CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR
FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR:
Uma realidade necessária
MARIA ELIZA MARINI PITTIONI
LONDRINA
2001
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL HOSPITALAR
FONOAUDIOLOGIA HOSPITALAR:
Uma realidade necessária
Monografia de conclusão do curso de
especialização em Motricidade Oral Hospitalar
Orientadora: Mirian Goldenberg
MARIA ELIZA MARINI PITTIONI
LONDRINA
2001
Resumo:
A Fonoaudiologia como ciência aplicada encontra-se em um processo de
expansão do seu campo de estudos e práticas determinando o aparecimento
de novas áreas específicas de atuação e pesquisa.
Nesse contexto o objetivo dessa pesquisa teórica é mostrar a
importância da Fonoaudiologia Hospitalar, onde o profissional fonoaudiólogo
integra uma equipe multiprofissional contribuindo para a sobrevida com melhor
qualidade.
Este estudo nasceu de uma necessidade clínica que vivencia situações
onde o paciente teria se beneficiado com a prática fonoaudiológica hospitalar
inexistente na realidade social em que atuo profissionalmente.
Para o alcance de tal objetivo o trabalho abordou: a definição de
Fonoaudiologia
Hospitalar, as diferentes áreas de atuação, o estado atual
dessa prática no Brasil, contribuições para a equipe de profissionais e
benefícios para o paciente e sua família. Finalmente, buscou-se analisar mais
detalhadamente a atuação fonoaudiológica com pacientes disfágicos.
No desenvolvimento dessa pesquisa fica claro o quanto a atuação
fonoaudiológica contribui para agilizar o processo de alta hospitalar,
devolvendo à sociedade um indivíduo com melhores condições de integração
social.
Este trabalho pretende alargar e aprofundar o saber da Fonoaudiologia
Hospitalar, acreditando na contribuição desse estudo para esta nova e
necessária área da Fonoaudiologia.
Summary:
Speech Therapy , as an applied science , is in the process of expanding
its fields of study and treatment leading to the appearance of new areas of
research and performance.
In that context the objective of this theoretical research is to show the
importance of a Hospital Speech Therapist , were the professional Speech
Therapist can integrate into a multi-professional team contributing to better
quality treatment.
This study was created by the clinical need that exists in situations were
patients would have benefited from treatment by a Hospital Speech Therapist .
At present these practitioners do not exist.
In order to reach this study objective this study has been approached :
definition of a Hospital Speech Therapist , current state of treatment in Brazil ,
contribution to a professional team and the patient and their families. Finally , to
analyze the detailed performance of speech therapy with respect to dysphagic
patients.
During this research it became evident that Speech Therapy actively
contributed to the overall quality of treatment received by the patient, enabling
them to re-enter society better equipped with the necessary integration skills.
This study is intended to enlarge and deepen the Hospital Speech
Therapists Knowledge, believing that this study can contribute to this new and
necessary area of Speech Therapy.
Dedico este trabalho aos fonoaudiólogos que
lutam
pelo
Hospitalar.
exercício
da
Fonoaudiologia
Agradecimentos:
-
À Deus , sempre.
-
Aos professores do CEFAC.
-
À Mirian Goldenberg , minha orientadora , pela dedicação e estímulo à
prática da pesquisa.
-
À tia Tereza , pelo incentivo e colaboração.
-
Aos meus pais Adalberre e Maria Augusta , por terem me incentivado a
trilhar no caminho certo.
-
Ao meu marido Ângelo e filhos Lucas e Isabela , pelo apoio , paciência e
compreensão constantes.
“A
função
da
ciência
não
é
acrescentar mais anos à vida, mas
acrescentar mais vida aos anos.”
John Osborn
SUMÁRIO:
1. INTRODUÇÃO
1
2. DISCUSSÃO TEÓRICA
5
2.1. Conceito e benefícios da Fonoaudiologia Hospitalar
6
2.2. Objetivos do fonoaudiólogo hospitalar
8
2.3. Formas de ação
9
2.4. Áreas de inserção do fonoaudiólogo em hospitais
10
2.5. O estado atual desta prática no Brasil
11
2.6. O atendimento à família
12
2.7. A contribuição do fonoaudiólogo junto à equipe multidisciplinar
13
2.8. O atendimento ao paciente disfágico
15
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
35
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
38
1. Introdução:
O século XX, dentre outras coisas, foi marcado por grandes e aceleradas
mudanças em razão dos avanços científicos e tecnológicos em todos os
campos do saber. Basta-nos tomar como referência os resultados das
investigações nas áreas da Biologia e da Cibernética com aplicações no campo
da saúde, mais especificamente na Medicina, tanto preventiva como curativa.
Os novos recursos tecnológicos favorecem o trabalho dos profissionais
da saúde, possibilitando melhores avaliações e tratamentos ao paciente.
A melhora da qualidade de vida e o crescimento da taxa de sobrevida do
ser humano já se faz sentir, não sem o reconhecimento de que cuidados
especiais são necessários para que pacientes em situações de risco possam
seguir seu percurso de vida natural.
Estes fatos demandam aos profissionais das diversas áreas da saúde a
buscar constante atualização e aperfeiçoamento de conhecimentos e de
técnicas para o embasamento teórico e prático de suas atividades.
Esse empenho no crescimento e aprofundamento do saber pode ser
observado
entre
os
profissionais
da Fonoaudiologia
para
o melhor
encaminhamento de suas práticas nas diferentes áreas ou especialidades em
que atuam.
É assim que uma nova abordagem sobre diagnóstico e tratamento vem
sendo adotada e para cujo exercício se faz necessário o atendimento
multidisciplinar aos pacientes que precisam de cuidados especiais.
1
No atendimento multidisciplinar cada especialista contribui com seus
conhecimentos, favorecendo o desempenho profissional e beneficiando o
paciente cuja recuperação se fará de modo mais ágil e completo.
A inserção da Fonoaudiologia, nesse contexto, é recente mas não
menos necessária, visto que o fonoaudiólogo é o profissional com uma visão
única do mecanismo funcional que envolve a fono-articulação, a linguagem e
as
funções
neurovegetativas.
As
informações
relacionadas
a
este
conhecimento permite a contribuição da Fonoaudiologia na definição de
diagnósticos e condutas terapêuticas que propiciem melhor qualidade de
tratamento.
A cada ano o campo de estudos e práticas da Fonoaudiologia se
expande permitindo a prática do fonoaudiólogo em novas áreas ou
especialidades.
Nesse desdobramento do campo de atuação da Fonoaudiologia, vem
conquistando espaço a Fonoaudiologia Hospitalar.
Este trabalho tem como objetivo último mostrar a importância dessa
especialidade da Fonoaudiologia, onde o fonoaudiólogo integra uma equipe
multiprofissional possibilitando a sobrevida com melhor qualidade.
A opção pela Fonoaudiologia Hospitalar como objeto deste estudo
nasceu de uma necessidade da minha prática profissional ao defrontar-me com
situações próprias de atendimento hospitalar inexistente na realidade social em
que atuo profissionalmente.
