UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DENISE MIYASHITA
Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas
como modelo de implante orbitário integrável estudo experimental
RIBEIRÃO PRETO
2012
DENISE MIYASHITA
Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas
como modelo de implante orbitário integrável estudo experimental
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo para obtenção do Título de Doutor em
Ciências Médicas.
Área de Concentração: Morfofisiologia de
Estruturas Faciais.
Orientador: Prof. Dr. Antonio Augusto Velasco e Cruz
RIBEIRÃO PRETO
2012
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO,
POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E
PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Miyashita, Denise.
Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas como modelo de
implante orbitário integrável - estudo experimental. Ribeirão
Preto, 2012.
115p.: 42 il.; 30 cm
Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto/USP. Área de Concentração: Morfofisiologia de
Estruturas Faciais.
Orientador: Cruz, Antonio Augusto Velasco e
1. evisceração; 2. cavidade anoftálmica; 3. implante orbitário;
4. polimetilmetacrilato; 5. material biocompatível.
Dedicatória
Dedico este trabalho ao meu pai, pelo apoio emocional, físico e financeiro e por
tudo que sempre fez por mim;
Ao David, o homem que durante o período deste trabalho eu conheci, namorei,
noivei, casei e se tornou a pessoa que eu escolhi para construir a minha
família;
À minha mãe, in memoriam, pela realização de um sonho.
Agradecimentos
A DEUS, pelo dom da vida, e em especial, por sua luz e proteção nos mais de
300.000 km de estradas rodados com segurança.
Ao Prof. Dr. Antonio Augusto Velasco e Cruz, pela orientação, compreensão e
ensinamentos durante este trabalho e todo o meu fellowship e pela sua
dedicação ao fortalecimento técnico-científico da nossa especialidade.
Ao Prof. Dr. Mário Jefferson Quirino Louzada, docente da UNESP – Araçatuba,
pela disponibilização de espaço (biotério) e por todo o apoio para que a coleta
de dados pudesse ser realizada em minha cidade (Araçatuba-SP).
Ao Prof. Dr. Fernando Chahud e à sua funcionária técnica Lili, pela ampla
contribuição na realização de toda a parte histológica do estudo, pelos grandes
ensinamentos e pela paciência. E ao Prof. Dr. Gyl Eanes, por dar seguimento e
ter-me “adotado” profissionalmente.
À Profa. Valéria Nobre Leal, médica veterinária, docente da UNESP Araçatuba, e às colegas Verônica e Priscila, pela participação na fase
experimental.
Ao meu amigo Denny Marcos Garcia, por sua enorme paciência e pela
transmissão
de
conhecimento
técnico,
matemático,
físico,
químico,
metodológico, analítico e outros mais que não caberiam para expressar minha
gratidão.
Aos meus amigos de residência e colegas da pós-graduação Kledione,
Carolina, Sheila, João Marcello e Gherusa, pelo apoio e pela hospedagem.
À Pinheiro Prótese Ocular, SP, pelo fornecimento do implante orbitário
utilizado, e ao “Rodrigón” pela importação das esferas argentinas.
Aos meus colegas de trabalho em Araçatuba (Fabrício), Três Lagoas (Bonini) e
aos oftalmologistas do Hospital Regional de Presidente Prudente, pela
compreensão e ajuda nas faltas e trocas de ambulatório.
Aos meus colegas de residência, funcionários, docentes e contratados do HCFMRP, em especial ao Dr Adriano Baccega, por toda a paciência e
colaboração.
Aos membros da banca examinadora, Profs. Drs. Eduardo Melani Rocha, Gyl
Eanes Barros Silva, Silvana Artioli Schellini e Suzana Matayoshi, pela correção
e pelo enriquecimento do trabalho.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Lista de Abreviaturas e Siglas
µm-
Micrômetro
ARVO-
Association for Research in Vision and Ophthalmology
ASOPRS-
American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive
Surgery
EUA-
Estados Unidos da América
FCI-
France Chirurgie Instrumentation
FDA-
Food and Drug Administration
HA-
Hidroxiapatita
HE-
Hematoxilina-eosina
IM-
Intramuscular
MEV-
Microscopia eletrônica de varredura
MOE-
Músculos oculares extrínsecos
PMMA-
Polimetilmetacrilato
PMN-
Neutrófilos polimorfonucleares
PO-
Pós-operatório
PP-
Polietileno poroso
PSR-
Picrosirius red
PVPI-
Polivinil pirrolidona iodo
LISTA DE FIGURAS
Lista de Figuras
Figura 1:
Músculos oculares extrínsecos e nervo óptico...............................23
Figura 2:
Conteúdo da cavidade orbitária .....................................................24
Figura 3:
Modelo de prótese ocular em indivíduo com cavidade
anoftálmica antes e após a adaptação da prótese ocular
externa ..........................................................................................30
Figura 4:
Implante esférico de PMMA ...........................................................33
Figura 5:
Superfície externa e microscopia de varredura do implante de
hidroxiapatita .................................................................................35
Figura 6:
Superfície externa e microscopia de varredura do implante de
polietileno poroso...........................................................................35
Figura 7:
Superfície externa e microscopia de varredura do implante de
biocerâmica....................................................................................37
Figura 8:
Implante orbitário esférico de PMMA mulitperfurado. ....................47
Figura 9:
Remoção da córnea para realização de evisceração do globo
ocular direito. .................................................................................50
Figura 10: Esclerotomia posterior 360º na evisceração. .................................50
Figura 11: Colocação do implante de PMMA multiperfurado na cavidade
eviscerada......................................................................................51
Figura 12: Sutura da esclera para fechamento da cavidade eviscerada.........51
Figura 13: Aspecto final da cavidade eviscerada com o implante de
PMMA e suturas de esclera, cápsula de Tenon e conjuntiva.........52
Figura 14: Início da exenteração orbitária via transpalpebral..........................54
Figura 15: Exenteração da órbita contendo o implante...................................55
Figura 16: Peça exenterada contendo o implante...........................................55
Figura 17: Imagem do programa do ImageJ utilizado para a contagem de
células inflamatórias. .....................................................................58
Figura 18: Implante multiperfurado de PMMA- visão da face externa.............60
Figura 19: Implante multiperfurado de PMMA- visão da face interna..............61
Lista de Figuras
Figura 20: Implante multiperfurado de PMMA- visão do interior de um canal .... 61
Figura 21: Aspecto da cavidade eviscerada contendo o implante aos 45
dias de PO .....................................................................................63
Figura 22: Aspecto da cavidade eviscerada contendo o implante aos 180
dias de PO. ....................................................................................63
Figura 23: Aspecto do implante após a retirada do tecido escleral, no qual
são observados preenchimento do interior do implante e
projeções teciduais (14 dias de PO) ..............................................65
Figura 24: Aspecto do implante após a retirada do tecido escleral, no qual
são observados preenchimento do interior do implante e
projeções teciduais (14 dias de PO) ..............................................65
Figura 25: Aspecto do implante após a retirada do tecido escleral, no qual
é observado preenchimento de todo o interior do implante com
densa cápsula e quebra das projeções (180 dias de PO) .............66
Figura 26: Presença de neoformação tecidual preenchendo o interior do
implante (14 dias de PO) ...............................................................67
Figura 27: Separação do tecido neoformado com o implante (14 dias de
PO) ................................................................................................67
Figura 28: Aspecto microscópico das projeções teciduais neoformadas ........68
Figura 29: Células inflamatórias presentes em grande quantidade na área
capsular aos 14 dias de PO ...........................................................69
Figura 30: Presença de grande quantidade de células inflamatórias e
discreto extravasamento de hemácias nas projeções formadas
- 14 dias de PO ..............................................................................69
Figura 31: Infiltrado inflamatório misto (neutrófilos e linfócitos) na área
capsular aos 45 dias de PO ...........................................................71
células
inflamatórias,
predominantemente
Figura32: Numerosas
neutrófilos, na área de projeção, com pouco tecido colagenoso
de fundo .........................................................................................71
Figura 33: Área capsular aos 90 dias de PO, com frequentes células de
tecido conjuntivo (fibroblastos) e pequeno número de células
inflamatórias...................................................................................72
Lista de Figuras
Figura 34: Área de projeção aos 90 dias de PO, com ocasionais células
inflamatórias e tecido conjuntivo com densidade variável .............72
Figura 35: Área capsular com 180 dias de PO, exibindo tecido conjuntivo
vascularizado e pequeno número de células inflamatórias............73
Figura 36: Área de projeção formada aos 180 dias de PO, com colágeno
denso e mínimo número de células inflamatórias ..........................73
Figura 37: Distribuição do número de células inflamatórias na cápsula e
na projeção, de cada animal ao longo do período estudado .........75
Figura 38: Quantidade mínima de colágeno formada na projeção aos 14
dias de PO ....................................................................................76
Figura 39: Pequena quantidade de colágeno formada na projeção aos 45
dias de PO ....................................................................................77
Figura 40: Grande quantidade de fibras de colágeno, de densidade
variável, formadas na projeção aos 90 dias de PO........................77
Figura 41: Grande quantidade de densas fibras de colágeno formadas na
projeção aos 180 dias de PO.........................................................78
Figura 42: Modelo matemático do implante de PMMA multiperfurado, com
canais regulares angulados. Formação de pontas no interior........82
LISTA DE TABELAS
Lista de Tabelas
Tabela 1:
Características dos implantes orbitários mais utilizados
atualmente .....................................................................................38
Tabela 2:
Quantidade de células inflamatórias ao longo do estudo, na
cápsula e na projeção formada......................................................74
RESUMO
Resumo
MIYASHITA, D. Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas como
modelo de implante orbitário integrável - estudo experimental. 115f. Tese
(Doutorado). Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, 2012.
O objetivo do estudo foi avaliar a estrutura de um implante orbitário
comercial de polimetilmetacrilato (PMMA) multiperfurado, bem como sua
resposta clínica e tecidual em modelo animal. Dezesseis coelhos da raça Nova
Zelândia receberam, após evisceração do globo ocular com esclerotomia
posterior, o implante de PMMA multiperfurado, de diâmetro 12 ou 13 mm. Foi
realizada avaliação clínica diária nos primeiros 14 dias, e depois, a cada sete
dias até o fim do período do estudo (180 dias). Para análise histopatológica,
quatro animais por grupo foram submetidos à exenteração da órbita aos 14, 45,
90 e 180 dias e depois sacrificados. Foi realizada coloração por hematoxilinaeosina e picrosirius red para avaliação do padrão inflamatório e de formação de
colágeno. A microarquitetura do implante caracterizou-se pela presença de
canais interligados pelo centro. Não houve sinais de infecção, exposição ou
extrusão do implante em nenhum animal no período estudado. Ocorreu
crescimento de tecido fibrovascular através dos canais formados e no seu
centro a partir do 14º dia, com crescente aumento até os 180 dias. A
quantidade de resposta inflamatória foi inversamente proporcional ao
crescimento
fibrovascular.
Não
foram
encontradas
células
gigantes
multinucleadas. O implante multiperfurado é inerte e biocompatível, além ser
totalmente integrável à órbita, por meio de crescimento de tecido fibrovascular
no interior do implante semelhante aos modelos integráveis.
Palavras-chave:
evisceração,
cavidade
polimetilmetacrilato, material biocompatível.
anoftálmica,
implante
orbitário,
ABSTRACT
Abstract
MIYASHITA, D. Spherical multiperforated polymethylmethacrylate as a
porous orbital implant in an animal model. 115f Thesis (Doctoral).
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto, 2012.
The purpose of this study was to evaluate the structure of a model of
multiperforated polymethylmethacrylate (PMMA) orbital implant, as well its
clinical and tissue reaction in an animal model. Sixteen New Zealand white
rabbits
underwent
evisceration
with
posterior
sclerotomy
followed
by
implantation of a 12 or 13-mm multiperforated PMMA implant. Clinical
evaluation was performed daily for the first 14 days after surgery and at 7-day
intervals until the end of the study period (180 days). Histopathologic analysis
was performed in 4 animals at 14, 45, 90, and 180 days after implantation.
Hematoxylin-eosin and picrosirius red staining were used to assess the
inflammatory reaction and collagen formation. The microarchitecture of the
implant was characterized by presence of interconnected channels to its center.
There were no signs of infection, implant exposure or extrusion in any animal
during the study. The channels allowed fibrovascular ingrowth into the implant
center by 14 days and was also massively increased 180 days. The amount of
inflammatory response was inversely proportional to the fibrovascular ingrowth.
No multinucleated giant cells were found. The multiperforated implant is
nontoxic and biocompatible, and totally integrated to the orbital contents by
fibrovascular ingrowth, similar to porous implants.
