Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Orlando Santos
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
O bom preparo pré-operatório é fundamental para o
sucesso de qualquer procedimento cirúrgico
A avaliação pré-operatória conquistou espaço nos últimos 20 anos
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Objetivos da Avaliação:
Identificar novas doenças clínicas que possam comprometer o per e pósoperatório
Avaliar as doenças conhecidas
Determinar se o paciente pode ser submetido ao procedimento proposto
Traçar condutas que minimizem a morbiletalidade per e pós-operatória
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
O preparo pré-operatório visa uma abordagem:
Geral
Específica para determinadas cirurgias
De pacientes portadores de doenças prévias
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Abordagem geral
Obs:
Anamnese e Exame físico
Apenas 0,2% dos
pacientes irá se beneficiar
com exames de rotina.
Obs: Muitas das alterações
Exames complementares
Rotina
dos exames, não tem relação
com complicações pósoperatórias.
Seletivo
Elevam o custo
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Anamnese e Exame físico
Doenças cardiovasculares, pulmonares,hepáticas, renais, endócrinas
e hematológicas.
Investigar
Antecedentes cirúrgicos, alergias, tabagismo e alcoolismo
Diuréticos
Uso de medicamentos
Antiinflamatórios
Hipoglicemiantes
Anticoagulantes
Benzodiazepínicos
Inib. da monoaminoxidase
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Exames complementares
●
●
●
●
Hemograma
Coagulograma
● Anti HIV
● Anti HCV
TS
Glicemia
● Creatinina
● Eletrólitos
● Urinocultura
● Teste de gravidez
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Radiografia do tórax( PA e Perfil)
● > 60 anos
● Operações torácicas ou abdome superior
● Cardiopatas e pneumopatas
● Neoplasias
● Tabagistas ( + de 20 cigarros/dia)
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Eletrocardiograma
●
> de 40 anos- homens
> de 50 anos- mulheres
●
Cardiopatas, coronariopatas, diabéticos, hipertensos
●
Validade de 1 ano
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Aspectos Médicos-Legais
●
Exames de rotina como mecanismo de defesa è um argumento falho.
●
Os exames pré-operatórios de rotina raramente diagnosticam alterações
ou doenças antes da anamnese e exame físico.
.
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Aspectos Médicos-Legais
●
●
As alterações determinadas apenas pelos mesmos não se associam com o
aumento da incidência de complicações operatórias.
Paradoxalmente, a solicitação de exames de rotina pode aumentar a
possibilidade de condenação, haja vista que a maioria dos mesmos que estão
anormais é ignorada ou não é avaliada pelos médicos, assim seria prudente
não solicitá-los.
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Risco cirúrgico
Índice Multifatorial de Risco Cardíaco ( Goldman e cols.) 1977
Escala da Sociedade Americana de Anestesiologia ( ASA) 1963
Risco l
Paciente saudável e normal, não estando em extremos de idade.
Risco ll
Paciente com doença sistêmica leve a moderada bem controlada.
Risco lll
Paciente com doença sistêmica grave, com limitação, sem ser porém, incapacitante
Risco lV Paciente com doença sistêmica grave incapacitante.
Risco V
Paciente moribundo,sobrevivência não esperada nas 24h com ou sem cirurgia.
Classe E Adicionada para procedimentos de emergência
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Avaliação Nutricional
●
Pacientes desnutridos, emagrecidos e com fístulas
●
Cirurgia para obesidade mórbida
●
Doenças consumptivas
●
Portadores de vômitos, diarréias ou infecções
●
Necessidade de Nutrição parenteral ( período de 15 dias)
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Transfusão de Sangue
● Pacientes idosos com Hb < 10g/100ml
● Auto-transfusão com coleta programada ( Bogossian )
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Cuidados pré-operatórios
Dieta- restrição depende do tipo de anestesia, doença e procedimento
●
Anestesia geral- Respeitar 8h de jejum
●
12h para pacientes obesos, gestantes, grandes tumores abdominais e
hérnias hiatais pela facilidade de broncoaspiração.
●
Dietas e preparo especiais para cirurgias sobre o cólon.
