UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE
FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS EM PACIENTES APÓS
ACIDENTE
VASCULAR
CEREBRAL
RESIDENTES
NA
COMUNIDADE
Elen Beatriz Pinto
Tese de Doutorado
Salvador (Bahia), 2012
II
P659
Pinto, Elen Beatriz
Fatores preditivos de quedas em pacientes após acidente
vascular cerebral residentes na comunidade/Elen Beatriz Pinto.
– Salvador, 2012.
119 f.
Orientadora: Profª Drª Jamary Oliveira Filho
Tese (Doutorado) – Universidade Federal da Bahia,
Faculdade de Medicina da Bahia, 2012.
1. Acidente Vascular Cerebral. 2. Capacidade Funcional. 3.
Neurologia. I. Pinto, Elen Beatriz. II. Universidade Federal da
Bahia. III. Título.
CDU 616.83
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIÊNCIAS DA SAÚDE
FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS EM PACIENTES APÓS
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL RESIDENTES NA
COMUNIDADE.
Elen Beatriz Pinto
Professor-orientador: Jamary Oliveira Filho
Tese apresentada ao Colegiado do Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde, da Faculdade de
Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia,
como pré-requisito obrigatório para obtenção do grau
de Doutor em Ciências da Saúde.
Salvador (Bahia), 2012
IV
COMISSÃO EXAMINADORA:
Prof. Dr. Paulo Novis Rocha, Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Apoio
Diagnóstico da FMB-UFBA. Doutor em Medicina e Saúde. Coordenador da disciplina
de Bioestatística da Pós-graduação em Ciências da Saúde da UFBA. (Presidente);
Prof. Dr. Pedro Antonio Pereira de Jesus, Professor Assistente da Universidade Federal
da Bahia, Doutor em Medicina e Saúde - UFBA;
Profa. Dra. Helena Mª Fraga Maia, Professora Adjunta da Universidade do Estado da
Bahia-UNEB. Doutora em Saúde Pública - UFBA;
Profa. Dra. Sheila Ouriques Martins, Coordenadora da Rede Nacional de AVC e
representante da América do Sul e Central na World Stroke Organization. Doutora em
Medicina - Hospital das Clínicas de Porto Alegre - HCPA;
Profa. Dra. Gisele Sampaio Silva, Professora adjunta da Disciplina de Neurologia da
Universidade Federal de São Paulo. Doutora em Neurologia – UNIFESP.
V
Dedico este trabalho a todos os pacientes que tive a
oportunidade de conhecer ao longo da minha experiência
como fisioterapeuta na área de neuroreabilitação. A
memória de situações reais vividas na minha prática e os
desafios compartilhados, especialmente com centenas de
pacientes vitimas de acidente vascular cerebral, foi a grande
inspiração para acreditar, mesmo em meio a tantas
incertezas que surgem no desenvolvimento de uma tese, que
seria possível concretizar esta pesquisa.
VI
AGRADECIMENTOS
Ao professor orientador Dr. Jamary Oliveira Filho pelos ensinamentos e orientações
fundamentais na minha formação e na concretização deste trabalho.
Às queridas fisioterapeutas do Grupo de pesquisa em Neuroreabilitação, Carla Ferreira
Nascimento, Camila Marinho, Ilana Oliveira, Maiana Dela Cela Monteiro e Mayra
Castro Sousa pela colaboração incondicional em todos os momentos.
Às queridas amigas Iara Maso e Adriana Campos por compartilharem comigo dos
questionamentos científicos e existenciais que surgiram neste processo.
Aos médicos e acadêmicos da equipe do ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da
Universidade Federal da Bahia, representados por Paula Myllane Fernandes, Luciana S.
Pimentel e Laís Ventura que participaram ativamente na coleta e organização dos
dados.
As amigas terapeutas do Núcleo de Terapia Neuroevolutiva, Sheila Araújo, Sumaia
Midlej Sá, Tereza Baraúna e Isabela Matos, companheiras nos meus desafios
profissionais diários.
VII
Para finalizar, gostaria de agradecer as pessoas que estiveram nos bastidores, que com
enorme paciência me incentivaram nos momentos que as forças pareciam não serem
suficientes para enfrentar os desafios que surgem na construção de uma tese;
À minha querida filha Beatriz, presença carinhosa que ilumina minha vida.
A Julio Cesar Moreno, companheiro em todos os momentos.
Aos meus pais Cleyde e Eládio, exemplo de amor e determinação e aos meus irmãos
Elton, Eládio Filho e Elke que acreditam e vibram comigo em todas as minhas
realizações.
8
ÍNDICE
Índice de tabelas
9
Índice de gráficos e figuras
10
Índice de siglas e abreviaturas
11
I. Resumo
12
II. Introdução
14
III. Objetivos
16
IV. Revisão da Literatura
17
IV.1. Acidente vascular cerebral
17
IV. 2. Quedas em pacientes após AVC
19
IV. 3. Capacidade Funcional em pacientes após AVC
22
IV. 4. Qualidade de Vida em pacientes após AVC
23
V. Casuística e Métodos
26
VI. Resultados
31
VII. Discussão
38
VIII. Propostas de Estudos
46
IX. Conclusões
48
X. Summary
49
XI. Referências Bibliográficas
50
XII. Anexos
61
XIII. Artigos
77
9
ÍNDICE DE TABELAS
TABELAS
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos 133 pacientes após AVC,
residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de
uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia.
32
Tabela 2. Associação entre o tempo do TUG e risco de quedas em pacientes após AVC,
residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de
uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia.
37
TABELAS DO ARTIGO 1
Tabela 1. Characteristics clinic-demographic data from 150 patients with stroke.
91
Tabela 2. Multivariable logistic regression for predictors of falls in stroke patients.
92
TABELAS DO ARTIGO 2
Tabela 1. Correlation between quality of life (EQ-5D) and widely used scales in stroke
research: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified
Barthel Index (mBI).
106
Tabela 2. Interobserver agreement on dimensions of EQ-5D.
106
TABELAS DO ARTIGO 3
Tabela 1. Socio-demographic data from 67 patients with stroke, 62 with congestive
heart failure (CHF) and 67 caregivers.
111
Tabela 2. EQ-5D and modified Barthel Index (mBI) scores between study groups.
112
Tabela 3. Weighted score for each quality of life (QOL) domain in patients with stroke,
congestive heart failure (CHF) and caregivers.
112
TABELAS DO ARTIGO 4
Tabela 1. Interobserver agreement for NIH Stroke Scale items.
118
10
ÍNDICE DE GRÁFICOS E FIGURAS
FIGURAS
Figura 1. Curva ROC do Timed Up and Go Test como preditor de quedas em pacientes
após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório
especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia.
33
Figura 2. Distribuição do tempo para a ocorrência de quedas estimadas por curvas de
Kaplan- Meier, estratificadas por variáveis clinicas e demográficas em
pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um
ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de
Salvador, Bahia.
34
Figura 3. Características das quedas em pacientes após AVC, residentes na comunidade
e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na
cidade de Salvador, Bahia.
36
FIGURAS DO ARTIGO 1
Figura 1. The ROC curve tested the association between TUG and falls in all patients
of the sample.
100
Figure 2. ROC curve for the TUG according to cerebral hemisphere.
101
Figure 3. Quality of life (EQ-5D) and functional capacity (mBI) between fallers and
non- fallers.
102
FIGURAS DO ARTIGO 3
Figuras 1. Quality of life domains in the three comparison groups (stroke, congestive
heart failure and caregivers).
113
FIGURAS DO ARTIGO 4
Figuras 1a. Material used for evaluation of aphasia.
117
Figuras 1b. Material used for evaluation of aphasia.
117
Figura 2. Phrases in Portuguese used for evaluation of aphasia.
118
Figura 3. Words in Portuguese for evaluation of dysarthria.
118
11
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AVC
Acidente Vascular Cerebral
AVD
Atividade de Vida Diária
AVI
Atividade de Vida Instrumental
CF
Capacidade Funcional
EQ-5D
EuroQol Cinco Dimensões
IBM
Índice de Barthel Modificado
NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale
QV
Qualidade de Vida
TUG
Timed Up Go
UFBA
Universidade Federal da Bahia
WHO
Word Health Organization
12
I. RESUMO
Título: FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS EM PACIENTES APÓS ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL RESIDENTES NA COMUNIDADE.
Introdução: A persistência da incapacidade residual na função física, principalmente
relacionada com a mobilidade, é uma das razões para a grande deficiência encontrada na
população com acidente vascular cerebral (AVC), interferindo na realização de tarefas e na
adaptação ambiental. Além disso, está associada à ocorrência de queda, que é uma das
complicações mais frequentes após o AVC. Estudos longitudinais com sobreviventes de
AVC, em diferentes condições clínicas e demográficas, possibilitarão o crescente
conhecimento dos fatores modificáveis e/ou tratáveis relacionados ao risco ou à ocorrência de
quedas, e favorecerá a instalação de medidas preventivas fundamentais à manutenção da
capacidade funcional nessa população. No Brasil, não há estudos específicos voltados para a
identificação da ocorrência e dos fatores relacionados a quedas na população com AVC.
Objetivos: Estimar a incidência e os fatores de risco relacionados à ocorrência de quedas e
sua associação com a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes com AVC
residentes na comunidade. Casuística e Métodos: Coorte de pacientes após AVC
apresentando marcha independente e assistidos em um Ambulatório de Doenças
Cerebrovasculares de uma instituição de ensino na cidade de Salvador-Ba. Foram coletados
dados sociodemográficos, clínicos e as seguintes escalas: Índice de Barthel Modificado,
Timed Up & Go Test (TUG), EuroQol e National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
Para ajustar para potenciais confundidores dos preditores de queda, após análise univariada
(teste log rank), variáveis com possível associação (P< 0.1) e outras variáveis preditoras de
queda na literatura consultada, foram incluídas em um modelo multivariado de regressão de
Cox. Os resultados foram expressos em hazard ratios e intervalos de confiança de 95%. A
curva Receiver Operating Characteristic (ROC) foi usada para identificar o ponto de corte
ideal para o tempo do TUG. As curvas de sobrevida, tendo o ponto de corte do TUG
definindo os grupos de comparação e queda como variável dependente foram estimadas pelo
método de Kaplan-Meier. Resultados: Foram recrutados 150 pacientes entre março de 2009 e
setembro de 2010, média de idade 56 + / - 13 anos, 53% mulheres, NIHSS mediano de 2
(intervalo 0 a 11). A mediana de seguimento foi 21 + / - 6 meses, sendo perdidos 16 (11%)
pacientes durante o seguimento. Quedas ocorreram em 43% dos pacientes, com uma mediana
de 13 meses de seguimento (intervalo de 2-29 meses). O ponto de corte ideal do TUG como
13
preditor de quedas foi >15 segundos, com 66,7% de acurácia mensurada pela área abaixo da
curva ROC. Na análise multivariada incluindo gênero, infarto de circulação posterior, uso de
vasodilatadores, quedas prévias e Índice de Barthel; apenas o TUG > 15s permaneceu como
um preditor significante de quedas (hazard ratio=2,81; IC 95% =1,19 a 6,66; P=0,019).
Conclusões: Quedas ocorrem em um número elevado de pacientes após AVC. O TUG se
constitui como principal fator preditivo de quedas e indicador importante no monitoramento
do risco de quedas em indivíduos após AVC residentes na comunidade.
Palavras–chave: Acidente Vascular Cerebral; Capacidade funcional; Quedas; Qualidade de
vida; TUG.
14
II. INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte e
incapacidade nos adultos em todo o mundo 1. Além de impor aos sobreviventes sequelas de
caráter motor e funcional, implica alto custo social e emocional, desafiando os profissionais
de saúde a ampliarem as investigações a respeito do problema na sociedade, bem como as
abordagens relativas aos cuidados e à promoção da saúde nessa população 2.
