Dissertação
MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE NOVO
HAMBURGO-RS: FATORES ASSOCIADOS E CAUSAS
CARDIOVASCULARES
Camila de Andrade Brum
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina:
Área de Concentração: Cardiologia e
Ciências da Saúde
MORTALIDADE INFANTIL NO MUNICÍPIO DE NOVO
HAMBURGO-RS: FATORES ASSOCIADOS E CAUSAS
CARDIOVASCULARES
Autor: Camila de Andrade Brum
Orientador(a): Profª Dra. Lucia Pellanda
Co-orientador: Profº Dr. Airton Tetelbom Stein
Dissertação submetida como requisito
para obtenção do grau de mestre ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Ciências
da
Saúde,
de
Concentração:
Área
Cardiologia,
da
Fundação Universitária de Cardiologia/
Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul
Porto Alegre
2013
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
B893m
Brum, Camila de Andrade
Mortalidade infantil no município de Novo Hamburgo-RS: fatores
associados e causas cardiovasculares / Camila de Andrade Brum ;
orientadora Lucia Campos Pellanda. – Porto Alegre : 2013.
53 f.; il.
Dissertação (Mestrado) – Instituto de Cardiologia / Fundação
Universitária de Cardiologia – Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde: Cardiologia, 2013.
1. Mortalidade infantil. 2. Cuidado pré-natal. 3. Cardiopatias
congênitas. 4. Novo Hamburgo, RS. I. Pellanda, Lúcia Campos. II.Título.
CDU: 314.14-053.4:616.1(816.5)
Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes
CRB 10/2173
Dedicatória
Dedico este trabalho à minha família que sempre me apoiou em todas
as horas, ao meu namorado pela paciência e especialmente à minha mãe
que sempre me incentivou a estudar.
Agradecimentos
Agradeço o apoio da professora Dra. Lucia Campos Pellanda e do
professor Dr. Airton Tetelbom Stein, meus orientadores, que sempre
escutaram minhas dúvidas e fizeram considerações importantes que
permitiram fazer este trabalho.
Agradeço a Secretaria da Saúde de Novo Hamburgo-RS que
disponibilizou os dados para a pesquisa.
SUMÁRIO
Base teórica......................................................................................................1
1 Introdução............................................................................................1
2 Mortalidade Infantil..............................................................................3
2.1 Classificação....................................................................................5
3 Pré-natal..............................................................................................8
4 Cardiopatias congênitas....................................................................10
4.1 Etiologia..........................................................................................10
4.2 Prevalência.....................................................................................10
4.3 Classificação das cardiopatias congênitas.....................................12
4.4 Prevenção......................................................................................19
4.5 Diagnóstico pré-natal......................................................................19
4.6 Sintomas.........................................................................................20
4.7 Prognóstico.....................................................................................21
4.8 Tratamento.....................................................................................21
Objetivos..............................................................................................22
Referências bibliográficas....................................................................23
Artigo...............................................................................................................31
Resumo................................................................................................31
Abstract................................................................................................32
Introdução.............................................................................................32
Métodos................................................................................................33
Resultados............................................................................................34
Discussão.............................................................................................35
Conclusão.............................................................................................38
Tabelas.................................................................................................39
Figuras..................................................................................................41
Referências bibliográficas....................................................................44
1
1 INTRODUÇÃO
A mortalidade infantil, composta por óbitos neonatal e pós-neonatal, é
um coeficiente que retrata as condições de vida de uma população, sendo
utilizada como indicador do nível de desenvolvimento e da qualidade de vida
das nações, bem como da qualidade e organização da assistência prestada
em seus diversos níveis e organização dos serviços de saúde. Ela é também
considerada um indicador sensível da adequação da assistência obstétrica e
neonatal e do impacto de programas de intervenção nesta área.1
A mortalidade infantil vem diminuindo nos países em desenvolvimento
desde o século XX, em razão das melhores condições de vida e saneamento
das populações. A partir da década de 60, avanços tecnológicos na área da
saúde e programas, como os de imunizações, aleitamento materno e a
rehidratação oral, preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS),
contribuíram para uma forte redução na mortalidade de crianças no primeiro
ano de vida.2 A mortalidade neonatal, por outro lado, resulta de uma estreita
e complexa relação entre variáveis biológicas, sociais e de assistência à
saúde, o que faz com que a sua redução seja mais difícil e lenta.3
A importância deste indicador é sinalizada pelo fato de que um dos
Objetivos do Milênio, que fazem parte da Declaração do Milênio assinada por
todos os 189 estados membros da Organização das Nações Unidas (ONU),
constitui-se em proporcionar condições adequadas de sobrevivência à
população. Mais especificamente, este objetivo dispõe que a mortalidade
infantil deve ser reduzida até 2015 a dois terços do nível observado em cada
país em 1990.4
2
Analisando-se o período de 2000 a 2006, observa-se que o Brasil vem
reduzindo as taxas de mortalidade infantil. No Brasil o risco de morte durante
o primeiro ano de vida da criança reduziu de 27,4 por mil, em 2000 para 20,6
por mil, em 2006. A região Nordeste apresenta, durante todo o período, os
índices mais elevados e as do Sul e Sudeste, os menores.5
Segundo dados da Secretaria Estadual da Saúde, no Rio Grande do
Sul observa-se a mesma tendência de diminuição da mortalidade infantil. No
ano 2000 o estado registrou 14,8 óbitos de crianças menores de um ano em
mil nascimentos e em 2008 este índice foi de 12,8.6
Segundo os dados do Sistema de Informações de Mortalidade – SIM,
o município de Novo Hamburgo vem registrando índices alternados de
redução e aumento da mortalidade infantil. Em 2001 registrou 10,3 óbitos em
mil nascimentos, em 2004 este índice foi de 17,1, em 2008 totalizou 16,4 e
em 2009 reduziu este índice para 8,9. Já em 2010, o município de Novo
Hamburgo o coeficiente de mortalidade foi de 14,2.
Portanto, percebe-se a necessidade de pesquisas na área da saúde
da criança para um melhor planejamento das políticas públicas de saúde
específicas para o município de Novo Hamburgo. Conhecendo-se os fatores
de risco para a mortalidade infantil e em que circunstâncias ocorreram os
óbitos poderá efetivar-se um melhor planejamento de ações em saúde,
resultando em diminuição dos índices de mortalidade de crianças.
3
2. MORTALIDADE INFANTIL
A morte infantil é descrita e analisada no Brasil, sobretudo por meio de
informações epidemiológicas que quantificam os óbitos ocorridos. O
coeficiente
de
mortalidade
infantil
é
um
indicador
reconhecido
internacionalmente, capaz de refletir as condições de saúde de uma
população.7
A mortalidade nos primeiros anos de vida expressa a complexa
conjunção de fatores biológicos, socioeconômicos e assistenciais, estando
estes relacionados à atenção a gestante e ao recém-nascido.8
Mais de 10 milhões de crianças morrem cada ano, a maioria de causas
evitáveis, destas causas evitáveis, quase todas ocorrem em países pobres.
Seis países são responsáveis por 50% de mortes mundiais em crianças
menores de 5 anos, e 42 países por 90%. As causas de morte diferem
substancialmente de um país para outro. Fatores fundamentais incluem a
importância da desnutrição como uma causa subjacente de mortalidade
infantil associada a doenças infecciosas, efeitos de múltiplas doenças
simultâneas, e reconhecimento que pneumonia e diarréia permanecem as
doenças que são frequentemente associadas com mortes de crianças. 9
De acordo com o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da
Saúde o conceito de Taxa de Mortalidade Infantil (ou Coeficiente de
Mortalidade Infantil) é: “Número de óbitos de menores de um ano de idade,
por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço
geográfico, no ano considerado”. 10
4
Este coeficiente estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o
seu primeiro ano de vida; reflete de maneira geral, as condições de
desenvolvimento socioeconômico e infraestrutura ambiental, bem como o
acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materna
e da população infantil; expressa um conjunto de causas de morte cuja
composição é diferenciada entre os subgrupos de idade (componentes da
mortalidade infantil).10
A redução da mortalidade infantil é ainda um grande desafio no Brasil
para os gestores, profissionais de saúde e para a sociedade como um todo.
