Trauma Musculoesquelético
Josemberg M. Campos
José Guido Correia de Araújo Jr.
Miguel Arcanjo dos Santos Jr.
Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia do Trauma
Trauma Musculoesquelético
OBJETIVOS
• Estabelecer os princípios da avaliação do paciente
com lesões músculo-esqueléticas.
• Estabelecer as prioridades de tratamento..
• Identificar a importância das lesões músculoesqueléticas no paciente com trauma múltiplo.
• Identificar as lesões que ameaçam a vida ou que
comprometem o membro.
Trauma Musculoesquelético
INTRODUÇÃO
• Ocorre em 85% vitimas trauma fechado
• Lesões comuns que podem ameaçar a vida
• Lesão musculoesquelética grave frequentemente
indica outras lesões
• Hemorragia, síndrome compartimental, síndrome
do esmagamento, embolia gordurosa  risco de
vida e perda do membro
• Reavaliação contínua!
Trauma Musculoesquelético
Problemas potenciais
•
•
•
•
•
Lesão concomitante do tronco
Hemorragia importante
↑ Mioglobina → Insuf. Renal Aguda
Síndrome compartimental
Embolia gordurosa: fratura ossos longos
Trauma Musculoesquelético
Problemas potenciais
• Lesão frequente
• Risco de vida ou de perda do membro
• Identificar – tratar – prevenir
incapacidade e complicações
• Manter ABCDE
Trauma Musculoesquelético
QUESTÕES-CHAVE
• Qual o impacto das lesões musculoesqueléticas
na exame primário ?
• Quais são as prioridades ?
• Quais são os princípios de tratamento ?
Trauma Musculoesquelético
TRAUMA: Atendimento
•
•
•
•
•
Preparação
Triagem
Exame primário: Lesões risco vida
Reanimação
Medidas auxiliares ao exame primário
e reanimação
Trauma Musculoesquelético
TRAUMA: Atendimento
•
•
•
•
Exame secundário: Lesões risco membro
Medidas auxiliares ao exame secundário
Reavaliação
Cuidados definitivos
Trauma Musculoesquelético
Estruturas Potencialmente Lesadas
• Pele
• Músculos
• Tendões
• Articulações
• Ossos
• Vasos
• Nervos
Trauma Musculoesquelético
Exame Primário – Lesões Risco Vida
• Fraturas pélvicas graves com hemorragia
• Hemorragia arterial grave
• Síndrome do Esmagamento (rabdomiólise)
Trauma Musculoesquelético
Impacto no Exame Primário ?
A B
D E
c
• Sangramento externo
• Perda oculta de sangue
– Fratura ossos longos
– Fratura de bacia
Campos JM. Hospital da Restauração, 1999
Trauma Musculoesquelético
Impacto no Exame Primário ?
A B
D E
c
• Hemorragia:
• Compressão direta
• Alinhamento de fraturas
• Reposição volêmica
• Fratura de ossos longos ou de bacia: Choque GIII
• Imobilização de fraturas: ↓dor, ↓ sangramento
• Rx – pelve
• Três S: Stop, splint, stabilize
Campos JM. Hospital da Restauração, 1999
Trauma Musculoesquelético
Exame Primário: Tratamento
• Stop: Parar o sangramento
• Splint: Imobilizar extremidades
• Stabilize: Estabilizar a bacia
Suport Avanç Vida. Trauma ATLS, ACS, 2008
Campos JM. Hospital Getúlio Vargas, 1997
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
Avaliação
 Hipovolemia sem explicação
 Inspeção, toque retal
 Próstata alta, espículas ósseas
 Anel pélvico
 Assimetria no tamanho dos
membros inf., rotação externa
 Dor à palpação da bacia
 Rx ântero-posterior
Floch MH, Gastroent. Netter, 2007
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
 Forças de grande intensidade
 Lesão associadas
 Sangramento pélvico posterior?
