Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
Disciplina de Cirurgia da FMUP
INFECÇÃO DOS TEDIDOS
MOLES
Alexandre Pinto
Patrícia Ferreira
Rosa Gomes
Tiago Gomes
Turma 7 - Grupo H
5 de novembro de
Infecções das Partes Moles - Superficiais
Superficiais
Circunscritas/focais
Difusas
Profundas (necrozantes)
Abcesso
Foliculite
Furúnculo
Carbúnculo
Impétigo
Ectima gangrenosa
Linfangite
Linfadenite
Hidradenite supurativa
Celulite
Erisipela
Fasceíte necrosante
Miosite necrosante
Outras: Úlcera de pressão
Úlcera de estase venosa
Pé diabético
Doença Pilonidal
Infecção do Local Cirúrgico (ILC)
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO


Etiologia:
-
Anaeróbios (+aeróbios);
-
Staphylococcus aureus.
Sinais e sintomas:










Centro necrótico e edema periférico;
Tumefacção;
Flutuação, com pús;
Eritema;
Dor;
Febre;
Mal-estar;
Arrepios;
Linfadenopatia regional;
Fistulização e descarga purulenta...
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO


Factores Predisponentes:
-
Foliculite, furúnculo, carbúnculo, celulite;
-
Trauma/queimaduras;
-
Cateteres intravenosos...
Diagnóstico
-
Clínico;
-
Cultura da drenagem.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ABCESSO


Tratamento:
-
Incisão e Drenagem;
-
Antimicrobianos.
Complicações:
-
Extensão local da infecção;
-
Gangrena;
-
Extensão da infecção à corrente sanguínea.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
FOLICULITE
Infecção e inflamação dos folículos pilosos.

Etiologia:
-

Staphylococcus aureus (+++);
Str. pyogenes, Ps. aeruginosa, Gram (-), fungos...
Sinais e sintomas:
-
Pequena pápula eritematosa/ vesícula/ pústula;
Queda do pêlo;
Prurido ou dor.
Foliculite por St. aureus
Infecções das Partes Moles - Superficiais
FOLICULITE

Diagnóstico:
-

Tratamento:
-

Clínico – morfologia lesões.
Compressas quentes;
Boa higiene;
Antissépticos tópicos;
Antimicrobianos.
Complicações:
-
Furúnculo.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
FURÚNCULO
Infecção necrótica profunda do folículo piloso de uma área restrita.
Frequente drenagem espontânea à superfície da pele.

Etiologia:
-

Staphylococcus aureus (foliculite++).
Sinais e sintomas:
-
Frequente evolução: foliculite → furúncul → abcesso;
Nódulo profundo e adjacente ao folículo piloso;
Dor;
Base eritematosa;
Centro purulento e flutuante;
Adenopatia regional.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
FURÚNCULO

Tratamento:
-

Incisão e drenagem caso haja flutuação;
Antimicrobianos.
Complicações:
-
Furúnculo recorrente;
Carbúnculo;
Celulite;
Gangrena;
Fasceíte necrosante;
Hidradenite supurativa;
Flebite purulenta...
Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO
Infecção profunda de um grupo de folículos contíguos que,
separados por septos, drenam por orifícios independentes.

Etiologia:
-

Staphylococcus aureus;
Bacillus anthracis.
Sinais e sintomas:
-
Massa de trajectos fistulosos (entre folículos infectados);
Dor, eritema, flutuação;
Aberturas pustulares;
Febre;
Mal-estar;
Mialgias e linfadenopatias.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO
Infecção por Bacillus anthracis - Antraz
Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO
Infecções das Partes Moles - Superficiais
CARBÚNCULO

Tratamento:
-

Incisão e drenagem caso haja flutuação;
Antimicrobianos.
Complicações:
-
Feblite purulenta;
Septicemia.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
IMPÉTIGO

Etiologia:
-

Sinais e sintomas:
-

Staphylococcus aureus;
Streptococcus pyogenes.
Eritema;
Evolução pápulas → vesículas → pústulas;
Ruptura espontânea → crosta seca amarela dourada;
Prurido.
Factores predisponentes:
-
Queimaduras, picadas de insecto, humidade;
Crianças em más condições de higiene e clima tropical.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
IMPÉTIGO