Apesar da queda importante na última década, decorrente da redução da
mortalidade pós-neonatal os índices são ainda elevados, há uma estagnação
da mortalidade neonatal no país – principal componente da mortalidade
infantil desde a década de 90 – e uma concentração nas regiões e
populações mais pobres, refletindo as desigualdades sociais. Esta situação é
agravada quando se reconhece que em sua maioria estas mortes precoces
podem ser consideradas evitáveis, determinadas pelo acesso em tempo
oportuno a serviços de saúde resolutivos e qualificados.11
O período de vida pré, pós e neonatal da criança estão cada vez mais
sendo estudado e questionado, pela relação que apresenta com a qualidade
de vida e de saúde da população, em especial nesta faixa etária. Sabe-se
que o risco de morte varia ao longo do primeiro ano de vida, principalmente
quando são consideradas as causas de óbitos e seus respectivos fatores
determinantes. 12
Esses fatores estão relacionados com as condições biológicas
maternas e infantis (idade da mãe, paridade, intervalo entre os partos,
5
prematuridade, baixo peso ao nascer, retardo no crescimento intrauterino
etc.); condições ambientais (existência dos serviços de saúde e da
acessibilidade da população a eles, abastecimento de água potável e
saneamento básico adequados, poluição etc.) e, fundamentalmente, as
relações sociais que organizam a vida concreta das pessoas (moradia,
trabalho, renda, nível de informação, proteção social etc.).13
2.1 CLASSIFICAÇÂO
Procurando-se entender o processo saúde-doença por meio da
mortalidade
infantil,
esta
pode
ser
avaliada,
também,
pelos
seus
componentes: neonatal (óbitos de crianças durante os primeiros 28 dias de
vida em cada mil nascidos vivos) e pós-neonatal (óbitos ocorridos entre o 29o
dia de vida até 11 meses e 29 dias de idade, por cada mil nascidos vivos). O
componente neonatal pode ser dividido ainda em precoce (0 a 6 dias) e tardio
(7 a 27 dias). Os períodos que caracterizam os componentes da mortalidade
infantil apresentam causas de morte muito distintas, o que permite a
avaliação da influência de fatores de natureza diversa e, consequentemente,
do impacto de medidas com efeito sobre estes fatores.13
No período neonatal precoce, os fatores de risco mais comuns são a
prematuridade, asfixia durante o parto, infecções neonatais e o baixo peso da
criança ao nascer.
12
A Organização Mundial da Saúde estima que nos
países desenvolvidos, cerca de dois terços dos recém-nascidos de baixo
peso sejam prematuros, enquanto um terço é pequeno para idade
gestacional.
Essa
relação
se
inverte
nos
países
pobres
onde
aproximadamente 75% dos recém-nascidos de baixo peso são pequenos
6
para a idade gestacional. Nesses países, o baixo peso ao nascer quase
sempre está fortemente associado às condições de pobreza, má nutrição
crônica materna e consumo alimentar insuficiente.14
No Brasil, as principais causas de mortalidade neonatal são asfixia
intrauterina e intra-parto e baixo peso ao nascer/prematuridade. Em
comparação, as principais causas de mortes neste período nos países
desenvolvidos são prematuridade extrema e malformação congênita. 15 Da
mesma forma que a mortalidade neonatal precoce, taxas elevadas de
mortalidade neonatal tardia, estão relacionadas a más condições de saúde
da mãe e insatisfatória assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.16
As taxas de mortalidade no período pós-neonatal (óbito ocorrido após
o 29o dia de vida até 11 meses e 29 dias de idade) quando elevadas,
refletem, em geral, baixos níveis de saúde e de desenvolvimento econômico.
Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, a mortalidade pós-neonatal é,
freqüentemente o componente mais elevado.16
Fundamentado na Classificação de evitabilidade de Tautcher, Ortiz
propôs uma classificação para óbitos em menores de 1 ano, que tem sido
amplamente utilizada no Brasil. Esta classificação foi difundida nos serviços
de saúde como Classificação de Óbitos Evitáveis da Fundação Sistema
Estadual de Análise de Dados (Fundação SEADE) do Governo do Estado de
São Paulo. A mesma classifica as causas de óbito de acordo com a
possibilidade de preveni-los.17
Assim as doenças consideradas evitáveis foram subdivididas segundo
as diversas ações que podem ser realizadas para reduzi-las e/ou eliminá-las,
dado que existam tecnologias apropriadas, independentemente do fato dos
7
procedimentos estarem ou não disponíveis para a maioria da população
neste momento. 17
A Classificação de Ortiz foi revista utilizando a CID 10 (Classificação
Internacional de Doenças, 10ᵃ revisão); essa classificação apresenta a
mortalidade infantil em dois componentes: mortalidade neonatal (até 27 dias
de vida) e mortalidade pós-neonatal (maiores de 27 dias).17
Além disso, o autor classifica os óbitos em: evitáveis, não evitáveis e
mal definidos.
1) Os óbitos considerados reduzíveis ou evitáveis são agregados em
cinco grandes grupos:
1.1) Evitáveis por imunoprevenção: são todas as causas de morte
contra as quais existem vacinas eficazes, independente do fato de estarem
ou não disponíveis na rede pública.
1.2) Evitáveis por adequado controle na gravidez: relacionam-se às
condições como sífilis congênita, afecções maternas que afetam o feto ou o
recém-nascido; transtornos relacionados com a gestação de curta duração e
peso baixo ao nascer, isoimunização Rh e ABO do feto ou recém-nascido,
crescimento fetal retardado e desnutrição fetal.
1.3) Reduzíveis por adequada atenção ao parto: relacionam-se às
condições como complicações da placenta, do cordão umbilical e das
membranas que afetam o feto ou RN, transtornos relacionados com a
gestação prolongada e peso elevado ao nascer, traumatismo de parto,
hipóxia intra-uterina e asfixia ao nascer.
1.4) Reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento
precoces - doenças para as quais existem tratamentos, mesmo que este
8
procedimento seja de alta complexidade. Inclui as doenças infecciosas e
parasitárias, doenças das glândulas endócrinas e metabolismo, doenças do
sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos, doenças do aparelho circulatório,
respiratório, afecções perinatais e causas externas.
1.5) Reduzíveis por parcerias com outros setores: relacionam-se às
doenças reduzíveis por: expansão do saneamento básico, desnutrição,
aquelas controladas por medidas educativas (AIDS), associadas ao controle
de vetores e ações intersetoriais visando a redução de acidentes e da
violência.
Os demais óbitos são ainda classificados como:
2) Condições não-evitáveis: relacionam-se a uma lista de doenças de
alta letalidade, doenças do sistema nervoso central, vírus da influenza,
desconforto respiratório do recém-nascido e síndrome da morte súbita na
infância.
3) Condições mal definidas: relacionam-se a outros transtornos
originados no período perinatal (P90 a P96), sintomas, sinais e achados
anormais não classificados em outra parte.17
Dentre as causas evitáveis, reduzíveis por ações de prevenção,
diagnóstico e tratamento precoces estão as cardiopatias congênitas.
3 PRÉ-NATAL
O pré-natal é fundamental na prevenção de complicações da
gravidez, do parto e do puerpério, protegendo a saúde das mães e dos
bebês. É indicado o início precoce da assistência, a fim de que se façam
9
possíveis diagnósticos, além da identificação de riscos ligados à saúde da
mãe e do bebê.18
O Ministério da Saúde preconiza que a primeira consulta de pré-natal
deva ser realizada em até 120 dias da gestação. Também estabelece a
realização de no mínimo 6 consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente,
uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro
trimestre.19
O índice de Kessner classifica o pré-natal como adequado,
intermediário e inadequado, considerando a semana de início do pré-natal, a
idade gestacional no parto e o número de visitas de pré-natal para classificálo. O cuidado é considerado adequado se o pré-natal é iniciado antes do final
do primeiro trimestre de gestação (antes da 13ª semana de gestação) e se
houver o seguinte número de consultas: uma ou mais consultas para
gestação de 13 ou menos semanas; duas ou mais consultas para gestação
de 14 a 17 semanas; três ou mais consultas para gestação de 18 a 21
semanas; quatro ou mais consultas para gestação de 22 a 25 semanas; cinco
ou mais consultas para gestação de 26 a 29 semanas; seis ou mais consultas
para gestação de 30 a 31 semanas; sete ou mais consultas para gestação de
32 a 33 semanas; oito ou mais consultas para gestação de 34 a 35 semanas;
e nove ou mais consultas para gestação de 36 ou mais semanas. O cuidado
é considerado inadequado se não houver consultas (ou não forem
informadas) em gestação de 14 a 21 semanas; se houver uma consulta ou
menos em gestação de 22 a 29 semanas; duas ou menos consultas em
gestação de 30 a 31 semanas; três ou menos consultas em gestação de 32 a
33 semanas; e quatro ou menos consultas em gestação de 34 semanas. O
10
cuidado é classificado como intermediário para todas as outras combinações
não especificadas anteriormente.20
4. CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
4.1 ETIOLOGIA
A prevalência de anormalidades cardíacas fetais é maior em
gestações com determinados fatores de risco, sejam maternos ou fetais
(história familiar de cardiopatia, exposição a teratógenos, exposição a drogas
que causem sofrimento fetal, distúrbios metabólicos maternos, idade maior
que 35 anos, infecções virais, colagenoses, polidrâmnio, oligoâmnio,
translucência
nucal
aumentada,
anomalias
extracardíacas,
arritmias
cardíacas, hidropisia fetal não-imune, crescimento intrauterino restrito, e
suspeita de anomalia cardíaca ao exame ecográfico prévio).
