Eventos adversos relacionados à assistência
em serviços de saúde - Medicamentos
Farmacêutico Sergio Matthies Junior
Joinville – SC
VII Seminário Nacional de Acreditação
Assistência Segura ao Paciente: uma reflexão teórica
aplicada à prática assistencial
Hospital Dona Helena
• Hospital geral e de alta complexidade,
fundado em 1916
• Instituição beneficente mantido pela ABEJ
• 186 leitos (18 leitos de UTI adulto, 6 leitos
de UTI neonatal, 6 leitos de berçário médiorisco, 6 salas cirúrgicas e 4 salas obstétricas)
• 1.200 internações/mês
• 20.000 atendimentos no setor de EME
• Recertificado pela ISO 9001
• Acreditado pela JCI-CBA em Março/2014
Alguns conceitos
• Eventos adversos são danos resultantes do cuidado à saúde, em oposição
aos desfechos adversos que são consequentes à doença de base.
• Evento adverso relacionado ao medicamento é qualquer dano não
intencional apresentado pelo paciente que possa ser atribuído aos
medicamentos.
Eventos adversos a medicamentos são muito comuns na prática assistencial
e podem ocorrer em qualquer etapa do processo da terapia
medicamentosa, possuindo natureza multiprofissional. Estes eventos
podem variar em intensidade, desde os danos mais leves até a morte do
paciente.
Tratamento
Farmacológico
• Eficácia
• Segurança intrínseca
• Procedimentos envolvidos no
processo de utilização
OMS, 2004; OMS, 2005; Mendes et al., 2005; Gimenes, 2007; Wachter RM, 2010.
Alguns conceitos
• Os eventos adversos aos medicamentos podem ser classificados como:
Eventos adversos evitáveis: causados por erros de medicação.
São entendidos como qualquer evento passível de prevenção, decorrentes
do uso inadequado (ex. via de administração incorreta) ou não utilização de
medicamentos necessários (ex. omissão), portanto, possivelmente
relacionados com falhas nos processos.
Eventos adversos inevitáveis: causados por reações adversas aos
medicamentos.
Risco inerente frente à utilização adequada de medicamentos.
Rosa e Perini, 2003; OMS, 2005.
Erros de medicação
• Definição:
– “Qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode causar
dano ao paciente ou conduzir ao uso inadequado de um medicamento”.
– O uso inadequado pode ou não lesar o paciente.
• Mensuração dos erros:
– Auto-notificação
• Notificação voluntária e confidencial
– Busca ativa (revisão dos prontuários)
• Procurar evidências de erros x “Polimento do prontuário”
– Ferramentas-gatilho (Global trigger tools)
• Certos tipos de erros, em particular de prescrição de medicamentos, deixam marcas
previsíveis, como a necessidade de uso de um antídoto ou a piora do resultado de um
exame laboratorial, que podem ser rastreadas .
ASHP, 1998; NCC MERP, 2001; Wachter RM, 2010.
Erros de medicação – Global trigger tools
Rozich JD, et al., 2003; Griffin FA & Resar RK, 2009.
Tipos de erros de medicação
Documento interno – RO FAR 004
Nossa experiência - HDH
1. Notificação no prontuário eletrônico ⇒ equipe multiprofissional
Nossa experiência - HDH
2. Detalhamento e avaliação pelos farmacêuticos
Nossa experiência - HDH
Nossa experiência - HDH
3. Avaliação pelo grupo de análise de eventos relacionados aos medicamentos
Nossa experiência - HDH
Monitoramento
4. Indicador mensal
Avaliação dos erros de medicação
Análise da quantidade de erros de medicação dentro do hospital no ano de 2013, com
enfoque no tipo de erro por omissão.
Quantificado os erros de medicação por omissão, que teve o maior índice de
ocorrência no 1º semestre e avaliar o resultado do trabalho no 2º semestre de 2013.
Avaliação dos erros de medicação
% Erros de medicação - 1º Semestre 2013
59%
41%
26%
15%
• Demais tipos de erros • Erros de omissão
• Omissão nos demais setores
• Omissão na UIC e UID
Definição de erro de medicação – omissão: Não administração de medicamento
prescrito ao paciente; ausência de registro da execução da medicação.