Key-words:
evisceration,
anophthalmic
polymethylmethacrylate, biomaterial.
socket,
orbital
implant,
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 20
1.1. Relações anatômicas entre o olho e a órbita ....................................................21
1.1.1. Órbita óssea.............................................................................................21
1.1.2. Cavidade orbitária ....................................................................................21
1.2. Cavidade anoftálmica ........................................................................................25
1.3. Repercussões psicológicas e sociais ................................................................27
1.4. Reabilitação da cavidade anoftálmica ...............................................................29
1.5. Implantes orbitários ...........................................................................................31
1.5.1. Classificação dos implantes orbitários.....................................................31
1.5.1.1. Implantes não integráveis ...........................................................32
1.5.1.2. Implantes integráveis ..................................................................34
1.5.1.3. Implantes autógenos ...................................................................38
1.5.2. Tamanho dos implantes...........................................................................39
1.5.3. Complicações dos implantes ...................................................................40
1.6. Implante orbitário ideal ......................................................................................41
1.7. Justificativa para a realização do trabalho.........................................................41
2. OBJETIVOS...................................................................................................... 43
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ................................................................................ 45
3.1. Animais ..............................................................................................................46
3.2. Considerações éticas ........................................................................................46
3.3. Implante orbitário ...............................................................................................46
3.2.1. Elaboração do implante ...........................................................................47
3.3.3. Análise do implante .................................................................................48
3.4. Delineamento experimental ...............................................................................48
3.4.1. Grupo experimental .................................................................................48
3.4.2. Procedimentos cirúrgicos.........................................................................48
3.4.2.1. Colocação do implante ...............................................................48
3.4.2.2. Cuidados pós-operatórios imediatos ..........................................52
3.4.2.3. Intervalo entre os procedimentos ...............................................52
3.4.2.4. Exenteração da órbita e sacrifício dos animais ..........................53
3.5. Histopatologia ....................................................................................................56
3.6. Protocolos de avaliação.....................................................................................56
3.6.1. Registros fotográficos das lâminas ..........................................................56
3.6.2. Análise histológica quantitativa................................................................57
3.6.3. Análise histológica qualitativa ..................................................................57
4. RESULTADOS ................................................................................................. 59
4.1. Avaliação do implante........................................................................................60
4.2. Avaliação clínica ................................................................................................62
4.3. Avaliação histopatológica ..................................................................................64
4.3.1. Aspecto macroscópico ............................................................................64
4.3.2. Coloração por hematoxilina-eosina (HE) ................................................68
4.3.3. Coloração por picrosirius red (PSR) .......................................................75
5. DISCUSSÃO..................................................................................................... 79
6. CONCLUSÕES................................................................................................. 92
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 94
8. ANEXOS ......................................................................................................... 102
ANEXO DE PUBLICAÇÃO
1. INTRODUÇÃO
Introdução
21
1.1. Relações anatômicas entre o olho e a órbita
1.1.1. Órbita óssea
Muitos dos conhecimentos anatômicos da órbita se devem a Whitnall
(1932), ao qual se pode creditar grande parte dos dados aqui descritos.
As órbitas são formadas por duas cavidades ósseas profundas
separadas pelo nariz, desenvolvidas para proteger o bulbo ou globo ocular.
(Nota - embora a Nômina Anatômica nomeie o órgão da visão como bulbo
ocular, na clínica, o termo globo é preferido. No presente texto, o olho será
designado como “globo ocular”).
As dimensões de cada órbita de um indivíduo adulto são de 30 cm3 de
volume, 35 mm de altura, 40 mm de profundidade e 45 mm de extensão na
parede medial. A distância da parte posterior do globo ocular ao forame óptico
é de 18 mm. A órbita tem formato piramidal com base quadrangular anterior e
ápice triangular. No ápice estão localizados o canal óptico e a fissura orbitária
superior e inferior, que comunicam a cavidade orbitária à craniana.
Sete ossos formam quatro paredes, assim divididas: teto: asa menor do
esfenoide e frontal; parede lateral: asa maior do esfenoide e zigomático;
assoalho: zigomático, maxilar e palatino; parede medial: etmoide, esfenoide,
lacrimal e maxilar.
1.1.2. Cavidade orbitária
As órbitas são revestidas pela periórbita (periósteo orbital), a qual é
firmemente aderida à rima orbital numa área de condensação fibrosa que dá
Introdução
22
origem ao septo orbital conhecida como arcus marginalis. A periórbita e o septo
são os elementos que sustentam o conteúdo orbitário.
Em cada órbita, além do globo ocular, são encontradas as seguintes
estruturas: músculos oculares extrínsecos (MOE), sistema fascial, glândula
lacrimal, rede vascular e nervosa e gordura orbital.
O globo ocular está localizado na parte anterior da órbita, discretamente
anterior e lateral ao centro orbital. No plano formado pelas rimas superior,
inferior e medial da cavidade orbital, encontra-se sua superfície anterior.
Aderido ao globo estão os MOE, o nervo óptico, as artérias ciliares posteriores
e anteriores, os nervos ciliares curtos e longos e as veias vorticosas.
Seis são os músculos que fazem parte da motilidade ocular, chamados
de MOE. Quatro músculos retos: inferior, superior, lateral e medial, e dois
oblíquos: superior e inferior. À exceção do músculo oblíquo inferior, que se
origina na parede inferior da órbita, todos os outros emergem do ápice orbitário,
no Anel de Zinn (Figura 1).
Introdução
23
Figura 1: Músculos oculares extrínsecos e nervo óptico (Fonte: Netter, Atlas de
Anatomia Humana, 2004).
Existe na órbita um complexo e extenso sistema de septo formado por
tecido conjuntivo, detalhado por Koornneef, como sendo o sistema fascial, que
sustenta as estruturas orbitárias e provê manutenção adequada das relações
anatômicas e dinâmicas dos seus componentes. O sistema fascial pode ser na
prática dividido em três partes: cápsula de Tenon, bainha fascial da MOE e as
extensões e ligamentos que conectam as bainhas musculares à periórbita e às
pálpebras (Koornneef, 1977; Koornneef, 1979). Descrita em 1806, por Jacques
Rene Tenon, como uma tunica vaginales oculi, a fascia bulbi, ou cápsula de
Tenon, como é conhecida, é uma membrana fibroelástica que se estende do
nervo óptico até próximo ao limbo da córnea onde se funde com a conjuntiva.
Ela separa o globo da gordura orbitária e sua dissecção e manutenção
24
Introdução
cuidadosa em cirurgias para remoção do globo é um importante componente
no processo de reabilitação de uma cavidade.
Além da gordura, que preenche toda a cavidade orbitária, promove
sustentação
do
globo
ocular
durante
sua
movimentação,
suporte
e
estabilidade, no interior da órbita há estruturas importantes como a glândula
lacrimal principal, artérias oriundas da carótida interna (oftálmica e seus
ramos), veias e nervos motores (III, IV, VI nervos cranianos) e sensitivos
(nervos lacrimal, frontal e nasal e seus ramos, oriundos da primeira divisão do
V nervo craniano). A Figura 2 mostra o conteúdo das principais estruturas
orbitárias: o globo ocular e suas relações com os MOE, sistema fascial e
gordura.
Figura 2: Conteúdo das principais estruturas da cavidade orbitária (Fonte: Pediatric
Ophthalmology and Strabismus. American Academy of Ophthalmology,
2008).
Introdução
25
1.2. Cavidade anoftálmica
Cavidade anoftálmica é definida como a órbita desprovida do globo
ocular, podendo ser condição congênita ou adquirida.
A anoftalmia congênita é um defeito embriológico no qual o globo não é
formado. Do ponto de vista epidemiológico, é uma malformação rara, com
incidência de 1,8 a 4,0 para cada 100.000 nascimentos, sem predileção por
raça ou sexo (Ragge et al., 2007).
Na maioria das vezes, há restos embrionários oculares vistos em
exames radiológicos como imagens correspondentes a tecidos oculares
colapsados. Avaliações histopatológicas desses tecidos mostram pigmentos
remanescentes de tecido uveal e retiniano (Verma; Fitzpatrick, 2007; Guerrero,
2008). Já, a anoftalmia verdadeira é uma condição bem mais rara.
A anoftalmia ocorre mais comumente bilateral, simétrica ou assimétrica,
associada, em mais de 50% dos casos, a outras malformações sistêmicas,
decorrentes de fatores ambientais e genéticos, podendo, também, ocorrer de
forma unilateral isolada (Ragge et al., 2007; Verma; Fitzpatrick, 2007).
A cavidade anoftálmica adquirida é a que ocorre devido à perda do globo
por trauma ou remoção cirúrgica por meio de enucleação ou evisceração. As
principais indicações para a retirada do globo ocular ou do seu conteúdo são
olho cego doloroso, trauma ocular grave, tumor maligno intraocular,
endoftalmite não resolvida com antibioticoterapia, bem como para melhora
estética de olhos desfigurados.
A enucleação consiste na retirada do globo ocular e da porção anterior
do nervo óptico da órbita. A evisceração é o procedimento cirúrgico no qual
Introdução
26
todo o conteúdo intraocular é removido, mantendo-se a esclera e a inserção
dos músculos.
O primeiro relato de evisceração data de 1817, realizado por James
Beer. Já a enucleação foi descrita por Cleoburey em 1826 e novamente
relatada, independentemente, em 1841 por O’Ferral (Dublin) e Bonnet (Paris),
que seccionando os MOE das suas inserções e separando a cápsula de Tenon
da esclera, podiam remover o olho com menor sangramento. Até então, as
cirurgias anteriores eram denominadas extirpação do globo ocular (Sami et al.,
2007).
Variantes técnicas de evisceração têm sido relatadas continuamente.
Descrevia-se inicialmente, evisceração com ou sem preservação da córnea. A
manutenção da córnea permite aumento no volume residual da cavidade e
menor probabilidade de enoftalmo pós-operatório (PO); porém, a principal
desvantagem é a retenção de terminações sensitivas do nervo trigêmio, que
pode manter a dor ocular em muitos casos (Cytryn; Perman, 1999). Em 1987,
Stephenson descreveu uma técnica de incisões relaxantes na parte posterior
da esclera, conhecida hoje como esclerotomia posterior, no intuito de aumentar
o volume da cavidade (Stephenson, 1987). A partir daí, foram descritas várias
outras maneiras de se abrir a esclera com o mesmo objetivo (Jordan; Khouri,
2001; Massry; Holds, 2001; Choung et al., 2005; Sales-Sanz; Sanz-Lopez,
2007).
Introdução
27
1.3. Repercussões psicológicas e sociais
O ser humano tem uma tendência natural em manter os seus aspectos
físico, psicológico e social em estado de equilíbrio. Há perdas, que por suas
características, podem desarticular permanentemente esse equilíbrio. A perda
ocular é uma delas. Considerada uma amputação grave, muitas vezes é
comparada a um estágio de morte. Além da repercussão psicológica
relacionada à perda propriamente dita, há efeitos fisiológicos e estéticos
causadores de dificuldades de relacionamento social e interpessoal (Botelho et
al., 2003).
Duas mudanças fisiológicas essenciais no processo de binocularidade
ocorrem quando um olho é removido: perda completa de estereopsia fina e
redução de cerca de 10 a 20% do campo visual do lado afetado (Pine et al.,
2011). Se a perda ocular ocorre na infância, a adaptação funcional à deficiência
é maior, devido ao convívio precoce com as limitações desencadeadas por
essa perda e sua integração no processo de modificações naturais do
desenvolvimento (Botelho et al., 2003).
A aceitação do dano estético talvez seja o maior problema. A pessoa
que perde um órgão tão importante como o olho sofre modificações bruscas
em sua vida, afetando diretamente seu comportamento e modo de agir. A
perda ocular pode reativar todo tipo de sentimento, sensações, ideias, imagens
e valores próprios de cada indivíduo. Ansiedade, isolamento, depressão e
baixa autoestima são as características mais encontradas após o fato
(Thompson; Kent, 2001; Botelho et al., 2003).
28
Introdução
O olhar mútuo promove uma forte interação que é obstaculizada pela
anoftalmia uni ou bilateral. Assim, o desconforto causado pela diferença leva os
indivíduos afetados a olhar para baixo, evitando o olhar do outro. O convívio
com amigos e familiares em geral, é menos modificado, ocorrendo dificuldade
maior em se relacionar com pessoas do sexo oposto e adquirir novos
conhecimentos e habilidades. O dano estético é considerável, sobretudo
quando se admite que na nossa sociedade, pessoas fisicamente atraentes
impressionam mais e aparentam ser mais inteligentes, mais competentes e
mais dominantes, além de receberem mais ajuda e levarem vantagem em
entrevistas de emprego (Clarke et al., 2003).
As deformidades, inclusive a ocular, ocasionam repulsa por motivos
culturais, por exemplo, no Levítico (terceiro livro do Pentateuco do Antigo
Testamento), capítulo 21, pode-se ler:
“E falou o eterno a Moisés: Fala a Aarão dizendo: O homem de tua
semente, por todas as gerações, em que houver algum defeito, não
se chegará para oferecer o sacrifício de seu Deus. Porque todo
homem em que houver algum defeito não se aproximará: homem
cego, ou coxo, ou de nariz achatado, ou de membros diferentes um
do outro, ou homem que tiver o pé quebrado ou a mão quebrada, ou
que tenha sobrancelhas muito crescidas, ou catarata, ou traço no
meio do seu olho, ou sarna, ou impigem, ou testículos triturados; todo
homem da semente de Aarão, o sacerdote, que tiver algum defeito,
não se chegará para oferecer os sacrifícios queimados ao Eterno”.
Outros fatores geradores de preconceitos incluem falta de conhecimento
da causa e da doença, medo de contágio, não saber como se comportar diante
da diferença, e pela denominada “aliança social”, que pode ser explicada como
uma tendência evolutiva da espécie em formar alianças e grupos sociais com
pessoas mais atraentes e evitar as alianças com pessoas fracas, defeituosas
Introdução
29
ou desinteressantes (Bonanno et al., 2010; Robinson et al., 1996; Thompson;
Kent, 2001).
1.4. Reabilitação da cavidade anoftálmica
A reabilitação estética das cavidades anoftálmicas é uma preocupação
antiga no campo da cirurgia plástica ocular.
O uso de próteses oculares já é bem documentado desde a época dos
egípcios, cerca de 2000 antes de Cristo, que utilizavam olhos artificiais como
adorno para suas múmias. Gregos e romanos também faziam o mesmo,
utilizando ouro e pedras preciosas (den Tonkelaar et al., 1991).
