Em parceria com:
PROJETO
TRAJETÓRIAS PELOS CUIDADOS DE SAÚDE MENTAL
A - Designação do estudo
TRAJETÓRIAS PELOS CUIDADOS DE SAÚDE MENTAL (TCSM)
B - Equipa do Projeto
Coordenadores:
Doutora Filipa Palha
Presidente da Direção da ENCONTRAR+SE
Docente da Faculdade de Educação e Psicologia da Universidade Católica Portuguesa
91 906 01 65 | [email protected]
Professor Doutor António Pacheco Palha
Professor Catedrático Jubilado da FMUP
Representante da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e saúde mental
C - Calendarização prevista
Data prevista de início do projeto: 02/01/2013
Data prevista de conclusão do projeto: 31
/12/2014
D - Descrição do estudo
O presente estudo procura contribuir para a definição de um modelo de referenciação, articulação e
prestação de cuidados de saúde mental (CSM) com vista à satisfação de utentes, cuidadores e técnicos de
saúde mental, partindo:
(1) do levantamento da situação atualizada em termos da desinstitucionalização psiquiátrica realizada até
ao momento;
(2) do estudo das trajetórias de utilização dos serviços de saúde mental de um grupo de utentes, seus
cuidadores e técnicos de saúde mental;
(3) da avaliação da perceção da sua satisfação face aos serviços de prestação de CSM (SPCSM).
E - Fundamentação do estudo
Conforme se pode ler no documento “Reatualização do Plano Nacional de Saúde Mental”, publicado em
Março do corrente ano, “temos em Portugal uma das mais elevadas prevalências de doenças mentais da
Europa; uma percentagem importante das pessoas com doenças mentais graves permanecem sem acesso a
cuidados de saúde mental, e muitos dos que têm acesso a cuidados de saúde mental continuam a não
2
beneficiar dos modelos de intervenção (programas de tratamento e reabilitação psicossocial) hoje
considerados essenciais” (DGS, 30 Março de 2012, p. 3).
A falta de tratamento adequado é, sem dúvida, um fator que contribui para o aumento das taxas de
morbilidade psiquiátrica e, consequentemente, do peso que estas doenças acarretam para os indivíduos e
para a sociedade em geral. De forma inversa, o tratamento ótimo, baseado na evidência e com grande
equilíbrio entre as vertentes farmacológica e psicossocial, conduz a importantes ganhos de saúde, em
termos pessoais, sociais e económicos.
Do exposto, torna-se fundamental explorar as trajetórias de utilização dos serviços, partindo da experiência
dos utentes ao nível da representação de acessibilidade, equidade, qualidade e satisfação, identificando-se
obstáculos, bem como fatores facilitadores de acesso aos mesmos. Através do presente estudo poder-se-á
obter indicadores fundamentais com vista a uma maior e melhor utilização dos recursos existentes e,
assim, contribuir para a maximização do acesso adequado da população aos serviços de prestação de
cuidados de saúde mental.
Por outro lado, o processo de desinstitucionalização iniciado em Portugal em 2009 já resultou numa
diminuição de 40% do número de doentes institucionalizados em hospitais psiquiátricos (DGS, 30 Março de
2012, p. 3).
Conforme se pode ler no Relatório da Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde
Mental, o processo de desinstitucionalização partia da constatação de que “as instituições psiquiátricas
tradicionais não podem assegurar a prestação do conjunto de programas integrados hoje considerados
essenciais para o tratamento das perturbações psiquiátricas, especialmente os que promovem a
reabilitação e a reintegração social dos doentes”; e que, “a sua separação do sistema geral de saúde e o seu
afastamento dos locais de residência das pessoas assistidas reforçam os estereótipos negativos associados
aos tratamentos psiquiátricos e acentuam a exclusão e discriminação das pessoas com problemas de saúde
mental” (Relatório da Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, 2007, p. 25).
Desta forma, e uma vez que as notícias sobre este processo que têm vindo a ser publicadas nos órgãos de
comunicação social são tão dispares na forma como percecionam a qualidade da sua implementação,
torna-se fundamental uma séria avaliação do mesmo.
Embora faça parte das ações propostas no documento de “Reatualização do Plano Nacional de Saúde
Mental”, a “Avaliação de resultado da transição dos utentes do Hospital Miguel Bombarda para a estrutura
residencial comunitária, após 1 ano”, bem como dar início ao projeto de “Avaliação da Qualidade e dos
Direitos Humanos em Saúde Mental”, julgamos ser importante a possibilidade de fazer um estudo mais
abrangente sobre este processo, incluindo as desinstitucionalizações já ocorridas nos hospitais do Porto e
de Coimbra.
3
Procurar-se-á caracterizar o enquadramento legal e protocolos específicos que estão na base do processo
de cada transição e estudar a perceção que os doentes, cuidadores e técnicos de saúde mental
diretamente envolvidos têm sobre as mudanças ocorridas.
F - Objetivos do estudo
Este projeto tem como objetivo geral contribuir para a definição de um modelo de referenciação,
