BOLETIM MÉDICO
edição 4 – ano 2 – junho de 2015
Diagnóstico por Imagem
Como investigar as síndromes demenciais
na população idosa
Métodos de imagem ajudam a descartar possíveis causas de
demência e fornecem pistas para a presunção diagnóstica dos casos.
Frequente nos idosos, a perda de memória é uma
queixa que deve suscitar investigação detalhada, já
que algumas das causas associadas podem receber
intervenção terapêutica. Assim, identificar uma
síndrome demencial é o ponto-chave, bem como
fazer o diagnóstico diferencial entre as demências,
caso essa seja a hipótese central. As mais frequentes
incluem a doença de Alzheimer (DA) e as demências
com corpos de Lewy, vascular e frontotemporal.
Os métodos de imagem são frequentemente
utilizados para essa finalidade. Na suspeita de DA,
em particular, descartam outras causas de demência,
como múltiplas isquemias ou a alteração de mielina
no SNC, hematomas subdurais crônicos, hidrocefalia
e lesões expansivas. Além disso, sequências
volumétricas seriadas de ressonância magnética
(RM) convencional conseguem auxiliar o diagnóstico
presuntivo dessa demência ao detectar alterações
de volume nas mesmas regiões anatômicas das
usualmente observadas no envelhecimento cerebral
normal, porém de forma maior e mais precoce, com
predomínio do acometimento dos lobos temporais
– incluindo as estruturas temporais mesiais – e
parietais. Nessas situações, o comprometimento da
formação hipocampal e do córtex entorrinal é a regra.
Sequências adicionais costumam ainda ser úteis na
abordagem do Alzheimer, como a espectroscopia de
prótons, que permite a análise metabólica tissular
in vivo. Em estudos sobre esse recurso, os
portadores de DA apresentaram redução do pico
de N-acetilaspartato e de suas relações, decorrente
de despopulação/disfunção neuronal, associada a
aumento do pico de mioinositol e suas relações,
por mecanismo de proliferação glial e reparação
astrocitária. A despeito de estarem presentes em
doenças vasculares, inflamatórias e metabólicas,
bem como em outras síndromes degenerativas,
tais achados podem contribuir para a presunção
diagnóstica de DA, desde que interpretados à luz
de uma estreita correlação clínica e dos dados
obtidos por meio da RM convencional, da avaliação
neuropsicológica e do estudo do liquor.
A contribuição dos exames funcionais
A Medicina Nuclear dispõe de outras ferramentas capazes de ajudar a detectar os quadros demenciais, como
o estudo de perfusão cerebral com Spect, que usa os radiofármacos ECD-99mTc e HMPAO-99mTc, e o exame
de PET-CT, que emprega a FDG[18F]. Por se tratar de métodos funcionais, ambos detectam alterações mais
precoces e, em geral, mais extensas do que os métodos anatômicos. Assim, além de oferecerem informações
diagnósticas e prognósticas complementares à avaliação clínica, são úteis na distinção entre déficit cognitivo
leve e quadros demenciais iniciais e no diagnóstico diferencial dos diversos tipos de demência. Em pacientes
com Alzheimer, por exemplo, evidencia-se uma redução do fluxo sanguíneo e do metabolismo glicolítico no
cíngulo posterior e nas regiões temporoparietais.
Vale adicionar que, num futuro próximo, radiofármacos como o composto B de Pittsburgh, que possui
afinidade específica por depósitos beta-amiloide, prometem modificar o diagnóstico e o seguimento dos
quadros demenciais.
Prática clínica
O que pode haver por trás da anemia no idoso
Causas incluem de deficiências de minerais e vitaminas até doenças agudas e crônicas,
mas, em boa parte dos casos, o diagnóstico é um desafio.
Embora geralmente leve, a anemia no idoso está, com frequência, relacionada a consequências desfavoráveis, como diminuição da
performance, aumento da fragilidade, do número de quedas e de hospitalizações, piora cognitiva e, até mesmo, maior mortalidade. Portanto, a
condição requer atenção para investigação da sua causa e a instituição de tratamento adequado. Segundo a OMS, a anemia, nessa população,
é definida por valores de hemoglobina (Hb) menores que 13 g/dL, no sexo masculino, e inferiores a 12 g/dL, no feminino, sendo determinada
principalmente pelas condições descritas abaixo:
Anemia ferropriva
Entre as causas identificáveis de anemia, a ferropriva é a mais
comum. A história clínica e o exame físico sugerem o diagnóstico,
porém há necessidade de investigação laboratorial para sua
confirmação. O hemograma, que, nesse contexto, detecta não
somente os níveis diminuídos de hemoglobina, mas também
hipocromia e microcitose, além do achado de anisocitose, sugestivo
da doença, é importante na exclusão de outras etiologias.
