UNIVERDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO
ANA CAROLINA GRZEGORCZYK KULEK
MICOBACTERIOSES EM CÃES E GATOS:
REVISÃO DE LITERATURA
CURITIBA - PR
2011
ANA CAROLINA GRZEGORCZYK KULEK
MICOBACTERIOSES EM CÃES E GATOS:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à Universidade Federal
Rural do Semi-Árido – UFERSA, Departamento
de Ciências Animais, para a obtenção de título
de especialista em Clínica Médica de Pequenos
Animais.
Orientador: M.V. MSc. Antônio Waldir Cunha
da Silva – UFPR
CURITIBA - PR
2011
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por estar sempre iluminando meu caminho.
Aos meus pais maravilhosos, Ana e José. Não estaria neste momento se não fosse pelo
esforço para que eu tivesse uma educação de qualidade, pelo incentivo em tudo o que eu faço, pelo
carinho, amor, dedicação e exemplo de vida mostrado todos os dias. Obrigado pelo apoio e amizade
durante todos estes anos. Tenho muito orgulho em ser sua filha. Amo muito vocês!
Aos meus avôs Anna, Zygmunt, Doracy e Nicolau, que sempre torceram pelo meu sucesso e
que de alguma forma, ainda o fazem. Saudades...
Ao Bruno, meu colega de faculdade, que com o tempo, se tornou muito mais do que isso.
Obrigado pelos momentos divertidos e felizes. Obrigado pelo apoio em momentos difíceis, nos
quais você me deu forças para continuar. Obrigado por me mostrar que a vida é muito mais bonita e
mais simples do que parece, quando se tem um grande amor. Te amo!
À minha cadelinha Pitucha, com quem praticamente cresci, pela companhia generosa e
incondicional. Ao meu cachorrinho Mogli, que apesar de pouco tempo entre nós, me ensinou e
alegrou muito.
Aos professores da Universidade Federal do Paraná, instituição responsável pela minha
formação, em especial ao professor Antônio Waldir Cunha da Silva, companheiro desde a época da
graduação. Obrigado por ser novamente meu orientador nesta nova etapa da minha vida, e pelo
exemplo de dedicação e profissionalismo, que guardarei para o resto da vida.
Aos professores da Equalis, sempre tão dedicados em sua rotina pesada de aula, na qual em
apenas três dias, nos davam explicações que irei levar por toda a minha vida profissional.
A todos que de alguma forma contribuíram para minha formação.
"Chegará o dia em que os homens conhecerão o
íntimo dos animais. E neste dia, um crime contra
qualquer um deles será considerado um crime
contra a humanidade."
Leonardo da Vinci
RESUMO
As micobacterioses são infecções decorrentes da multiplicação de bactérias da família
Mycobacteriaceae, ordem Actinomycetale, gênero Mycobacterium. As bactérias do gênero
Mycobacterium causam problemas em diversos sistemas orgânicos como respiratório,
gastrintestinal, tegumentar, linfático, muscular e ósseo. Quando a afecção tem origem
dermatológica, é facilmente percebida pelo proprietário, fazendo com que este procure o médico
veterinário, principalmente devido à presença de lesões exsudativas, fístulas, ulcerações ou nódulos
(dependendo do agente causal). Portanto, é sempre importante que o veterinário esteja atualizado
quanto ao diagnóstico, prognóstico e formas de tratamento desta enfermidade, que é freqüente no
Brasil, embora seja muitas vezes subdiagnosticada. A entrada da bactéria no organismo dos animais
ocorre das mais diversas formas, dependendo do agente causal e sua patogenicidade. A penetração
do microorganismo geralmente ocorre por via percutânea, através de lesões por arranhadura,
mordidas, traumas por veículos, grades, aplicações de fármacos injetáveis, transmissão por
artrópodes picadores sugadores e incisões cirúrgicas como laparotomias e exérese mamária. O
diagnóstico geralmente baseia-se em anamnese, exame físico dermatológico e exames
complementares como citologia, bacterioscopia, cultivo e histopatologia. O tratamento envolve
antibioticoterapia e, em alguns casos, exérese lesional.
Palavras-chave: micobacteriose, dermatologia, cães, gatos.
ABSTRACT
Mycobacteriosis are infections resulted from replications of bacteria of the family
Mycobacteriaceae, order Actinomycetale, genus Mycobacterium. The bacteria of genus
Mycobacterium are responsible to cause problems on sites like the respiratory, gastric, linfatic,
muscular, the bones and skin. When the affection origins on the skin, is easily detected by the
owner, that alone is sufficient for him to search a veterinary, given the exsudative lesions,
ulcerations, fistulas and nodules (varies between casual agents). That justifies the need of the
clinician to always improve his diagnostic, prognostic and the treatment of this diseases, frequent on
Brazil, but underestimated. The bacteria entrance on the animal´s organism happens on a variety of
ways, depending of the agent and of its patogenicity. The bacteria´s penetration occurs on the
percutaneum site, through bites, scratches, injectables, arthropodes contact and surgery (like
laparotomy). The diagnostic involves dermatology examination and complementary tests, such as
cytology, bacterioscopy, inoculation and histopathology. The treatment involves use of antibiotics,
and, in some cases, surgical remotion of lesions.
Keywords: micobacteriosis, dermathology, dogs, cats.
SUMÁRIO
RESUMO.................................................................................................................................5
ABSTRACT.............................................................................................................................6
LISTA DE ABREVIATURAS...............................................................................................7
LISTA DE TABELAS............................................................................................................8
LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................9
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................10
2 REVISÃO DE LITERATURA.........................................................................................11
2.1 INFECÇÕES CAUSADAS POR MICOBACTÉRIAS DE CRESCIMENTO LENTO..13
2.1.1 Etiologia........................................................................................................................13
2.1.2 Epidemiologia...............................................................................................................15
2.1.3 Patogenia......................................................................................................................17
2.1.4 Achados clínicos...........................................................................................................18
2.1.5 Diagnóstico...................................................................................................................19
2.1.6 Achados patológicos.....................................................................................................21
2.1.7 Tratamento...................................................................................................................22
2.1.8 Prevenção......................................................................................................................23
3 INFECÇÕES CAUSADAS POR MICOBACTÉRIAS QUE NÃO SÃO CULTIVADAS
USANDO- SE MÉTODOS PADRÃO...............................................................................................24
3.1 Síndrome da Lepra Felina.............................................................................................24
3.1.1 Etiologia........................................................................................................................24
3.1.2 Epidemiologia...............................................................................................................26
3.1.3 Achados clínicos...........................................................................................................26
3.1.4 Diagnóstico...................................................................................................................27
3.1.5 Achados patológicos.....................................................................................................28
3.1.6 Tratamento...................................................................................................................29
3.2 Síndrome do Granuloma Lepróide Canino (Lepra Canina)......................................30
3.2.1 Etiologia........................................................................................................................30
3.2.2 Epidemiologia...............................................................................................................31
3.2.3 Achados clínicos...........................................................................................................32
3.2.4 Diagnóstico...................................................................................................................33
3.2.5 Tratamento...................................................................................................................34
4
INFECÇÕES
CAUSADAS
POR
MICOBACTÉRIAS
DE
CRESCIMENTO
RÁPIDO.............................................................................................................................................35
4.1 Etiologia...........................................................................................................................35
4.2 Achados clínicos..............................................................................................................37
4.3Diagnóstico.......................................................................................................................39
4.4 Tratamento......................................................................................................................41
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................................42
6 REFERÊNCIAS.................................................................................................................43
LISTA DE ABREVIATURAS
ºC
Graus Celsius
%
Porcento
BCG
bacilo de Calmette-Guérin
BID
Bis in die (duas vezes ao dia)
cm
centímetros
ELISA
ensaio imunoenzimático
et al.
e colaboradores
EUA
Estados Unidos da América
FDA
Food and Drug Administration
FIV
Vírus da imunodeficiência felina
H.E.
Hematoxilina Eosina
HIV
Vírus da imunodeficiência humana
kg
quilogramas
MAC
Complexo Mycobacterium avium
µm
micrômetros
mg
miligramas
mm
milímetros
PCR
reação em cadeia da polimerase
pH
potencial hidrogeniônico
RFLP
restriction-fragment-length polymorphism
SID
Semel in die (uma vez ao dia)
VO
via oral
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Micobactérias de interesse em Medicina Veterinária, segundo LARSSON;
MARUYAMA (2008).
Tabela 2. Comparação dos desinfetantes utilizados contra micobactéria, segundo GREENE;
GUNN-MOORE (2006).
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Lepra felina em um macho jovem, que vive em ambiente externo, na região
portuária de São Francisco, EUA. Notar a presença de dois nódulos ulcerados, bem demarcados na
região do antebraço (GROSS et al., 2005).
FIGURA 2. Fotomicrografia. Inúmeras células gigantes multinucleadas na forma
lepromatosa da lepra felina. Coloração H.E. 50µm. (DAVIES et al., 2006).
FIGURA 3. Granuloma Lepróide Canino em orelha de um Boxer. Notar a presença de um
nódulo solitário, bem demarcado, alopécico e ulcerado (GROSS et al., 2005).