Em pessoas vivas, foi Ambroise Paré (1510-1590), um cirurgião francês,
quem descreveu o uso de olho artificial para repor a perda ocular por traumas e
doenças. A prótese era confeccionada de ouro e prata, de dois tipos distintos:
ekblephara e hypoblephara, destinadas a serem utilizadas, respectivamente, na
frente, ou abaixo das pálpebras (Villanueva; Casillas, 2008).
Na mesma época, as primeiras próteses de vidro começavam a ser
fabricadas em Veneza, sendo posteriormente aperfeiçoadas pelos franceses e
alemães. Ludwig Müller - Uri, um soprador de vidro alemão, que confeccionava
olhos artificiais para bonecas, impressionou um oftalmologista local, em 1835,
que solicitou que fizesse modelo semelhante para seus pacientes utilizarem
como prótese ocular (Smit et al., 1991). As próteses, então, passaram a ser
utilizadas sob as pálpebras, como finas conchas, recobrindo um globo atrofiado
ou ausente, mas não repunham o volume perdido.
30
Introdução
Até a Segunda Guerra Mundial, as próteses oculares utilizadas eram de
vidro,
fabricadas
por
empresas
alemãs.
Após
esse
período,
foram
desenvolvidos outros materiais, como o metilmetacrilato, que tivessem maior
disponibilidade e fácil manuseio.
As próteses utilizadas atualmente foram adaptadas de materiais e
técnicas empregadas em odontologia. Elas possibilitam a confecção de
próteses leves, sob medida e de longa durabilidade (Raizada; Rani, 2007). Em
pesquisas realizadas sobre o nível de satisfação dos usuários de prótese
ocular, cerca de 70% dos participantes consideraram-se satisfeitos com o
resultado final (Botelho et al., 2003; Song et al., 2006). A Figura 3 mostra um
modelo de prótese ocular e sua adaptação em cavidade anoftálmica.
Figura 3: (A) Modelo de prótese ocular externa; (B) Indivíduo com cavidade
anoftálmica antes; (C) e após a adaptação da prótese ocular.
Introdução
31
1.5. Implantes orbitários
Os implantes orbitários constituem parte fundamental no processo de
preparação de uma cavidade para adaptação da prótese externa, pois
permitem a reposição de grande parte do volume perdido com a remoção do
olho ou do seu conteúdo, com menores deformidades palpebrais.
A colocação do implante pode ser primária, quando se realiza
concomitante à cirurgia de enucleação ou evisceração, ou secundária, ou seja,
em outro tempo cirúrgico, como por exemplo, em casos de determinadas
neoplasias ou infecções associadas, em que não seja possível a colocação do
implante orbitário naquele momento.
1.5.1. Classificação dos implantes orbitários
A classificação mais utilizada dos implantes é a que os dividem em
integráveis (ou porosos) e não integráveis (ou não porosos). O entendimento
dos grupos é de extrema importância. Os implantes não integráveis podem ser
entendidos como os que são inertes e se mantêm sem modificações após a
sua colocação, permanecendo separados do receptor devido ao seu
encapsulamento. O implante integrável é o que possui crescimento
fibrovascular do hospedeiro no seu interior, o que o transforma em “tecido vivo”
dentro do organismo (Hernández; Casillas, 2008).
Introdução
32
1.5.1.1. Implantes não integráveis
O inglês, Phillip Henry Mules, em 1885, foi o primeiro a introduzir um
implante na órbita, em uma cirurgia de evisceração, que consistia em uma
esfera de vidro oca. O fato foi considerado um marco na história das
reconstruções das cavidades anoftálmicas e dos implantes orbitários. Em seu
primeiro relato, de nove pacientes operados, somente em quatro não houve
extrusão. No ano seguinte, Frost introduziu o mesmo implante na órbita após
enucleação, mas de seis cirurgias realizadas, em apenas uma não houve
extrusão (den Tonkelaar et al., 1991; Smit et al., 1991).
Durante os anos seguintes, no início do século XX, embora o vidro fosse
o material mais utilizado para a confecção de implantes, uma variedade de
outros materiais, tanto orgânicos (cartilagem, osso, marfim, gordura) como
inorgânicos (ouro, prata, cobre, alumínio) foram introduzidos na sua fabricação,
como tentativa de se descobrir um material menos reativo (Hernández;
Casillas, 2008).
Na época da Segunda Guerra Mundial, com a redução do fornecimento
de vidros pelos alemães, e devido ao número crescente de soldados e civis
com perda ocular, houve a necessidade de se produzir próteses com materiais
de fácil manuseio, mais baratos e inertes (Smit et al., 1991; Raizada; Rani,
2007). Dessa necessidade surgiu a esfera de polimetilmetacrilato (PMMA).
O PMMA é um material conhecido como plástico acrílico. Quimicamente
é um polímero sintético de metacrilato de metila. O ácido metacrílico foi
formulado em 1865, derivado do ácido acrílico, descrito em 1843. A reação
entre o ácido metacrílico e o metanol resultou no éster metacrilato de metila.
33
Introdução
Os químicos alemães Fittig e Paul descobriram, em 1877, o processo de
polimerização que transforma metacrilato de metila em PMMA. O material foi
patenteado em 1933, pelo alemão Otto Rohm, sob a marca Plexiglas® (Rohm
& Hass Company)
e em
1936, foi realizada a primeira produção
comercialmente viável de vidros de segurança acrílico (Wikipedia, 2011).
Durante a II Guerra, o PMMA foi utilizado na confecção de pára-brisas,
dosséis e torres de arma para aviões. A biocompatibilidade do PMMA foi
descoberta nessa época, quando foi observado que pilotos de aeronaves que
tinham seus olhos crivados de estilhaços de PMMA oriundos das janelas, não
apresentavam sinais de infecção ou extrusão, quando comparados com
estilhaços de vidros provenientes de outras aeronaves.
PMMA (Figura 4) e silicone são exemplos de materiais de implantes
orbitários não integráveis utilizados até hoje em cirurgias de enucleação e
evisceração.
Figura 4: Implante esférico de PMMA.
Introdução
34
1.5.1.2. Implantes integráveis
A era dos implantes integráveis teve seus primeiros relatos em 1973,
quando Molteno, em uma cirurgia de enucleação, colocou uma esfera derivada
de osso de mamífero. No entanto, o crescimento de tecido fibrovascular para o
interior dos poros só pôde ser documentado em um espécime 10 anos após,
em pós-morte (Hernández; Casillas, 2008).
Perry, em 1985 (um século depois de Müles), após dois anos de
experimento animal, apresentou o implante integrável de Hidroxiapatita (HA). E
em 1989, o implante, com o nome de Bio-eye® (Bio-eye, Integrated Orbital
Implants, EUA) foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para
colocação na órbita.
O material é um sal de fosfato de cálcio (Ca10(PO4)6(OH)2), que se
encontra de forma natural como parte mineral do osso humano, obtido de um
coral marinho, do gênero Porites, e convertido de carbonato de cálcio (CaCO3),
por meio de uma reação hidrotérmica, a fosfato de cálcio (Ca10(PO4)6(OH)2)
(Perry, 1991).
A HA já era utilizada como substituta de enxertos ósseos em odontologia
e ortopedia. A HA apresenta um sistema de poros interconectados, que quando
implantado, em contato com ossos normais, possibilita novo crescimento ósseo
dentro dos canais, e se colocada em tecidos moles, permite o crescimento de
tecido fibrovascular em suas cavidades, sem desenvolver reação de corpo
estranho significativa e nem promover encapsulamento (Perry, 1990). Os
canais formados são naturalmente interligados e possuem diâmetro variável de
300 a 700 µm (Figura 5).
35
Introdução
B
A
Figura 5: Implante integrável de hidroxiapatita. (A) Superfície externa; (B) Microscopia
de varredura do implante (Fonte: Pérdida Ocular, 2008)
Outro material comercializado desde 1991 é o polietileno poroso (PP). O
implante é constituído por material sintético formado pela polimerização de
moléculas de etileno sob alta pressão e temperatura (Karesh; Dresner, 1994).
Os poros dos implantes de PP variam de 100 a 500 µm, no implante Medpor®
(Porex Surgical Inc., EUA), observado na Figura 6.
A
B
Figura 6: Implante integrável de polietileno poroso. (A) Superfície externa; (B)
Microscopia de varredura do implante (Fonte: Pérdida Ocular, 2008).
Introdução
36
Em relação ao implante de HA, podem ser citados como vantagens do
PP: o custo menor, a facilidade em se manufaturar com diversos formatos, com
porosidades estendendo-se até 1000 µm e a possibilidade de suturar os MOE
diretamente no implante, sem a necessidade de revestimento (Blaydon et al.,
2003; Chalasani et al., 2007).
Com a crescente preocupação ambiental e destruição de corais
marinhos para retirada e obtenção da HA, em 1998, a empresa francesa FCI
(France Chirurgie Instrumentation, France) começou a produzir HA sintética.
Esse material passou por várias fases até chegar à forma atual que
corresponde à sua terceira geração. O FCI3 tem uma composição química
similar a da HA coralina, com pequenas diferenças na uniformidade dos poros
observadas à microscopia eletrônica (Sami et al., 2007).
Outros tipos de implantes de HA também foram desenvolvidos, como a
HA bovina, chinesa e brasileira. A HA brasileira, elaborada por Soares,
composta de 75% de HA e 25% de óxido de alumínio, é mais pesada que a HA
coralina e possui uma aparência sólida, com presença de porosidades, mas
sem interconectividade entre os poros. Em estudo comparativo realizado em
animais, demonstrou-se crescimento de tecido fibrovascular em seu interior,
porém foi identificado um material amorfo enegrecido não birrefringente, que
pode estar relacionado à manufatura do implante, e não oferece segurança em
relação à toxicidade (Jordan et al., 2000).
Mais recentemente, na tentativa de encontrar um implante com uma
tolerância ainda maior, surgiu o implante orbital de biocerâmica, feito de óxido
de alumínio (Alumina, Al2O3). O material já vinha sendo utilizado em implantes
37
Introdução
ortopédicos e odontológicos, assim como HA e PP. Aprovado como implante
orbital em 2000 pela FDA, oferece vantagens como porosidades regulares em
torno de 500 µm, fácil elaboração e manuseio (Jordan et al., 2000). Quanto aos
custos, seriam semelhantes ao PP.
A
B
Figura 7: Implante integrável de biocerâmica. (A) Superfície externa; (B) Microscopia
de varredura do implante (Fonte: Pérdida Ocular, 2008)
A Tabela 1 mostra algumas vantagens e desvantagens dos implantes mais
utilizados atualmente, além de custos estimados.
38
Introdução
Tabela 1: Características dos implantes orbitários mais utilizados atualmente.
Material
Vantagens
rápido
Custo*
Caro, derivado de recursos naturais
marinhos. Difícil implantação, requer
revestimento
650
500
Hidroxiapatita
coralina - Bio-eye®
Integrável,
fibrovascular
Hidroxiapatita
sintética – FCI3
Integrável, não agride a natureza
Requer revestimento. Alto custo
Polietileno Poroso
Medpor®
Integrável, fácil inserção, não necessita
de revestimento, produção de diversos
tamanhos, formatos e porosidades
variáveis
Formação de tecido fibrovascular mais
lento que HA. Alto custo
500-520
Óxido de Alumínio
Biocerâmica
Integrável,
regulares
Requer revestimento. Alto custo
450-500
PMMA
Acrílico
Barato, baixa extrusão e boa mobilidade
quando revestido em enucleação
Não integrável, maior risco de extrusão
que implantes integráveis, requer
revestimento em enucleação,
25
Silicone
Barato, baixa extrusão e boa mobilidade
quando revestido em enucleação
Não integrável, maior risco de extrusão
que implantes integráveis, requer
revestimento em enucleação,
25
porosidades
crescimento
Desvantagens
grandes
e
*custo aproximado em US$, podendo variar conforme país, hospital, quantidade e impostos(Hicks, Morrison et
al. 2006; Chalasani, Poole-Warren et al. 2007)
1.5.1.3. Implantes autógenos
O enxerto dermoadiposo constitui uma opção de reposição de volume da
cavidade anoftálmica. Descrito pela primeira vez, por Smith e Petrelli, em 1978,
que o utilizaram, de modo bem sucedido, em uma mulher de 31 anos que
apresentou extrusão de um implante orbitário em cavidade enucleada (Smith;
Petrelli, 1978).
A grande desvantagem do enxerto seria a dúvida sobre a reabsorção
gordurosa. De fato, enxertos lipídicos foram abandonados por cursarem com
absorção gordurosa significativa ao longo do tempo. No entanto, o componente
dérmico do enxerto composto estaria relacionado a um efeito vasoproliferativo
que promove rápida e precoce vascularização de todo o enxerto, aumentando
Introdução
39
o número de adipócitos capazes de sobreviverem (Smith; Petrelli, 1978;
Mitchell et al., 2001).
Inicialmente, usado em casos de extrusão ou migração de implantes, o
enxerto dermoadiposo tem sido utilizado como implante primário em
enucleação e também em evisceração com esclerotomia, com ótimos
resultados cosméticos, sem sinais de migração ou extrusão, com bom
preenchimento da cavidade e reabsorção somente em casos relacionados a
cavidades com condições desfavoráreis a qualquer implante, como irradiação,
queimadura química e infecção (Guberina et al., 1983; Archer; Hurwitz, 1989;
Bengoa-Gonzalez et al., 2010).