articulação e prestação de Cuidados de Saúde Mental - serviços de saúde mental e restantes valências
comunitárias (ex. IPSS, centros de saúde) - no sentido de compreender, facilitar e promover um maior
acesso da população a cuidados desta natureza.
Por sua vez, constituem-se como objetivos específicos do projeto:
1. Caracterizar o processo de desinstitucionalização ao nível do enquadramento legal de cada hospital
desativado; realocação dos doentes e perceção da mudança por parte de doentes, cuidadores e
técnicos de saúde;
2. Compreender as trajetórias de um grupo de utentes pelos diferentes serviços prestadores de
cuidados de saúde mental, bem como a sua perceção de satisfação com os mesmos;
3. Identificar fatores facilitadores no acesso a SPCSM;
4. Identificar obstáculos no acesso a SPCSM;
5. Identificar fatores que contribuem para a satisfação de utentes, cuidadores e técnicos face aos CSM
prestados;
6. Identificar necessidades de cuidados de saúde mental não satisfeitas;
7. Desenvolver um modelo de referenciação, articulação e prestação de SPCSM.
G - Metodologia do projeto
Tendo em conta os objetivos inerentes ao projeto, a sua concretização envolve a realização de dois
estudos, o Estudo 1 - Processo de desinstitucionalização e estudo da perceção de satisfação de doentes,
cuidadores e técnicos de saúde mental; e o Estudo 2 – Trajetórias de utentes pelos serviços de saúde mental
e sua perceção face às mesmas. Seguidamente apresenta-se uma breve descrição de ambos os estudos.
ESTUDO 1 | Processo de desinstitucionalização e estudo da perceção de satisfação de doentes,
cuidadores e técnicos de saúde mental
Inicialmente, o Estudo 1 consistirá na realização do levantamento da situação atual do processo de
desinstitucionalização psiquiátrica junto das instituições envolvidas. Posteriormente, após a análise
documental do processo de desinstitucionalização, no sentido de obter uma perceção o mais abrangente
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possível, decorrerá a fase de recolha de informação sobre as perceções de diferentes intervenientes no
processo de desinstitucionalização - utentes, cuidadores e técnicos de saúde mental - face à mudança.
Neste sentido, o Estudo 1 tem como objetivos específicos:
1. Realizar o levantamento de informações gerais e específicas sobre o processo de
desinstitucionalização psiquiátrica; bem como
2. Avaliar a perceção da satisfação de utentes, cuidadores e técnicos de saúde mental face ao
processo de desinstitucionalização psiquiátrica.
No sentido de atingir tais objetivos, os procedimentos inerentes ao Estudo 1 consistirão na/ no:
(1) Solicitação de autorização ao Ministério da Saúde para aceder à informação relativa ao processo de
transferência dos utentes dos hospitais psiquiátricos para as diferentes instituições (através de
contactos presenciais na ARS Norte – Administração Regional de Saúde do Norte, I.P., à ARS Centro
– Administração Regional de Saúde do Centro, I.P., bem como à ARS Sul – Administração Regional
de Saúde do Sul, I.P.);
(2) Apresentação do pedido de autorização à Comissão de ética/ direção das instituições nas quais os
utentes foram integrados para realização do estudo sobre a perceção da satisfação dos doentes,
cuidadores e técnicos de saúde mental face à transferência;
(3) Realização
da
análise
documental
no
sentido
de
contextualizar
o
processo
de
desinstitucionalização dos hospitais desativados – Hospital Miguel Bombarda, Centro psiquiátrico
de recuperação de Arnes e Hospital do Lorvão;
(4) Preenchimento da “Ficha de recolha de dados - Estudo 1” (Cf. Anexo 1) para cada um dos
processos de transferência de doentes realizado;
(5) Avaliação da perceção de satisfação de 140 (amostra constituída por 20% 1 dos) utentes
transferidos dos hospitais psiquiátricos encerrados para outras instituições face à transferência;
(6) Avaliação da perceção de satisfação de 140 cuidadores (um por utente, pelo menos) face à
transferência dos seus familiares;
(7) Avaliação da perceção de satisfação de 110 (amostra constituída por 10%2 dos) técnicos de saúde
mental – médicos psiquiatras, enfermeiros, psicólogos, técnicos de serviço social e terapeutas
ocupacionais - envolvidos no processo de encerramento dos hospitais psiquiátricos face à
transferência dos utentes.
1
Considerando os dados que constam do documento “Reatualização do Plano Nacional de Saúde Mental” (PNSM,
2012), até ao momento, terão sido desinstitucionalizados 698 doentes.
2 De acordo com os dados que constam do Relatório/ Plano de Ação para a Reestruturação e Desenvolvimento dos
Serviços de Saúde Mental em Portugal 2007-2016, em 2007, os recursos humanos de hospitais psiquiátricos envolviam
221 médicos psiquiatras, 642 enfermeiros, 85 psicólogos, 52 técnicos de serviço social e, ainda, 31 terapeutas
ocupacionais (total de 1031 técnicos de saúde mental).
5
Tendo em conta a consulta bibliográfica realizada, esta fase da recolha de dados será operacionalizada
através do preenchimento de um protocolo de investigação composto por:

