ATA
da Primeira Reunião da Câmara Técnica
sobre Hierarquização dos Procedimentos Médicos
realizada em 16 de fevereiro de 2012
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Às dez horas do dia dezesseis de fevereiro de 2012, no Auditório do
Instituto Histórico e Geográfico Brasileiro situado nesta cidade, à Avenida
Augusto Severo, nº 8, 2º andar, Glória, foi realizada a Primeira Reunião da
Câmara Técnica sobre Hierarquização dos Procedimentos Médicos, com a
participação dos signatários da lista de presença em anexo (anexo 1). Após
as devidas apresentações, o gerente-geral da gerência de integração
setorial (GGISE) da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES) da
Agência Nacional de Saúde (ANS), Antônio Carlos Endrigo, especificou que
a presente Câmara Técnica tem por objetivo criar um normativo que trate
do tema hierarquização dos procedimentos médicos. Em seguida, o gerente
da gerência de relação com os prestadores (GERPS), Carlos Figueiredo,
acrescentou que o trabalho realizado naquele momento serviria como uma
pré-consulta ao setor de saúde suplementar antes da elaboração do
normativo. Em continuação, o gerente da GERPS informou que a ANS está
fazendo uma requisição de informações às operadoras de planos privados
de assistência à saúde (OPS) para obter mais dados que demonstrem a
necessidade de regulação, o impacto desta sobre o setor e sobre a saúde
de uma forma geral e que possam também balizar uma regulamentação
sobre a hierarquização dos procedimentos médicos. Na seqüência, o
gerente geral da GGISE passou à apresentação preparada para levantar os
pontos para discussão, conforme detalhado no anexo 2, onde está impressa
a referida apresentação de slides. Ainda ao longo da apresentação, bem
como após a mesma, foram feitos os questionamentos e considerações
relatados a seguir. Indagou-se sobre onde estariam incluídos os custos dos
maquinários necessários à prestação dos serviços de saúde nessa proposta
para hierarquização dos procedimentos médicos, a partir do alinhamento
entre seus custos e preços relativos. O gerente da GERPS, Carlos
Figueiredo, respondeu, após algumas considerações, que estaria incluído na
infra-estrutura necessária para dar suporte à realização do procedimento. O
Sr. Manoel Peres, representando a Federação Nacional de Saúde
(FenaSaúde), referiu que já há OPS associadas à mesma, que estão
adotando a proposta de hierarquização formalizada por esta em um Grupo
Técnico anterior e que, conforme o que for definido e o tempo em que
forem definidas as questões nesta Câmara Técnica, pode-se interferir nos
trabalhos que já estão em andamento nessas operadoras em função da
referida proposta de hierarquização. O gerente-geral da GGISE destacou,
entretanto, que a própria FenaSaúde colocou naquele momento que não
poderia garantir que todas as suas operadoras associadas adotariam essa
proposta. O representante da FenaSaúde prosseguiu afirmando que vários
procedimentos de responsabilidade técnica dos médicos não são realizados
por eles, como por exemplo os exames de bioquímica, e assim, há a
necessidade de definição do escopo do que vai ser discutido como
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procedimento médico no âmbito desta Câmara Técnica. O gerente-geral da
GGISE enfatizou que, na verdade, há a necessidade de uma normatização
da hierarquização de procedimentos médicos a ser implementada por todas
as modalidades de operadoras e não apenas por algumas delas, para uma
maior equidade em todo o setor. O Dr. Florisval Meinão, representando a
Associação Médica Brasileira (AMB), comentou a importância da construção
de um normativo de hierarquização, já que há uma política de remuneração
implementada por algumas OPS que é muito nociva aos pacientes. No caso
das cirurgias, por exemplo, há uma variabilidade de remuneração que
ultrapassa os 100%, resultando em pacientes perambulando por
consultórios para conseguirem realizar suas cirurgias com profissionais que
se disponham a correr o risco inerente ao procedimento com uma
remuneração tão baixa que, estando em seus consultórios, com um risco
inerente muito menor, os médicos auferem rendimento similar. Com
relação à governança, acrescentou que a AMB não defende que a mesma
deva fixar os seus critérios. No tocante à uma regulamentação da ANS,
concordou que há a necessidade de critérios bem definidos de governança e
deliberação, que devem ser negociados entre as partes interessadas.
