Programa de Assistência Financeira Médica (MFA)
da Kaiser Permanente
Se não pode pagar cuidados médicos, o programa de Assistência Financeira Médica (Medical Financial Assistance, MFA)
talvez possa ajudar. O nosso programa MFA oferece ajuda financeira às pessoas que reúnem as condições para beneficiar
deste programa. Se satisfizer os requisitos indicados abaixo, necessitará de preencher e enviar este formulário de inscrição
para participar no programa — exceto se já tiver sido pré-selecionado(a) como sendo elegível. Queira notar: O programa MFA
encontra-se disponível a todos os pacientes da Kaiser Permanente, quer seja ou não um membro da Kaiser Permanente. Ajuda
disponível apenas para cuidados de emergência ou medicalmente necessários. Se for elegível, os serviços e receitas médicas
terão de ser pedidos por um prestador de cuidados de saúde da Kaiser Permanente numa instalação da Kaiser Permanente.
Passo 1
REQUISITOS DE QUALIFICAÇAO
Terá de satisfazer um dos seguintes elementos para se qualificar para receber assistência financeira médica:
O rendimento total bruto do seu agregado familiar não pode ser superior a 350% das Regras Federais da Pobreza (Federal Poverty Guidelines, FPG).
Visite aspe.hhs.gov/poverty para ver as regras de pobreza do seu estado.
As suas despesas médicas desembolsadas forem superiores a 10% do rendimento anual bruto do seu agregado familiar.
Circunstâncias especiais. Se as suas despesas médicas forem extraordinariamente elevadas, você pode ser elegível para participar no programa MFA se as
despesas desembolsadas durante um período de 12 meses forem iguais ou superiores a 10% do rendimento anual bruto do seu agregado familiar. As despesas
médicas desembolsadas incluem comparticipações, co-seguro e dedutíveis para serviços de emergência ou medicamente necessários, bem como cuidados dentários
e receitas médicas. Podemos pedir-lhe que nos forneça documentação comprovativa do seu rendimento ou cópias das despesas desembolsadas de ordem médica
e dentária.
Nem todas as despesas médicas se qualificam. Por exemplo:
• Os montantes que paga para os prémios de planos de seguro
• Medicamentos especificamente excluídos, como para fertilidade,
cosméticos ou medicamentos não listados como preferidos
• Serviços que receba de um prestador de cuidados de saúde
que não está ligado à Kaiser Permanente
• Medicamentos ou artigos que não requerem receita médica
• Serviços eletivos ou de estilo de vida que não de emergência
que não sejam considerados medicamente necessários
Para obter mais informações sobre os critérios de elegibilidade para o programa MFA, ou para saber mais sobre quais os serviços cobertos,
consulte as normas da MFA aplicáveis à sua área da Kaiser Permanente.
Passo 2
INSTRUÇÕES
Se satisfizer os requisitos de elegibilidade, queira enviar por correio ou por fax o seu pedido de inscrição, devidamente preenchido e assinado juntamente com toda
a documentação comprovativa para Kaiser Permanente Medical Financial Assistance Program, PO Box 30006, Walnut Creek, CA 94598, FAX 1-800-687-9901,
www.kp.org/mfa/ncal.
Perguntas? Se tiver algumas dúvidas a esclarecer ou se necessitar de ajuda para preencher este formulário de pedido de inscrição, queira telefonar para o número
1-866-399-7696 ou 1-800-777-1370 (TTY teletipo para pessoas surdas ou duras de ouvido), de segunda a sexta-feira feira, das 08:00 às 17:00 horas, horário PST
(hora standard Pacífico). Pode igualmente falar com um consultor financeiro do paciente numa Kaiser Permanente próxima da sua área.
Notificação da nossa decisão. Depois de recebermos o seu pedido de inscrição devidamente preenchido, iremos informá-lo(a) da nossa decisão por correio ou
por telefone. Isto incluirá uma explicação da nossa aprovação ou recusa. Se o seu pedido for aprovado, a sua compensação dependerá do nível do seu rendimento
e das despesas médicas. Caso o seu pedido seja recusado, terá a oportunidade de recorrer da decisão. Em alguns casos, podemos solicitar que nos forneça informações
corretas ou adicionais
Pode também necessitar de requerer cobertura de saúde pública ou privada. Quando efetuar o seu pedido de inscrição no programa MFA, é possível
que necessite de requerer a qualquer programa de saúde privada ou pública a que possa ter direito. Tal pode incluir Medi-Cal ou Seguro de Saúde Marketplace
(“Health Insurance Marketplace”). Para obter mais informações, visite healthcare.gov ou telefone para o número 1-800-318-2596. Poderemos pedir-lhe que nos
mostre um documento que comprove o seu pedido de inscrição para estes programas ou que foi aprovado(a) ou recusado(a). Você pode ser elegível para uma compensação
do MFA enquanto aguarda a decisão referente àqueles programas.
Certifique-se de que o formulário de inscrição está devidamente preenchido na medida das suas possibilidades. Qualquer informação incompleta
ou em falta irá atrasar qualquer compensação a que possa ter direito.