Dois terços dos AVC ocorrem nos países em desenvolvimento, sendo referido como a
primeira ou segunda causa de morte nos 25 países da América Latina
3
. Dados
epidemiológicos de diferentes países demonstram uma incidência anual de 35 a 183 por
100.000 habitantes e sugerem um padrão de subtipos de AVC diferente do observado nos
países desenvolvidos. Embora a etiologia isquêmica seja predominante, diversamente do que
ocorre nos países desenvolvidos, a prevalência de AVC hemorrágico é alta. Essas diferenças
podem estar relacionadas a fatores genéticos, ambientais, socioculturais ou à diferença no
controle dos fatores de risco do AVC. Esses achados indicam que o AVC pode ser
considerado um problema de saúde pública para a América Latina3, 4.
No Brasil, fontes do Ministério da Saúde apontam o AVC como a principal causa de
morte e incapacidade, com taxa elevada para ambos os sexos, e, com o envelhecimento da
população, a incidência tende a aumentar 5,6. Em estudo realizado em Matão-SP, observou-se
que a taxa de incidência global ajustada à população padrão de 137/100.000 encontra-se
dentro do intervalo relatado em estudos anteriores 7,8,9. Ainda assim, poucos estudos nacionais
abordam a epidemiologia do AVC, e não há dados provenientes de estudos longitudinais
referentes aos desfechos relacionados às sequelas e deficiências entre os sobreviventes.
É sabido que o AVC é uma doença com consequências graves para pacientes e
familiares, estando entre as doenças crônicas de maior impacto na saúde dos sobreviventes.
Foi visto em um estudo que 50% da população de sobreviventes do AVC na comunidade
apresentam sequelas, com risco de diminuir o nível de atividades e aumentar o isolamento
social, podendo resultar em grave prejuízo para a saúde 10.
A ocorrência de quedas e suas consequências são referidas como umas das mais
frequentes complicações após AVC e, dessa forma, a identificação dos indivíduos propensos
a cair torna-se prioridade importante na atenção à saúde junto a essa população
11,12
.
Indivíduos que sofreram AVC apresentam um risco maior de quedas quando comparadas à
população geral, e os fatores preditores de quedas já identificados, especialmente em idosos,
podem não apresentar o mesmo significado na população com AVC 13.
15
Pesquisas demonstram que estimativas de frequência de queda nessa população
podem variar bastante entre os indivíduos na fase aguda e os residentes na comunidade. Os
fatores associados com quedas na fase aguda não são os mesmos observados em indivíduos
que vivem na comunidade, onde o controle do equilíbrio é solicitado na realização de tarefas
mais complexas14. Assim, dados provenientes de pacientes na fase aguda do AVC ou de
participantes de um programa de reabilitação não traduzem toda a dimensão do problema 15.
Dentre os vários testes desenvolvidos com o objetivo de avaliar funcionalmente o
equilíbrio e a marcha, e que estabelecem parâmetros para a identificação de indivíduos com
maior suscetibilidade a cair, destaca-se o Timed Up & Go Test
16
. No entanto, vale salientar
que os testes comumente utilizados nos diversos estudos estão originalmente validados na
população idosa, cujo ponto de corte aplicado pode não refletir a realidade da população com
AVC
17
.
Assim, torna-se necessário identificar valores preditivos fidedignos para essa
população 18.
A identificação dos fatores relacionados com a sobrevida, incluindo a recuperação
funcional, é reconhecida como essencial para avaliar o impacto do AVC na comunidade.
Devido à incidência e às consequências de quedas nessa população, estudos longitudinais
com sobreviventes de AVC, em diferentes condições clínicas e demográficas, possibilitarão o
crescente conhecimento dos fatores modificáveis e/ou tratáveis relacionados ao risco ou à
ocorrência de quedas, e favorecerá a instalação de medidas preventivas fundamentais à
manutenção da capacidade funcional nessa população
19, 20
. No Brasil, não há estudos
específicos voltados para a identificação da ocorrência e dos fatores relacionados a quedas na
população após AVC.
16
III. OBJETIVOS
Objetivo geral:
Identificar os fatores preditivos de quedas em pacientes após AVC residentes na comunidade.
Objetivos específicos:
Em pacientes após AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório
especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia, visamos:
1. Estimar a incidência de quedas.
2. Identificar o ponto de corte do TUG como preditor de quedas.
3. Verificar a relação entre a capacidade funcional e a qualidade de vida comprometidas com
a ocorrência de quedas.
17
IV. REVISÃO DE LITERATURA
IV. 1. O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
A organização mundial de saúde define o AVC como o rápido desenvolvimento de
sinal focal ou global, com perturbação da função cerebral e duração mínima de 24 horas, que
pode levar à morte sem outra causa aparente, além de possuir origem vascular 21. Dependendo
da localização da lesão, diferentes funções são alteradas, levando a deficiências temporárias
ou permanentes, a limitação de atividades e a restrição na participação social
22
. O AVC
representa um importante problema de saúde mundial, ainda que existam variações nas
estimativas de prevalência, dependendo da população estudada quanto a idade, etnia, sexo e
fatores de risco associados 23.
Nos países desenvolvidos, responsáveis por um quarto dos casos de AVC em todo o
mundo, estudos mostram uma tendência constante ao declínio da mortalidade, e a incidência
corrigida por faixa etária em pessoas com mais de 55 anos varia de 4,2 a 11,7 por 100
pessoas-ano. Nessa região, mais de 50% da população adulta afetada tem mais de 65 anos.
Dentre estes, mais da metade dos casos tem idade superior a 75 anos. Cerca de 67% a 81%
dos casos resultam de etiologia isquêmica; de 7% a 20% trata-se de hemorragia intracerebral
primária; 1% a 7%, de hemorragia subaracnoidea; e 2% a 15%, de etiologia indeterminada 23,
24, 2
.
Nos países em desenvolvimento, encontra-se a maioria dos casos de AVC, mas o
número reduzido de estudos e a falta de uniformidade metodológica dificultam conclusões
precisas. A escassez de pesquisas de acompanhamento de longo prazo, que incluam as amplas
variações regionais e as diferenças entre aglomerados urbanos e áreas rurais, é apontada como
limitação e razão para o viés na caracterização do problema 24,25,4. Em um estudo para análise
de série temporal de mortalidade por doença isquêmica do coração e AVC, em uma casuística
de 20 anos, segundo o gênero, faixa etária e as cinco regiões do Brasil, os dados mostraram
que o AVC foi o principal componente do grupo, com 86.424 mortes, seguido da doença
isquêmica do coração, com 79.375 mortes. Quanto à tendência do risco de morte por AVC,
verificou-se declínio na maioria das regiões para ambos os gêneros e faixas etárias, sendo que
a região nordeste mostrou estabilização do risco na idade mais jovem para homens e mulheres
e aumento do risco nas idades mais avançadas 26.
A redução do risco de morte, apenas nas regiões mais desenvolvidas, ainda que tardia
e discreta, se comparada a outros países, reflete provavelmente as diferenças no controle dos
principais fatores de risco. Os programas de prevenção primária e secundária das doenças
18
circulatórias são mais adequados em regiões mais desenvolvidas, como no Sul e Sudeste do
Brasil, onde ocorreram reduções significativas da mortalidade por essas doenças 5.
O aumento da idade é reconhecido como fator importante para o desenvolvimento do
AVC, entretanto, em pacientes adolescentes e adultos jovens, esses eventos não são raros.
Alguns estudos sinalizam para um aumento da incidência em idade mais jovem, com impacto
individual e socioeconômico causado pela elevada taxa de morbimortalidade nessa população
economicamente ativa 23, 27, 28,29.
O risco de desenvolver AVC depende de fatores modificáveis e não modificáveis,
sendo a pressão arterial, isoladamente ou associada a outros distúrbios, o fator de risco mais
frequente. Um estudo chama a atenção para o fato de que anos de vida produtiva não seriam
perdidos caso a hipertensão fosse controlada
30
. No Brasil, encontram-se, além das lesões
reumáticas da válvula mitral, as cardiomiopatias alcoólica e chagásica, apontadas como
causas de AVC cardioembólico, principalmente nas populações de baixa renda. Além disso,
em consequência direta da obesidade, aliada ao estilo de vida sedentário nas nações em
desenvolvimento, como o Brasil, observa-se o aumento da diabetes como fator de risco para o
AVC, especialmente entre os jovens 31, 24.
Uma pesquisa realizada em quatro grandes centros urbanos brasileiros revelou uma
preocupante falta de conhecimento em todos os segmentos sociais a respeito da doença, bem
como dos serviços médicos disponíveis para o tratamento 3.
As manifestações clínicas do AVC podem ser bastante variáveis, refletindo a
localização e a extensão da lesão vascular, tornando o AVC heterogêneo no tipo, nos sinais,
na gravidade e na recuperação32,
33
. Pode afetar todas as funções humanas e, por ser um
evento súbito, o indivíduo e a família encontram-se despreparados para lidar com as
sequelas34.
A hemiplegia é o sinal clássico decorrente do AVC, devendo ser considerado como
um diagnóstico polissindrômico35, comprometendo múltiplos sistemas, promovendo quadros
clínicos diversos, com uma variedade de sequelas
36,37,38
. Entre as consequências desse
evento, podem-se citar a perda do controle dos movimentos, problemas sensoriais,
incontinências, déficit cognitivo e problemas na comunicação39. Além disso, no que diz
respeito aos transtornos de humor, estudos mostram que a depressão está presente em 30% a
40% dos pacientes com AVC, interferindo na recuperação, no retorno ao trabalho e na adesão
à terapia 40.
Embora a taxa de sobrevivência depois do AVC tenha melhorado, é sabido que cerca
de 90% dos pacientes permanecem com alguma limitação funcional, incluindo fraqueza
19
muscular, dor, alterações cognitivas, equilíbrio comprometido e quedas frequentes
41,42
. A
grande dificuldade dos sobreviventes com os problemas residuais na mobilidade afeta sua
independência e aumenta a necessidade de cuidados. A melhora efetiva e a manutenção do
nível de recuperação da mobilidade estão entre as metas principais de reabilitação nessa
população 43.
IV. 2. QUEDAS EM PACIENTES COM AVC
As quedas são definidas, comumente, como “vir a inadvertidamente ficar no solo ou
em outro nível inferior, excluindo mudanças de posição intencionais para se apoiar em
móveis, paredes ou outros objetos”
44
. Resulta de uma perda de equilíbrio que pode ocorrer
em diferentes condições, como parado, caminhando ou mudando de posição, sem relação
com alteração na consciência 45.
As quedas são eventos comuns na população geriátrica. Estudo recente, realizado na
Flórida, apontou que, entre os indivíduos adultos com histórico de queda no último ano,
aproximadamente 30% do número total das pessoas eram maiores de 60 anos
46
adultos mais velhos, as quedas são a causa mais comum de todos os danos não fatais
. Entre
46,47
.O
risco de cair nessa população foi relacionado a vários fatores, como: o processo de
envelhecimento natural, combinado com inatividade, história de quedas prévias, fraqueza
muscular, déficit na marcha e equilíbrio, uso de dispositivo para assistência na marcha,
prejuízo visual, prejuízo na mobilidade, declínio cognitivo, depressão, número de
medicamentos, uso de medicamentos psicotrópicos, déficits nutricionais, incontinência
urinária e artrites
48
. Além disso, a ocorrência de quedas pode estar associada à presença de
doenças neurológicas 50.