Análise de causa raiz de erro de medicação por
omissão - UIC e UID
Mão de obra
Métodos
Materiais
Comunicação ineficaz
Quadro de funcionário insuficiente
Desvio de atenção
Muitos profissionais em fase de aprendizado
Dúvidas sobre o processo
Realização de atividades simultâneas
Não cumprimento das rotinas
Preparo inadequado da equipe de enfermagem
Interrupção da atividade em execução
Manipulação excessiva da prescrição
Espaço físico para preparo de
medicação inadequado
Ruídos no ambiente de
preparo de medicação
(setor agitado/excesso de pessoas)
Máquinas
Organização do ambiente de preparo
de medicação inadequada
Meio
Ambiente
Medidas
Erro de
medicação por
omissão na
UIC e UID
Plano de ação
What?
(O que fazer?)
Why?
(Por que fazer?)
How?
(Como fazer?)
Who?
(Quem faz?)
When? (Quando?)
Início
Término
Where?
(Onde?)
Status
- Treinamento pratico e/ou
teórico e registro em ferramenta
específica no TASY
Garantir os funcionários
tenham conhecimento da
Intensificar treinamento
rotina de boas práticas para
e monitoramento
preparação e administração
de medicamentos (9 certos)
Buscar potenciais falhas
na administração de
medicamentos
- Acompanhamento os processos
pelo Programa de Educação
PEC
Continuada (PEC) juntamente com
a Coordenadora de Enfermagem,
realizando as devidas orientações
no momento em que for
percebida o erro de medicação
Melhorar a dinâmica no
preparo de administração de Utilizar a ferramenta FMEA
medicamentos
Já iniciado Contínuo
Gerenciamento de
Agosto
Risco + Grupos
Já iniciado
2014
envolvidos
UIC e UID
Em andamento
Todo o
hospital
Em andamento
Encerrado
Minimizar causa de erros
de medicação
relacionadas a mão de
obra
Adequar o número de
técnico de enfermagem para
Contratação de funcionários
atender a demanda
(profissional x leitos)
Gerência de
Enfermagem
+
REH
Dezembro
Julho 2013
2013
UIC e UID
Aumento de:
UIC : 8 técnicos
3 enfermeiros
UID : 5 técnicos
2 enfermeiros
Assegurar qualidade e
Melhorar o ambiente de
segurança no preparo de
preparo de medicações
medicações
Criar barreira física com vidro
limitando a área de preparo
Ampliar espaço da área de
preparo
Gerência de
Enfermagem
+
Manutenção
Novembro Dezembro
2013
2013
UIC
Finalizada a obra
em Janeiro 2014
Análise de dados de erros de medicação por
omissão - 2º Semestre de 2013
% Erros de medicação - 2º Semestre 2013
75%
25%
19%
• Demais tipos de erros • Erros de omissão
• Omissão Demais Setores
6%
• Omissão na UIC e UID
Resultados
Erros de medicação por omissão 2013 - UIC e UID
26%
30
25
20
15
6%
10
5
0
1º Semestre
2º Semestre
•
No total de erros de medicação, houve redução de 29,9%.
•
Houve uma redução de 20% nos erros de medicação por omissão na UIC e UID
•
No segundo semestre de 2013 não houveram erros de medicação por omissão na UIC.
Reação adversa a medicamentos
(RAMs)
• Definição:
– “Qualquer resposta prejudicial ou indesejável e não intencional que
ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem
para profilaxia, diagnóstico, tratamento de doenças ou para modificação
de funções fisiológicas ”.
• Classificação das RAMs
– Natureza (Rawlins & Thompson) – tipo A ou B
– Gravidade (OMS) – leve, moderada, grave ou letal
– Causalidade (Karch & Lasagna) – definida, provável, possível, condicional
ou não definida.
OMS, 2002.
Monitoramento das RAMs
Quantificação, identificação e monitoramento das reações adversas aos medicamentos
prescritos ou administrados na instituição no 2º semestre de 2013.
Os dados são obtidos através da busca ativa (relatórios) e das notificações realizadas
pelos profissionais de saúde.