 Extremidades ósseas
 Musculaturas
 Veias / artérias
Caso Clínico
Campos JM. Hospital da Restauração, 1999
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
Mecanismo
• Compressão lateral
• Compressão ântero-posterior
Classificação
• Expostas
• Fechadas
• Cisalhamento vertical
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
Reanimar
Tratamento
Transferir / estabilizar bacia: lençol, cinta
Determinar a presença de sangramento intraperitoneal
Cirurgia
Controle da
hemorragia
Fixação
Possível arteriografia
Trauma Musculoesquelético
FRATURA PÉLVICA
Tratamento
Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010
Campos JM. Hospital das Clínicas, 1999
Trauma Musculoesquelético
Qual a utilidade da Imobilização ?
• Impede que ocorra mais perda de sangue e
mais lesão
• Pode restaurar ou manter a perfusão
• Alivia a dor
– Importante durante a avaliação
– Imobilizar precocemente
Trauma Musculoesquelético
Exame Primário – Lesões risco vida
• Fraturas pélvicas graves com hemorragia
• Hemorragia arterial grave
• Síndrome do Esmagamento (rabdomiólise)
Trauma Musculoesquelético
Quais as primeiras preocupações ?
• Comprometimento vascular
• Fratura exposta
Araujo Jr JG. Hospital Miguel Arraes, 2010
Trauma Musculoesquelético
Hemorragia Arterial Grave
•
•
•
•
Ferimentos penetrantes
Trauma contuso próximo a artérias
Sangramento externo, hematoma, hipotensão
Tratamento:
• Cirurgia ?
• Compressão direta
• Realinhar fraturas
Trauma Musculoesquelético
Conduta na lesão vascular
•
•
•
•
Reduzir e imobilizar as fraturas
Doppler
Consultar o especialista (o tempo é crítico)
Considerar a possibilidade de angiografia
Trauma Musculoesquelético
Exame Primário – Lesões Risco Vida
• Fraturas pélvicas graves com hemorragia
• Hemorragia arterial grave
• Síndrome do Esmagamento (rabdomiólise)
Trauma Musculoesquelético
Síndrome Esmagamento - Rabdomiólise
• Lesão muscular volumosa (coxa/panturrilha)
• Morte celular → mioglobinúria → insuf. renal aguda
• Acidose, hipovolemia, hipercalemia, hipocalcemia,
CIVD-dist. coagulação
• Tratamento:
• Sol. salina IV
• Diurético osmótico
• Alcalinizar urina
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: História
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•
•
•
•
•
Mecanismo de trauma
Energia envolvida
Ambiente trauma / cuidados pré-hospitalar
Tempo decorrido desde o trauma
Local da lesão / Perda sangue
Doenças associadas: idosos
– Anticoagulação
– Doenças ósseas prévias
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: Mecanismo Trauma
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário
• Exame físico
• Despir, olhar (observar), palpar (sentir),
escutar
• Avaliar lesões:
• Risco de vida?
• Risco de perda do membro?
• Avaliar pele, função neuromuscular, estado
circulatório, integridade óssea/ligamentar
Trauma Musculoesquelético
Olhar / Observar
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•
•
•
•
•
Coloração: Palidez
↑volume ou hematoma ↑
Deformidades
Dor
Dor à palpação
Ferimento (s)
Sangramento
Função motora
Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007
Trauma Musculoesquelético
Sentir / Palpar
• Crepitação
• Retalhos pele
• Déficit neurológico
• Anestesia
• Parestesia
• Pulsos, frêmitos
• Movimentos
anormais
Escutar
• Sinais Doppler
• Sopros em área
deformidade
Trauma Musculoesquelético
EXAME SECUNDÁRIO
• Que Rx são necessários
– Qualquer área suspeita
– Uma articulação acima e uma abaixo
• Quando fazer Rx extremidades ?
– Hemodinamicamente estável
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário
• Quando esperar para fazer Rx ?
