimentação deficiente na infância causa impacto imediato no peso e mais lentamente na
estatura. Todavia, esta quando prejudicada pela má nutrição pode tornar-se irrecuperável,
visto que os genes têm sua fase e tempo de manifestação (CHAVES, 1985; VITOLO, 2003;
SPYRIDES et al, 2005). A má nutrição causa ainda limitações na capacidade de aprendizagem
da criança, comprometendo seu desenvolvimento mental e cognitivo (UNICEF, 1998).
O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF, 1998) sugere um modelo em
que determinantes de diferentes níveis hierárquicos podem agir como situações adversas no
crescimento infantil. São eles: níveis básicos, intermediários ou subjacentes e imediatos.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
15
Baseando-se neste modelo, um estudo realizado em municípios de São Paulo e Bahia,
teve como resultados relações entre o crescimento linear infantil e os fatores referentes aos
municípios (Índice de Desenvolvimento Humano, assistência pré-natal), domicílios
(escolaridade materna, índices ambiental e econômico) e ligados diretamente à criança (peso
ao nascer, idade da criança, vacinação, aleitamento materno, percepção materna sobre a saúde
da criança e história de desnutrição), onde os autores observaram que estes fatores são
refletidos nas condições de saúde e nutrição na infância. A variabilidade do déficit do
crescimento linear das crianças investigadas esteve relacionada aos determinantes do
município num percentual de 15,7%, ao domicílio em 33% e aos fatores imediatos, ou seja,
aqueles ligados diretamente à criança, em 51,3% (OLIVEIRA et al, 2007).
A nutrição sendo atingida gera conseqüências no estado nutricional, daí a importância
da monitorização do mesmo. A situação nutricional de um indivíduo é definida através da
disponibilidade de nutrientes e a utilização dos mesmos juntamente com a energia a nível
celular. Assim, o estado nutricional é considerado normal quando a alimentação supre os
nutrientes necessários ao metabolismo, caso contrário, surgem condições para o aparecimento
das doenças carenciais ou a instalação dos excessos nutricionais, quando há respectivamente
deficiência ou excesso na disponibilidade de energia e nutrientes. Para análise das condições
do estado nutricional, as classificações antropométricas são os indicadores mais utilizados na
saúde coletiva (BATISTA FILHO, 2003).
No Brasil, poucos são os estudos sobre consumo alimentar populacional, principalmente
na população infantil. O estudo que apresentou os melhores dados deste tipo aconteceu na década
de 70, o Estudo Nacional de Despesa Familiar (IBGE, 1977a; IBGE, 1977b; IBGE, 1978). Após
este, foi realizada a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (INSTITUTO NACIONAL DE
ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO, 1990) e as Pesquisas de Orçamentos Familiares (IBGE, 1991;
IBGE, 1997; IBGE, 2004), porém todos enfocaram o padrão alimentar familiar, nenhum envolveu
exclusivamente o padrão alimentar infantil. Ainda assim, o Estudo Nacional de Despesas
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Familiares (IBGE, 1977a; IBGE, 1977b; IBGE, 1978) que ocorreu em 1974-1975, a Pesquisa
Nacional de Saúde e Nutrição (INSTITUTO NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO,
1990) realizada em 1989 e a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (BRASIL, 1996;
SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL, 1997) que aconteceu em 1996,
mostraram prevalências de desnutrição em crianças com idade inferior a cinco anos de,
respectivamente, 17,9%, 7,4% e 5,7%, considerando o índice peso/idade. Os mesmos estudos ao
analisarem a região Nordeste mostraram prevalências de 27,0%, 12,8% e 8,3%, respectivamente
(BATISTA FILHO, 2003). Em Pernambuco, segundo resultados da Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição realizada no ano de 1997 (PERNAMBUCO, 1998), a prevalência de desnutrição em
crianças com idade inferior a cinco anos foi, de acordo com o índice peso/idade, de 4,9%, sendo o
interior rural a área com maior número de desnutridos, apresentando 8,2% da população nas
faixas de desnutrição moderada e severa. O perfil nutricional da população brasileira vem
passando por substanciais mudanças, é o que mostram os resultados dos estudos populacionais
citados anteriormente (ENDEF, PNSN, PNDS) (IBGE, 1977a; IBGE, 1977b; IBGE, 1978;
INSTITUTO NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO, 1990; IBGE, 1991;
BRASIL, 1996; IBGE, 1997; SOCIEDADE CIVIL BEM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL,
1997; IBGE, 2004).
Alterações no estilo de vida da população aconteceram em conseqüência a fatores
como a industrialização com conseqüente urbanização, gerando a transição demográfica; a
inserção da mulher no mercado de trabalho; a criação da pílula anticoncepcional; melhorias
no setor saúde (descobertas de novos diagnósticos, vacinas, tratamentos); melhorias na
educação; no saneamento básico etc., resultando em situações como as transições
epidemiológica e nutricional. Como características desta última, mudanças importantes como
o declínio da desnutrição na infância e o aumento do sobrepeso e obesidade na população
adulta, este atingindo inclusive os estratos de renda mais baixa, têm chamado à atenção da
comunidade científica. De acordo com os resultados destes estudos, a tendência secular do
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17
sobrepeso em pré-escolares, mostrava prevalências baixas e estáveis (3 a 4%, utilizando o
índice P/E) (MONTEIRO et al, 2002; BATISTA FILHO & RISSIN, 2003).
A Pesquisa de Orçamentos Familiares (IBGE, 2004) realizada em 2002/2003 mostrou
um declínio na exposição à desnutrição em todo o país e em todas as classes de rendimento,
chegando a tornar-se inexistente na população masculina e leve ou inexistente na população
feminina. Diferentemente disto, a prevalência do excesso de peso alcançou grande expressão
em todas as regiões do país, atingindo todas as classes de rendimento e chegando a superar a
prevalência de déficits ponderais numa média de oito vezes no caso da população feminina e
quinze vezes na população masculina. Estes resultados correspondem à população adulta
brasileira, tornando-se difícil uma extrapolação para a população infantil. Porém, as POF’s
são pesquisas que analisam os hábitos de consumo, a alocação de gastos e a distribuição dos
rendimentos, segundo as características dos domicílios e das pessoas que nele residem. Isto
fornece informações que levam a deduzir que a qualidade da dieta consumida pode estar
diretamente relacionada a estes resultados e que isto pode acontecer com toda a família,
inclusive as crianças, visto que a partir do primeiro ano de vida as mesmas têm acesso à
mesma alimentação da família (MONTE et al, 2002; IBGE, 2004).