Colocou também que as bandas realmente perdem o sentido quando se tem
como critério de negociação o valor do procedimento-base e uma proposta
de hierarquização dos procedimentos médicos bem definida, que seria
prejudicada pela adoção das bandas. Ressaltou ainda que a AMB defende
primordialmente a criação de critérios para os honorários médicos, mas os
custos operacionais também podem prejudicar o processo de hierarquização
se não forem bem definidos, pois se liberados para livre negociação, o que
se ganha em honorários médicos com a hierarquização pode ser perdido no
custo operacional, se este não refletir os custos envolvidos na realização do
procedimento, como por exemplo, nos procedimentos endoscópicos. Diante
disso, faz-se necessário que a presente Câmara Técnica delibere também
sobre a criação de critérios para os custos operacionais. Defendeu ainda a
utilização da CBHPM como base para a regulamentação sobre a
hierarquização dos procedimentos médicos, pois a mesma foi elaborada
pela FIPE, uma instituição idônea e com credibilidade para tal, além de
responder às necessidades de celeridade do setor para o desenvolvimento
desta normatização. Acrescentou ainda que os critérios propostos para
hierarquização atendem bem a necessidade de se alinhar valores e custos
dos
procedimentos
médicos
e
de
se
estabelecer
índices
de
proporcionalidade ao procedimento-base nesse processo. Colocou que este
procedimento-base deveria ser definido como sendo a consulta, pois este é
um procedimento comum à maioria das especialidades médicas. Dr. Márcio
Bichara, representante do Conselho Federal de Medicina (CFM) e da
Federação Nacional dos Médicos (FNM), colocou que a proposta formalizada
pela FenaSaúde com a definição de 100 portes de procedimentos médicos
entre 2011 e 2012 (anteriormente eram em torno de 700 a 800 portes de
procedimentos), evoluindo para 42 portes em 2013, de forma similar ao
número de portes já proposto pela CBHPM, representou um grande avanço
nas negociações entre OPS e prestadores de serviços de saúde.
Acrescentou ainda que a negociação de valores não era o objetivo principal
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nesta primeira etapa das discussões e que embora a CBHPM não seja
perfeita, esta Câmara Técnica seria o fórum adequado para discussão e
correção de suas distorções. Além disso, ressaltou que o trabalho de
hierarquização de procedimentos médicos poderia ou deveria incluir outros
profissionais de saúde, além de representantes das entidades hospitalares,
para que se consiga melhorar as relações entre OPS e prestadores de saúde
de um modo geral. O Dr. Bruno Sobral, Diretor da DIDES, pontuou que esta
Câmara Técnica de Hierarquização dos Procedimentos Médicos foi criada
para promover uma discussão do tema no campo técnico e não político ou
de negociação de valores, visando produzir bases técnicas para a
negociação, sem entretanto interferir na livre negociação entre as partes,
apenas gerando parâmetros para a mesma, e assim, disciplinando-a e
promovendo um relacionamento mais pacífico entre médicos e OPS. O Dr.
André Longo, Diretor da Diretoria de Gestão (DIGES) da ANS, referiu
também que a ideia central nesta Câmara Técnica é conduzir a discussão
tecnicamente, graduando o trabalho do médico não apenas em relação à
agregação tecnológica, mas também inserindo os riscos assumidos e o grau
de dedicação requerido dos médicos para realização dos procedimentos,
fomentando um melhor ambiente de negociação entre OPS e prestadores,
com parâmetros bem definidos e, consequentemente, com maior segurança
na relação entre médicos e beneficiários de planos de saúde. O gerentegeral da GGISE acrescentou que, como inovação no processo regulatório,
tem-se construído paralelamente um trabalho de avaliação do impacto
regulatório dos projetos desenvolvidos pela ANS, como ferramenta de
gestão e qualidade da regulação, incluindo, naturalmente, o atual projeto
de regulação da hierarquização dos procedimentos médicos. Diante disso, a
recente requisição de informações realizada pela DIDES a algumas OPS visa
obter subsídios para a análise do impacto de uma regulação relacionada ao
tema “Hierarquização” no setor de saúde suplementar. O Dr. Wilson
Shcolnik, representante da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC),
inicialmente posicionou-se contrário ao que foi por ele apontado como
motivação para a normatização da hierarquização dos procedimentos
médicos conforme descrito no terceiro slide da apresentação, que fazia uma
associação entre indicação técnica e custos dos procedimentos. Ao que foi
reiterada, pelo diretor da DIDES, a posição da ANS de que o cerne desta
discussão quando se fala em custos não é apenas o aspecto financeiro. Em
seguida, o representante da SBPC acrescentou que conflitos entre
procedimentos mais eficazes e/ou mais rentáveis até existem, mas são
exceções na realidade da prática médica, e assim, não devem nortear o
trabalho da presente Câmara Técnica. Seguiu pontuando que há
necessidade de se rever a metodologia de elaboração da CBHPM utilizada
pela FIPE, suas fragilidades, a possibilidade de aproveitamento da mesma,
suas falhas, sua aplicabilidade, etc, para que não se perca tudo o que já foi
construído até então. Solicitou que fosse dado acesso à metodologia
americana de hierarquização de procedimentos médicos, mencionada pela
representante da Secretaria de Direito Econômico (SDE), o que foi deferido.