Ilustro essa afirmação com uma situação vivenciada dentre muitas, com
um paciente de Acidente Vascular Encefálico (AVE) que esteve hospitalizado
durante
30
dias
e
apresentou
entre
2
outras
seqüelas,
disfagia,
impossibilitando-o de alimentar-se por via oral. Recebeu alta hospitalar usando
sonda nasogástrica. A família foi orientada para procurar
o tratamento
fonoaudiológico clínico após 11 meses do acidente vascular sofrido,
comprometendo seu prognóstico.
Essa situação vivida se junta a tantas outras ocorrentes nas cidades do
país onde, como resultado de muito trabalho dos fonoaudiólogos, um espaço
vem sendo conquistado aos poucos para o exercício da Fonoaudiologia
Hospitalar. E, é bem por isso, que essas conquistas ocorrem em cidades que
não necessariamente sejam grandes metrópoles.
Para o alcance do objetivo antes formulado este estudo pretende
verificar:
-
o que vem a ser Fonoaudiologia Hospitalar;
-
o estado atual desta prática no Brasil;
-
as diferentes áreas de atuação do fonoaudiólogo em hospitais;
-
a contribuição do fonoaudiólogo como integrante da equipe
multidisciplinar e os benefícios dela decorrente para a sua própria
experiência;
-
os benefícios que a intervenção fonoaudiológica traz ao paciente e a
família;
-
os benefícios para o hospital em ter um fonoaudiólogo integrando o
seu corpo clínico, agilizando o tratamento e, a conseqüente redução
do tempo de internação e de custos para essa instituição.
-
a
importância do profissional fonoaudiólogo no atendimento ao
paciente disfágico.
3
A esses aspectos me aterei no desenvolvimento deste trabalho,
alargando e aprofundando o saber sobre a Fonoaudiologia Hospitalar,
acreditando na contribuição deste estudo para esta área da Fonoaudiologia.
4
2. Discussão teórica:
A Fonoaudiologia como ciência aplicada encontra-se em um processo de
expansão do campo de estudos e práticas que vem se mostrando pelo rápido
surgimento de áreas específicas de atuação e pesquisa.
Nesse desdobramento do campo de atuação da Fonoaudiologia, vem
ganhando espaço, dado o grande interesse que desperta, a Fonoaudiologia
Hospitalar. Não é de se admirar, portanto, que essa área venha delimitando o
seu espaço, determinando suas funções simultaneamente à definição de seus
objetivos, seus fundamentos teóricos e epistemológicos, bem como suas
prioridades de atuação, permitindo traçar o perfil do profissional da
Fonoaudiologia Hospitalar. Fica claro que esse perfil está sujeito a novos
contornos que decorrem dos avanços do conhecimento científico, tecnológico e
social.
Nessa linha de pensamento cabe-nos registrar a afirmação de
CARRARA-DE ANGELIS (1999) de que: “a abrangência desta Fonoaudiologia
ainda está sendo,(...), descoberta”. (p.5)
Vale ainda pontuar as qualidades do profissional brasileiro que, como
ressalta PELEGRINI (1999), mostra-se criativo e assume papéis que acredita
influir diretamente na saúde global de sua população alvo, não obstante as
dificuldades quanto a definição do seu papel na sociedade e o conhecimento
restrito de suas novas atuações.
Utilizarei do referencial teórico das autoras citadas acima, bem como, de
LUZ, FURQUIM et al., para conceitualizar a Fonoaudiologia Hospitalar.
5
2.1. Conceito e benefícios da Fonoaudiologia Hospitalar:
Segundo LUZ (1999), a Fonoaudiologia Hospitalar é a área da
Fonoaudiologia que atua com o paciente ainda no leito de forma precoce,
preventiva, intensiva, pré e pós-cirúrgica, dando inclusive respaldo técnico e
prático à equipe multiprofissional onde atua, esclarecendo que o objetivo maior
é impedir ou diminuir as seqüelas nas formas de comunicação, que a patologiabase possa deixar.
Complementa a autora que agilizar a alta deve ser um dos objetivos da
Fonoaudiologia Hospitalar, alterando os conceitos de saúde pré-existentes
junto a unidade de saúde hospitalar, significando saúde como o bem estar
físico e psíquico, evitando-se desta maneira as perdas e os danos que uma
hospitalização possa vir a causar.
Para o alcance da redução do tempo de permanência do paciente no
hospital e o seu retorno à sociedade com suas funções neuro-vegetativas e
formas de comunicação mais adequadas possíveis, o fonoaudiólogo necessita
de formação e informações adequadas para que atenda as necessidades
funcionais de seu paciente com condutas terapêuticas que possibilitem a
reabilitação de estruturas alteradas.
Pelegrini (1999) define Fonoaudiologia Hospitalar com base nas funções
do profissional fonoaudiólogo que atua nessa área: “presente em berçário de
risco, pediatria, centro de atendimento intensivo e enfermaria, tem como
principais objetivos: avaliação, prognóstico, participação na decisão do tipo de
dieta, orientação pré-cirúrgica, tipo de sonda a ser utilizada quando necessário,
adequação de funções para retirada de sonda com segurança, controle no
risco de bronco aspiração e aceleração no processo de alta”.
6
Acrescenta ainda que o fonoaudiólogo ao atuar no berçário de risco
promove ganho de peso, instalação de funções estomatognáticas de forma
adequada, minimizando riscos de seqüelas no desenvolvimento global,
incentivo ao aleitamento materno, bem como, diagnóstico e prevenção de
perdas auditivas.
De acordo com CARRARA-DE ANGELIS (1999), as orientações
fonoaudiológicas hospitalares pré e pós-cirúrgicas, são comprovadamente
eficazes no processo de reabilitação, como também é favorável o próprio início
da reabilitação muito mais precocemente, com todas as implicações positivas
associadas. Refere que a atuação junto a pacientes disfágicos veio ampliar a
atuação do fonoaudiólogo, antes restrita a qualidade de vida, para a
manutenção
da
vida,
possibilitando,
muitas
vezes
a diminuição de
complicações , redução do tempo de permanência no hospital, propiciando
uma redução de custos para o mesmo.
FURKIM (1999) refere que a contribuição que a Fonoaudiologia traz para
o hospital caracteriza-se por uma avaliação precoce e um diagnóstico
diferencial, como por exemplo, nos casos de disfagia em paralisia cerebral, nos
quais esta atuação consegue prevenir, evitar ou minimizar complicações
clínicas dos pacientes.
Essas definições mostram a complexidade da Fonoaudiologia Hospitalar
quanto a sua forma e função, diferenciando-a de outras áreas de atuação da
Fonoaudiologia, visto que, o fonoaudiólogo hospitalar necessita conhecer
conceitos de outras especialidades médicas e de reabilitação: neonatologia,
pediatria, otorrinolaringologia, neurologia, pneumologia, gastroenterologia,
7
cardiologia, geriatria, radiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, nutrição,
enfermagem , farmacologia entre outras.
A intervenção hospitalar tem um caráter mais emergencial, devendo ser
objetiva, rápida e intensiva, pois mais longa que a internação venha ser,
dificilmente excede 2/3 meses. Assim sendo, esse paciente atendido no
hospital nem sempre dará seguimento clínico ao ter alta hospitalar, ou então irá
fazê-lo com outro fonoaudiólogo, como refere FRAZÃO (1999).