Um questionário sociodemográfico com informações sobre o utente (idade, género, habilitações
literárias, nível socioeconómico, situação profissional, diagnóstico(s), história do percurso pelos
cuidados de saúde mental – número total de internamentos, data do(s) internamento(s), tipo de
internamento(s), tempo do(s) internamento(s), local(ais) do(s) internamento(s), tipo de serviço(s)/
intervenções disponibilizadas); o cuidador (idade, género, habilitações literárias, nível socioeconómico,
história do percurso do familiar pelos cuidados de saúde mental – data do(s) internamento(s), tipo de
internamento(s), tempo do(s) internamento(s), local(ais) do(s) internamento(s), tipo de serviço(s)/
intervenções disponibilizadas); ou técnico de saúde mental (idade, género, área de formação, contextos
em que exerceu funções como técnico de saúde mental, anos de experiência, habilitações literárias,
nível socioeconómico);

Um questionário de avaliação da perceção face ao processo de desinstitucionalização. O questionário
(em desenvolvimento) integra indicadores de avaliação da qualidade dos serviços de saúde mental
preconizados por investigadores – e.g. Donabedian (1980), Barelds e colaboradores (Barelds, Van de
Goor, Van Heck & Schols, 2010) – e instituições de relevo – e.g. OCDE (2004) e Conselho Nacional de
Saúde Mental (2005) - os quais têm desenvolvido um trabalho relevante no desenvolvimento de
metodologias de avaliação, bem como na seleção de sistemas de indicadores específicos para a área da
saúde mental.
A seleção dos dados a recolher baseou-se nos numa síntese dos dados da literatura sobre os principais
indicadores a considerar neste tipo de estudo e que se encontram sintetizados nas tabelas que seguem:
Tabela 1. Indicadores de qualidade de acordo com a Donabedian (1980).
Indicadores de qualidade de acordo com o modelo de Donabedian (1980)
[informação consultada em CNSM (2005)]
Estrutura
Características de:
Processo
Processos Técnicos:
Resultados
Sintomas:

Instituições

Prevenção

Funcionamento

Prestadores cuidados

Deteção

Qualidade de Vida
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
Comunidades

Acesso

Satisfação

Consumidores

Avaliação

Custo/Eficiência

Doenças

Tratamento

Financiamento
i)
Escolha
ii)
Intensidade
iii) Duração
iv) Dosagem

Coordenação

Continuidade

Segurança

Processos interpessoais

Custo/Eficiência
Tabela 2. Indicadores de qualidade de acordo com a OCDE (2004)
Áreas
Indicadores de qualidade
Continuidade de cuidados
Tempo de espera pelo follow-up após hospitalização;
Continuidade das consultas depois da hospitalização para situações mistas de
perturbação. (psiquiátrica e abuso de substâncias);
Disparidades raciais/ étnicas nas taxas de follow-up;
Continuidade das consultas após hospitalização.
Coordenação de cuidados
Gestão dos casos de perturbações psiquiátricas graves.
Tratamento
Visitas durante a fase aguda da depressão;
Readmissões hospitalares;
Duração do tratamento em indivíduos com dependência de substâncias;
Uso de antidepressivos anti-colinérgicos nos idosos;
Medicação antidepressiva contínua na fase aguda;
Medicação antidepressiva contínua na fase de seguimento.
Resultados nos pacientes
Mortalidade nos indivíduos com perturbações psiquiátricas graves.
Tabela 3. Indicadores de qualidade de acordo com a revisão realizada por Barelds e colaboradores (2009)
Áreas
Acessibilidade
Indicadores de qualidade
aos
cuidados
e
Possibilidade de aceder aos cuidados e serviços necessários existentes no
serviços
sistema de saúde em geral e a técnicos especificamente.
Disponibilidade de cuidados e
Possibilidade de realmente receber os cuidados e serviços que dão resposta ao
serviços
pedido de ajuda.
7
Flexibilidade
de
cuidados
e
Possibilidade de ajustar as trajetórias individuais às novas necessidades e
serviços
circunstâncias.
Articulação entre as transições
Grau de articulação das diferentes fases e cuidados de forma a que as suas
(e.g. referenciação)
trajetórias sejam integradas.
Continuidade
relacional
ou
A relação duradoura entre o utente e um ou mais prestadores de cuidados.
interpessoal
Continuidade da informação
A transferência de informação sobre o utente entre os diferentes serviços e
entre o utente e o prestador de cuidados.
Continuidade longitudinal
Acompanhamento sustentado ao longo do tempo entre as transições
resultantes da necessidade.
Continuidade transversal
Cooperação entre os prestadores de cuidados e entre prestador de cuidados e
o utente.
Continuidade de objetivos
Alinhamento da oferta de cuidados com a procura de cuidados.
ESTUDO 2 | Estudo das trajetórias de utentes de serviços de prestação de cuidados de saúde mental e
sua satisfação face aos mesmos.
O Estudo 2 tem como objetivo central o levantamento e compreensão das trajetórias de utentes de SPCSM,
bem como das suas perceções de satisfação face aos mesmos. Para tal, o Estudo 2 envolverá, numa
primeira fase, uma metodologia qualitativa – realização de focus-groups e, numa segunda fase, a
construção e estudo-piloto do instrumento de recolha de dados. Por fim, decorrerá a recolha de dados
junto do grupo de utentes.
Neste sentido, o Estudo 2 apresenta como objetivos específicos:
3. A compreensão das trajetórias e perceções de utentes, integrados em diferentes SPCSM, face aos
mesmos;
4. A construção de um instrumento de recolha de dados que permita aceder às trajetórias e
perceções dos utentes face aos SPCSM;
5. A realização de um estudo-piloto para teste do instrumento de recolha de dados; bem como
6. A avaliação das trajetórias de um grupo de utentes face aos SPCSM e da sua satisfação face aos
mesmos.
No intuito de atingir tais objetivos, os procedimentos inerentes ao Estudo 2 consistirão na:
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1. Apresentação do pedido de autorização à Comissão de ética/direção das instituições nas quais os
utentes se encontram integrados para realização dos focus-groups;
2. Realização de dois focus-groups, com um total de 10 utentes, para compreensão das trajetórias e
perceções de utentes, integrados em diferentes SPCSM;