Segundo Barreto et al (2007), a obesidade na infância em países desenvolvidos
acomete mais os que possuem menor renda, onde o aspecto financeiro deixa de ter tanta
importância, passando a ser considerados de maior risco os indivíduos com baixo acesso à
educação. Já em países em desenvolvimento acomete os que possuem melhor poder
aquisitivo.
Nos resultados encontrados por Post et (1996) a obesidade apresentou uma tendência
crescente nas classes de renda mais baixas. Nesta coorte, os autores mostraram que em 1982 a
obesidade aumentava de acordo com a renda, já em 1993, o grupo de renda mais alta
apresentou o menor percentual de crianças obesas.
OLIVEIRA SILVA, SP
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Corso et al (2004) encontraram associação positiva entre sobrepeso e melhor condição
socioeconômica da área de residência da criança, ou seja, as crianças que viviam em melhores
condições de vida (áreas não carentes) possuíam maior risco de desenvolver sobrepeso
quando comparadas com as crianças que residiam em áreas carentes. Assim como esse estudo,
a POF 2002/2003 (IBGE, 2004) mostrou uma estreita associação entre a renda familiar e o
estado nutricional das crianças e adolescentes.
Monteiro e Conde (2000) ao analisarem a tendência secular da desnutrição e da
obesidade na infância na cidade de São Paulo (1974-1996) no período de 22 anos observaram
que o risco de obesidade permaneceu baixo e restrito às crianças pertencentes às famílias mais
ricas, enquanto que a desnutrição tornou-se rara na população estudada.
No início da década de 80 a obesidade chamou a atenção nos países desenvolvidos,
porém, com o tempo, várias pesquisas mostraram que a mesma também era um problema dos
países em desenvolvimento, e não afetava apenas a população de melhor renda, como também
aquela de renda mais baixa (ZEFERINO et al, 2003). César et al (2006), ao estudarem
crianças da cidade de Rio Grande (RS), mencionaram que todas as classes sociais da
localidade estudada precisam ter o problema enfrentado como um desafio em saúde infantil,
de maneira imediata.
Inquéritos dietéticos: avaliação do consumo alimentar
A necessidade de avaliação da dieta tem como finalidade principal a investigação da
relação de causalidade entre dieta e doenças carenciais ou doenças crônicas não transmissíveis
(BATISTA FILHO, 2003; FISBERG et al, 2005).
Os inquéritos dietéticos são metodologias que contribuem para determinação dos
alimentos que constituem a dieta de um grupo ou indivíduo. Em complementação à avaliação
antropométrica e dosagens bioquímicas, eles ajudam na compreensão da dinâmica e determinação
dos agravos nutricionais que atingem a população infantil. Também são importantes no
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conhecimento dos hábitos alimentares e na identificação dos indivíduos em risco de insegurança
alimentar (CASTRO et al, 2005; TUMA et al, 2005). Existem vários métodos de investigação do
consumo alimentar para estudos epidemiológicos, que diferem de acordo com a maneira de coleta,
o tempo dependido e a informação que se deseja coletar (SALVO & GIMENO, 2003).
O Recordatório de 24 horas é o método mais comum utilizado para conhecimento,
avaliação de hábitos alimentares e descrição do estado nutricional de indivíduos e de populações
(SALVO & GIMENO, 2003). Segundo Serra Majem e Ribas Barba (1995) trata-se do método de
avaliação de consumo de alimentos e nutrientes mais amplamente utilizado em todo o mundo.
Estudos epidemiológicos transversais que pretendem avaliar o consumo de alimentos e nutrientes
em uma população, bem como descrever o estado nutricional tanto da população adulta, quanto da
população infantil, trabalham com este método, visando o planejamento ou a avaliação de uma
política nutricional (SERRA MAJEM & RIBAS BARBA, 1995). O método consiste em uma
entrevista pessoal realizada por um nutricionista ou entrevistador bem treinado que coleta
informações sobre alimentos, bebidas e suas quantidades consumidas nas 24h anteriores à
entrevista, ou, no dia anterior. Por ter a vantagem do questionário aplicado ser do tipo aberto e de
ser citada uma variação considerável de alimentos consumidos e hábitos alimentares, esse método
retrata bem as diferenças entre grupos de diferentes culturas. É um instrumento de pesquisa
simples, de baixo custo, bem aceito pela maioria dos entrevistados, por requerer um curto tempo
na aplicação. Uma de suas grandes vantagens é a redução do viés de memória, visto que, o
consumo ocorre no dia anterior à entrevista, o que faz com que o entrevistado lembre da maior
parte do que consumiu. A vantagem da entrevista ser no dia seguinte também é verificada na nãointerferência no comportamento alimentar do entrevistado (SERRA MAJEM & RIBAS BARBA,
1995; BATISTA FILHO, 2003; SALVO & GIMENO, 2003; FISBERG et al, 2005).
Segundo Fisberg et al (2005), a qualidade da informação fornecida depende da
memória e da colaboração do entrevistado, bem como do diálogo estabelecido entre o
entrevistador e o mesmo. Devido à necessidade de se trabalhar com a memória do indivíduo,
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deve-se considerar que a idade, o sexo e o grau de instrução podem interferir nas respostas.
Porém, em estudo realizado por Trigo (1993), onde foi analisado o desempenho do
entrevistado no método Recordatório 24h, observou-se melhor desempenho com relação à
idade e ao sexo, do que ao grau de instrução e ocupação do indivíduo. Serra Majem e Ribas
Barba (1995) ainda citam a inteligência, as características dos alimentos consumidos e o
padrão de consumo do entrevistado como fatores que podem interferir nas respostas à
entrevista.
Para facilitar a quantificação dos alimentos e bebidas, o entrevistador pode fazer uso de
álbuns de fotografias, medidas geométricas ou caseiras, que no momento da análise serão
convertidos para suas unidades determinadas (mL ou g) com o uso de softwares e tabelas de
medidas caseiras (SERRA MAJEM & RIBAS BARBA, 1995; FISBERG et al, 2005).
Uma das limitações do Recordatório 24h é a dificuldade enfrentada pelo entrevistado
em quantificar o tamanho das porções consumidas, que ocorre principalmente quando não há
ajuda de instrumentos visuais. Contudo, a maior limitação do método citado é que apenas um
recordatório estima apenas a ingestão atual do indivíduo. Para estimativa da ingestão habitual
são necessárias mais de duas repetições do recordatório, sendo assim, são consideradas as
variabilidades intra e interpessoal do consumo (FISBERG et al, 2005). A variabilidade
intraindividual é aquela relacionada à variação individual da dieta no decorrer dos dias, a
mesma pode ser muito elevada, sobretudo para alguns nutrientes (FISBERG et al, 2005). Ao
coletar-se recordatórios de um mesmo indivíduo, estes devem ser suficientemente distantes
entre si, para que não haja influencia na resposta e o dia da coleta deve ser suficientemente
próximo ao dia do consumo, para que não haja influencia da memória.