Please recycle
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Passo 3
Queira preencher a informação abaixo.
PACIENTE
Nome (nome próprio, iniciais do(s) segundo(s) nome(s) e apelido)
Data de nascimento (mm/dd/aaaa)
Morada
Número de apartamento
Localidade, Estado, Código Postal
Telefone residencial/Telemóvel
Número de ficha médica
Número de Segurança Social
Nome do cônjuge (nome próprio, iniciais do(s) segundo(s) nome(s) e apelido)
Telefone residencial/Telemóvel
Data de nascimento (mm/dd/aaaa)
Número de ficha médica
Número de Segurança Social
INFORMAÇÃO
Você ou um membro do agregado familiar está atualmente empregado(a)? Possui qualquer outro seguro de saúde? Se sim, com quem? Nome da companhia de seguros
Tem Medicare? Sim Sim Sim Não
Não Número de ID (identificação) da pessoa/organização que paga o seu prémio de seguro:
Não Se sim, indique o número de ID (identificação) da pessoa/organização que paga o seu prémio de seguro:
Está inscrito(a) num programa de poupança de Medicare onde o estado para os seus prémios de Medicare? Sim Não
Está inscrito(a) na parte D de Medicare? Sim Não
Se é beneficiário(a) da parte D de Medicare com rendimento e recursos limitados, é possível que possa ter direito a ajuda adicional que pague os custos dos seus medicamentos
de receita médica, através do Subsídio de de Baixo Rendimento (Low Income Subsidy-LIS).
Já se inscreveu no programa Medicare LIS na Administração de Segurança Social (Social Security Administration)? Sim Não
Se sim, e se tiver sido recentemente aprovado(a), recusado(a) ou uma carta informando que o caso está pendente, submeta uma cópia juntamente com o seu pedido de inscrição
para o programa MFA.
Tem ou requereu Medi-Cal? Sim Não Não tem a certeza
Se sim, indique o número de ID (identificação) da pessoa/organização que paga o seu prémio do seguro:
Se já requereu para inscrição em Medi-Cal e tiver sido recentemente aprovado(a), recusado(a) ou recebido uma carta informando que o caso está pendente,
submeta uma cópia juntamente com o seu pedido de inscrição para o programa MFA devidamente preenchido.
Possui uma Conta de Poupança de Saúde (Health Savings Account) com o saldo atual? Sim Não
AGREGADO FAMILIAR/DEPENDENTES A SEU CARGO
Tamanho do agregado familiar:
(Faça um lista do número de membros de família que vivem consigo na sua casa, tais como cônjuge [esposa/esposo], parceiro(a)
doméstico(a) em união de fato qualificado(a), crianças, familiares que não pai/mãe que prestem cuidados, etc.)
a. Nome do dependente a seu cargo: (apenas se estiver a fazer o seu pedido para o programa MFA)
Parentesco
Número de ficha médica
Data de nascimento (mm/dd/aaaa)
b. Nome do(a) dependente a seu cargo:: (apenas se estiver a fazer o seu pedido para o programa MFA)
Parentesco
Número de ficha médica
Data de nascimento (mm/dd/aaaa)
b. Nome do(a) dependente a seu cargo:: (apenas se estiver a fazer o seu pedido para o programa MFA)
Parentesco
Please recycle
Número de ficha médica
Data de nascimento (mm/dd/aaaa)
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As informações incompletas resultarão num atraso no processamento do seu pedido de inscrição no programa MFA.
RENDIMENTO BRUTO DO AGREGADO FAMILIAR (Liste TODO o Rendimento dos membros que fazem parte do seu agregado familiar)
Requerente/paciente
Cônjuge/tutor
Salário/ordenado bruto (antes dos impostos)
$
Salário/ordenado bruto (antes dos impostos)
$
Pensão alimentar/Suporte de despesas de filhos
$
Pensão alimentar/Abono de família
$
Trabalho independente ou rendimento de negócios*
$
Trabalho independente ou rendimento de negócios*
$
Pensão ou reforma/Anuidades
$
Pensão ou reforma/Anuidades
$
Subsídios de desemprego
$
Subsídios de desemprego
$
Segurança Social/incapacidade temporária/rendimento suplementar
de segurança social/benefícios de veterano de guerra
$
Segurança Social/estado de incapacidade/incapacidade temporária/rendimento
suplementar de segurança social/benefícios de veterano de guerra
$
Arrendamento de imóveis
$
Arrendamento de imóveis
$
Outro, incluindo rendimento em dinheiro (descreva):
$
Outro, incluindo rendimento em dinheiro (descreva):
$
Rendimento total mensal
$
Rendimento total mensal
$
*Quando apresentar o rendimento de rendas ou de trabalho independente, inclua a sua declaração fiscal de imposto (IRS) mais recente, juntamente com todas os justificativos
dos anexos (schedules).
COMPROVATIVO DE DOCUMENTAÇÃO DE IMPOSTOS SOBRE RENDIMENTO
Importante: Pode ser necessário que tenha de nos fornecer cópias dos seguintes documentos para todos os requerentes.