Apesar de estar associada à deficiência nutricional em alguns casos,
a anemia ferropriva no idoso é mais frequentemente ocasionada
por sangramentos, o que torna fundamental a investigação de
prováveis fontes perdedoras de sangue, com destaque para o trato
gastrointestinal.
Reprodução de um quadro de anemia.
Anemia da inflamação
Anemia inexplicada
A maior parte dos estudos mostra que, em cerca de um terço dos
idosos com anemia, a causa não pode ser encontrada. Alguns fatores
ou doenças devem ser excluídos nessa situação, como toxicidade, uso
de álcool, neoplasias e síndrome mielodisplásica (veja boxe na página
ao lado), mas, apesar de extensa investigação hematológica, a condição
permanece como diagnóstico de anemia em parcela considerável dos
casos. Presume-se que condições inflamatórias crônicas, alteração
na percepção da hipóxia ou na resposta a essa condição, síndrome
mielodisplásica inicial ou não diagnosticada, alterações hormonais
ou defeitos na célula-tronco hematopoética expliquem o quadro em
alguns pacientes.
Forma mais frequente de anemia nos pacientes hospitalizados, a
anemia da inflamação ocorre em indivíduos com doenças agudas
ou crônicas e resulta da ação combinada de citocinas inflamatórias,
capazes de atuar sobre diferentes vias da eritropoese. Como
principal característica, tem o bloqueio na reutilização do ferro, o
que se evidencia laboratorialmente pela diminuição do ferro sérico
combinada à ferritina aumentada.
Anemia por deficiência de vitamina B12 ou folato
Embora seja uma causa rara de anemia no idoso, convém se lembrar
dessa possibilidade, que pode ser confirmada por meio do roteiro de
investigação a seguir.
Possível deficiência de vitamina B12
B12<150 pmol/L
Deficiência de B12
B12 entre
150 e 220 pmol/L
Ácido metilmalônico e
homocisteína normais
Ácido metilmalônico e
homocisteína elevados
Deficiência de B12
excluída
Deficiência de B12
confirmada
B12>220 pmol/L
Deficiência de B12
improvável
Anemias ferropriva X da inflamação:
semelhanças e diferenças no diagnóstico laboratorial
Marcador
Anemia ferropriva Anemia da
inflamação
Associação das
duas entidades
Ferro sérico
Diminuído
Diminuído
Diminuído
Transferrina
Aumentada
Diminuída a normal Diminuída
Saturação de
transferrina
Diminuída
Normal ou
diminuída
Diminuída
Ferritina
Diminuída
Normal a
aumentada
Diminuída a normal
Receptor solúvel de
Aumentado
transferrina
Normal
Normal a
aumentado
Relação receptor
de transferrina/log
ferritina
Baixo (<1)
Alto (>2)
Aumentadas
Aumentadas
Alto (>2)
Citocinas (ex.: IL-6) Normais
Causas mais frequentes de anemia de doença crônica
Prevalência
estimada
Doença
Infecções agudas ou crônicas
(virais, bacterianas, parasitárias e fúngicas)
18-95%
Neoplasias (tumores sólidos e hematológicos)
30-77%
Doenças autoimunes (artrite reumatoide, lúpus,
vasculites, sarcoidose e doença inflamatória intestinal)
8-71%
Rejeição crônica de enxerto após transplante de
órgão sólido
8-70%
Insuficiência renal crônica
23-50%
Prevalência das principais causas de anemia no idoso
8%
20%
Anemia inexplicada
4%
Deficiência de ferro
Deficiência de vitamina B12
ou folato
14%
34%
Anemia da inflamação
Secundária à doença renal
Associação de doença renal
com anemia da inflamação
20%
Fonte: Estudo Nhanes III
Subdiagnóstico ronda a síndrome
mielodisplásica
As síndromes mielodisplásicas constituem
um conjunto de doenças caracterizadas por
proliferação clonal das células da medula óssea,
acompanhada, em geral, de pancitopenia, em
virtude de defeitos de maturação. Sua prevalência
vem aumentando em decorrência da maior
expectativa de vida da população mundial, assim
como do alto índice de cura no tratamento de
tumores sólidos, que favorece o aparecimento
das SMD secundárias à quimioterapia e/ou à
radioterapia. Ademais, têm sido mais reconhecidas
por suas particularidades, na medida em que os
avanços no conhecimento permitem a identificação
de subtipos mais bem definidos.
