Ginecologia e Obstetrícia na Unidade Básica de Saúde Prevenção do Câncer de colo uterino: Como deve ser colhido o exame de Papanicolaou? Adalberto Xavier Ferro Filho • Responsável pelo Centro de Colposcopia do DF - CCDF • Unidade de Ginecologia Oncológica do Hospital de Base do DF • Presidente do Capítulo do DF da ABPTGIC EXAME COLPOCITOLÓGICO Conceito: esfoliação espontânea ou induzida de células normais ou patológicas do colo uterino e análise após fixação do material e coloração de Papanicolaou, para detecção de células atípicas de colo uterino A colheita deve ser realizada antes do exame ginecológico local, após passagem do espéculo vaginal PAPANICOLAOU OU COLPOCITOLOGIA Popularização do uso do exame colpocitológico para diagnóstico de lesões pré invasivas e invasivas de colo uterino a partir de 1930 Reconhecimento como estratégia segura e eficiente na detecção precoce do câncer de colo e modificando as taxas de incidência e mortalidade pela doença PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO UTERINO O uso do Papanicolaou, associado ao tratamento do câncer cervical em seus estadios iniciais - redução das taxas de incidência em até 90%, se cobertura de 80% e realizado dentro dos padrões de qualidade – OMS Citologia - números bem variados de sensibilidade (4580%) e especificidade (70 a 95%) Grande número de exames falso negativos e busca de estratégias para melhorar EFEITO PROTETOR DO RASTREAMENTO CITOLÓGICO Intervalo do exame Redução na Incidência Cumulativa 1 ano 93% 2 anos 93% 3 anos 91% 4 anos 84% 10 anos 64% von Oortmarssen et al, 1992 TESTE DO HPV NO RASTREIO DO CÂNCER CERVICAL RESULTADOS EM MULHERES DE ALTO-RISCO Teste do HPV (1,0 pg/ml) Citologia (ASCUS) Sensibilidade Especificidade Referência (%) (%) 88,4 89,0 12,3 77,4 94,2 6,9 p/ colposcopia Schiffman et al – JAMA, 2000 (%) DIFICULDADES EM OBTER OS RESULTADOS ESPERADOS COM A CITOLOGIA Programa Nacional de prevenção de câncer de colo uterino Falta de programa organizado – sem cadastro nacional de dados Baixa taxa de cobertura – 16 a 68% ??? Repetição de exames desnecessária Uso indevido da Colpocitologia para diagnóstico Encaminhamento inadequado para centros de referência Citologias sem controle de qualidade e demora dos resultados Registros incompletos de resultados CITOLOGIA NA REDE PRIVADA Repetição de exame - prender paciente ?? Exagero de encaminhamento para centros de referência Falta de registro dos resultados de exames Desconhecimento sobre controle de qualidade interno e externo dos laboratórios EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF Exames citopatológicos realizados no SUS - DF - - 102.287 exames em 2002 (campanha) - Taxa de cobertura 22,88% 108.000 exames em 2003 Citologia na Rede Privada de laboratórios - 163.049 exames em 2002 - 152.605 exames em 2003 Ferro Fo, A.X EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF Colpocitologia no DF – Secretaria de Saúde Ano Citologia 2008 90.344 2009 2010 25 a 59 anos Alteradas Insatisfat. 65.860 5,16% 1,0% 117.636 86.237 4,78% 0,68% 101.948 75.200 4,21% 0,26% OMS-IARC MILÃO – DEZ 2008 Prioridade 01 Rastreamento organizado com Colpocitologia reduz a incidência e mortalidade por câncer de colo em 85%. Recomendações Reforço no rastreamento com ou sem avaliação da vacinação Países em desenvolvimento sem rastreamento organizado, deveriam considerar o Teste HPV como rastreamento primário, com intervalos entre os testes de pelo menos 5 anos. Infecção persistente por HPV entre 5 e 10%, sendo 55% pelo 16 e 15% pelo 18. A grande maioria dos cânceres de colo ocorre décadas após a infecção pelo vírus. EXAME DE PAPANICOLAOU Classificação de Papanicolaou Classe I – normal Classe II – inflamatório Classe III – suspeito, mas não conclusivo Classe IV – positivo, fortes suspeitas de malignidade Classe V – positivo, conclusivas para malignidade Não deve mais ser usada SISTEMA DE BETHESDA Bethesda 1988, 1991, 2001 Retirada da categoria satisfatório mas limitado por... Subdivisão de ASCUS em ASC-US e ASC-H, sendo que somente 5 a 10% dos ASCUS anteriores se enquadram como ASC-H, com mais cuidados nesses casos Retirada do termo AGUS, com estabelecimento de AGC – atipias de células glandulares, com especificação da origem se possível e se favorece neoplasia, AIS ou Adenocarcinoma invasor Clinical gynecologic oncology, DiSaia, Creasman, 2007 SISTEMA DE BETHESDA 1988 Koss – 1988, em relação ao sistema de Bethesda – “embora existam evidências de que muitas LIE-BG desaparecem espontaneamente, temos muitas exceções e ainda não temos dados sobre quantas LIE-AG estão nesses exames de LIE-BG, mas parece não ser incomum. Assim sendo, a colposcopia de todas as lesões, LIE-BG e LIE-AG, ainda é a maneira prudente de proceder”. Revisões em 1991 e 2001 EXAME DE PAPANICOLAOU NO BRASIL O exame de Papanicolaou após 1930, não demorou para se tornar popular Ectocérvice com espátula de Ayre e Endocérvice com escova – Campos da Paz Cotonetes e Swabs dever ser abolidos totalmente pelo alto grau de artefatos Uma colheita perfeita deve ter células da JEC, representação da ZT, local onde ocorre mais de 90% dos cânceres cervicais A colheita de vagina, juntamente com ecto e endo ainda persiste, bem como a utilização de uma, duas ou três lâminas, a depender do serviço Cuidados na colheita – identificação adequada e limpeza da lâmina, fixação imediata, com exposição máxima de 5 segundos ao ar, informação de dados clínicos relevantes ao Citopatologista