O fator sazonalidade pode influenciar os tipos de alimentos relatados nos inquéritos
(WEISS, 1994).
Para evitar tantos vieses, alguns autores consideram que o Recordatório de 24 horas
deve ser aplicado com outro método mais completo ou sofisticado, como por exemplo, o
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método de pesagem, no qual se utilizam refeições duplicadas, para que assim, a informação
coletada seja mais próxima do real. Quando o Recordatório de 24 horas é utilizado de maneira
isolada, seus consumos médios são mais baixos que os calculados mediante o questionário de
freqüência de consumo, considerando-se valores de energia e todos os nutrientes, com
exceção do colesterol, vitaminas B2 e B12 (SERRA MAJEM & RIBAS BARBA, 1995).
Outra dificuldade pode ocorrer na utilização do Recordatório de 24 horas: conhecida como
flat slope syndrome, trata-se de uma tendência a superestimar ingestas baixas e subestimar
ingestas elevadas, quando não se tem auxílio de elementos para ajuda visual durante a
entrevista (SERRA MAJEM & RIBAS BARBA, 1995; FISBERG et al, 2005).
Segundo Majem e Barba (1995), o número de dias de observação necessários para se obter
informações sobre o consumo individual de energia e proteínas é de respectivamente 5 e 7 dias.
Para a análise dos dados de consumo, recomenda-se a utilização dos valores de referência
Dietary Reference Intakes (DRI), do Instituto de Medicina (Institute of Medicine/Food and
Nutrition Board). As DRI são um grupo de quatro recomendações de valores de ingestão que
analisam e interpretam a ingestão dietética. Estas recomendações resumem-se a valores de
referência de ingestão de nutrientes que envolvem conceitos e conhecimentos científicos mais
atualizados e, basicamente, são utilizadas no planejamento e avaliação das dietas, estimando a
ingestão alimentar de indivíduos e de grupos populacionais. Estas novas recomendações
contribuem não apenas na prevenção de deficiências nutricionais, mas também de doenças crônicas
não-transmissíveis e riscos de toxicidade, com estabelecimento de limites para ingestão de
nutrientes (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999; INSTITUTE OF MEDICINE, 2002a; INSTITUTE
OF MEDICINE, 2002b; INSTITUTE OF MEDICINE, 2002c; FISBERG et al, 2005;
CAVALCANTE et al, 2006).
A alimentação tem influência em todas as fases da vida, principalmente nos primeiros
meses (SPYRIDES et al, 2005). Assim, compreende-se a grande importância do aleitamento
materno e da fase de introdução da alimentação complementar. Este período de transição não
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pode ser adiado para muito além dos seis meses de idade, para não conduzir ao
comprometimento do crescimento da criança e ao aparecimento de deficiências nutricionais,
nem pode ser introduzido antes deste período, para não expor a criança a agentes infecciosos e
proteínas heterólogas, de alto poder antigênico (SUBBULAKSHMI & UDIPI, 1990; ASSIS
et al, 2000; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2000). Porém, é comum uma
alimentação pouco diversificada e a oferta de leite de vaca à criança antes deste estágio de
vida. Farias Júnior e Osório (2005), estudando qualitativamente a dieta de crianças com idade
inferior a 6 meses, observaram a oferta de uma alimentação de transição à base de leite de
vaca, açúcar e cereais, principalmente o amido de milho, utilizado para o preparo de mingaus
e papas. Oliveira et al (2005) e Soares et al (2000) estudando a alimentação de crianças com
idades inferiores a dois e um ano, na Bahia e em Fortaleza, respectivamente, encontraram
como resultados a substituição do leite materno por fórmulas à base de leite em pó integral,
espessante e açúcar. Como a amilase pancreática não existe, ou existe em pequena quantidade
no intestino do recém nascido, e sua atividade sendo muito lenta nos primeiros seis meses, a
digestão deste tipo de carboidrato é a mais prejudicada. Além de ser um alimento que compõe
preparações pobres em energia e micronutrientes, o amido na dieta do recém nascido pode
provocar diarréia, cólicas, má nutrição e, ainda, danificar a mucosa intestinal, comprometendo
sua função e a absorção de outros nutrientes essenciais ao crescimento e desenvolvimento
infantil (VITOLO, 2003). Casos de crianças que têm esse tipo de alimentação deficiente e
ainda assim possuem índices antropométricos adequados é comum, porém, uma carência de
micronutrientes pode vir a ocorrer.
Os micronutrientes não são produzidos pelo organismo e são necessários em quantidades
muito pequenas para regulação de diversas funções fisiológicas. Suas deficiências são detectadas
principalmente nos exames bioquímicos, o que torna mais complicado o tratamento, já que são
mais difíceis de serem descobertas.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
23
Mesmo quando o consumo de energia excede a necessidade, a distribuição desta
proveniente dos macronutrientes também pode estar deficiente. Por meio de análise de consumo
alimentar de crianças com idades entre 12 e 35 meses atendidas em creches de Minas Gerais,
Cavalcante et al (2006) observaram que 81,5% das crianças não alcançaram o limite mínimo
recomendado para os lipídios, macronutriente tão importante no crescimento e desenvolvimento
infantil.
Altas prevalências de inadequação energética e protéica com repercussões negativas
no estado nutricional foram encontradas em crianças menores de cinco anos no Estado de
Pernambuco (FIDELIS & OSÓRIO, 2007; MENEZES & OSÓRIO, 2007).
A carência de nutrientes pode ter sérias repercussões na idade adulta como, por
exemplo, a limitação das capacidades físicas e intelectuais, a diminuição dos níveis de
produtividade e o aumento dos níveis de incapacitações e doenças crônicas não transmissíveis
(UNICEF, 1998; MONTEIRO, 2000; FARIAS JÚNIOR & OSÓRIO, 2005).
Porém, mesmo quando os macronutrientes estão proporcionalmente adequados em
relação às calorias totais, os micronutrientes não necessariamente estarão. Alguns estudos
sugerem que o déficit de crescimento, ou a dificuldade de recuperação do mesmo, podem
ocorrer mesmo quando a ingestão de energia e proteínas é adequada, sendo a deficiência dos
micronutrientes a principal responsável na deficiência do crescimento linear (ALLEN, 1994).
A avaliação nutricional torna-se deste modo um importante instrumento identificador da
influência do estado nutricional no crescimento e desenvolvimento infantil (MONTEIRO,
1995).