1.5.2. Tamanho dos implantes
O volume médio perdido com a remoção do olho é cerca de 7,0 mL,
podendo variar de 4,0 a 9,0 mL, dependendo do tamanho do globo. Um
implante de 18 mm de diâmetro repõe 3,1 mL de volume. Um implante de 20
mm repõe 4,2 mL de volume e um de 22 mm, 5,6 mL de volume. Já a prótese
ocular externa, tem idealmente 2,0 a 3,0 mL de volume. Daí, conclui-se que um
implante ideal, para repor o volume orbital após a remoção do globo, deva ser
de 20 a 22 mm de diâmetro (Kaltreider, 2000; Jordan; Khouri, 2001;
Hernández; Casillas, 2008).
Em cirurgias de enucleação, o tamanho médio dos implantes mais
utilizados é de 20 ou 22 mm de diâmetro, e em cirurgias de evisceração, com a
técnica de esclerotomia posterior, em geral, o implante utilizado tem 18 mm de
Introdução
40
diâmetro, no máximo 20 mm e sem esclerotomia posterior, 16 mm de diâmetro,
no máximo 18 mm (Massry; Holds, 2001; Alwitry et al., 2007).
1.5.3. Complicações dos implantes
O implante orbitário (integrável ou não) após colocado, seja em cirurgia
de enucleação, evisceração, ou mesmo em segundo momento, pode resultar
em algumas complicações. Entre as mais comuns é possível citar enoftalmo e
deformidade de sulco palpebral superior, resultantes de reposição inadequada
de volume. Mas as complicações mais temidas são a migração (mudança na
posição do implante depois de colocado) e a exposição/extrusão (defeito no
tecido que recobre o implante), seja por prótese ocular mal adaptada, por
infecção ou pelo tamanho exagerado do implante que podem contribuir,
inicialmente, para a exposição do implante e, posteriormente, para a sua
extrusão (Chalasani et al., 2007).
De fato, o crescimento de tecido fibrovascular no interior dos implantes
integráveis, oferece algumas vantagens como: menor probabilidade de
extrusão, diminuição da incidência de exposição e migração e aumento da
motilidade quando permitir a inserção de pinos (Dutton, 1991). No entanto,
existem poucos estudos comparativos que demonstrem as reais vantagens
desse tipo de implante. Dentre os existentes, ocorre dificuldade na
interpretação dos resultados por motivos como falta de randomização,
diferentes tamanhos da amostra, tempo de seguimento, técnicas cirúrgicas
empregadas, tamanhos dos implantes e causas das cirurgias, entre outras
41
Introdução
variáveis (Chalasani et al., 2007). Dessa forma, dados na literatura referentes à
exposição dos implantes variam de 0 a 22% (Christmas et al., 1998).
1.6. Implante orbitário ideal
Apesar dos vários estudos e diferentes materiais disponíveis no
mercado, ainda não existe um implante ideal, que deveria ter características
como: material biocompatível, integração à órbita, fácil inserção, reposição
adequada de volume, suporte adequado à prótese ocular, baixo índice de
complicações relacionadas à migração, exposição e extrusão, além de custo
acessível (Hicks et al., 2006; Chalasani et al., 2007).
1.7. Justificativa para a realização do trabalho
Levando-se em conta que os implantes integráveis estão baseados no
princípio que o crescimento de tecido fibrovascular promove a integração do
implante e diminui as complicações relacionadas à migração e extrusão do
material, está sendo comercializado na Argentina, um implante esférico de
PMMA multiperfurado. O material é confeccionado e fabricado por uma óptica
local, que também oferece próteses oculares. O fabricante diz haver
crescimento tecidual dentro das porosidades induzidas, porém não existem
dados experimentais histopatológicos com o uso desse material.
A justificativa para a realização da presente pesquisa diz respeito à
necessidade
de
comprovação
formal
da
possibilidade
de
o
PMMA
multiperfurado ser capaz de integração semelhante aos implantes de HA e PP.
Ou seja, por meio de crescimento fibrovascular para o interior das perfurações
Introdução
42
e canais produzidos nesse material. Caso se comprove que o PMMA, uma vez
perfurado, apresenta integração tecidual, abre-se uma nova vertente para a
produção de implantes integráveis de baixo custo, tão necessários na realidade
brasileira. Vale lembrar que os pacientes de baixo poder econômico não têm
condições de adquirir implantes integráveis importados e muitas vezes não são
reabilitados. Embora não haja dados sobre a relação entre perda ocular e
classe social, é possível que a maioria dos pacientes que necessitem de
reabilitação com prótese ocular sejam aqueles com menores condições
financeiras.
Este trabalho tem, pois, uma motivação científica e social.
2. OBJETIVOS
Objetivos
44
O presente estudo objetiva:
Avaliar a viabilidade de integração orbitária de um modelo comercial de
implante multiperfurado de PMMA.
Especificamente, analisar a morfologia do implante orbitário e a resposta
clínica e tecidual do hospedeiro em relação ao material, em olhos de coelhos
eviscerados e submetidos à esclerotomia posterior.
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística e Método
46
3.1. Animais
Foram utilizados 16 coelhos da raça Nova Zelândia, adultos, machos,
com peso variando de 2200 a 3600 g (peso médio: 2840 g), provenientes do
Biotério da Universidade de São Paulo - Campus de Ribeirão Preto.
Os animais sadios foram identificados e mantidos em gaiolas individuais,
no biotério da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Estadual
Paulista (UNESP), campus de Araçatuba, Departamento de Biomecânica, em
ambiente sob condições apropriadas de temperatura e iluminação, onde
recebiam água potável e ração apropriada ad libitum.
3.2. Considerações éticas
O protocolo da pesquisa foi aprovado pela Comissão de Ética em
Experimentação Animal da Universidade Estadual Paulista - Campus de
Araçatuba nº 2009-005803 (Anexo 1), estando de acordo com a Sociedade
Brasileira de Ciências em Animais de Laboratório. Igualmente, foram seguidos
os cuidados bioéticos preconizados pela ARVO - Association for Research in
Vision and Ophthalmology relativos à utilização de animais em pesquisas
oftalmológicas.
3.3. Implante orbitário
Os implantes multiperfurados de PMMA foram elaborados e doados pela
empresa Pinheiro Prótese Ocular (São Paulo), que comercializa o implante
padrão de PMMA na forma sólida.
Casuística e Método
47
3.3.1. Elaboração do implante
Após a manufatura das esferas sólidas de PMMA, com diâmetros de 12
e 13 mm, eram realizados furos de 1.5 mm em toda a superfície do implante
com furadeira elétrica manual e brocas. Esses furos atravessavam toda a
esfera em variações angulares, não simétricas, formando canais interligados
pelo centro, de modo que seu interior ficasse vazio, como mostra a Figura 8.
Figura 8: Implante orbitário esférico de PMMA multiperfurado utilizado na presente
pesquisa.
Casuística e Método
48
3.3.3. Análise do implante
Um implante de PMMA multiperfurado de 13 mm foi utilizado para
avaliação estrutural por meio de microscopia eletrônica de varredura (MEV).
O produto foi partido e montado em dois porta-espécimes cilíndricos com
pasta condutiva de carbono. As estruturas foram cobertas por uma fina camada
de ouro por meio de um vaporizador (Bal-Tec SCD 050, Suiça). Este processo
se fez necessário pelo fato de o PMMA não ser condutor de eletricidade e
calor, e de a imagem da MEV ser virtual, formada por energia emitida de
elétrons. Após a fase de preparo, o material foi então submetido à MEV,
utilizando-se o microscópio JEOL JSM 5200 (JEOL®, Japão).
3.4. Delineamento experimental
3.4.1. Grupo experimental
Os
animais
foram
divididos
aleatoriamente
em
quatro
grupos,
considerando-se o tempo de seguimento pós-operatório (PO) a ser estudado:
14, 45, 90 e 180 dias. Todos os animais foram submetidos à evisceração do
globo ocular direito com realização de esclerotomia posterior e colocação do
implante de 12 ou 13 mm, fornecidos pela empresa.
3.4.2. Procedimentos cirúrgicos
3.4.2.1. Evisceração e colocação do implante
Os coelhos foram pesados e previamente sedados com acepromazina
0,2% (Acepran®, Univet, Brasil), 1 mg/kg de peso, intramuscular (IM). Dez
Casuística e Método
49
minutos após, foram anestesiados com uma injeção IM de cloridrato de
quetamina (Quetamina®, Vetnil, Brasil), 30 mg/kg, além de uma gota de
proximetacaína tópica (Anestalcon®, Alcon, Brasil), e injeção peribulbar de 1,0
mL, via transconjuntival, de cloridrato de lidocaína a 2,0% (Xylestesin®,
Cristália, Brasil), sem vasoconstritor.
Após assepsia e antissepsia da região periocular com polivinil pirrolidona
iodo (PVPI) tópico, colocação de campo estéril ocular e blefarostato para
manutenção da abertura palpebral, a conjuntiva bulbar foi incisada usando
tesoura Westcott e realizada peritomia límbica em 360º, seguida de incisão
escleral, justalimbar, com remoção da córnea e retirada do conteúdo
intraocular, com cureta de evisceração, até se obter esclera livre de tecido
uveal. A seguir, realizou-se esclerotomia posterior de 360º com lâmina de
bisturi nº 11 (Feather®, Japão), na região próxima ao nervo óptico, seguindo-se
da colocação do implante orbitário. A parte anterior da esclera foi suturada
utilizando fio trançado não absorvível de fibroína preta 4,0 (Seda®, Ethicon,
Brasil) em pontos separados.
A cápsula de Tenon e conjuntiva foram
fechadas, separadamente, com o fio trançado absorvível de poliglactina 6,0
(Vicryl®, Ethicon, Brasil), em sutura de pontos separados.
As Figuras 9 a 13, a seguir, mostram os principais passos técnicos do
procedimento para colocação do implante orbitário.
Casuística e Método
50
Figura 9: Remoção da córnea para realização de evisceração do globo ocular direito,
utilizando tesoura de Westcott.
Figura 10: Esclerotomia posterior em 360º após a evisceração utilizando bisturi lâmina
nº 11.
Casuística e Método
51
Figura 11: Colocação do implante de PMMA multiperfurado na cavidade eviscerada.
Figura 12: Sutura da esclera para fechamento da cavidade eviscerada utilizando fio
trançado inabsorvível preto.
Casuística e Método
52
Figura 13: Aspecto final da cavidade eviscerada com o implante de PMMA e suturas
de esclera, cápsula de Tenon e conjuntiva.
3.4.2.2. Cuidados pós-operatórios imediatos
Imediatamente após o ato cirúrgico, os coelhos receberam cloridrato de
tramadol (Tramadol®, Teuto, Brasil) na dose de 10 mg/kg de peso corpóreo,
por via subcutânea, que foi repetida após 12 horas, com finalidade analgésica.
Topicamente, foi administrada uma gota de moxifloxacino 0,5% (Vigamox®,
Alcon, Brasil), a cada 12 horas, durante três dias consecutivos.
3.4.2.3. Intervalo entre os procedimentos
Nos intervalos entre a evisceração e o sacrifício dos animais, foram
feitas avaliações, a cada 24 horas, por 14 dias consecutivos, procurando-se
Casuística e Método
53
evidenciar sinais clínicos como: presença de secreção ocular, quemose,
hemorragia, deiscência de sutura, exposição e extrusão dos implantes.
Posteriormente, as avaliações foram realizadas a cada sete dias.
Os
sinais
clínicos
observados
foram
quantificados
em
cruzes,
considerando-se (-) quando ausente, (+) leve, (++) moderada e (+++) intensa
para secreção ocular, quemose e hemorragia. Para deiscência de sutura,
exposição e extrusão do implante foi considerado (-) quando ausente e (+)
quando presente.
Caso fosse identificada alguma mudança de comportamento nos
animais e/ou na região orbitária, estes seriam tratados e, se necessário,
sacrificados e retirados do estudo. Os animais mortos ou excluídos do estudo
seriam repostos, mantendo-se os mesmos grupos e procedimentos cirúrgicos.
3.4.2.4. Exenteração da órbita e sacrifício dos animais
Os coelhos foram previamente sedados com acepromazina 0,2%
(Acepran®, Univet, Brasil), 1 mg/kg de peso IM, e após 10 minutos foram
anestesiados com uma injeção IM contendo cloridrato de quetamina
(Quetamina®, Vetnil, Brasil), 30 mg/kg, e cloridrato de xilazina a 2% (Xilazin®,
Syntec, Brasil), 5 mg/kg.
Foi instilada uma gota de proximetacaína tópica (Anestalcon®, Alcon,
Brasil) no olho direito e administrado tiopental sódico (Thiopentax®, Cristália,
Brasil), endovenoso na veia auricular, 20 mg/kg, para manutenção da analgesia
durante a cirurgia e em superdosagem, 40 mg/kg, para sacrifício dos animais.
Casuística e Método
54
Foi realizado reparo da margem palpebral superior e inferior com fio de
fiboroína 4,0 (Seda®, Ethicon, Brasil). A seguir, procedeu-se à exenteração
total da órbita, incisando-se com lâmina de bisturi nº 15 (Feather®, Japão)
desde a área palpebral superior e inferior, até a retirada de todo o conteúdo
orbitário contendo o implante, com tesoura Mayo curva. As Figuras 14 a 16
mostram os principais passos técnicos do procedimento da exenteração
orbitária.
Figura 14: Início da exenteração orbitária via transpalpebral.
Casuística e Método
Figura 15: Exenteração da órbita contendo o implante.
Figura 16: Peça exenterada contendo o implante.