21
Os defeitos cardíacos são encontrados em mais de 90% de fetos com
trissomia do 18 ou 13, na metade dos fetos com trissomia do 21 e em 40%
dos que apresentam síndrome de Turner.
22
No entanto, um grande número de defeitos ocorre em gestações sem
nenhum fator de risco. Assim, é importante investigar os casos em que
houver suspeita de cardiopatia, mesmo na ausência de fatores de risco.
4.2 PREVALÊNCIA
Os estudos sobre as cardiopatias no Brasil têm mostrado diferenças a
respeito da prevalência da doença, mas a descrevem como uma das
principais causas de óbito de crianças menores de um ano de idade.
11
As cardiopatias congênitas são a terceira causa de morte no período
neonatal e a terceira causa específica de mortalidade infantil no Rio Grande
do
Sul
(coeficiente
de
mortalidade
específica:
94,6/1000).
Surpreendentemente, estas mesmas anomalias cardíacas estão entre as
lesões que menos frequentemente são diagnosticadas nas triagens durante o
período pré-natal. Segundo dados do Ministério da Saúde, há no Rio Grande
do Sul cerca de 180.000 nascimentos por ano, levando a uma estimativa de
2000 casos novos de cardiopatia por ano neste estado.21
Em um estudo realizado em Brasília de dezembro de 1996 a dezembro
de 2007, que revisou 1591 necropsias de crianças, encontrou 11,9% de
malformações cardíacas congênitas. As principais malformações observadas
foram: 27% comunicação interatrial, 18,5% comunicação interventricular e
14,3% persistência do canal arterial. Em 70,4% dos pacientes, as
cardiopatias eram múltiplas e em 50,8% estavam associadas a anomalias de
outros órgãos e sistemas; dentre esses, 23,8% apresentaram cardiopatias
como componentes de síndromes, destacando-se a alta prevalência de
doenças cromossômicas.23
Em outro estudo realizado numa maternidade em Minas Gerais no
período de 1990 a 2003, analisou-se um banco de dados de 29.770 óbitos e
encontrou prevalência de cardiopatia em 37,2% dos casos entre recémnascidos vivos e em 18,7% em natimortos.24
Hagemann e Zielinsky, em um estudo realizado em Porto Alegre-RS
observaram
uma
proporção
de
2,5%
ou
25,8/mil
anormalidades
cardiovasculares fetais quando rastrearam 3980 fetos de gestantes (sem
risco obstétrico ou cardiológico) por ecocardiografia num serviço de
12
referência no período de 1996 a 2000. Dos 103 casos diagnosticados, 47
referiam-se a alterações morfofuncionais do coração fetal (prevalência de
11,8/mil). 25
Um estudo realizado no Reino Unido no período de 1987 a 2001 com
521.619
recém-nascidos mostrou
que
2964
tiveram
diagnóstico
de
malformação cardiovascular até o primeiro ano de idade, ou seja, uma
prevalência de 5,7 por mil nascidos vivos. A proporção foi de 5,1 casos por
mil entre os nascidos a termo e 12,5 por mil entre os prematuros. Mais bebês
prematuros
nasceram
com
diagnóstico
de
atresia
pulmonar
com
comunicação interventricular (23%), defeito do septo atrioventricular completo
(22%) e coarctação da aorta, tetralogia de Fallot e estenose da válvula
pulmonar (20% cada). 26
Segundo Hoffmann27 que analisou 62 estudos publicados depois de
1955, a proporção de cardiopatia congênita em estudos mais antigos relatam
baixa prevalência, em torno de 4 a 5 por mil nascidos vivos. Este número tem
aumentado, quando coeficientes de 12 a 14 por mil nascidos vivos, ou
superior, tem sido relatada na literatura.
4.3 CLASSIFICAÇÃO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
As cardiopatias congênitas podem ser classificadas como acianóticas
e cianóticas. As acianóticas ocorrem por desvio de sangue da esquerda para
a direita, por obstrução no nível das câmaras cardíacas esquerdas ou
direitas, e ainda por anomalias congênitas das artérias coronárias. Nas
cardiopatias congênitas cianóticas, ocorre desvio de sangue da direita para a
esquerda, em decorrência de lesões obstrutivas de câmaras cardíacas
13
direitas acompanhadas de comunicação intracavitária ou por mistura da
circulação sistêmica com a circulação pulmonar.28
Considerando essa classificação das cardiopatias, as cardiopatias
acianóticas mais comuns são: Comunicação Interatrial, (CIA), Comunicação
Interventricular (CIV), Persistência do Canal Arterial (PCA), Estenoses
valvares, Coarctação da Aorta (CAo), Defeito de septo Atrioventricular
(DSAV). Dentre as cianóticas destacam-se Síndrome do Coração Esquerdo
Hipoplásico, Tetralogia de Fallot (T4F), Transposição das grandes artérias
(TGA), Atresia pulmonar (AP), Atresia tricúspide (AT), Dupla Via de Saída do
Ventrículo Direito (DVSVD), Drenagem Anômala das Veias Pulmonares
(DAVP) e Anomalia de Ebstein. 29, 30
4.3.1 Cardiopatias Acianóticas
4.3.1.1 Comunicação Interatrial (CIA)
Uma comunicação interatrial é visualizada normalmente no feto, o
forame oval, o que torna o diagnóstico de CIA difícil. Apenas os defeitos
amplos podem ser identificados e diagnosticados no período antenatal.
Representam 10% dos defeitos cardíacos, sendo encontrados em 1/3.000
nascimentos e a maioria das crianças afetadas é assintomática no período
neonatal.22
4.3.1.2 Comunicação Interventricular (CIV)
É a mais frequente entre as cardiopatias congênitas, correspondendo
a cerca de 25% de todas elas. O tipo mais comum é a perimembranosa,
14
seguida da muscular, da de via de saída e da de via de entrada. O
fechamento oportuno da CIV muscular previne o aparecimento de
complicações futuras, como hipertensão arterial pulmonar, insuficiência
cardíaca e arritmias.31
4.3.1.3 Persistência do Canal Arterial (PCA)
O canal arterial é uma estrutura normal do coração fetal que conecta a
artéria pulmonar principal, próximo à origem da artéria pulmonar esquerda,
com a aorta descendente.22 Ao nascimento, com a elevação sanguínea da
pressão de oxigênio ocorre a constrição deste canal. Em recém-nascidos
prematuros entretanto, este mecanismo de fechamento atrial não ocorre em
cerca de 50% dos casos. Dessa maneira ocorre um aumento do fluxo
pulmonar em detrimento da perfusão sistêmica, em razão do shunt esquerdodireito, provocando sobrecarga ventricular esquerda, disfunção miocárdica e
insuficiência respiratória. Além disso, complicações graves dependentes ou
concomitantes ao PCA são enterocolite necrotizante, insuficiência renal,
displasia broncopulmonar e hemorragia intraventricular. 32
4.3.1.4 Estenose Aórtica
A estenose aórtica crítica durante a vida fetal é uma doença
extremamente grave, com alto risco de morte intra-uterina por insuficiência
cardíaca e baixo débito em especial nos casos em que o ventrículo esquerdo
apresenta hipocontratilidade grave e fibroelastose endocárdica secundária.
33
Representa 3% de todas as cardiopatias congênitas, ocorrendo em 1/7000
15
nascimentos e o prognóstico neonatal depende da severidade da
obstrução.22
4.3.1.5 Estenose Pulmonar
Das diversas formas de obstrução da via de saída do ventrículo direito
com septo interventricular intacto, a mais comum é a estenose valvar
pulmonar isolada, responsável por 7 a 10% de todas as lesões congênitas
cardíacas. Neste caso, as cúspides valvares são deformadas em vários graus
e como resultado a valva abre-se incompletamente durante a sístole. Em
pacientes com estenose pulmonar isolada moderada ou grave pode haver a
necessidade de valvuloplastia por balão para alívio da obstrução. Pacientes
com a forma leve podem levar uma vida normal.34
4.3.1.6 Coarctação da Aorta (CAo)
É responsável por cerca de 5 a 8% das cardiopatias em geral, com
incidência de 6 a 8% dos nascidos vivos. Pode ser conceituada como um
estreitamento ou constricção, normalmente na região ístmica da aorta, entre
a artéria subclávia esquerda e o ductus arteriosus. Se não tratada, pode
evoluir com complicações precoces como insuficiência no período neonatal,
ou tardias como aneurismas, dissecções, coronariopatia e hemorragia
intracraniana consequentes à hipertensão arterial secundária à coarctação. 35
4.3.1.7 Defeito de Septo Atrioventricular (DSAV)
É uma malformação relativamente frequente, cuja prevalência é cerca
de 3% das cardiopatias congênitas. Está associada geralmente a Síndrome
16
de Down, tornando seu efeito mais representativo. Seu quadro clínico
caracteriza-se basicamente por hiperfluxo pulmonar de manifestação nas
primeiras semanas de vida. A complicação pulmonar tipo hiper-resistência
com posterior doença vascular oclusiva tem uma expressão maior nas
crianças portadoras da síndrome nos meses subsequentes, ao contrário dos
não portadores.36
4.3.2 Cardiopatias Cianóticas
4.3.2.1 Hipoplasia de Ventrículo Esquerdo
É uma doença na qual o ventrículo esquerdo e a aorta apresentam
graus variados de hipoplasia. Estando sempre acompanhada de estenose ou
atresia da valva mitral e/ou aórtica. Compreende cerca de 2% das
cardiopatias congênitas, sendo a quarta anomalia mais diagnosticada no
primeiro ano de vida. É fatal em 100% dos casos caso não for tratada, sendo
que 95% das crianças morrem no primeiro ano de vida. É causa mais
frequente de óbito por cardiopatia na primeira semana de vida.37
4.3.2.2 Tetralogia de Fallot (T4F)
Ocorre em aproximadamente 3 a 5 por 10.000 nascidos vivos.