Tratamento:
-

Cuidados higiénicos;
Antibioterapia.
Complicações:
-
Linfadenite/linfagite;
Celulite;
Bacteriemia;
Glomerulonefrite.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ECTIMA GANGRENOSA

Etiologia
-

Idiopática (50%);
Mecanismos imunológicos.
Sinais e sintomas:
-
Lesão pustular com centro necrótico característico;
Contorno violáceo;
Eritema;
Dor;
Libertação de exsudado purulento e hemorrágico;
Febre, mal-estar, mialgias e artralgias.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ECTIMA GANGRENOSA
Infecções das Partes Moles - Superficiais
ECTIMA GANGRENOSA

Diagnóstico:
-

Clínico – Doenças associadas (DII, AR, Hepatite crónica…);
Morfologia lesões;
Exame histológico – exclusão de outras etiologias.
Tratamento:
-
Glicocorticóides;
Antimicrobianos;
Imunossupressores;
Imunoglobulinas i.v.;
Desbridamento.
Infecções das Partes Moles - Superficiais
Celulite
Qualquer idade
Membros

Agentes
Streptococcus pyogenes (2/3)
Staphylococcus aureus (1/3)
Pseudomonas aeruginosa (mãos e pés)
Haemophilus influenzae (face de
-

crianças)
Factores predisponentes
-
Lesões cutâneas
-
Micoses
-
Diabetes
-
Alcoolismo
-
Obesidade
-
Gravidez
-
Alterações da drenagem venosa ou linfática
Celulite



Sinais e sintomas
-
Eritema
-
Edema
-
Aumento de temperatura local
-
Dor
-
Bolhas
-
Adenomegalia
-
Abcedação
Terapêutica
-
Antibioterapia
-
Elevação da área atingida
-
Evitar outros traumatismos
-
Factores predisponentes
Complicações
-
Linfangite e linfadenite
-
Septicemia
Infecções das Partes Moles - Profundas
Conjunto de várias doenças infecciosas distintas mas com
patofisiologia, apresentação clínica e abordagens terapêuticas
semelhantes
 Factores predisponentes:
- Doenças crónicas e/ou
imunossupressoras (diabetes mellitus,
obesidade grau III, cirrose hepática…);
- Alcoolismo e abuso de outras drogas;
- Neoplasias malignas;
- Úlceras isquémicas e de decúbito;
- Traumatismos cutâneos, cirurgias e
outras portas de entrada.
 Sinais e sintomas precoces:
- Dor severa
- Febre sem outra causa
identificável
- Vesículas da pele
- Edema tenso
- Eritema
- Equimoses focais e/ou
isquemia
- Crepitações
- Parestesias
Infecções das Partes Moles - Profundas
Celulite necrotizante
-
-
Clinicamente semelhante à fasceíte
necrotizante mas a infecção é mais
superficial
Envolve pele e gordura subcutânea
Geralmente aparece nas 24h após uma
cirurgia
A toxicidade não é tão grave como na
miosite necrotizante
- Não necessita de terapêutica cirurgica
extensa, apenas de desbridamento
Infecções das Partes Moles - Profundas
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
Mortalidade 25-100%
♂:♀ 1:1
Incidência não varia com a idade
Clostridium perfringens
Clostridium septicum
Clostridium bifermentans
outros

Etiopatogenia
-
Tecido muscular aparentemente
com massa desvitalizada
normal
mínima (cirurgia, trauma)
Colonização por Clostridium da PMN
Colonização por Clostridium ambiental
intestinal
-
Produção
Forte
associação
de toxinas
com neoplasias GI
-
Necrose
C.
septicum
tecidular
mais frequente e com
-
-
associação mais forte a neoplasias
Toxicidade cardíaca
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

Sinais e sintomas
-
Dor
-
Febre ligeira
-
Apatia
-
Edema e exsudação serohemática
Pele adquire tonalidade azul/negra
Vesículas e bolhas hemorrágicas
Crepitações
Odor adocicado
-
-
Taquicardia pouco coerente com
temperatura corporal
-
Hipotensão
-
Falência renal
-
Melhoria paradoxal do estado de
consciência
-
Choque cardiogénico
-
Hemólise
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