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Medicamentos de uso habitual
Devem ser suspensos
Mantidos até o dia do procedimento
Anticoagulantes orais (TAP > 50% e INR < 1,5)
Betabloqueadores
substituídos por heparina 5 dias antes
Anti-hipertensivos
suspensa 6h antes e reiniciada 24-48h
Cardiotônicos
Na urgência--- Plasma fresco(15-20mg/kg)
Broncodilatadores
Anti-aderentes plaquetários (AAS)- 10 dias antes
Anticonvulsivantes
Antiinflamatórios não-esteróides- 24-48h antes
Corticóides
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Devem ser suspensos
Mantidos até o dia do procedimento
Antidepressivos (3-5 dias)
Insulina
inibidores da monoaminoxidase(IMAO)
Antialérgicos
Medicação psiquiátrica
Potássio
Diuréticos não poupadores de potássio
Hipoglicemiantes orais (devem ser substituídos por insulina regular ou NPH
na véspera, aqueles em uso desta fará apenas 1/3 ou 1/2 na manhã da cirurgia
com infusão de SG 5%)
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Tricotomia
Preparo da pele
Com lâmina está contra-indicada
Banho antes do procedimento
Aparar os pêlos na área da incisão
O mais próximo do ato operatório
Degermação(polvidine ou clorexedina)
Antissepsia com soluções alcoólicas
dos mesmos agentes acima
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Lavagens e/ou Laxantes
Cateterismos
Procedimentos sobre o estômago e cólon
Necessidade de monitoração
Nas neoplasias
Operações pélvicas e vias urinárias
Pacientes idosos constipados
Sistema fechado
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Preparo psicológico
● Relação médico-paciente
● Esclarecimento do procedimento
● Complicações
● Sondas- Cateteres- Drenos
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Sedação
● Benzodiazepínicos (diazepam VO dias antes)
● Midazolam (domonid SL 30 minutos antes ou venoso)
● Importante – visita pré-operatória
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Antibioticoprofilaxia
Pacientes com risco ASA III, IV e V
Cirurgias potencialmente contaminadas e/ou contaminadas
Procedimentos prolongados
Pacientes ASA I e II se imunodeprimidos, próteses, dissecções extensas
Dose única(indução) e/ou reforço e depende do tipo do procedimento / microbiota
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Preparos Especiais
Ictéricos
Estenose pilórica
Hidratação venosa
Aspiração gástrica(3-5 dias antes)
Colestiramina
Hidratação
Vitamina K
Albumina ou plasma
Dieta hipercalórica e hipoprotéica
Protetor gástrico
Enteral e/ou NPT
Antibioticoprofilaxia
Sais biliares VO
Proteínas
Descompressão das vias biliares
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Preparos Especiais
Diabéticos
Hipertiroidismo
Glicemia mantida entre 100-200mg/dl
Cirurgia no estado eutireóideo
Procedimento pela manhã
1 a 2 semanas antes até a véspera
Insulina regular conforme a glicemia
< 180mg/dl
Zero
180-240mg/dl
4U sc
240-300mg/dl
8U sc
> 300mg/dl
12U sc
Propiltiouracil
200-800mg/dia
Metimazol
5-50mg/dia
Β-bloqueador(propanolol,metoprolol)
40-140mg/kg
Iodo (lugol) à 2 % -- 10 mg/2 vezes ao
dia
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Preparos Especiais
Preparo do Cólon
Dieta sem resíduos 5-7 dias antes
Dieta líquida na véspera
Dieta zero no dia
Laxantes (óleo mineral e sulfato de sódio)
Manitol ( 750 ml)
Clisteres glicerinado
Hidratação e antibiótico
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Pré e Pós-Operatório – Avaliação do Risco Cirúrgico
Pós operatório
● Exame clínico diário
● Prescrição (reposição hídrica e eletrolítica, analgesia, profilaxia da
TVP e gastrite, antibióticos)
● Cuidados (dieta , sonda vesical e nasogástrica, drenos, mobilização
e curativos)
Vieira, O. M. 2004, Bravo Neto, G. P.; Gonçalves, M. D. C. 2007; CBC
Obrigado !!!