55
Casuística e Método
56
3.5. Histopatologia
Após exenteração, a peça foi lavada com solução salina 0.9% e
imediatamente imersa em solução fixadora de formol tamponado a 10%,
permanecendo por 48 a 96 horas, até o momento da avaliação macroscópica e
inclusão do fragmento em parafina.
O implante foi retirado do conteúdo orbitário usando tesoura de
Westcott. Os fragmentos de tecido orbitário mais próximos ao implante,
incluindo a esclera, aqui denominados de “cápsula”, foram preparados para
análise microscópica. Caso houvesse crescimento tecidual através dos canais
e no interior da esfera, o fragmento estudado seria identificado como
“projeção”. Quando possível, o implante era cortado manualmente com
navalha.
As colorações realizadas foram hematoxilina-eosina (HE) e picrosirius
red (PSR).
3.6. Protocolos de avaliação
3.6.1. Registros fotográficos das lâminas
Para análise microscópica das células inflamatórias foram realizadas
seis fotografias de cada uma das 16 lâminas coradas por HE, com aumento de
100x, por meio do programa Cell D - Life Science Microscopy e microscópio
Olympus BX-51 (Olympus®, Japão). Na análise do tecido conjuntivo foi
realizada uma fotografia em cada uma das 16 lâminas, coradas por PSR, sob
luz de fundo brilhante, com aumento de 40x, pelo mesmo programa.
A
Casuística e Método
57
fotografia sob luz polarizada, da mesma área de tecido conjuntivo registrada,
foi feita por máquina fotográfica Sony Cyber-Shot DSC-W180 (Sony®, China),
no microscópio Jenamed-2 (Carl Zeiss®, Alemanha).
Todas as fotografias foram registradas em formato digital, JPEG, com
resolução de 300 dpi. A seleção das áreas registradas foi feita pelo médico
patologista que, após avaliação das lâminas, não identificadas, escolheu as
áreas, denominadas “hot spot”, que continham a maior concentração de células
inflamatórias ou de tecido conjuntivo.
3.6.2. Análise histológica quantitativa
O número de células inflamatórias, neutrófilos polimorfonucleares (PMN)
e mononucleares (macrófagos, linfócitos e plasmócitos) em cada fotografia foi
contado manualmente com a ajuda do programa ImageJ software versão 1.42,
no qual existe uma ferramenta (“plugin”) específica para a contagem de células
(“cell counter”) (Figura 17). Somou-se o número de células inflamatórias por
meio das seis fotografias de cada lâmina, e foram utilizadas dispersão e
mediana na análise do evento, além da análise de variância não paramétrica
Kruskal-Wallis, pelo programa OriginPro versão 8.0.
3.6.3. Análise histológica qualitativa
A formação de colágeno foi avaliada qualitativamente pela coloração
PSR. O método histoquímico, que consiste na reação do corante vermelho sírio
com o ácido pícrico, é específico para a detecção das fibras colágenas. Na
microscopia de fundo brilhante, fibras de colágeno, independentes da
Casuística e Método
58
densidade ou tipo, aparecem em vermelho, mas sob luz polarizada, por meio
da birrefringência, o colágeno tipo I mostra-se com fibras colágenas grossas,
corando de amarelo-alaranjado, e o colágeno tipo III apresenta-se formado por
fibras finas, pouco compactadas, corando-se de verde.
Figura 17: Programa do ImageJ utilizado para a contagem de células inflamatórias.
Pontos amarelos numeraram cada célula.
4. RESULTADOS
Resultados
60
4.1. Avaliação do implante
O exame das esferas multiperfuradas de PMMA à MEV, demonstrou
que: os furos no implante se dispuseram de maneira aleatória, não sendo,
portanto, angulados ou equidistantes entre si (Figura 18); formaram-se canais
interligados pelo centro, mas com presença de espículas (Figura 19); e,
resíduos do PMMA na forma de partículas depositaram-se no interior dos
canais (Figura 20). Tais resíduos são de difícil remoção, mesmo após limpeza
com jato de ar comprimido.
Figura 18: Implante multiperfurado de PMMA - visão da face externa, mostrando a
disposição aleatória dos furos (MEV, 40x).
Resultados
61
Figura 19: Implante multiperfurado de PMMA - visão da face interna. Presença de
canais formados, com espículas (MEV, 35x).
Figura 20: Implante multiperfurado de PMMA - visão interna de um canal formado.
Nota-se a presença de resíduos de PMMA na parede do furo (MEV,
220x).
Resultados
62
4.2. Avaliação Clínica
Não foi observada morbidade sistêmica nos animais submetidos ao
experimento, portanto, nenhum animal foi substituído ou excluído.
Presença de secreção conjuntival de aspecto mucoide, não purulenta na
cavidade orbitária foi observada em todos os animais no primeiro dia de PO de
forma leve (+) a moderada (++), reduzindo para leve (+), ou mesmo ausente (-)
durante o período estudado. Não foram observadas quemose (-) ou hemorragia
(-) na cavidade operada em nenhum animal, tampouco houve deiscência de
sutura (-), exposição (-) ou extrusão (-) do implante em nenhum caso. A Figura
21 mostra o ótimo aspecto da cavidade contendo o implante de PMMA
multiperfurado com 45 dias de PO.
Nos quatro animais que permaneceram em observação por 180 dias foi
possível visibilizar os furos do implante através da formação de pequenas
depressões na esclera que os recobria (Figura 22).
Resultados
63
Figura 21: Aspecto da cavidade eviscerada contendo o implante aos 45 dias de PO.
Figura 22: Aspecto da cavidade eviscerada contendo o implante aos 180 dias de PO.
Notam-se as depressões formadas pelos furos do implante, recobertas
pela esclera.
Resultados
64
4.3. Avaliação histopatológica
4.3.1. Aspecto macroscópico
Assim que se isolava o implante do conteúdo orbital, era avaliado o
aspecto macroscópico das aderências e a formação de tecido dentro e ao redor
do mesmo. No primeiro tempo de estudo, 14 dias de PO, observou-se a
formação de tecido no interior dos canais, as denominadas projeções (Figuras
23 e 24). Nesse período, os implantes puderam ser facilmente isolados da
cavidade orbitária e removidos sem grandes adesões ao tecido escleral.
Ao final do estudo, aos 180 dias de PO, esse tipo de separação foi
realizado com maior dificuldade, devido à formação de aderências (tecido
denso e fibrótico) e espessa cápsula entre o implante e a esclera, sendo
impossível remover, pelos canais, o tecido formado no seu interior, ocorrendo,
inclusive, quebra das projeções (Figura 25).
Resultados
65
Figura 23: Aspecto de um implante após a retirada do tecido escleral, no qual foi
observado preenchimento do interior do implante por tecidos do
hospedeiro, na forma de projeções teciduais (14 dias de PO).
Figura 24: Aspecto de um implante após a retirada do tecido escleral, no qual foi
observado preenchimento do interior do implante por tecidos de
hospedeiro, na forma de projeções teciduais (14 dias de PO).
Resultados
66
Figura 25: Aspecto do implante após a retirada do tecido escleral, no qual é
observada fina camada de revestimento do implante que permite
visibilizar os poros nele existentes (180 dias de PO).
Após fixação da peça em formol tamponado a 10%, alguns implantes
tornavam-se maleáveis e eram cortados com navalha mais facilmente do que
os outros que mantinham a rigidez inicial.
Já a partir do 14º dia PO, foi identificada neoformação tecidual
preenchendo todo o interior da esfera. O fato ocorreu em todos os momentos e
animais do estudo (Figuras 26 e 27).
Resultados
67
Figura 26: Presença de neoformação tecidual preenchendo o interior do implante (14
dias de PO).
Figura 27: Separação do tecido neoformado com o implante (14 dias de PO).
Resultados
68
4.3.2. Coloração por hematoxilina-eosina (HE)
Diante das projeções bem definidas e formadas em todos os tempos,
dividiu-se a lâmina histológica para melhor avaliação do processo inflamatório e
cicatricial. Para tal, foram registradas três fotografias da cápsula e três da
projeção (Figura 28). Nos casos em que não foi possível cortar o implante, as
projeções consideradas foram os tecidos que estavam no meio dos canais ou
aderidos à esclera.
Figura 28: Aspecto microscópico das projeções teciduais neoformadas (HE, 40x).
Aos 14 dias, identificou-se grande número de células inflamatórias, além
de algumas áreas de hemorragias; o número de células inflamatórias foi menor
na área capsular do que nas projeções (Figuras 29 e 30).
Resultados
69
Figura 29: Células inflamatórias presentes em grande quantidade na área capsular
aos 14 dias de PO (HE, 100x).
Figura 30: Presença de grande quantidade de células inflamatórias e discreto
extravasamento de hemácias nas projeções formadas - 14 dias de PO
(HE, 100x).
Resultados
70
Aos 45 dias de PO, notava-se ainda grande quantidade de células
inflamatórias, porém em menor número que aos 14 dias de PO. O padrão de
distribuição celular se manteve, sendo em maior quantidade nas projeções do
que na cápsula. Observou-se também tecido colagenoso frouxo e em pequena
quantidade, conforme seguem as Figuras 31 e 32.
Aos 90 dias de PO, a quantidade de células inflamatórias diminuiu
significativamente, e observou-se aumento do número de fibroblastos ou
células de tecido conjuntivo, com formação de colágeno de densidade variável
e neovasos (Figuras 33 e 34).
Aos 180 dias de PO, o padrão de distribuição celular encontrado na
projeção foi o menor observado, com formação de denso colágeno (Figuras 35
e 36).
Não foram observadas células gigantes multinucleadas ou epitelioides
no infiltrado inflamatório nos cortes realizados, em nenhum momento do
experimento.
Resultados
71
Figura 31: Infiltrado inflamatório misto (neutrófilos e linfócitos) na área capsular aos 45
dias de PO (HE, 100x).
Figura 32: Numerosas células inflamatórias, predominantemente neutrófilos, na área
de projeção, com pouco tecido colagenoso de fundo (HE, 100x).
Resultados
72
Figura 33: Área capsular aos 90 dias de PO, com frequentes células de tecido
conjuntivo (fibroblastos) e pequeno número de células inflamatórias
(HE,100x).
Figura 34: Área de projeção aos 90 dias de PO, com ocasionais neovasos, células
inflamatórias e tecido conjuntivo com densidade variável (HE, 100x).
Resultados
73
Figura 35: Área capsular com 180 dias de PO, exibindo tecido conjuntivo
vascularizado e pequeno número de células inflamatórias (HE, 100x).
Figura 36: Área de projeção formada aos 180 dias de PO, com colágeno denso e
mínimo número de células inflamatórias (HE, 100x).
Resultados
74
A Tabela 2 mostra a quantidade de células inflamatórias, na cápsula e
na projeção, obtida pela somatória das três fotografias de cada lâmina.
Tabela 2: Quantidade de células inflamatórias ao longo do estudo, na cápsula e na
projeção formada.
Tempo
(dias)
14
45
90
180
cápsula
projeção
cápsula
projeção
cápsula
projeção
cápsula
projeção
1
114
354
325
310
39
211
54
63
2
204
169
80
191
79
146
100
267
3
134
243
43
103
30
196
107
65
4
72
124
45
128
53
73
43
111
Animal
Na Figura 37 estão representadas, graficamente, as distribuições da
quantidade de células inflamatórias encontradas em cada fotomicrografia e em
cada tempo. Apesar de o gráfico mostrar claramente que o padrão inflamatório
tende a decrescer ao longo do tempo, com celularidade geralmente maior nas
projeções do que na cápsula, o teste de Kruskall-Walis não mostrou
significância estatística na quantidade de células inflamatórias ao longo do
tempo na cápsula (p= 0,129), nem na projeção (p= 0,434).
Resultados
75
Figura 37: Distribuição do número de células inflamatórias na cáspula e na projeção
de cada animal ao longo do período estudado. A barra horizontal
representa a mediana das distribuições.
4.3.3. Coloração por picrosirius red (PSR)
Aos 14 dias de PO, as lâminas coradas por PSR evidenciaram
qualitativamente uma tênue malha de fibrina, quase sem a captação do corante
vermelho sírio, e sob luz polarizada, notado por pouco verde, mas com
predominância de áreas escuras, denotando locais em que não há tecido
colagenoso. Uma formação de colágeno maior ocorreu aos 45 dias de PO,
ainda que na forma de fibras frouxas. A partir de 90 dias de PO, identificou-se
Resultados
76
aumento da quantidade e densidade das fibras, ocorrendo mistura das cores
verde e amarela, e por fim, aos 180 dias, notou-se maturação do colágeno,
bem demonstrado pelo vermelho, em campo brilhante e pelo amarelo, sob
polarização (Figuras 38 a 41). A orientação das fibras colágenas seguiu o eixo
maior das projeções em todos os momentos de observação.
A
B
Figura 38: Quantidade mínima de colágeno formada na projeção aos 14 dias de PO
(PSR, 40x). (A) Fundo brilhante; (B) Luz polarizada.
Resultados
77
A
B
Figura 39: Pequena quantidade de colágeno formada na projeção aos 45 dias de PO
(PSR, 40x). (A) Fundo brilhante; (B) Luz polarizada.
A
B
Figura 40: Grande quantidade de fibras de colágeno, de densidade variável, formadas
na projeção aos 90 dias de PO (PSR, 40x). (A) Fundo brilhante; (B) Luz
polarizada.
Resultados
78
A
B
Figura 41: Grande quantidade de densas fibras de colágeno formadas na projeção
aos 180 dias de PO (PSR, 40x). (A) Fundo brilhante; (B) Luz polarizada.