O impacto das quedas é crítico para a família, a comunidade e a sociedade. Segundo o
relatório da OMS, sobre prevenção de quedas na velhice em 2007, as quedas e os ferimentos
subsequentes são importantes problemas de saúde pública, e respondem por 20% a 30% dos
ferimentos leves, são causa subjacente de 10% a 15% de todas as consultas aos serviços de
emergência e mais de 50% das hospitalizações relacionadas a ferimentos ocorridas entre as
pessoas com mais de 65 anos de idade. As principais causas subjacentes de todas as
admissões ao hospital relacionadas a quedas são: fratura do quadril, lesões traumáticas do
cérebro e ferimentos dos membros superiores. Isso reflete em custos diretos com a saúde, tais
como medicamentos e serviços adequados, como consultas médicas, tratamento e reabilitação
44
.
20
É sabido que distúrbios na marcha, na postura e no equilíbrio são comuns em
pacientes com doenças neurológicas, mas a prevalência e os fatores de risco relacionados aos
eventos de quedas nesses pacientes ainda não estão bem esclarecidos
50
. A ocorrência de
quedas nessa população está associada a resultados adversos, modificando o prognóstico da
doença, incluindo lesões, redução da confiança e da funcionalidade, aumento no tempo de
imobilidade, institucionalização, ansiedade, medo de cair e sobrecarga para cuidadores e para
o sistema de saúde
47
. Os distúrbios na marcha e a percepção subjetiva de saúde física e
mental ruim são fatores associados fortemente ao medo de cair novamente. A consequente
restrição das atividades e a fragilidade aumentada podem afetar a qualidade de vida,
conduzindo a uma saúde mais pobre 51.
O acidente vascular cerebral é considerado um dos maiores fatores de risco para
quedas na população idosa, estando em segundo lugar, depois da doença de Parkinson, na
prevalência de quedas, entre as doenças neurológicas em adultos 49, 50. A incidência de quedas
nessa população varia, entre pacientes hospitalizados e vivendo na comunidade, de 14% a
73% 11, 49,52, sendo esses valores superiores na população idosa em geral 11, 53.
A capacidade de recuperação do andar é relatada em 88% dos pacientes após AVC,
mas muitos desses indivíduos que vivem na comunidade apresentam alterações no controle
postural, associadas às alterações sensoriais, cognitivas, motoras, além de desempenho
cardiovascular insatisfatório, o que influencia negativamente na recuperação da habilidade
em executar as atividades de vida diária e instrumentais, aumentando o risco de quedas
54,55,56
.
O controle postural para a estabilidade e o desempenho de uma tarefa pelo indivíduo,
enquanto responde às perturbações externas, é uma habilidade discutida na literatura
contemporânea como resultante de aspectos neurológicos e mecânicos complexos
57,58,59
.
Requer componentes neurais que envolvem: processos sensoriais, abrangendo os sistemas
visual, vestibular e somatossensitivo; processos motores, incluindo sinergias da resposta
muscular e processos de integração de nível superior, como a percepção (integração das
informações sensoriais para analisar a posição e o movimento do corpo no espaço) e
influências cognitivas, essenciais para mapear a sensação para a ação e garantir os aspectos
de antecipação e adaptação do controle postural 59.
A etiologia das quedas em pacientes após AVC não se justifica apenas pelas
alterações no controle postural. É necessário compreender a natureza multifatorial das quedas
e o contexto em que elas ocorrem. A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) é
um sistema de classificação recentemente incorporado para descrever o estado de saúde, que
21
incorpora fatores contextuais relacionados ao ambiente, aos fatores pessoais e a sua interação
com a funcionalidade ou a incapacidade do indivíduo
60,61
. Em investigação recente com
indivíduos após AVC vivendo na comunidade, os autores examinaram a habilidade das
medidas clínicas utilizadas na avaliação dos domínios da CIF, para identificar os indivíduos
após AVC com risco de quedas, e encontraram uma forte associação dessas medidas com o
histórico de quedas na população. Segundo os achados da pesquisa, a avaliação isolada de um
domínio, por exemplo, a estrutura do corpo não é adequada para identificar risco de quedas,
pois reflete apenas uma situação isolada do contexto funcional
62
. Nesse construto, medidas
padronizadas e validadas para os diferentes domínios são necessárias, como a avaliação da
capacidade funcional nas atividades de vida diária, a avaliação do desempenho na mobilidade
e no controle postural durante atividades, bem como o nível de independência e participação
social 63, 49.
Diferentes medidas são utilizadas para avaliar o desempenho de indivíduos após AVC
quanto a sua habilidade no controle postural durante a marcha, sendo muitos deles
reconhecidamente válidos para diferenciar indivíduos com risco de quedas
64
. Estudo
realizado na Suécia, com o objetivo de identificar potenciais caidores em uma unidade de
AVC, concluiu que a escala de Berg (Berg Balance Scale), o Parar de Andar Enquanto Fala
(Stops Walking When Talking) e o TUG (Timed Up & Go) podem ser usados para avaliar
pacientes com tendência para cair, a fim de desenvolver medidas preventivas 18.
O TUG é um teste que mensura, em segundos, o tempo que o indivíduo leva para
levantar de uma cadeira padronizada, contendo apoio para os braços e com altura de 46
centímetros, andar a distância de 3 metros, retornar, andar de volta no mesmo percurso e
sentar novamente. Os sujeitos são orientados a usarem roupas e sapatos de costume, auxiliar
de marcha, se for habitual, e não devem ter nenhuma assistência física. Eles são instruídos a
desenvolver sua marcha de forma segura e confortável até uma marca identificada a 3 metros
de distância e retornar para sentar na cadeira 65.
Os resultados encontrados por Podsialdo and Richardson em sua investigação, cujo
objetivo foi avaliar a utilidade clínica da cronometragem no TUG em idosos, sugerem que o
TUG é um teste simples, seguro e válido para quantificar a mobilidade funcional, e que
também pode ser útil para acompanhar as mudanças clínicas com o passar do tempo. Em
adultos saudáveis, os autores admitem um tempo de 10 segundos para completar o teste.
Considera-se que 11 a 20 segundos sejam os limites de tempo para idosos frágeis ou
pacientes deficientes; mais de 20 segundos na execução da atividade é considerado um valor
indicativo de grande dependência e da necessidade de intervenção adequada 16.
22
Shumway-Cook e colaboradores em 2000, avaliaram a capacidade do TUG como
preditor de quedas em idosos residentes na comunidade. Ficou demonstrado nessa análise que
o TUG é uma medida sensível e específica para avaliar a mobilidade funcional e para
identificar idosos moradores na comunidade com risco de cair. Os resultados sugerem que os
idosos que levam um tempo maior que 14 segundos para completar o TUG apresentam um
risco alto de sofrerem quedas 17.
Na literatura, diferentes pontos de corte foram encontrados, e ainda não há consenso
quanto ao ponto de corte ideal do TUG como preditor de quedas em pacientes após AVC
63
.
Os estudos foram realizados com diferentes metodologias quanto à seleção e à origem da
amostra, bem como o desenho do estudo 66, 18,53.
IV. 3. CAPACIDADE FUNCIONAL EM INDIVIDUOS APÓS AVC
A extensão da recuperação motora e funcional após AVC é variável entre os
indivíduos. Muitas funções são recuperadas rapidamente, entretanto outros déficits
permanecem
67
. As consequências funcionais dos déficits primários neurológicos geralmente
predispõem os sobreviventes a um padrão de vida sedentário, com limitações individuais para
as atividades de vida diária (AVD) e reserva cardiológica reduzida
68
. A independência
funcional, definida como a capacidade de realizar algo com os próprios meios, está ligada à
mobilidade e à capacidade funcional, e supõe condições motoras e cognitivas satisfatórias
para o desempenho dessas atividades 69.
Poucas pesquisas traduzem o perfil funcional dos pacientes sobreviventes ao AVC.
Uma delas, realizada em 2003, em São Paulo, para traçar o perfil funcional dos pacientes
atendidos em clínica escola de uma Faculdade de Fisioterapia, baseada em coleta de dados em
prontuários, encontrou uma população de maioria masculina e com faixa etária entre 60 e 70
anos, com predomínio de AVC isquêmico
70
. A dificuldade em caracterizar um perfil foi
relatada também por outras investigações, em nível nacional, que utilizaram a mesma
metodologia
71,35
. Os autores reconhecem como limitação dos trabalhos a falta de dados
mensurados com escalas validadas ou dados incompletos nos prontuários, não permitindo um
reconhecimento amplo do perfil funcional dos pacientes. Diferentemente da literatura
internacional, foi observado nesses estudos o predomínio de pacientes crônicos, sendo
identificado um longo período entre a lesão e admissão no serviço de reabilitação, o que pode
ser justificado pela dificuldade de acesso aos serviços, característica da realidade nacional
70, 35
.
71,
23
Um estudo descritivo com coleta de dados primários, realizado por nosso grupo no
Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da Universidade Federal da Bahia, em Salvador,
constatou que, dentre os pacientes com AVC, encontrou-se um número maior de mulheres e a
faixa etária com intervalo mais amplo, entre 30 e 95 anos. Foi observada hemiparesia em 72%
dos pacientes, e havia uma predominância de sequelas de origem sensório-perceptual. Na
classificação funcional, avaliada pelo índice de Barthel, 62% dos indivíduos eram
independentes. Em contrapartida, o perfil profissional/ocupacional foi alterado após o AVC,
transformando a condição de trabalhador em aposentado em grande parte dos assistidos.
Apenas dois pacientes dos vinte e oito, que trabalhavam antes do AVC, continuaram
desempenhando suas atividades 39.
Vários são os instrumentos que refletem o nível de independência. O Índice Barthel
Modificado (IBM) é considerado um instrumento simples, que fornece informações exatas e
acuradas sobre as AVD e atividades ambulatoriais, incluindo mobilidade
atestam sua sensibilidade e aplicabilidade prática
73, 74,75,76
72
. Vários estudos
.
Uma pesquisa australiana verificou a sensibilidade dessa escala na população com
AVC, comparando com a versão original, e encontrou uma consistência interna de 0,90,
comparado a 0,87 no escore original. O número maior de categorias, acrescentado ao IBM,
não acarretou dificuldade adicional e não comprometeu o tempo de aplicação
77
. Como
limitação, sabe-se que o Barthel avalia atividades básicas de vida diária, não incluindo
aspectos psicológicos ou função social 74, 76, não sendo suficiente na compreensão do impacto
do AVC e na interpretação das mudanças no status de saúde do indivíduo 74, 78.
IV. 3. QUALIDADE DE VIDA EM INDIVIDUOS APÓS AVC
O AVC, quando não é letal, tira de sua vítima a possibilidade de independência e de
comunicação
79
, predispondo a um padrão de vida sedentário, com limitações para as
Atividades de Vida Diária (AVD) e Atividades de Vida Diária Instrumental (AVDI)
72
.
É
plausível destacar que os impactos do AVC não são apenas na função física, mas também na
emoção, na memória, no pensar, na comunicação, na participação social e, consequentemente,
na qualidade de vida (QV) 78.
Na compreensão do impacto do AVC e na interpretação das mudanças no status de
saúde do indivíduo, as informações sobre a QV têm sido incluídas, permitindo um melhor
conhecimento do indivíduo e de sua adaptação à condição
74,80,81
. A expressão qualidade de
vida, ligada à saúde, é definida como o valor atribuído à vida, ponderado pelas deteriorações
funcionais; as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos,
24
tratamentos, e a organização política e econômica do sistema assistencial
81
. A compreensão
sobre a QV do paciente incorpora-se aos serviços, influenciando condutas terapêuticas da
equipe de saúde 80,83.
Muitas são as pesquisas que demonstram as alterações funcionais após AVC,
entretanto, a identificação do problema limita-se às dimensões motoras e à execução das AVD
38,37
. O conceito de QV tem caráter multidimensional, sendo fundamental na identificação dos
diferentes aspectos relacionados. Um estudo educativo dirigido a profissionais da saúde
chama a atenção de que isso é particularmente importante em pacientes crônicos, sem
expectativa de tratamento curativo, com impacto físico, psicológico e social, sendo necessário
conhecer a percepção do paciente a respeito da sua QV, utilizando um número de medidas
validadas 84. Medidas de QV proporcionam aos investigadores uma imagem mais abrangente
da recuperação após o AVC, especialmente por causa do amplo espectro de sintomas e
deficiências associadas 34.