Sinais e sintomas mais importantes
-
Dor intensa
-
Edema
-
Vesículas e bolhas hemorrágicas
-
Crepitações
-
Taquicardia relativa
-
Alterações do estado mental
-
Odor adocicado

Estudo analítico

Imagiologia (Rx eTAC)

Exploração cirúrgica
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
Terapêutica

-
Manutenção dos sinais vitais
-
Antibioterapia (benzilpenincilina,
clindamicina, cefalosporinas,
cloranfenicol…)
-
Desbridamento cirúrgico
-
Oxigénio hiperbárico

Complicações
-
Hemólise generalizada
-
Coagulação vascular disseminada
-
Falência renal
-
Síndrome de insuficiência respiratória
aguda
-
Choque
Infecções das Partes Moles - Profundas
Fasceíte necrotizante
Mortalidade em média 70%
♂:♀ 3:1
38-44 anos
Raramente atinge crianças

Etiopatogenia
-
Fáscias profundas com algum grau de
hipóxia (traumatismos, cirurgia recente,
comprometimento circulatório…)
-
Proliferação de bactérias aeróbias gram e anaeróbias
-
Comprometimento da função leucócitária
pela hipóxia
-
Produção de gases (hidrogénio, metano,
azoto…)
-
Necrose dos tecidos envolventes
Staphylococcus aureus
Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus
Enterobacteriaceae
Bacteroides fragilis
Escherichia coli
Streptococcus pyogenes grupo A
Fasceíte Necrotizante

Sinais e sintomas
-
Dor e edema sobre lesão inicial
-
Pode não apresentar qualquer
outro sintoma
-
-
Dor evolui para anestesia
Área eritematosa expansiva
Bordos mal definidos
Mal estar geral
-
Pele azulada, acastanhada ou enegrecida
-
Necrose
-
Incisões revelam fáscia com aspecto verde amarelado
-
Extensão muito rápida
-
Produção de gás e crepitações
-
Choque
-
Falência orgânica múltipla
-
Fasceíte Necrotizante

Sinais e sintomas mais importantes
-
Necrose tecidular
-
Descargas purulentas
-
Dor intensa
-
Produção de gás
-
Progressão rápida através de
fáscias
-
Ausência dos sinais inflamatórios
clássicos

Estudo analítico

Imagiologia (TAC e RM)

Biópsia tecidular
Fasceíte Necrotizante
Terapêutica

-
Manutenção dos sinais
vitais
-
Antibioterapia empírica
(cloranfenicol,
cefatriaxona,
metronidazol,
gentamicina…)
-
Desbridamento cirúrgico
agressivo
-
Oxigénio hiperbárico

Complicações
-
Choque séptico
-
Colapso cardiovascular
-
Falência renal
-
Cicatrizes inestéticas
Infecções das Partes Moles - Profundas
Gangrena de Fournier
Forma de fasceíte necrotizante
Períneo, porções proximais dos MI e parede abdominal
♂ 50-70 anos com comorbilidades
 Sinais e sintomas
- Prodromo de 2-7 dias com febre e letargia
- Aumento da dor, edema e eritema
- Crepitação subcutânea
- Gangrena e drenagem espontânea do conteúdo
purulento
 Terapêutica
- Especial atenção à anatomia do
períneo
 Complicações
- Dor associada a erecções
Outras Infecções dos Tecidos





Doença Pilonidal
Úlceras de Pressão
Úlceras de Estase
Pé Diabético
Infecção do Local Cirúrgico
Doença Pilonidal

Infecção adquirida

Abcesso/seio na região
sacrococcígea, que resulta do
crescimento de pêlos para
dentro da pele

Homens, brancos, 15-40
anos
Doença Pilonidal
 Complicações:
 Recorrência;
 Infecção
necrotizante;
 Degeneração maligna.
Doença Pilonidal

Tratamento
Não cirurgico;
 Cirurgico:




Drenagem
Excisão
Prognóstico

Excelente
Úlceras de Pressão

Resultam de pressão
prolongada nos tecidos moles
sobre os ossos e consequente
necrose isquémica.

