ORTOCLÍNICA
Trabalho original
Tratamento ortocirúrgico para apneia
obstrutiva do sono
Orthodontic and orthognatic treatment
to obstructive sleep apnea
Paulo Renato Dias da Silva*
Pedro Paulo Dias da Silva**
Ligia Paula T. Dias***
Carina Domaneschi****
Silvio Antonio B. Uvo*****
*Ortodontista, doutor pela Faculdade
de Odontologia da USP/SP.
**Ortodontista pela Faculdade
de Odontologia de Lins/SP.
***Ortodontista pela Faculdade de Odontologia
da Unesp - Araçatuba/SP.
****Estomatologista, doutora pela
Faculdade de Odontologia da USP/SP.
*****Cirurgião-dentista, professor doutor
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade
-de Medicina de Marília - Famema.
RESUMO - A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por episódios repetitivos
de obstrução das vias aéreas superiores durante o sono. A prevalência na população de
meia-idade (30 a 60 anos) é de 4% nos homens e 2% nas mulheres. Trata-se de uma patogenia complexa que pode ser causada por uma interação de fatores como idade, gênero
e obesidade, assim como por um padrão dentofacial anormal. O tratamento pode ser não
cirúrgico ou cirúrgico. Os autores relataram o caso clínico de um paciente com queixa de
ronco, dificuldade de respiração ao dormir, fadiga diurna, irritabilidade e sonolência. Clinicamente apresentava má-oclusão de Classe II, retrognatismo mandibular, redução do espaço
faríngeo e obstrução faríngea e nasal. História pregressa de septoplastia e tonsilectomia
sem resultado positivo para a AOS. O tratamento realizado foi a cirurgia ortognática para
avanço mandibular e disjunção palatina, possibilitando ampla modificação esquelética e
adequada e definitiva solução para o problema de AOS.
Unitermos - Apneia obstrutiva do sono; Cirurgia ortognática; Retrognatismo mandibular;
Avanço mandibular.
ABSTRACT - The obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by repetitive episodes of
obstruction of the upper air routes during sleep. The prevalence in the population of middle
age (30 to 60 years) is 4% in men and 2% women. The pathogenesis is complex may be
caused by an interaction of factors such as age, gender and obesity, as well as for a standard
dentofacial abnormal. Treatment can be non-surgical or surgical. The authors report a case
of a patient with complaints of snoring, difficulty breathing when sleeping, daytime fatigue,
irritability and sleepiness. Clinically had Class II malocclusion, retrognatismo jaw, reducing the
space and pharyngeal obstruction and nasal pharynx. History of septoplasty and tonsillectomy
without positive result for OSA. The treatment was carried out extensive modification allowing
orthognathic surgery skeletal, proper and definitive solution to the problem of OSA.
Key Words - Obstructive sleep apnea; Orthognatic surgery; Mandibular retrognatism;
Mandibular advancement.
Recebido em fev/2009 - Aprovado em abr/2009
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Dentre os procedimentos cirúrgicos, a uvulopalatofaringo-
INTRODUÇÃO
plastia e a cirurgia ortognática são os mais empregados4. O
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é definida por sin-
tratamento cirúrgico é indicado em casos de AOS severa ou
tomas como obstrução do espaço aéreo superior durante
em que os pacientes não aceitaram ou houve insucesso no
o sono, ronco e sonolência diurna1-2. A prevalência na
uso de outras terapias, no entanto, não devem ser utilizadas
população de meia-idade (30 a 60 anos) é 4% nos homens
indiscriminadamente19.
e 2% nas mulheres3-4. Além de trazer implicações sociais,
devido ao ruído produzido pelo ronco3-4, pode sinalizar
RELATO DE CASO CLÍNICO
uma série de problemas de saúde: desde infecções de
garganta até hipertensão arterial, arritmia cardíaca,
Paciente RAC, 35 anos, leucoderma, gênero masculino,
procurou tratamento na Faculdade de Medicina de Marília (Fame-
4-8
hipertensão pulmonar, entre outros .
A patogenia da AOS é complexa, sendo esta causada por
uma interação de fatores como idade, gênero e obesidade,
ma), com queixa de ronco excessivo, dificuldade de respiração
ao dormir, fadiga diurna, irritabilidade e sonolência.
mas um padrão dentofacial anormal também é considerado um
Em sua história pregressa o paciente havia se submetido
importante fator, dentre eles o retrognatismo maxilomandibular
à septoplastia e tonsilectomia, sem sucesso na solução da
e aumento da altura facial inferior, redução do tamanho ânte-
AOS. Como o paciente desejava uma solução definitiva para
ro-posterior da faringe, palato mole alongado, macroglossia,
seu problema, foram descartados os tratamentos com apare-
diminuição do espaço aéreo posterior e posicionamento inferior
lhos intrabucais, pois estes atuam no efeito e não na causa da
síndrome, além de exigir uso constante e periódico.