Propôs, ainda, uma mudança no foco da discussão, diferentemente do que
tem sido feito até o momento, segundo ele, em que se privilegiaram as
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negociações relativas às consultas médicas em detrimento dos demais
procedimentos. Finalmente, ressaltou que a CBHPM já levou em
consideração a questão da automação dos procedimentos médicos
realizados em laboratório, o que inclusive resultou na redução dos custos
de muitos desses procedimentos. O Sr. Francisco J. de F. Lima,
representando a Confederação Nacional das Cooperativas Médicas – Unimed
do Brasil, também se posicionou a favor da manutenção da CBHPM como
referência para a hierarquização dos procedimentos médicos, ressaltando
que já existe uma codificação utilizada pelo setor baseada na mesma;
inclusive, a própria terminologia unificada da saúde suplementar (TUSS) e o
padrão para troca de informação de saúde suplementar (TISS) têm
referenciamento nessa codificação. Finalmente, afirmou que o momento
ainda é precoce para abandonar a aplicação das bandas na CBHPM. A Sra.
Tatiana Lima, representante da Assessoria de Desenvolvimento da DIDES,
contra-argumentou que o que está sendo proposto nesta Câmara passa por
analisar a CBHPM e tê-la como referência para a elaboração da
normatização sobre hierarquização dos procedimentos médicos, mas que
isso não implica necessariamente em sua adoção tal como está hoje
configurada. O Sr. Sérgio Vieira, representando a Associação Brasileira de
Medicina de Grupo (ABRAMGE), colocou que eliminar a aplicação das
bandas na CBHPM seria um retrocesso de entendimento, prejudicaria as
negociações e provocaria o engessamento do setor, pois não há verdade
absoluta em qualquer hierarquização de procedimentos médicos,
considerando-se, por exemplo, a necessidade de incentivos maiores para
levar profissionais para realizarem procedimentos médicos em cidades
longínquas do interior. O Sr. Franklin Padrão Jr., representando também a
ABRAMGE, propôs que além do modelo americano, o trabalho nesta Câmara
Técnica buscasse avaliar os modelos da Comunidade Européia para a
construção do modelo brasileiro de hierarquização dos procedimentos
médicos na saúde suplementar. O gerente-geral da GGISE e o gerente da
GERPS pontuaram mais uma vez que a discussão está aberta a qualquer
proposta, mas que, ao encaminharem proposições baseando-se em
modelos de hierarquização de procedimentos médicos de diferentes
sistemas de saúde, procurassem avaliar previamente a aplicabilidade do
modelo ao sistema de saúde suplementar brasileiro. O gerente-geral da
GGISE acrescentou que no patamar atual da discussão sobre hierarquização
dos procedimentos médicos, ainda há espaço para que se discuta a
aplicação de bandas na CBHPM ou na hierarquização proposta, desde que
não haja comprometimento da lógica da hierarquia. Colocou ainda que a
hierarquização não afetaria a TUSS porque a mesma seria um atributo da
TUSS e que, quando se fala em consulta globalizada, esta apenas seria
acrescentada à TUSS, com código e terminologia específica e o seu devido
atributo de hierarquia. O Dr. Renato Abreu Filho, diretor-técnico da União
Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS), também
ratificou a concordância em eleger a CBHPM, construída com base técnica
desenvolvida pela FIPE, como referência para a hierarquização e adereço de
valor aos procedimentos médicos; comentou que muitas de suas associadas
já o fazem, mas que algumas especialidades médicas estão contribuindo
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para uma quebra do princípio da hierarquização. Pontuou também que da
forma como vem sendo construídas e utilizadas, as unidades de custo
operacional tem onerado sobremaneira os procedimentos médicos, talvez
por conta da incorporação de novas tecnologias de saúde, inviabilizando a
adoção e implementação desses custos operacionais. Acrescentou que,
atualmente, a adoção de bandas na CBHPM é necessária porque permite
adequações com as diferenças regionais em oferta e demanda de serviços
de saúde, mas que a partir da utilização do procedimento-base como
referência de hierarquização e valoração dos procedimentos médicos,
embora traga mais trabalho de negociação entre OPS e prestadores de
serviços de saúde, torna a adoção de bandas na CBHPM sem sentido. Foi
questionado que quando já se adota os princípios e a lógica de
hierarquização dos procedimentos médicos, seja a partir da CBHPM ou de
outra classificação, há regras gerais e específicas que influenciam muito a
questão regulatória, impactam financeiramente de forma importante e