Ressalto nesse momento a importância de discorrer um pouco mais
sobre os objetivos e as formas de ação do fonoaudiólogo no hospital,
complementando Pelegrini citada anteriormente. Para tal objetivo adotarei
conceitos e definições apresentados por LUZ (1999).
2.2. Objetivos do fonoaudiólogo hospitalar:
1- Prover a Unidade de Saúde Hospitalar de profissional habilitado para
intervenção nos distúrbios da comunicação.
2- Atuação precoce e preventiva através da triagem, avaliação,
orientação e tratamento.
3- Reequilibrar alterações miofuncionais, evitando possíveis danos nos
processos fonatórios e cognitivos.
4- Participar de equipe multiprofissional efetivamente traçando e atuando
em condutas terapêuticas que levem ao bom prognóstico.
5- Conduzir através de avaliações específicas (de acordo com o sintoma)
o paciente com alterações de comunicação.
6- Diagnosticar sintomas de distúrbios fonoaudiológico precocemente.
8
7- Abordar terapeuticamente as diferentes patologias encontradas na
instituição hospitalar, diferentemente da Fonoaudiologia Ambulatorial.
8- Retornar à alimentação por via oral, restabelecendo funções vitais de
sucção, mastigação, deglutição e fala, diminuindo o tempo de hospitalização e
evitando reinternações por infecções respiratórias.
9- Evitar e/ou minimizar seqüelas nos processos de comunicação em
patologias-base, ainda em evolução.
10- Participar da prevenção e do controle das infecções hospitalares.
11- Estimular e agilizar a alta hospitalar clínica, com os menores danos
possíveis ao indivíduo no seu retorno à sociedade, diminuindo inclusive os
custos da hospitalização.
2.3. F ormas de ação:
- Precoce: A intervenção fonoaudiológica inicia-se tão logo os sinais
vitais do paciente estejam restabelecidos pela equipe médica que o assiste.
-
Preventiva: atuação que dificulta, evita ou minimiza as possíveis
seqüelas de comunicação.
-
Intensiva: o atendimento hospitalar é realizado sem horário
determinado e o maior número de vezes diariamente.
- Pré-cirúrgica: avaliação do estado geral do paciente e seus sintomas
antes do ato cirúrgico, observando-se principalmente linguagem e motricidade
oral.
-
Pós-cirúrgica: participação quando possível no ato cirúrgico,
verificando estruturas que estão sendo manipuladas pelo cirurgião, prováveis
9
seqüelas e acompanhamento fonoaudiológico no Centro de Tratamento
Intensivo (CTI), na Unidade de Internação (UI) ou no repouso pós-cirúrgico.
2.4. Áreas de inserção do fonoaudiólogo em hospitais:
A prática hospitalar vem permitindo a inserção do profissional
fonoaudiólogo nos seguintes setores do hospital:
- Emergência.
- Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal.
- Complexos Neonatal.
- Maternidades.
-
Enfermarias de Pediatria ( desenvolvimento normal e patológico,
incentivo ao aleitamento materno ).
-
Neuropediatria ( Traumatismo Crânio Encefálico, Hidrocefalias,
Doenças Congênitas, etc ).
-
Clínica Médica ( Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEI),
Artrites, Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV+), etc ).
- Cardiologia (Insuficiência cardíaca congestiva (ICC), Cardiopatias ).
- Neurocirurgia (Traumatismo Crânio Encefálico (TCE), Tumores, AVE
Hemorrágico ).
- Ortopedia.
- Cirurgia vascular.
- CTI, UI, Unidade Poli Traumatizados(UPI).
- Unidade Coronariana (UNICOR).
- Unidade de Queimados (CTQ).
- Espaços Terapêuticos para HIV+.
10
- Clínica de Apoio ao Idoso.
O objetivo da atuação varia de acordo com a patologia, características e
condições de cada paciente.
A avaliação fonoaudiológica é realizada no leito sob solicitação médica e
se necessário, em concordância com o médico responsável, são solicitados
exames complementares. Os resultados da avaliação vão indicar quais os
procedimentos a serem tomados, orientação ou programa terapêutico. A
freqüência e a duração dos atendimentos variam de acordo com os dados
levantados na avaliação e o acompanhamento geralmente é realizado
diariamente.
2.5. O estado atual desta prática no Brasil:
Fica
claro
que
o
ambiente
hospitalar
compreende
todas
as
possibilidades de atuação fonoaudiológica, no entanto ainda são poucos os
serviços de Fonoaudiologia em hospitais e a maneira de atuação difere
bastante de um profissional para outro em virtude das características
individuais dessas instituições. Há uma variabilidade de forma de vínculo
empregatício, carga horária determinada, remuneração, condições de trabalho
específicas e área de inserção do serviço – um departamento próprio ou
vinculado
a
outro
setor:
neonatologia,
pediatria,
otorrinolaringologia,
gastroenterologia, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia plástica, neurologia,
etc.
O trabalho em hospitais exige a necessidade do conhecimento de alguns
pontos específicos e inerentes ao ambiente hospitalar, tais como: estrutura de
um hospital, seu funcionamento clínico e administrativo, hierarquia hospitalar,
11
ética, manuseio de prontuários, procedimentos de assepsia, noções de
nutrição, enfermagem, medicação e até mesmo a linguagem a ser utilizada.
A história da Fonoaudiologia Hospitalar no Brasil mostra que este
conhecimento especializado vem sendo adquirido pelo esforço individual do
profissional fonoaudiólogo que pouco puderam contar com sua formação
acadêmica.
Segundo PELEGRINI (1999), nos países desenvolvidos, como por
exemplo a Inglaterra, a Fonoaudiologia já tem seu espaço definido e valorizado
nos hospitais.
2.6. O atendimento à família:
Neste campo de atuação é preciso lembrar que tanto o paciente quanto a
família devem ser igualmente atendidos, promovendo um relacionamento sadio
entre estes, objetivo este que muitas vezes entra em choque com as rotinas
hospitalares. O apoio à família é fundamental em função do grau de
insegurança e ansiedade que esta internação provoca, independentemente se
for a primeira ou 3ª/4ª ... internação. As preocupações são, na maioria das
vezes, referentes à: prognóstico, necessidade e conseqüências do uso de
sonda (nasogástrica (SNG) , orogástrica (SOG), e gástrica (SG)), aspectos
relativos à alimentação, nutrição e sentimentos de impotência frente ao
problema. A escuta fonoaudiológica deve ultrapassar a simples classificação /
avaliação dos sistemas orgânicos. Compreender a angústia da família , reduzir
suas ansiedades, adequar a linguagem hospitalar as suas necessidades ,
perceber qual a inserção do paciente na família, orientar no sentido de oferecer
suporte, informação, enfatizar a importância do envolvimento familiar e dar
12
condições para uma melhor atuação destes com o paciente, são aspectos tão
importantes quanto o uso da técnica específica empregada na reabilitação do
paciente. Assim pode-se dizer que o atendimento hospitalar abrange tanto a
intervenção com o paciente quanto o apoio dado a família.
