AUDITORIA E
REGISTROS EM
ENFERMAGEM
Objetivo
 Apresentar a importância das anotações de
enfermagem, visando respaldar o
profissional de enfermagem na execução de
suas ações.
 Facilitar os processos de auditoria através
da comprovação dos procedimentos
realizados, além de auxiliar na
contabilização dos gastos hospitalares,
minimizando glosas.
Introdução
 O objetivo da assistência de enfermagem é
proporcionar um atendimento seguro, ágil,
criativo, eficaz, legal e eficiente aos nossos
pacientes.
 A auditoria, enquanto um processo
educativo, fornece subsídios para a
implantação e gerenciamento de uma
assistência de qualidade.
Auditoria
 Na área hospitalar, um dos meios utilizados na
auditoria é a avaliação da qualidade da assistência
ao paciente através da análise dos registros nos
prontuários.
 Tem o objetivo de promover uma ação educativa.
 Diante de um problema não se deve procurar um
“culpado” para erros e sim o “porque aconteceu”.
Auditoria
Cabe privativamente ao enfermeiro:
 Organizar;
 Dirigir;
 Coordenar;
 Avaliar;
 Prestar consultoria;
 Auditoria;
 Emissão de parecer sobre os serviços de
auditoria em enfermagem.
Registro
Conceito
 “...assento ou cópia, em livro próprio do ato
que se tenha praticado ou de documento que
se tenha passado.” (Plácido e Silva)
 É um documento com valor legal.
Critérios para avaliação da qualidade
da assistência de enfermagem:
 Grau de satisfação do paciente e família com o
cuidado prestado;
 Motivação do pessoal para o trabalho;
 Nível de absenteísmo;
 Custo operacional dos serviços;
 Distribuição eqüitativa das tarefas;
 Autonomia dos enfermeiros na tomada de decisão;
 Apoio administrativo na resolução de problemas.
Registro
Finalidade:
 Continuidade do tratamento;
 Avaliação da eficiência e qualidade da instituição;
 Ensino e pesquisa;
 Investigação e levantamento epidemiológico;
 Fornece elementos para auditoria;
 Respaldo legal.
Objetivo principal do registro
“Manter uma perfeita comunicação entre os
membros da equipe de saúde, de maneira a
garantir uma adequada assistência por toda
a equipe multiprofissional.” (Scmidt)
Registro de Enfermagem
Aspectos ético-legais:
Direito do paciente e Dever dos profissionais
que prestam assistência
da comunidade
ao paciente.
Registro de Enfermagem
Aspectos ético-legais:
 “Aquele que por ação ou omissão voluntária,
negligência ou por imprudência, violar o direito ou
causar a outrem, ficará obrigado a reparar o dano”
(art. 150 do Código Civil)
 Ex.: Se houver danos no paciente resultantes das
anotações de enfermagem no prontuário, o mesmo
poderá exigir reparação e o profissional
responsável deverá indenizá-lo dos prejuízos.
Registro de Enfermagem
Aspectos ético-legais:
 “é crime omitir, em documento público ou
particular, declaração que dele devia ser escrita,
com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou
alterar a verdade sobre fato juridicamente
relevante” (art. 299 do Código Penal)
 Ex.: Anotações deliberadamente incorretas ou
incompletas podem caracterizar tal crime.
(Omissão de informações).
O Prontuário
 Constitui o instrumento legal porque pode
atestar, pela documentação de dados, a
qualidade da assistência prestada ao
paciente durante o tratamento.
 Representa testemunho documental na
defesa legal, de todo o pessoal que prestou a
assistência ao paciente.
Visão atual
 Com a necessidade dos hospitais se
organizarem como empresa, sob a pena de
não sobreviverem no mercado, foi exigido
do profissional de saúde, além do nível de
qualidade dos serviços prestados ao
paciente, a sua avaliação e a visão
econômica destes.
Visão atual
 Todos os procedimentos e ações de
enfermagem geram custos e o principal
meio de assegurar o recebimento do valor
gasto durante a assistência de enfermagem
prestada, evitando glosas (desvio, perdas), é
a realização adequada das anotações de
enfermagem.
Visão atual
 Na medida em que os pacientes recebem alta, as
ordens de produção médica são encerradas e seus
valores são lançados em folhas de custos que,
totalizados mensalmente constituem planilha de
custo mensal do hospital.
 A administração hospitalar enfrenta dificuldades
no controle de gastos, provenientes dos cuidados
prestados ao paciente e registrados no prontuário,
para comprovação junto às instituições pagadoras.
Visão atual
 Os gastos devem ser compatíveis com
aqueles referidos nas prescrições médicas e
checados pelos membros da equipe de
enfermagem no prontuário do paciente, e os
preços devem ser cobrados de acordo com a
tabela estabelecida contratualmente.
 O convênio só paga os procedimentos
mediante prescrição médica.
Procedimentos sem prescrição médica, executados
pela enfermagem e que repercutiram em prejuízos
para o hospital:
 Curativos pequenos, médios e grandes;
 Salinização de cateter;
 Higiene oral utilizando cepacol;
 Aspiração de secreções oro e endotraqueais;
 Glicemia capilar;
 Punção venosa.
Como registrar?
 Segundo o COREN, o registro deve ser:
 Claro;
 Objetivo;
 Com precisão de dados;
 Utilização de letra legível;
 Sem rasuras;
 Identificação do autor(nome, COREN, carimbo);
 Constar no impresso os dados do cliente com data
e hora
O registro deve:
 Conter subsídios que permitam a continuidade do
planejamento dos cuidados de enfermagem;
 Permitir e favorecer a inclusão de elementos
administrativos e clínicos para auditoria;
 Fazer parte do prontuário do paciente e servir de
fonte de dados para um processo administrativo de
caráter legal, de ensino e pesquisa.
Evolução de Enfermagem
As etapas são as seguintes:
1. Hora
2. Onde e como o paciente foi encontrado?
3. Com quem?
4. Descrição dos equipamentos (soro, respirador,
sonda, monitor) – GASTO OPERACIONAL
5. Nível de consciência
6. Procedimentos realizados (banho, higiene oral,
troca de fraldas, punção venosa);
Evolução de Enfermagem
7. Exame físico (pele e mucosas – coloração,
hidratação,membros superiores – MMSS,
membros inferiores – MMII, sons cardíacos
e pulmonares)
8. Eliminações vesicais (urina) e intestinais
(fezes) – coloração, aspecto e quantidade.
9. Sinais vitais TPR e PA (temperatura,
pressão, respiração e pressão arterial).
10. Categoria, assinatura/ rubrica.
Gasto Operacional
 Utilização e gastos com procedimentos de
micronebulização, nutrição enteral e
parenteral, oximetria de pulso,
monitorização cardíaca, instalação de
respiradores, oxigenioterapia, bombas de
infusão.
Gasto Operacional
Falta de cobrança de materiais fracionados utilizados
no cuidado aos pacientes:
 Ypoglós;
 Óleo mineral;
 PVP-I degermante e tópico;
 Lidocaína geléia;
 Álcool a 70%;
 Colagenase.
CONCLUSÃO
 Todos os procedimentos e ações da equipe de
enfermagem e médica geram um custo e o
principal meio de assegurar o recebimento do
valor gasto da assistência de enfermagem prestada
evitando glosas é a realização de anotações de
enfermagem precisas, claras, objetivas, completas
e abrangentes, sendo estas imprescindíveis e de
grande valor para o hospital.
 Além disso, constituem o amparo legal do
profissional que as executou.