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
24
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3. ARTIGO ORIGINAL: CONSUMO ALIMENTAR E ESTADO NUTRICIONAL DE
CRIANÇAS EM MUNICÍPIOS DE BAIXO IDH DO NORDESTE.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
30
ARTIGO ORIGINAL: CONSUMO ALIMENTAR E ESTADO NUTRICIONAL DE
CRIANÇAS EM MUNICÍPIOS DE BAIXO IDH DO NORDESTE.
TÍTULO EM INGLÊS: FOOD CONSUMPTION AND NUTRITIONAL STATUS OF
CHILDREN IN MUNICIPALITIES OF LOW HDI OF NORTHEAST.
Título
resumido:
NUTRICIONAL.
CONSUMO
ENERGÉTICO-PROTÉICO
E
ESTADO
Autores:
Silva Patrícia de Oliveira Silva – Oliveira-Silva, SP1
Emília Chagas Costa – Costa, EC1
Cássia Gabrielle Barbosa de Albuquerque – Albuquerque, CGB2
Pedro Israel Cabral de Lira – Lira, PIC1
Malaquias Batista Filho – Batista Filho, M1,3
Marisilda de Almeida Ribeiro – Ribeiro, MA4
Mônica Maria Osório – Osório, MM1
1) Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Departamento de Nutrição,
Universidade Federal de Pernambuco – Av. Moraes Rego s/nº - CEP: 50670-901 Cidade Universitária, Recife-PE, Brasil.
2) Graduação em Nutrição, Departamento de Nutrição, Universidade Federal de
Pernambuco – Av. Moraes Rego s/nº - CEP: 50670-901 - Cidade Universitária,
Recife-PE, Brasil.
3) Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira - Rua dos Coelhos, 300 –
CEP: 50070 – 550 - Boa Vista, Recife-PE, Brasil.
4) Graduação em Nutrição, Departamento de Nutrição, Universidade Federal de
Pernambuco/Centro Acadêmico de Vitória (CAV) - Rua Alto do Reservatório s/nº CEP: 55608-680 - Bela Vista - Vitoria de Santo Antão-PE – Brasil.
Todos os autores participaram da revisão da literatura e da elaboração do
manuscrito.
Autor para correspondência:
Mônica Maria Osório
Endereço: Rua Raul Azedo, 205/1801 - Boa Viagem
CEP: 51011-610 - Recife - PE
e-mail: [email protected]
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
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Auxilio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), processos números 502952/2003-2 e 502955/2003-1.
Artigo baseado na dissertação de mestrado de Silvia Patrícia de Oliveira Silva,
intitulada “CONSUMO ENERGÉTICO-PROTÉICO E ESTADO NUTRICIONAL DE
CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS DE MUNICÍPIOS DE BAIXO ÍNDICE DE
DESENVOLVIMENTO HUMANO (IDH) DO NORDESTE”, 2008, Universidade
Federal de Pernambuco.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
32
RESUMO
Objetivo:
Investigar a relação entre o consumo energético-protéico e o estado nutricional de
crianças menores de dois anos, de acordo com o índice de massa corporal (IMC),
nos municípios de Gameleira-PE e São João do Tigre-PB.
Métodos:
Estudo transversal com 238 e 207 crianças de Gameleira e São João do Tigre,
respectivamente. O consumo alimentar foi registrado utilizando o método
recordatório de 24 horas. Para análise de energia e proteína foram utilizadas as
Dietary Reference Intakes como referência. Para o IMC foram utilizadas as curvas
de referência para avaliação do estado nutricional de crianças menores de cinco
anos adotadas pelo Ministério da Saúde, seguindo as recomendações da
Organização Mundial da Saúde.
Resultados:
O percentual de desnutrição para o índice estatura/idade foi de 15,6%, enquanto que
o índice peso/idade e o IMC apresentaram percentuais de 6,1% e 3,2%,
respectivamente. Os desvios negativos para os índices peso/idade e estatura/idade
(<-2 escore-Z) prevaleceram sobre os positivos (>2 escore-Z), enquanto em relação
ao IMC, observou-se o contrário, com maior prevalência acima de 2 escores-Z (8,2%
versus 3,2%). As médias de ingestão energética e, sobretudo de proteína,
encontraram-se acima das referências recomendadas. Não foi encontrada tendência
estatística de variação das médias de consumo energético e protéico em relação ao
estado nutricional das crianças dentro de cada faixa etária.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
33
Conclusões:
O “déficit” estatural e a emergência da obesidade, como manifestação recente de
tendência do estado nutricional, seria indicativo do acentuado nível de pobreza das
populações estudadas, contextualizando uma rápida transição nutricional. Numa
situação socioeconômica tipicamente precária, as médias de consumo energético e
protéico encontram-se acima das recomendações estabelecidas, o que coloca em
discussão pontos cruciais do debate sobre a gênese alimentar da desnutrição
energético-protéica.
Palavras-chave: criança, consumo alimentar, estado nutricional, desnutrição,
obesidade.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
34
ABSTRACT
Objective:
To investigate the relationship between protein-energy consumption and nutritional
status of children under two years, according to body mass index (BMI), in the
municipalities of Gameleira-PE and São João do Tigre-PB.
Methods:
Transversal study with 238 and 207 children from Gameleira and São João do Tigre,
respectively. Food intake was recorded using 24-hour recall method. For analysis of
energy and protein, the Dietary Reference Intakes was used as reference. For the
BMI were used the reference curves for assessing the nutritional status of children
under five years taken by the Ministry of Health, following the recommendations of
the World Health Organization
Results:
The percentage of malnutrition in the height/age index was 15.6%, while the
weight/age and BMI showed rates of 6.1% and 3.2%, respectively. The negative
deviations for weight/age and height/age (<-2 Z-score) prevailed over the positive (>
2 Z-score), while in relation to BMI, it was observed the opposite, with higher
prevalence over the 2 Z-scores (8.2% versus 3.2%). The averages of energy intake
and especially of protein intake were found above the recommended references.
There was no statistical trend of variation for means of energy and protein on the
nutritional status of children within each age group.
Conclusions:
The "deficit" statural and the emergence of obesity as a recent manifestation of the
trend of nutritional status would be indicative of the strong level of poverty on the
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
35
populations studied, contextualizing rapid nutritional transition. In a typically poor
socioeconomic situation, the averages of energy and protein are found above the
recommendations established, which raises key points for discussion of the debate
on the food genesis of the protein-energy malnutrition.
