Critérios clínicos para
monitorização do controle
Marcia M M Pizzichini
NUPAIVA
H.U. - U.F.S.C.
Florianópolis – SC
Do ponto de vista clínico o controle da
asma pode ser medido por:
1. Sintomas diurnos e noturnos
2. Uso de medicação de resgate
3. Função pulmonar: PEF ou VFE1
4. Atendimentos de emergência
5. Exacerbações
Como o controle da asma é
avaliado na prática?
 183 médicos
 856 pacientes com asma não controlada de
acordo com as diretrizes Canadenses de asma
 Médicos e pacientes estabeleceram se a asma
estava controlada
 O controle foi graduado em uma escala de 1
(não controlada) a 5 (bem controlada)
Parâmetros mais usados para medir
controle da asma
100
80
60
40
20
0
% Medidas objetivas foram usadas em
somente
20%
dos
pacientes.
Tosse Sibilos Dispnéia Ativi S Notur S Diurnos
%
100
80
60
40
20
0
BD
GP
Pneumologistas
Pediatras
Exacerbação
PFE
VEF1
Boulet et al. Can Resp J 2002
Definição de controle:
médicos vs. pacientes
40% dos médicos
60% pacientes
Consideraram que o
controle da asma era
bom ou muito bom
Como o controle é avaliado na prática
hoje?
10428 asmáticos
Avaliados por 354
médicos
84% dos pacientes e
59% não controlados
58% dos clínicos
19% bem controlados
acharam
que a asma
23% totalmente
controlados
estava bem controlada
40% NUNCA FIZERAM ESPIROMETRIA
Chapman K et al. ERJ 2008; 31: 320-325
Objetivos da Apresentação
1. Diagnóstico vs controle
2. Controle vs gravidade
3. Sintomas, PEF e espirometria para medir
controle
4. Testes de broncoprovocação
5. Questionários de controle da asma
Health & Science
O primeiro passo para o
Study: Is Asthma Overdiagnosed?
asma
é 2008
o
By controle
Tiffany Sharplesda
Tuesday,
Nov. 18,
diagnóstico correto
ASMA: diagnóstico excessivo
241 OBESOS
(IMC ≥ 30)
254 NÃO OBESOS
31%
28.7%
NÃO TINHAM ASMA
70% TIVERAM SIBILOS NO ÚLTIMO ANO
Aaron SD et al. CMAJ 2008; 179: 1121-31
ASMA: diagnóstico excessivo
Espirometria com
resposta ao BD
Confirma asma
em cada
PCUm
20 Metac. < 8.0
três pacientes
Confirma asma
não tinha asma
½ Tratamento
PC20 Metac. < 8.0
PC20 Metac. < 8.0
Confirma asma
Exclui asma
Diagnóstico vs. Controle
1. Medo de tratamento excessivo
2. Medo
de gerar
ansiedade
O primeiro
passo
na obtenção do
controle é diagnosticar e assumir
3. Medo de rotular o paciente erroneamente
corretamente que o paciente tem
asma
4. Percepção errônea de que a asma é uma
doença aguda
5. Percepções errôneas sobre o tratamento
Controle vs. Gravidade
 Controle é a extensão pela qual as
manifestações clínicas da asma tenham
sido removidas ou reduzidas
 Gravidade da asma é definida pela
quantidade mínima de medicamento
necessário para manter controle.
Gravidade da asma
Definida pela quantidade mínima diária de
CI para manter o controle da asma (FTC):
1. Muito leve
BD demanda
2. Leve
= ou < 250 mcg
3. Moderada
>250-500 mcg+LABA
4. Moderada a grave
>500-1000mcg +LABA
5. Grave
>1000 mcg+LABA
Canadian Guidelines, 1999
Controle vs. Gravidade – LOMA study
6.0
CS
SS
ACQ
5.0
4.0
EXACERBAÇÕES
3.0
2.0
1.0
0
LEVE
MODERADAGRAVE
LEVE
MODERADAGRAVE
MM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.
No de Participantes
Sintomas para monitorar a asma
Percepção de dispnéia
35
28
13
3
18
19 19
15
4
2
3
0
.5
1 2 3
4 5
6
>6
Escala de Borg (0-10) para uma queda de 20% no VEF1
Boulet et al. Chest 1994
PEF para monitorar a asma
1. Asma grave
2. Pobre percepção dos sintomas
3. A curto prazo para ajustar tratamento
4. Identificação de gatilhos
5. Manejo da asma – plano de ação
Limitações da medida do PEF para
monitorar a asma
1. Sub-estima limitação grave
2. Variabilidade dos dispositivos para
medir o PEF tornam valores previstos
pouco acurados
3. Fraude
Hiperresponsividade para
monitorar a asma
Metacolina (mg/ml)
0.03
0.3
2
16
64
0
20
Queda no
VEF1 , %
CP20
Normal
40
HRVA
Leve
60
HRVA
Grave
HRVA
Moderada
CP20 – concentração de metacolina que provoque uma
queda de 20% no VEF1.
Percentual de Pacientes
Incidência Cumulativa de Exacerbações
75
Estratégia de Referência
50
25
Estratégia de HRVA
0
0
3
6
9
12
15
18
21
Meses de seguimento
Sont et al. AJRCCM 1999
24
Questionários válidados para medir o
controle da asma
Medida
Autor
Faixa numérica
Juniper et al, 1999
0–6
7 pontos
Asthma Control Test
(ACT)
Nathan et al, 2004
5 – 25
5 pontos
Asthma Therapy
Assessment
Questionnaire (ATAQ)
Vollmer et al,
1999
Asthma Control
Questionnaire (ACQ)
Asthma Control Scoring
System (ACSS)
Boulet et al, 2004
0–4
(4 binária)
? – 100%
(% arbitrário de 3
var.)