FIGURA 4. Infecção micobacteriana severa causada por Mycobacterium fortuitum. Notar a
presença de úlceras não cicatrizadas, com margens bem demarcadas em uma pele com aparência
normal (GROSS et al., 2005).
FIGURA 5. Gata, sem raça definida, cinco anos de idade. Micobacteriose tegumentar –
região meso e hipogástrica ventral. Presença de alopecia, fístulas, úlceras, exsudação (LARSSON et
al., 2006).
FIGURA 6. Alta magnificação de filamentos de micobactéria atípica ácido-álcool resistente
em um gato (GROSS et al., 2005).
FIGURA 7. Gata, sem raça definida, cinco anos de idade. Micobacteriose tegumentar –
Micobactérias intramacrofágicas (Ziehl-Neelsen 400x) (LARSSON et al., 2006).
1 INTRODUÇÃO
A dermatologia veterinária constitui-se em uma das especialidades mais praticadas na rotina
da clínica de pequenos animais. Acredita-se que hoje, entre 20% e 75% dos atendimentos
veterinários realizados em clínicas e hospitais estejam relacionados com problemas dermatológicos
(SCOTT et al., 1996). Principalmente, pelo fato de que as afecções dermatológicas são facilmente
perceptíveis aos proprietários, muitas vezes incomodados com o prurido intenso, alopecia ou
mesmo feridas na pele de seus animais. Para o presente trabalho, porém, devido à pouca quantidade
de referências tratando somente de micobacterioses com manifestações cutâneas, e pela importância
zoonótica das manifestações sistêmicas, optou-se por realizar também um breve relato sobre as
diferentes manifestações de tal enfermidade
No caso das micobacterioses, as feridas são bem chamativas, com aspecto preocupante aos
olhos do proprietário, devido à presença de úlceras, muitas vezes drenantes. Portanto, é sempre
importante que o veterinário esteja atualizado quanto ao diagnóstico, prognóstico e formas de
tratamento desta enfermidade, que é freqüente no Brasil, embora seja muitas vezes
subdiagnosticada (LARSSON; MARUYAMA, 2008). Nos gatos, após a presença de corpos
estranhos e neoplasia, as infecções por micobactérias são a terceira maior causa de feridas que não
cicatrizam. Em humanos e animais domésticos, as infecções por micobactérias podem manifestar-se
de três maneiras, incluindo tuberculose, nódulos cutâneos localizados e infecções subcutâneas
causadas por organismos atípicos ou oportunistas (CALFEE; MANNING, 2002).
Por estes motivos, aliados ao interesse pessoal, a micobacteriose em pequenos animais foi
escolhida para ser o tema da presente monografia.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Micobactérias são microorganismos Gram-positivos que causam doença esporádica em
humanos e animais (HILLIER; MUNDELL, 2008). No Brasil, o estado com maior casuística em
pequenos animais é São Paulo, afetando cães com idade média de cinco anos e de pelame curto.
Esta dermatopatia ocorre com freqüência em cães das raças Boxer, Dobermann Pinscher e
Stafforshire Terrier (TEIXEIRA et al., 2008).
As micobacterioses são causadas por bactérias pertencentes à família Mycobacteriaceae,
ordem Actinomycetale. A designação Mycobacterium (fungo-bactéria) relaciona-se à natureza
hidrofóbica da parede celular, rica em lipídeos, que propicia a este gênero, a tendência de crescer na
superfície de meios líquidos, de forma similar aos bolores. Mycobacterium é um gênero que
compreende organismos morfologicamente similares, aeróbicos, não formadores de esporos,
imóveis, com vasta afinidade espécie-específica e variáveis potenciais patogênicos (GREENE;
GUNN-MOORE, 2006).
Embora as micobactérias sejam citoquimicamente Gram-positivas, um alto conteúdo de
ácido micólico e de lipídios na sua parede celular previnem a entrada dos corantes empregados na
técnica de coloração de Gram. Os lipídios da parede celular ligam-se à fucsina carbólica que não é
removida pelo descorante álcool-ácido usado no método de coloração de Ziehl-Neelsen (ZN). Os
bacilos que se coram de vermelho por este método, são ditos ácido-resistentes (QUINN et al.,
2005).
As micobactérias são relativamente estáveis na presença de material orgânico, são muito
mais resistentes ao calor, mudanças de pH, e desinfecções de rotina do que outras bactérias também
patogênicas e não formadoras de esporos. O critério mínimo estabelecido para pasteurização e
esterilização por calor foi desenvolvido para matar as micobactérias. Além disso, estes
microorganismos são extremamente suscetíveis à fenol diluído (5%) e à luz solar direta (GREENE;
GUNN-MOORE, 2006). Na tabela 1, pode-se verificar micobactérias de interesse veterinário em
diversas espécies, inclusive em cães e gatos.
Na clínica básica, as micobactérias são classificadas por seu crescimento em cultivo – lento,
difícil cultivo, ou rápido – e por capacidade de produzir tubérculos ou doença granulomatosa com
ou sem disseminação; sendo esses fatores relacionados às propriedades dos microorganismos e
dependentes de suas características genéticas. Segundo GREENE; GUNN-MOORE (2006), os
organismos e as doenças causadas por eles podem ser divididas em (1) organismos de crescimento
lento que produzem ou não tubérculos, (2) organismos que não podem ser cultivados usando
métodos-padrão e produtores de granulomas lepróides, e (3) micobactérias de rápido crescimento e
de fácil cultivo.
Tabela 1. Micobactérias de interesse em Medicina Veterinária, segundo LARSSON; MARUYAMA (2008).
Grupo
Hospedeiros naturais Persistência
Classificação de
Runyon*
Tuberculose
M. tuberculosis
M. bovis
M. microti "simile"
M. microti
H, C, F, SU
H, C, F, SU, B, BF, EX
F, EX
H, F, M, FE, CM
IF
IF
IF
IF
...
...
...
...
Lepromatose
M. leprae
M. lepraemurium
M. visibilis
H
F, M
F
IO
IO
IO
incultivável
cultivo difícil
?
Outros
M. avium subsp. paratuberculosis
B
IF
...
Oportunistas
(não tuberculose)
Crescimento lento
M. kansasii
Complexo M. avium intracellullare
M. genavense
Complexo M. terrae
M.simiae
H, C
H, C, F, AV
H, C, F, FE, AV
H, F
F, P
S, IF
S, IF
S, IF
S, IF
S, IF
I
III
II
III
I
F
F
C, F, FE
S
S
S
II
III
IV
C, F
F
F
S
S
S
IV
IV
IV
Crescimento rápido
M. thermoresistible
M. xenopi
Grupo M. chelonae
M. abscessus
Grupo M. fortuitum
M. phlei
Grupo M. smegmatis
H – homem, C – canino, F – felino, SU – suíno, B – bovino, BF – bubalino, EX – exótico, M – murino, FE – ferret, CM – camelídeo,
AV – aves, P – primata
IF – intracelular facultativo, IO – intracelular obrigatório, S – sapróbio
*Classificação segundo características de cultivo
I – Fotocromógenas, pigmento amarelo à luz ou marrom no escuro
II – Escotocromógenas, pigmento alaranjado independentemente da luz
III – Acromógenas – na forma filamentosa amarela ou marrom, independentemente da luz; em crescimento lento acromógena
IV – Acromógenas – crescimento rápido com colônias maduras entre 4 e 6 dias a 37ºC; algumas requerem 7 a 14 dias
2.1 INFECÇÕES CAUSADAS POR MICOBACTÉRIAS DE CRESCIMENTO LENTO
2.1.1 Etiologia:
Micobactérias produtoras de tubérculos
Os microorganismos responsáveis por esta apresentação clínica pertencem às espécies
Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium microti-like e Mycobacterium
microti. Os organismos M. tuberculosis e M. bovis são micobactérias altamente patogênicas e
parasitas intracelulares obrigatórias ou facultativas. M. tuberculosis é espécie-específico, e seus
relatos ocorrem desde o início da civilização. O bacilo da tuberculose é similar às outras
micobactérias difíceis de distinguir, ao menos que se usem testes bioquímicos e moleculares. Estas
espécies possuem moléculas de micolato (trealose 6,6’-dimicolato) em sua parede celular,
substância associada à virulência e produção de tubérculos característicos (lesões granulomatosas
pequenas e arredondadas que histologicamente apresentam aspecto cremoso rodeado por
inflamação granulomatosa). M. bovis é geneticamente e evolutivamente considerado como um
subtipo do M. tuberculosis. Para se manter na natureza, ele necessita infectar hospedeiros
mamíferos, pois sua sobrevivência no ambiente é limitada a no máximo uma ou duas semanas em
fômites infectados. Já a espécie M. microti-like é uma variante não classificada com propriedades
intermediárias à M. tuberculosis e M. bovis, e foi identificada como causa de infecção por bacilo da
tuberculose em gatos na Grã-Bretanha (GREENE; GUNN-MOORE, 2006). M. microti é uma
espécie que foi encontrada em gatos e identificada como causa de infecção em humanos usando-se
análise genética de isolados micobacterianos.
