Numeração
Classificação
Assunto
Tema
Consultor:
２－３－３
Nível de consulta
－
Modo de usar o Manual
Compreensão do conteúdo da consulta
Verificação do assunto
Do que se trata a consulta? Indique o assunto da consulta pelo índice.
(Abrir e mostrar a página com o índice)
Consultor:
Se for difícil indicar o assunto específico da consulta, mostre um assunto parecido, próximo.
(Conforme realiza a consulta, tentar deteminar o conteúdo da mesma）
Numeração
Classificação
Assunto
Tema
Consultor:
２－３－４
Nível de consulta
Como usar o Manual
Compreensão do conteúdo da consulta
Verificação sobre as circunstâncias do cliente
Sobre quem é a consulta? Indique abaixo, por favor
Cliente:
① Sobre si mesmo
② Sobre a família
（Você mora com essa pessoa?　Sim　・　Não ）
ａ Sobre o marido
ｂ Sobre a esposa
ｃ Sobre os filhos ｄ Sobre seus pais
ｅ Sobre irmãos, irmãs
ｆ Sobre os avós
ｇ Outros familiares
Consultor:
－
（
）
③ Sobre amigos / conhecidos
（
）
④ Outras pessoas
（
）
Preencha o seguinte cartão sobre você e sua família para determinar suas circunstâncias, porque tais informaç
ões serão necessárias ao fazer consultas nos serviços e programas assistenciais. Seus dados pessoais serão
somente usados pelos órgãos governamentais ou grupos relacionados à consulta. Perguntas que considerar
desnecessárias ou que não queira responder, poderá deixar sem respostas.
Cartão para determinação das circunstâncias do cliente
1
Sobre você
○ Nome
○ Sexo
（
）
M　・　F
○ Nascimento(A/M/D) （
○ Nacionalidade ou país de origem
○ Endereço
（
○ Telefone
（
（
）
）
）
○ Local de trabalho・Nome da escola
2
） （　）anos
（
）
Sobre os familiares que moram junto (assinale o número abaixo correspondente)
Nome
※Ａ
Grau de parentesco
※Ａ
Idade
Ocupação
※Ｂ
Língua japonesa Anos de vida
※Ｃ
no Japão
① o próprio
②
marido
③
esposa
④ filho
⑤ filha
⑥ pai
⑦
mãe
⑧
irmão・irmã
⑨ avô・avó
⑩ primo
⑪ tio・tia
⑫
conhecido・amigo
⑬
outros
※Ｂ
① trabalha
②
não trabalha
③
escola・creche ④ outros
※Ｃ
① não entende
② entende um pouco, mas não fala
③ entende quase tudo e fala um pouco
④ fala
⑤ fala e lê
⑥ fala, lê e escreve
3
Você está inscrito em algum seguro médico ou sistema de aposentadoria (pensão) ?
Sim
4
Não
Não sei
Você tem o registro de estrangeiro?
Sim
Não
Não sei
5
Você entende sobre qualificação de permanência ("zairyu shikaku") ? Veja ４－１－１ e indique a resposta.
6
Idosos ou pessoas com necessidades especiais e crianças
1) Assinale o que a pessoa ou criança pode fazer por si mesma :
○ Trocar de roupa
pode
precisa de ajuda
não pode
○ Refeições
pode
precisa de ajuda
não pode
○ Banheiro
pode
precisa de ajuda
não pode
○ Banho
pode
precisa de ajuda
não pode
○ Caminhar
pode
precisa de ajuda
não pode
2) Essa pessoa ou criança possui uma caderneta para deficiente físico ou caderneta para excepcionais?
○ Do seu país
Possui
Não possui
○ Do Japão
Possui
Não possui