Key-words: child, food consumption, nutritional status, malnutrition, obesity.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
36
INTRODUÇÃO
As alterações ocorridas na alimentação da população brasileira nos últimos anos
vêm determinando as mudanças em seu estado nutricional. De um lado, fatores
como maior disponibilidade de energia per capita e de alimentos de origem animal,
atrelados a uma melhoria no acesso da população aos serviços de saúde, a grande
diminuição da natalidade, ao saneamento básico e à educação, favoreceram a
redução dos índices de desnutrição. Em contrapartida, o aumento no consumo de
gorduras e açúcar, bem como a diminuição na ingestão de cereais, leguminosas,
frutas, verduras e legumes contribuíram para a elevação da incidência de sobrepeso
e obesidade no país.1,2
Até poucos anos atrás, os males que mais afetavam a população infantil eram as
doenças carenciais e as infecções recorrentes. Mais recentemente, esta situação
vem sendo sobreposta pelo excesso de peso, que está se convertendo num fator de
risco crescente para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis na
vida adulta.6,20,21 Este problema chega a ser tanto ou mais preocupante que a
própria desnutrição, em razão de suas graves conseqüências no quadro de
morbimortalidade, agora dominado pelas doenças cardiovasculares, diabetes,
neoplasias, doenças osteoarticulares, dislipidemias e outras comorbidades que
caracterizam os processos crônicos não transmissíveis.20
A relação entre consumo alimentar e estado nutricional infantil é bastante estreita. A
prevenção dos distúrbios nutricionais ainda na infância tem uma importância
consensualmente reconhecida, visto que tanto a desnutrição quanto a obesidade
geram conseqüências que podem ser irreversíveis, em termos de sobrevivência e
qualidade de vida do indivíduo. Quando o problema atinge populações de baixa
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
37
renda, o fato torna-se ainda mais preocupante, face ao despreparo e à dificuldade
de acesso às informações adequadas sobre saúde e nutrição por parte desta
população. Neste enfoque, ressaltam-se as crianças do nordeste brasileiro,
principalmente aquelas da Zona da Mata e do Semi-Árido, regiões castigadas
respectivamente pela monocultura da cana-de-açúcar e pelos grandes períodos de
estiagem, onde mais se concentram os municípios classificados por baixos índices
de desenvolvimento humano (IDH) do país.a
Por outro lado, as informações sobre a relação entre o consumo alimentar e o
comportamento antropométrico em crianças são escassas. Estudos com bases
nestas informações favorecem a criação e o desenvolvimento de estratégias que
promovam políticas públicas de segurança alimentar nestas populações. Com esta
perspectiva, visando investigar a relação entre consumo energético e protéico e
estado nutricional em crianças com idades entre 0-24 meses, em populações pobres
do Nordeste, foram escolhidos os municípios de Gameleira, na Zona da Mata do
Estado de Pernambuco, e São João do Tigre, no Semi-Árido da Paraíba, com baixos
Índices de Desenvolvimento Humano (IDH).a
Em razão do contexto em que o estudo foi desenvolvido (áreas de reconhecida
pobreza, em dois ecossistemas bem diversos entre si, num momento crucial de
transição nutricional do Brasil e sua região mais socialmente vulnerável - o Nordeste
brasileiro), os resultados da pesquisa se prestam para observações peculiarmente
importantes
sob
vários
aspectos:
conceituais,
epidemiológicos,
políticos
e
programáticos, na área de alimentação e nutrição. Estes aspectos serão analisados
separados ou interativamente, na discussão dos resultados.
a
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Índice de Desenvolvimento Humano
2000. [acesso em 2007 mar 5]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/atlas/tabelas/index.php
OLIVEIRA SILVA, SP
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38
MÉTODOS
Este estudo é parte da pesquisa “Avaliação da situação alimentar e nutricional e
seus fatores determinantes em conglomerados urbanos e rurais da Zona da Mata e
Semi-Árido do Nordeste”, realizada em Gameleira e São João do Tigre, municípios
da Zona da Mata do Estado de Pernambuco e do Semi-árido da Paraíba,
respectivamente. Estes municípios foram selecionados em função do baixo Índice de
Desenvolvimento Humano (0,590 e 0,527, respectivamente)a e da perspectiva
posterior de implantação de projeto de intervenção voltado para os objetivos básicos
de segurança alimentar e nutricional. A pesquisa constou de levantamento dos
dados socioeconômicos, de saúde, nutrição e alimentação da família, mediante a
aplicação de questionários em visitas domiciliares realizadas entre janeiro e julho de
2005.
O desenho deste estudo foi do tipo transversal e envolveu populações urbanas e
rurais dos dois municípios, pertencentes a uma área delimitada, de modo que
pudesse representar um sítio sentinela. As populações escolhidas de Gameleira e
São João do Tigre pertenciam a áreas críticas com relação à Segurança Alimentar e
Nutricional, uma vez que, respectivamente, 92 e 88% das famílias foram
enquadradas na condição de insegurança alimentar. Nas idades abaixo de dois
anos, objeto deste estudo, as amostras totalizaram 238 crianças em Gameleira e
207 em São João do Tigre, após a exclusão das crianças que estavam em
aleitamento materno exclusivo e os casos cujos inquéritos de consumo
apresentavam informações inconsistentes (30 casos em Gameleira e 24 em São
João do Tigre).
a
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Índice de Desenvolvimento Humano
2000. [acesso em 2007 mar 5]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/atlas/tabelas/index.php
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
39
O inquérito de consumo alimentar foi realizado pelo método recordatório de 24
horas19 obtido mediante formulário aplicado junto à mãe biológica ou adotiva, ou ao
indívíduo adulto responsável pelo cuidado da criança, tendo como referência o que
comeu “desde a meia-noite do dia de anteontem até a meia-noite de ontem”. A
entrevista incluiu questões sobre todos os horários e refeições (desjejum, lanches,
almoço, jantar e ceia), alimentos consumidos, formas de preparo e marcas
comerciais (alimentos industrializados), quantidades preparadas, oferecidas e
consumidas pela criança, em medidas caseiras e medidas de volume. As
quantidades dos alimentos foram perguntadas segundo o tamanho, para frutas e
vegetais (pequeno, médio e grande); tamanho do prato (pequeno, médio e grande;
fundo ou raso), tamanho da colher (pequena, média e grande) e quantidade de
alimento (rasa, normal, cheia), para alimentos preparados, leite em pó, açúcar e
massas; tamanho do copo ou xícara e a quantidade de alimentos líquidos neles
contida. Para melhor precisão das quantidades consumidas, quantidades de
determinados alimentos iguais às utilizadas nas preparações do dia anterior foram
pesadas in locu e registradas. Para mensuração destas, foi utilizada uma balança de
marca Plena, com capacidade de 5 kg e graduações de 1g. Pelo mesmo motivo,
alguns líquidos foram mensurados em proveta de 500 mL.