Micobactérias não produtoras de tubérculos
São micobactérias que produzem granulomas, mas não tubérculos propriamente ditos.
Dentro deste grupo, temos microorganismos que pertencem ao Complexo Mycobacterium avium
(MAC) e outros saprófitas de crescimento lento. O termo MAC refere-se à associação M. avium –
M. intracellullare, devido à sua indistinta separação. Nos humanos adultos, os organismos do MAC
produzem infiltrados pulmonares e doença disseminada, já em gatos e crianças, pode ocorrer
linfadenite localizada. Nos cães ocorrem formações granulomatosas em vísceras com disseminação
ocasional para outros órgãos. Como é uma doença oportunista, a infecção por MAC é mais comum
em hospedeiros imunocomprometidos. A importância da infecção por MAC é devido ao fato de que
as lesões parenquimais são grosseiramente semelhantes àquelas causadas pelo bacilo da
tuberculose. Outros organismos saprófitas de crescimento lento pertencem às espécies M. kansasii,
M. genavense, M. simiae, e grupo M. terrae (M. terrae, M. nonchromogenicum e M. triviale). Nos
cães e gatos, estes microorganismos produzem doença similar aos organismos pertencentes ao
MAC, caracterizada por lesões piogranulomatosas localizadas. Os organismos do grupo M. terrae
algumas vezes podem causar lesões cutâneas semelhantes às causadas por organismos de rápido
crescimento (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
2.1.2 Epidemiologia:
Micobactérias produtoras de tubérculos
M. tuberculosis – os seres humanos são os únicos reservatórios deste microorganismo
(UNE; MORI, 2007). Mas este organismo já foi encontrado nas mais diversas espécies como
peixes, répteis, pássaros e mamíferos aquáticos (UNE; MORI, 2007). Cães e gatos são suscetíveis à
infecção por M. tuberculosis e M. bovis. Gatos são naturalmente muito mais resistentes ao M.
tuberculosis do que ao M. bovis, enquanto tanto cães como gatos são mais resistentes do que os
humanos à infecção por Complexo Mycobacterium avium (MAC). As infecções caninas e felinas
por M. tuberculosis são consideradas antropozoonóticas, sendo que a direção da transmissão é de
pessoas para animais, não sendo relatado o sentido inverso. Portanto, pequenos animais adquirem a
infecção de pessoas doentes (POSTHAUS et al., 2011). Cães têm uma maior prevalência de
infecção por M. tuberculosis do que os gatos. Os cães são infectados da mesma maneira que os
seres humanos, ou seja, por inalação de microorganismos patogênicos através de aerossóis, sendo
esta forma, a principal fonte de contaminação (POSTHAUS et al., 2011). Somente partículas com
diâmetro pequeno (3 a 5 micrômetros) passam com sucesso pelos mecanismos de barreira do
sistema respiratório e depositam-se nos alvéolos. Em geral, o bacilo da tuberculose não é
transmitido como outro patógeno porque necessita de uma exposição freqüente e grande inoculação.
Devido às medidas de controle de infecção impostas, a prevalência de casos de M. tuberculosis em
pequenos animais e humanos teve um decréscimo nas cidades em desenvolvimento. Mas nota-se
que há uma inter-relação entre o aumento da prevalência que vem ocorrendo e fatores como
densidade populacional elevada, pobreza econômica, falta de moradia, uso de drogas ilícitas e o
vírus da imunodeficiência humana (HIV) (LAWN et al., 2002), fazendo com que esta
antropozoonose seja considerada reemergente. Portanto, animais que convivem com ambientes de
risco apresentam um risco maior de contaminação.
M. bovis – este microorganismo possui muitos hospedeiros, incluindo animais e pessoas, e
distribuição geográfica mundial. Nas cidades mais industrializadas, a tuberculose bovina foi
controlada com técnicas como a pasteurização dos produtos de origem animal (RUA-DOMENECH,
2005). Quanto à infecção, o trato gastrintestinal é a principal porta de entrada do patógeno. Cães e
gatos podem ser potenciais disseminadores da doença quando o organismo se localiza no sistema
digestório ou respiratório. Por causa da localização da infecção, gatos usualmente excretam M.
bovis via fezes e os cães através de aerossóis. M. bovis não é um organismo muito resistente no
ambiente: fora do hospedeiro, a sobrevivência varia entre quatro dias no verão até menos de 28 dias
no inverno. O organismo pode resistir por muitos meses em material orgânico como fezes ou
carcaças. Os cães e gatos adquirem a infecção quando consomem leite ou carcaças contaminadas
(O’REILLY; DABORN, 1995). Os pequenos animais podem estar envolvidos na manutenção da
tuberculose bovina em fazendas através da transmissão do microorganismo às pessoas, isso porque
estes podem permanecer nas propriedades mesmo depois que o rebanho foi removido. Gatos são
comumente mais infectados do que os cães, sendo que parte desta infecção é devido à freqüente
ingestão de leite contaminado ou não pasteurizado, ou até mesmo carne crua advindos de um
rebanho contaminado. Este tipo de contaminação está diminuindo com o passar do tempo,
principalmente devido ao fato dos pequenos animais serem alimentados cada vez mais com rações
comerciais controladas, e pela pasteurização realizada em produtos lácteos (O’REILLY; DABORN,
1995).
M.
microti-like
–
identificado
na
Grã-Bretanha,
este
variante
foi
encontrado
predominantemente em gatos rurais de comportamento caçador.
M. microti – infecção causada por este organismo foi descrita em gatos. Portanto, sugere-se
sempre incluir este microorganismo na lista de diagnósticos diferenciais para dermatoses nodulares
em gatos (RÜFENACHT et al., 2011). Infecção pulmonar foi encontrada em humanos sem
evidência de imunodeficiência.
Micobactérias não produtoras de tubérculos
Complexo M. avium – estes microorganismos têm distribuição mundial, no solo e na água
sob algumas condições. MAC se mostram presentes em ambientes ácidos (pH 5,0 a 5,5) e solos
com presença de matéria orgânica. A infecção em cães e gatos ocorre por ingestão de carne
infectada, contato com solo infectado, ou por fômites contaminados por carcaças e fezes de granja
de frangos. Os organismos do MAC são viáveis no ambiente por até dois anos, incluindo
reservatórios de água, solo e tecidos de pássaros e mamíferos. A água quente apresenta maior grau
de colonização e o cloro utilizado não é capaz de inativar estes organismos. Por isso, a utilização de
água potável para a lavagem de equipamentos em ambiente hospitalar pode, eventualmente,
contaminar os mesmos com MAC. Não há evidências de transmissão direta dos organismos do
MAC de animais para pessoas (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
Outras micobactérias saprófitas de crescimento lento – estes organismos são encontrados no
ambiente. Podem ser isolados de aerossóis provenientes de pessoas ou animais clinicamente
saudáveis, ou contaminados sem estabelecimento de infecção clínica. A patogenicidade destes
microorganismos é baixa e só atinge hospedeiros imunocomprometidos (GREENE; GUNNMOORE, 2006).
2.1.3 Patogenia:
O bacilo da tuberculose entra no organismo através do trato respiratório ou alimentar, ou por
penetração cutânea. A multiplicação dos bacilos ocorre em um local de deposição, chamado de
complexo primário, indo em direção ao linfonodo mais próximo. Formações granulomatosas podem
ocorrer em ambas as situações. O termo complexo primário incompleto refere-se à infecção e
localização no linfonodo sem a formação do local de deposição. Os gatos com infecções causadas
por M. bovis formam comumente complexos primários incompletos nas tonsilas, linfonodos
mandibulares, ou linfonodos ileocecais. Já os cães, que são mais acometidos por M. tuberculosis,
tendem a desenvolver infecções respiratórias com formação de complexos primários em pulmões e
linfonodos na região do hilo. Já as infecções envolvendo os organismos do MAC em cães e gatos,
disseminam-se pelos linfonodos e outros tecidos sem indicação de granuloma primário no sítio de
entrada (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
Nem toda exposição à micobactéria resulta na formação de granuloma persistente porque, na
maioria dos indivíduos, a resposta imune limita a multiplicação e disseminação do agente. A
resposta inflamatória pode terminar, com cura e fibrose se o bacilo remanescente for eliminado. Se
ocorrer uma diminuição na resistência imunológica, a micobactéria fica confinada nos fagócitos,
onde continua sua multiplicação devido à ineficiência do hospedeiro em eliminar estes patógenos
intracelulares. A formação dos granulomas é uma forma que o hospedeiro tem de tentar conter os
organismos remanescentes. Estes microorganismos ficam em estado de dormência até que ocorra
uma imunossupressão, fazendo com que sejam liberados novamente. Os fatores que contribuem
para a resistência dos hospedeiros às micobactérias não estão totalmente esclarecidos. Este aumento
na resistência parece estar associado à capacidade de ativar macrófagos para eliminar o bacilo da
tuberculose ou inibir sua multiplicação intracelular (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
A infecção por organismos do MAC começa usualmente com ingestão do patógeno no
ambiente, comida contaminada ou víscera infectada crua. A micobactéria é fagocitada pelos
macrófagos intestinais assim que começa a resposta inflamatória. Devido ao estresse e
imunossupressão, o organismo replica-se e a doença ocorre. Em alguns animais com
imunossupressão severa, pode ocorrer bacteremia e disseminação para múltiplos órgãos (GREENE;
GUNN-MOORE, 2006).
