Caso Clínico
26/09/2012
Diego Ortega dos Santos
ID
Paciente feminina, 26 anos, branca,
natural e procedente de New
England
QP
‚dor de cabeça e alterações de
comportamento‛
HDA
- Há 7 semanas, no começo de
2008, surgiu uma dor de cabeça
generalizada e muito mais intensa
que suas habituais enxaquecas
-A dor era mais intensa na região occipital,
associada a rigidez da nuca, sensibilidade a
barulhos, visão borrada em apresentação
intermitente, vômitos e náusea.
- Não melhorava com a medicação habitual,
e nem era acompanhada de aura ou
escotomas.
-A paciente foi vista em vários serviços de
emergência de hospitais da região
-Surgiram sonolência, perda de memória
recente, disforia, confusão, despersonalização e,
de acordo com acompanhante, sintomas visuais
indicando prováveis alucinações, tudo num
período de 10 dias
-3 exames diagnósticos foram feitos
e tiveram resultados negativos.
-Paciente foi encaminhada para
hospital psiquiátrico.
Que exames foram
esses?
-Nesse hospital a paciente evoluiu de um
discurso fluente e apropriado para
balbuciante e incongruente. Movimentos
anormais da boca e de hiperextensão
dos braços surgiram.
-Foram administrados aloperidol, ácido
valpróico, risperidona, lorazepam,
benzotropina e olazampina, todos em
esquema adequado mas sem melhora
- No quinto dia de internação, ela foi
transferida para outro hospital quando
evoluiu com febre e CK elevadas.
Qual a suspeita que
motivou essa conduta?
- No dia seguinte, a paciente teve
convulsões tônico-clônicas e
bradicardia (30 bpm), sendo
entubada e recebendo medicação
específica na UTI, um dia depois
HPP
Paciente tinha história de
enxaquecas, obesidade, asma e
alergias sazonais.
Era alérgica a benzotropina e sulfas
HPS
-Fumava e bebia bastante aos finais de semana
-Recentemente utilizou uma droga que continha cocaína,
crystal meth, ecstasy e Salvia divinorum
-Trabalhava ao ar livre possivelmente exposta a inseticidas
e amônia, e em um galpão onde roedores foram vistos. Não
há histórias com animais exóticos.
-Visitou a Califórnia 11 meses atrás, e viajava
constantemente até a Flórida.
HF
-O pai tinha esclerose múltipla
-O avô materno tinha artrite reumatóide e
câncer de pulmão
-A mãe faleceu em função de um linfoma, e
tinha hepatite auto-imune e aneurisma cerebral
-Um tio tinha ‘doenças convulsivas e paralisia’
Exame Físico
-Paciente entubada e sedada, não respondendo a
Qual a escala
comandos verbais ou estímulos dolorosos utilizada
nesses
pacientes?
-Pupilas pouco reagentes à luz, sem movimentos.
-Com a retirada da sedação, seguiu febril e com o
mesmo status mental. Na extubação ela teve
piora considerável, optando-se pela traqueostomia
Reflexos
3/4
2/4
Reflexo
cutâneo-plantar
flexor
3/4
2/4
Clônus de 1
batida
-Cerca de 5 semanas após o início
dos sintomas, já internada na UTI
do atual serviço de neurologia, mais
exames físicos foram registrados
- Uma série de exames
complementares também foi pedida
-Paciente agitada mas não
comunicativa
-Pletora facial, diaforese e
movimentação das narinas
presentes.
-PA de 160/80 mmHg
-115 bpm
-18~22 irpm, irregulares
-Saturação de oxigênio em 96%
-Ausculta torácica normal exceto
por bulhas hiperfonéticas
-Abdomem globoso por
adiposidade, sem tensão ou sinais
de dor, com MHA presentes
-Os olhos estavam abertos, movimentando-se
bruscamente mais na região média
(nistagmo?).
-Ela não seguia comandos, não fazia contato
visual, não respondia a estímulos nem
auditivos nem dolorosos.
-Ela parecia balbuciar palavras desconexas
-Havia movimentos constantes do pescoço e
cabeça, discinesias orobucais, espasmos das
sobrancelhas e CENHO FRANZIDO!
-Pupilas reativas, simétricas e estruturalmente
normais.
-Reflexo corneal intacto
-Protrusão da língua simétrica
-Os braços não se mexiam sob nenhum estímulo
-As pernas se movimentavam espontaneamente
ou em forma rotatória ou em flexão-extensão
-Os reflexos se tornaram anormalmente intensos
Quais exames pedir?
-Raio X de tórax
-Sorológico
para HIV
-Ressonância
-EEG
magnética
Gravidez
-Líquor
-Tomografia de abdomem,
crânio, tórax e pelve
- Busca por
metais pesados
-Hemograma e sumário
-Ecocardiograma
- Cultura de sangue
-Raio X de tórax:
Revelou consolidação focal consistente com
atelectasia ou pneumonia
-Gravidez:
Negativo
-Sorologia para HIV:
Negativa (várias vezes)
-Ressonância magnética:
Realizada no 3º dia, mostrou retenção cistóide de
muco e espessamento de mucosas em vários seios
da face
-EEG:
Realizado em serviços anteriores e no 3º
dia de internação neste, sugeriu malepiléptico não convulsivo, bem como
achados difusos e não específicos
compatíveis com encefalopatia tóxica ou
metabólica, doenças neurodegenerativas e
encefalopatias crônicas
-Metais pesados:
Não foi encontrado chumbo, e cobre estava
normal
Líquor:
-Cultura:
Do 17º ao 21º, 4 de 6 culturas foram
negativas para estafilo, e esquema
antibiótico agressivo foi proposto.
Diarréia surgiu, e testes para
Clostridium deram negativo
-Ecocardiograma:
Revelou fração de ejeção de 60% e
possivelmente uma massa na valva
aórtica
Hemograma e exame de urina:
-Tomografias:
Crânio_ normal
Tórax_ revelou colapso completo do lobo
inferior do pulmão esquerdo por muco
(obstrução de brônquios)
Abdomem e pelve_ áreas largas e periféricas
pouco contrastadas e possível cisto dermóide
com calcificações no ovário esquerdo
Hipóteses diagnósticas:
Infecção viral
Vasculites/ auto-imunes
Encefalite de Hashimoto
Doença de Whipple
Diagnóstico:
Encefalite paraneoplásica
associada a teratoma de ovário