Há uma frase muito significativa de MINUCHIN & FISHMAN (1990),
citada por GOMES (1995), a respeito do que significa trabalho com a família:
“Significa reunir-se com a família, experienciar a realidade como seus
membros a experienciam e tornar-se envolvidos nas interações repetidas que
se formam na estrutura familiar e conceber o modo como as pessoas pensam e
se comportam. Significa coparticipar para tornar-se um agente de mudança que
trabalha dentro das regras do sistema familiar, com modalidades de
intervenção só possíveis com essa família em particular, para produzir um
modo diferente e mais produtivo de viver”.
2.7. A contribuição do fonoaudiólogo junto à equipe multidisciplinar:
No ambiente hospitalar há uma variedade de doenças atendidas, o que
torna o diagnóstico difícil e passível de múltiplas considerações. Portanto, uma
equipe multidisciplinar pode atender às necessidades do paciente de forma
mais completa, realizando um diagnóstico mais seguro, um plano de terapia
mais detalhado e eficaz, acelerando o processo de alta.
Cada profissional dessa equipe deve contribuir com informações
relacionadas a sua formação para se compor com o mínimo de clareza uma
conduta coerente a fim de que o trabalho se torne mais efetivo do ponto de
vista interdisciplinar.
13
A condição básica de qualquer trabalho em equipe é o respeito entre as
especialidades (LOGEMANN, (1998), citado por CARRARA-DE ANGELIS
(2000)).Deve-se lembrar que terapeutas e médicos exercem funções
complementares, sendo impossível a apenas uma especialidade isoladamente
avaliar e tratar os pacientes de modo eficiente.
O fonoaudiólogo ao contribuir com as informações relacionadas a sua
formação, possibilita o aprimoramento de toda a equipe, propiciando assim,
melhor qualidade de atendimento ao paciente. Aos profissionais da equipe
interessados em um maior aprofundamento na área, deve o fonoaudiólogo
proporcionar materiais didáticos ou bibliografia.
Por ser recente a participação do fonoaudiólogo como integrante da
equipe multidisciplinar, é necessário que esclareça para os demais
profissionais o seu papel dentro da equipe, sua área de atuação, suas
contribuições, tarefas e rotinas, para que haja uma melhor compreensão por
parte da equipe, e com isso, melhor integração das intervenções.
De acordo com PELEGRINI ( 1999 ), neste grande quadro que forma o
serviço hospitalar, o fonoaudiólogo tem a mais importante e difícil função
interdisciplinar, que é unir estes profissionais e relacioná-los ao paciente e a
família, possibilitando uma mesma linguagem.
O profissional fonoaudiólogo que pretende atuar nessa área deve
apresentar uma carta proposta ao hospital. Nesta carta deve constar sobre o
trabalho fonoaudiológico, sua proposta de intervenção, justificar sua
necessidade, seu custo-benefício para essa instituição, etc. Esse custobenefício refere-se a economia de materiais do uso hospitalar, estimulação
14
não nutritiva com bebês, alta mais precoce reduzindo gastos para os convênios
entre outros.
2.8. O atendimento ao paciente disfágico:
No ambiente hospitalar, uma das principais causas da solicitação do
profissional fonoaudiólogo é no atendimento ao paciente disfágico. Nossa
atuação nesta especialidade é recente no País e deve, portanto, ser elemento
constante de estudo e pesquisa. Assim sendo, esta monografia previlegiará
detalhar a atuação do fonoaudiólogo hospitalar nas disfagias.
Antigamente, existiam poucos profissionais especialistas em disfagia e
poucos eram os recursos tecnológicos disponíveis para o seu diagnóstico,
consequentemente, muitos pacientes permaneciam sem diagnóstico e sem
tratamento (MACEDO , 2000 ).
Nos Estados Unidos, a revista “Dysphagia”, voltada exclusivamente para
este campo, apareceu pela primeira vez em 1986, e em 1992, organizou-se a
“Dysphagia
Rescarch
Socyety
para
realizar
pesquisas
nesta
área
( MARCHESAN, 1999 ).
FURKIM (1998), refere que no Brasil o atendimento das disfagias no
ambiente hospitalar é uma prática relativamente recente. Esta prática foi
iniciada no atendimento a pacientes com câncer de laringe e UTI neonatal, há
quase 12 anos, mas foi apenas a partir de 1990 que o fonoaudiólogo assumiu
em alguns serviços de atendimento ao paciente agudo, disfágicos de origem
neurogênica, pós-Acidente Vascular Encefálico (AVE) e Traumatismo Crânio
Encefálico (TCE), atendimento em UTI e semi UTI, adulta e pediátrica,
determinando um estudo mais detalhado sobre a dinâmica da deglutição.
15
O rápido desenvolvimento de novas tecnologias, em especial nos últimos
dez anos, afetou de modo profundo a abordagem dos pacientes com disfagia.
A introdução da avaliação instrumental veio facilitar o diagnóstico e o
tratamento desses pacientes. A antiga abordagem do paciente que permanecia
com sondas e cânulas de traqueostomias cede lugar a uma nova perspectiva
confiável, capaz de fornecer ao paciente uma melhor qualidade de vida.
O fonoaudiólogo que atua nesta área deve ter ciência da necessidade
do conhecimento profundo da função da deglutição normal à patológica,
passando por um entendimento de aspectos anatômicos, neurológicos,
fisiológicos, e de comportamento envolvidos nas disfagias, a fim de se obter um
trabalho especializado e sem generalizações.
Para FURKIN E SANTINI (1999), entender as disfagias não é tarefa fácil.
Uma das razões talvez esteja na quantidade de pequenas informações que o
fonoaudiólogo recebe das diversas áreas da saúde. O médico vê as disfagias
como mais uma complicação do paciente, o neurologista como uma
característica do quadro neurológico, o fonoaudiólogo como um distúrbio de
motricidade oral, e / ou faríngea, o nutricionista como um risco de desnutrição,
o pneumologista como uma possibilidade de complicação pulmonar, e o
gastroenterologista está atento às complicações gastrointestinais. A família vê
a alimentação como sinal de melhora, e o paciente tem apenas fome e sede.
Cabe ao fonoaudiólogo, como especialista dos distúrbios da deglutição,
reunir todas informações necessárias para o enriquecimento do seu trabalho
com o paciente disfágico. Deve iniciar pelo conhecimento do que é
normalidade.
16
Segundo MACEDO, GOMES E FURKIN ( 2000 ), a deglutição é um ato
reflexo complexo, multissináptico, com respostas motoras padronizadas e
modificáveis por alterações no estímulo, no volume e na consistência do bolo
alimentar. Músculos e cartilagens da laringe são interligados por nervos
periféricos através dos pares cranianos, que por sua vez estão interligados ao
tronco e ao córtex cerebral do sistema nervoso central, que realiza um
comando central. O sistema nervoso central é responsável por iniciar e
coordenar as várias estruturas envolvidas nas fases da deglutição.
FURKIN (1998), acrescenta ainda que a deglutição é um processo que
deve satisfazer os requisitos nutricionais através de mecanismos fisiológicos
capazes de obter o alimento, ingeri-los e assimilá-los.
