1º Concurso de Fotografia da Estação da Luz “Não existe um caminho para a paz, a paz é o
caminho”
ANEXO I - FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
1. Identificação do autor
Nome: ____________________________________ Cédula de Identidade:
_______________________ Órgão Expedidor: _____________ CPF: ________________
Estudante da Rede Pública de ensino sim ( ) não (
)
Caso não seja estudante em que área atua profissionalmente? __________________
Endereço:__________________________________ Bairro:______________________
Cidade:__________________ Estado:___________ CEP: ______________
Telefone residencial: (__)____________________ Telefone celular:
(__)_______________________ Telefone comercial: (__)_____________________
Endereço eletrônico:________________________
2. Informações sobre a imagem
Título: ___________________________________________ Local onde foi fotografada:
___________________________ Data:_______________
Ao assinar a ficha, o candidato autoriza a utilização do trabalho, conforme regulamento.
____________________________________________ _______________,
/
/ 2014.
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que a fotografia que apresento para concorrer ao 1º CONCURSO DE FOTOGRAFIA ESTAÇÃO DA LUZ é
de minha autoria e portanto assumo os direitos autorais da mesma, declarando ainda que não se trata de cópia ou plágio de
terceiros.
AUTORIZAÇÃO
AUTORIZO o uso de minha fotografia, imagem e/ou voz e/ou depoimento e/ou dados biográficos em todo e qualquer material
entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional da
ASSOCIAÇÃO ESTAÇÃO DA LUZ, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta
instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional
e no exterior, em todas as suas modalidades e sem limite de tempo ou número de utilizações.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título
de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 2 (duas) vias de igual teor e forma.