Representa cerca de 7% dos defeitos cardíacos congênitos. Em alguns
casos, pode ser considerada como a forma mais frequente de cardiopatia
congênita cianótica. O aspecto anatômico mais característico é o desvio
ântero-cefálico do septo infundibular, levando a estenose subpulmonar,
cavalgamento da aorta sobre o septo interventricular e comunicação
17
interventricular. As três últimas características anatômicas, associadas à
hipertrofia secundária do ventrículo direito, compõem a tetralogia descrita por
Fallot, em 1888. Clinicamente é bastante variável e depende, basicamente,
do grau de obstrução ao trato de saída do ventrículo direito. Os pacientes que
apresentam obstrução acentuada, ou atresia pulmonar, podem se apresentar
com cianose intensa no período neonatal, com circulação pulmonar ductodependente. No extremo oposto estão os pacientes com estenose leve e bom
fluxo sanguíneo pulmonar, que podem ser assintomáticos e apresentar
apenas sopro cardíaco.38
4.2.2.3 Transposição das Grandes Artérias (TGA)
É a cardiopatia congênita cianogênica mais frequente observada no
período neonatal, correspondendo a, aproximadamente, 7% de todas as
cardiopatias
congênitas.39
Se
caracteriza
anatomicamente
por
uma
discordância ventriculoatrial com concordância atrioventricular. Sendo que o
sangue que chega ao átrio direito por intermédio das veias cavas drena
normalmente no ventrículo direito, mas volta para a circulação sistêmica pela
aorta. O mesmo acontece com a circulação do lado esquerdo, o sangue que
chega ao átrio esquerdo através das veias pulmonares retorna para o pulmão
pela artéria pulmonar que emerge do ventrículo esquerdo, existindo assim
duas circulações em paralelo.22
4.3.2.4 Atresia Pulmonar (AP)
A atresia pulmonar refere-se a uma valva pulmonar ausente,
imperfurada
ou
fechada,
que
ocorre
em
associação
com
outras
18
malformações.40 Fetos com atresia pulmonar e ventrículo direito alargado
tem alta taxa de mortalidade perinatal.22
4.3.2.5 Atresia Tricúspide (AT)
É uma malformação cardíaca rara em que não existe comunicação
entre o átrio e o ventrículo direitos, determinando complexas adaptações
fisiológicas que resultam em elevadas morbidade e mortalidade e requerendo
a utilização de técnica cirúrgica adequada para sua correção.41
4.3.2.6 Dupla Saída de Ventrículo Direito (DSVD)
É um grupo heterogêneo de conexões anormais ventriculoarterial,
onde as duas grandes artérias (pulmonar e aorta) surgem principalmente do
ventrículo morfologicamente direito. Essa condição afeta de 1 a 1,5% dos
pacientes com cardiopatias congênitas, com uma frequência de 1 em cada
10.000 nascidos vivos.42
4.3.2.7 Drenagem Anômala das Veias Pulmonares (DAVP)
É um raro defeito cardíaco de etiologia desconhecida que ocorre
quando há uma falha na formação das veias pulmonares, ocorrendo em
menos de 1% dos defeitos cardíacos congênitos. Pode ser definida como
drenagem de uma ou mais veias pulmonares fora do átrio esquerdo. É
classificada em total quando as quatro veias pulmonares drenam fora do átrio
esquerdo ou parcial quando uma a três veias pulmonares drenam em uma
veia sistêmica ou no átrio direito.43
19
4.3.2.8 Anomalia de Ebstein
É uma anomalia cardíaca rara, sendo a doença congênita mais comum
da valva tricúspide, correspondendo a 0,5% das cardiopatias congênitas. É
definida como aderência de porção variável das cúspides posterior e septal
de uma valva tricúspide redundante para o interior da parede ventricular
direita e implantada mais caudalmente em direção ao ápice. Não existe
associação com qualquer síndrome particular e são raramente descritos
defeitos extracardíacos.44
4.4 PREVENÇÃO
Apenas 10% das cardiopatias congênitas ocorrem em grávidas com
fatores de risco, o que implica afirmar que 90% das anormalidades cardíacas
incidem na população geral, sem risco aumentado. Por isso, a única forma de
detectar essas anomalias é o estudo sistemático do coração fetal, em todas
as gestantes.21, 45
4.5 DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
O surgimento da ecocardiografia trouxe uma inestimável contribuição
para o diagnóstico e acompanhamento das malformações cardíacas,
possibilitando o estudo das alterações hemodinâmicas de cada tipo de
defeito e dispensando, na maioria dos casos, o exame por métodos
invasivos. O ecocardiograma fetal por sua vez, representa uma técnica
acurada e precisa para avaliar a estrutura e a função cardíaca fetal,
possibilitando a detecção precoce de anomalias, inclusive de malformações
complexas. 46, 47
20
A ecocardiografia fetal diminui a morbidade neonatal e possivelmente
a mortalidade associada à doença cardíaca congênita. O diagnóstico prénatal de cardiopatia congênita possibilita o aconselhamento familiar com
aspectos
relacionados
ao
prognóstico
pós-natal
e
as
intervenções
necessárias. 47
Infelizmente, a detecção de cardiopatia congênita no período pré-natal
é baixa. Estudos populacionais com a realização de exames de rotina
demonstram taxas de detecção desapontadoras, variando de 6% a 35%.
Além disso, a solicitação do exame de ecocardiografia fetal especializada
baseado em fatores de risco não é capaz de detectar a maioria das
cardiopatias congênitas.48
4.6 SINTOMAS
Entre os lactentes que apresentam cardiopatias congênitas, cerca de
99% manifestam os sintomas característicos de defeitos cardíacos ainda no
primeiro ano de vida. Em 40% diagnóstico é estabelecido em até uma
semana de idade e 50%, em até um mês de idade O período neonatal para o
paciente com cardiopatia congênita pode ser crítico em razão da gravidade
de defeitos comumente presentes e das mudanças fisiológicas da circulação
fetal para o neonatal. Suspeita-se de cardiopatia congênita no período
neonatal quando há presença de quatro sinais clínicos principais: sopro
cardíaco, cianose, taquipnéia e arritmia cardíaca.49
21
4.7 PROGNÓSTICO
O reconhecimento das cardiopatias é extremamente importante, dada
a rápida deterioração clínica e a alta mortalidade, onde cerca de 20–30% das
crianças morrem no primeiro mês de vida por insuficiência cardíaca ou crises
de hipóxia.50
4.8 TRATAMENTO
Aproximadamente metade das cardiopatias congênitas necessita de
tratamento intervencionista após o nascimento.51
22
OBJETIVOS
Objetivo geral:
Descrever as causas dos óbitos infantis do Município do Novo
Hamburgo no período de 2007 a 2010, identificando a frequência dos óbitos
relacionados a doenças cardiovasculares.
Objetivos específicos:
-
Investigar
a
frequência
de
malformações
cardiovasculares
associadas a anomalias genéticas, fatores de risco maternos ou fetais
(potencialmente identificáveis) de 2007 a 2010.
- Identificar a frequência de diagnóstico pré-natal de cardiopatias na
ecografia obstétrica.
- Verificar o percentual de realização de ecocardiografia e identificar os
casos nos quais este exame seria indicado com base na presença de fatores
de risco.
- Avaliar o acesso aos serviços de saúde no município de Novo
Hamburgo nos casos de óbito infantil.
23
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Santos Neto ET, Alves KCG, Zorzal M. Políticas de Saúde Materna no
Brasil: os nexos com indicadores de saúde materno-infantil. Saúde Soc.,
2008; 17 (2): 107-119.
2. Jobim R, Aerts D. Mortalidade infantil evitável e fatores associados em
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2000-2003. Cad. Saúde Pública,
2008; 24 (1): 179-187.