As estruturas anatômicas da cavidade oral responsáveis pela deglutição
são: lábios, dentes, bochechas, palato duro, palato mole, úvula, mandíbula,
assoalho da boca, língua e pilares amigdalianos.
As estruturas anatômicas da faringe responsáveis pela deglutição são:
músculos constritores da faringe, seios piriformes e cricofaríngeo (Figura 1).
As estruturas anatômicas da laringe responsáveis pela deglutição são:
epiglote, valéculas, vestíbulo laríngeo, ligamentos ariepiglóticos, aritenóides,
bandas ventriculares, ventrículos laríngeos e pregas vocais.
Segundo LOGEMAM (1983), citado por MACEDO et al. (2000), a
dinâmica da deglutição é composta por quatro fases:
- Fase Oral Preparatória: é a responsável pela manipulação, pela
mastigação e pelo posicionamento final do bolo na cavidade oral para o
transporte pela
faringe. Esta fase tem grande variabilidade inter e intra
17
Figura 1- Visão anatômica lateral da cabeça e do pescoço relacionadas com
a deglutição (MACEDO, GOMES, FURKIM,2000)
18
indivíduos e depende da consistência do bolo alimentar ( líquido, pastoso ou
sólido ).
Em relação à deglutição de líquidos na fase preparatória oral, o grau de
coesão do bolo alimentar, assim como a posição da língua anterior, são de
fundamental importância. A manipulação oral do bolo alimentar na boca
também é importante e denota o desejo do indivíduo em sentir o sabor do
alimento pelas papilas gustativas. Porém, antes da deglutição, o bolo sempre
permanece coeso sobre a língua, que permanece também sempre na mesma
posição: a sua parte anterior está em contato com o palato duro, seus bordos
laterais estão elevados e
a sua parte posterior está ocluindo o esfíncter glossopalatal. A variabilidade
desta fase da deglutição também sofre influência do gosto, da temperatura e da
viscosidade do bolo alimentar, assim como do nível de sensibilidade das
papilas gustativas e do nível de secreção da saliva.
A deglutição de pastosos na fase preparatória oral é praticamente igual à
do bolo alimentar líquido. A deglutição de sólidos necessita da fase de redução
do bolo alimentar, ou seja, a mastigação.
Durante a fase oral preparatória, o palato mole encontrar-se-á em uma
posição mais baixa, ajudando a prevenir que o bolo caia na faringe antes da
deglutição ser produzida. Esta ativa inferiorização do palato mole ocorre pela
contração do músculo palatoglosso. A faringe e a laringe estão em repouso. A
via aérea esta aberta e a respiração nasal continua até que a deglutição ocorra.
A duração desta fase é variável.
-
Fase Oral ou Voluntária: é a responsável pelo transporte do bolo
alimentar até a faringe. Essa fase é iniciada quando a língua começa a
19
movimentar o bolo alimentar posteriormente. Na região anterior da língua,
ocorre pressão seqüencial da mesma no palato duro, impulsionando
posteriormente o bolo alimentar. É o momento da ejeção oral do bolo, em que a
língua age como bomba de propulsão do alimento em direção à faringe. Na
região posterior da língua, ocorre inicialmente um movimento anterior e em
seguida um movimento posterior que também impulsiona o bolo alimentar
posteriormente. Essa ação é também chamada de movimento de pistão.
Quando o bolo é levado para a faringe o palato mole deve se fechar para que a
comida não vá para a nasofaringe.
Os músculos que participam neste momento são o elevador do véu
palatino, o tensor do véu, e o palatofaríngeo. O total selamento da cavidade
oral ajuda a manter as forças de propulsão necessárias para o transporte do
bolo pela hipofarige, esfíncter esofágico superior e para dentro do esôfago. A
fase oral dura menos de um segundo.
Além do córtex, três pares de nervos encefálicos são responsáveis pelo
desenvolvimento da fase preparatória e de transporte oral: o trigêmeo (V), o
facial (VII) e o hipoglosso (XII).
- Fase Faríngea ou Reflexiva: é responsavel pelo transporte do bolo
alimentar da faringe até o esôfago, começa com a produção de uma deglutição
e a elevação do palato mole para fechar a nasofaringe e consiste na contração
peristáltica dos construtores faríngeos para propulsionar o bolo pela faringe.
Simultaneamente, a laringe é fechada para proteger a via aérea. Essa proteção
ocorre de duas maneiras, sendo a mais importante o fechamento completo e
automático da glote durante a deglutição. Contrariamente ao que se acreditava,
a epiglote não é essencial para o fechamento glótico ou para prevenir a
20
aspiração; no entanto, ela tem um papel ativo e importante. A epiglote é trazida
para baixo sobre a glote durante a deglutição e leva o bolo deglutido lateral e
posteriormente em direção ao esfíncter esofágico superior. Por meio de
exames mais precisos, quatro situações associadas ao fechamento láringeo
foram descritas. Em primeiro lugar há a adução das pregas vocais associadas
à aproximação horizontal das cartilagens aritenóides. Em segundo, há a
aproximação vertical das aritenóides em direção à base da epiglote. Em
terceiro, ocorre a elevação da laringe e, por último, a epiglote desce.
Na orofaringe existem inúmeros sensores que podem desencadear a
fase faríngea da deglutição. Simples toques ou pressões, mesmo que suaves,
são capazes de desencadear a deglutição. Isto ocorre quando estes contatos
são realizados no palato mole, úvula, dorso da língua, superfície faríngea da
epiglote, pilares, seios piriformes, parede posterior da faringe e na articulação
faringoesofágica. Essa fase dura aproximadamente um segundo e participam
os seguintes pares de nervos encefálicos: glossofaríngeo (IX), vago (X) e
acessório (XI).
-
Fase Esofageana: É aquela responsável pelo transporte do bolo
alimentar do esôfago ao estômago. Essa fase é inconsciente e involuntária, e
dura aproximadamente cinco segundos. O bolo alimentar penetra no esôfago
após a abertura do músculo cricofaríngeo e é levado para o estômago por meio
de seus movimentos peristálticos. Nessa fase ocorrem ondas peristálticas
primárias e secundárias seqüenciais, iniciadas pelos constritores da faringe.
Quando a onda peristáltica primária alcança o esfíncter inferior do esôfago,
este relaxa, permitindo a passagem do bolo alimentar ao estômago,
encerrando-se assim o processo da deglutição.
21
A dinâmica da deglutição é portanto sincrônica e inter-relacionada. O
desempenho da fase seguinte dependerá sempre do processamento da fase
anterior. Uma interferência em qualquer uma destas fases pode resultar em
disfagia.
Conforme FURKIM e SILVA (1999), citados por SILVA (2000), “a disfagia
deve ser entendida como um distúrbio da deglutição, com sinais e sintomas
específicos, que se caracterizam por alterações em qualquer etapa e/ou entre
as etapas da deglutição, podendo ser congênita ou adquirida, após
comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico, e trazer prejuízo aos
aspectos nutricionais, de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e
social do indivíduo”.