A maioria pode ser prevenida.
Úlceras de Pressão
 Prevenção:
 Os
pontos de pressão devem ser aliviados;
 Mudar de posição a cada 2 horas;
 Camas com sistemas de flutuação.
 Pesquisa
diária de possíveis áreas
eritematosas.
Úlceras de Pressão
 Tratamento:
 Difícil
e prolongado
 Desbridamento
de todo o tecido desvitalizado
 Recobrir
 Locais
cirurgicos devem ficar livres de pressão 2 a
3 semanas
 Cura
espontânea (úlceras pequenas)
Pé Diabético

Aumento da
susceptibilidade a
infecções por:

Neuropatia diabética
Diminuição da
sensibilidade dolorosa
 Deformidades ósseas (pé
de Charcot)


Doença arterial periférica


Isquemia crónica
Imunodeficiência
Pé Diabético

Profilaxia e tratamento
Controlo da diabetes
 Uso de calçado adequado
 Antibioterapia
 Cirurgia

Infecção do Local Cirúrgico

Resulta da contaminação bacteriana durante ou
após um procedimento cirúrgico.
Infecção do Local Cirúrgico
A
maioria das feridas cirúrgicas é
contaminada.
A
infecção raramente se desenvolve se:
a contaminação for mínima,
 a lesão for pequena,
 houver boa perfusão e oxigenação do tecido
subcutâneo,
 não houver espaço morto.

Infecção do Local Cirúrgico

Risco de infecção:
Factores de risco do
doente
 Contaminação da
ferida

Limpa (<2%)
 Limpa-contaminada
(2%-5%)
 Contaminada (5%-30%)
 Infectada

Infecção do Local Cirúrgico
 Clínica:
 5º
e 10º dias
 Febre
 Dor
 Edema
Infecção do Local Cirúrgico

Prevenção:

Cirurgia cuidadosa e limpa;
Redução da contaminação;
Promover as defesas do doente.

Suturas.


Infecção do Local Cirúrgico
 Tratamento:
 Abrir
a ferida e deixá-la drenar
 Antibioterapia nas infecções invasivas
 Prognóstico
Abordagem do doente
com infecção das partes moles
História Clínica – Doença Actual

Modo de aparecimento;

Evolução cronológica;

Dor, prurido, alterações da sensibilidade;

Escorrências (supurativas, sanguinolentas, serosas);

Causa aparente…
História Clínica – Exposições

Idade

Viagens;

Ocupação profissional;

Passatempos;

Cirurgia recente;

Produtos tópicos;

Medicação;

Plantas irritantes;

Higiene pessoal;

Alcool e drogas;
História Clínica – Exposições

Residência;

Stress fisio/psicológico

Marisco ou água de mar;

Parto recente;

Traumatismo;

Mordeduras animais ou
humanas;

Estado imunológico;

Contacto com animais;

…
História Clínica – Comorbilidades

História traumática acidental ou iatrogénica;

Patologia adjuvante:

Cardiovascular;

Respiratória;

Hepática;

Endócrina;

Imunológica;

Neurológica…
História Clínica – Comorbilidades

Diabetes mellitus;

Eczema;

Psoríase;

Dermatomicose;

Bypass com veia safena;

Linfedema crónico;

Estáse venosa;

Antecedentes locais;

…
Comorbilidades

Atenuam a clínica, encobrindo a severidade da infecção:

A DM – estreptococcias e infecção do pé diabético;

A obesidade - infecção profunda com poucas manifestações cutâneas;

A cirrose hepática - infecção por V. vulnificus.
Comorbilidades

A imunossupressão aumenta a vulnerabilidade à infecção, particularmente
na neutropenia e hospitalização recente:

Colonização por organismos multi-resistentes;

Pseudomonas - ectima gangrenosa (neutropenia).
Diabetes Mellitus

Possíveis alterações do quadro clínico:

Ausência de febre e leucocitose;

Hiperglicemia marcada e toxicidade sistémica
sugerem infecção agressiva/profunda;

Ausência de taquicardia;

História natural: aeróbios/anaeróbios 
estreptococcos do grupo B  grupo A;