3. Araújo BF, Bozzetti MC, Tanaka ACA. Mortalidade neonatal precoce no
município de Caxias do Sul: um estudo de coorte. Jornal de Pediatria; 2000;
76 (3): 200-206.
4. Pan American Health Organization, World Health Organization. 44th
Directing Council, 55th Session of the Regional Committee. 2003; Washington
D.C., U.S.A.
5. Ministério da Saúde, Rede Interagencial de Informações para a Saúde.
Indicadores de Dados Básicos – IDB 2008. Brasília: RIPSA; 2010. Disponível
no site: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/Com_C01.pdf, acesso em
abril de 2011.
6. Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul. Disponível no site:
www.saude.rs.gov.br, acesso em abril de 2011.
24
7. Goulart L, Somarriba M, Xavier C. A perspectiva das mães sobre o óbito
infantil: uma investigação além dos números. Cad. Saúde Pública, 2005; 21
(3): 715-723.
8. Soares ES, Menezes GMS. Fatores associados à mortalidade neonatal
precoce: análise de situação no nível local. Epidemiol. Serv. Saúde, 2010; 19
(1): 51-60.
9. Black RE, Morris SS, Bryce J. Child Survive I Where and why are 10 milion
children dying every year? Lancet, 2003; 361: 2226-34.
10. Ministério da Saúde. Manual de Vigilância do Óbito Infantil e Fetal e do
Comitê de Prevenção do óbito Infantil e Fetal. 2009.
11. Ministério da Saúde. Agenda Compromisso para a Saúde Integral da
Criança e Redução da Mortalidade Infantil, 2004.
12. Della Latta MT. Mortalidade Infantil e Políticas Públicas de Saúde em
União da Vitória-PR – 1999 a 2007. Dissertação de mestrado. Universidade
do Contestado. 2008
13. Duarte CMR. Reflexos das políticas de saúde sobre as tendências da
mortalidade infantil no Brasil: revisão da literatura sobre a última década.
Cad. Saúde Pública, 2007; 23 (7): 1511-1528.
25
14. Minagawa AT et al. Baixo peso ao nascer e condições maternas no prénatal. Rev Esc Enferm USP, 2006, 40 (4): 548-554.
15. Matijasevich A et al. Perinatal mortality in three population-based cohorts
from Southern Brazil: trends and differences. Cad. Saúde Pública, 2008; 24
(3): 399-408.
16. Novaes HMD. Informação para Tomadores de Decisão em Saúde Pública
–
Gestão
para
a
Redução
da
Mortalidade
Infantil.
São
Paulo:
Bireme/OPAS/OMS, 2004, 2.ed.
17. Carvalho DM, Duarte EC. Causas de mortes evitáveis por ações efetivas
dos serviços de saúde: uma revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva,
2007, 12(3):765-776.
18. Piccinini CA et al. Percepções e sentimentos de gestantes sobre o prénatal. Psicologia: Teoria e Pesquisa. 2012; 28(1): 27-33.
19. Ministério da Saúde. Manual Técnico: Pré-Natal e Puerpério, Atenção
Qualificada e Humanizada. 2006.
20. Almeida SDM, Barros MBA. Equidade e atenção à saúde da gestante em
Campinas (SP), Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2005; 17(1): 15-25.
26
21. Bacaltchuk T, Antunes P, Zyelinski P. Rastreamento Pré-natal de
Anormalidades Cardíacas: Papel da Ultra–sonografia Obstétrica de Rotina.
RBGO, 2001, 23 (9): 553-558.
22. Santos LC et al. Medicina Fetal. Instituto Materno Infantil Professor
Fernando Figueira. Rio de Janeiro: Medbook, 2008:534.
23. Lima DL et al. Malformações cardíacas congênitas em necropsias
pediátricas: características, associações e prevalência. Arq Bras Cardiol,
2010; 94(3): 294-299.
24. Amorim LF et al. Presentation of congenital heart disease diagnosed at a
birth: analysis of 29,770 newborn infants. Jornal de Pediatria, 2008; 84(1): 8390.
25. Hagemann LL, Zielinsky P. Rastreamento populacional de anormalidades
cardíacas fetais por ecocardiografia pré-natal em gestações de baixo risco no
município de Porto Alegre. Arq Bras Cardiol, 2004, 82(4): 313-319.
26. Kirsty T, Sabrine N, Wren C. Cardiovascular malformations among
preterm infants. Pediatrics, 2005; 118(6): 833-838.
27. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am
Coll Cardiol. 2002; 39(12):1890-1900.
27
28. Silva ZM et al. Fatores associados ao insucesso no desmame ventilatório
de crianças submetidas a cirurgia cardíaca pediátrica. Rev Bras de Cirurgia
Cardiovasc. 2008; 23(4): 501-506.
29. Lissauer T, Clayden G. Manual Ilustrado de Pediatria. 2 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
30. Santana MVT. Cardiopatias congêntias no recém-nascido: diagnóstico e
tratamento. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
31.
Pedra
CAC
et
al.
Fechamento
Interventricular Muscular Congênita.
Percutâneo
da
Comunicação
Rev Bras Cardiol Invas. 2008;
16(2):218-224.
32. Locali RF et al. Tratamento da persistência de canal arterial em recémnascidos prematuros: análise clínica e cirúrgica. Arq Bras de Cardiol. 2008;
90(5): 345-349.
33. Croti UA et al. Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Pediátrica. São
Paulo: Roca, 2008.
34. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson, tratado de pediatria. 17
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
28
35. Carvalho ATY et al. Tratamento endovascular da coarctação da aorta:
relato de caso. J Vasc Bras. 2012; 11(1): 57-61.
36. Ferrín LM et al. Defeito total do septo atrioventricular: correlação
anatomofuncional entre pacientes com e sem Síndrome de Down. Arq Bras
Cardiol. 1997; 69 (1): 19-23.
37. Fantini FA et al. A operação de Norwood modificada para tratamento da
síndrome de hipoplasia do coração esquerdo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2004;
19(1):42-46.
38. Bernardes RJM et al. Avaliação pré e pós-operatória da tetralogia de
Fallot por ressonância magnética. Radiol Bras. 2004; 37(4): 251-260.
39. Jatene MB et al. Prevalência e abordagem cirúrgica da estenose
supravalvar pulmonar pós-operação de Jatene para transposição das
grandes artérias. Arq Bras de Cardiol. 2008; 91(1):18-24.
40. Goldman L, Ausiello D. Cecil, Tratado de Medicina Interna. 22 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2005.
41. Mastalir ET et al. Desfecho clínicos tardios da cirurgia de Fontan em
pacientes com atresia tricúspide. Arq Bras Cardiol. 2002; 79(1): 51-55.
29
42. Peixoto LB et al. Duble outlet left ventricule with anterior and lef-sided
aorta and subpulmonary ventricular septal defect. Arq Bras Cardiol. 1999;
73(5): 446-450.
43. Kimura LY et al. Angiotomografia com múltiplos detectores no diagnóstico
de drenagem venosa pulmonar anômala: experiência inicial. Radiol Bras.
2010; 43(6): 347-353.
44. Leite MF, Gianisella RB, Zielinsky P. Anomalia de Ebstein detectada in
utero e síndrome de Down. Diagnóstico pré-natal de uma combinação rara.
Arq Bras Cardiol. 2004; 82(4): 390-392.
45. Zielinsky P. Malformações cardíacas fetais. Diagnóstico e conduta. Arq
Bras Cardiol. 1997; 69(3): 209-218.
46. Costa MAT, Osella OFS. Detecção pré-natal das cardiopatias congênitas
pela ecocardiografia fetal. Revista Brasileira de Ecocardiografia. 2006; 19(4):
14-21.
47. Benute GRG et al. Cardiopatia fetal e estratégias de enfrentamento. Rev
Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(9): 227-233.
48. Bruns RF et al. O papel da translucência nucal no rastreamento das
cardiopatias congênitas. Arq Bras Cardiol. 2006; 87(3): 307-314.
30
49. Silva VM, Araújo TL, Lopes MVO. Evolução do diagnósticos de
enfermagem em crianças com cardiopatias congênitas. Rev Latino-am
Enfermagem. 2006; 14(4):561-568.
50. Ribeiro C, Madeira AMF. O significado de ser mãe de um filho portador de
cardiopatia: um estudo fenomenológico. Rev Esc Enferm USP. 2006; 40(1):
42-49.
51. Carvalho SRM et al. Rastreamento e diagnóstico ecocardiográfico das
arritmias e cardiopatias congênitas fetais. Rev Bras Ginecol Obstetr. 2006;
28(5): 304-309.