Comparação de 3 questionários de
controle da asma
ACQ ACT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Atividade diária
Dispnéia
Despertares noturnos
BD resgate
Sibilos
Auto-avaliação
Função Pulmonar
Eosinofilia no EI
X
X
X
X
X
X
-
X
X
X
X
X
X
-
ACSS
X
X
X
X
X
X
X
Asthma Control Questionnaire - ACQ
7 perguntas usando uma escala likert de
0 a 6 pontos (nunca- totalmente)
 acordar à noite por causa da asma
 sintomas de asma ao acordar
 limitação das atividades
 dispnéia
 sibilos
 doses de beta2-agonista de curta duração
 VEF1 pré-broncodilatador, % do predito
JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7
Asthma Control Questionnaire
6.0
Extremamente mal controlado
VPP=88
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0
1.5
0.75
VPN=85
Totalmente controlado
JUNIPER et al Repir Med 2006; 100: 616-21
n=3421
ACQ vs Exacerbações de asma – LOMA study
No-exacerbtions
Exacerbations
100
75
%
50
25
n=148 n=203
n=107
n=16
n=14 tem
Asma bem controlada
n=58
n=54
menor risco futuro de
exacerbação
n=15
n=98
0
ACQ score intervals
MM Pizzichini et al, AJCCRM 2005;A922.
Porque usar medidas em geral
“When you can measure what you are speaking about and
express it in numbers, you know something about it;
but when you cannot measure it, when you cannot express it in
numbers, your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind ”
Lord Kelvin, 1891
Floripa, 9 - 12 de Outubro de 2009
Congresso Brasileiro de Asma
Physicians assessment of control
Comparative assessment of asthma
control by patients and physicians
43% dos médicos
66% dos pacientes
consideraram o controle
da asma bom ou muito
bom
Patients assessment of control
Boulet et al. Can Resp J 2002
30
% of patients
CS
SS
20
10
0
None
125
250
500
750
Increased
1000
125
250
500
Decreased
∆ in dose of fluticasone equivalent (μg)
from baseline to maintenance
750
INTERPRETAÇÃO
GRAVIDADE DA HRVA  GRAVIDADE
DA ASMA
Equivalência de HRVA & gravidade é um conceito
errôneo baseado na correlacão entre a  da
CP20 & os sintomas de asma.
HRVA leve: a maioria dos pac. não tem sintomas
HRVA moderada: a maioria tem asma leve
Asma: definição clínica
 É uma condição na qual existe
broncoconstricção variável.
modificado de JG Scadding (1963)
ASMA: diagnóstico excessivo
241 OBESOS
(IMC ≥ 30)
254 NÃO OBESOS
31%
28.7%
NÃO TINHAM ASMA
O erro diagnóstico e no manejo da asma
por falta de medida objetiva é inaceitável.
Aaron SD et al. CMAJ 2008; 179: 1121-31
Asma 1987-2007: Avanços
 Reconhecimento de que a asma é uma condição
genética complexa, de natureza inflamatória.
 Reconhecimento dos diferentes fenotipos da
asma, os quais resultam da interação com o
ambiente, idade de início, gravidade e tipo de
inflamação.
 Compreensão de que devido a heterogeneidade
o tratamento deve ser individualizado e dirigido
para manter o controle a longo prazo.
Diagnóstico: demonstrar a labilidade das
vias aéreas
Resposta
broncodilatadora
Roland Buhl
% of patients
30
∆ na dose de FTC (μg) equivalente da entrada ao
tratamento mínimo
CS
SS
20
10
0
None 125
250
500 750 1000
Increased
125
250 500 750
Decreased
Jayaram et at, ERJ 2006
Asma é uma doença variável
Resposta bronco
constrictora
Roland Buhl
OBJETIVO DO MANEJO DA ASMA
Controle da asma
Alcançar
Reduzir
Controle atual
Risco Futuro
Definido por
Definido por
Sintomas
Atividade
GINA 2006;
BD resgate
Instabilidade/
piora
Exacerbações
Função Pulm.
função
pulmonar
Efeitos
adversos
NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Sp Eos,%
100
80
60
Neutrophilic
40
20
0
100
PDN
+
ATB
MT
FEV1,%
PDN
80
60
PDN
ATB
40
Months
BUD
0
1
2
800 1600 - 800
3
-
5
6
7
- 1600 -
9
-
12
15 18
21
24
1200 1600--------------------------- 1600
Quantification of asthma control
 Clinical




The Juniper Asthma Control Questionnaire
The Wollmer Asthma Therapy Assessement Questionnaire
The Expert System (Godard)
Symptom-free days
 AHR
 Sont et al (AMPUL study)
 Airway inflammation
 Green et al (LOMA study)
 Combined parameters
 The Asthma Control Scoring System
Asthma Control Questionnaire
7. VEF1 prebroncodilator (L/s):
VEF1 % predito:
Escore do VEF1:
0 >95% predito
1 95-90%
2 89-80%
3 79-70%
4 69-60%
5 59-50%
6 <50% predito
Completado
pelo médico
JUNIPER et al Eur Respir J 1999; 14: 902-7