5. DISCUSSÃO
Discussão
80
O PMMA é um material biocompatível, não tóxico, amplamente utilizado
em oftalmologia, não só na forma de implantes orbitários como também em
lentes intraoculares, aneis estromais (Anel de Ferrara®) e ceratopróteses
(Bertoluzza et al., 1991). Dos modelos de implantes orbitários existentes no
mercado mundial, o de PMMA é o de mais baixo custo (Burgos et al., 2005;
Hicks et al., 2006).
A impossibilidade de integração dos implantes usuais de PMMA levou ao
desenvolvimento de modelos de implantes integráveis. Nesse ponto, cabe uma
digressão sobre o conceito de integração tecidual de materiais aloplásticos. Em
ortopedia, o termo “integrado” diz respeito a materiais que permitem formação
óssea e conseqüente desaparecimento do material implantado que se torna
tecido vivo, ou seja, integrado ao organismo (Motomiya et al., 2007; Lee et al.,
2010). Em relação ao conteúdo orbitário, esse conceito não é usual e o termo
“integrado” é usado para designar implantes que permitem crescimento tecidual
no interior do material introduzido. Essa acepção é a que foi adotada no
presente estudo.
A característica comum aos implantes orbitários integráveis (PP, HA e
Biocerâmica) é a presença de porosidade do material e formação de canais
naturalmente interligados, promovendo o crescimento tecidual com grande
adesão do implante à órbita e biocompatibilidade. As porosidades variam de
150 a 1000 µm (0.1 a 1.0mm) advindas do próprio material como é fabricado,
havendo também possibilidade de aumento no seu tamanho, no caso do PP de
alta densidade. Porosidades maiores nos implantes de PP permitem
crescimento tecidual mais rápido (Rubin et al., 1994).
Discussão
81
Embora o PMMA tenha índice zero de porosidade, ele possui boa
resistência e fácil manuseio, o que permitiu a produção de furos com
formações de canais interligados pelo centro. Uma característica do modelo
estudado foi a irregularidade na equidistância e interligação em diferentes
níveis dos canais formados na esfera. Como os furos foram feitos
aleatoriamente, não houve possibilidade de angulações simétricas em sua
elaboração. Essas distâncias, eventualmente, formavam intersecções entre os
furos já na superfície externa do implante e ampliavam o volume dos canais, o
que poderia fragilizar o material. Esse aspecto poderia ter sido evitado caso o
implante tivesse sido manufaturado de maneira diferente, pois se pode
demonstrar que é possível a obtenção de regularidade entre os canais caso
sejam empregadas angulações de 30, 60 e 90º. Ainda assim, a formação de
espículas no interior do implante estaria presente, visto que cada furo
atravessa o diâmetro da esfera, havendo intersecção entre eles (Figura 42).
Discussão
82
Figura 42: Modelo matemático do implante de PMMA multiperfurado, com canais
regulares angulados. Formação de espículas no interior.
A MEV identificou a presença de resíduos do PMMA dentro do implante,
decorrentes da produção dos furos. A impossibilidade de se obterem meios
para sua remoção é, teoricamente, um problema técnico no processo de
elaboração.
A esterilização também é problemática e não foi possível esterilizar o
implante de PMMA multiperfurado utilizado nos animais. Variando de 85 a
165ºC, o ponto de fusão do PMMA, a depender dos copolímeros, torna-se
impossível sua esterilização em autoclave, cuja temperatura é de pelo menos
121ºC. Tampouco é permitida a esterilização química de produtos ocos. Em
teoria, um biomaterial de PMMA pode ser esterilizado a gás, no caso, o óxido
de etileno, ou por raios gama. (MSPC, 2009; Burgos et al., 2005). A
Discussão
83
esterilização por óxido de etileno no Brasil deve seguir as regras da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Seguindo a normativa nº 17, de 19
de março de 2004, artigo 10º, que estabelece que “os serviços de saúde que
contam com central de materiais e esterilização estão proibidos de realizar
atividades de esterilização para a indústria como etapa de fabricação de
produtos médico hospitalares,...” (ANVISA, 2004), o implante convencional de
PMMA deixou de ser esterilizado dessa maneira, sendo, atualmente,
esterilizado por raios gama. Na tentativa de usar os raios gama, na mesma
dose do implante padrão de PMMA, o implante de PMMA multiperfurado sofreu
deformação, o que gera a necessidade de ajustes para sua adequada
esterilização sem danificar o produto.
De acordo com as instruções contidas na embalagem do produto, o
implante de PP vem esterilizado de fábrica, por óxido de etileno e a HA deve
ser esterilizada em autoclave, antes do seu uso.
Apesar desses problemas técnicos, decidiu-se testar esse tipo de
implante em modelo animal, uma vez que na Argentina, modelo semelhante é
utilizado em cirurgias de evisceração e enucleação (comunicação pessoal,
Cruz., 2011)1.
Os coelhos foram os animais de experimentação escolhidos por suas
vantagens, comparativamente às outras espécies animais, quanto à sua
obtenção, manejo e manutenção, bem como por seus reconhecidos valores em
pesquisas oftalmológicas. Apesar de o tamanho da amostra ter sido pequeno
1
Informação fornecida por Cruz, AAV, Ribeirão Preto, em 2011.
Discussão
84
para aplicação de testes estatísticos comprobatórios, o número de animais foi
suficiente para análise do objetivo proposto.
As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, peribulbar e tópica.
Tanto o fio empregado para sutura de esclera, que foi a fibroína, quanto o
utilizado para sutura da cápsula de Tenon e conjuntiva, poligalactina,
apresentam pouca reação tecidual e são utilizados, rotineiramente, em
cirurgias de evisceração e enucleação em humanos e em modelos animais.
Fios absorvíveis também podem ser empregados na sutura da esclera (Oria et
al., 2006; Alwitry et al., 2007; Park et al., 2010). Não existem dados na literatura
relacionando fios de sutura às complicações da cavidade anoftálmica.
O tamanho dos implantes orbitários utilizados, 12 e 13 mm de diâmetro é
semelhante ao encontrado em estudos que envolvem implantes orbitários e
que têm o coelho como modelo animal (Rubin et al., 1994; Schellini et al., 2003;
Jordan et al., 2004).
Optou-se pela cirurgia de evisceração com esclerotomia posterior, pois a
técnica permite a colocação de implantes maiores, relaxamento da sutura da
face anterior, além de possibilitar contato direto com os tecidos da órbita
facilitando o crescimento de tecido fibrovascular no caso dos implantes
integráveis. Apesar de estar relacionada a maiores riscos de migração, a
evisceração com esclerotomia posterior oferece vantagens como exposição e
extrusão menores que em eviscerações convencionais (Kostick; Linberg, 1995;
Massry; Holds, 2001; Blaydon et al., 2003).
A escolha da técnica cirúrgica empregada para reconstrução da
cavidade, por enucleação ou evisceração, bem como do implante orbitário
Discussão
85
utilizado varia de acordo com o país e o cirurgião, baseada na experiência de
cada indivíduo e na disponibilidade do material.
No passado, a enucleação era a técnica preferida pela maioria dos
cirurgiões, mas o interesse e a preferência por evisceração aumentou por ser
tecnicamente mais simples e mais rápida, além de causar menor desarranjo
anatômico, proporcionando com isso, menos complicações decorrentes da
cavidade anoftálmica, bem como aumento da motilidade (Kostick; Linberg,
1995; Nakra et al., 2006). Há também a vantagem de poder realizá-la sob
anestesia local, caso um paciente não apresente boas condições clínicas para
ser submetido à anestesia geral. A única condição que é considerada contraindicação à evisceração, devendo ser realizada enucleação, é a presença ou
suspeita de tumor maligno intraocular (Chaudhry et al., 2007). Nos demais
diagnósticos, mesmo phithisis bulbi não acentuada, é possível realizar
evisceração (Georgescu et al., 2010).
Em pesquisa realizada com membros da Sociedade Americana de
Cirurgia Plástica Ocular (American Society of Ophthalmic Plastic and
Reconstructive Surgery - ASOPRS), em 1992, o implante de HA em cirurgias
de enucleação foi utilizado em 56% das enucleações primárias e em pesquisa
similar, com o mesmo grupo, em 2002, dez anos mais tarde, o implante de PP
foi o mais utilizado, por 42,7% das enucleações e a HA utlizada em apenas
27,3% dos casos e os implantes não integráveis em 19.9% (Hornblass et al.,
1995; Su; Yen, 2004). Quanto ao tipo de cirurgia, a enucleação foi a preferida
em 69,1% dos casos de necessidade de retirada e a evisceração em 30,9%. Já
em pesquisa semelhante realizada na Inglaterra, a preferência foi pela cirurgia
Discussão
86
de evisceração, independente da causa, exceto para olho cego doloroso
secundário a trauma, em que se optou por enucleação. A escolha por implante
integrável deu-se em 55 % dos casos (PP 26,5%, HA 15,7%, e outros), mas o
implante de PMMA foi o mais utilizado, em 42% (Viswanathan et al., 2007). No
Brasil, pesquisa semelhante ainda não foi finalizada. Em estudo retrospectivo
observacional de série de casos de um serviço específico, no período de 1990
a 1998, a cirurgia de evisceração foi mais freqüente do que de enucleação, por
volta de 77% dos casos, e o implante de PMMA utilizado em 48%, seguido por
PP em quase 20% (Schellini et al., 2000). Estes dados mostram que, sem
dúvida, a escolha do implante influencia o tipo de procedimento a ser realizado.
Na presente pesquisa, a adoção do protocolo de estudo clínico e do
tempo de avaliação morfológica, respeitou as fases clássicas da reparação
cicatricial, relativas à exsudação, proliferação e maturação.
Os resultados dos aspectos clínicos encontrados, como ausência de
infecção, quemose e hemorragia desde o primeiro momento da inserção do
implante de PMMA multiperfurado, diminuta presença de secreção mucoide e
nenhum caso de exposição ou extrusão das esferas ao longo do período
estudado, comprovam que o implante é inerte e provoca baixa reação
inflamatória nos tecidos orbitários.
No modelo apresentado, na sua fase final de observação clínica, a
esclera envoltória estava muito afinada, verificando-se leves depressões
esclerais acompanhando os furos do implante, mas sem exposição de
nenhuma área. Isso poderia estar relacionado com as irregularidades na
superfície dos furos do material fabricado.
Discussão
87
Quando implantes porosos são utilizados em cirurgia de enucleação, a
superfície áspera do material pode levar à erosão dos tecidos e conseqüente
exposição do implante (Chalasani et al., 2007). No intuito de evitar esse atrito,
são utilizados revestimentos ou capas que deixam a superfície lisa, com baixo
atrito. Diversos tipos de materiais autógenos, autólogos e sintéticos têm sido
empregados para revestir implantes. Atualmente, o material mais usado tem
sido a esclera doadora, mas outros materiais como pericárdio humano ou
bovino
processado,
fascia
lata,
poliglactina,
ácido
poliglicólico,
politetrafluoretileno expandido também podem ser utlizados. Embora os
implantes revestidos apresentem menores riscos de exposição e extrusão, os
materiais de revestimento têm como desvantagem o aumento do tempo e custo
da cirurgia, além do retardo no crescimento fibrovascular no interior do implante
(Custer, 2000; Gayre et al., 2002). Estudos experimentais envolvendo
enucleação e colocação do implante de PMMA multiperfurado com e sem
revestimento, poderiam afirmar a ocorrência ou não de exposição. Além
destes, um tempo maior de observação que os 180 dias poderia indicar se
essas escleras poderiam suportar o risco de exposição.
A dificuldade na remoção da face escleral aderida ao implante
encontrada no período mais tardio do experimento, foi claramente devida à
formação de tecido denso e fibrótico causando aderências entre o implante e a
esclera. Isso pode ser relacionado positivamente à impossibilidade de migração
do implante. Porém, a dificuldade de mobilização do implante ocasionou
quebra nas projeções formadas, interferindo no processo de análise
microscópica da região.
Discussão
88
O crescimento tecidual ocorreu rapidamente no modelo apresentado,
preenchendo todo o interior do implante já no primeiro momento, duas
semanas após a evisceração. Estudos comparativos com os implantes
integráveis em modelo animal, em cirurgia de enucleação, evidenciam
crescimento fibrovascular em torno de quatro semanas em HA e biocerâmica e
somente com 12 semanas nos implantes de PP (Rubin et al., 1994; Jordan et
al., 2004). No intuito de acelerar a proliferação fibrobascular, substâncias
indutoras de crescimento têm sido adicionadas, experimentalmente, aos
implantes de PP. O objetivo é promover rápida integração e assim diminuir a
probabilidade de complicações como migração e extrusão do implante (Bigham
et al., 1999; Park et al., 2005). Não há estudos experimentais comparando o
tempo de crescimento tecidual dos implantes em cirurgias de evisceração, com
e sem esclerotomia posterior, e enucleação, com e sem revestimento. Sabe-se
que a esclera constitui uma barreira ao crescimento tecidual e, teoricamente, a
evisceração apresentaria maior tempo para ocorrência do fato. No entanto, já
foi mostrado boa integração dos implantes de PP e HA mesmo na ausência de
aberturas no envoltório escleral, possivelmente devido à penetração de células
inflamatórias e fibroblastos através dos orifícios naturais desse tecido (Schellini
et al., 2003).
A análise mais detalhada para quantificação de células inflamatórias e
presença de colágeno ao longo do tempo foi dificultada por alguns fatores.