2.1.4 Achados clínicos:
Micobactérias produtoras de tubérculos
M. tuberculosis e M. bovis – a tuberculose canina e felina é freqüentemente subclínica, e
quando os sinais clínicos estão presentes em cães e gatos, eles refletem o local de formação do
granuloma. M. tuberculosis causa mais sinais no trato respiratório, enquanto que as infecções por
M. bovis afetam o trato gastrintestinal. Assim sendo, quando há envolvimento do trato respiratório,
os sinais mais comuns são broncopneumonia, formação de nódulos pulmonares, linfadenomegalia
hilar, causando febre, perda de peso, anorexia, e tosse não produtiva. Cães e gatos podem
desenvolver disfagia, hipersalivação, e aumento do volume das tonsilas, como resultado de
ulceração de lesões orofaringeanas crônicas. Os linfonodos mesentéricos tornam-se palpáveis e
efusão abdominal está presente em alguns casos (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
Ocorre um contínuo desenvolvimento dos sinais clínicos quando a disseminação da doença.
Uma extensão direta da doença pulmonar pode resultar em efusão pericárdica ou pleural, com sinais
de dispnéia, cianose e insuficiência cardíaca direita. Foi relatada disseminação de lesões cutâneas
para os pulmões em gatos infectados por M. bovis, causando disfunção respiratória. Gatos
infectados por este agente podem apresentar descolamento de retina e uveíte granulomatosa.
M. microti-like – gatos com infecção por este agente geralmente desenvolvem granulomas
cutâneos no local da mordida ou arranhão. As lesões podem se mostrar drenantes e com
linfadenomegalia regional associada (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
Micobactérias não produtoras de tubérculos
Complexo M. avium – a distribuição dos organismos do MAC de forma ubíqua no ambiente
comparado com a baixa prevalência da doença sugere que infecções subclínicas são comuns. Os
cães infectados apresentam doença granulomatosa extensa em baço, fígado e linfonodos
mesentéricos. A maioria dos cães apresenta menos de quatro anos de idade, com evidência de lesões
subclínicas e progressivas. Os sinais mais relatados são perda de peso, letargia, vômito, anorexia,
febre, diarréia, hematoquesia, hiperestesia paraespinhal, paresia, uveíte anterior e dificuldade
respiratória. Os gatos infectados apresentam aumento de linfonodos regionais e ceratite em alguns
casos. Também são observados sinais como anorexia, hepatomegalia, esplenomegalia e aumento de
linfonodos mesentéricos (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
2.1.5 Diagnóstico:
Os achados laboratoriais de infecções por micobactérias são freqüentemente inespecíficos e
incluem moderada leucocitose e anemia. A anemia geralmente é não-regenerativa, mas em alguns
gatos com infecção intestinal, é reportada anemia macrocítica. Hipercalcemia pode estar presente
como resultado da inflamação granulomatosa como observado em outras infecções por
micobactérias. Os organismos podem ser visualizados em leucócitos através de esfregaços de
sangue, medula óssea ou urina. No caso de infecções por organismos do MAC, os cães apresentam
anemia, leucocitose, linfopenia, hipoalbuminemia e aumento na atividade de enzimas hepáticas.
Gatos tipicamente apresentam anemia, neutrofilia, leucocitose e hiperglobulinemia.
Quanto ao exame radiográfico, as anormalidades incluem linfadenomegalia hilar, infiltrados
pulmonares intersticiais, lesões pulmonares calcificadas, presença de fluido na cavidade pleural ou
pericárdica, hepatomegalia, esplenomegalia e massas em diversos órgãos (GREENE; GUNNMOORE, 2006).
Microorganismos podem ser encontrados através de aspirados teciduais ou impressões
realizadas por biopsia ou necropsia. O método mais amplamente utilizado para o diagnóstico de
infecção por micobactéria é a ácido-álcool resistência ao corante carbolfucsina, sendo este teste
mais confiável quando realizado com organismos em cultura. Resultados falso-positivos para este
método podem acontecer, devido ao estado de dormência mostrado pelo M. tuberculosis, quando
ocorre alteração na composição da parede celular assim que a infecção torna-se persistente.
Pessoas ou animais infectados por micobactérias produtoras de tubérculos desenvolvem uma
reação de hipersensibilidade tardia quando a tuberculina é injetada na derme. A tuberculina é uma
proteína purificada derivada do M. tuberculosis. As micobactérias não produtoras de tubérculos
contém proteínas análogas as do M. tuberculosis, causando uma reação cruzada. Portanto, o teste
intradérmico pode ser utilizado na detecção e diagnóstico de tuberculose humana e avaliação de
hipersensibilidade tardia em animais. A utilização de tuberculina intradérmica em cães apresentou
resultados inconsistentes. Em contraste à isso, cães mostraram resposta satisfatória quando a injeção
intradérmica foi de vacina de bacilo Calmette-Guérin (BCG). A desvantagem deste teste, é a
possibilidade de indução de reação falso-positiva em testes futuros utilizando-se a tuberculina.
Outro teste de tuberculinização em cães requer medições da temperatura retal a cada 2 horas, por 12
horas. Se após este tempo houver aumento de 1,1ºC, o resultado é interpretado como positivo para
tuberculose. Já os gatos, não respondem muito bem aos testes com tuberculina, não sendo, portanto,
considerado um bom método diagnóstico nesta espécie (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
Menos valioso do que os testes cutâneos, o teste sorológico pelos anticorpos antimicobatéria
inclui hemaglutinação e fixação de complemento. O teste sorológico teve um bom uso quando os
testes cutâneos em cães foram inconclusivos. Mas a sua utilização é controversa, já que os
anticorpos não são específicos, podendo reagir com protozoários, fungos e bactérias. Estes
anticorpos, porém, são utilizados para exames histoquímicos, para detectar os microorganismos no
tecido.
A cultura micobacteriana é o padrão-ouro para o diagnóstico. Para adquirir amostras de M.
tuberculosis, pode-se inocular diretamente exsudato pleural no meio de cultura para que possa ser
transportado até o laboratório. Já para cultura através de tecidos, é necessário desinfetar a amostra
com o uso de hidróxido de sódio à 4% para eliminar outros microorganismos contaminantes.
Amostras que usualmente são estéreis (tecidos internos, fluido cérebro-espinhal, urina, sangue), não
precisam ser descontaminados porque a viabilidade de um pequeno número de micobactérias pode
ser perdida. Quando a amostra é pequena, pode ser colocada em um caldo básico, que facilita o
crescimento destes microorganismos. As micobactérias produtoras de tubérculos têm crescimento
lento, sendo necessário um tempo de quatro a seis semanas para que as colônias se tornem visíveis
no meio sólido, e seu crescimento é inibido quando meios pouco enriquecidos são utilizados. Meios
enriquecidos com ovo como Lowenstein-Jensen e os meios de ágar como Middlebrook, são os
meios sólidos de preferência para o isolamento do bacilo da tuberculose. Já os meios de cultura
Stonebrink ou B83 são utilizados quando suspeita-se de infecção por M. bovis. Alguns métodos
comerciais têm sido desenvolvidos para facilitar a detecção e classificação das micobactérias, como
a detecção do patógeno no interior das células e redução no tempo de crescimento micobacteriano
(GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
Os componentes micobacterianos são detectáveis nos fluidos corporais, como fluido
cérebro-espinhal,
usando-se
ensaio
imunoenzimático
(ELISA)
ou
radioimunoensaio.
A
sensibilidade destes métodos é melhor para detectar os microorganismos nos leucócitos do que a
ácido-álcool resistência. O método de reação em cadeia da polimerase (PCR), pode ser utilizado em
amostras teciduais ou fluidos corporais para detectar ou identificar micobactérias de crescimento
lento ou não detectáveis pela cultura microbiológica. A genotipagem de M. tuberculosis pode ser
feita pelo método restriction-fragment-length polymorphism (RFLP) na região IS6110 das
diferentes estirpes. O genoma desta espécie também possui regiões repetitivas reconhecíveis, que
servem para distinção. A detecção destes espaçadores pode ser utilizada num processo chamado
tipagem de oligonucleotídeos. A vantagem da genotipagem é avaliar a suscetibilidade à drogas,
reconhecimento epidemiológico e controle ambiental (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
2.1.6 Achados patológicos:
Em cães e gatos, emaciação generalizada é um achado freqüente na necropsia. Granulomas
multifocais são branco-acinzentados a amarelos, circunscritos, nodulares e aparecem em múltiplos
órgãos (O’REILLY; DABORN, 1995). Pulmões e linfonodos bronquiais são usualmente locais
primários de lesão em cães, e linfonodos ileocecais e mesentéricos são locais primários de lesão em
gatos. Os locais mais freqüentemente afetados, nas duas espécies, são pleura, pericárdio, fígado,
rim, coração, intestino e sistema nervoso central. As lesões metastáticas freqüentemente são
pequenas, de 1 a 3 mm, e multifocais, ou aparecem como tubérculos coalescentes.