A disfagia pode ser orofaríngea ou alta, quando existem alterações e
mudanças na fase oral ou faríngea da deglutição; ou pode ser baixa ou
esofageana, quando existem alterações e mudanças na fase esofageana da
deglutição.
A disfagia orofaríngea pode ser classificada, de acordo com a etiologia,
em:
- Neurogênica: causada por doenças neurológicas ou traumas.
Praticamente todas as doenças do sistema nervoso central podem resultar em
disfagia. No entanto, algumas são mais freqüentemente causadoras de
disfagia. São elas: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Poliomelite, Esclerose
Lateral Amiotrófica (ELA), doenças de Parkinson, Paralisia Cerebral (PC),
Tumor Cerebral e Trauma Crânio-Encefálico (TCE).
Como nas doenças neurológicas, qualquer anormalidade da musculatura
esquelética
pode
provocar
disfagia.
22
As
doenças
musculares
mais
frequentemente causadoras de disfagia são: Distrofia muscular Óculo-faríngea,
Distrofia Miotônica e Miastenia Gravis.
-
Mecânica: causada por alteração nas estruturas anatômicas
responsáveis pela deglutição. Algumas das causas da disfagia mecânica são:
inflamações agudas dos tecidos da orofaringe, trauma, macroglossia,
divertículo faringoesofágico (Zencker), câncer da região de cabeça e pescoço,
ressecções cirúrgicas, osteófito vertebral e membrana esofágica.
- Decorrente da idade: Durante o processo de envelhecimento do ser
humano, ocorre redução da reserva funcional dos vários órgãos e sistemas do
organismo, com deterioração do sistema sensitivo da função motora. Na
faringe e no esôfago não é diferente. Existe elevada incidência de disfagia nos
idosos, e a explicação desse fato deve-se a vários fatores: problemas de
mastigação por deficiência da arcada dentária ou por próteses inadequadas;
diminuição do volume de saliva por uso de medicações e doenças associadas;
diminuição da força máxima da língua, diminuição da pressão da orofaringe;
redução do limiar de excitabilidade de deglutição; presença de penetração no
vestíbulo laríngeo; diminuição dos reflexos protetivos; aumento da incidência
de refluxo gastroesofageano; denervação senil do esôfago; presença de
afecções
associadas
que comprometem a
atividade motora visceral
( neuropatias, miopatias e diabetes ) e uso de medicamentos que
potencialmente podem comprometer a atividade muscular dos órgãos
envolvidos na deglutição.
- Psicogênica: causas emocionais e psíquicas, com queixa bastante
freqüente de bolo faríngeo. Entretanto, trabalhos que relatem disfagia
propriamente dita associadas a quadro emocional são poucos. Outros estudos
23
demonstraram que jovens normais submetidos a stress apresentaram aumento
da pressão de repouso do esfíncter esofágico superior, medido por meio da
manometria.
-
Traduzida por drogas: Alguns medicamentos podem desencadear
disfagia como efeito colateral. Embora não seja freqüente, é necessário estar
atento para um diagnóstico rápido e preciso. O efeito dos medicamentos pode
se dar tanto no sistema nervoso central quanto no sistema nervoso periférico
ou muscular. Os mecanismos de ação da disfagia causada por medicamentos
que atuam no sistema nervoso central são: depressão do nível de consciência
(sedativos hipnóticos e anticolvulsivantes), supressão da regulação central da
deglutição
e
(benzodiazepínicos) e desordens do movimento (neurolépticos
metoclopramida).
O mecanismo de ação da disfagia causada por
medicamentos que atuam no sistema nervoso periférico é o bloqueio da junção
neuromuscular, que pode provocar fraqueza da musculatura da faringe. Alguns
medicamentos podem ter efeitos adversos na fibra muscular (corticoesteróides,
amiodarona). Geralmente, a miopatia desenvolve-se gradualmente e quando
atinge a musculatura da faringe causa disfagia. Uma situação mais aguda e
dramática ocorre com a síndrome miálgica associada ao L-triptofano.
Finalmente, muitos medicamentos têm propriedades anticolinérgicas, causando
diminuição da salivação (antidepressivos tricíclicos), importante na preparação
do bolo alimentar.
O exame clínico da deglutição do paciente precede a avaliação
instrumental, pois ela determina o exame complementar mais adequado para
cada caso. O exame clínico é realizado em três etapas: anamnese cuidadosa,
24
exame do paciente e avaliação funcional da alimentação (MACEDO, GOMES,
FURKIM, 2000).
A anamnese deve abranger aspectos da história do paciente, da história
da doença e da história alimentar. Alguns aspectos abordados devem ser
diferenciados de acordo com a idade, etiologia, estado clínico do paciente e
ambiente de atendimento ( hospitalar – UTI, leito e ambulatorial ).
A avaliação clínica do paciente hospitalizado requer estudo do prontuário
e atenção as recomendações médicas.
Deve-se anotar dados referentes à necessidade de intubação, ao uso de
vias alternativas de alimentação, de respiração artificial e traqueostomia ( se
ainda faz uso, deve-se saber o motivo, tamanho da cânula, presença ou não de
cuff ).
As questões abaixo devem ser esclarecidas:
-
queixa;
-
medicação;
-
crises convulsivas ( nos neurológicos );
-
quadro respiratório;
-
cirurgias de cabeça e pescoço;
-
sinais de hipoxemia ( fadiga, sonolência, stress, cianose de
extremidades e lábios, sudorese – todos esses sinais podem ser
sugestivos de aspiração e requer atenção especial no momento da
alimentação );
-
infecções de ouvido, nariz e garganta;
-
doenças gastrointestinais ( Doença do Refluxo Gastroesofágico
(DRGE), esofagites, constipações );
25
-
distúrbios de linguagem, fala ou voz, anteriores, concomitantes ou
posteriores à queixa de deglutição;
-
tempo de refeição e sua relação com o volume oferecido, tipo de dieta
usada, utensílios utilizados, uso de manobras compensatórias e em
que posição se alimenta;
-
peso atual do paciente deve ser anotado e a perda de peso deve ser
investigada;
-
distúrbios da motricidade global: plegia, paresia, espasticidade, déficit
de coordenação, tremores, ataxia;
-
distúrbios da sensibilidade global: parestesia, anestesia, algia.
Após histórico com evolução da queixa, data da lesão e tratamentos
pregressos, prossegue-se com o exame do paciente.
Avalia-se sua linguagem, seu nível de compreensão, capacidade para a
fala e avaliação vocal ( afasias, dispraxias, disartrias, disfonias e disartrofonias
que podem estar associadas ao quadro de disfagia ). A pesquisa vocal visa
detectar a presença de fendas glóticas ou paresias / paralisias de pregas
vocais, o que poderia causar aspirações traqueais durante a elevação da
laringe na deglutição. Procura-se por qualidade de voz soprosa ou rouca. A voz
molhada infere sobre a possibilidade de presença de saliva, secreção ou
alimento nas pregas vocais, dentro do vestíbulo laríngeo.