Gás nos tecidos - infecção mista ou Clostridia
(as estreptococcias não produzem gás).
Diabetes Mellitus
DM
Hiperglicemia
Vasculopatia
Imunidade
Neutrófilos
Neuropatia
Regeneração
Inflamação:
Eritema;
Edema;
Calor;
Dor,
Antibióticos
Comorbilidades

Exame físico cuidado e consulta precoce de cirurgia;

A variação da resistência aos antibióticos torna a terapia empírica ineficaz e exige
cultura e antibiograma seriados como guia;

A doença por Gram (-) em pessoas saudáveis é rara, mas bastante frequente nos
imunocomprometidos.
Exame Físico - Pele

A relação anatómica dos diferentes tipos de lesões;

Sinais inflamatórios:


Eritema, calor, dor e edema.
Sinais de infecção:

Flutuação;

Drenagem;

Odor…
Exame Físico - Pele

Simetria;

Crepitações;

Vesículas/Bolhas;

Pápulas/Pústulas;

Nódulos/Densificações;

Manchas/Cor;

Úlceras;

Lacerações…
Exame Físico – Sinais de Alerta

Sinais de infecção severa:

Epidermólise;

Bolhas violáceas;

Necrose;

Ulceração cutânea;

Angeoedema;

Alterações sensitivas e dor profunda:

Síndrome do compartimento…
Toxicidade Sistémica

Dor local severa e progressiva;

Febre;

Taquicardia/Palpitações;

Fadiga/Astenia;

Hipotensão/Afundamento mental;

Taquipneia/Dispneia;

…
Exames Laboratoriais

Obter amostras para coloração imediata por Gram (morfologia);

Na suspeita de toxicidade sistémica, realizar:

Exames culturais específicos e antibiograma;

Hemocultura (dois ensaios);

Hemograma;

Gasimetria;

Ionograma:

Bicarbonato;

Cálcio.

Creatinina;

CPK (creatine phosphokinase);

Glicose;

Albumina…
Biópsia

Biopsia na celulite:

Só 20% das culturas é positivo;

A IF é muito sensível nas estreptococcias, mas cara e complicada.
Biópsia

Infecção não associada a lesão de entrada:

50% das fasceítes necrosantes e mionecroses estreptocóccica;

100% das gangrenas gasosas por C. Septicum;

Disseminação hematogénia com exteriorização cutânea tardia;

O dx e tx definitivo precoces reduzem a mortalidade e morbilidade;

A preparação extemporânea de biopsia cirúrgica reduz:

O tempo de dx de 6 dias → 21 horas;

Mortalidade de 72,7% → 12.5%.
Imagiologia

Radiografia simples;

Ecografia;

TC;

RMN;

…
Radiografia Simples


Gás:

Músculo;

Tecido subcutâneo.
Alterações ósseas:

Osteolíticas;

Desformações.

Osteomielite.
Ecografia

Abcesso
Tomografia Computorizada
Fasceíte necrosante complicada com mediastinite.
Ressonância Magnética Nuclear
Infecção do compartimento
dos adutores, complicado
por Síndrome de
Compartimento.
Diagnóstico Cirúrgico
O apoio de Cirurgia pode ser crucial na presença de:

Sinais de toxicidade sistémica;

Bolhas arroxeadas, equimose ou epidermólise;

Sinais de necrose na TC ou RMN;

Trauma, cirurgia ou parto recentes;

Evidência de síndrome do compartimento;

Dor severa progressiva, mesmo se apirética;

Evidência clínica ou imagiológica de gás nos tecidos…
Diagnóstico Cirúrgico

Inspecção directa de fáscias e músculos;

Colheita de material de qualidade superior para:

Preparação extemporânea e coloração Gram;

Histopatologia;

Cultura;

Antiobiograma…

Desbridamento cirúrgico imediato do tecido necrótico;

Melhorar o prognóstico da lesão profunda grave, pouco sintomáticas
e tardiamente diagnosticada.
Dx Diferencial
A inflamação acompanha a infecção, mas é inespecífica e associa-se a
patologia não infecciosa (ex., alergias), podendo mimetizar ou ser causa
adjuvante da infecção;
A histopatologia (imunofluorescência) é útil no dx de processo não
infeccioso, mas a simetria no exame físico é um sinal forte.
Diagnóstico
OBJECTIVOS E ALERTAS:

Obter (história clínica e exame físico) os elementos chave para
determinar a potencial causa da infecção;

Avaliar (exame físico) a profundidade e a severidade da infecção;

Atentar no potencial de certas terapias e comorbilidades alterarem o
quadro clínico clássico;

Realizar testes laboratoriais para caracterizar e determinar a
etiologia da infecção, e guiar a antibioterapia empírica/definitiva;

Reconhecer os dados clínicos/laboratoriais de toxicidade sistémica;

Reconhecer que as infecções das partes moles possuem etiologia
variada e podem ser confundidas com doenças não infecciosas.
Hospitalização

Angeoedema;

Febre ou síndrome gripal;

Taquicardia (exagerada para a temperatura);

Hipotensão (basal ou ortostática);

Taquipneia;

Afundamento mental;

Progressão rápida da infecção;

Sinais de necrose: equimose, bolhas
violáceas, epidermólise, crepitações,
ulcerações;
Hospitalização

Linfangite;

Dor contínua, severa, evolutiva, fixa, de
difícil controlo;

Evidência de síndrome de
compartimento;

Sinais de I.R.: creatinina e CPK elevadas,
hipoalbuminemia, acidose metabólica;

Hipocalcemia;

Hiperglicemia (marcada nos diabéticos);

Falência multi-orgânica…
Ambulatório

Obter o consentimento informado do paciente (ou responsável legal);

Assegurar a existência do ambiente domiciliário apropriado;

Acesso fácil e capacidade de recorrer a cuidados de saúde;

Disponibilidade de pessoal de enfermagem creditado na administração e.v.
e cuidados médicos 24h por dia…
Ambulatório
Contra-indicações:

Infecção grave (necrose, disseminação);

Toxicidade sistémica;

Diabetes Mellitus;

Doença arterial oclusiva periférica (DAOP);

Terapia imunosupressora/corticoterapia;

Obesidade;

Doença varicosa grave ou linfedema;

Prótese;

Alcoolismo;

Idade avançada;

…
Tratamento Empírico
Sem sinais sistémicos ou comorbilidades, usar antibioterapia anti
estafilococcica e estreptococcica:

Mediante baixo risco de MRSA:

Nafcilina/dicloxacilina e.v.;

Cefalosporina oral (cefuroxima, cefpodoxima, cefadroxil…);

Azitromicina/claritromicina e.v.;

Ampicilina/sulbactam e.v. e depois amoxicilina/clavulanato oral;

Nova fluroquinolona (levofloxacina, moxifloxacina…);

Clindamicina…
Tratamento Empírico

Mediante alto risco de MRSA:

Vancomicina e.v.;

Oxazolidinona (linezolido) e.v. ou oral;
Regime ambulatório:


Cefalosporina: ceftriaxona (1x dia) ou cefazolina (2x dia ou 1x
dia + probenecide oral);

Infusão de 24h com outros antibióticos, com acesso i.v.
adequado (ex. catéter venoso central);
Dar prioridade ao tx ambulatório sempre que possível.
Tratamento Cirúrgico

Remoção cirúrgica da fáscia friável e músculo escurecido não sangrante e
sem abalos;

Alargar o desbridamento cirúrgico até atingir tecido viável;

Reparar possíveis danos vasculares.
Tratamento Cirúrgico

Amputação:

Infecção invasiva e virulenta de comportamento maligno;

Inviabilidade tecidular por lesão vasculonervosa…
Tratamento Cirúrgico

Cirurgia plástica…
Desbridamento

Cirúrgico;

Mecânico;

Autolítico;

Enzimático.
Desbridamento

Fasciotomia
Terapia adjuvante
Na infecção grave com toxicidade sistémica:

Fluidoterapia na hipotensão, azotemia e acidose metabólica;

Hipertensores quando sem resposta aos fluidos;

Monitorização intensiva (UCI);

Oxigenoterapia;

Ventilação mecânica;