Apesar disso, muitos casos ainda permanecem
sem diagnóstico e somente são detectados
quando os pacientes, até então com manifestações
frustras, pioram e passam a precisar de atenção
pormenorizada. O reconhecimento da doença
também fica mais desafiador em algumas
situações clínicas limítrofes, já que diversas
condições podem apresentar características e
sintomas semelhantes, tornando o diagnóstico
diferencial extenso e, por vezes, complexo. Como
se não bastasse, muitas pessoas sucumbem às
complicações advindas da neutropenia, da anemia
ou da trombocitopenia e, apenas nesse momento
crítico, têm a investigação da doença feita.
Embora a síndrome mielodisplásica seja
amplamente distinguida pelos hematologistas,
grande parte do atendimento primário cabe
a generalistas, que, diante de citopenia ou
monocitose inexplicável e persistente, devem
suspeitar dessa hipótese e encaminhar os
pacientes para um diagnóstico rápido e preciso,
que geralmente implica, além do hemograma e
do mielograma, a realização de biópsia de medula
óssea, cariótipo, imunofenotipagem, hibridação
in situ por fluorescência e testes moleculares para
pesquisa de mutações. Portanto, o conhecimento
das características da SMD pelos profissionais que
efetuam a atenção primária é imperioso.
Atualidades
Para diagnosticar, tratar e acompanhar a osteoporose
Densitometria óssea e marcadores do metabolismo ósseo contribuem decisivamente
para o manejo desses pacientes.
Doença osteometabólica clínica mais comum, a osteoporose atinge cerca de 10 milhões de pessoas atualmente no Brasil e ocasiona aumento
da fragilidade e do risco de fraturas no idoso, que estão associadas a uma alta morbimortalidade.
O método de referência para a quantificação da osteopenia, para o diagnóstico da osteoporose e para o acompanhamento de pessoas em uso
de terapêutica específica é a medida da densidade mineral óssea (DMO) pela densitometria óssea, que ainda avalia o risco de ocorrência de
fraturas, dada a correlação existente entre maior incidência destas e menor DMO.
Os parâmetros utilizados para interpretação dos resultados desse exame compreendem o T-escore e o Z-escore, que representam o número
de desvios-padrão em relação à média dos adultos jovens e à média para a idade do paciente, respectivamente. Para a população de risco, ou
seja, mulheres na pós-menopausa ou com idade ≥40 anos e para homens >50 anos, deve ser utilizado o T-escore.
Critérios diagnósticos de osteoporose na população mais suscetível
Classificação
T-escore
Normal OsteopeniaOsteoporose
≥-1
De -1,1 a -2,4
≤-2,5
O papel dos marcadores do
metabolismo ósseo
A densitometria óssea apresenta boa
correlação com o risco de fraturas,
mas demora a registrar mudanças na
DMO após o tratamento e pode não
flagrar a má aderência dos pacientes
à terapêutica. Sem contar que a
ausência de aumento na DMO nem
sempre significa falta de resposta à
medicação.
Além disso, nem a densitometria nem
os fatores clássicos de risco para a
osteoporose estimam diretamente
o grau de remodelação óssea, que,
quando acentuado, está ligado a
formas mais graves da doença
e a uma maior possibilidade de
fraturas. Esse papel cabe mesmo
aos marcadores bioquímicos do
metabolismo ósseo, que avaliam a
natureza dinâmica da formação e da
reabsorção óssea, possibilitando a
monitoração da eficácia da terapêutica
tão logo ela seja instituída – em torno
de dois a três meses.
BOLETIM MÉDICO
edição 4 – ano 2 – abril de 2015
Diagnóstico por Imagem
Como investigar as síndromes demenciais
na população idosa
Métodos de imagem ajudam a descartar possíveis causas de
demência e fornecem pistas para a presunção diagnóstica dos casos
Frequente nos idosos, a perda de memória é uma
queixa que deve suscitar investigação detalhada, já
que algumas das causas associadas podem receber
intervenção terapêutica. Assim, identificar uma
síndrome demencial é o ponto-chave, bem como
fazer o diagnóstico diferencial entre as demências,
caso essa seja a hipótese central. As mais frequentes
incluem a doença de Alzheimer (DA) e as demências
com corpos de Lewy, vascular e frontotemporal.