1,9-10
do osso hioide
.
O diagnóstico da AOS é baseado na história e no exame
Ao exames clínico facial, bucal e radiográfico (Figuras
físico do paciente, além de exames imaginológicos, sendo
1 a 3), constatou-se retrognatismo mandibular, má–oclusão
classificada em leve, moderada ou severa4. A gravidade da
de Classe II e redução do espaço faríngeo, com 7,0 mm na
situação do doente também deve ser considerada no desen-
nasofaringe e 11,0 mm na orofaringe (medidas tomadas na
volvimento de um plano de tratamento, sendo que este pode
região do palato duro e ângulo mandibular). Embora o exame
polissonográfico seja utilizado para auxiliar o diagnóstico de
4
ser não cirúrgico ou cirúrgico .
O tratamento não cirúrgico inclui a redução de peso corpo11
12-13
ral , uso de medicamentos
, terapia com CPAP (continuous po-
14
15
sitive airway presure) , placas oclusais e aparelhos de protração
AOS, este não foi necessário mediante a história do paciente e
a constatação, através do exame endoscópico, de obstruções
faríngeo e nasal (Figura 4).
. Os aparelhos odontológicos são uma alternativa
A cirurgia ortognática foi o tratamento escolhido, sendo
terapêutica para pacientes com AOS que são incapazes ou não
realizado avanço mandibular e a disjunção maxilar associada
quiseram usar CPAP ou outras formas de terapia. Estes aparelhos
à remoção parcial dos cornetos nasais inferiores. Para isso,
promovem o avanço mandibular para aumentar o espaço aéreo
foi montado o aparelho ortodôntico fixo superior e inferior
faríngeo e, com isso, o tamanho das vias aéreas, reduzindo a
para alinhamento e nivelamento dos dentes e também para a
16-17,
mandibular
18
instabilidade respiratória . Alguns autores utilizam uma placa
descompensação das inclinações dos incisivos. Como seria
16
necessário o aumento transversal da maxila foi instalado o
relataram o uso de um aparelho que reposiciona a mandíbula,
aparelho disjuntor tipo Hyrax, por sua estabilidade (não permite
anteriorizando-a, por meio de rampas em resina acrílica. Em
recidiva da disjunção), evitar o uso de placas de titânio na imo-
15
oclusal , que consiste em um monobloco, outros autores
outro trabalho o aparelho utilizado (PLG) é composto por duas
bilização (o que diminui o tempo cirúrgico e custos), facilitar o
placas acrílicas encapsuladas cobrindo os dentes superiores e
controle da quantidade de osso a ser disjuntada (o parafuso é
inferiores no seu terço oclusal, que se conectam através das
aberto somente até obter o resultado desejado), e possibilitar
pistas indiretas e do conjunto de arcos dorsais e tubos telescópi-
alguns “retoques” pós-operatóros (o que pode ser conseguido
cos. A desvantagem destes procedimentos é sua limitação, pois
com mais aberturas).
17
os aparelhos não promovem um avanço mandibular definitivo,
A cirurgia ortognática consistiu em disjunção maxilar, com
pois quando removido, a mandíbula volta a sua posição original
rompimento dos pilares (Figura 5a), fratura sagital mandibular
retroposta. Estes aparelhos são indicados apenas aos pacientes
para avanço (Figura 5b) e imobilização com guia cirúrgico
com ronco primário, apneia leve ou moderada, ou para pacientes
(Figura 5c), em que os resultados obtidos foram: aumento da
que não estejam acima do peso e que não melhoraram com os
largura do palato e do assoalho das fossas nasais, melhora da
15-17
tratamentos médicos convencionais
64
.
capacidade aeróbica nasal, além da melhora da oclusão com o
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Figura 3
Telerradiografia lateral da face
pré-operatória com as medidas
faríngeas.
Figuras 1
Exame clínico facial inicial.
Figuras 4
Endoscopia
pré-operatória.