O EQ-5D é um instrumento comumente utilizado como medida de qualidade de vida,
desenvolvido pelo The EuroQol Group (1990)
85
.
Encontra-se traduzido para diversos
idiomas, apresentando responsividade e consistência interna quando aplicado na população
geral e em grupo de pacientes com diferentes patologias86. Um estudo prospectivo realizado
no Reino Unido validou a aplicabilidade do EQ-5D em pacientes sobreviventes de AVC,
considerando-o curto, simples e permitindo que a maioria dos pacientes respondam sem
ajuda87. O EQ-5D tem sido utilizado em diversos estudos como medida preferencial para
avaliação de qualidade de vida em AVC 88,89,90,91,92.
Em pesquisa desenvolvida por nosso grupo, foi validado o questionário EQ-5D em
uma amostra de 67 pacientes com AVC no Brasil. A concordância entre examinadores foi
considerada boa (k=0,60 a 0,79) em todas as dimensões do EQ-5D (p 0,001) e se
correlacionou a uma pior capacidade funcional (mensurada pelo IBM), sendo possível
demonstrar a reprodutibilidade e validade do EQ-5D em uma população de pacientes com
AVC 93 .
Haacke et al (2006), a fim de avaliar a QV de indivíduos que sofreram AVC em um
serviço na Alemanha, realizaram uma investigação com 77 pacientes após 4 anos de lesão,
usando escalas que avaliavam a incapacidade, a habilidade em realizar as atividades, a
depressão, o comprometimento cognitivo e a QV através do EQ-5D 94. Foram encontrados 61
indivíduos classificados como funcionalmente independentes, nove com dependência
moderada e sete gravemente dependentes pelo IBM. Observou-se que a idade tinha uma
relação inversamente proporcional à QV, e que a cognição e a capacidade funcional tinham
25
uma relação direta. Em contrapartida, outra pesquisa observou que mesmo pacientes
considerados independentes, continuavam tendo uma incapacidade e um comprometimento na
QV 78.
Sabe-se que existe uma correlação entre a qualidade de vida e o nível de
funcionalidade nos indivíduos com AVC, entretanto, essa correlação não é suficiente para
considerarmos como dados substitutos. Embora a QV relacionada à saúde e ao status
funcional sejam conceitos potencialmente relacionados, representam diferentes componentes
da condição de saúde do indivíduo
69
. Em um estudo, ao examinar a relação entre a escala
IBM, rotineiramente utilizada na prática clínica como possível medida substituta de QV, o
autor reconhece o efeito teto do IBM limitado à fase aguda do AVC (não ultrapassando os
seis meses) 74.
O IBM, instrumento utilizado para avaliar o nível de funcionalidade, é uma medida
simples, conveniente, eficiente, que fornece informações exatas e acuradas sobre as AVD e as
atividades ambulatoriais. Entretanto, sobreviventes de AVC possuem uma ampla e extensa
variedade de sintomas, que vão além do desempenho do indivíduo quanto às atividades
motoras, e por não capturar os aspectos relativos ao bem-estar psicossocial, o IBM não seria
suficiente para avaliar o impacto do AVC na vida do indivíduo
94,76,95
. Coerente com a
questão levantada, em estudo recente, que avaliou a funcionalidade através do IBM e da QV
utilizando o EQ-5D, encontrou-se uma proporção de pacientes funcionalmente independentes
com uma QV ruim, enquanto uma proporção de pacientes dependentes relatou uma QV boa
96
. Dado semelhante foi encontrado em outra pesquisa, segundo a qual pacientes
independentes poderiam apresentar QV comprometida 97.
26
V. CASUÍSTICA E MÉTODOS
DESENHO E POPULAÇÃO DO ESTUDO
O estudo é do tipo coorte prospectiva, cujo desfecho primário foi a ocorrência de
quedas. A coorte foi composta de indivíduos com AVC, recrutados no Ambulatório de
Doenças Cerebrovasculares da Universidade Federal da Bahia, com diagnóstico clínicoradiológico de AVC isquêmico ou hemorrágico, independente do número de eventos, e que
apresentavam marcha independente. AVC foi definido como um déficit neurológico focal,
com duração maior que 24 horas, e confirmado através de neuroimagem (tomografia
computadorizada ou ressonância magnética) 98.
A capacidade de marcha independente foi identificada na avaliação inicial e incluídos
os pacientes que conseguiam andar sozinhos no ambiente ambulatorial, fazendo ou não uso
de órteses ou de auxiliar de marcha, sem necessidade de assistência para as transferências ou
durante o desenvolvimento da marcha.
Foram excluídos pacientes com outros diagnósticos, como os portadores de
vestibulopatias, doença de Parkinson e outras doenças neurológicas associadas que pudessem
afetar o equilíbrio. Também foram excluídos os indivíduos incapazes de entender as
instruções dos testes e de realizar as atividades solicitadas devido a déficits cognitivos (afasia
de compreensão ou demência).
PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS
Instrumentos de coleta
Foram selecionados, como participantes da coorte, os pacientes consecutivos e
cadastrados através do preenchimento de um questionário contendo informações dos dados
demográficos e clínicos, como idade, sexo, hemisfério cerebral afetado, tempo desde o último
AVC, até a admissão no estudo, medicamentos em uso, o território vascular comprometido,
uso de órteses ou auxiliar de marcha e histórico de quedas prévias. Para minimizar o viés de
memória, foram consideradas como histórico de quedas as quedas ocorridas no último ano.
Os medicamentos utilizados pelos pacientes, que apresentassem possíveis efeitos
adversos favorecendo queda, foram identificados por um neurologista do ambulatório e
classificados
como
hipotensores
(betabloqueadores,
diuréticos,
alfaagonista
e
vasodilatadores), sedativos/ hipnóticos e anticonvulsivantes.
Na sequência, além da pesquisadora responsável, duas fisioterapeutas especializadas
em reabilitação neurológica, e que previamente participaram de um piloto, com o objetivo de
27
padronizar uma conduta e validar a confiabilidade dos avaliadores, foram responsáveis por
aplicarem as seguintes escalas e teste: A National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS),
o Índice de Barthel Modificado (IBM), O Euro QoL (EQ-5D) e o Timed Up & Go Test
(TUG).
A gravidade do AVC foi mensurada através da escala NIHSS, a qual oferece uma
avaliação quantitativa do grau de incapacidade neurológica, oferecendo uma medida da
gravidade do acidente vascular cerebral, através da avaliação do nível de consciência, da
linguagem, da negligência, da perda do campo visual, dos movimentos extraoculares, da força
muscular, da ataxia, da disartria e da perda sensorial. Quanto maior o escore, mais grave o
AVC, variando de 0 a 42
99
(Anexo 1). A escala apresenta boa concordância entre os
avaliadores, com o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) variando de 0,92 a 0,96,
mesmo quando foram realizados por diferentes examinadores, sejam médicos, não-médicos
ou médicos não-neurologistas, não causando impacto na concordância 100.
Para avaliar a capacidade funcional dos pacientes, foi aplicado o IBM, instrumento
que fornece informações exatas e acuradas sobre as AVD e atividades ambulatoriais 72. É uma
medida de alta confiabilidade, cujo ICC= 0,89 é o mesmo em avaliações face a face ou por
telefone, e em avaliações com diferentes observadores apresenta pequena variação ICC=
0,95-0,97
77
. Os resultados são categorizados em grupos de funcionalidade: o resultado do
IBM de 50 é interpretado como independência total, 46-49 ligeiramente dependente, 31-45
dependência moderada, 11-30 dependência importante e 0-10 dependência total
99,77
(Anexo
2).
O EQ-5D, usado para avaliar a qualidade de vida (QV), é um instrumento genérico
que aborda cinco dimensões de saúde (mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor,
ansiedade/depressão), cada uma delas graduada em três níveis de comprometimento
101
. Um
sistema de peso foi utilizado para cada domínio do EQ-5D e calculado baseado em critérios
previamente publicados, onde o somatório das dimensões resulta num escore que varia de 0 a
1, sendo considerado como morte o valor 0, e o valor 1 o perfeito estado de saúde
102,87
.O
valor de qualidade de vida de 0,86 marca o valor de referência mínimo de normalidade para a
população geral e 0,78 para a população geral com idade entre 65 e 74 anos 103. Apresenta boa
concordância entre examinadores, com o Índice Kappa variando entre k= 0,60-0,79 em todas
as dimensões do EQ-5D 93 . (Anexo 3)
O Timed Up & Go (TUG) é um instrumento que avalia a mobilidade funcional, com
validação intra e interexaminadores, e confiabilidade para identificar indivíduos com risco de
quedas, apresentando uma sensibilidade e especificidade de 87%
17,18
. Quantifica o tempo
28
em segundos que o indivíduo leva para levantar de uma cadeira padronizada, caminhar 3
metros, retornar e sentar. O indivíduo é instruído a caminhar na sua marcha habitual, com ou
sem o uso de órteses 16.
Estratégias para a coleta de dados e redução de perdas durante o seguimento
Após a entrada na coorte, os indivíduos foram acompanhados prospectivamente por 2
anos, para avaliar a ocorrência de quedas como desfecho primário do estudo. Desfechos
secundários no período de seguimento incluíram morte, novo AVC e fraturas ósseas. Durante
o seguimento, os dados foram coletados trimestralmente na reavaliação clínica, ou os
participantes que não compareceram regularmente ao ambulatório foram contatados através
de telefone. Foram definidos cônjuges ou filhos como possíveis informantes, na
impossibilidade do paciente responder ao telefonema. Um questionário padrão foi utilizado
pelas pesquisadoras para as entrevistas a respeito da ocorrência das quedas e suas
consequências nas diferentes situações de reavaliação, e as avaliadoras responsáveis pelo
seguimento permaneceram cegas quanto às informações contidas na avaliação dos pacientes
na entrada na coorte. (Anexo 4).
A fim de evitar o viés de memória e a perda de informações, todos os pacientes
receberam um diário de acompanhamento para o registro das quedas, onde participantes ou
cuidadores colocaram um X na data correspondente à queda, ao local, ao horário e à atividade
realizada no momento da queda (Anexo 5). As anotações contidas no diário não substituíam a
entrevista e era feito um cruzamento de informações para validar o dado. Foi disponibilizado
aos pacientes um número telefônico de contato, para informações a respeito da ocorrência de
quedas.
Os pacientes avaliados quanto à ocorrência de quedas durante o seguimento foram
classificados como caidores e não caidores.
CÁLCULO AMOSTRAL
Baseado em um estudo piloto com 60 pacientes, uma amostra de 125 pacientes foi
calculada baseada em um erro alfa de 5%, com poder estatístico de 80% para demonstrar uma
diferença de 9 segundos no TUG entre os pacientes que já caíram e aqueles sem histórico
prévio de queda, considerando uma proporção de quedas em 50% dos pacientes. Usamos a
hipótese alternativa primária para o cálculo amostral (H1 = os pacientes que apresentarem
qualquer queda no período de seguimento terão um pior desempenho no teste Timed Up and
Go - TUG - em comparação com aqueles que não apresentarem queda). Para evitar uma
29
perda de poder estatístico em decorrência de eventuais perdas de seguimento, planejamos o
estudo para recrutar 150 pacientes.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
O programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 foi
utilizado para análise estatística, com os resultados inseridos no banco de dados, construído
para a comparação entre os dois grupos. Foi realizada uma análise descritiva com a finalidade
de identificar as características da população estudada, com média, desvio padrão e proporção
para os dados demográficos e características clínicas.
