SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
COMISSÃO DE FARMÁCIA E TERAPÊUTICA
Formulário para solicitação de alteração da
Relação Municipal de Medicamentos Essenciais de Uruguaiana/RS
(REMUME)
PROPOSTA DE:
Inclusão
Exclusão
Substituição
Data:_____/_____/_____
DESCRIÇÃO DO PRODUTO
Denominação Genérica (DCB ou DCI): ___________________________________________________________________
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Apresentação: __________________________________________Consta da última edição da RENAME?
Sim
Não
DADOS FARMACOLÓGICOS
Grupo(s) Farmacológico(s) (ATC): _______________________________________________________________________
Principais indicações terapêuticas: _______________________________________________________________________
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Contra-indicações, precauções e toxicidade: _______________________________________________________________
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JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO
Apresentar um resumo de evidências clínicas, econômicas e/ou epidemiológicas (extensão do uso, eficácia, efeitos colaterais,
custo/benefício, custo médio do tratamento, etc).
Solicitação de inclusão ou substituição*
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Posologia: Adulto: ____________________________________Pediátrica: _______________________________________
Duração do tratamento:
Contínuo
Não contínuo. Especifique:____________________________________________
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Solicitação de exclusão*
Existem outras opções terapêuticas na REMUME?
Não
Sim, qual(is): _____________________________________
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*Anexar pelo menos três referências bibliográficas que justifiquem a solicitação.
DADOS DO PROPONENTE
Nome:_______________________________________________________Profissão: ______________________________
Local de trabalho: ____________________________________________________________________________________
Email: ______________________________________Telefone: ________________ Assinatura: _____________________
LEGENDA E SUGESTÕES PARA CONSULTAS
DCB: Denominação Comum Brasileira; DCI: Denominação Comum Internacional; RENAME: Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais; ATC: Classificação Anatômica Terapêutica Química (Anatomical Therapeutic Chemical).
www.anvisa.gov.br/medicamentos/index.htm - www.fda.gov - www.saude.gov.br - http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php www.bireme.br – http://portal2.saude.gov.br/BPS/visao/consultapublica/index.cfm - www.who.int - www.bnf.org - www.who-umc.org
www.nice.org.uk - www.medscape.com - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed - http://www.whocc.no/atcddd/