Histologicamente, as lesões granulomatosas consistem em áreas de necrose focal
circundadas por infiltrações de plasmócitos e macrófagos. A calcificação dos granulomas algumas
vezes está presente, entretanto, a liquefação da porção caseosa necrótica central é raramente
observada em carnívoros. Histiócitos geralmente encontram-se na periferia da zona necrótica e a
formação de células gigantes é incomum. Cadeias curtas, com pouco pleomorfismo de bacilos
ácido-álcool resistentes podem ser detectados no interior de células que encontram-se na periferia
de lesões necróticas. No caso de infecções por organismos do MAC, os macrófagos geralmente
encontram-se em maior número do que nas infecções por M. tuberculosis ou M. bovis (GREENE;
GUNN-MOORE, 2006).
2.1.7 Tratamento:
Devido à demora para isolamento da micobactéria, o tratamento deve ser instituído baseado
no diagnóstico citológico ou histológico. O uso de somente uma droga para infecção por qualquer
micobactéria não parece ser muito eficaz, sendo, portanto, indicada uma combinação de
medicamentos (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
Infecções por M. tuberculosis – o tratamento de humanos com tuberculose envolve muitas
drogas, dependendo do tempo de exposição do paciente e da demonstração da doença ativa ou
subclínica. Portanto, geralmente o tratamento envolve a combinação de no mínimo dois agentes por
um período de seis a nove meses. No caso de pequenos animais, o tratamento utilizado nos
humanos pode servir de guia. Em cães, lesões experimentalmente produzidas, tiveram rápida
regressão quando usou-se combinação de rifampicina e isoniazida intravenosa, e administração de
estreptomicina intramuscular por 23 meses. Como efeitos colaterais desta terapia, foi observado
aumento de atividade das enzimas hepáticas e tempo de coagulação. Outras drogas que têm
mostrado atividade contra tuberculose são fluoroquinolonas, metronidazol, azitromicina e
claritromicina. Como alternativas mais atualizadas, também podem ser utilizadas moxifloxacina e
gatifloxacina (SÁNCHEZ et al., 2011). O tratamento para infecções confirmadas, porém não é
recomendado, devido ao tempo de tratamento e o contato entre pequenos animais e humanos.
Infecções por M. bovis – gatos infectados podem ser tratados efetivamente através da
retirada cirúrgica de lesões localizadas na pele, ou administração oral de rifampicina a 4mg/kg/dia
por dois a cinco meses e protocolos por um longo tempo, que inclui fluoroquinolona, claritromicina
ou azitromicina. O uso de rifampicina sozinha apresenta potencial para induzir resistência
bacteriana (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
Infecções por M. microti-like – gatos infectados podem ser tratados com sucesso com uma
combinação de rifampicina, enrofloxacina, claritromicina e azitromicina. É necessário determinar se
há presença de infecção disseminada antes de iniciar o tratamento, principalmente porque as lesões
cutâneas únicas têm prognóstico mais favorável. Gatos com infecção disseminada necessitam de
tratamento longo, maiores de que seis meses.
Infecções por Complexo M. avium – estes microorganismos apresentam resistência às
quinolonas e um grande número de outros antibióticos quando os testes são realizados in vitro. A
literatura relata uso de combinação de antibióticos como ciprofloxacina, rifampicina, enrofloxacina
e claritromicina, sempre com eficácia terapêutica variada (GREENE; GUNN-MOORE, 2006).
2.1.8 Prevenção:
Tuberculose é o maior problema de saúde pública humana. Segundo a Organização Mundial
de Saúde, estima-se que dois bilhões de pessoas estão infectadas pela tuberculose (UNI; MORI,
2007). As pessoas são suscetíveis ao M. tuberculosis, M. bovis, M. microti e aos organismos do
MAC. Por isso, é necessário haver um controle sobre os animais. A identificação de infecção por M.
tuberculosis em pessoas deve ser seguido por testes sorológicos ou avaliação clínica de pequenos
animais contactantes, que podem ser possíveis reservatórios. No caso de infecção por M. bovis, após
avaliação do rebanho, cães e gatos que têm contato com o mesmo também devem ser avaliados.
Alimentos ou leite não pasteurizados devem ter ser consumo descontinuado. Vacina BCG pode ser
administrada para proteger pessoas contra infecções por M. tuberculosis (GREENE; GUNNMOORE, 2006).
Há também um relato de uma infecção acidental com M. tuberculosis durante procedimento
de necropsia em um cão com infecção generalizada, ocorrida na Suíça, através de aerossóis gerados
com equipamentos utilizados para abertura de caixa craniana (POSTHAUS et al., 2011) . Portanto,
veterinários também não podem esquecer-se de tomar certas medidas, como uso correto de
equipamentos de proteção individual, para evitar doenças ocupacionais.
Quando comparada à outras bactérias patogênicas, a micobactéria é muito mais resistente à
desinfecção, elevação de temperatura ou luz ultravioleta. A eficácia da desinfecção depende do
agente químico utilizado, seu tempo de aplicação, concentração e duração do tempo de contato.
Instrumentos que entram em contato com membranas mucosas, devem ser tratadas com muito
cuidado para não transferir inadvertidamente os organismos para pacientes saudáveis (GREENE;
GUNN-MOORE, 2006). A tabela a seguir mostra resumidamente os agentes utilizados, lembrando
que não deve-se lavar com água os instrumentos após a desinfecção.
Tabela 2. Comparação dos desinfetantes utilizados contra micobactéria
Fonte: GREENE; GUNN-MOORE (2006)
3 INFECÇÕES CAUSADAS POR MICOBACTÉRIAS QUE NÃO SÃO CULTIVADAS
USANDO-SE MÉTODOS PADRÃO
3.1 Síndrome da Lepra Felina
3.1.1 Etiologia:
As doenças de pele em gatos relacionadas às micobactérias são complexas e confusas,
primariamente devido ao número de espécies micobacterianas envolvidas, muitas das quais são
difíceis ou impossíveis de cultivar, e devido à variedade de manifestações da doença. Lepra felina é,
portanto, uma doença micobacteriana de gatos, identificada primeiramente na Austrália, no início
da década de 1960 (HILLIER; MUNDELL, 2008). O termo lepra felina refere-se à infecção
causada por agentes ácido-álcool resistentes, que apresentam difícil cultivo usando-se métodos
bacteriológicos de rotina (DAVIES et al., 2006). Historicamente, o agente causal da lepra felina é o
Mycobacterium lepraemurium, organismo de crescimento lento, que causa também a lepra murina,
uma infecção sistêmica em roedores. Gatos adquirem este microorganismo através de injúrias que
causam aos roedores. M lepraemurium pode ser cultivado com muita dificuldade no meio
enriquecido com gema de ovo (Ogawa), sob condições estritamente controladas ou em um meio
enriquecido com pH restrito entre 6,0 e 6,2. Como poucos pesquisadores conseguiram isolar esta
micobactéria, os conhecimentos sobre este agente devem-se à descrição transmitida, e resultados de
hipersensibilidade tardia através de inoculações intradérmicas em tecidos (MALIK et al., 2006a).
Injeções de M. lepraemurium não provocam lesões em gatos, mas produzem lesões características
de lepra murina em ratos. As lesões locais aparecem em gatos de dois a cinco meses após as
inoculações experimentais do tecido de lesões naturalmente ocorrentes. O longo período de
incubação é consistente com a incidência mais alta de diagnóstico (50% dos casos) no Canadá
(SCOTT et al., 1996).
Atualmente, técnicas moleculares têm sido utilizadas para investigar supostos casos de lepra
felina. Dados destes estudos revelaram um grande número de diferentes organismos responsáveis
pelo que se chama de Síndrome da Lepra Felina. De oito casos de doença micobacteriana cutânea
disseminada ou invasiva em gatos, quatro eram causadas por M. lepraemurium. Dos restantes, um
gato apresentou infecção por M. avium, um apresentou causa indeterminada, e nos outros dois gatos
a infecção foi atribuída à outras espécies de micobactérias já relatadas (MALIK et al., 2006a).
Dentre estas, encontram-se Mycobacterium visibilis, M. szulgai e M. kansasii (GROSS et al., 2005).
A lepra humana está estreitamente associada à imunodeficiência, mas o estado imunológico
de gatos com lepra felina é desconhecido. Um gato de experimentação, que fora acometido
naturalmente há vários anos, deixou de apresentar lesões quando inoculado por um homogenado de
tecido infeccioso. Na lepra humana, o tipo de reação tecidual é conhecido como um reflexo do
estado imune do hospedeiro. Tipos semelhantes de reação são vistos na lepra felina. Nos indivíduos
refratários que podem montar uma resposta mediada por células, resulta uma reação granulomatosa
tuberculóide, com poucos bacilos presentes. Os indivíduos suscetíveis, por outro lado, respondem
com granuloma lepromatoso e um imenso número de bactérias presentes (SCOTT et al., 1996).