Monitoramento das RAMs
Monitoramento das RAMs
Resultado 2º Semestre 2013
140
126
120
100
92
95
80
71
3º Trimestre
4º Trimestre
60
52
45
40
20
0
Notificações
RAM
Medicamentos envolvidos
Análise das RAMs – 3º Trimestre
Reações Adversas a Medicamentos - 3º Trimestre 2013
PDCA
Fase
Identificação do
problema
Observação
P
Análise
Objetivo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Minimizar o risco de agravamento das RAM’s que encontram-se em 92 notificações no 3º trimestre
Minimizar a gravidade das RAM’s quando tratadas adequadamente
Existe o risco inerente de problemas com os medicamentos quando usados corretamente, denominado RAM
126 RAM’s, envolvendo 95 medicamentos.
O medicamento que mais apresentou reação foi a Morfina (N=31), seguido do Cetoprofeno (N=10).
A reação mais frequente foi prurido (N=54)
O gênero feminino foi onde mais aconteceram reações (N=69)
O grupo de idade de predominante foi de 31-50 anos (N=46)
Os setores onde mais tivemos ocorrências CEO (27), UIC (18), UIB (16)
A classificação quanto a:
- Natureza foi de RAM tipo A (N=78) e RAM tipo B (N=14).
- Casualidade da reação à prevalência ficou como provável 85,9% dos casos.
- Gravidade foi considerada baixa em 63,1% dos casos e moderada em 32,6%.
Fornecer materiais de divulgação e treinamentos aos profissionais que estão em contato direto com o paciente,
com a finalidade de adequá-los aos cuidados e ações quanto aos cuidados aos pacientes
Medicamentos com algo grau de desenvolver RAM’s e as quais já são conhecidas, administrar medicamentos
que minimizem os riscos de desenvolver as reações apresentadas
Treinamentos através de cartilhas, folhetos, relatando como identificar o problema e como agir
Incluir medicamentos em prescrição para que sejam utilizados em caso de haver RAM, que se encaixe com os
sintomas mais prevalentes de RAM que o medicamento possa causar
Neste trimestre 17 casos não adicionaram medicamentos em prescrição, estes ficaram em observação quanto à
reação apresentada e outros 75 pacientes adicionaram medicamentos à prescrição, ou já continham prescritos
como (SN), devido a RAM apresentada.
Profissionais médicos já incluem como Se Necessário (SN) medicamentos que possam auxiliar em casos de RAM
em medicamentos prescritos que são previsíveis para a reação apresentada
92 notificações
Morfina (N= 31), seguido do Cetoprofeno (N= 10)
Prurido (N= 54)
• Orientação
quanto à importância do preenchimento do histórico de saúde
•
Plano de
Ação
(RAM)
e a •verificação do mesmo antes da anestesia e/ou prescrição médica.
•
D
C
• Treinamento
conjunto com os médicos frente aos medicamentos com alto
•
grau de desenvolver
RAMs e a necessidade da inclusão de medicamentos SN
•
Verificação
em prescrição.
Execução
•
Padronização
•
A
•
Conclusão
Contato profissional direto com o corpo clínico que possa orientar a ação frente a medicamentos que causam
RAM por mecanismos desconhecidos, agindo diretamente sobre os sintomas apresentados
Os profissionais estão aptos a agir frente a RAM, identificando o problema e realizando juntamente com a
equipe médica um plano de ação para que o paciente possa ter o menor impacto possível frente a RAM
apresentada
Análise das RAMs – 4º Trimestre
PCDA Reações Adversas a Medicamentos – 4º Trimestre 2013
PDCA
Fase
Identificação
do problema
Observação
P
Análise
Plano de Ação
Objetivo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
D
45 notificações
Morfina (N= 16), seguido do Tramadol (N= 6)
Náusea (N= 8) e rubor (N= 6)
• Intensificação das ações propostas no 3º trimestre.
• no número de RAMs
• Redução
Execução
•
C
Minimizar o risco de agravamento das RAM’s que encontram-se em 45 notificações no 4º trimestre
Minimizar a gravidade das RAM’s quando tratadas adequadamente
Existe o risco inerente de problemas com os medicamentos quando usados corretamente, denominado RAM
71 RAM’s, envolvendo 52 medicamentos.
O medicamento que mais apresentou reação foi a Morfina (N=16), seguido do Tramadol (N=6).
A reação mais frequente foi prurido (N=22), aparecendo em seguida de náusea (N=8) e rubor (N=5).