Tendo em vista que as populações dos dois municípios eram semelhantes em
condições socioeconômicas e demográficas, mais duas repetições do inquérito
recordatório de 24 horas foram realizadas numa subamostra de 19% das crianças
do município de Gameleira, com a finalidade de determinar a variação intrapessoal
do consumo alimentar da população. Os dois últimos recordatórios foram realizados
em dias não consecutivos, repetindo o procedimento adotado no primeiro dia.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
40
As medidas caseiras das porções relatadas nos questionários de consumo alimentar
das crianças foram calculadas por técnicos e alunos de iniciação científica do Curso
de Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco. Posteriormente, os per capita
foram digitados, utilizando o software Virtual Nutri.a Para análise da composição
química dos alimentos regionais inexistentes neste software, foram usadas como
referência a Tabela de Composição de Alimentos do Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE)10 e a Tabela de Composição Alimentar (TACO)23.
O processamento dos dados e a análise estatística foram realizados no programa
SPSS, versão 12.0 (Statistical Package for the Social Sciences, Inc, Chicago, IL,
USA). A análise da prevalência de inadequação do consumo de energia e proteínas
foi realizada de acordo com as Dietary Reference Intakes (DRI), propostas pelo
Food and Nutrition Board – FND8,9, onde a população é dividida em três faixas de
idade (0-6 meses, 7-11 meses e 12-23 meses). A ingestão habitual de energia e
proteínas da população teve a distribuição ajustada pela equação proposta pelo US
National Academy of Science Dietary Reference Intake.7 Este ajuste foi realizado por
meio das informações coletadas em mais dois inquéritos recordatórios de 24h, em
dias da semana não consecutivos, em um subamostra de 45 crianças, do município
de Gameleira. A normalidade da distribuição das variáveis foi testada mediante a
aplicação do teste de Kolmogorov Sminorf.
Os cálculos de Estimated Energy Requirement (EER) foram realizados a partir das
equações para predição de gasto energético total nos diferentes estágios de vida,
considerando idade, sexo, peso e estatura.9 A prevalência de inadequação
energética e protéica correspondeu à proporção de indivíduos cujo consumo estava
abaixo da EER e Estimated Average Requirement (EAR), respectivamente.8,9 Para o
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OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
41
consumo protéico de crianças cujas idades estavam compreendidas entre 0-6
meses, que ainda não possuem os valores de referência da EAR, a comparação da
referência foi realizada com base na Ingestão Adequada (Adequade Intake, AI).
A aferição das medidas antropométricas foi baseada nos procedimentos da
Organização Mundial da Saúde.25 O peso das crianças foi obtido em uma balança
digital eletrônica, de marca Filizola, modelo Personal line E-150, com capacidade de
até 150 Kg e precisão de até 100g. O acompanhante responsável e a criança
encontravam-se descalços e com indumentária mínima. Inicialmente, pesava-se o
responsável pela criança e em seguida obtinha-se o peso do responsável pela
criança com ela em seus braços. Para a mensuração do peso da criança, foi
anotada a diferença entre estas duas pesagens.
O comprimento das crianças era aferido em posição de decúbito dorsal sobre o
infantômetro, modelo Rollametre by Raven, produzido por Castlemead Publications
(Hertford, UK), com amplitude de 100 cm e subdivisões de 0,1 cm.
As leituras de peso e comprimento foram repassadas pelo antropometrista, em voz
alta e registradas em questionário específico por seu auxiliar, que repetia os valores,
também em voz alta, antes de registrá-los, com finalidade de evitar erros. Duas
medidas de peso e comprimento foram aferidas. A média de cada medida foi usada
para a análise.
Os padrões utilizados para comparação das medidas de peso e comprimento foram
os das curvas de referência para avaliação do estado nutricional de crianças
menores de cinco anos adotadas pelo Ministério da Saúde4 seguindo as
recomendações da Organização Mundial da Saúde.24
A avaliação antropométrica foi realizada mediante o software Anthro, versão 2.02
(WHO Anthro 2007, Geneva, Switzerland) sendo utilizados os índices peso/idade,
OLIVEIRA SILVA, SP
estatura/idade e
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
42
o índice de massa corporal (IMC) segundo a distribuição em
escores-Z, onde: escore-Z <-2 DP = desnutrição; escore-Z ≥-2 a <-1 DP = risco de
desnutrição; escore-Z ≥-1 a ≤1 DP = eutrofia; escore-Z >1 a ≤2 DP = sobrepeso;
escore-Z >2 DP = obesidade. Após a classificação do estado nutricional, foi
realizada uma segunda categorização considerando os seguintes critérios: escore-Z
<-1 DP = desnutrição/risco de desnutrição; escore-Z ≥-1 a ≤1 DP = eutrofia; escore-Z
>1 = sobrepeso/obesidade, para verificar a relação do consumo alimentar com o
estado nutricional.
Os dados antropométricos foram transferidos para o banco de dados e também
analisados pelo programa SPSS, versão 12.0 (Statistical Package for the Social
Sciences, Inc, Chicago, IL, USA). As populações dos dois municípios foram
analisadas conjuntamente. Inicialmente foram verificadas as prevalências do estado
nutricional nas mesmas faixas etárias. O teste Anova foi utilizado para verificar a
associação entre o estado nutricional e o valor energético e protéico da dieta.
A pesquisa “Avaliação da Situação Alimentar e Nutricional e seus Fatores
Determinantes em Conglomerados Urbanos e Rurais da Zona da Mata e Semi-Árido
do Nordeste” foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco (Processo n° 386/2004), a fim de atender
às normas regulamentares de pesquisas envolvendo seres humanos, segundo a
Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
43
RESULTADOS
Os resultados a seguir apresentam o estado nutricional e sua relação com o
consumo energético e protéico da população constituída por 445 crianças menores
de 2 anos, das quais 53,5% residiam no município de Gameleira e 46,5%, em São
João do Tigre.
Descreve-se, na tabela 1, a situação antropométrica das crianças, observando-se a
predominância dos déficits na relação estatura/idade (15,6%), decaindo para 6,1%
segundo a relação peso/idade e para 3,2% pelo IMC. Os desvios negativos para os
índices peso/idade e estatura/idade (<-2 escore-Z) prevaleceram sobre os positivos
(>2 escore-Z), enquanto em relação ao IMC, observou-se o contrário, com maior
prevalência acima de 2 escores-Z (8,2% versus 3,2%). Nesta última condição,
excetuou-se o caso das crianças menores de 7 meses.
Os resultados do consumo alimentar, expostos na tabela 2, demonstram que as
médias de ingestão energética e, sobretudo, de proteínas, acham-se acima dos
referenciais recomendados. Em relação às proteínas, evidenciam-se valores duas a
três vezes acima dos requerimentos teóricos. No caso do grupo de 12-24 meses, o
consumo protéico (39,3 ± 19,7g) representou 3,5 vezes o valor referencial da EAR.
