DOR NEUROPÁTICA
Dr. Ricardo J. Cunha Junior
Clinica de Dor e Cuidados
Paliativos - HUCFF
Dor neuropática - definição
• Dor iniciada ou causada por lesão ou disfunção
primária no sistema nervoso: periférico ou central.
(H.Merskey, 1986)
Dor neuropática
• Prevalência de 2-3% da população mundial
• É considerada uma condição grave pela:
» cronicidade;
» resistência ao tratamento;
» limitação funcional imposta.
Dor neuropática - histórico
• Ambroise Paré
em meados do século XVI
reconheceu a dor fantasma e relatou casos de
possível causalgia.
• Sir Percival Pott (sec.XVIII), Denwark e Paget
(sec.XIX)
• Weir Mitchell em 1864 descreveu a causalgia.
• Weir Mitchell em 1872 usou o termo “dor fantasma”.
Dor neuropática periférica
causas
• Diabetes Mellitus (7,5 – 45%, Bonica )
• Neurite pós-herpética (10 – 70%, Bonica)
• Dor regional complexa (1– 28%, Reuben)
• Neuralgia pós-traumática
• Neurite pós-hansen
• Neurite por SIDA
• Dor do membro fantasma (79%, Ephraim)
• Neurite alcoólica
• Neuroma
Dor neuropática central
causas
• Neuralgia do trigêmio
• Pós-AVC (1 em 15000, Bonica)
• Esclerose múltipla (27,5%, Boivie)
• Epilepsia
• Seringomielia
• Pós-TRM (60%)
Classificação da Dor Central

MEDULAR
Trauma (70%)
Pós-op (iatrogenia)
Inflamatória
Neo
Vascular (isquêmico)
Congênita
Classificação da Dor Central

CEREBRAL
Vascular (90%)
Neo
Infecção
Dor neuropática diagnóstico
• ENMG
• RNM
• TERMOGRAFIA
• TESTE QUANTITATIVO SENSORIAL
• EXAME CLÍNICO
Dor neuropática características
• Dor espontânea
— Queimação, ardência
— Choque, pontada
• Dor provocada
— Alodínia
— Hiperalgesia
— Hiperpatia
Dor neuropática características
•Alodínia:
– estática
– dinâmica
– puntiforme
– térmica
Dor neuropática características
• Déficit sensorial
• Dor referida e com irradiação anormal
• Pós-sensações
• Disautonomia
• Síndrome miofascial secundária
Avaliação do Paciente
FATORES PSÍQUICOS
FATORES BIOLÓGICOS
FATORES SOCIAIS
► Afetam a nocicepção, percepção, modulação, sofrimento e
o comportamento doloroso
Quadro Clínico

Trauma medular
Dor difusa abaixo da lesão
Dor segmentar
Seringomielia
Quadro Clínico

Pós-AVC
1–2 meses após. Às vezes 1-6 anos.
Dor mal localizada
Dor com grande variação diária
Alodínia em cerca de 50%
Diagnóstico Diferencial





Compressão de raiz
Espasticidade
S. cauda equina
Dor visceral
Síndrome do uso excessivo
DOR NO AMPUTADO
Dor
no coto
Sensação
Dor
fantasma
fantasma
Dor no Coto
Causas:





Infecção
Isquemia
Espícula óssea
Neuroma
Muscular
Sensação Fantasma




Qualquer sensação não dolorosa
Incidência muito elevada
Normalmente só parte do membro
Fenômeno de telescopagem
Dor Fantasma


Acomete até 80% dos pacientes (Pain, 2000)
Fatores:
tensão muscular
fluxo vascular→ temp→ atividade axonal
descarga ectópica
reorganização central
Fisiopatologia da dor
neuropática
• Sensibilização periférica
• Descarga ectópica
• Atividade simpática
• Sensibilização central
• Reorganização central
• Desinibição central
SENSIBILIZAÇÃO
ADRENÉRGICA
Mecanismo Central
Neurology, v. 59, s. 2, 2002.
CORRELAÇÃO CLINICA

Dor espontânea
canais de Na+
atividade simpática
desinibição

Alodínia Frio
sens. Central + Aδ

Alodínia Dinâmica
via Aβ

Hiperalgesia Térmica
Estática
fibra C sens.
Tratamento
• Comunicação
• Medicamentoso
• Fisioterapia
• Bloqueios anestésicos
• Psicoterapia
• Administração crônica de fármacos no neuroeixo
• Neurocirúrgico (Estimulatório ou Ablativo)
Objetivos do Tratamento
• Redução da dor
• Melhora do humor
• Ganho de atividade laborativa e física
• Capacidade de enfrentamento e de lidar com a
dor crônica
• Redução do sofrimento
Tratamento Medicamentoso
Sistêmico


Antidepressivos
Anticonvulsivantes

Bloqueador canal de cálcio

Agonista -2

Antagonista NMDA
Opióides

AINES





Tópico
Anestésico Local
Capsaicina
Dinitrato de
isossorbida
Toxina Botulínica
Tratamento Farmacológico – Dor
Central