O gênero feminino foi onde mais aconteceram reações (N= 34)
O grupo de idade de predominante foi de 31-50 anos (N=22), seguido da faixa etária de 14-30 anos (14).
Os setores onde mais tivemos ocorrências UIC (13), CEO (12), UID (9).
A classificação quanto a:
- Natureza foi de RAM tipo A (N=40) e RAM tipo B (N=5).
- Casualidade da reação à prevalência ficou como provável 91,2% dos casos.
- Gravidade foi considerada baixa em 53,3% dos casos e moderada em 42,2%.
Fornecer materiais de divulgação e treinamentos aos profissionais que estão em contato direto com o paciente
Medicamentos com algo grau de desenvolver RAM’s e as quais já são conhecidas, administrar medicamentos que
minimizem os riscos de desenvolver as reações apresentadas
Treinamentos profissionais que estão em contato com os pacientes nos setores correspondentes, através de
cartilhas, folhetos, relatando como identificar o problema, como agir frente à situação
Administrar medicamentos para prevenção de RAM’s
Medicamentos já inclusos em prescrição para que sejam utilizados em caso de haver RAM, que se encaixe com os
sintomas mais prevalentes de RAM que o medicamento possa causar
• Aumento
da adesão na prescrição de medicamentos SN que possam
• No 4º Trimestre de 2013 do total de notificações (N=45), 10 não adicionaram medicamentos em prescrição, estes
em de
observação
à reação apresentada e prescritos
outros 35 pacientes
adicionaram
medicamentos à
Verificação
auxiliar emficaram
casos
RAMsquanto
em medicamentos
onde
são previsíveis
prescrição, ou já continham prescritos como (SN,) devido a RAM apresentada.
para a reação
apresentada.
• Profissionais
médicos já incluem como Se Necessário (SN) medicamentos que possam auxiliar em casos de RAM
Padronização
A
Conclusão
•
•
em medicamentos prescritos que são previsíveis para a reação apresentada
Contato profissional direto com o corpo clínico que possa orientar a ação frente a medicamentos que causam RAM
por mecanismos desconhecidos, agindo diretamente sobre os sintomas apresentados
Os profissionais estão aptos a agir frente a RAM, identificando o problema e realizando juntamente com a equipe
médica um plano de ação para que o paciente possa ter o menor impacto possível frente a RAM apresentada
Referências
American Society of Healthy-System Pharmacists (ASHP). Suggested definitions and relationships among medication
misadventures, medication errors, adverse drug events, and adverse drug reactions. 1998 [on line] [cited 1998 Jan. 21].
Available on http://www.ashp.org/public/proad/mederror.
Gimenes, FRE. A segurança do paciente na terapêutica medicamentosa: análise da redação da prescrição médica nos erros de
administração de medicamentos em unidades de clínica médica. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2007, p:112.
Griffin FA & Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events. (Second Edition). IHI Innovation Series white paper.
Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2009. (Available on www.IHI.org)
Mendes W et al. Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev. Bras. Epidemiol.
2005;8(4):393-406.
Mendes W, et al. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care. 2009;21(4):279-284.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [NCC MERP]. Taxonomy of medication errors 1998-1999 [on line] [cited 1998 Jan 21]. Available on http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html
Organização Mundial da Saúde (OMS). The importance of pharmacovigilance: safety monitoring of medicinal products.
Genova: World Health Organization, 2002.
Organização Mundial da Saúde (OMS). Segurança dos medicamentos: um guia para detectar e notificar reações adversas a
medicamentos. Por que os profissionais de saúde precisam entrar em ação / Organização Mundial da Saúde. Brasília:
OPAS/OMS, 2004.18 p.
Organização Mundial de Saúde (OMS). Departamento de Medicamentos Essenciais e Outros Medicamentos. Monitorização da
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Organização Pan-Americana da Saúde, 2005. 28 p.
Rosa MB e Perini E. Erros de medicação: quem foi?. Rev Assoc. Med. Bras. 2003;49:335-341.
Rozich JD, et al. Adverse drug event trigger tool: a practical methodology for measuring medication related harm. Qual Saf
Health Care. 2003;12:194-200.
Wachter RM. Compreendendo a segurança do paciente. 1ªed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
Obrigado!
Obrigado
[email protected]