Na tabela 3, não foi encontrada uma tendência estatística de variação das médias
de consumo energético em relação ao estado nutricional das crianças em cada faixa
etária. Apenas no grupo de 12-24 meses, as médias de energia cresceram no
mesmo sentido de deslocamento dos escores-Z do IMC. No entanto, em todas as
situações os testes aplicados não assinalaram diferenças estatísticas significativas.
Da mesma maneira, o cruzamento dos dados do consumo médio de proteínas com
a classificação nutricional expressa em escores-Z do IMC, apresentado na tabela 4,
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
44
não demonstrou associação estatisticamente significativa. No grupo de 7-11 meses,
inclusive, o consumo protéico decaiu em valores absolutos, baixando de 33,9g para
26,9g, respectivamente para o grupo com IMC < -1 e ≥ 1 escore-Z, em sentido
contrário ao deslocamento positivo do estado de nutrição.
DISCUSSÃO
Levando em conta as características das populações estudadas (deliberadamente
escolhidas por seu acentuado grau de pobreza), o contexto de rápida transição que
se desenvolve no país e na região Nordeste2 e os resultados referentes aos
aspectos alimentares e à classificação antropométrica do estado de nutrição, vários
desdobramentos analíticos podem ser considerados, não apenas em relação à sua
validade interna, mas, sobretudo, em referência às suas potenciais implicações em
termos de validade externa. Ademais, duas considerações metodológicas devem ser
ressaltadas em relação a outros estudos: a primeira se aplica às referências aqui
utilizadas, com base nas DRI8,9 enquanto outros trabalhos anteriores à divulgação
destas (2001), usaram a RDA.18 Outro aspecto de diferenciação é o uso do índice de
massa corporal (IMC), constituindo uma inovação na avaliação do estado nutricional
de crianças menores de dois anos (OMS)24, em substituição às curvas e tabelas
recomendadas pelo “National Center for Health Statistcs” (NCHS)17 e “Center for
Disease Central and Prevention (CDC).5 Diferentemente das referências do NCHS,
os novos padrões descrevem o crescimento de crianças que vivem em ambientes
socioeconômicos adequados e que foram submetidas a cuidados de alimentação e
de saúde compatíveis com o crescimento e desenvolvimento saudáveis. Por ser
uma recomendação recente, a utilização do IMC, em menores de dois anos,
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
45
praticamente não é ainda encontrada na literatura, prevalecendo o uso dos índices
peso/idade (P/I), estatura/idade (E/I) e peso/estatura (P/E), de acordo com o padrão
NCHS.17
No presente estudo, considerando-se o IMC, observa-se que as prevalências de
obesidade foram bem superiores aos resultados correspondentes à desnutrição (<-2
escores-Z), atingindo mais de duas vezes na faixa de 7-11 meses e mais de quatro
vezes na idade de 12-24 meses. No entanto, este comportamento deixa de ser
observado quando se classifica o estado de nutrição das crianças pelos índices
peso/idade e estatura/idade, segundo os quais a desnutrição seria mais freqüente,
em todos os grupos etários, praticamente invertendo os resultados obtidos com o
uso do IMC. São, portanto, situações que modificam significativamente o quadro
epidemiológico do estado de nutrição energético-protéica das crianças analisadas.
Neste sentido, duas observações conclusivas se ressaltam: de um lado, o “déficit”
estatural¸ como característica dominante da desnutrição em crianças no Brasil; de
outro, a emergência de obesidade como manifestação recente de tendências que,
sendo comuns nos adultos passam a se deslocar na direção dos grupos mais
jovens, inclusive de crianças.15,21 O retardo estatural de 17,2%, em crianças de 7 a
23 meses, bem superior ao que ocorre no Brasil e na sua região mais pobre, o
Nordeste15, seria indicativo do acentuado nível de pobreza da população das duas
localidades, podendo ser interpretado, juntamente com a ocorrência da obesidade,
como um evento particularmente interessante da rápida transição nutricional que se
encontra em desenvolvimento. Nestas circunstâncias, o inquérito de Gameleira e
São João do Tigre, incluindo dois ecossistemas diferentes entre si, mas unificados
por sua condição de grande pobreza, poderia ser compreendido como um estudo
bem ilustrativo do caso brasileiro, no contexto da transição nutricional.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
46
Tão ou mais ilustrativos que os resultados um tanto surpreendentes do estado
nutricional das crianças seriam as informações relativas ao seu consumo alimentar,
na passagem de sua alimentação predominante láctea, característica dos seis
primeiros meses de vida, para o perfil de ingestão mais habitual da família. Pode
parecer curioso o fato de que, numa situação socioeconômica tipicamente precária,
as médias de consumo energético e, sobretudo, de proteína, estejam situadas bem
acima das necessidades e recomendações energético-protéicas estabelecidas como
referências internacionais.8,9 Nestes aspectos, as médias de resultados do consumo
alimentar, no inquérito, excedendo entre 12,5% a 65,5% as recomendações de
energia, e entre 229% a 291% os requerimentos de proteína, colocam em discussão
pontos cruciais do debate sobre a gênese alimentar da desnutrição energéticoprotéica. Não se trata de uma questão a ser discutida apenas no âmbito dos
problemas alimentares/nutricionais das duas localidades ou, ainda, do Nordeste e do
país: interessa ao campo mais abrangente da discussão conceitual e pragmática do
problema da desnutrição em escala internacional.
De fato, há um tempo, se questiona sobre a importância relativa da deficiência
primária de proteína como fator essencialmente limitante do estado de nutrição da
população.14 No caso do inquérito, o acentuado atraso de crescimento estatural não
poderia ser explicado, em princípio, pela lógica da carência energética e, menos
ainda, da deficiência protéica, já que as médias de consumo e sua dispersão em
desvios padrões não favorecem esta hipótese. Ademais, outros estudos efetuados
no Brasil11,12, embora raros, como observam Batista Filho et al3, e sem aplicar a
metodologia de avaliação aqui adotada, também não apóiam a possível explicação
de uma deficiência primária de energia ou proteínas como causa básica da
desnutrição, por quaisquer dos indicadores antropométricos utilizados.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
47
Desta forma, o que fica em aberto, como hipótese explicativa, seria o estresse
nutricional induzido por processos infecciosos, sobretudo diarréias e infecções
respiratórias agudas ou o papel ainda pouco estudado de carências nutricionais
mais especificas, como a deficiência de ferro, de zinco e de vitamina A, de forma
direta ou indireta, como fator de risco de doenças associadas22, favorecendo a
ocorrência, a gravidade ou a duração de morbidades que interferem com a condição
nutricional em termos antropométricos.
