Cristina Nogueira-­‐Silva1,2, Elisa Pereira3, Sónia Barata4, Conceição Alho4, Filipa Osório4,5, Carlos Calhaz-­‐Jorge4,5 1Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital de Braga; 2Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho; 3Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital do Espírito Santo -­‐ Évora; 4Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte; 5Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 1 de junho de 2013
Introdução ü  A histerectomia é a cirurgia ginecológica major mais frequentemente realizada nos países desenvolvidos: §  Histerectomia vaginal §  Histerectomia abdominal §  Histerectomia laparoscópica Osler M e col., Hum Reprod, 2011 Canadian InsFtute for Health InformaFon, 2010 Chopin N e col., Hum Reprod, 2009 ü  A histerectomia laparoscópica é segura e associa-­‐se a baixa taxa de complicações. Donnez O e col., BJOG, 2009 Karaman Y e col., J Minim Invasive Gynecol, 2007 Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Introdução ü  A obesidade é atualmente um importante problema de saúde pública. Morgan-­‐OrFz F e col., Int J Gynaecol Obstet, 2013 Osler M e col., Hum Reprod, 2011 Chopin N e col., Hum Reprod, 2009 Portugal: §  51% população com excesso de peso ou obesidade §  16% das mulheres são obesas Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006, INE, 2009 ü  A obesidade foi inicialmente considerada uma contra-­‐indicação relaFva para cirurgia laparoscópica. §  Cirugia bariátrica §  Apendicectomia §  Colecistectomia §  Colectomia esquerda Chopin N e col., Hum Reprod, 2009 Corneille MG e col., Am J Surg, 2007 O’Hanlan KA e col., Gynec Oncol, 2006 Leroy J e col., Ann Surg, 2005 Lamvu G e col., Am J Obstet Gynecol, 2004 Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Introdução ü  A obesidade é atualmente um importante problema de saúde pública. Morgan-­‐OrFz F e col., Int J Gynaecol Obstet, 2013 Osler M e col., Hum Reprod, 2011 Chopin N e col., Hum Reprod, 2009 Portugal: §  51% população com excesso de peso ou obesidade §  16% das mulheres são obesas Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006, INE, 2009 ü  A obesidade foi inicialmente considerada uma contra-­‐indicação relaFva para cirurgia laparoscópica. Histerectomia? Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Introdução ü  Histerectomia totalmente laparoscópica (HTL) e índice de massa corporal (IMC): resultados controversos §  Aumento da morbilidade cirúrgica nas pacientes obesas Morgan-­‐OrFz F e col., Int J Gynaecol Obstet, 2013 Siedhoff MT e col., J Minim Invasive Gynecol, 2012 Holub Z e col., Eur J Gynecol Reprod Biol, 2001 §  Obesidade não se associa a aumento da taxa de complicações Kondo W e col., J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012 Park JY e col., Obstet Gynecol, 2012 Chopin N e col., Hum Reprod, 2009 O’Hanlan KA e col., Gynec Oncol, 2006 Ostrzenski A, J Reprod Med, 1999 Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
ObjeFvo Avaliar o efeito do índice de massa corporal na taxa de complicações das histerectomias totalmente laparoscópicas realizadas no nosso departamento, entre abril de 2009 e março de 2013. Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Métodos ü  Estudo observacional, descriFvo e analíFco, com análise retrospeFva ü  Fonte de informação: processos clínicos das doentes submeFdas a HTL entre 1 de abril de 2009 e 31 de março de 2013 ü  IMC: §  Normal (18,5 – 24,9 kg/m2) §  Excesso de peso (25 – 29,9 kg/m2) §  Obesidade (≥ 30 kg/m2) Critérios da Organização Mundial de Saúde, Genebra, 1997 Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Métodos ü  CaraterísFcas das pacientes: § 
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Idade Menarca Menopausa Paridade Antecedentes médicos Antecedentes cirúrgicos abdomino-­‐pélvicos ü  CaraterísFcas da cirurgia: Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Métodos ü  CaraterísFcas das pacientes: ü  CaraterísFcas da cirurgia: § 