3.1.2 Epidemiologia:
A lepra felina é mais comum em certos locais como o norte da Nova Zelândia, a Holanda e a
Colúmbia Britânica (MALIK et al., 2006a), Austrália, Grã-Bretanha, França, Estados Unidos e
Canadá (SCOTT et al., 1996), com climas costeiros, úmidos e frios (HILLIER; MUNDELL, 2008).
3.1.3 Achados clínicos:
Gatos acometidos pela lepra felina são tipicamente adultos jovens (com menos de cinco anos
de idade), com predominância de machos. Presumivelmente, estas características refletem animais
que interagem com roedores e são infectados. A lesão inicial é um granuloma focal no subcutâneo,
sendo que os proprietários geralmente percebem presença de nódulos solitários, ou mais
comumente nódulos múltiplos, indolores, alopécicos (GROSS et al., 2005), que aumentam de
tamanho, móveis, semelhantes à tumores, de poucos milímetros até 4 centímetros de diâmetro, e,
segundo KIPAR et al. (2002), raramente estão associados à doença sistêmica. Quando estas lesões
aumentam de tamanho, podem até ulcerar. A infecção pode se espalhar, atingindo áreas próximas e
pode ser drenada pelos linfonodos regionais (MALIK et al., 2006a). As lesões são mais comuns na
cabeça e extremidades (figura 1) mas também podem ser encontradas nas mucosas nasal, bucal e
lingual (SCOTT et al., 1996). A doença raramente se dissemina ao baço, medula óssea, fígado, rim,
pulmão ou músculo adjacente. Gatos com doença disseminada geralmente revelam sinais de
enfermidade sistêmica, não constatada em gatos com infecção localizada (HILLIER; MUNDELL,
2008).
A maior freqüência de lesões na cabeça leva-nos a pensar que o organismo pode ser
transmitido através de mordida de ratos ou até mesmo outros gatos. Observou-se também que
muitos casos acontecem em gatos que vivem em ambientes rurais ou semi-rurais. Os diagnósticos
diferenciais para tais lesões incluem tuberculose, presença de corpos estranhos (SCOTT et al.,
1996), criptococose e outras micoses sistêmicas, infecções fúngicas oportunistas, esporotricose,
granuloma estéril e síndrome piogranulomatosa, e neoplasias (GROSS et al., 2005).
FIGURA 1. Lepra felina em um macho jovem, que vive em ambiente externo, na região portuária de
São Francisco, EUA. Notar a presença de dois nódulos ulcerados, bem demarcados na região do antebraço
(GROSS et al., 2005).
3.1.4 Diagnóstico:
O diagnóstico baseia-se na história, resultados de exame físico e o encontro de bacilos
ácido-álcool resistentes nos esfregaços diretos e amostras de biopsia (coloração de Ziehl-Neelsen).
Os homogeneizados de tecido devem ser cultivados na superfície de meio de Ogawa com gema de
ovo à 1%, e também inoculados em cobaias para eliminar o diagnóstico de tuberculose (SCOTT et
al., 1996). Na maioria dos casos, a cultura micobacteriana convencional pode apresentar um
resultado negativo devido à natureza de difícil cultivo destes microorganismos. Então, a etiologia
micobacteriana somente pode ser obtida usando técnicas moleculares como PCR e determinação
seqüencial de nucleotídeos de fragmentos gênicos (MALIK et al., 2006a). A amostra a ser enviada
para biopsia pode ser um nódulo intacto excisado cirurgicamente. Em lesões solitárias, a retirada de
amostra para biopsia pode significar a cura através da cirurgia (GROSS et al., 2005).
3.1.5 Achados patológicos:
Patologicamente, a lepra felina pode ser subdividida em duas formas, baseadas no número
de bacilos ácido-álcool resistentes, correspondendo à resposta imunológica do hospedeiro (MALIK
et al., 2006a). A primeira forma é a resposta tuberculóide com necrose caseosa e relativamente
poucos microorganismos, e estes estão quase sempre em áreas de necrose apenas. Esses granulomas
epitelióides geralmente estão rodeados por zonas de linfócitos, comumente agregados ao redor dos
vasos sanguíneos. O segundo tipo de reação, chamada de lepromatosa, é um granuloma composto
de folhas sólidas de grandes macrófagos espumosos, contendo números significativos de bacilos
ácido-álcool resistentes (figura 2). As células gigantes histiocíticas multinucleadas freqüentemente
contêm bacilos, e os linfócitos e os plasmócitos podem estar rodeando os vasos. Muitos leucócitos
polimorfonucleares podem estar presentes e causar a lesão que lembra um piogranuloma (SCOTT et
al., 1996).
FIGURA 2. Fotomicrografia. Inúmeras células gigantes multinucleadas na forma lepromatosa da
lepra felina. Coloração H.E. 50µm. (DAVIES et al., 2006).
3.1.6 Tratamento:
A maioria dos autores recomenda a exérese cirúrgica como tratamento de escolha para
lesões focais. Por outro lado, quando a cirurgia falha ou não pode ser praticada, a quimioterapia
com dapsona, rifampicina ou clofazimina pode ou não ser bem sucedida. A clofazimina parece ser a
mais promissora, está associada aos menores efeitos colaterais (SCOTT et al., 1996), é um corante
iminofenazina com propriedades antimicobacterianas suspenso em óleo de oliva. Como possíveis
efeitos colaterais, podem ser observados hepatopatia reversível, vômito e inapetência como fortes
indicadores para que a dose seja reduzida. Também foram observados sinais como
fotossensibilidade e edema de córnea (HILLIER; MUNDELL, 2008). A droga deve ser manipulada
utilizando-se luvas de látex para evitar o contato do corante com as mãos e pode ser utilizada na
dose de 2 mg/kg diariamente até que todos os sinais tenham desaparecido e, em seguida, por mais
seis a doze semanas (SCOTT et al., 1996). Entretanto, a clofazimina não tem seu uso em animais
aprovado pelo FDA (HILLIER; MUNDELL, 2008). Segundo MALIK et al. (2006a), o tempo de
tratamento é difícil de ser determinado, já que algumas infecções micobacterianas são tratadas por
muitos meses, com prolongamento por pelo menos dois meses após o desaparecimento das lesões.
A literatura sugere que quanto mais precocemente ocorre o diagnóstico e a retirada cirúrgica, são
maiores as chances de obtenção de cura. Técnicas de ressecção agressivas podem ser adotadas
(MALIK et al., 2006a).
3.2 Síndrome do Granuloma Lepróide Canino (Lepra Canina)
3.2.1 Etiologia:
Em 1998, MALIK et al. descreveram uma síndrome de granulomas nodulares
micobacterianos afetando o subcutâneo e a pele de cães. Os autores decidiram utilizar o termo
Síndrome do Granuloma Lepróide Canino devido à condição que na opinião deles era causada por
uma ou mais micobactérias saprófitas (CHARLES et al., 1999). A designação “lepróide” deve-se ao
fato de que o agente pode ser facilmente evidenciado em exames bacterioscópico e histopatológico,
corados pelo Ziehl-Neelsen, embora não sendo cultivável nos meios clássicos de semeadura de
micobactérias, guardando facetas distintas da histopatologia da lepra humana e felina (LARSSON;
MARUYAMA, 2008).
O agente causal desta síndrome é uma micobactéria, ainda inominada, de baixas
patogenicidade e virulência, com melhor crescimento em áreas corpóreas de temperatura mais
reduzida. Este microorganismo é filogeneticamente relacionado às espécies Mycobacterium
tilburgi, M. simiae e M. genavense. Estudos comparativos por PCR e seqüência gênica de cepas
isoladas comprovam que aquelas provindas da Austrália, da Nova Zelândia e dos EUA não tinham
qualquer variabilidade e apresentavam homologia de 99%. À partir de análises pela PCR de
material biopsiado, identificou-se, em casos australianos, uma mesma seqüência de bases, indicando
que a espécie micobacteriana assim caracterizada é, muito provavelmente, o agente causal principal
do Granuloma Lepróide Canino. Durante o trabalho citado, observou-se que esta espécie ainda não
havia sido evidenciada em granulomas tegumentares ou paniculares de carnívoros, herbívoros e
homem, acreditando-se, portanto, que o contato com os cães doentes não acarreta risco de contágio
humano (GROSS et al., 2005).
3.2.2 Epidemiologia:
Esta síndrome é a doença micobacteriana mais comum em cães na Austrália. O organismo
causal apresenta distribuição mundial, apesar de serem descritos poucos casos na literatura, sendo
primeiramente relatada em um Boxer e um Bullmastiff do Zimbábue em 1973, com relatos
similares em outros países, como Nova Zelândia, Brasil e EUA (Califórnia, Geórgia, Flórida e Nova
York). Em 1984, a enfermidade foi evidenciada em São Paulo, primeiramente considerado como
um caso de tuberculose cutânea, e após o diagnóstico histopatológico, confirmado como Granuloma
Lepróide Canino (LARSSON; MARUYAMA, 2008). A doença tem aspectos de predisponência
bem caracterizados e similares em todas as latitudes: foi relatada em cães com pêlos curtos, porte
grande, raça definida, geralmente Boxer, Staffordshire terrier, Dobermann, Mastiff, Pastor Alemão.