Os reflexos orais de deglutição de vômito e palatal são pesquisados. Em
seguida, pesquisa-se a sensibilidade oral para o paladar ( azedo, doce,
salgado, amargo ) e a sensibilidade tátil com toques na região intraoral e face,
solicitando a identificação do lugar tocado. Deve-se estar atendo ao nível de
atenção do paciente com disfagia neurogênica, pois alguns podem não
26
responder ou parar de responder por desatenção, e não por alteração da
sensibilidade.
O tônus e a mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios são avaliados em
movimentos isolados e depois na observação de seu funcionamento na fala e
na deglutição de saliva e de alimentos.
Posteriormente, a dentição é cuidadosamente examinada, quanto ao
número de dentes, estado de conservação, uso de prótese, higiene oral, tipo de
mordida e possíveis migrações dentárias, que ocorrem fundamentalmente nos
pacientes espásticos graves. Observar se há lacerarações de língua e lábios
ou se há possibilidade desse evento, pois isso requer providências de proteção
e inibição de reflexos exacerbados de defesa, como o de mordida e
travamento.
Após obter essas informações, realiza-se a avaliação funcional da
alimentação. Se o paciente ainda não se alimenta por via oral, deve-se
escolher o tipo de alimento ( consistência, volume, utensílio e sabor ) de acordo
com seus dados da anamnese e do exame do paciente.
No caso do paciente se alimentar pela via oral, observa-se os utensílios
utilizados, o tipo de dieta, o tempo de refeição, a postura ao se alimentar ou ser
alimentado, a capacidade de captação do bolo do utensílio e o manuseio
intraoral, deglutição e pós-deglutição. Deve-se estar atento a presença de
sinais sugestivos de aspiração, como: tosse, engasgo, sufocamento, cianose
de lábios ou extremidades, fadiga, stress ou sonolência.
Recursos instrumentais podem ser utilizados durante a abordagem
clínica, como ausculta cervical e o oxímetro de pulso. Na ausculta cervical,
coloca-se o estetoscópio em um dos lados da cartilagem tireóide e ausculta-se
27
os sons de passagem do ar e da deglutição. A oximetria de pulso mede a
saturação de oxigênio na hemoglobina funcional e pode auxiliar no
monitoramento de pacientes que desaturam oxigênio em conseqüência da
aspiração traqueal.
Após a consideração dos dados obtidos no exame clínico, é possível a
formulação de hipóteses e indicações precisas de exames complementares
pertinentes ao caso, ou seja, avaliação instrumental e avaliação de outros
profissionais.
A equipe multidisciplinar, que atende o paciente disfágico, deve estar
atenta à detecção e a valorização dos sinais clínicos. Quanto mais
precocemente forem identificados, maior será a chance de reverter-se
complicações clínicas, principalmente as pulmonares que podem levar o
paciente ao óbito.
Não necessariamente o paciente deve passar inicialmente pelo
fonoaudiólogo podendo passar por vários profissionais antes da avaliação
deste terapeuta. O importante é que se verifique com precisão como a disfagia
está ocorrendo para que possa definir condutas apropriadas a cada caso,
contribuindo para a melhora da qualidade de vida do paciente, de suas
condições de hidratação, nutricionais e pulmonares.
A avaliação instrumental da deglutição do paciente disfágico tem como
objetivo observar como a deglutição é processada, com que grau de
efetividade o bolo alimentar atinge o esôfago e, principalmente, se existe
seguridade da deglutição.
28
Atualmente,
existem muitos
métodos
disponíveis
que permitem
diferentes planos sobre a qualidade da deglutição. Abaixo está relacionado
alguns deles:
- Videofluoroscopia da Deglutição ou Videodeglutograma.
- Manometria Esofágica.
- Endoscopia Digestiva Alta.
- Nasofibroscopia.
- Cintilografia.
- Esofagograma.
- Eletromiografia de Superfície.
- PHmetria de Esôfago.
- Ausculta Cervical (Figura 2).
- Avaliação Endoscópica da deglutição (FEES) (Figura 3).
- Oximetria de pulso.
Segundo MACEDO, GOMES e FURKIM (2000), após o estudo da
deglutição do paciente e a compreensão da sua fisiopatologia, o fonoaudiólogo
deve indicar recursos e aplicar técnicas específicas para uma alimentação
segura. Essas orientações devem ser realizadas após a realização de
avaliações instrumentais, se tiverem sido indicadas.
A orientação abrange desde as abordagens indiretas, até a realização de
terapia direta com alimento. A abordagem indireta consiste em mudanças
provocadas no ambiente como: posicionamento do paciente, utensílios
realizados, volume, sabor e temperatura do bolo. A terapia direta consiste na
realização de exercícios de mobilidade e sensibilidade oral, manobras posturais
e manobras de reabilitação com uso de alimento real. Essas manobras devem
29
Figura 2- Colocação correta do estetoscópio para ausculta cervical.
Figura 3- Realização do método FEES.
30
ser estudadas individualmente e testadas pelo terapeuta para verificação de
sua eficácia em cada caso. Em pacientes inicialmente muito graves, esses
exercícios podem ser realizados inicialmente sem o alimento, o que chamamos
de terapia indireta.
Quando a ingestão oral é inadequada ou insuficiente é indicado o
suporte nutricional que refere uma modificação específica da terapia
nutricional. Se a ingesta oral associada com os suplementos não for capaz de
suprir 90% das necessidades calóricas do paciente, uma outra via de
alimentação deve ser usada. Existem duas vias de suporte nutricionais:
nutrição enteral e nutrição parenteral total, através de sondas nasoenterais ou
gastrotomia esdoscópica.
Cabe ao fonoaudiólogo hospitalar o conhecimento sobre essas vias
alternativas de alimentação podendo definir qual a via mais benéfica para o
paciente, o momento exato de indicá-las e retirá-las com segurança, assim
como, o entendimento de como realizar os cuidados básicos do paciente
disfágico portador de cânulas e sondas (Figura 4).
O fonoaudiólogo é o profissional capacitado para definir e/ou alterar as
condutas terapêuticas na disfagia, avaliar o prognóstico do paciente para
terapia estimando o tempo de reabilitação, além de reavaliar a evolução do
caso constantemente e manter os outros profissionais envolvidos no caso
informados, sugerindo reavaliações destes últimos, se necessário.
FURKIM E CARRARA-DE ANGELIS (2000) referem que na prática todas
essas condutas e sugestões são realizadas em conjunto e em consenso.
Assim, é possível que o fonoaudiólogo realize a introdução segura da dieta por
via oral e adapte a consistência da dieta por via oral mais segura para cada
31
Figura 4-Sonda nasoenteral sendo introduzida pela narina esquerda
32
caso. Acrescentam ainda que o fonoaudiólogo especialista em deglutição
também maneja pacientes traqueostomizados, faz adaptação de válvulas de
fala e auxilia no processo de decanulação.
A interdisciplinaridade no atendimento do paciente disfágico é de
fundamental importância, processando-se tanto durante a avaliação quanto
durante o tratamento do paciente. Essa interdisciplinaridade se justifica pelas
várias causas das disfagias e pelas conseqüências e impactos destas no
estado clínico do paciente. Em geral, as equipes de disfagia compreendem
fonoaudiólogos,
nutricionistas,
fisioterapeutas,
psicólogos,
enfermeiros,
terapeutas ocupacionais e médicos de várias especialidades tais como
neurologia, otorrinolaringologia, gastroenterologia, pneumologia, endoscopia e
cirurgia entre outras, todos com função específica e igualmente importantes.