Os métodos de imagem são frequentemente
utilizados para essa finalidade. Na suspeita de DA,
em particular, descartam outras causas de demência,
como múltiplas isquemias ou a alteração de mielina
no SNC, hematomas subdurais crônicos, hidrocefalia
e lesões expansivas. Além disso, sequências
volumétricas seriadas de ressonância magnética
(RM) convencional conseguem auxiliar o diagnóstico
presuntivo dessa demência, ao detectar alterações
de volume nas mesmas regiões anatômicas das
usualmente observadas no envelhecimento cerebral
normal, porém de forma maior e mais precoce, com
predomínio do acometimento dos lobos temporais
– incluindo as estruturas temporais mesiais – e
parietais. Nessas situações, o comprometimento da
formação hipocampal e do córtex entorrinal é a regra.
Sequências adicionais podem ainda ser úteis na
abordagem do Alzheimer, como a espectroscopia de
prótons, que permite a análise metabólica tissular in
vivo. Em estudos sobre esse recurso, os portadores de
DA apresentaram redução do pico de N-acetilaspartato
e de suas relações, decorrente de despopulação/
disfunção neuronal, associada a aumento do pico
de mioinositol e suas relações, por mecanismo de
proliferação glial e reparação astrocitária. A despeito
de estarem presentes em doenças vasculares,
inflamatórias e metabólicas, bem como em outras
síndromes degenerativas, tais achados podem
contribuir para a presunção diagnóstica de DA,
desde que interpretados à luz de uma estreita
correlação clínica e dos dados obtidos por meio da
RM convencional, da avaliação neuropsicológica e do
estudo do liquor.
A contribuição dos exames funcionais
A Medicina Nuclear dispõe de outras ferramentas que podem ajudar a detectar os quadros demenciais, como
o estudo de perfusão cerebral com Spect, que usa os radiofármacos ECD-99mTc e HMPAO-99mTc, e o exame
de PET-CT, que emprega a FDG[18F]. Por se tratar de métodos funcionais, ambos detectam alterações mais
precoces e, em geral, mais extensas do que os métodos anatômicos. Assim, além de oferecerem informações
diagnósticas e prognósticas complementares à avaliação clínica, são úteis na distinção entre déficit cognitivo
leve e quadros demenciais iniciais e no diagnóstico diferencial dos diversos tipos de demências. Em pacientes
com Alzheimer, por exemplo, evidencia-se uma redução do fluxo sanguíneo e do metabolismo glicolítico no
cíngulo posterior e nas regiões temporoparietais.
Vale adicionar que, num futuro próximo, radiofármacos como o composto B de Pittsburgh, que possui afinidade
específica por depósitos beta-amiloide, prometem modificar o diagnóstico e o seguimento dos quadros
demenciais.
Compare os testes de formação e reabsorção óssea
Marcador
Tipo
Descrição
P1NP
Formação
• Apresenta concentrações elevadas em pessoas com o turnover
ósseo aumentado, como na doença de Paget, na osteoporose
pós-menopausa e em metástases ósseas
• Tende a cair com o uso de inibidores do turnover ósseo e a subir
com o de drogas que aumentam a osteogênese
Fosfatase
alcalina
óssea
Formação
• Aplicável a todas as condições em que se quer avaliar a atividade
osteoblástica, como na osteoporose e na investigação do efeito da
terapêutica
Osteocalcina
Formação
• Indicada no monitoramento de terapias para o controle do
processo de remodelação óssea
• Níveis elevados condizem com maior atividade osteoblástica e
vice-versa
• A interpretação deve considerar vários fatores, desde a
metodologia empregada até as condições de coleta, já que esse
peptídeo é suscetível à proteólise
CTx
Reabsorção
• Recomendado para o monitoramento da eficácia da terapia
antirreabsortiva em casos de osteoporose ou de outras doenças
osteometabólicas
• Concentrações aumentadas são observadas em pessoas
com reabsorção óssea elevada, que precisam receber agentes
antirreabsortivos ósseos
Publicação trimestral da Clínica Felippe Mattoso
• Responsável técnico: Dr. Wilson Shcolnik (CRM-RJ 52-34610-4) • Editora científica: Dra. Fernanda Aimée Nobre • Editora executiva: Solange Arruda
• Produção gráfica: Solange Mattenhauer Candido • Impressão: Promopress • Assessoria médica: [email protected] • Contribuíram com
esta edição: Dra. Anna Patricia de Freitas Riello, Dra. Renata Gomes Nunes e Dr. Sérgio Altino.