Para a identificação dos principais preditores foram identificados pontos de corte
ideais para cada variável contínua a partir de curvas ROC, definindo qual apresenta melhor
sensibilidade e especificidade para prever quedas no período de seguimento. A área abaixo da
curva ROC foi calculada diretamente por uma regra trapezoidal estendida102 e o intervalo de
confiança da curva de ROC foi calculado usando a estimativa de discrepância de DeLong 103.
O tempo de sobrevida foi definido como o tempo, em meses entre a entrada dos pacientes no
estudo e a ocorrência de queda. Curvas de sobrevida de Kaplan Meier foram construídas para
cada variável categórica e sua associação com a variável de desfecho (queda) analisada pelo
teste log rank.
Para corrigir potenciais confundidores dos preditores de queda, após análise
univariada, variáveis com possível associação (P< 0,1) e também outras variáveis não sendo
significantes, mas que na literatura consultada eram referidas associadas com a ocorrência de
quedas foram incluídas em um modelo multivariado de regressão de Cox. Os resultados foram
expressos em hazard ratios e intervalos de confiança de 95%, sendo P<0,05 considerado
significativo.
ASPECTOS ÉTICOS
Este projeto foi desenvolvido inicialmente como parte do projeto de pesquisa “Fatores
de risco para doenças cerebrovasculares e prognóstico na doença de Chagas”, aprovado pelo
Comitê de Ética do Hospital Universitário Professor Edgard Santos – HUPES, da
Universidade Federal da Bahia, com o parecer 694/2004 (Anexo 6). A pesquisa foi ampliada
para o desenvolvimento deste estudo, fazendo-se necessário ser reavaliado, sendo aprovado
pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Professor Edgard Santos – HUPES, da
Universidade Federal da Bahia, com o parecer 09/2010 (Anexo 7). Todos os indivíduos
participantes do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
30
concordando em participar voluntariamente do estudo de acordo com a resolução 196/96 do
CONEP (Anexo 8).
31
VI. RESULTADOS
Foram avaliados 150 indivíduos entre março de 2009 e setembro de 2010. A média do
seguimento foi de 21 +/- 6 meses. Durante o seguimento ocorreu a perda de 16 pacientes, pois
os mesmos não compareceram as consultas no ambulatório e não foi possível contactá-los por
telefone. Foram incluídos na análise 134 pacientes e as características clínicas e demográficas
dos pacientes com AVC são descritas na Tabela 1. A média de idade dos indivíduos
participantes do estudo foi de 56 anos (±13), sendo 53% mulheres. Observou-se que os
pacientes apresentaram uma gravidade mediana do AVC mensurada pela NIHSS de 2 pontos
(variando de 0-11), representando um déficit leve a moderado. A mediana do tempo desde o
último AVC foi de 14 meses (7- 231meses) e 53% apresentou lesão no hemisfério cerebral
direito.
A capacidade funcional avaliada pelo IBM no total de pacientes foi de 49 pontos (3250), sendo esses indivíduos classificados como ligeiramente dependentes. O histórico de
quedas foi encontrado em 37% dos pacientes.
Ainda na Tabela 1, apresenta-se as diferenças entre pacientes caidores e não caidores.
Verifica-se que as quedas ocorreram em 57 (43%) pacientes, com mediana de 13 meses
(intervalo 2-29 meses) de acompanhamento.
32
Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos 134 pacientes após AVC, residentes na
comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na
cidade de Salvador, Bahia.
Variáveis
Total
( n:134 )
56 (13)
Não caidores
( n : 77 )
56 (14)
Caidores
( n: 57 )
55 (12)
Valor de p
71 (53)
36 (51)
35 (49)
0,066**
Tempo de AVC em 14 (0,7-231)
meses,
mediana (intervalo)
16 (0,25-231)
12,5 (07-144)
0,632***
Lesão de
hemisfério direito,
n (%)
Lesão em território
vascular posterior,
n (%)
Uso de
vasodilatadores,
n (%)
Queda prévia,
n (%)
60(53)
28(47)
32(53)
0,169**
39(31)
18(46)
21(53)
0,122**
22(17)
8(36)
14(64)
0,036**
50 (37)
22 (44)
28 (56)
0,012**
Gravidade do AVC 2 (0-11)
(NIHSS)
mediana (intervalo)
Capacidade
49 (32-50)
Funcional (IBM)
mediana (intervalo)
2 (0-11)
3 (0-11)
0,046***
50 (35-50)
48 (32-50)
0,002***
Auxiliar de marcha
N(%)
11(57)
8(42)
0,926**
Timed up and go,
15 (8-62)
segundos,
mediana (intervalo)
14 (8-62)
17 (10-60)
0,001***
Qualidade de vida
0,66 (-0,33(EQ-5D)
1,00)
mediana (intervalo)
0,71(-0,19-1,00)
0,31(-0,33-0,85) 0,002***
Idade,
média (DP)
Gênero feminino,
n (%)
19(15)
*Teste t de Student **Teste Qui quadrado *** Teste Mann Whitney
0,505*
33
De acordo com a análise da curva ROC, na figura 2 apresenta-se o ponto de corte ideal
do TUG como preditor de quedas de >15 segundos, com 66,7% de acurácia mensurada pela
área abaixo da curva, demonstrando a sensibilidade de 72% (95% IC = 58,5% a 83,0%) e
especificidade 57% (95% IC = 44,7% a 67,9%).
Área estimada a baixo da
curva ROC= 66,7%
(95% IC = 57% - 75%)
Sensibilidade - 72%
(95% IC = 58,5% 83,0%)
Especificidade – 57%
(95% IC = 44,7% 67,9%)
Sensibilidade
TUG= 15s
1-Especificidade
Figura 1. Curva ROC do Timed Up and Go Test como preditor de quedas em pacientes após
AVC, residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma
instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia.
A análise das curvas de sobrevidas estimadas pelo método de Kaplan-Meier,
estratificadas por variáveis clinicas e demográficas, mostrou que a distribuição do tempo em
meses entre a entrada do paciente no estudo até a ocorrência de quedas, diferiu
significativamente (P<0,05) de acordo com o episódio de quedas prévias (p=0,026), o uso de
vasodilatadores (p=0,026), o comprometimento em território de circulação posterior
(p=0,040) e o tempo do TUG > 15 segundos (p=0,001), testadas pelo teste de log-rank.
Quando observamos as diferenças entre pacientes caidores e não caidores, não foi
estatisticamente significante para idade, o gênero, o tempo de AVC, o lado da lesão, a
gravidade do AVC, o uso de auxiliar de marcha, a capacidade funcional e a qualidade de
vida. (Figura 2.)
34
Figura 2a. Estratificada para idade
Teste log-rank 0,345
Figura 2c. Estratificada para gênero
Teste log-rank 0,051
Figura 2e. Estratificada para auxiliar
de Marcha
Teste log-rank 0,604
Figura 2b. Estratificada para
Tempo de AVC
Teste log-rank 0,499
Figura 2d. Estratificada para lado
da lesão
Teste log-rank 0,450
Figura 2f. Estratificada para NIHSS
Teste log-rank 0,175
35
Figura 2g. Estratificada para lesão
em território vascular posterior
Figura 2h. Estratificada para
o valor do TUG
Teste log-rank 0,040
Figura 2i. Estratificada para
histórico de queda prévia
Teste log-rank 0,001
Figura 2j. Estratificada para
uso de vasodilatadores
Teste log-rank 0,026
Teste log-rank 0,026
Figura 2k. Estratificada para o IBM
Teste log-rank 0, 179
Figura 2. Distribuição do tempo para a ocorrência de quedas estimadas por curvas de KaplanMeier, estratificadas por variáveis clinicas e demográficas em pacientes após AVC, residentes
na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na
cidade de Salvador, Bahia.
36
Quanto às características das quedas, como demonstrado na Figura 3, foi visto que
mais frequentemente as quedas ocorreram em casa (44%), pela manhã (30%), enquanto os
esses indivíduos estavam andando (44%). (Figura 3.)
Local da queda
44
50
Atividade no
momento da queda
Horário da queda
44
40
30
30
25
16
20
10
23
7
9
7
ã
Ta
rd
e
No
ite
an
h
M
An
da
n
Se do
nt
Le and
va
o
nt
an
do
Ou
tro
s
Fo
C
ra asa
de
ca
sa
0
Figura 3. Características das quedas em pacientes após AVC, residentes na comunidade e
assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de
Salvador, Bahia. Os números não somam 100% pois alguns relatos de queda não
apresentavam informação completa das características da queda.
A análise com o modelo de regressão de Cox permitiu identificar os preditores de
quedas em pacientes com AVC. Foram incluídos gênero, lesão em território vascular
posterior, queda prévia, uso de vasodilatadores e TUG >15 segundos. Como apresentado na
Tabela 2, apenas o tempo do TUG >15 segundos permaneceu como preditor significante de
quedas.
37
Tabela 2. Associação entre o tempo do TUG e risco de quedas em pacientes após AVC,
residentes na comunidade e assistidos em um ambulatório especializado de uma instituição de
ensino na cidade de Salvador, Bahia.
Variáveis
TUG > 15 seg
Hazard Ratio NÃO
AJUSTADA
IC 95%
2,53
1,01 – 6,33
Hazard Ratio
AJUSTADA*
IC 95%
2,81
1,19 – 6,66
p
0,019
* Hazard Ratio ajustado por gênero, lesão em território vascular posterior, vasodilatadores e
queda prévia
38
VII. DISCUSSÃO
Neste estudo, identificamos o TUG como principal preditor de queda na população
após AVC vivendo na comunidade, e foi possível demonstrar que o ponto de corte do TUG >
15 amplia sua habilidade para diferenciar os indivíduos caidores dos não caidores.
O TUG é um instrumento amplamente utilizado como uma medida válida e segura
para monitorar mudanças na habilidade de mobilidade, tendo sido demonstrada sua
confiabilidade tanto em indivíduos idosos, como em pacientes após AVC
16, 106
e diferentes
pesquisas apoiam que o TUG possui alta confiabilidade como preditor de quedas
18, 17
. A
despeito disso, em algumas pesquisas com indivíduos após AVC, respostas moderadas têm
sido encontradas, sugerindo um efeito teto, que limitaria a sua utilização apenas a pacientes
com déficits neurológicos moderados e no estágio agudo, não sendo uma medida satisfatória
para detectar as mudanças com o passar do tempo
107, 108
. No presente estudo, o tempo de
AVC na população foi bastante heterogêneo, mas isso não comprometeu a habilidade do TUG
para diferenciar caidores dos não caidores.
É sabido que a tomada de decisão nas práticas preventivas e a monitoração da
efetividade de serviços de reabilitação, quanto ao problema das quedas, podem ser facilitadas
com a escolha de um instrumento com habilidade para capturar os problemas de mobilidade e
equilíbrio após o AVC
107,17
. Uma variedade de medidas é incluída nas investigações para
identificar fatores associados às quedas nessa população
64
, no entanto, a medida específica
que melhor estaria associada ao risco aumentado de queda, bem como o ponto de corte a ser
utilizado ainda não está claro
109
. Além disso, as quedas são influenciadas por fatores
ambientais, que podem ser diferentes entre indivíduos em unidades de AVC e na comunidade
66
.