Lidocaína EV
Tricíclicos
Anticonvulsivantes
Opióide
Pain condition
Recommendations
for first line
Recommendations
for second/or third
line
PPN
Gabapentin
Pregabalin
TCA
Lamotrigine
Opioids
SNRI
Tramadol
PHN
Gabapentin
Capsaicin
Pregabalin
Opioids (Tramadol)
Lidocaine, topical (in
Valproate
pts with small area of
pain-allodynia)
TCA
TN
OXC
CBZ
Surgery
European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169
Classification of evidence for drug treatments
in painful neuropathy
Central pain
TN
Amitriptyline
Cannabinoids4
Gabapentin
Lamotrigine
Pregabalin5
Opioids
OXC
CBZ
Surgery
European Journal of Neurology 2006, 13: 1153–1169
Associação de fármacos

Gabapentina e opióides

Gabapentina e tricíclicos
NEURALGIA DO TRIGÊMIO

V par é predominantemente sensitivo com 3
ramos:
oftálmico
maxilar
mandibular

Etiologia desconhecida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL








NEOPLASIAS
ESCLEROSE MÚLTIPLA
AFECÇÕES ODONTOLÓGICAS
DOR FACIAL ATÍPICA
NEURALGIA PÓS- HERPÉTICA
DISFUNÇÃO DE ATM
CEFALÉIA EM SALVA
DOENÇA DE PAGET
EXAMES COMPLEMENTARES

TC ou RNM
TRATAMENTO




Medicamentoso
Neurocirurgia (aberta ou funcional)
Neurólise
Bloqueios analgésico
Tratamento Invasivo
→ acometimento V2 e V3

Lesão por RF

Lesão por balão

Lesão por glicerol → acometimento V1
Terapias Não-Farmacológicas

Técnicas de Dissensibilização

Prevenção de dor miofascial

Técnicas de cognição e “Coping”

Treinamento psicofisiológico
Futuros fármacos
• Agonista receptor opióide δ.
• Bloqueador da recaptação de aminas → Bicidafina.
• Antagonista NMDA-NR2B.
• Inibidor da liberação de P e CGRP → Cizolirtina.
• Antagonista de CCK 1 e 2.
• Antagonista de Bradicinina 1 e 2.
• Bloqueador de canais de sódio → Ralfinamida.
• Tetrodotoxina.
Futuros fármacos
• Conotoxina e bloqueadores canais de cálcio tipo N.
• Bloqueador de NGF.
• Análogo de capsaicina.
• Canabinóide – CB2
Drug
Company
Mechanism
Phase
Indications
Prialt (ziconotide)
Elan/Eisai
N-type Ca-channel
blocker,
intrathecal
Launched
Severe chronic pain
Lacosamide
(Vimpat,
Harkoseride)
Schwarz Pharma
Nav block
Ph3
Positive in PDN.
Evaluation in
fibromyalgia and
OA ongoing
Ralfinamide
Alipamide
NW1029
Newron
Nav blocker MAOinhibitor
Ph2
Evaluation in several
NP conditions
Topamax topiramate
J&J
Glut antag/GABA
agonist/Na
blocker
Ph3 (PDN)
Launch for epilepsy
and migraine.
Effective in PDN
ADX10059,
ADX48621
Addex
mGluR5 inhibitor
Ph2
Efficacy in acute
migraine. Ph2
planned for NP
AZD 2066
AstraZeneca
mGluR5 inhibitor
Ph1
Ongoing
XP13512
GSK/Xenoport
Pro-gabapentin
Ph 2
Recruiting Ph2
Tezampanel
NGX426
TorreyPines
AMPA/kinate
antagonist
Ph2
Ongoing
TC6499
GSK/Targacept
Neuronal nicotinic
receptor agonist
Ph1
Recruiting Ph1
Retigabine
Valeant
Potassium channel
KCNQ2/3 opener
Ph3
Efficacy in epilepsy,
PHN
NGD8243 (MRK2295)
Merck/Neurogen
TRPV1 antag
Ph2
Postop dental pain
GRC-6211
Lilly/Glenmark
TRPV1 antag
Ph2
Ongoing for NP and OA
AMG 986
Amgen
TRPV1 antag
Ph1
In progress
AZD1386
AstraZeneca
TRPV1 antag
Ph1
In progress
Transacin (Transdolor,
NGX-4010)
(topical)
NeurogesX
TRPV1 agonist
(capsaicin)
Ph3 (PHN, HIV) and
Ph2 (PDN)
Pain reduction in HIV
and PHN
Sativex, GW-1000,
Buccal spray
GW Pharma
Cannabinoid-receptor
agonist
Ph3, Ph2 in PDN
Approved for cancer
and MS pain.
Effective in NP
with allodynia
IP 751, CT-3, ajulemic
acid
Indevus
CB1 receptoragonist/CoX-2/IL-1
block
Ph2
Reduces spinal and
nerve injury pain
KDS2000 (topical)
Kadmus Pharma
Cannabinoid
Ph 2
Progress in PHN and
PDN
AZD 1940
AstraZeneca
Cannabinoid-receptor
agonist
Ph1
Progress
TRO-19622 (oral)
Trophos
Unknown
Ph2a
Recruiting PDN patients
RN624 PF-4383119
Pfizer/Rinat
Anti-NGF mAb
Ph2 (OA)
Recruiting for PHN,
LBP, bone pain,
cystitis
AMG403
Amgen
Anti-NGF mAb
Ph2 starting
SB-509
Sangamo
Plasmid DNA to upregulate VEG-F
Ph2 (PDN)
Disease modifying for
diabetes