A faixa etária dos acometidos é ampla, tendo como média cinco anos. No Brasil, não se pode
caracterizar, dentre os casos relatados, qualquer tendência sazonal de ocorrência. Já na Austrália,
relaciona-se o surgimento de maior número de casos no outono e no inverno (LARSSON;
MARUYAMA, 2008).
Apesar da doença ter sido relatada há quase 40 anos, ainda se sabe muito pouco sobre a sua
etiopatogenia. Quando Richard Smith relatou a doença, observou que “as lesões aparecem de
repente, em cães que foram mordidos por insetos”. Esse achado sugere que algum inseto, mosquito
ou outro artrópode mordedor inocula a micobactéria em hospedeiros suscetíveis. A predileção para
crescimento das lesões em locais possíveis de ataque de insetos, como região da cabeça,
particularmente orelhas, confirma esta hipótese; e também devido ao fato destas lesões
desenvolverem-se em animais de médio a grande porte, que usualmente são criados em ambiente
externo, sendo mais suscetíveis à picadas de insetos (MALIK et al., 2006b).
3.2.3 Achados clínicos:
O quadro sintomático é pouco alarmante, não se denota nenhum sofrimento aparente ao
animal (LARSSON; MARUYAMA, 2008). São encontradas lesões de pele nodulares solitárias ou
múltiplas, bem circunscritas. Estas lesões podem aparecer em qualquer lugar do corpo do cão, mas
geralmente são encontradas na cabeça e superfície dorsal das orelhas (figura 3). Os nódulos são
firmes, indolores, com tamanhos que variam de 2 mm a 5 cm de diâmetro. Nos locais de
apresentação dos nódulos, pode ser observado alopecia, e, nas lesões maiores, pode haver ulceração.
Os granulomas são confinados ao subcutâneo e pele, não envolvendo linfonodos regionais, nervos
ou órgãos internos. As lesões podem ser desfigurantes e causar irritação, especialmente quando
ocorre infecção secundária por Staphylococcus intermedius (MALIK et al., 2006b), podendo-se
evidenciar lambedura localizada, menear de cabeça, roçadura da área e auto-traumatismo. Os
diagnósticos diferenciais para tal enfermidade incluem nódulos neoplásicos, quérions dermatofíticos
e piogranulomas (LARSSON; MARUYAMA, 2008).
FIGURA 3. Granuloma Lepróide Canino em orelha de um Boxer. Notar a presença de um nódulo
solitário, bem demarcado, alopécico e ulcerado (GROSS et al., 2005).
3.2.4 Diagnóstico:
De acordo com LARSSON; MARUYAMA (2008), o diagnóstico é facilmente obtido, face à
predisposição por animais de pêlo curto, grande porte, de raça definida (geralmente Boxer), com
lesão evidente em locais de temperatura corpórea mais baixa. O diagnóstico pode ser confirmado
pela obtenção de amostras de lesões representativas para exame citológico ou histopatológico
(MALIK et al., 2006). O material aspirado das formações sólidas ou decalcado das superfícies
erosadas deve ser submetido à coloração (tipo Romanovsky) pelo Giemsa modificado (Diff
Quick®), na tentativa de evidenciar a presença de macrófagos, linfócitos, plasmócitos e neutrófilos
(LARSSON; MARUYAMA, 2008).
Histologicamente, as lesões do subcutâneo e derme consistem de piogranulomas de
macrófagos epitelióides, células gigantes tipo Langerhans, neutrófilos, plasmócitos e pequenos
linfócitos. O número de bacilos ácido-álcool resistentes encontrados varia de caso a caso. A
confirmação do diagnóstico por meio de cultura micobacteriana é impossível devido ao seu
insucesso já anteriormente relatado, mas uma cultura negativa, entretanto, pode excluir outra
espécie de micobactéria como agente etiológico.
3.2.5 Tratamento:
Existem poucos relatos referentes ao tratamento de casos de Granuloma Lepróide Canino.
Muitos casos são auto-limitantes, com lesões nodulares de pele regredindo espontaneamente com o
tempo, geralmente entre um e três meses após o aparecimento inicial (MALIK et al., 2006b).
Porém, segundo LARSSON; MARUYAMA (2008), tal constatação não tem se mostrado verdadeira
na casuística brasileira, além do fato de serem poucos os proprietários que aceitam esperar por este
tempo, pois o aspecto lesional preocupa os mesmos.
Em casos nos quais há poucas lesões, a exérese lesional pode ser curativa, retirando-se
material também para verificação através de exame histopatológico para confirmação do
diagnóstico. Em outros casos, entretanto, a infecção progride para a cronicidade e lesões
desfigurantes podem persistir indefinidamente. Alguns autores sugerem que o tratamento
convencional utilizando antibióticos como β-lactâmicos, doxiciclina ou quinolonas somente
apresentam benefícios por tratar as infecções bacterianas secundárias, não tendo impacto no curso
da infecção micobacteriana, que é a principal (MALIK et al., 2006b). LARSSON; MARUYAMA
(2008) relatam que há 24 anos, quando da evidenciação do primeiro caso de Granuloma Lepróide
Canino, preconizou-se no Brasil, por sugestão de dermatologista humano, o emprego de antibióticos
da classe dos ansamicínicos, representados pela rifampicina (VO) e rifamicina (tópica). Esse
protocolo, denominado protocolo brasileiro por autores estrangeiros, tem demonstrado sucesso. A
dosagem recomendada é de 5 a 15 mg por kg de peso, SID, VO, por quatro a oito semanas. A
resposta é observada dentro de 30 a 90 dias após o início do tratamento. Devido à sua
metabolização e excreção hepática, deve ser usada com muita cautela em cães hepatopatas.
Os protocolos referidos na bibliografia internacional envolvem o emprego de combinação
antibiótica, com o uso da claritromicina (7,5-12,5 mg/kg BID VO por um ou dois meses),
doxiciclina (5-7,5 mg/kg BID VO por 4 a 8 semanas), rifampicina (10-15 mg/kg SID VO por um a
dois meses). Dentre estas associações, a combinação mais barata é a da doxiciclina com rifampicina
(LARSSON; MARUYAMA, 2008).
4 INFECÇÕES CAUSADAS POR MICOBACTÉRIAS DE CRESCIMENTO RÁPIDO
4.1 Etiologia:
As micobactérias de crescimento rápido, antigamente denominadas micobactérias
oportunistas ou atípicas, pertencem a um grupo de organismos heterogêneos que produzem colônias
em meios sintéticos dentro de sete dias, quando cultivados em temperatura entre 24º a 45ºC. Eles
têm distribuição mundial e podem ser isolados no solo, sujeira, cadáveres e água. As micobactérias
de rápido crescimento incluem as espécies Mycobacterium fortuitum, M. peregrinum, M. chelonae,
M. abscessus, M. smegmatis, M. goodii, M. wolinskyi, M. phlei e M. thermoresistibile (MALIK et
al., 2006c). Em um estudo realizado nos Estados Unidos envolvendo 10 gatos com infecção por
micobactéria atípica, observou-se predominância das infecções por M. fortuitum (HORNE;
KUNKLE, 2009). Já em um estudo realizado na Austrália envolvendo 49 gatos, houve
predominância de animais acometidos por M. smegmatis (40 animais), sendo que o restante dos
animais deste estudo foi acometido pelo crescimento de M. fortuitum (MALIK et al., 2000).
Por suas características de saprobiedade, mostram-se dotadas de altas patogenicidade e
virulência tanto em pessoas como em animais com grave imunocomprometimento (natural ou
iatrogênico). Portanto, após a entrada do agente no organismo, geralmente por via percutânea, estes
acessam tecidos propícios à multiplicação, sendo restringidos por uma resposta imunológica
vigorosa que pode ou não retirá-los dos tecidos, quando da existência de sistema imune competente.
Nos imunocomprometidos, disseminam-se pelas vias hematógena ou linfática (LARSSON;
MARUYAMA, 2008).
As micobactérias de rápido crescimento produzem três diferentes síndromes em cães e
gatos: paniculite micobacteriana, pneumonia piogranulomatosa e doença sistêmica disseminada.
Paniculite micobacteriana refere-se à uma síndrome caracterizada por infecção crônica do
subcutâneo e pele. Esta condição é mais comum em gatos do que em cães. Segundo LARSSON;
MARUYAMA (2008), no Brasil há poucos relatos destas infecções crônicas do panículo. O
primeiro relato foi realizado por LARSSON et al. no ano de 2006, no qual descreve-se a infecção
causada pelo organismo Mycobacterium fortuitum-peregrinum em uma gata, sem raça definida,
com cinco anos de idade.
A preferência destes organismos por tecido adiposo deve-se à presença de triglicérides,
favorecedores de sua perpetuação, e à proteção das ações fagocitárias e imune. Infecções
experimentais realizadas em gatos comprovaram tais informações, já que nestes estudos não houve
indução da doença em animais que não possuíam depósitos subcutâneos de gordura suficientes
(MALIK et al., 2006c).