• Uma cópia da sua declaracão de impostos federais mais recente assinada ou formulário W-2, com verificação de submissão eletrónica ou a sua assinatura (incluindo todas as
páginas e anexos (schedules).
• Uma cópia dos seus 2 contracheques de pagamento (pay stubs) mais recentes indicando o seu rendimento desde o princípio do ano até à presente data.
• Cópias de outros documentos recentes, declarações reportando ganhos e benefícios ou cartas comprovativas de benefícios para verificar o rendimento do agregado familiar
adicional, tal como:
– Incapacidade
– Desemprego
– Comprovativo de pagamento de pensão alimentar/abono de família
– Rendimento de renda e estadual
– Segurança Social
– Extratos bancários
– Contas de reforma/pensão
Por favor não envie os documentos originais. Apenas serão necessárias cópias.
Queira notar: Se conseguirmos verificar a sua situação financeira através de fontes de dados externas ou fornecedores terceiros, neste caso não necessitará de nos enviar toda
a documentação indicada acima.
OUTRA DOCUMENTAÇÃO DE RENDMENTOS
Caso não possua documentação para verificação dos seus rendimentos E satisfizer qualquer um dos seguintes critérios, inclua uma declaração assinada que explique a sua situação
em termos de rendimentos.
Não recebo contracheques (pay stubs) oficiais da minha entidade patronal.
Não tenho qualquer rendimento. (Se marcar este quadro, terá de fornecer uma explicação por escrito sobre a sua situação financeira na secção referente a "rendimentos"
deste formulário de pedido de inscrição).
Não me foi pedida a apresentação de qualquer declaracão de impostos sobre o rendimento estadual ou federal referente ao ano fiscal mais recente.
Se nada do acima exposto lhe for aplicável, poderá ser necessário submeter cópias de toda a documentação exigida com este formulário de pedido de inscrição.
DESPESAS MÉDICAS – CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS
Se o rendimento do seu agregado familiar for igual ou superior a 350% das das Regras Federais da Pobreza ou se está a requerer a sua inscrição sob circunstâncias especiais,
deve preencher esta seção. Faça uma lista de todas as despesas médicas que desembolsou dentro dos últimos 12 meses e submeta cópias dos seus recibos ou faturas detalhados
não relacionados com a Kaiser Permanente, juntamente com o seu pedido de inscrição completo para o programa MFA.
Visitas hospitalares ou a consultórios médicos: $
Medicamentos receitados: $
Outras despesas médicas, tais como serviço de ambulância, equipamento médico ou despesas dentárias: $
(descreva):
ACORDO FINANCEIRO E AUTORIZAÇÃO DO SEU RELATÓRIO DD CRÉDITO
Pelo presente declaro sob pena de falso testemunho que (a) todas as informações indicadas acima neste formulário de pedido de inscrição são verdadeiras e precisas em todos os aspetos,
e que todos os documentos em anexo constituem cópias fieis dos documentos originais, ou (b) não consigo fornecer documentos relacionados com comprovativos de rendimentos ou outra
evidência dos meus rendimentos. Também reconheço e concordo que sou responsável perante os Planos de Saúde da Fundação Kaiser (Foundation Health Plans [KFHP]) por todas as
quantias devidas à KFHP referente a produtos e serviços médicos que não são cobertos pelo Programa os “Montantes Restantes”).
Concordo em autorizar os Planos de Saúde da Fundação Kaiser (Kaiser Foundation Health Plan) e os Hospitais da Fundação Kaiser (Kaiser Foundation Hospitals) para obter
informações de agências que fornecem relatórios de crédito sobre consumidores e outras informações de terceiros para determinação da minha elegibilidade no sentido de
beneficiar de programas médicos federais, estaduais e privados.
Não concordo com o que se encontra descrito na frase anterior. (Coloque a sua rubrica aqui se marcou este quadro).
O(a) requerente ou o(a) titular da conta será notificado(a), por correio ou por telefone, se o requerimento tiver sido aprovado ou negado. Kaiser Permanente reserva-se o direito de alterar ou
retirar compensações.
Assinatura do Requerente/Tutor
Data (mm/dd/aaaa)
Assinatura do cônjuge (esposo/esposa) do Requerente ou Tutor
Data (mm/dd/aaaa)
X
X
Please recycle
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AJUDA NO SEU PRÓPRIO IDIOMA
Encontram-se disponíveis intérpretes 24 horas por dia, 7 dias por semana, sem encargos para si. Também podemos proporcionar, tanto a si como à sua família e aos seus amigos qualquer
tipo de assistência especial necessária para aceder às nossas instalações e serviços. Além disso, é possível que possa receber materiais escritos no seu próprio idioma. Para obter mais
informações contacte o nossos Centro de Chamadas de Serviços aos Membros através do número 1-800-464-4000 ou 1-800-777-1370 (TTY teletipo para pessoas surdas ou duras
de ouvido), durante a semana, das 07:00 às 19:00 horas, e durante o fim de semana das 07:00 às 15:00 horas.