Figuras 2
Exame clínico
intrabucal inicial.
foram realizados em um único tempo cirúrgico. As melhoras
clínicas pós-operatórias podem ser comprovadas com os exarestabelecimento do equilíbrio maxilomandibular. Como a disjun-
mes clínicos facial e bucal, havendo restabelecimento da correta
ção palatina não foi acentuada, ela foi realizada no próprio ato
oclusão e expansão transversal da maxila (Figuras 6 e 7). No
da cirurgia, após o avanço mandibular, o que nos deu condição
exame radiográfico (Figura 8) pode-se verificar o aumento do
de obter a medida transversal ideal para o restabelecimento
espaço faríngeo demonstrado pelo ganho de espaço na região
da oclusão.
da nasofaringe de 5,0 mm e 4,0 mm na orofaringe e de acordo
A disjunção foi em seguida imobilizada através do guia cirúrgico e do próprio aparelho de Hyrax. Todos os procedimentos
com a endoscopia houve melhora na capacidade respiratória
devido ao aumento do espaço aéreo faríngeo (Figura 9).
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A
C
B
Figuras 5
Cirurgia ortognática: A. Fratura maxilar LeFort I;
B. Fratura sagital e avanço da mandíbula; e
C. Placa acrílica para imobilização dos dentes.
A
B
A
Figuras 6
Exame clínico facial final.
A
B
B
C
Figura 8
Telerradiografia lateral
da face pós-operatória, com
as medidas faríngeas.
Figuras 7
Exame clínico intrabucal final.
66
Figuras 9
Endoscopia pós-operatória.
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do procedimento não necessitam ter alteração do esqueleto
DISCUSSÃO
facial18,25.
Para o diagnóstico foram usadas endoscopias, telerradio-
Desta forma, com a cirurgia ortognática o sucesso obtido
grafia lateral, anamnese e exame clínico. Já havia indicação
foi o mesmo encontrado por outros autores, mostrando que
de cirurgia ortognática pelo retrognatismo mandibular e o
este procedimento cirúrgico produz cura da AOS de 90% a
paciente já tinha tentado outros procedimentos sem sucesso.
100% dos casos26-28.
Exames como a polissonografia são usados rotineiramente no
O procedimento cirúrgico resulta em uma redução sig-
diagnóstico da AOS, porém neste caso não foi solicitada, uma
nificativa dos riscos de saúde relacionados com a AOS, por
vez que o quadro apresentado já fornecia subsídios suficientes
exemplo: hipertensão, disritmias cardiovasculares, acidente
para determinar o plano de tratamento.
vascular cerebral, entre outros28-29.
A terapia com CPAP pode eliminar o ronco ao longo de
A telerradiografia pós-operatória mostrou aumento do es-
todo o ciclo respiratório, melhorando a pressão sanguínea e a
paço faríngeo e anteriorização da mandíbula deixando-a estável,
qualidade de vida, pois mantêm o fluxo das vias aéreas superio-
em concordância com a literatura científica30, além das melhoras
res4. Em outro estudo20, os autores relataram que os pacientes
na oclusão e estética facial conseguidas no caso descrito e de
que utilizaram o CPAP apresentaram melhora de 65% a 89%
acordo com outros autores30.
do problema de AOS. No entanto, um pesquisador21 estimou
que mais de 50% dos pacientes com AOS que fazem terapia
CONCLUSÃO
com CPAP deixam de utilizá-la em até um ano. A dificuldade em
conseguir a adesão dos pacientes ao tratamento com CPAP
A AOS é uma condição médica que vem requerendo cada
ocorre devido a problemas como irritação nasal, boca seca e
vez mais a participação do cirurgião-dentista para auxiliar na
terapia, por meio da confecção de aparelhos intrabucais e na
18
o desconforto causado pela máscara .
O paciente do caso descrito desejava uma solução definitiva
cirurgia bucomaxilofacial. Neste estudo, a cirurgia ortognática
para seu problema, portanto foram descartados os tratamentos
demonstrou ser um eficiente tratamento para AOS. O tratamento
com aparelhos intrabucais e uso de CPAP, pois estes atuam
descrito é indicado para portadores da AOS em que melhoras
no efeito e não na causa da AOS, exigindo uso constante e
estéticas e funcionais são outras vantagens que devem ser
retornos periódicos.
consideradas.
3,22-24
De acordo com a literatura
o avanço mandibular é um
dos mais eficazes procedimentos cirúrgicos para a AOS, pois
aumenta a capacidade aérea na faringe e pode ser indicado
como forma inicial de tratamento para AOS grave, como o resultado obtido neste caso. Os pacientes para se beneficiarem
Endereço para correspondência:
Paulo Renato Dias da Silva
Rua Tabapuã, 150
04533-000 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 3078-3333
[email protected]
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