31
Artigo formatado conforme o periódico Cadernos de Saúde Pública
Título: Mortalidade Infantil no município de Novo Hamburgo-RS: fatores
associados e causas cardiovasculares
Autores: Camila de Andrade BrumI, Airton Tetelbom SteinII,
III, IV
, Lucia Campos
PellandaI, II
I
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Fundação
Universitária de Cardiologia, Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, Porto
Alegre, Brasil.
II
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil.
III
Centro de Educação Tecnológica e Pesquisa em Saúde do Grupo Hospitalar
Conceição, Porto Alegre, Brasil.
IV
Universidade Luterana do Brasil, Porto Alegre, Brasil.
Resumo
Foram descritas as causas de mortalidade infantil no município de Novo HamburgoRS no período de 2007 a 2010, identificando quais as causas de mortes relacionadas a
cardiopatias, se estas foram diagnosticadas no período pré-natal e avaliou-se o acesso
aos serviços de saúde. Foram incluídos os dados das crianças menores de 1 ano de
idade que foram a óbito, residentes no município. Ocorreram no período 157 óbitos,
sendo que a taxa de mortalidade infantil foi de 13,1 óbitos em mil nascimentos. As
principais causas de óbito foram 35,3% reduzíveis por ações de diagnóstico e
tratamento precoces, 25% reduzíveis através de parcerias com outros setores, 19,2%
não evitáveis, 11,5% reduzíveis por adequado controle na gravidez, 5,1% reduzíveis
por adequada atenção ao parto e 3,8% mal definidas. A principal causa de óbito estava
relacionada a cardiopatias (13,4%). Em relação ao acesso aos serviços de saúde,
39,2% das gestantes realizaram 6 ou mais consultas de pré-natal. Dos casos de
cardiopatia, nenhum teve diagnóstico prévio ao parto e nenhuma gestante realizou
ecocardiografia. Conhecendo-se os fatores de risco para a mortalidade infantil e em
que circunstâncias ocorreram os óbitos poderá efetivar-se um melhor planejamento de
ações em saúde específicas para cada município, resultando em diminuição dos
índices de mortalidade de crianças.
32
Mortalidade infantil, pré-natal, cardiopatias.
Abstract
The infant mortality causes were described in the municipal district of Novo
Hamburgo-RS in the period from 2007 to 2010, identifying which causes are related
to cardiopathy deaths, if these were diagnosed in the prenatal period and evaluated the
access to the health services. The research included the 1 year-old smaller children's
data who have died and were residents in the municipal district. In the study period
there were 157 deaths, and the infant mortality rate was of 13.1 deaths in a thousand
births. The main death causes were 35.3% reducible by diagnosis and precocious
treatment, 25% reducible through partnerships with other sections, 19.2% didn't
avoid, 11.5% reducible for appropriate control in the pregnancy, 5.1% reducible for
appropriate attention to the childbirth and 3.8% badly defined. The main cause of
death was related to cardiopathys (13.4%). In relation to the access to the services of
health, 39.2% of the pregnant women accomplished 6 or more consultations of
prenatal. With regards to cardiopathys, none had previous diagnosis to the childbirth
and any pregnant did echocardiography. Knowing the risk factors of infant mortality
and the circumstances the deaths occurred, there are possibilities to plan for specific
health actions, in order to lower rates of child mortality.
Infant mortality, prenatal, cardiopathy.
Introdução
A mortalidade infantil no Brasil em 2010 foi de 19,88 a cada 1000
nascimentos vivos. Esta taxa vem diminuindo ao longo das décadas, mas continua
alta, se comparada a outros países em desenvolvimento.1 O estado do Rio Grande do
Sul apresenta o melhor indicador de mortalidade infantil (13,1 óbitos/ mil).2 Na região
metropolitana de Porto Alegre, o município de Novo Hamburgo no ano de 2010
apresentou o índice mais alto de mortalidade infantil, quando comparado a outros do
mesmo porte.3,4
No Brasil as principais causas de mortalidade neonatal são asfixia intrauterina
e intra-parto e baixo peso ao nascer/prematuridade. Em comparação, as principais
33
causas de mortes neste período nos países desenvolvidos são prematuridade extrema e
malformação congênita.5 Da mesma forma que a mortalidade neonatal precoce, taxas
elevadas de mortalidade neonatal tardia, estão relacionadas a más condições de saúde
da mãe e insatisfatória assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.6
Com a redução das causas evitáveis, cresce a necessidade de se estudar as
malformações congênitas. Entre estas, as cardiopatias estão entre as de maior impacto.
O objetivo deste estudo é descrever as causas de mortalidade infantil no município de
Novo Hamburgo no período de 2007 a 2010, também se objetiva identificar quais as
causas de mortes relacionadas a cardiopatias, se esta foi diagnosticada no período prénatal e avaliar o acesso aos serviços de saúde no município de Novo Hamburgo nos
casos de óbito infantil.
Métodos
A coleta dos dados foi realizada no período de 2010 a 2011, no município de
Novo Hamburgo-RS com os dados das fichas de investigações do óbito infantil da
Vigilância em Saúde do período de 2007 a 2010 e do Sistema de Mortalidade Infantil
(SIM). Todos os dados foram coletados pelo mesmo pesquisador que tem uma larga
experiência com essa tarefa.
A amostra foi composta por 157 óbitos infantis
ocorridos no período estudado. Trata-se de um estudo de casos (óbitos) de base
populacional
Foram incluídos os dados das crianças menores de 1 ano de idade que foram a
óbito residentes no município e foram excluídos os dados não encontrados nas fichas
de investigação de óbitos.
O número de nascidos vivos foi fornecido pelo SINASC (Sistema de
Informações de Nascidos Vivos da Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do
Sul). As datas de nascimento, óbito e causa da morte foram coletadas da declaração de
óbito pelo profissional responsável pela investigação do óbito infantil. As semanas
gestação, peso ao nascer e número de consultas de pré-natal foram coletadas do
prontuário do hospital do recém-nascido ou da caderneta da gestante pelo profissional
responsável pela investigação do óbito infantil.
As fichas de investigação de óbitos são preenchidas por profissional da saúde
(enfermeiro ou médico) que realiza a investigação do óbito com base no prontuário da
criança, caderneta da gestante ou da criança e entrevista com familiares em visita
domiciliar.
34
A classificação da causa dos óbitos foi feita de acordo com a Classificação da
Fundação SEADE (Sistema Estadual de Análise de Dados do Governo de São Paulo)
que é utilizada pelo Ministério da Saúde e que classifica as causas de óbito com a
possibilidade de preveni-los. As cardiopatias são classificadas como causas evitáveis,
reduzíveis por ações de diagnóstico e tratamento precoce.
Foi utilizada a estatística descritiva, teste qui-quadrado de associação e teste
dos resíduos. A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS versão 19.
O estudo utilizou dados secundários, foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e não houve a necessidade
de termo de consentimento.
Resultados
Dos 157 óbitos ocorridos no período de 2007 a 2010, observou-se que 44,6%
dos óbitos ocorreram no período neonatal precoce, 22,3% no período neonatal tardio e
33,1% no período pós-neonatal. Segundo a Classificação da Fundação SEADE as
principais causas de óbito infantil em Novo Hamburgo (35,3%) são por causas
reduzíveis por ações de diagnóstico, prevenção e tratamento precoces, 25% são óbitos
reduzíveis por parceria com outros setores e 19,2% são não evitáveis (Figura 1). Em
relação ao local de nascimento, 77,4% dos nascimentos ocorreram em hospitais do
município e 21,3% em hospitais de fora. Sendo que 57,2% dos bebês que foram a
óbito eram do sexo masculino e 64,1% nasceram com peso inferior a 2.500g.
Analisando-se as características maternas, observou-se que a maior parcela
dos óbitos ocorreu entre os filhos de mulheres com idade inferior a 35 anos (84,6%),
um total de 39,7% das gestantes teve duração da gestação superior a 36 semanas. Em
relação ao acesso aos serviços de saúde, 39,2% das gestantes realizaram 6 ou mais
consultas de pré-natal. (Tabela 1)
As cardiopatias foram a principal causa de óbito infantil (13,4%), seguida por
síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (8,9%) e septicemia bacteriana
não especificada do recém-nascido (8,3%). As causas de mortalidade em relação às
cardiopatia que foram especificadas na declaração de óbito foram: malformações
cardíacas sem especificação (7,6%), malformações relacionadas a Síndrome de
Edwards (1,3%), malformação não especificada das câmaras e das comunicações
cardíacas (0,6%), malformação não especificada de grande veia (0,6%), coarctação da
aorta (0,6%), estenose mitral congênita (0,6%), tronco arterial comum (0,6%), atresia
35
da valva pulmonar (0,6%) e síndrome do coração esquerdo hipoplásico (0,6%). A
maior parte destes óbitos ocorreu no período pós-neonatal (61,9%).