– Se houver lesão com risco de vida (PRIORIDADE)
– Se Rx for retardar transferência do paciente
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: Lesões Risco Membro
•
•
•
•
Fraturas expostas e de articulação
Lesões vasculares / amputação
Síndrome compartimental
Lesão neurológica / fratura ou luxação
Trauma Musculoesquelético
Fraturas Expostas
• Osso fraturado em contato com o meio
externo – músculo e pele lesados
• Diagnóstico
Trauma Musculoesquelético
O que fazer nas fraturas expostas ?
•
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•
•
Imobilização adequada
Limpeza / desbridamento (agora ou mais tarde)
Considerar o fator tempo
Consultar ortopedista
Profilaxia tétano, antibiótico
Trauma Musculoesquelético
Lesão Vascular / Amputação Traumática
• Imobilização adequada
• Limpeza / desbridamento
• Torniquete
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: Lesões Risco Membro
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•
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•
Fraturas expostas e de articulação
Lesões vasculares / amputação
Síndrome compartimental
Lesão neurológica / fratura ou luxação
Trauma Musculoesquelético
Síndrome Compartimental: Etiopatogenia
• Músculo envolto por fáscia (perna, antebraço,
pé, mão, glúteos e coxa)
• Edema
• Isquemia
• Necrose
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
Que lesões podem causar síndrome
compartimental ?
•
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•
•
•
Fraturas: tíbia e antebraço
Lesões vasculares e ósseas
Imobilização: curativo ou gesso apertado
Esmagamento muscular grave
Queimadura (Elétrica – Rabomiólise)
Nível consciência ↓
Trauma Musculoesquelético
Síndrome Compartimental : Diagnóstico
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Pain (Dor)
Parestesia
Palidez
Paralisia
Pulso ausente (tardio)
Pressão tecidual
(> 35 a 45mmHg)
Trauma Musculoesquelético
Síndrome Compartimental : Tratamento
• Remoção Gesso
• Faciostomia
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
Exame Secundário: Lesões Risco Membro
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•
•
Fraturas expostas e de articulação
Lesões vasculares / amputação
Síndrome compartimental
Lesão neurológica / fratura ou luxação
Trauma Musculoesquelético
Lesão neurológica secundário
à fratura/ luxação
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Compressão neural
Ombro posterior  nervo axilar
Quadril posterior  nervo ciático
Identificar a lesão e imobilizar
Reavaliações frequentes
Trauma Musculoesquelético
Outras lesões de extremidade
• Contusões/lacerações
• Limpeza – sutura
• Profilaxia tétano
• Lesões articulares
• Fraturas
Trauma Musculoesquelético
Princípios Imobilização
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Fratura de fêmur
Fratura de joelho
Fratura de tíbia
Fratura de tornozelo
Lesões de extremidade
superior e mão
Suporte Avanç Vida Trauma ATLS, ACS, 2008
Trauma Musculoesquelético
Quais são as ciladas ?
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Lesões / fraturas ocultas
Perda oculta de sangue
Lesão vascular
Síndrome compartimental
Pequenas lesões
Anticoagulação
Alteração nível consciência
Trauma Musculoesquelético
CONTROVÉRSIAS
• Solução hipertônica 7,5% - pesquisa??
– Choque
– Grandes queimados
– Envolvimento de área circular ou face
• Heparina cutânea - spray
• Colóides: > 48h
• Albumina: >24h
• Câmara hiperbárica?
Barretto ???????MGP. Unid Queimados - Hosp. Restauração, 2010
Trauma Musculoesquelético
AVANÇOS
• Curativos especiais
• Curativos a vácuo - infecção
• Heparina cutânea - spray
• Sequelas membros
• Elevado custo socioeconômico
Perda de anos vida
Perda ↑fase produtiva
• Solução:
PREVENÇÃO
Trauma Musculoesquelético
RESUMO
• Lesões com risco vida (cuidar primeiro):
– Fraturas pélvicas graves com hemorragia
– Hemorragia arterial grave
– Síndrome de Esmagamento (rabdomiólise)
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Parar o sangramento
Reduzir e imobilizar fraturas e luxações
Reconhecer o comprometimento vascular
Não perder tempo