A fixação da peça em formol ocorreu num prazo variando de 48 a 96
horas até sua inclusão em parafina. Foi observado que os implantes de PMMA
tornavam-se menos rígidos e mais maleáveis quando permaneciam mais horas
Discussão
89
no formol e só assim, podiam ser cortados manualmente, ainda que com
dificuldades. Em alguns casos, não houve como seccioná-los para análise do
material neoformado em seu interior, por encontrarem-se muito firmes. O fato
poderia ser justificado pela baixa resistência química do PMMA aos
componentes ácidos presentes na solução (MSPC, 2009), porém não foi
encontrada na literatura relação específica do PMMA com os produtos
químicos utilizados no preparo do formol tamponado a 10%.
As projeções formadas eram finas e frágeis, rompendo-se algumas
vezes no momento de isolar o implante da face escleral, não sendo possível a
obtenção de amostras homogêneas. Algumas lâminas foram descartadas
devido à ausência de projeções bem definidas e refeitas, até duas vezes, com
cortes mais profundos para nova coloração, mas ainda assim, não continham
projeções ideais para o estudo.
A contagem exata do número de células inflamatórias pode ter sido
prejudicada, pois, ocasionalmente, essas células confundiam-se com células
de tecido conjuntivo na coloração com HE. Para uma análise mais específica
das células inflamatórias seria necessária a realização de imunohistoquímica.
Apesar das dificuldades, ficou evidente o crescimento de tecido
fibrovascular com baixa atividade inflamatória. Células inflamatórias, tanto
mononucleadas como PMN, foram identificadas em todos os períodos
estudados, e apesar da variabilidade entre as amostras, houve uma tendência
à diminuição no decorrer do estudo. É esperado, que no início do estudo, o
processo inflamatório seja maior, não pela reação ao implante, mas sim, pela
resposta tecidual ao trauma cirúrgico induzido. A presença de maior reação
Discussão
90
inflamatória nas projeções formadas do que na área capsular pode ser
justificada pela identificação dos resíduos do PMMA retidos nos canais
formados. Pela microscopia na coloração com HE, observou-se que houve uma
relação inversamente proporcional entre a quantidade de resposta inflamatória
e a quantidade de crescimento de tecido fibrovascular. O padrão é semelhante
aos estudos realizados com implantes integráveis de PP (Goldberg et al., 1994;
Rubin et al., 1994).
Um importante dado na avaliação microscópica foi a ausência de células
gigantes multinucleadas nos campos dos materiais estudados, o que descarta
a ocorrência de reação inflamatória granulomatosa do tipo corpo estranho ao
implante. Nos implantes integráveis, as células gigantes estão presentes em
maior quantidade e ao longo de mais tempo em implantes de HA que em
implantes de PP. Rubin et al. (1994), em seu experimento, identificaram sua
presença em implantes de HA e PP ao longo dos 180 dias de estudo e
ressaltaram que, embora o baixo nível de inflamação possa ser bem tolerado,
não é claro se essa reação traria consequências clínicas.
A demonstração de crescimento e maturação das fibras de colágeno
pela coloração com PSR sob luz polarizada, no período avaliado, termina por
enfatizar a boa integração do implante. Num processo fibrótico, ocorre
substituição dos depósitos de ácido hialurônico e fibronectina, presentes desde
o início do processo inflamatório por colágeno tipo I e III, principalmente. Outros
tipos de colágeno também são encontrados nesses processos, porém em
menor quantidade. O colágeno tipo III, que se apresentou com coloração verde,
é o colágeno do tecido de granulação, produzido por fibroblastos jovens, antes
Discussão
91
do colágeno tipo I, amarelo-alaranjado, que é o produto final da cicatrização por
reparação. É a deposição desses dois tipos de colágeno, estruturalmente
rígidos, que gradualmente promove o desenvolvimento do tecido cicatricial com
maior força tensora (Kumar et al., 2005).
Em suma, pode-se dizer que o modelo de implante de PMMA
multiperfurado,
contendo
canais
interligados,
apresentou
boa
biocompatibilidade e baixa reação inflamatória em cavidades evisceradas de
coelhos. Nenhum animal apresentou migração, exposição ou extrusão do
implante no período avaliado. Além disso, o implante permitiu o crescimento de
tecido fibrovascular em todo o seu interior, semelhante ao descrito com o uso
de implantes integráveis, como o de PP e HA. A formação de crescimento
tecidual para dentro do implante foi relacionada à simples presença de furos e
conexão entre eles, e não à porosidade natural do material.
Embora o implante de PMMA multiperfurado seja integrável, e tenha
baixo custo, os meios para sua esterilização são dificultados pela forma com
que foi elaborado.
Desse modo, os resultados obtidos nos levaram a imaginar um novo
modelo de implante de PMMA multiperfurado, cuja descrição se encontra no
Anexo 2. Esse modelo está em fase final do processo de patenteação no
Brasil, pela USP (Agência de Inovações) e será objeto de estudo específico.
6. CONCLUSÕES
Conclusões
93
Frente aos resultados obtidos é possível afirmar que os implantes
multiperfurados de PMMA mostram boa resposta clínica e tecidual com os
tecidos orbitários de coelhos eviscerados, com crescimento de tecido
fibrovascular no seu interior, podendo ser considerados inertes, biocompatíveis
e integráveis.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8. ANEXOS
103
Anexos
ANEXO 1
COMPROVANTE DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
104
Anexos
ANEXO 2
MODELO DE IMPLANTE ORBITÁRIO INTEGRÁVEL DE
POLIMETILMETACRILATO (PMMA) MULTIPERFURADO
Inventores
Antonio Augusto Velasco e Cruz
Denise Miyashita
Acreditando-se na integração do implante de PMMA multiperfurado por
meio da criação de canais, como foi demonstrado no estudo em animais,
baseado nas dificuldades encontradas para esterilização do material e ainda,
pensando numa possibilidade de diminuição do atrito com a esclera devido a
superfície irregular, foi elaborado um desenho técnico-industrial de um novo
modelo de esfera de PMMA integrável, que se encontra com pedido de patente
na sua fase final.
O implante é composto de duas partes, podendo ser fabricado com
tamanhos variáveis, mecanicamente, por meio da confecção de matrizes para
injeção do material e esterilizado separadamente por óxido de etileno.
No modelo apresentado a seguir, o tamanho obtido como exemplo, foi
de um implante com diâmetro máximo de 20 mm, escolhido por ser o tamanho
considerado ideal para melhor reposição do volume perdido com a cirurgia de
evisceração ou enucleação.
105
Anexos
A parte posterior tem o formato de uma hemiesfera, sendo toda
perfurada e a outra parte, pode variar de hemiesfera ou calotas esféricas de
dois outros tamanhos menores, com superfície lisa (Figura 1). A união das
duas partes é dada por sistema “macho-fêmea” de encaixe e a fixação poderá
ser realizada com fio de sutura inabsorvível.
Figura 1: Visão geral do implante de PMMA multiperfurado na parte posterior e liso na
anterior, com três tamanhos possíveis, variando de acordo com a curvatura
anterior.
Anexos
106
A parte posterior do implante constitui-se de uma hemiesfera de 10 mm
de raio, 4 mm de espessura, interior vazio e furos circulares de 1,5 mm em toda
a sua superfície. As regularidades e angulações dos furos para formação de
canais foram calculadas matematicamente, como mostram as Figuras 2 e 3.
Figura 2: Parte posterior do implante de PMMA, perfurada. Furos de 1,5 mm, com
angulações e distâncias padronizadas.
107
Anexos
Figura 3: Corte transversal da parte posterior do implante de PMMA, perfurada. Furos
de 1,5 mm, com angulações e distâncias padronizadas.
A parte anterior do implante, também de interior vazio, é totalmente lisa,
os mesmos 4 mm de espessura que a posterior, e pode ter três tamanhos
diferentes, podendo ser hemiesfera de 10 mm de raio, ou ter calotas esféricas
de 7,5 (3/4 do raio) ou 5,0 mm (2/4 do raio) de altura.
Mantendo-se a parte posterior do implante igual para todos os modelos,
a redução da parte anterior do implante corresponde, aproximadamente, ao
volume de uma esfera 19 e 18 mm, respectivamente. Ou seja, o volume
ocupado pelo implante de 7,5mm de altura na parte anterior, é de 3,49 cc e um
implante esférico de 19 mm tem 3,59cc; e, o volume do implante elaborado de
5,0 mm de altura, é de 2,95 cc, e da esfera de 18 mm, é de 3,05 cc. As Figuras
4 a 9 mostram, em detalhes técnicos, como é o desenho da superfície anterior
e a união das duas partes dos três tamanhos propostos.
Anexos
108
Figura 4: Parte anterior do implante de PMMA, superfície lisa, tamanho 10 mm altura.
Anexos
109
Figura 5: Implante de PMMA multiperfurado na parte posterior, em formato esférico
total 20 mm diâmetro.
Anexos
110
Figura 6: Parte anterior do implante de PMMA, superfície lisa, tamanho 7.5 mm (3/4)
altura.
Anexos
111
Figura 7: Implante de PMMA multiperfurado na parte posterior, em formato de calota
esférica lisa anterior, correspondente a 3/4 do raio.
Anexos
112
Figura 8: Parte anterior do implante de PMMA, superfície lisa, tamanho 5 mm 2/4)
altura.
Anexos
113
Figura 9: Implante de PMMA multiperfurado na parte posterior, em formato de calota
esférica lisa anterior, correspondente a 2/4 do raio.
114
Anexos
Pode-se citar como exemplo prático de utilização, a cirurgia de
evisceração com esclerotomia posterior. Após remoção da córnea e de todo o
conteúdo intraocular, realiza-se abertura escleral em sua parte posterior. O
implante, então, seria inserido, inicialmente pela parte posterior, com a anterior
de maior tamanho possível. Na impossibilidade de fechamento escleral
completo esse tamanho seria diminuído e em nova impossibilidade, caso a
cavidade fosse pequena, o menor tamanho seria o utilizado. Somente após
determinar o seu tamanho final seria realizada a união das duas partes, com fio
inabsorvível. A Figura 10 compara o formato dos três tamanhos possíveis do
implante.
No novo modelo de implante de PMMA multiperfurado proposto, é
esperado que pelos furos da parte posterior do implante ocorra crescimento de
tecido fibrovascular em seu interior, possibilitando, assim, integração do
implante à órbita, e menores complicações relativas à migração, exposição e
extrusão do implante. A parte anterior, sendo lisa, diminuiria o atrito com os
pontos dados na esclera para seu fechamento e cobertura da cavidade
formada, reduzindo os riscos de exposição do implante. Com a parte anterior
em forma de calota, pode haver também, maior deslizamento da prótese
externa, melhorando a mobilidade e a estética final, no processo de adaptação
de prótese ocular.
Anexos
115
Figura 10: Implante orbitário de PMMA, parte posterior perfurada, de tamanho fixo, e
parte anterior, lisa, de tamanho variável, de acordo com o volume da
cavidade anoftálmica.
9. ANEXO DE PUBLICAÇÃO
Esferas de polimetilmetacrilato multiperfuradas como modelo de implante
orbitário integrável - estudo experimental
Spherical multiperforated polymethylmethacrylate as a porous orbital
implant in an animal model
Denise Miyashita, Antonio Augusto Velasco e Cruz
2
Anexo de Publicação
Resumo
Objetivo: Avaliar a resposta clínica e tecidual de um implante multiperfurado de
PMMA em olhos de coelhos eviscerados com esclerotomia posterior. Materiais
e Métodos: Dezesseis coelhos da raça Nova Zelândia receberam o implante
de PMMA multiperfurado, de diâmetro 12 ou 13 mm, após evisceração do
globo ocular com esclerotomia posterior. Foi realizada avaliação clínica diária
nos primeiros 14 dias, e depois, a cada sete dias até o fim do período estudado
(180 dias). Para análise histopatológica, quatro animais por grupo foram
submetidos à exenteração da órbita aos 14, 45, 90 e 180 dias. Foi realizada
coloração por hematoxilina-eosina e picrosirius red para avaliação do padrão
inflamatório e formação de colágeno. Resultados: Não houve sinais de
infecção, exposição ou extrusão do implante em nenhum animal no período
estudado. Crescimento tecidual foi identificado nos canais e no seu centro já
aos 14 dias e em todos os períodos avaliados. Ao final do estudo, houve
formação de denso colágeno com pequena quantidade de células inflamatórias
dentro do implante. Não foram encontradas células gigantes multinucleadas.
Conclusão: O implante de PMMA multiperfurado é inerte e biocompatível,
além ser totalmente integrável à órbita, por meio de crescimento de tecido
fibrovascular semelhante aos modelos integráveis.
Palavras-chave:
evisceração,
cavidade
polimetilmetacrilato, material biocompatível.
anoftálmica,
implante
orbitário,
3
Anexo de Publicação
Abstract
Purpose: to evaluate clinical and tissue reaction of a multiperforated PMMA
orbital implant, placed in eviscerated rabbit eyes with posterior sclerotomy.
Methods: Sixteen New Zealand white rabbits underwent evisceration with
posterior sclerotomy followed by implantation of a 12 or 13-mm multiperforated
implant. Clinical evaluation was performed daily for the first 14 days after
surgery and at 7-day intervals until the end of the study period (180 days).
Histopathologic analysis was performed in 4 animals at 14, 45, 90, and 180
days after implantation. Hematoxylin-eosin and picrosirius red staining were
used to assess the inflammatory reaction and collagen formation. Results:
There were no signs of infection, implant exposure or extrusion in any animal
during the study. The channels allowed tissue ingrowth into the implant center
by 14 days. At the end of the study, there was dense collagen growth with just a
few inflammatory cells into the implant. No multinucleated giant cells were
found. Conclusion: The multiperforated implant is nontoxic, biocompatible and
totally integrated to the orbital contents by fibrovascular ingrowth, similar to
porous implants.