acarretam em diferentes regras regulatórias para diferentes modalidades de
OPS. Sendo assim, indagou-se se isso seria levado em consideração no
trabalho da presente Câmara Técnica, ao que foi respondido, pelo gerente
da GERPS, que há espaço para discussão da necessidade de incorporação
de outros atributos e aspectos de orientação geral na proposta de
hierarquização em discussão. A Sra. Tainá Leandro, representando a
Secretaria de Direito Econômica (SDE), colocou que há abertura para
discussão com a classe médica, inclusive com relação à possibilidade de
contratação coletiva entre prestadores de serviços de saúde e OPS, desde
que não haja comprometimento da concorrência, ou algum tipo de sanção
ou coação de prestadores que não desejem participar desse tipo de
negociação. Em seguida, questionou se o procedimento-base estaria
situado na base da tabela, ao que foi respondido que não necessariamente,
pois se fosse decidido que o procedimento-base seria a consulta médica,
por exemplo, haveria procedimentos hierarquicamente mais altos e mais
baixos, como já acontece hoje na CBHPM. Ela lembrou também que a
consulta é uma boa escolha de procedimento-base porque a maioria das
especialidades médicas realiza tal procedimento e que negociação coletiva é
muito diferente de contratualização coletiva, mas que a SDE está aberta a
ambas as discussões. O gerente da GERPS colocou que no acordo existente
entre a ANS e o Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência (SBDC), não
está prevista a discussão sobre a contratualização coletiva, apenas sobre a
negociação coletiva entre prestadores de serviços de saúde e OPS. O Sr.
João de Lucena, membro da Confederação Nacional de Saúde, Hospitais,
Estabelecimentos e Serviços (CNS), observou que a discussão nesta
Câmara Técnica deveria abordar a relação dos médicos que trabalham em
hospitais credenciados a OPS, muitas vezes como prestadores de serviço,
sem vínculo empregatício necessariamente portanto, com regras bem
diferentes daquelas que regem as relações dos profissionais de consultório,
que tratam diretamente com as OPS. Em continuidade, afirmou que esse
segmento de profissionais está completamente fora do escopo do que vem
sendo discutido, mas também influencia bastante o acesso e a qualidade
dos serviços de saúde prestados aos beneficiários. Por fim, sugeriu que os
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profissionais que trabalham em hospitais nessas condições talvez devessem
ser incluídos diretamente na rede das OPS, contratados diretamente por
estas, sem intermédio das entidades hospitalares credenciadas pelas OPS.
O Sr. Francisco Edilberto G. Bonfim, servidor da ANS e representante da
Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos (DIPRO), colocou que as
variáveis ou critérios apresentados anteriormente para a construção da
normatização da hierarquização dos procedimentos médicos precisariam
também incluir a discussão sobre resultados obtidos e a segurança dos
procedimentos médicos, para melhor contemplar, por exemplo,
procedimentos com menor valor financeiro, mas que apresentam bons
resultados resolutivos ou mesmo de segurança, em detrimento daqueles
com igual ou até mesmo com mais altos valores financeiros, mas com
resultados de resolução e segurança menos expressivos, ou seja, com
menor custo-efetividade. A Sra. Simone M. A. Tartaglia, representando o
Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (SINOG),
questionou se já estariam incluídos outros profissionais de saúde,
especificamente odontologistas, na discussão desta Câmara Técnica. O
Diretor da DIDES respondeu que já existe uma demanda do SINOG para a
hierarquização dos procedimentos odontológicos, que é absolutamente bem
vista pela Diretoria, porém, ainda não se tem a dimensão das possibilidades
de incluir outros profissionais de saúde neste primeiro momento, mas que
certamente o próximo passo seria abordar esta questão. A Sra. Tatiana
Lima, representando Assessoria de Desenvolvimento da DIDES, solicitou
que as OPS enviassem contribuições com dados já eventualmente
existentes a respeito do impacto econômico sobre as OPS da hierarquização
de procedimentos médicos, da adoção da própria CBHPM, por exemplo,
para auxiliar a Agência nos estudos de impacto regulatório relativos a esse
tema. O gerente da GERPS concluiu comunicando que o prazo para envio
das contribuições seria de 17/02/2012 até 17/03/2012 (30 dias), para que
as instituições discutissem internamente e enviassem suas considerações
através do e-mail [email protected].
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