Em relação à associação da causa da morte com as variáveis em estudo,
observou-se associação estatisticamente significativa em relação à classificação da
idade do óbito, sendo que entre os que foram a óbito no período pós-neonatal, 23,1%
estavam relacionados a causas cardiovasculares. Também teve associação
estatisticamente significativa a idade gestacional, sendo que dos que nasceram com
mais de 36 semanas de gestação, 24,2% foram a óbito por causas cardiovasculares.
Pode se observar que 96,2% dos bebês com extremo baixo peso (menor que 1000g)
tiveram associação a óbitos por outras causas e 26,7% dos que nasceram pesando de
1500g a 2499g tiveram associação a óbitos por cardiopatias. (Tabela 2)
Dos casos de cardiopatia, nenhum teve diagnóstico prévio ao parto e nenhuma
gestante realizou ecocardiografia.
Discussão
A redução da mortalidade infantil ainda é um grande desafio no Brasil para os
gestores, profissionais de saúde e para a sociedade como um todo.7 Apesar de
importante redução do número de óbitos na última década, decorrente da redução da
mortalidade pós-neonatal no país, a maioria dos óbitos ocorre nas regiões mais
pobres, refletindo as desigualdades sociais. Esta situação é agravada quando se
reconhece que a maioria destas mortes precoces pode ser considerada evitável,
determinadas pelo acesso em tempo oportuno a serviços de saúde resolutivos e
qualificados.8
No período neonatal precoce os fatores de risco mais comuns são a
prematuridade, asfixia durante o parto, infecções neonatais e o baixo peso da criança
ao nascer.9 A Organização Mundial da Saúde estima que nos países desenvolvidos,
cerca de dois terços dos recém nascidos de baixo peso sejam prematuros, enquanto
um terço é pequeno para idade gestacional.10 Essa relação se inverte nos países pobres
onde aproximadamente 75% dos recém-nascidos de baixo peso são pequenos para a
idade gestacional. Nesses países, o baixo peso ao nascer quase sempre está fortemente
associado às condições de pobreza, má nutrição crônica materna e consumo alimentar
insuficiente.11
36
Este estudo é o primeiro estudo a avaliar causas de morte de crianças menores
de um ano em um município desenvolvido do interior do Rio Grande do Sul (Novo
Hamburgo em 2009 registrou um PIB per capita de R$17.457,00).2 Nos anos de 2007
a 2010, ocorreram 157 óbitos, sendo que a taxa de mortalidade foi de 13,1 óbitos em
mil nascimentos nesses quatro anos. A principal causa de mortalidade infantil, 13,4%,
foram por causas cardiovasculares e 39,7% das gestantes realizaram mais de 6
consultas de pré-natal.
A mortalidade infantil no município do Novo Hamburgo foi de 14,2 por mil
nascidos vivos no ano de 2010. Isto demonstra que este índice está acima da média do
estado do Rio Grande do Sul que vem diminuindo seus índices (Figura 2) devido a
investimentos em políticas públicas de saúde nos municípios prioritários.12 O estado
registrou no ano de 2010 um coeficiente de 11,2/1000 nascimentos e uma média de 12
óbitos por mil nascimentos no período estudado. Este índice é baixo quando
comparado aos municípios da região norte e nordeste do Brasil, mas é elevado quando
comparado a municípios da região metropolitana de Porto Alegre de mesmo porte
(Figura 3).
O índice de mortalidade neonatal vem se mantendo estabilizado em níveis
elevados, com pouca modificação do componente neonatal precoce, ocupando papel
importante na taxa de mortalidade infantil no país.13 Esse dado reflete a assistência
dispensada à gestante e ao recém-nascido durante o período pré-parto, parto e
atendimento imediato à criança ao nascimento.13 Novo Hamburgo segue esta
tendência quando apresenta 66,9% de óbitos no período neonatal. Segundo Jobim14
numa pesquisa realizada em Porto Alegre em que analisou os óbitos ocorridos de
2000 a 2003 observou que 56,9% dos óbitos ocorreram no período neonatal.
As principais causas de mortalidade infantil durante os anos de 2007 a 2010
poderiam ser reduzidas por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces
(35,3%), reduzíveis através de parcerias com outros setores (25%) e não evitáveis
(19%) (Figura 1). Um estudo realizado no Distrito Federal por Monteiro em que
classifica o óbito segundo a evitabilidade, encontrou resultado semelhante em 2000,
onde 35,5% dos óbitos eram reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e
tratamento precoces15. Na pesquisa realizada por Jobim14 de 2000 a 2003 em Porto
Alegre, onde observou dos 1.139 óbitos analisados, 76,6% foram classificados como
evitáveis.
37
Nosso estudo demonstrou que 39,7% das gestantes realizaram 6 ou mais
consultas de pré-natal e 41,3% realizou de 4 a 6 consultas. No estudo realizado por
Soares, o número de consultas de pré-natal teve efeito protetor para a mortalidade
infantil precoce. Os recém-nascidos cujas mães que não fizeram pré-natal ou
realizaram uma a três consultas apresentaram quatro vezes mais risco de morrer do
que aquelas que realizaram 6 ou mais.7 Inúmeros estudos tem mostrado a importância
das consultas de pré-natal para a prevenção da morbidade e mortalidade neonatal.16, 17
Em relação aos óbitos por causas cardiovasculares, o percentual de 13,4%
significou uma incidência de 1,8 por mil nascidos vivos. Esta incidência está de
acordo com vários estudos realizados em populações específicas que observaram
incidência de 2 a 10 por 1000 nascidos vivos.18 No entanto em um estudo realizado
em Porto Alegre-RS observou uma incidência de 25,8/mil quando rastreou 3980 fetos
de gestantes por ecocardiografia num serviço de referência no período de 1996 a
2000.19 Em outro estudo, realizado numa maternidade em Minas Gerais no período de
1990 a 2003, analisou um banco de dados de 29.770 óbitos e encontrou prevalência de
cardiopatia em 37,2% dos casos entre recém-nascidos vivos e em 18,7% em
natimortos.20
É importante salientar que mesmo com a realização do pré-natal e ecografias
obstétricas, a taxa de detecção pré-natal das cardiopatias é muito baixa.21
Observaram-se algumas limitações do estudo como óbitos que não foram
encontrados todos os dados devido à falta de dados na ficha de investigação do óbito
infantil (falta de preenchimento de prontuários, família não encontrada). Em alguns
casos em que a criança nasceu fora do município não se obteve todas as informações
sobre o óbito, devido o Sistema de Informações em Mortalidade (SIM) ser
centralizado no Ministério da Saúde e não ser retroalimentado para os municípios. Em
relação ao pré-natal, na ficha de investigação de óbito constava apenas o número de
consultas, mas não o trimestre em que a consulta foi realizada, o que limita a
avaliação do pré-natal. Também em relação ao pré-natal, o número de consultas
realizadas que constava na ficha de investigação de óbito classificava em quatro a seis
ou mais de seis, o que inviabiliza uma descrição do número exato de consultas. Tais
limitações não invalidam os resultados encontrados neste trabalho, uma vez que eles
se encontram em concordância com os dados da literatura.
38
Conclusão
As cardiopatias foram a principal causa de mortalidade infantil no estudo.
Conhecendo-se os fatores de risco para a mortalidade infantil em que circunstâncias
ocorreram os óbitos poderá efetivar-se um melhor planejamento de ações em saúde
específica, para cada município, resultando em diminuição dos índices de mortalidade
de crianças. Com a redução dos óbitos por causas evitáveis cresce a necessidade de
identificação precoce de situações complexas como as cardiopatias.
Apesar da maioria das gestantes ter realizado mais de 4 consultas de pré-natal,
isto não evitou a morte de crianças, mostra-se necessário a realização de auditoria
para verificar a qualidade do pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde.
Com base na principal causa de mortalidade infantil que foi por mortes
reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoce, faz-se
necessário a qualificação no atendimento ao recém-nascido em nível hospitalar e na
rede básica de saúde assim como a garantia de exames de avaliação do coração fetal
para prevenção de óbitos por doenças cardiovasculares que em alguns casos poderiam
ter sido evitados.
Fontes de financiamento
A pesquisa não recebeu financiamento para sua realização.
Colaboradores
C. A. Brum, A. T. Stein e L. C. Pellanda participaram da concepção original, análise
dos dados, redação do artigo, revisão e crítica do trabalho.
Agradecimentos
Agradecemos à Secretaria da Saúde de Novo Hamburgo por disponibilizar os dados
para que fosse possível a realização da pesquisa.