Keywords:
evisceration,
anophthalmic
polymethylmethacrylate, biomaterial.
socket,
orbital
implant,
Anexo de Publicação
4
1. Introdução
Os implantes orbitários têm grande importância na reabilitação da cavidade
anoftálmica. O emprego dos implantes objetiva, não só a reposição do volume
orbitário diminuído com a perda ocular, bem como a adaptação de próteses
oculares mais leves e com maior mobilidade [1-3].
O primeiro implante, introduzido por Mules, em 1885, era uma esfera oca de
vidro. [4-5] Um século após, Perry, com sua esfera de hidroxiapatita (HA) [4, 6,
7], iniciou a era dos implantes integráveis que, apesar do alto custo, são os
mais utilizados, por permitirem crescimento fibrovascular em seu interior, com
total biocompatibilidade e integração à órbita [8-10].
Atualmente, os implantes integráveis são constituídos de diferentes
materiais, tais como o polietileno poroso (PP), óxido de alumínio e
hidroxiapatita sintética e natural.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a viabilidade de integração
orbitária de um modelo de implante multiperfurado de PMMA. Especificamente,
observar, em função do tempo, a resposta clínica e tecidual do implante em
olhos eviscerados com esclerotomia posterior em coelhos.
3. Materiais e Métodos
Foi elaborado um modelo de implante esférico multiperfurado de PMMA.
Após confecção do implante em sua forma convencional (esférico, sólido e
maciço), nos tamanhos 12 e 13 mm de diâmetro, foram realizados furos 1,5
mm de diâmetro, de uma superfície à outra, com a formação de canais
interligados pelo centro.
Anexo de Publicação
5
O estudo foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e
Experimentos Animais, seguindo-se os princípios éticos e cuidados bioéticos
preconizados pela Sociedade Brasileira de Ciências em Animais de Laboratório
(SBCAL) e pela Association Research in Vision and Ophthalmology (ARVO).
Foram utilizados 16 coelhos adultos, machos, da raça nova Zelândia, de peso
médio de 2.840 g.
Os animais foram divididos em quatro grupos, considerando-se o tempo
de seguimento pós-operatório (PO) a ser estudado: 14, 45, 90 e 180 dias, e
submetidos à evisceração do globo ocular direito com esclerotomia posterior e
colocação do implante de 12 ou 13 mm, de acordo com o fornecimento do
fabricante.
No procedimento de evisceração, os animais foram previamente
sedados com acepromazina 0,2% (Acepran®, Univet), 1 mg/kg de peso,
intramuscular (IM) e 10 minutos após, anestesiados com cloridrato de
quetamina (Quetamina®, Vetnil), 30 mg/kg IM, além de uma gota de
proximetacaína tópica (Anestalcon®, Alcon), e injeção peribulbar com 1,0 mL,
via transconjuntival, de cloridrato de lidocaína a 2,0% (Xylestesin®, Cristália)
sem vasoconstritor. A conjuntiva bulbar foi incisada usando tesoura Westcott e
realizada peritomia límbica em 360º, seguida de incisão escleral, justalimbar,
com remoção da córnea e retirada do conteúdo intraocular, com cureta de
evisceração, até se obter esclera livre de tecido uveal. A seguir, realizou-se
esclerotomia posterior de 360º com lâmina de bisturi nº 11, na região próxima
ao nervo óptico, seguindo-se da colocação do implante orbitário. A parte
anterior da esclera foi suturada utilizando fio trançado não absorvível de
6
Anexo de Publicação
fibroína preta 4,0 (Seda®, Ethicon) em pontos separados. A cápsula de Tenon
e conjuntiva foram fechadas separadamente, com o fio trançado absorvível de
poliglactina 6,0 (Vicryl®, Ethicon), em sutura de pontos separados.
A Figura 1 mostra o aspecto do implante elaborado e sua colocação em
cavidade eviscerada de coelho.
A
B
Figura 1- (A) Implante de PMMA mulitperfurado; (B) Colocação do implante em
cavidade eviscerada de coelho.
A avaliação clínica foi diária nos primeiros 14 dias, e depois, a cada sete
dias até o fim do período estudado (180 dias). As alterações consideradas
foram: secreção ocular, quemose e hemorragia, (-) quando ausente, (+) leve,
(++) moderada e (+++) intensa. Para deiscência de sutura, exposição e
extrusão do implante foi considerado (-) quando ausente e (+) quando
presente.
No procedimento de exenteração, os animais foram novamente sedados
com acepromazina 0,2% (Acepran®, Univet), 1 mg/kg de peso IM, e após 10
Anexo de Publicação
7
minutos foram anestesiados com uma injeção IM contendo cloridrato de
quetamina (Quetamina®, Vetnil), 30 mg/kg, e cloridrato de xylazina (Xilazin®,
Syntec), 5 mg/kg, além de tiopental sódico endovenoso (Thiopentax®, Cristália)
em veia auricular, 20 mg/kg, para manutenção da analgesia durante a cirurgia
e em superdosagem, 40 mg/kg, para o sacrifício. A cirurgia consistia em reparo
da margem palpebral superior e inferior com fio de fiboroína 4.0, incisão da
área palpebral superior e inferior até a retirada de todo o conteúdo orbitário
contendo o implante.
A peça era lavada em solução salina 0.9% e imersa em solução fixadora
de formol tamponado a 10%, permanecendo de 48 a 96 horas até o momento
da avaliação macroscópica e fixação de fragmento em parafina.
O implante foi isolado do conteúdo orbitário e caso houvesse
crescimento tecidual pelos canais e no interior da esfera, o fragmento estudado
seria identificado como “projeção”. Quando possível, o implante era cortado
manualmente com navalha.
Hematoxilina-eosina (HE) e picrosirius red (PSR) foram as colorações
utilizadas para a análise quantitativa do padrão inflamatório e qualitativa da
densidade de formação do colágeno.
4. Resultados
Presença de secreção conjuntival de aspecto mucóide na cavidade
orbital foi observada em todos os animais no primeiro dia pós-operatório (PO)
de forma leve (+) a moderada (++), reduzindo intensamente durante o período
de estudo. Não foi observado quemose (-) nem hemorragia (-) na cavidade
8
Anexo de Publicação
operada em nenhum animal. Tampouco houve deiscência de sutura (-),
exposição (-) ou extrusão (-) do implante em nenhum caso.
Na análise macroscópica, já no primeiro momento, aos 14 dias de PO,
observou-se a formação de tecido no interior dos canais, as denominadas
projeções, que se estendiam preenchendo todo o interior da esfera (Figura 2).
O fato ocorreu em todos os animais e em todos os tempos avaliados.
A
B
Figura 2- Formação de crescimento tecidual através dos canais do implante e
preenchimento do seu interior.
Quanto ao aspecto histológico da projeção formada, aos 14 dias,
identificou-se
grande
número
de
células
inflamatórias
mononucleadas
(linfócitos, macrófagos e plasmócitos) e neutrófilos polimorfonucleares (PMN),
além de algumas áreas de hemorragias. Não foram encontradas células
gigantes multinucleadas ou células epitelioides no infiltrado inflamatório. Aos 45
dias, ainda podia-se notar grande quantidade de células inflamatórias, porém
Anexo de Publicação
9
em menor número comparado aos 14 dias de PO e tecido colagenoso frouxo
em formação. Aos 90 dias de PO, a quantidade de células inflamatórias
diminuiu significativamente, ocorreu aumento do número de células de tecido
conjuntivo com formação de fibras colágenas de densidade variável e
neovasos. Aos 180 dias de PO, era mínimo o número de células inflamatórias,
com formação de denso colágeno (Figura 3).
Em relação à avaliação específica da formação e densidade de tecido
colagenoso, a coloração por PSR, sob luz polarizada, evidenciou-se aos 14
dias, qualitativamente, um colágeno fino de reduzida quantidade, notado por
pouco verde, com predominância de áreas escuras, que seria o processo
inflamatório demonstrado por HE. Uma formação de colágeno maior ocorreu
aos 45 dias de PO, ainda que de frouxas fibras. A partir de 90 dias de PO,
identificou-se aumento da quantidade e densidade das fibras, ocorrendo a
mistura das cores verde e amarela, e por fim, aos 180 dias, notou-se
maturação do colágeno, bem demonstrado pelo amarelo (Figura 4 ).
Anexo de Publicação
10
Figura 3- Padrão de distribuição de células inflamatórias nos períodos estudados: 14,
45, 90 e 180 dias. Nota-se grande atividade inflamatória inicial,
inversamente proporcional à formação de fibras colágenas (HE, 100x).
Figura 4- Padrão de distribuição de formação colagenosa nos períodos estudados: 14,
45, 90 e 180 dias. Notam-se, inicialmente, poucas fibras de colágeno,
coradas de verde, que aumentaram com os dias, e na fase final, tornaramse mais densas, corando-se de amarelo. (PSR, polarização, 40x)
5. Discussão
O PMMA é um material biocompatível, não tóxico, amplamente utilizado
em oftalmologia, não só na forma de implantes orbitários como também em
lentes intraoculares, aneis estromais (Anel de Ferrara®) e ceratopróteses [11,
Anexo de Publicação
11
12]. Dos modelos de implantes orbitários existentes no mercado mundial, o de
PMMA é o de mais baixo custo [12,13].
Os implantes tradicionais de PMMA são sólidos e, portanto, não
integráveis. A impossibilidade de integração dos implantes usuais de PMMA é
que levou ao desenvolvimento de implantes integráveis.
A característica comum aos implantes orbitários integráveis (PP, HA e
Biocerâmica) é a presença de porosidade do material e formação de canais
naturalmente interligados, promovendo o crescimento tecidual com grande
adesão do implante à órbita e biocompatibilidade. As porosidades variam de
150 a 1000 µm (0.1 a 1.0mm) advindas do próprio material como são
fabricados, havendo também possibilidade de aumento no seu tamanho, no
caso de PP de alta densidade [4, 14, 15]. Porosidades maiores nos implantes
de PP permitem crescimento tecidual mais rápido [8].
Embora o PMMA tenha índice zero de porosidade, este possui boa
resistência e fácil manuseio, o que permitiu a produção de furos com
formações de canais interligados pelo centro.
Os resultados dos aspectos clínicos encontrados, como ausência de
infecção, quemose e hemorragia desde o primeiro momento da sua inserção, a
diminuta presença de secreção mucoide e nenhum caso de exposição ou
extrusão do implante ao longo do período estudado, comprovam boa
compatibilidade do implante e baixa reação inflamatória.
Através dos canais produzidos na esfera de PMMA ficou evidente o
crescimento de tecido fibrovascular. Células inflamatórias mistas foram
identificadas em todos os períodos estudados, mas com uma tendência à
Anexo de Publicação
12
diminuição no decorrer do estudo. Era esperado, que no início do estudo, o
processo inflamatório fosse maior, não pela reação ao implante, mas sim, pela
resposta tecidual ao trauma cirúrgico induzido. Pela coloração HE, observou-se
que houve uma relação inversamente proporcional entre a quantidade de
resposta inflamatória e a quantidade de crescimento de tecido fibrovascular. O
padrão é semelhante aos estudos realizados com implantes integráveis de PP,
HA e biocerâmica [8, 16, 17].
Um importante dado na avaliação microscópica foi a ausência de células
gigantes multinucleadas em todos os animais e tempos do estudo, o que
descarta a ocorrência de reação inflamatória granulomatosa do tipo corpo
estranho ao implante. Nos implantes integráveis, as células gigantes estão
presentes em maior quantidade e ao longo de mais tempo em implantes de HA
que em implantes de PP ou biocerâmica [17-19]. Rubin et al, em seu
experimento, identificaram sua presença em implantes de HA e PP ao longo
dos 180 dias de estudo e ressaltaram que, embora o baixo nível de inflamação
possa ser bem tolerado, não é claro se essa reação traria conseqüências
clínicas [8].
A demonstração de crescimento e maturação das fibras de colágeno
pela coloração PSR sob luz polarizada, no período avaliado, termina por
enfatizar a boa integração do implante. Num processo fibrótico, ocorre
substituição dos depósitos de ácido hialurônico e fibronectina, presentes desde
o início do processo inflamatório por colágeno tipo I e III principalmente. Outros
tipos de colágeno também são encontrados nesses processos, porém em
menor quantidade. O colágeno tipo III, que se apresentou de verde, é o
Anexo de Publicação
13
colágeno do tecido de granulação, produzido por fibroblastos jovens, antes do
colágeno tipo I, amarelo-alaranjado, que é o produto final da cicatrização por
reparação. É a deposição desses dois tipos de colágeno, estruturalmente
rígidos, que gradualmente promove o desenvolvimento do tecido cicatricial com
maior força tensora [20].
O modelo de implante de PMMA multiperfurado, com formação de
canais interligados, apresentou boa biocompatibilidade e baixa reação
inflamatória, sem nenhuma migração, exposição ou extrusão no período
avaliado. Além disso, permitiu crescimento de tecido fibrovascular em todo seu
interior, semelhante ao descrito em implantes integráveis, como o de PP e HA.
A formação de crescimento tecidual para dentro do implante foi relacionada à
simples presença de furos e conexão entre eles, e não à porosidade natural do
material.
Os resultados sugerem que o PMMA multiperfurado possa ser utilizado
para a fabricação de implantes integráveis de baixo custo.
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