3. Análise da informação recolhida durante os focus-groups, seguindo uma metodologia qualitativa;
4. Construção do instrumento de recolha de dados para avaliação das trajetórias e perceções de
utentes face a SPCSM, partindo dos resultados obtidos no âmbito dos focus-groups, bem como da
revisão bibliográfica realizada;
5. Realização do estudo-piloto para teste do instrumento de recolha de dados, mediante colaboração
de 5 dos utentes que participaram nos focus-groups;
6. Identificação das instituições para recolha de dados, seguida: (i) da apresentação do projeto em
instituições públicas e privadas de PSCSM de todo o país, bem como (2) da realização de uma
reunião presencial para definição de procedimentos junto das instituições parceiras;
7.
Recolha de dados no sentido de avaliar as trajetórias de um grupo de utentes pelos SPCSM e sua
satisfação face aos mesmos;
8. Análise quantitativa dos dados recolhidos;
9. Elaboração de um relatório final e estruturação de um modelo de referenciação, articulação e
prestação de CSM;
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H – Consultoria e parceria de investigação
O presente estudo conta com a consultoria da Professora Vânia Sousa Lima e Professor Pedro Dias e a
parceria científica do Centro de Estudos em Desenvolvimento Humano da Universidade Católica
Portuguesa.
I – Considerações finais
A necessidade de promoção da saúde mental é uma urgência há muito reconhecida em Portugal. Uma das
formas de contribuir para este objetivo passa pela definição de formas de potenciar o acesso a serviços de
saúde mental e de aumentar a satisfação com os serviços por eles prestados.
Ao longo dos últimos três anos a ENCONTRAR+SE tem consolidado um dos seus objetivos estatutários que
se prende com a “implementação de uma diversidade de respostas, a disponibilizar em serviços baseados
na comunidade, que façam face às múltiplas necessidades de intervenção psicossocial das pessoas
afetadas, direta ou indiretamente, por perturbação mental grave”. Desta forma, temos vindo a conhecer de
forma informal as trajetórias dos nossos utentes e a compreender quais os fatores associados à perceção
de satisfação com os serviços de saúde mental recebidos. Por outro lado, através dos serviços prestados
pelo Gabinete UPA, fomos abrindo canais de comunicação entre serviços e agilizando os processos de
acesso aos mesmos.
O conhecimento empírico que resulta deste trabalho deverá ser estudado através de uma metodologia
científica que permita contribuir para a definição de um modelo de articulação dos serviços de prestação
de cuidados de saúde mental, objetivo geral do presente estudo.
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Referências bibliográficas
Organisation for Economic Co-operation and Development [Em linha]. Selecting Indicators for the Quality
of Mental Health Care at the Health System Level in OECD Countries. Disponível em:
http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/33865630.pdf [Consultado em: 26/10/2012].
Conselho Nacional de Saúde Mental (2007). Relatório – Proposta de plano de acção para a reestruturação
dos serviços de saúde mental em Portugal 2007-2016. Disponível em http://www.acs.minsaude.pt/2008/01/18/plano-accao-servicos-de-saude-mental/ [Consultado em: 20/06/2008].
Barelds, A., Van de Goor, I., van Heck, G. & Schols, J. (2009). Quality of care and service trajectories for
people with intellectual disabilities: defining the aspects of quality from the client’s perspective.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 24, 164–174. doi: 10.1111/j.1471-6712.2009.00701.x
Conselho
Nacional
de
Saúde
Mental
(2005).
Recomendações.
Disponível
em
http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/7125AE31-092E-4C9F-A397AB2F3DA1E195/0/Recom2005.pdf [Consultado em: 20/06/2008].
Programa nacional para a saúde mental (2012). Reatualização do Plano Nacional de Saúde Mental.
Disponível
em
http://www.saudemental.pt/wp-
content/uploads/2012/06/Recalendarização_PNSM.pdf [Consultado em: 06/11/2012].
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