Já em relação ao peso corporal excessivo, a explicação alimentar parece mais
consistente. As médias de consumo energético, significativamente acima das
recomendações, seriam plenamente compatíveis com a prevalência da obesidade
segundo o IMC em quase 10% das crianças com sete e mais meses de idade. Estes
resultados, inclusive, concordam com dados relatados em outras localidades
brasileiras evidenciando uma tendência crescente de excesso de peso na população
infantil.6,21 Convém observar que, historicamente, os primeiros achados sobre
obesidade na infância foram encontrados em países desenvolvidos. Posteriormente,
várias pesquisas demonstraram que a obesidade era um problema de países em
desenvolvimento, acometendo também os mais pobres13,16, repetindo uma tendência
que já se observa na população adulta.12 Seria, portanto, uma nova manifestação da
própria dinâmica da transição nutricional.
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
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OLIVEIRA SILVA, SP
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51
Tabela 1 - Estado nutricional das crianças menores de 2 anos, segundo os índices
peso/idade, estatura/idade e índice de massa corporal e por faixa etária. GameleiraPE e São João do Tigre-PB, 2005.
Índices
Idade
(meses)
n
Peso/idade
<7
7-11
12-24
Estatura/idade
Índice de
Massa
Corporal
Estado Nutricional (média em escore-Z) (%)
115
93
233
<-2
7,8
5,4
5,6
≥-2 a <-1
7,0
14,0
12,0
≥-1 a ≤1
72,2
54,8
68,7
>1 a ≤ 2
11,3
20,4
10,7
>2
1,7
5,4
3,0
Total
441
6,1
11,1
66,7
12,9
3,2
<7
7-11
12-24
Total
<7
7-11
12-24
Total
116
93
233
442
115
93
233
441
11,2
17,2
17,2
15,6
4,3
4,3
2,1
3,2
21,6
15,1
28,8
24,0
12,2
5,4
5,6
7,3
61,2
51,6
50,2
53,4
57,4
57,0
56,7
56,9
4,3
10,8
3,9
5,4
22,6
23,7
25,8
24,5
1,7
5,4
0,0
1,6
3,5
9,7
9,9
8,2
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
52
Tabela 2 - Necessidades médias estimadas de energia (EER), ingestões dietéticas
de referência (DRI), consumos energético e protéico médios por faixa etária, em
crianças menores de 2 anos. Gameleira-PE e São João do Tigre-PB, 2005.
Idade
(meses)
EER
(Kcal)
n
<7
117
612
7-11
94
12-24
234
Consumo
Energético (Kcal)
_
DRI (g)
Consumo protéico
(g)
_
AI
EAR
764,61 ± 340,11
9,1
-
20,03 ± 11,80
721
1054,06 ± 525,21
-
10,0
29,84 ± 16,04
1051
1237,99 ± 541,78
-
11,0
39,27 ± 19,71
x ± DP
x ± DP
EER = estimated energy requirement; AI = adequade intake; EAR = estimated average requirement.
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Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
53
Tabela 3 - Consumo energético (Kcal) médio de crianças menores de dois anos por
faixa etária, de acordo com o Índice de Massa Corporal. Gameleira-PE e São João
do Tigre-PB, 2005.
Consumo energético (Kcal)
IMC
(escore - Z)
<7 meses*
_
7-11 meses*
_
12-24 meses*
_
n
x ± DP
n
x ± DP
n
x ± DP
< -1
19
660,60 ± 308,36
09
1087,99 ± 529,04
18
1159,44 ± 415,84
≥ -1 a <1
66
820,96 ± 367,13
53
1106,19 ± 604,19
13
2
1177,93 ± 507,75
≥1
30
675,52 ± 236,58
31
947,56 ± 359,23
83
1336,32 ± 593,59
*Anova: p>0,05
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Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
54
Tabela 4 - Consumo protéico (g) médio de crianças menores de dois anos por faixa
etária, de acordo com o Índice de Massa Corporal. Gameleira-PE e São João do
Tigre-PB, 2005.
Consumo protéico (g)
IMC
(escore - Z)
<7 meses*
_
7-11 meses*
_
12-24 meses*
_
n
x ± DP
n
x ± DP
n
x ± DP
< -1
19
16,17 ± 9,39
09
33,93 ± 18,24
18
38,34 ± 18,10
≥ -1 a <1
66
21,88 ± 12,89
53
30,91 ± 17,67
132
36,94 ± 19,47
≥1
30
17,58 ± 9,61
31
26,86 ± 12,29
83
42,70 ± 19,78
*Anova: p>0,05
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES
OLIVEIRA SILVA, SP
56
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CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES
A necessidade de prevenir o excesso de peso na infância visa à melhoria da qualidade
de vida da população a curto e longo prazo, evitando prejuízos futuros, principalmente com
relação à seguridade social. Crianças obesas aumentam a probabilidade de uma população
adulta com altos índices de doenças crônicas não transmissíveis, o que ameaça a atividade
produtiva do país.
O estímulo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, a introdução adequada da
alimentação complementar tendo o aporte do leite materno até os dois anos de vida, a
preparação dos profissionais e dos serviços de saúde para o manejo adequado do excesso de
peso na infância são exemplos de ações que podem contribuir na prevenção desta emergente
situação.
É importante ressaltar que apesar da ascensão do sobrepeso e da obesidade na
população infantil, existem subgrupos que ainda são acometidos pela desnutrição. Da mesma
forma que o excesso de peso, esta patologia deve ser acompanhada e controlada, visto que
suas conseqüências são tão preocupantes quanto.
A necessidade de um estudo multicêntrico sobre consumo alimentar na infância é
notória, visto que os estudos existentes no país sobre este tema mostram várias metodologias
diferentes, o que torna mais complicada a comparação entre eles. Além disso, também existe a
necessidade da criação de uma tabela nacional de análise química dos alimentos, para que os
resultados
dos
estudos
aqui
realizados
condigam
com
a
realidade
do
país.
5. ANEXOS
OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
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OLIVEIRA SILVA, SP
Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
59
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Consumo energético-protéico e estado nutricional de...
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62
FORMULÁRIO 13 – CONSUMO ALIMENTAR DA CRIANÇA < 5 ANOS
(Recordatório das últimas 24 horas)
TOMADA
1
2
3
NOME:
IDADE
_____________________________________________
HORÁRIO/
REFEIÇÃO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
PREPARAÇÃO /
ALIMENTOS
Dia da semana
_____________
_____________
_____________
Nº DE
ORDEM
PESO/
MEDIDA VOLUME
QTD
CASEIRA
OFERECIDA
Nº
INQUÉRITO
QST
PER CAPITA
QTD
CONSUMIDA