Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá | Edição 13 | Outubro de 2009
Pequenas notas
Novas Tecnologias
Não resta a menor dúvida que a Medicina Baseada em Evidência foi uma das grandes conquistas
médicas nos últimos anos, e nós não poderíamos
ficar para trás, tendo sido introduzidas normas até
em nosso Regimento Interno. As análises das novas
tecnologias passaram a ser feitas tendo como
parâmetros as descrições das propostas, as principais indicações e contraindicações, população-alvo,
riscos potenciais, evidências que justifiquem a incorporação, disponibilidade regional e alternativas
disponíveis, além dos aspectos bioéticos e legais.
Tem sido frequente chegarem a esta Comissão
Técnica indicações de novos tratamentos, exames,
etc, para serem autorizados, sem que tenham sido
cumpridas as etapas regimentais, às vezes com
“urgência”, com atropelamentos de toda ordem, dificultando o trabalho da C.T. e colocando o paciente contra a nossa Empresa. Por isso nós insistimos
com os colegas para que contatem a C.T. antes
que passem a utilizar esses avanços médicos.
Medicina Baseada em Evidências
A Cooperativa disponibiliza a todos os Cooperados,
através do site www.unimedcuiaba.com.br os filtros, novas tecnologias e diretrizes utilizados pela
Unimed sobre matérias, medicamentos, procedimentos e patologias diversas. Para acessá-lo basta
entrar na “área restrita” e em seguida clicar em
MBE (Medicina Baseada em Evidência).
Polissonografia
Atenção para o código disponibilizado para POLISSONOGRAFIA COM TESTE DE CPAP: 22010150
Comissão Técnica da Unimed Cuiabá
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Indicações de Colpocitologia e
Colposcopia para rastreamento e
diagnóstico de Câncer de colo de
útero e lesões pré-neoplásicas
Descrição
Este documento objetiva avaliar as indicações de Colpocitologia e
Colposcopia para diagnóstico e rastreamento de lesões pré-neoplásicas e
de câncer de colo de útero.
Não é objetivo deste documento a avaliação de indicações de teste de
DNA para vírus HPV.
Levantamento Bibliográfico:
Pesquisas realizadas até 01/06/2009 no MEDLINE, National Guidelines
Clearinghouse, Biblioteca Cochrane, CRD Databases, NICE, Blue Cross Blue Shields,
Medicare coverage center e Associação Médica Brasileira (AMB) selecionaram:
•
Revisões sistemáticas com meta-análise (05)
•
Revisões sistemáticas (02)
•
Estudos clínicos, prospectivos e randomizados (02)
•
Estudo de coorte prospectivo (01)
•
Estudos de coortes retrospectivos (04)
•
Estudos transversais (02)
•
Diretrizes clínicas (07)
Análise das Evidências
Rastreamento de lesões pré-neoplásicas e de câncer de colo de útero
Estudos de coortes retrospectivos e de prevalência mostram que o rastreamento
colpocitológico leva a redução em 35% a 40% na incidência de carcinoma
cervical invasivo com consequente redução na mortalidade específica por
carcinoma cervical.
Enquanto o exame colpocitológico apresenta adequada acurácia para o
rastreamento de lesões pré-neoplásicas (sensibilidade de cerca de 57% com
especificidade de cerca de 93% para a detecção de lesão NIC II + após um exame
colpocitológico, o exame colposcópico apresenta especificidade inaceitavelmente
baixa até 26%) para esta finalidade, o que significa dizer que até 74% das pacientes
submetidas a colposcopia durante exame de rotina podem ser encaminhadas para
procedimentos como biópsias ou excisão com alça por exames falso-positivos.
Assim, a colposcopia não é recomendada para rastreamento de lesões préneoplásicas e de câncer cervical.
Com relação ao intervalo entre os exames de rastreamento, um estudo de coorte
prospectivo incluindo 128.805 mulheres mostrou que a incidência de lesões HSIL +
é a mesma após um exame colpocitológico prévio normal e rastreamento a cada
12, 24 a 36 meses. Um estudo retrospectivo incluindo 1,8 milhões de mulheres no
Canadá e Europa mostrou que a redução na incidência de carcinoma invasor foi de
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93,5% em mulheres rastreadas anualmente, 92,5% com rastreamento a cada dois
anos, 90,8% com rastreamento de cada três anos , 83,6% com rastreamento a cada
cinco anos e 64,1% com rastreamento a cada 10 anos. Estes dados sugerem que,
em mulheres com colpocitologia prévia normal, o rastreamento pode ser repetido
a cada três anos com segurança. Diretrizes clínicas recomendam, assim, intervalo
de três anos entre os exames de rastreamento após colpocitologias normais
previamente - desde que não haja imunosupressão.
Com relação à idade inicial para rastreamento, dados de incidência e história natural
de infecção por HPV mostram que o rastreamento pode ser adiado, seguramente,
para até três anos após a primeira relação sexual vaginal (não ultrapassando a idade
de 21 anos). Desta forma, diretrizes clínicas corroboram tal recomendação.
Em mulheres submetidas a histerectomia por doenças benignas, estudos
transversais mostram que a prevalência de displasia / lesões de alto grau vaginais
varia entre 0,18 a 0,42 /1000 colpocitologias. Diretrizes clínicas recomendam
interrupção do rastreamento em mulheres submetidas a histerectomia por doenças
benignas, sem antecedente de NIC II +.
Quanto á idade a partir da qual o rastreamento pode ser interrompido, estudos
mostram queda na prevalência de lesões NIC III + a partir dos 50 anos de idade.