Ponto de corte ideal do TUG
Poucos estudos prospectivos que avaliaram preditores de quedas em AVC foram
encontrados, não possibilitando elucidar as diferenças observadas relativas ao ponto de corte
ideal do TUG nessa população. Identificar o ponto de corte ideal do TUG na população após
AVC foi um dos objetivos nessa investigação. Confirmando o ponto de corte encontrado em
uma pesquisa realizado na Noruega, com indivíduos com um ano após AVC
66
, o presente
estudo constatou que o ponto de corte ideal do TUG para diferenciar indivíduos com risco de
quedas foi >15 segundos. Mesmo considerando que o ponto de corte >15 segundos do TUG
não representa grande diferença numérica do ponto de corte do TUG >14 segundos sugerido
por Shumway-Cook et al em 2000, adotado por autores que validaram instrumentos para
39
identificar potenciais caidores em uma unidade de AVC
17,18
, é válida a discussão levantada
66
por Persson e colaboradores , onde o mais importante seria encontrar uma alta sensibilidade
no teste para validar sua habilidade em identificar o risco de cair. Utilizando esse racional, a
sensibilidade de 50% verificada no ponto de corte do TUG > 14seg foi considerada baixa, ou
seja, inferior aos 63% no estudo de Persson e ao valor de 72% encontrado neste estudo. A
seleção amostral nas pesquisas e o tempo de seguimento podem justificar as diferenças
encontradas, mas concordamos que é possível inferir que o ponto de corte > 15 segundos é
mais adequado para identificar pacientes após AVC com risco de quedas 66.
Como já demonstrado no artigo original que validou o TUG para avaliar a mobilidade
funcional em idosos e no que avaliou a validade e confiabilidade de utilização do TUG em
pacientes com AVC, os indivíduos com um desempenho mais demorado na execução do TUG
apresentam maior dificuldade na mobilidade funcional sem ajuda 16, 106.
No entanto, ao compararem a incidência de quedas e a relação com algumas medidas
preditoras entre pacientes com um ano de AVC, provenientes de um centro de reabilitação, e
um grupo controle sem AVC recrutado na comunidade, o TUG e a escala de Berg foram
significantes
preditores
de
quedas
na
população
com
AVC
recente.
Porém,
surpreendentemente, a direção do efeito do TUG foi oposta ao que era esperado: um valor de
TUG menor esteve associado com maior risco de quedas entre pessoas com AVC
110
. Os
autores trazem como possível explicação para esse achado que o aumento da mobilidade
refletida pelo TUG e a marcha independente dos pacientes na amostra estariam associados à
exposição aumentada para oportunidades de cair 110.
Os resultados obtidos no presente estudo, constituído por indivíduos moradores na
comunidade, com o tempo de ocorrência do AVC bastante variável e capazes de andar
independentemente, não corroboram essa justificativa. Entendemos que os autores não
conseguiram fundamentar o resultado encontrado. Inadequadamente, justificaram-se
utilizando achados de um artigo realizado com idosos sem AVC e que não utilizou o TUG.
No artigo citado, os autores encontraram uma ocorrência de quedas maior em idosos frágeis,
porém as lesões decorrentes das quedas eram maiores nos idosos mais vigorosos. Ou seja, os
autores nesse trabalho não sugerem que indivíduos com melhor mobilidade estão expostos a
maior risco de quedas, mas sim a lesões mais graves 111.
Outra limitação que dificultou a comparação com outros resultados foi que não há
informações, na referida pesquisa, a respeito da gravidade do AVC e da capacidade funcional
dos pacientes110. Diante disso, ficam as seguintes perguntas: os pacientes com menor tempo
no TUG, mesmo apresentando um bom desempenho no TUG, teriam sua capacidade
40
funcional muito comprometida para outras atividades básicas de vida diária, estando assim
mais expostos a riscos no desempenho dessas, e consequentemente caíram mais? Os pacientes
que tiveram maior tempo no TUG, apesar disso, teriam melhor capacidade funcional para as
demais atividades e, por isso, estiveram menos expostos a quedas? As informações não
incluídas a respeito da capacidade funcional e da gravidade do AVC poderiam ajudar a
explicar o que pode ter influenciado no efeito contrário, totalmente diferente do encontrado no
presente estudo e na literatura revisada.
Comparação entre as escalas preditoras de queda
Na literatura não há uma escala padrão ouro como preditora de quedas. Nos trabalhos
revisados, entre as escalas mais utilizadas, a escala de Berg é sempre referida. A escala de
Berg é uma ferramenta clínica que foi desenvolvida como medida de equilíbrio e é
comumente utilizada como preditora de quedas em idosos e também em pacientes após AVC
112, 113
.
Poucas pesquisas incluíram a escala de Berg e o TUG em um modelo de comparação,
e alguns não apresentam estatisticamente os resultados. As características de três estudos
revisados são apresentadas em um quadro para facilitar a discussão 18, 66, 109.
Autores/
Desenho
n
Medidas
Acurácia
Sensibilidade Especificidade
Belgen B et 50 pacientes
al 2006109
TUG
0,46
Não relatado
Não relatado
Berg
0,61
0,91
0,42
Transversal
FES-S
0,71
0,90
0,53
TUG > 14 s Não
Berg
relatado
SWWT
0,50
0,63
0,15
0,78
0,65
0,97
TUG > 15s
Berg
10MWT
0,63
0,69
0,80
0,58
0,65
0,58
Andersson
et al 200618
Prospectivo
12 meses
159
pacientes
Persson et al 96 pacientes
201166
Prospectivo
12 meses
FES-S=Fall Efficacy Scale-Swedish Version,
SWWT= Stops Walking When Talking,
10MWT=10-Metre Walking Test
0,70
0,69
0,74
41
Belgen e colaboradores, mesmo demonstrando uma fraca associação, apontam a escala
de Berg com melhor desempenho que o TUG para diferenciar indivíduos que caíram na
comunidade
109
. Como crítica a esses resultados desfavoráveis ao TUG, destacamos que,
sendo provenientes de um corte transversal, com uma amostra pequena de apenas 50
pacientes, esses achados não permitem elucidar o questionamento de qual instrumento é mais
adequado.
Ao avaliar prospectivamente, com duração de doze meses, instrumentos para
identificar potenciais caidores em uma unidade de AVC, uma pesquisa demonstrou a validade
do TUG, da escala de Berg e do SWWT para diferenciar indivíduos que caíram. Entretanto,
todos tiveram a especificidade mais alta que a sensibilidade e o valor preditivo negativo maior
que o valor preditivo positivo, indicando que os testes foram melhores identificando quem são
os indivíduos sem risco de cair
18
. Como já referido antes, a sensibilidade do TUG, no
presente estudo, foi superior à sensibilidade da Berg e do TUG encontrado por outros
investigadores.
Em pesquisa desenvolvida com o objetivo de avaliar se os testes clínicos que avaliam
equilíbrio, mobilidade funcional e desempenho na marcha durante a primeira semana após
AVC poderiam identificar o risco de quedas encontrado nos pacientes durante o ano seguinte,
os resultados forma semelhantes, sendo os testes capazes de distinguir os pacientes com o
risco de cair
66
. Comparando o desempenho do TUG e da Berg no referido trabalho,
encontramos uma acurácia verificada pela área abaixo da curva ROC maior para o TUG e
valores da sensibilidade e da especificidade maiores para a Berg 66.
Em estudo longitudinal com duração de seis meses, incluindo pacientes com AVC
recente, a escala de Berg não diferenciou os indivíduos com e sem queda 114. Diferentemente,
em outro trabalho que também não incluiu o TUG entre os instrumentos avaliados
prospectivamente, a escala de Berg foi apontada como o melhor preditor de risco de queda em
um ano após AVC115. Quando comparado aos resultados do TUG no presente trabalho, o
TUG > 15 mostrou igual sensibilidade, mas a especificidade foi mais alta que a verificada nos
resultados da escala de Berg avaliada no estudo LEAPS
115
. Estudos longitudinais adicionais
com indivíduos após AVC, residentes na comunidade, comparando a habilidade preditiva de
ambas as escalas, são necessários para determinar a medida mais válida para mensurar o risco
de quedas nesse contexto.
Alguns argumentos a favor da aplicabilidade do TUG têm sido documentados.
Os
autores de um artigo recente, cujo título chama a atenção, “Properties of the ‘Timed Up and
Go’ Test:More than Meets the Eye”, defendem que o TUG é uma ferramenta apropriada
42
para avaliação clínica de mobilidade funcional em adultos mais velhos e que não sofre as
limitações do efeito teto. Relatam ainda que, apesar da simplicidade aparente, o TUG contém
componentes múltiplos de equilíbrio e mobilidade, havendo uma relação deste com a função
executiva, onde os componentes de transferência e de virar ajudam o TUG a converter uma
atividade motora relativamente simples em uma medida mais complexa, que também depende
de recursos cognitivos 116.
Outro aspecto importante que pode ser levantado a favor do TUG é o maior tempo na
avaliação com a escala de Berg, que leva de 15 a 20 minutos na aplicação dos seis itens da
escala
112
. O TUG é uma medida objetiva, rápida, requer poucos equipamentos e é de fácil
execução em uma variedade de ambientes. Como já demonstrado na população idosa e em
indivíduos após AVC
117, 18
, nossos resultados suportam que o TUG é seguro e válido para
diferenciar caidores de não caidores.
Outros preditores clínicos de queda
Na literatura, uma variedade de fatores de riscos e circunstâncias de quedas foi
descrita e, em muitos estudos, as características clínicas e demográficas são o objeto de
análise e discussões
118, 119, 120,121
. Mesmo não tendo sido identificadas como preditoras de
quedas nesta população, é reconhecida a importância dessas informações na prática clínica e,
por isso, será discutida a seguir a análise dessas características no estudo.
Similar ao relatado anteriormente por outros autores
122, 123, 18, 114, 121
, fatores como
idade e gênero frequentemente associados ao risco de quedas, tanto em idosos como em
pacientes com AVC, não foram preditores significantes. Outro aspecto importante foi que,
diferente da investigação que sugeriu a possibilidade de clínicos identificarem pacientes com
risco de cair, pela gravidade do AVC avaliada pelo NIHSS (> ou = 4) 124, a gravidade da lesão
não esteve associada ao risco maior de quedas.
A amostra deste estudo, composta
principalmente de pacientes mais jovens e moderadamente afetados, pode ter influenciado no
resultado.
Alguns pesquisadores têm relatado um risco maior de quedas nos primeiros seis meses
após o AVC. Pode-se constatar um viés na seleção da amostra estudada; grande parte dos
pacientes tinha AVC recente (2 a 6 meses) e eram provenientes de centros de reabilitação
115, 125
ou com tempo de seguimento de apenas seis meses
122
114,
. Uma pesquisa identificou uma
maior ocorrência de quedas nos cinco primeiros meses, mas as quedas continuaram a ocorrer
durante os dois anos e meio do seguimento
119
. Os autores reconhecem que fatores
relacionados ao risco de queda podem variar com o passar do tempo da doença, levando a
43
maior ou menor incidência, mas sem subtrair o risco 119.
Na presente investigação, com
seguimento de duração similar, o risco de queda permaneceu entre os indivíduos,
confirmando que o tempo do AVC não é um preditor significante, já que os pacientes caem e
continuam caindo.
É sabido que os pacientes sobreviventes ao AVC demonstram frequente desequilíbrio
e insegurança durante a marcha, gerando perda de confiança e favorecendo quedas adicionais
110, 126
. Auxiliares de marcha são sugeridos como importantes para uma maior estabilidade e
segurança durante a marcha, entretanto, corroborando relatos anteriores, o uso de auxiliares de
marcha não foi um indicador de maior risco de quedas na população aqui investigada 114.
O hemisfério cerebral onde ocorreu a lesão é apontado como um fator de risco a ser
considerado na investigação de quedas em pacientes após AVC. Pesquisas sugerem que as
alterações proprioceptivas, a negligência espacial, o déficit de atenção e a dificuldade com
multitarefas podem ser razões para o risco aumentado de quedas em pacientes com lesão no
hemisfério direito 120, 121, 127. Na análise dos nossos dados prospectivos, a lesão no hemisfério
direito não esteve associada ao risco aumentado de quedas.