Uma vez penetrando, por lesões traumáticas, iatrogênicas (como incisões cirúrgicas e
paracenteses) e contaminadas (solo, fômites sujos ou não devidamente esterilizados), migram para o
panículo adiposo do tegumento ou de áreas de pele especializada (coxins palmo-plantares). Em
pessoas, as infecções por micobactérias de crescimento rápido ocorrem após as manipulações
cirúrgicas (mamoplastias, lipoesculturas, liposucção) e as aplicações de esteróides anabólicos
dispostos em frascos/ampolas com veículos oleosos, contaminados por agulhas não bem
esterilizadas, quando de sucessivas retiradas.
O ambiente climático, úmido quente, favorece a ocorrência das paniculites, embora em
países de clima temperado o quadro também tenha sido assinalado (LARSSON; MARUYAMA,
2008).
4.2 Achados clínicos:
Em gatos, as lesões usualmente são predominantemente assintomáticas, com presença de
abscessos subcutâneos. Podem-se desenvolver múltiplas fístulas, mas com mínima drenagem, e
quando visível, o líquido tem aspecto aquoso (GROSS et al., 2005). As infecções tendem a iniciar
na região inguinal, usualmente após contaminação de injúrias ocorridas pós-brigas. A infecção pode
se espalhar contiguamente no tecido subcutâneo da parede abdominal ventral e lateral e períneo.
Injúrias penetrantes causadas por barras, objetos metálicos e traumas veiculares também podem
aumentar o risco para tal infecção, assim como mordidas contaminadas pelo solo ou sujeira.
Algumas vezes, a infecção começa nas axilas, flancos ou dorso, espalhando-se aos tecidos
adjacentes.
No começo do quadro clínico, as infecções podem apresentar-se como abscessos, mas sem
odor fétido característico e presença de pus. No local da injúria, podem ser observadas placas
circunscritas ou nódulos aparentes, áreas alopécicas, e com a evolução do quadro, fístulas pelas
quais ocorre drenagem de exsudato aquoso (MALIK et al., 2006c). Há uma rápida progressão, em
extensão e profundidade, por vezes envolvendo todo o abdome e os membros. Entretanto, não há
relação entre a extensão lesional e o quadro sintomático. Somente em animais com quadro
generalizado, a doença pode manifestar também disorexia, perda de peso, relutância à deambulação,
febre e depressão.
Como diagnósticos diferenciais incluem-se paniculites esporotricóticas, paniculites
criptococócicas, quadros abscedativos por bactérias anaeróbicas, ou reações farmacodérmicas nos
pontos de aplicação (LARSSON; MARUYAMA, 2008).
Em cães, geralmente suspeita-se de infecção por micobactérias de crescimento rápido
quando o paciente apresenta feridas crônicas não cicatrizantes, não responsivas à drenagem e
tratamento antibacteriano convencional, com histórico de injeção, procedimentos cirúrgicos ou
mordidas por outros animais. As lesões geralmente apresentam-se como nódulos firmes ou
flutuantes no subcutâneo, ou nódulos ulcerados drenantes, com aparecimento de outras feridas ao
redor de lesões mais antigas, alopecia, exsudação (figuras 4 e 5). As lesões tendem a ser indolores,
não pruriginosas e localizadas em regiões onde geralmente ocorrem mordidas ou aplicações de
injeções, como pescoço, escápula, flanco ou dorso (MALIK et al., 2006c).
FIGURA 4. Infecção micobacteriana severa causada por Mycobacterium fortuitum. Notar a presença
de úlceras não cicatrizadas, com margens bem demarcadas em uma pele com aparência normal (GROSS et
al., 2005).
FIGURA 5. Gata, sem raça definida, cinco anos de idade. Micobacteriose tegumentar – região meso
e hipogástrica ventral. Presença de alopecia, fístulas, úlceras, exsudação (LARSSON et al., 2006).
4.3 Diagnóstico:
O diagnóstico é obtido através de dados de anamnese, achados lesionais do exame
dermatológico, resultados de exames complementares, como citologia, bacterioscopia, cultivo e
histopatologia. Entretanto, um diagnóstico histológico é geralmente desnecessário se forem
coletadas amostras apropriadas para citologia e cultivo (MALIK et al., 2006c).
O exame citológico e bacterioscópico é precedido por agulha calibrosa montada em seringa,
colhendo-se o material contido no subcutâneo. O local a ser biopsiado deve ser desinfetado
previamente com álcool 70%, visando a destruição de possíveis micobactérias contaminantes
sapróbias dispostas na superfície. Executam-se esfregaços em lâminas, coradas pelo Giemsa
modificado (Diff Quick®), pelo Gram ou Ziehl-Nielsen. Citologicamente, o quadro é de inflamação
piogranulomatosa, com a presença do agente (Gram positivo ou ácido-álcool resistente), nem
sempre tão evidente. Ao contrário dos quadros de lepra felina, ou granuloma lepróide canino, o
número de agentes visualizados é bem menor.
O cultivo micobacteriano se dá em placas de Ágar sangue 5%, meios de Löwestein-Jensen
ou de Ogawa, incubados a 37ºC ou 25ºC, respectivamente. O crescimento de colônias, não
hemolíticas e puntiformes, acontece geralmente entre 48 e 72 horas. A sensibilidade da cepa isolada
deve ser testada frente a quinolonas (cipro e enrofloxacina), sulfonamídicos potencializados,
aminoglicosídios (gentamicina), macrolídeos (claritromicina) e tetraciclínicos (doxiciclina).
No exame histopatológico observa-se a derme usualmente acantótica ou ulcerada.
Tipicamente, estão presentes dermatite piogranulomatosa multinodular a difusa e paniculite; a
inflamação extende-se até o subcutâneo mais internamente. Nódulos subcutâneos isolados podem
ser observados (GROSS et al., 2005).
A infecção, portanto, caracteriza-se por processo
inflamatório piogranulomatoso, pandérmico, envolvendo o tecido subcutâneo, a derme e até as
fáscias musculares, quando não o próprio tecido muscular. Os bacilos, mesmo com a técnica
histológica clássica e indicada de Ziehl-Nielsen, não são de fácil evidenciação. São, por vezes,
detectados no interior de vacúolos lipídicos extracelulares (LARSSON; MARUYAMA, 2008).
FIGURA 6. Alta magnificação de filamentos de micobactéria atípica ácido-álcool resistente em um
gato (GROSS et al., 2005).
FIGURA 7. Gata, sem raça definida, cinco anos de idade. Micobacteriose tegumentar –
Micobactérias intramacrofágicas (Ziehl-Neelsen 400x) (LARSSON et al., 2006).
4.4 Tratamento:
A variação da severidade e extensão das lesões é grande de paciente a paciente. A
dificuldade para se estabelecer um rápido diagnóstico deve-se principalmente à cronicidade e à
severidade (MALIK et al., 2006c).
Geralmente, os protocolos antimicrobianos apresentam muito sucesso, exceto naqueles casos
extremos e bastante crônicos, que são infelizmente frequentes, graças ao desconhecimento da
existência do quadro por alguns clínicos. Empiricamente, enquanto são aguardados os resultados de
antibiogramas, pode-se recorrer à doxiciclina, à claritromicina e à enrofloxacina (MALIK et al.,
2000). Em casos graves, há indicação de associação de exérese e debridamento cirúrgico. Uma vez
obtido o resultado dos testes de sensibilidade micobacteriana, deve-se recorrer aos antibióticos
adequados, isoladamente ou em associação, enfatizando a necessidade de tratamento por um
período de muitos meses (LARSSON; MARUYAMA, 2008). Segundo um estudo realizado por
HORNE; KUNKLE (2009), nos gatos em que o tratamento utilizado obteve êxito, a média de
tempo para tanto foi de sete meses.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do atual avanço da medicina veterinária, e com a quantidade de profissionais no
mercado, com especial destaque para clínica médica de pequenos animais, é necessário que os
profissionais se diferenciem, e para isso, a informação e atualizações constantes tornam-se
extremamente importantes. Principalmente, para saber diagnosticar e tratar enfermidades
consideradas raras, e que na verdade são subdiagnosticadas, como é o caso das micobacterioses.
As micobacterioses têm relativa importância clínica, já que podem apresentar sinais diversos
e em muitos sistemas orgânicos, como respiratório, gastrintestinal, tegumentar, linfático, muscular e
ósseo. O veterinário, portanto, deve sempre estar atento ao histórico, principalmente quando
tratamentos anteriores não obtiveram sucesso; realizar uma anamnese completa; e pensar em
possíveis diagnósticos diferenciais para o caso em questão. E também, não deve esquecer-se de
realizar exames complementares, como cultura e histopatológico, já que estes muitas vezes tornamse o elemento que falta para que o diagnóstico definitivo seja estabelecido.
Não esquecendo que no caso desta enfermidade, é necessário que haja uma relação de
confiança e comprometimento entre proprietário e veterinário, já que o tratamento sempre é de
longo curso, e que reconsultas periódicas são imprescindíveis durante todo este período.
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