Um estudo envolvendo 2561 mulheres na menopausa (idade média de 67 anos)
com colpocitologia inicial normal mostrou que, após quatro anos de rastreamento,
foram identificadas 110 colpocitologias com resultado alterado, realizadas 231
intervenções adicionais (desde nova citologia precocemente até biopsias) e
diagnosticado apenas um caso de displasia “leve a moderada”, levantando
reflexões sobre o balanço entre prejuízos e benefícios a estas mulheres. Diretrizes
clínicas recomendam que, em mulheres com colpocitologia normal recente (ou
três citologias normais nos últimos 10 anos) e com idade acima de 65 a 67 anos, o
rastreamento colpocitológico pode ser interrompido.
Seguimento de pacientes com colpocitologia alterada
A principal questão, relacionada ao seguimento de pacientes com
colpocitologia alterada, é quanto à avaliação de pacientes com ASCUS ou LSIL
à citologia inicial – já que em pacientes com HSIL à citologia inicial, a conduta
é consensual entre as diversas recomendações de diretrizes clinicas com
indicações de colposcopia imediata.
O seguimento colpocitológico em paciente com ASCUS à citologia inicial
apresenta sensibilidade de cerca de 80% com especificidade em torno de 60%
para o diagnóstico de NIC II +. Em uma revisão sistemática com meta-análise,
o valor preditivo positivo (VPP) foi de 11,8% (3,8% a 22,2%) e o valor preditivo
negativo (VPN) foi de 96,7% (93,4% a 97,8%). A baixa sensibilidade de exame
colpocitológico é atenuada pela realização de exames seriados e pelo fato de
que até 25% das alterações cervicais leves, de baixo grau, sofrerem regressão
espontânea. A baixa especificidade do exame gera referenciamento para
colposcopia em pacientes sem alterações cervicais.
Já o emprego de colposcopia imediata em pacientes com citologia inicial alterada,
com VPP de 82% com VPN de 79% para diferenciar entre colo normal e atipias
e, para diferenciar entre colo normal ou LSIL versus HSIL, o VPP é 57% com VPN
de 85%. A área sob a curva ROC para diferenciar colo normal de colo com atipias
(AUC=0,80) é considerada adequada para um teste diagnóstico.
Uma revisão sistemática da literatura inclui estudos clínicos, prospectivos e
randomizados (RCT) comparando emprego imediato de colposcopia ao seguimento
com colpocitologia em pacientes com ASCUS ou LSIL à citologia inicial. A
efetividade de ambas as estratégias foi semelhante para a detecção de lesões
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NIC II + (RR= 1,72; IC 95% 0,85 a 3,48). Esta mesma revisão sistemática mostrou
que a não aderência das pacientes, ao seguimento colpocitológico, é de 16% para
repetição de citologia em seis meses e de 29,4% para repetição em 12 meses. Um
RCT (estudo ALTS), não incluído nesta revisão sistemática, também mostrou esta
efetividade entre colposcopia imediata e seguimento colpocitológico. Dois estudos
de coortes retrospectivos mostram que a repetição da colpocitologia em pacientes
submetidos a colposcopia não acrescenta informação clínica útil.
Diretrizes clínicas recomendam que, para pacientes com ASCUS à citologia inicial,
as opções de conduta são colposcopia imediata, seguimento colpocitológico
em seis e doze meses ou teste de DNA para HPV; para pacientes com ASCUS-H
(não é possível excluir presença de HSIL), a conduta indicada é colposcopia;
para pacientes com LSIL, a indicação é de colposcopia ou de seguimento
colpocitológico; para pacientes com HSIL, a indicação é de colposcopia ou de
excisão com alça de eletrocautério.
Análise das Evidências
Rastreamento de lesões pré-neoplásicas e de câncer de colo de útero
Colpocitologia
• Início: três anos após início atividade sexual vaginal (não após 21 anos de idade)
• Intervalo: anual. Após três colpocitologias normais: 3/3 anos (exceto se
imunossupressão: anual)
• Término: acima de 65 anos com colpocitologia normal nos últimos 10 anos ou se
histerectomia por doença benigna e sem antecedente de NIC2+
Seguimento de pacientes com colpocitologia alterada
Citologia inicial ASCUS
• Colposcopia imediata ou
• Colpocitologia após seis e doze meses ou
• Teste de DNA para HPV
Citologia inicial ASCUS-H
• Colposcopia imediata
Citologia inicial LSIL
• Colposcopia imediata ou
• Colpocitologia após seis e doze meses
EXPEDIENTE
Citologia inicial HSIL
• Colposcopia imediata
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Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá
Conselho de Administração
Presidente:
Kamil Fares
Vice-presidente:
Cetímio Vieira Zagabria
Diretor financeiro:
Roberto de Sabóia Bicudo
Diretor secretário:
Erleno Pereira de Aquino
Diretor de mercado:
Rubens Carlos de Oliveira Júnior
Comissão Técnica
Ademir Capistrano Pereira, Augusto César Regis de Oliveira, Eloar
Vicenzi, João Bosco de Almeida
Duarte, Nadim Amui Júnior e
Salvino Teodoro Ribeiro
Comitê Educativo
Ayrdes Benedita Duarte dos Anjos
Pivetta, Sandoval Carneiro Filho,
Zuleide A. Félix Cabral
Comissão de defesa profissional
e cooperativismo
Vivaldo Naves de Oliveira,
Rodney Mady,
Miguel Angel Claros Paz
Conselho fiscal
Clóvis Botelho, Márcio Alencar e
Rodrigo Caetano
PABX: (65) 3612-3100
SAC 24 horas 0800-6473008
para surdos 0800-6473110
Produção:
Pau e Prosa Comunicação
(65) 3664 3300
www.paueprosa.com.br
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