O território vascular posterior apresenta uma série de características clínicas que
poderiam predispor à ocorrência de quedas e que são subdimensionadas por escalas de
gravidade de AVC, como a escala do NIHSS, tais como: tontura, hemianopsia, ataxia de
marcha e déficit sensorial128. Na literatura poucos trabalhos investigaram território vascular e
não encontraram uma associação com quedas13. Ao incluir esse dado na nossa análise, a
presença de lesão em território vascular posterior não permaneceu como preditor de quedas na
análise multivariada.
As características das quedas no presente estudo, quanto ao local, ao horário e à
atividade realizada, foram similares às já referidas anteriormente. As quedas ocorreram com
maior frequência no domicílio e enquanto os indivíduos andavam
114, 109,14
. Estes achados
indicam aspectos relevantes a serem observados na implantação de medidas relacionadas ao
indivíduo e seu ambiente, na prevenção e redução de riscos.
A despeito das evidências de que intervenções individuais e multifatoriais podem
reduzir as quedas em pessoas idosas, esta questão permanece relativamente pouco explorada
em sobreviventes de AVC e os resultados encontrados até o momento não confirmam a
aplicabilidade destas intervenções em sobreviventes de AVC residentes na comunidade 115, 129.
A manutenção da mobilidade funcional, especialmente relacionada à marcha, é referida como
um aspecto fundamental, e protocolos estão sendo validados para fazerem parte dos
programas voltados para minimizar o risco de quedas na população com AVC 129, 130. Embora
44
seja provável que alguma das abordagens que tenham demonstrado a redução da queda em
idosos, em geral possam também ser eficazes em indivíduos que sofreram AVC, existem
fatores de risco específicos, tais como desatenção ou negligência, que podem influenciar na
adesão e na eficácia das intervenções nessa população 130.
Uma revisão sistemática publicada em 2010, cujo objetivo foi avaliar o efeito de
intervenções na prevenção de quedas nesta população, identificou 13 ensaios clínicos
randomizados e controlados, e concluiu que há pouca evidência de qualidade sobre
abordagens bem-sucedidas para reduzir quedas neste grupo
11
. Para a maioria dos estudos
incluídos, as quedas foram medidas como um resultado secundário, ou seja, as intervenções
não foram projetadas especificamente para reduzir as quedas, de modo que esse efeito não
poderia ser esperado
11
. Programas multimodais específicos, incluindo treino de equilíbrio,
força, resistência e flexibilidade, projetados para envolver as circunstâncias da vida diária
com o maior risco de queda, são apontados como eficazes na prevenção e na redução de
quedas em pessoas idosas 131.
Pesquisadores que descreveram o desenvolvimento e o processo de avaliação de um
programa de exercícios para a prevenção de quedas, ajustado para atender às necessidades
especiais e capacidades das pessoas com AVC, sugerem que, se levadas em conta as
necessidades e as capacidades específicas dessas pessoas, as intervenções provavelmente
seriam eficazes na prevenção de quedas nesta população
132
. A intervenção iniciaria
preferencialmente logo após a alta hospitalar ou na fase crônica após o AVC 133. Além disso,
para ser eficaz, o programa deve ser incorporado em ambulatórios de um centro de
reabilitação,
população
132
com terapeutas capacitados e especializados em tratamento dirigido a essa
. Recomendações para a educação do paciente e do cuidador quanto aos riscos,
revisão e administração de medicamentos, exame regular da visão, avaliação da segurança do
domicílio e atenção às modificações ambientais necessárias fazem parte dos programas de
prevenção 115.
Mesmo considerando a importância da discussão a respeito de quais fatores teriam um
efeito protetor para evitar ou minimizar a ocorrência de quedas nessa população, em nossa
realidade, a estrutura dos serviços de cuidados após AVC ainda é bastante limitada ou mesmo
inexistente. Deparamo-nos com uma heterogeneidade, tanto quanto ao acesso, como à
qualidade dos serviços, especialmente no que concerne à reabilitação. Diferentemente, nos
países desenvolvidos, esses são assistidos precocemente em unidades de reabilitação e
geralmente já vinculados aos hospitais. Só recentemente foi lançada no Brasil uma portaria
definindo uma política nacional visando uma rede de cuidados à pessoa com deficiência no
45
âmbito do Sistema Único de Saúde 134, determinando incentivos financeiros de investimento e
de custeio, que visam a manutenção e a criação de serviços especializados de reabilitação 135.
No presente estudo, optamos por não incluir informações a respeito de um possível tratamento
de reabilitação, pois ainda que exista, não haveria especificidade no dado coletado,
impossibilitando comparações fidedignas e favorecendo confundimento.
Como já mencionado, a significativa relação observada entre a ocorrência de queda, a
pior qualidade de vida e a capacidade funcional confirma o impacto desse grave problema nos
sobreviventes de AVC 136, 118. Esses estudos se limitaram a avaliar a associação entre quedas e
a redução posterior da qualidade de vida e capacidade funcional. Diferentemente, no nosso
estudo avaliamos o impacto desses indicadores prospectivamente como preditores de quedas.
Muitos pacientes apresentavam uma qualidade de vida comprometida, mas não houve
associação com a ocorrência de quedas. Similar ao observado por nosso grupo, quando
investigamos o impacto do AVC na perspectiva da qualidade de vida e da capacidade
funcional
96
, uma pesquisa chama a atenção de que, mesmo com gravidade moderada, os
pacientes após AVC apresentam limitações das atividades funcionais, restrições ao convívio
social e redução da qualidade de vida
137
. Recentemente um trabalho que avaliou o impacto
das quedas na qualidade de vida de idosos demonstrou que as quedas ou o risco de cair podem
influenciar mais negativamente a QV que a maioria das comorbidades avaliadas 138.
O medo de cair, relacionado a quedas prévias, ou mesmo associado ao declínio do
equilíbrio e da mobilidade, favorecendo novas quedas, está presente nos sobreviventes do
AVC e é apontado como importante fator que dificulta o desempenho dos pacientes no seu dia
a dia
126
. Já está documentado que uma pior capacidade funcional favorece a ocorrência de
quedas nos pacientes após AVC, bem como sabe-se do impacto das quedas na capacidade
funcional dos indivíduos 139, 109, 121. No entanto, as referências encontradas apontam na direção
das quedas ou do risco de cair comprometendo a qualidade de vida, mas não identificamos
argumentos em uma direção diferente de causalidade 140.
Na análise crítica deste estudo, consideramos como ponto forte os nossos resultados,
baseados em dados clínicos, escalas e testes validados; e confirmados por uma avaliação
prospectiva durante dois anos. Apesar dos mecanismos utilizados para minimizar os
problemas, reconhece-se que a coleta de dados no seguimento pode favorecer dúvidas quanto
à precisão das informações coletadas, em razão de ocasionalmente os pacientes terem
problema para retornar trimestralmente para a reavaliação clínica no ambulatório e serem
entrevistados por telefone. Em defesa da qualidade das informações apresentadas,
consideramos que as perguntas estruturadas, utilizadas em ambas as formas de entrevista,
46
foram fundamentais para a validade dos resultados. Referimos também o viés de seleção,
observando que a população que comparece ao ambulatório pode não refletir toda a realidade
dos pacientes residentes na comunidade.
Semelhante ao encontrado em diferentes trabalhos confirma-se o importante impacto
do AVC nas funções motoras, especialmente relacionadas à mobilidade e às habilidades
funcionais. No entanto, no desenho deste estudo, informações específicas a respeito do
desempenho durante a realização de dupla tarefa e avaliação da velocidade e resistência na
marcha, fatores protetores, que podem influenciar na ocorrência de quedas, não foram
coletados. Desta forma, encontram-se em andamento pesquisas desenvolvidos por nosso
grupo com o objetivo de responder a estes questionamentos.
VIII. PROPOSTAS DE ESTUDO
Sabe-se que as alterações relacionadas ao controle postural e ao equilíbrio, interferindo
na realização de tarefas e na adaptação ao ambiente, são umas das razões para a grande
morbidade e incapacidade nessa população. Conhecer os fatores relacionados à instabilidade e
à ocorrência de quedas na população de pacientes com AVC fornece subsídios para as
intervenções, para a aplicação de medidas preventivas relacionadas a risco de quedas e para a
promoção de um estilo de vida mais independente para essa população.
VIII. 1. Desempenho da marcha em indivíduos após AVC.
Justificativa: Medidas de desempenho da marcha vêm sendo correlacionadas aos déficits de
mobilidade após AVC e à recuperação motora. O objetivo deste estudo é avaliar a velocidade
e a resistência durante a marcha e verificar a associação do desempenho da marcha com risco
de quedas.
Desenho do estudo: Transversal. Escalas aplicadas: Teste de caminhada de 6 minutos
(6MWT), Teste de caminhada de 10 metros (10MWT), Timed Up & Go (TUG), Índice de
Barthel Modificado (IBM), National Institutes of Health Stroke Scale (NHISS), European
Quality of life – 5 dimentions (EQ5D). Pesquisa em fase de escrita e discussão dos resultados.
VIII. 2. Desempenho em dupla tarefa em pacientes após AVC.
Justificativa: A realização de tarefas simultâneas, dupla tarefa, pode predispor à maior
ocorrência de quedas, pois demanda alocação dos recursos atencionais para tarefas distintas.
O objetivo deste estudo é verificar as alterações no tempo de execução da marcha ao incluir
uma tarefa cognitiva e identificar os fatores relacionados a este aumento no tempo.
47
Desenho do estudo: estudo de Coorte. Escalas e testes aplicados: National Institutes of Health
Stroke Scale (NIHSS), Índice de Barthel Modificado (IBM), MEEM, Teste de fluência verbal,
Timed Up & Go Test (TUG), Timed Up & Go Test com tarefa cognitiva (TUGcog). Pesquisa
em processo de coleta da entrada dos pacientes no estudo e seguimento iniciado.
VIII. 3. Associação entre as atividades instrumentais prévias e o desempenho funcional
após AVC
Justificativa: O estilo de vida prévio é outro fator que pode estar relacionado com o
prognóstico funcional após AVC. O objetivo desse estudo é verificar a associação entre as
atividades instrumentais realizadas, prévias ao AVC, e o desempenho funcional na alta
hospitalar e após seis meses.
Desenho do estudo: Estudo prospectivo. Escalas e testes aplicados: National Institutes of
Health Stroke Scale (NIHSS), Índice de Atividade Frenchay (FAI), Índice de Barthel
Modificado (IBM), European Quality of life – 5 dimentions (EQ5D). Pesquisa com coleta da
entrada dos pacientes e seguimento em andamento.
48
IX. CONCLUSÕES
Esse estudo demonstrou que em indivíduos após AVC, residentes na comunidade e assistidos
em um ambulatório especializado de uma instituição de ensino na cidade de Salvador, Bahia:
1. A incidência de quedas foi elevada, independente da gravidade e do tempo de
AVC.
2. O TUG constituiu-se no principal fator preditivo de quedas e indicador importante
no monitoramento do risco de quedas.
3. O ponto de corte ideal do TUG foi > 15 segundos para diferenciar caidores e não
caidores.
4. A qualidade de vida e capacidade funcional não foram preditores de quedas.
49
X. SUMMARY
Title: Predictors of fall in stroke patients residing in the community.
Introduction: The persistence of residual physical dysfunction, mainly related to mobility is
one of the reasons for the great disability found in stroke population, interfering in task
accomplishment and environmental adaptation. It is also associated with the occurrence of
falls, which is one of the most frequent complications after stroke. In Brazil, there are no
specific studies aimed at identifying the occurrence and the factors related with falls in
population after stroke. Objectives: To estimate the incidence and risk factors for falls and
their association with functional capacity and quality of life in stroke patients residing in the
community. Methods: Propective cohort of stroke patients with independent gait.