39
Tabela 1 – Caracterização da amostra
Variáveis
Classificação da idade do óbito – n(%)
Neonatal precoce
Neonatal tardia
Pós-neonatal
Sexo do bebê – n(%)
Masculino
Feminino
Local de nascimento* – n(%)
Hospital dentro do município
Hospital fora do município
Outro (fora do hospital)
Gestação** – n(%)
Única
Dupla
Parto** – n(%)
Vaginal
Cesárea
Idade da mãe*** – n(%)
< 35 anos
≥ 35 anos
Renda$ – n(%)
Sem renda/até 1 salário mínimo
1 a 3 salários mínimos
> 3 salários mínimos
Escolaridade materna# – n(%)
Analfabeta/1 a 3 anos
4 a 8 anos
> 8 anos
Idade gestacional*** (semanas) – n(%)
22 a 27
28 a 31
32 a 36
> 36
Peso ao nascer*** (gramas) – n(%)
< 1000 – extremo baixo peso
1000 – 1499 – muito baixo peso
1500 – 2499 – baixo peso
≥ 2500 – eutróficos
Número de consultas pré-natal – n(%)
Não realizou
1a3
4a6
>6
n=157
70 (44,6)
35 (22,3)
52 (33,1)
90 (57,3)
67 (42,7)
120 (77,4)
33 (21,3)
2 (1,3)
135 (87,7)
19 (12,3)
81 (52,6)
73 (47,4)
132 (84,6)
24 (15,4)
17 (18,9)
53 (58,9)
20 (22,2)
15 (10,1)
86 (58,1)
47 (31,8)
39 (25,0)
27 (17,3)
28 (17,9)
62 (39,7)
53 (34,0)
17 (10,9)
30 (19,2)
56 (35,9)
9 (6,3)
19 (13,3)
59 (41,3)
56 (39,2)
* 2 indivíduos (1,3%) sem o registro do local de nascimento; ** 3 indivíduos (1,9%) não possuíam a
informação; *** 1 indivíduo (0,6%) sem a informação; $ 67 registros (42,7%) não tinham essa
informação; # 9 registros (5,7%) não tinham esse dado
40
Tabela 2 – Associação da causa do óbito com as variáveis em estudo
Variáveis
Classificação da idade do óbito
Neonatal precoce
Neonatal tardia
Pós-neonatal
Sexo do bebê
Masculino
Feminino
Local de nascimento
Hospital dentro do município
Hospital fora do município
Outro (fora do hospital)
Gestação
Única
Dupla
Parto
Vaginal
Cesárea
Idade da mãe
< 35 anos
≥ 35 anos
Renda$
Sem renda/até 1 salário mínimo
1 a 3 salários mínimos
> 3 salários mínimos
Escolaridade materna
Analfabeta/1 a 3 anos
4 a 8 anos
> 8 anos
Idade gestacional (semanas)
22 a 27
28 a 31
32 a 36
> 36
Peso ao nascer (gramas)
< 1000 – extremo baixo peso
1000 – 1499 – muito baixo peso
1500 – 2499 – baixo peso
≥ 2500 – eutróficos
Número de consultas pré-natal
Não realizou
1a3
4a6
>6
n
Óbito por
causas CV
n (%)
Óbitos por causas
NCV
n (%)
70
35
52
6 (8,6)
3 (8,6)
12 (23,1)**
64 (91,4)
32 (91,4)
40 (76,9)
p*
0,043
0,827
90
67
13 (14,4)
8 (11,9)
77 (85,6)
59 (88,1)
120
33
2
15 (12,5)
6 (18,2)
0 (0,0)
105 (87,5)
27 (81,8)
2 (100)
0,597
0,470
135
19
19 (14,1)
1 (5,3)
116 (85,9)
18 (94,7)
81
73
9 (11,1)
11 (15,1)
72 (88,9)
62 (84,9)
0,625
0,744
132
24
17 (12,9)
4 (16,7)
115 (87,1)
20 (83,3)
17
53
20
1 (5,9)
4 (7,5)
4 (20,0)
16 (94,1)
49 (92,5)
16 (80,0)
0,235
0,738
15
86
47
1 (6,7)
12 (14,0)
6 (12,8)
14 (93,3)
74 (86,0)
41 (87,2)
0,013
39
27
28
62
2 (5,1)
1 (3,7)
3 (10,7)
15 (24,2)**
37 (94,9)
26 (96,3)
25 (89,3)
47 (75,8)
0,015
53
17
30
56
2 (3,8)
1 (5,9)
8 (26,7)**
10 (17,9)
51 (96,2)**
16 (94,1)
22 (73,3)
46 (82,1)
9
19
59
56
0 (0,0)
1 (5,3)
6 (10,2)
10 (17,9)
9 (100)
18 (94,7)
53 (89,8)
46 (82,1)
0,235
* teste qui-quadrado de associação
** apresentou associação estatisticamente significativa pelo teste dos resíduos ajustados a 5% de significância
41
Figura 1
Causas da Mortalidade Infantil no Município de Novo Hamburgo no período de 2007
a 2010, segundo a Fundação SEADE.
42
Figura 2
Comparativo Mortalidade Infantil no Rio Grande do Sul (RS) e em Novo Hamburgo
(NH) nos anos de 2007 a 2010.
Fonte: Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul – RS.
43
Figura 3
Comparativo Mortalidade Infantil na região metropolitana de Porto Alegre em 2010.
Fonte: Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul – RS.
44
Referências Bibliográficas
1. Portal Objetivos do Milênio, disponível no site: http://www.portalodm.com.br,
acesso em março de 2011.
2.
Instituto
Brasileiro
de
Geografia
e
Estatística,
disponível
no
site:
http://www.ibge.gov.br/, acesso em março de 2011.
3.
Departamento
de
informática
do
SUS,
disponível
no
site:
http://tabnet.datasus.gov.br, acesso em abril de 2011.
4. Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, disponível no site:
www.saude.rs.gov.br, acesso em abril de 2011.
5. Matijasevich A et al. Perinatal mortality in three population-based cohorts from
Southern Brazil: trends and differences. Cad. Saúde Pública, 2008; 24 (3): S399-S408.
6. Novaes HMD. Informação para Tomadores de Decisão em Saúde Pública – Gestão
para a Redução da Mortalidade Infantil. São Paulo: Bireme/OPAS/OMS, 2004, 2.ed.
7. Soares ES, Menezes GMS. Fatores associados à mortalidade neonatal precoce:
análise de situação no nível local. Epidemiol. Serv. Saúde, 2010; 19(1):51-60.
8. Ministério da Saúde. Agenda Compromisso para a Saúde Integral da Criança e
Redução da Mortalidade Infantil, 2004.
9. Della Latta MT. Mortalidade Infantil e Políticas Públicas de Saúde em União da
Vitória-PR – 1999 a 2007. Dissertação de mestrado. Universidade do Contestado.
2008
10. Duarte CMR. Reflexos das políticas de saúde sobre as tendências da mortalidade
infantil no Brasil: revisão da literatura sobre a última década. Cad. Saúde Pública,
2007; 23 (7): 1511-1528.
45
11. Minagawa AT et al. Baixo peso ao nascer e condições maternas no pré-natal. Rev
Esc Enferm USP, 2006, 40 (4): 548-554.
12. Pelegrini MLM, Castro JD, Drachler ML. A equidade na alocação de recursos
para a saúde: a experiência do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Ciência & Saúde
Coletiva, 2005; 10 (2): 275-286.
13. Lansky S, et al. Mortalidade Perinatal e Evitabilidade: revisão de literatura. Rev
Saude Pública 2002, 36 (6): 759-772.
14. Jobim R, Aerts D. Mortalidade infantil evitável e fatores associados em Porto
Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, 2000-2003. Cad. Saúde Pública, 2008; 24 (1): 179187.
15. Monteiro RA, Schmitz, BA. Principais causas básicas da mortalidade infantil no
Distrito Federal, Brasil: 1999 a 2000. Rev. Bras. Saúde Materna Infantil, 2004, 4 (4):
413-421.
16. Ferrari LSL et al. Mortalidade neonatal no município de Londrina, Paraná, Brasil
nos anos 1994, 1999 e 2002. Cad Saúde Pública, 2006, 22 (5): 1063-1071.
17. Araújo BF, Bozzetti MC, Tanaka ACA. Mortalidade neonatal precoce no
município de Caxias do Sul: um estudo de coorte. Jornal de Pediatria, 2000, 76 (3):
200-206.
18. Miyague N et al. Estudo Epidemiológico de cardiopatias congênitas na infância e
adolescência. Análise em 4.538 casos. Arq Bras Cardiol, 2003, 80(3): 269-273.
19. Hagemann L, Zielinsky P. Rastreamento populacional de anormalidades cardíacas
fetais por ecocardiografia pré-natal em gestações de baixo risco no município de Porto
Alegre. Arq Bras Cardiol, 2004, 82(4): 313-319.
46
20. Amorim LF et al. Presentation of congenital heart disease diagnosed at a birth:
analysis of 29,770 newborn infants. Jornal de Pediatria, 2008; 84(1): 83-90.
21. Bacaltchuk T, Antunes P, Zyelinski P. Rastreamento Pré-natal de Anormalidades
Cardíacas: Papel da Ultra–sonografia Obstétrica de Rotina. RBGO, 2001, 23 (9): 553558.