Portuguese 9-14_2012
SCHOOL-BASED HEALTH CENTER ENROLLMENT FORM
THIS SECTION FOR SBHC OFFICE TO COMPLETE
1. School-Based Health Center
2. Client Identifier
PARA ALUNOS
3. Data de Hoje: _ _ /_ _ /_ _ _ _
4. Nome: _____________________________________________________
5. Data de Nascimento: _ _ /_ _ /_ _ _ _
Mes Dia
Ano
6. Sexo:
Fem.
Masc. 7. N° de Seguro social ___________
□□
8. Endereço: _______________________________________________________________________________
Cidade _______________________________
Estado _________________
CEP _________________
9. Telefone (casa) # ______________ Telefone (trabalho) # ____________ Celular # _________________
Telefone de preferencia ________________________________________
10. Se menor de idade, completar os dados abaixo (incluindo endereço e telefone se diferente do aluno):
Nome da mae _______________________________________
Telefone ____________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________
Nome do pai _________________________________________
Telefone ____________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________________
Guardiao Legal ____________________________________________Telefone _____________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________________
_________
11. Quem sustenta sua casa monetariamente? ______________________________________
Documentation attached?
Yes
No
12. Renda: Renda da familia (Valor $) ______________
Número de membros na famila: ____
Ciclo da renda:
semenal
mensal
anual
13. Quem é responsavel pelo custo de suas despesas médicas?
Grau de Parentesco com o aluno:
O aluno
Marido
Pai
Outro Nome: ______________________
Endereço: __________________________________________________________________________________
Cidade: __________________________
Estado ________________________
CEP:
___________________
14. Você é de uma cultura ou de país de origem de língua espanhola (hispânico ou latino)? Sim Não
_____________________________
phone _______________________
Home phone _____________________
15. Employer
Qual a origem
étnica com que você mais Work
se identifica
(marque uma)?
African
(Especificar) _________
African American
Cape Verdean
Caribbean Islander
(Especificar)____________
European
(Especificar) _______________
Filipino
American
Chinese
Guatemalan
Asian Indian
Colombian
Haitian
Brazilian
Cuban
Honduran
Cambodian
Dominican
Japanese
Korean
Portuguese
Laotian
Puerto Rican
Mexican, Mexican American, Chicano
Russian
Middle Eastern
Salvadoran
(Especificar)__________________
Outro
Vietnamese
Desconhecido
(Especificar)__________________
16. Marque todos os grupos raciais com que se identifica (pode escolher mais que um):
Branco
Negro ou afro-americano
Asiático
Insulano do Pacífico
Nativo do Alasca/ Índio americano
Multi-Racial
Havaiano
Completar ao verso
We help people live healthier lives.
17. Em qual lingua você prefere se comunicar ? ________________________________
17a. Indique qualquer outro idioma que você se comunica fluentemente? _______________________
17b. Você gostaria de ter um interprete durante suas consultas médicas?
Sim
Não
18. Em qual idioma prefere ler informações sobre saúde? __________________________________
18a. Como prefere receber informações sobre sua saúde? Material escrito
19. Você tem plano de saúde?
Sim
Não
Não sei
Verbalmente (falado)
Não, mas tenho Health Safety Net/HSN/Free Care
20. Se tem, qual é o nome de seguro principal? (Anexo uma copia da carteira se for disponivel)
Masshealth: Planos podem ser:
Boston Medican Center HealthNet Plan
Fallon Community Health Plan
Neighborhood Health Plan
Network Health Plan
Health New England
a) Policia N° ____________________
________________
Children’s Medical Security Plan
Aetna
Blue Cross/Blue Shield
Champus tricare
Cigna
Fallon (Não MassHealth)
b) Grupo N° ______________
Outro (Nome) ___________________________
Harvard Pilgrim
John Hancock
Network Health Plan (Não MassHealth)
United Health NE (Não MassHealth)
Tufts
c) Nome de adulto assinante, se tem
21. Nos ultimos 12 meses, você fez um exame completo com um medico?
Sim
Não
Não sei
21a. Você tem medico (clinico geral ou pediatra?
Sim
Não Nome___________________________________
N° de Contato_____________________
Endereço ______________________________________________
21b. Você frequenta outro medico especialista?
Sim
Não. Case positive, por favor informe nome do medico,
e telefone:
10. What especilidade
is race? (You can
specify more than one)
____________________________________________________________________________________________
American Indian/Alaska native
Black
White
Other (specify
Asian
Native Hawaiian or Pacific Islander
_________________________________
22.
Nos ultimos 12 meses, onde você foi com mais frequencia para cuidados medicos?
Unknown/Not specified
Consultorio, clinica, centro de saude
Hospital-emergencia
Outro (Especificar) _______________
School-based health center
Não fui
Não sei
23. Voce tem seguro dentario?
Sim
Não
Não sei
24. Nos ultimos 12 meses, fez um exame completo com um dentista?
25. Você recebe serviços de educação especial?
Sim
Não
Sim
Não
Não sei
Não sei
26. Você ou algum dos seus irmaos recebem merenda escolar com custo reduzido?
Sim
Não
Não sei
Você ou algum dos
27.
tem
alguma doença cronica?
Sim
Não
Não sei (Abaixo tem exemplos de doença cronicas)
seusVocê
irmãos
recebem
_____________________________________________________________________________________________
merenda escolar
Exemplos
de doenças cronicas: *Asma *Diabete*Alergia *Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (ADHD)
grátis
ou a baixo
*Hipertensão *Depresão *Eczema/Skin Rashes
custo?
28. Você tem qulaquer outra condição medica?
Sim Não
Caso positive por favor indique qual:
_____________________________________________________________________________________________
29. Você está tomando qualquer medicamento?
Sim
Não
Caso positive por favor indique qual:
_____________________________________________________________________________________________
30. Você tem alergias?
Sim
Não
Caso positivo por favor indique qual:
_____________________________________________________________________________________________
__________
Para os Pais: Em qual lingua você prefere receber informações do centro de saúde? ____________________________
Se tiver qualquer duivida , por favor consulte nos.
Formulário preenchido por _________________________________
Data __________________________
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