Muitos centros de disfagia no mundo inteiro estão organizados de forma
multidisciplinar, sendo que o fonoaudiólogo apresenta um papel de
fundamental importância.
MILLS (1991), citado por FURKIM E CARRARA-DE ANGELIS (2000),
afirma que o fonoaudiólogo assume a coordenação da equipe no atendimento
ao paciente disfágico em 92% dos casos.
Conforme MARCHESAN (1999): ”o fonoaudiólogo, especialista dos
distúrbios da deglutição, precisa conhecer profundamente como esta função
ocorre, valorizar estes conhecimentos que podem salvar uma vida, pois salvar
a vida não significa só manter o paciente vivo. Quando ajudamos nossos
pacientes a terem de volta a possibilidade de comer seus alimentos prediletos
por via oral, ou quando recriamos a possibilidade dele poder estar à mesa com
seus familiares, estamos lhe devolvendo mais do que o ato de deglutir,
33
estamos devolvendo sua alegria de viver. Muitas vezes o fonoaudiólogo não
percebe o quanto ele pode ser importante na vida de quem perde esta simples
função de deglutir. O fonaudiólogo pode entender que este trabalho é apenas
mecânico, como o próprio ato em si. O fato é que esta simples mecânica,
quando bem dominada pelo técnico, pode ser mais do que uma simples
técnica, pode ser a possibilidade de reestruturação de uma vida e de uma
família. É preciso não imaginar que trabalhar com disfagia envolva apenas
conhecimento da normalidade da deglutição e das doenças em que este
sintoma aparece, nem que trabalhar com disfagia consista apenas em decorar
uma seqüência de técnicas para serem aplicadas no paciente. Trabalhar com
disfagia é tudo isto e algo mais. É a possibilidade de perceber as relações entre
os fatos observados e adequar cada procedimento ao sujeito em questão e
àquele momento único. Conhecer normalidade, aliada a diagnósticos bem
feitos, mais a aplicação correta da metodologia terapêutica, torna qualquer
terapia objetiva e agradável, tanto para o paciente quanto para o terapeuta,
com maiores possibilidades de resolução do problema”. (p.16)
34
3. Considerações finais:
A opção pela Fonoaudiologia Hospitalar como objeto de estudo dessa
pesquisa teórica nasceu de uma necessidade da minha prática clínica
vivenciando situações em que o paciente teria se beneficiado com o
atendimento fonoaudiológico hospitalar no período de sua internação.
A realidade em que estou inserida não oferece este atendimento ao
paciente hospitalizado e a intervenção tardia na maioria das vezes compromete
o seu prognóstico.
Ilustro esta afirmação com uma situação vivenciada com um paciente de
Acidente Vascular Encefálico ( AVE ) traqueostomizado e impossibilitado de se
alimentar pela via oral. Foi encaminhado para atendimento fonoaudiológico
clínico já decorrido onze meses do AVE sofrido, sem intervenção anterior. A
ausência do atendimento no momento adequado comprometeu o seu
prognóstico.
Esta situação se soma a tantas outras vividas em diferentes regiões do
Brasil, exigindo um esforço individual do profissional fonoaudiólogo para buscar
soluções que favoreçam esses pacientes, já que pouco puderam contar com a
sua formação acadêmica. Como resultado de muito trabalho, um espaço vem
sendo conquistado aos poucos para o exercício da Fonoaudiologia Hospitalar.
Pela ausência da minha prática hospitalar esse trabalho teve um caráter
apenas teórico que me permitiu verificar a escassez de bibliografia sobre o
tema, confirmando a necessidade dessa pesquisa.
Nas últimas décadas a evolução da ciência e da tecnologia favoreceu o
trabalho dos profissionais da saúde, possibilitando melhor qualidade de
35
atendimento ao paciente. O crescimento da taxa de sobrevida já se faz sentir ,
não sem o reconhecimento de que pacientes em situações de risco necessitam
de cuidados especiais para seguir seu percurso de vida natural.
Esse fato exige do profissional da saúde constante atualização e
aperfeiçoamento
de
conhecimentos
e
de
técnicas
para
o
melhor
encaminhamento de sua prática.
Nesse estado atual de avanço tecnológico e científico e, conseqüente
busca pelo conhecimento, uma nova abordagem de diagnóstico e tratamento
vem sendo adotada, surgindo a necessidade do atendimento multidisciplinar,
onde cada especialista contribui com seus conhecimentos, favorecendo o
desempenho profissional e possibilitando mais benefícios para o paciente.
A participação do profissional fonoaudiólogo nesse contexto é recente
mas não menos importante visto que é o profissional capacitado a trabalhar a
fono-articulação, a linguagem e as funções neurovegetativas . As informações
relacionadas a estes conhecimentos permitem a Fonoaudiologia
contribuir
para a definição de diagnósticos e condutas terapêuticas.
O fonoaudiólogo hospitalar deve promover uma linguagem única entre o
paciente, sua família e os profissionais que o assistem.
A atuação hospitalar permite o diagnóstico precoce de alterações,
consequentemente previne,
evita ou minimiza complicações clínicas,
permitindo estabelecer condutas terapêuticas que beneficiem o paciente
promovendo uma recuperação mais ágil e completa.
O apoio à família é fundamental em função do grau de insegurança e
ansiedade que a internação provoca. Orientar no sentido de oferecer suporte,
enfatizar a importância do envolvimento familiar, dar condições para uma
36
melhor atuação destes com o paciente, são aspectos tão importantes quanto o
uso da técnica específica empregada na reabilitação do paciente. Assim podese dizer que o atendimento hospitalar abrange tanto a intervenção ao paciente
quanto o apoio dado à família.
Nos locais onde os hospitais já contam com a prática fonoaudiológica,
observa-se que uma das principais causas de solicitação do profissional é no
atendimento aos pacientes disfágicos . Essa prática possibilitou aos pacientes
que permaneciam com sondas e cânulas de traqueostomia, retornarem sua
alimentação por via oral, reestabelecendo funções vitais de sucção,
mastigação, deglutição e fala, agilizando o processo de alta e evitando
reinternações por infecções respiratórias.
A diminuição no tempo de hospitalização possibilita tanto ao hospital
quanto ao paciente e sua família uma redução de custos.
O trabalho do fonoaudiólogo hospitalar muitas vezes aparenta ser
técnico mas na verdade possibilita a reestruturação de uma vida e de uma
família.
Os benefícios que a Fonoaudiologia pode oferecer ao paciente
hospitalizado são muitos e vêm sendo estabelecidos paralelamente à
delimitação dessa nova área de atuação.
Esse trabalho tem como objetivo alargar e aprofundar o saber da
Fonoaudiologia
Hospitalar,
acreditando
profissionais que atuam nessa área.
37
na
sua
contribuição
para
os
4. Referências Bibliográficas:
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