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Indicação cirúrgica Fonte de energia Trocar epigástrico Morcelação Peso da peça cirúrgica Tempo operatório Duração do internamento após a cirurgia Variação da hemoglobina e hematócrito Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Métodos ü  Complicações (intra e pós-­‐operatórias; 1, 6 e 12 meses): Complicações
Major
Complicações
Minor
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§ 
Lesão ureteral ou vesical
Perfuração intestinal
Hemorragia com necessidade de transfusão sanguínea
Hematoma da cúpula com necessidade de drenagem cirúrgica ou transfusão
sanguínea
Complicações anestésicas major
Conversão para laparotomia
Deiscência da cúpula vaginal
Embolia pulmonar
Hemorragia sem necessidade de transfusão sanguínea
Hematoma (com drenagem espontânea)
Lesão iatrogénica da serosa intestinal
Infeção (urinária, da cicatriz, pélvica ou outra) ou febre (temperatura > 38ºC nos
primeiros 7 dias)
Trombose venosa profunda
Problemas anestésicos minor
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Incontinência urinária
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Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Métodos ü  Análise estaUsFca §  SPSS Sta+s+cs®, versão 20.0 (IBM, USA) §  Análise descriFva e inferencial §  Variáveis quanFtaFvas: Kolmogorov-­‐Smirnov para análise da normalidade; ANOVA unidirecional/ Kruskal–Wallis; teste de Dunn para comparações múlFplas emparelhadas §  Variáveis qualitaFvas: Teste de qui-­‐quadrado §  Significado estassFco: p< 0,05 Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados HTL n= 262 HTL excluídas HTL estudadas n= 36 (13,7%) n= 226 (86,3%) Normal Excesso de Peso Obesidade n= 105 (46,5%) n= 80 (35,4%) n= 41 (18,1%) Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados Peso (Kg) Altura (cm) IMC (Kg/m2) Normal Excesso de peso Obesidade p 58,97 ± 5,23 70,20 ± 6,16* 85,15 ± 9,06*§ < 0,001 (45 – 71) (55 – 87) (72 – 120) 161,09 ± 6,28 159,96 ± 6,28 158,00 ± 5,32 (142 – 173) (146 – 174) (146 – 167) 22,51 ± 1,50 27,28 ± 1,39* 34,02 ± 3,12*§ (19,0 – 24,75) (24,97 – 29,86) ns
< 0,0001
(30,09 – 43,03) média ± desvio-­‐padrão; mín – máx p < 0.05: * vs. Normal; § vs. Excesso de peso; ns: estaFsFcamente não significaFvo Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados: CaraterísFcas das Pacientes Normal Excesso de peso Obesidade p Idade (anos) 47,38 ± 8,05 48,90 ± 8,59 50,76 ± 8,66* < 0,05 Menarca (anos) 12,57 ± 1,76 12,96 ± 4,38 12,37 ± 1,84 ns Idade reproduFva < 0,05 Pré-­‐menopausa, n (%) 90 (85,71%) 60 (75%) 26 (63,41%) Pós-­‐menopausa, n (%) 15 (14,29%) 20 (25%) 15 (36,59%) 50,27 ± 3,01 51,10 ± 4,23 51,33 ± 2,77 (anos) Paridade ns ns Nulíparas, n (%) 21 (20%) 11 (13,75%) 4 (9,76%) MulUparas, n (%) 84 (80%) 69 (86,25%) 37 (90,24%) 1,79 ± 0,75 1,94 ± 0,75 2,16 ± 1,04 ns média ± desvio-­‐padrão; n (%) p < 0.05: * vs. Normal; ns: estaFsFcamente não significaFvo Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados: Antecedentes Médicos e Cirúrgicos Normal Excesso de peso Obesidade p Antecedentes Médicos, n (%) Saudável 49 (46,7%) 24 (30%) 6 (14,6%) Com patologia 56 (53,3%) 56 (70%) 35 (85,4%) 26 (24,8%) 39 (48,8%) 23 (56,1%) Respiratória 5 (4,8%) 1 (1,25%) 3 (7,3%) Endócrina 8 (7,6%) 6 (7,5%) 4 (9,8%) Síndrome depressivo 10 (9,5%) 10 (12,5%) 9 (22%) Outros 21 (20%) 19 (23,75%) 18 (43,9%) Cardiovascular < 0,001 Antecedentes Cirúrgicos, n (%) Cirurgia abdominal 25 (23,8%) 20 (25%) 10 (24,4%) ns Cirurgia ginecológica 49 (46,7%) 32 (40%) 17 (41,5%) ns ns: estaFsFcamente não significaFvo Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados ü  MoFvo da Cirurgia: Normal n (%) Excesso de peso n (%) Obesidade n (%) Útero miomatoso 64 (61,0%) 46 (57,5%) 20 (48,8%) Endometriose 11 (10,5%) 7 (8,8%) 5 (12,2%) Outra patologia benigna 26 (24,8%) 24 (30,0%) 16 (39,0%) 4 (3,8%) 3 (3,8%) 0 (0,0%) Patologia maligna p ns ns: estaFsFcamente não significaFvo Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados ü  CaraterísFcas da Cirurgia: Normal Excesso de peso Obesidade p Trocar epigástrico 16 (15,24%) 15 (18,75%) 6 (14,63%) ns Morcelação 32 (31,37%) 31 (39,74%) 11 (28,95%) ns Peso da peça 234,64 ± 158,15 (38 -­‐ 722) 262,48 ± 182,41 (34 -­‐ 870) 235,49 ± 154,80 (55 -­‐ 550) ns operatória (g) ns Energia Bipolar, n (%) 95 (96,0%) 70 (90,9%) 38 (92,7%) Outras, n (%) 4 (4,0%) 7 (9,1%) 3 (7,3%) n (%); média ± desvio-­‐padrão; mín – máx ns: estaFsFcamente não significaFvo Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados ü  CaraterísFcas da Cirurgia: Normal Excesso de peso Obesidade 73,24 ± 25,91 81,0 ± 25,67 91,25 ± 37,70* (35 -­‐ 145) (35 -­‐ 180 ) (40 -­‐ 180) Variação da hemoglobina (g/dL) 1,53 ± 0,82 1,61 ± 0,97 1,16 ± 0,54 (0,1 – 3,6) (0,1 – 4,7) (0,0 – 2,4) Variação do hematócrito (%) 4,99 ± 2,63 5,15 ± 2,74 4,01 ± 1,83 (0,6 – 11,1) (0,2 – 13,7) (0,4 – 6,9) Duração do internamento pós-­‐operatório (dias) 1,48 ± 0,94 1,53 ± 0,97 1,49 ± 0,78 (1 -­‐ 8) (1 -­‐ 8) (1 -­‐ 4) Alta no 1º dia pós-­‐
operatório 70 (66,7%) 48 (60%) 27 (65,9%) Tempo operatório (min) p < 0,05 ns ns ns ns média ± desvio-­‐padrão; mín – máx; n (%); p < 0.05: * vs. Normal; ns: estaFsFcamente não significaFvo Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados ü  Complicações intra ou pós-­‐operatórias: Normal Excesso de peso Obesidade Complicações major 2 (1,90%) 2 (2,50%) 0 (0%) p -­‐-­‐-­‐ Complicações minor 9 (8,57%) 6 (7,50%) 6 (14,63%) -­‐-­‐-­‐ Morbilidade global 11 (10,48%) 8 (10%) 6 (14,63%) ns (p=0,719) n (%); ns: estaFsFcamente não significaFvo Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados ü  Complicações major intra ou pós-­‐operatórias: Normal Excesso de peso Obesidade Complicações major Complicações anestésicas major 1 -­‐ -­‐ Conversão para laparotomia -­‐ 1 -­‐ Deiscência da cúpula vaginal 1 1 -­‐ Lesão ureteral ou vesical Perfuração intesFnal Hemorragia ou hematoma da cúpula com -­‐-­‐-­‐ necessidade de transfusão ou drenagem Embolia pulmonar Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Resultados ü  Complicações minor intra ou pós-­‐operatórias: Normal Excesso de peso Obesidade 0 1 0 1 0 1 Trato urinário inferior 6 3 2 Cúpula vaginal 0 0 1 Cicatriz umbilical (com ystula) 0 0 1 Febre 1 1 0 1 1 1 Hemorragia sem necessidade de transfusão sanguínea Lesão iatrogénica da serosa intesFnal Infeciosas InconFnência urinária Trombose venosa profunda -­‐-­‐-­‐ Problemas anestésicos minor Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Discussão: Limitações §  Estudo retrospeFvo §  Fonte de informação: processos clínicos Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Conclusões §  A duração do internamento após a cirurgia e a diferença entre a hemoglobina e hematócrito pré e pós-­‐operatório são similares, independentemente do IMC. §  A obesidade prolonga o tempo operatório médio de realização de HTL. §  A obesidade não aumenta a taxa de complicações das HTL. Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Conclusões A realização de histerectomia totalmente laparoscópica é segura independentemente do índice de massa corporal. Histerectomia totalmente laparoscópica: a obesidade não aumenta o risco de complicações
Cristina Nogueira-­‐Silva1,2, Elisa Pereira3, Sónia Barata4, Conceição Alho4, Filipa Osório4,5, Carlos Calhaz-­‐Jorge4,5 1Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital de Braga; 2Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho; 3Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital do Espírito Santo -­‐ Évora; 4Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte; 5Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 1 de junho de 2013