Tratado de Ginecologia da Febrasgo, 2000 COLPOCITOLOGIA NO BRASIL Informar o tipo de colheita – convencional ou em meio líquido Adequação da amostra Satisfatória Insatisfatória por: Material acelular ou hipocelular (<10%) Leitura prejudicada Sangue, piócitos, dessecamento,contaminantes externos, sobreposição intensa, outros Epitélio representados Escamoso, colunar, metaplásico Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas, INCA 2006 COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - ACOG 11/2009 Periodicidade e população alvo Início aos 21 anos, de 2 em 2 anos se menor que 30 anos Exame de 3 em 3 anos se maior que 30 anos e tem 3 exames consecutivos normais Exame anual se de alto risco – HIV, imunossuprimida, tratamento anterior de NIC II/II ou câncer de colo Sem necessidade de rastreamento após 65-70 anos, se tem 3 exames normais nos últimos 10 anos Sem distinção entre as mulheres vacinadas Igualmente aceitas citologia convencional ou em meio líquido Se maior que 30 anos, fazer Citologia e teste DNA HPV COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - INCA 2010 Periodicidade e população alvo Início do rastreamento após 25 anos e descontinuação aos 64 anos. Colheita de ecto e endocérvice em lâmina única Exame de 3 em 3 anos após 2 exames anuais e consecutivos normais Quando se usa espátula e escova se consegue até 3 x mais células da JEC e quando a JEC está representada temos 10 x mais NIC diagnosticada Exame normal, mas sem JEC representada, repetição com 1 ano Mulheres ainda sem início da vida sexual, gestantes, pós menopausadas e histerectomizadas por doença benigna, sem NIC II/III ou ca de colo, não tem necessidade de rastreamento Pacientes imunossuprimidas, após início da vida sexual, devem fazer exames anuais COLHEITA DO COLPOCITOLÓGICO Para o esfregaço cervical deve-se usar a espátula de Ayre para a ectocérvice e um swab ou escova endocervical para a endocérvice Colheita com swab – 19% sem células da JEC Cytobrush – 1,4% sem células da JEC A presença de células endocervicais e/ou metaplásicas é condição necessária para adequação do esfregaço cervical Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991 EXAME COLPOCITOLÓGICO As células que esfoliam espontaneamente, do fórnice vaginal, sofrem fenômenos degenerativos e se apresentam alteradas ao citopatologista, não sendo adequadas para avaliação oncótica 4.13.01.09-9 Coleta de material cérvico-vaginal –1A - R$11,00 Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991 COLPOCITOLOGIA As lâminas devem ser fixadas imediatamente em álcool etílico a 95% ou em partes iguais de álcool-éter ou ainda spray fixadores(etanol) e permanecer por pelo menos 15 minutos e não mais que 10 dias Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991 COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA Aceita-se até 5% de material inadequado em uma lâmina – Acta cytologica de 1988 A colheita deve ser feita no período intermenstrual, sem duchas vaginais, uso de creme ou relações sexuais por pelo menos 24 horas antes. Evitar sempre o uso de duas lâminas – aumento do trabalho e gasto maior, sem benefícios Evitar esfregaços muito finos ou muito espessos Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991 COLPOCITOLOGIA Causas de falsos negativos em citologia Erros datilográficos Colheita inadequada ou imprópria Técnica inadequada Material insuficiente Esfregaço mal feito Ausência de elementos da JEC Lesão inacessível ao exame – pequena, alta no canal, ceratinizada, necrose, ulceração, sangramento, variações fisiológicas Substâncias que interferem – sangue, lubrificante, creme, talco, bactérias Problemas técnicos – dessecação, fixação e coloração inadequadas Erros na leitura – leitura incompleta, experiência e preparação inadequada do citologista e supervisão e controle de qualidade inadequado REALIDADE ATUAL DA PREVENÇÃO E RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO Deficiência no programa de rastreamento com Colpocitologia em diminuir as taxas de incidência e de mortalidade. Aparente baixa cobertura populacional no Brasil – falha nos registros. Falta de critérios e compromisso da Rede privada na assistência – 20 a 30% dos atendimentos. Maior controle na assistência da população e dos profissionais de saúde BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GESTORES Cadastro Nacional de Saúde informatizado Condições para atendimento aos pacientes - insumos Busca ativa de pacientes Preocupação no envolvimento dos profissionais da atenção primária com o programa Faltosos e resultados alterados - seguimento Apresentação de resultados e colocação de metas Bônus para metas cumpridas Unidades de monitoramento de qualidade dos laboratórios Interno e externo Envolvimento da saúde suplementar (rede privada) no programa Fiscalização dos atendimentos Apresentação de resultados, etc. BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GINECOLOGISTAS Comprometimento com o programa de prevenção do câncer de colo Esclarecimento dos pacientes sobre o programa Evitar colheitas desnecessárias Repetições precoces Uso para outros fins que não o rastreamento Cobrança dos resultados na sua unidade Perseguição às metas Atendimento adequado Avaliar paciente, identificação, colheita e fixação Exigência do controle de qualidade dos laboratórios Seguimento correto dos casos alterados MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO
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