Hemodiálise (IRA);

Oxigénio hiperbárico;

Plasmaferese;

Imunoglobulinas IV;

PCR.
Prevenção

Prevenir a infecção secundária a lesão traumática;


Traumatismo ligeiro:

Queimaduras, escoriações, abrasões ou lesões de impacto;

Flora cutânea (S. aureus e estreptococcos do grupo A);

Limpeza simples com sabão bactericida é suficiente em pessoas
saudáveis.
Pé diabético:

Limpeza agressiva e antibioterapia;

Educar para lesões de causa neuropática, higiene, calçado
protector, inspecção e tx precoce.
Prevenção
Lesão profundas (esmagamento ou fracturas expostas), com lesão
vascular ou contaminação evidente pelo solo com:

Limpeza cirúrgica profunda da ferida;

Remoção de todo o material estranho;

Re-anastomose vascular;

Irrigação abundante com soro fisiológico;

Antibioterapia;

Deixar a ferida aberta;

Assegurar-se da imunização activa contra o tetano…
Prevenção
Educar os pacientes com comorbilidades adjuvantes nas medidas de
higiene preventivas:

O pé diabético na DM;

Bypass da veia safena;

Linfedema crónico mastectomia, prostatectomia radical e radioterapia;

Insuficiência venosa crónica;

Infecção fúngica crónica dos pés.
Seguimento

Avaliação cautelosa antes, durante e após o tx, procurando sinais de
recidiva:

Sinais de drenagem persistente;

Cultivar a drenagem para identificação do agente e antibiograma;

Rx ou TC para excluir infecção profunda, corpo estranho ou
osteomielite;

A fisioterapia é vital na recuperação dos sobreviventes sujeitos a
limpeza radical ou amputação;

A consulta de medicina física e de reabilitação avalia a necessidade de
prótese, reabilitação, reaprendizagem…
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
Disciplina de Cirurgia da FMUP
CASO CLÍNICO
5 de novembro de
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
IDENTIFICAÇÃO
MJCM
♂ 60 anos
Caucasiano
Profissão: Reformado (comerciante de produtos alimentar)
Residência: Gondomar
ANTECEDENTES PESSOAIS
 Ex-fumador há 20 anos;
 DM II diagnosticada há 10 anos;
 Dieta, exercício e ADO, o qual suspendeu 1 ano.
5 de novembro de
2015
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
5 de novembro de
2015
HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL
2006/03/30 – 1ª vez que se desloca ao S.U do HSJ - PORTO.
MOTIVO DA URGÊNCIA
Grave dispneia de esforço e astenia de agravamento contínuo com 1
mês de evolução. Edema dos M.I., inicialmente à direita e depois
também à esquerda de evolução mais recente.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
5 de novembro de
2015
EXAME FÍSICO
 Pálido, hidratado, sem sinais de cianose ou icterícia;
 Sem tiragem. AP: sons simétricos, com crepitações inspiratórias e
expiratórias, mais abundantes nos QS e reduzidas no 1/3 inferior
direito. Sibilos bilaterais. Tempo de expiração ligeiramente prolongado;
 AC: S1 e S2 normais, sopro aórtico e taquicardia;
 FC: 100/110 bpm; TVJ a 45º positiva;
 PAS: 90/100 mmHg; PAD: 60/80 mmHg;
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
5 de novembro de
2015
EXAME FÍSICO
 Abdómen: globoso e distendido, sem outras alterações;
 MI: edema bilateral até à extremidade proximal da coxa mais
acentuado do lado direito;
 MS: Contractura de Dupuytren em ambas as mãos;
Dx: Infecção respiratória inferior;
Tx: Penicilina G;
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
5 de novembro de
2015
2006/04/04 - 2ª vez que recorre ao S.U. do HSJ - PORTO
Manutenção do estado geral e manutenção do esquema terapêutico.
2006-04-10 - 3ª vez que recorre ao S.U. do HSJ - PORTO
MOTIVO DA URGÊNCIA
Manutenção da sintomatologia respiratória e agravamento do edema
dos M.I., particularmente à direita, com sinais inflamatórios na face
anterior do 1/3 médio da coxa. Refere dor à palpação e à mobilização
activa e passiva do membro. Aparente presença de flutuação local.
Tentativa de aspiração local.
Dx: Abcesso;
Tx: Sem alteração;
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
5 de novembro de
2015
2006/04/13 - 4ª vez que recorre ao S.U. do HSJ - PORTO
MOTIVO DA URGÊNCIA
Manutenção da sintomatologia respiratória e agravamento do edema
dos M.I., em particular à direita, com acentuada inflamação da face
anterior-interna do 1/3 médio da coxa. Drenagem espontânea de
colecção purulenta, sugestiva de abcesso fistulado. Mancha de
tonalidade azulada sugere possível hematoma infectado;
Realização de ecografia à coxa direita e recolha de sangue para
análises clínicas;
O doente regressa a casa com o acordo de voltar no dia seguinte para
ser internado no Serviço de Cirurgia do HSJ – Porto.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
5 de novembro de
2015
ECOGRAFIA – S.U.
Densificação dos tecidos moles da coxa direita, em particular da face
antero-interna com colecção complexa medindo 10X3,6cm de maior
diametro sugestiva de volumosa formação abcedada ou hematoma
infectado.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
5 de novembro de
2015
2006/04/14 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO
MOTIVO DE INTERNAMENTO
Abcesso em drenagem espontânea no 1/3 médio da face anterointerna da coxa direita com 2 semanas de evolução.
ANÁLISES CLÍNICAS
Leucócitos – 23000;
PCR – 278;
Glicose – 356;
Tx: Drenagem cirúrgica do abcesso, ferida aberta; Suspensão da
penicilina G e início de ciprofloxacina, metronidazol e insulina.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
5 de novembro de
2015
2006/04/17 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO
Manutenção da sintomatologia respiratória, redução do edema da coxa;
ANÁLISES CLÍNICAS
Leucócitos – 14000;
PCR – 232;
Glicose – 236;
Tx: Sem alteração.
2006/04/19 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO
Manutenção da sintomatologia respiratória, redução significativa do
edema e processo inflamatório da coxa;
Tx: Suspende metronidazol, mantém de ciprofloxacina. Realiza Rx
torácico.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
Rx TORÁCICO
Broncopneumonia e
consolidação de
grandes dimensões
no 1/3 médio do
pulmão esquerdo,
(pneumonia lobar), dx
diferencial carcinoma
broncogénico. Sinais
de derrame pleural
nos ângulos
costofrénicos. Pedido
de TC torácico para
esclarecimento.
5 de novembro de
2015
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
2006/04/21 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO
Melhoria da sintomatologia; Anemia NC/NC;
ANÁLISES CLÍNICAS
Hemoglobina – 9;
Leucócitos – 5000;
PCR – 46;
Glicose – 140;
Tx: Sem alteração. Realização de TC torácico.
5 de novembro de
2015
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
TC TORÁCICO
Consolidação
pulmonar lobar dos
lobos superiores,
com broncograma
aéreo. Derrame
pleural bilateral de
médio volume.
5 de novembro de
2015
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
TC TORÁCICO
Achados
sugestivos de
hemorragia e
infecção pulmonar
em fase de
resolução, ainda
de considerar
carcinoma
broncoalveolar.
Pedido de
broncoscopia para
despiste de
neoplasia.
5 de novembro de
2015
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
5 de novembro de
2015
2006/04/27 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO
Sem queixas. Melhoria franca do estado geral, com exame físico e
análises clínicas dentro do normal. Diabetes controlada. Bom processo
de cicatrização da ferida cirúrgica aberta, sem sinais de infecção.
Tx: Sem alteração. Realização de TC torácico de controlo.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
Rx TORÁCICO
Sem imagens
significativas de
consolidação lobar e
sem sinais de
derrame pleural.
Alguns sinais de
fibrose do 1/3 médio
do campo pulmonar
esquerdo.
Desaparecimento da
imagem sugestiva de
massa neoplásica.
5 de novembro de
2015
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
2006/05/04 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO
Bem estar geral. Sem queixas. Tx: Sem alteração.
5 de novembro de
2015
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
2006/05/04 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO
5 de novembro de
2015