Demographic and clinical data were collected and the following scales were applied: Barthel
Index, Timed Up & Go Test (TUG), EQ-5D and National Institutes of Health Stroke Scale
(NIHSS). To correct for potential confounders, variables with a possible association with falls
(P<0.1) were selected from univariable analyses. The final multivariable Cox regression
model included these variables and other fall predictors found in the literature. The results
were expressed in hazard ratios and 95% confidence intervals. Receiver Operating
Characteristic (ROC) curve was used to identify the best cutoff point of the TUG as a
predictor of falls. Kaplan-Meyer curves were constructed having falls as the dependent
variable. Results: 150 patients were recruited between March 2009 and September 2010.
Mean (DP) age 56 (13) years, 53% women, mean NIHSS 2 (interval 0 to 11). The average
follow-up time was 21(6) months; 16 patients (11%) were lost to follow-up. Falls happened
in 43% of the patients, with a mean follow-up of 13 months (interval 2-29 months). The Ideal
cut-off point for TUG was > 15 seconds, with 66.7% accuracy as measured by the area under
the ROC curve.
In the multivariable analysis including, gender, previous falls, use of
vasodilators, infarction of the posterior circulation, only TUG > 15s remained a significant
predictor of falls (hazard ratio = 2.81; IC 95% 1.19 a 6.66, P=0.019). Conclusions: Falls
occur in high proportion in stroke patients. The TUG constitutes in important indicator in the
monitoring of the risk falls in patients after AVC residents in the community.
Keywords: Stroke, risk of falling, functional mobility, TUG
50
XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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XII. ANEXOS
Anexo 1. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
Anexo 2. Índice de Barthel Modificado.
Anexo 3. EuroQol Cinco Dimensões (EQ-5D).
Anexo 4. Diário de registro de quedas
Anexo 5. Ficha de seguimento do estudo de quedas
Anexo 6. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
Anexo 7. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).
Anexo 8. Termo de consentimento
62
ANEXO 1
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) – circular a pontuação do paciente:
Parâmetro
Pontuação
1a. Nível de consciência
0=alerta; 1=desperta com estímulo verbal; 2=desperta
somente com estímulo doloroso; 3=resposta reflexa a
estímulo álgico.
1b. Orientação: idade e mês
0=ambos corretos; 1=um correto; 2=ambos incorretos.
1c. Comandos: abrir/fechar olhos, apertar
0=ambos corretos; 1=um correto; 2=ambos incorretos.
e soltar mão
2. Motricidade ocular (voluntária ou olhos 0=normal; 1=paresia do olhar conjugado; 2=desvio
de boneca)
conjugado do olhar.
3. Campos visuais
0=normal; 1=hemianopsia parcial, quadrantanopsia,
extinção; 2=hemianopsia completa; 3=cegueira cortical.
4. Paresia facial
0=normal; 1=paresia mínima (aspecto normal em repouso,
sorriso assimétrico); 2=paresia/segmento inferior da face;
3=paresia/segmentos superior e inferior da face.
5. Motor membro superior: braços
0=sem queda; 1=queda, mas não atinge o leito; 2=força
entendidos 90o (sentado) ou 45o (deitado)
contra gravidade mas não sustenta; 3=sem força contra
por 10 s.
gravidade, mas qualquer movimento mínimo conta; 4=sem
6. Motor membro inferior: elevar perna a
movimento.
30o deitado por 5 s.
MSD_______ MSE_______ MID_______ MIE_______
7. Ataxia apendicular
0=sem ataxia (ou afásico, hemiplégico); 1=ataxia em
membro superior ou inferior; 2=ataxia em membro superior
e inferior.
8. Sensibilidade dolorosa
0=normal; 1=déficit unilateral mas reconhece o estímulo (ou
afásico, confuso); 2=paciente não reconhece o estímulo ou
coma ou déficit bilateral.
9. Linguagem
0=normal; 1=afasia leve-moderada (compreensível);
2=afasia severa (quase sem troca de informações); 3=mudo,
afasia global, coma.
10. Disartria
0=normal; 1=leve a moderada; 2=severa, ininteligível ou
mudo; X=intubado.
11. Extinção/negligência
0=normal; 1=negligência ou extinção em uma modalidade
sensorial; 2=negligência em mais de uma modalidade
sensorial.
63
ANEXO 2
Índice de Barthel Modificado
A . Alimentação
1. Dependente. Precisa ser alimentado.
2. Assistência ativa durante toda tarefa.
3. Supervisão na refeição e assistência para tarefas associadas (sal, manteiga, fazer o prato).
4. Independente, exceto para tarefas complexas como cortar a carne e abrir leite.
5. Independente. Come sozinho, quando se põe a comida ao seu alcance. Deve ser capaz de fazer
as ajudas técnicas quando necessário.
B. Higiene pessoal
1. Dependente. Incapaz de encarregar-se da higiene pessoal.
2. Alguma assistência em todos os passos das tarefas.
3. Alguma assistência em um ou mais passos das tarefas.
4. Assistência mínima antes e/ou depois das tarefas.
5. Independente para todas as tarefas como lavar seu rosto e mãos, pentear-se, escovar os dentes
e fazer a barba. Inclusive usar um barbeador elétrico ou de lâmina, colocar a lâmina ou ligar o
barbeador, assim como alcança-las do armário. As mulheres devem conseguir se maquiar e
fazer penteados, se usar.
C. Uso do banheiro
1. Dependente. Incapaz de realizar esta tarefa. Não participa.
2. Assistência em todos os aspectos das tarefas.
3. Assistência em alguns aspectos como nas transferências, manuseio das roupas, limpar-se,
lavar as mãos.
4. Independente com supervisão. Pode utilizar qualquer barra na parede ou qualquer suporte se o
necessitar. Uso de urinol à noite, mas não é capaz de esvazia-lo e limpa-lo.
5. Independente em todos os passos. Se for necessário o uso de urinol, deve ser capaz de colocálo, de esvaziá-lo e limpa-lo.
D. Banho
1. Dependente em todos os passos. Não participa.
2. Assistência em todos os aspectos.
3. Assistência em alguns passos como a transferência, para lavar ou enxugar ou para completar
algumas tarefas.
4. Supervisão para segurança, ajustar temperatura ou na transferência.
5. Independente. Deve ser capaz de executar todos os passos necessários sem que nenhuma outra
pessoa esteja presente.
E. Continência do esfíncter anal
1. Incontinente.
2. Assistência para assumir a posição apropriada e para as técnicas facilitatórias de evacuação.
3. Assistência para o uso das técnicas facilitatórias e para limpar-se. Freqüentemente tem
evacuações acidentais.
4. Supervisão ou ajuda para pôr o supositório ou enema. Tem algum acidente ocasional.
5. O paciente é capaz de controlar o esfíncter anal sem acidentes. Pode usar um supositório ou
enemas quando for necessário.
F. Continência do esfíncter vesical
1. Incontinente. Uso de cateter interno.
2. Incontinente, mas capaz de ajudar com um dispositivo interno ou externo.
3. Permanece seco durante o dia, mas não à noite, necessitando de assistência e dispositivos.
4. Tem apenas acidentes ocasionais. Necessita de ajuda para manejar um dispositivo interno ou
externo (sonda ou cateter).
5. Capaz de controlar seu esfíncter de dia e de noite. Independente no manejo dos dispositivos
internos e externos.
G. Vestir-se
1. Incapaz de vestir-se sozinho. Não participa da tarefa.
64
2.
3.
4.
5.
Assistência em todos os aspectos, mas participa de alguma forma.
Assistência é requerida para colocar e/ou remover alguma roupa.
Assistência apenas para fechar botões, zíperes, amarrar sapatos, sutiã, e etc.
O paciente pode vestir-se, ajustar-se e abotoar toda roupa e dar laço (inclui o uso de
adaptações). Essa atividade inclui o colocar de órteses. Podem usar suspensórios, calçadeiras
ou roupas abertas.
H. Transferências (cama – cadeira)
1. Dependente. Não participa da transferência. Necessita de ajuda (duas pessoas).
2. Participa da transferência, mas necessita de assistência máxima em todos os aspectos da
transferência.
3. Assistência em algum dos passos desta atividade.
4. Precisa ser supervisionado ou recordado de um ou mais passos.
5. Independente em todas as fases desta atividade. O paciente pode aproximar da cama (com sua
cadeira de rodas), bloquear a cadeira, levantar os pedais, passar de forma segura para cama,
virar-se, sentar-se na cama, mudar de posição a cadeira de rodas, se for necessário para voltar
a sentar-se nela e voltar à cadeira de rodas.
I. Subir e descer escadas
1. Incapaz de usar degraus.
2. Assistência em todos os aspectos.
3. Sobe e desce, mas precisa de assistência durante alguns passos dessa tarefa.
4. Necessita de supervisão para segurança ou em situações de risco.
5. Capaz de subir e descer escadas de forma segura e sem supervisão. Pode usar corrimão,
bengalas ou muletas, se for necessário. Deve ser capaz de levar o aux´lio tanto ao subir quanto
ao descer.
J. Deambulação
1. Dependente na deambulação. Não participa.
2. Assistência por uma ou mais pessoas durante toda a deambulação.
3. Assistência necessária para alcançar apoio e para deambular.
4. Assistência mínima ou supervisão nas situações de risco ou perigo durante um percurso de 50
metros.
5. Independente. Pode caminhar, ao menos 50m sem ajuda ou supervisão. Pode usar órteses,
bengalas, andadores ou muletas. Deve ser capaz de bloquear e desbloquear as órteses,
levantar-se e sentar-se utilizando as correspondentes ajudas técnicas e colocar os auxílios
necessários na posição de uso.
K. Manuseio da cadeira de rodas (alternativo para deambulação)
1. Dependente na ambulação em cadeira de rodas.
2. Propulsiona a cadeira por curtas distâncias, superfícies planas. Assistência em todo o manejo
da cadeira.
3. Assistência para manipular a cadeira para a mesa, cama, banheiro, etc.
4. Propulsiona em terrenos irregulares. Assistência mínima em descer e subir degraus, guias.
5. Independente no uso da cadeira de rodas. Faz as manobras necessárias para se deslocar e
propulsiona a cadeira por pelo menos 50m.
TOTAL _____
Pontuação
10
11-30
31-45
46-49
50
Classificação
Dependência total
Dependência severa
Dependência moderada
Ligeira dependência
Independência total
65
ANEXO 3
EuroQol Cinco Dimensões (EQ-5D)
Mobilidade
 Eu não tenho problemas para andar
 Eu tenho alguma dificuldade para andar
 Eu estou confinado à cama
Dor/desconforto
 Eu não tenho dor ou desconforto
 Eu tenho dor ou desconforto moderados
 Eu tenho dor ou desconforto extremos
Auto-ajuda
 Eu não tenho dificuldades para me cuidar
 Eu tenho algumas dificuldades para me cuidar
 Eu sou incapaz de me vestir ou tomar banho sozinho
Ansiedade/Depressão
 Eu não estou ansioso ou deprimido
 Eu estou moderadamente ansioso ou deprimido
 Eu estou extremamente ansioso ou deprimido
Atividades habituais
 Eu não tenho dificuldades para realizar atividades habituais
 Eu tenho algumas dificuldades para realizar atividades habituais
 Eu sou incapaz de realizar atividades habituais
66
ANEXO 4
67
68
ANEXO 5
FICHA DE SEGUIMENTO DO ESTUDO DE QUEDAS
Nome:____________________________________________ Prontuário:---------Data da admissão no estudo:______________________Data do seguimento:
Total de meses de seguimento:_ _Telefone:______________________
Atendimento em emergência? Não  Sim  (Data: ___/____/______)
Motivo: [1] AVC [2] PCR [3] TEP [4] ICC [5] Edema agudo de pulmão [6] Arritmia cardíaca
[7] Síndrome coronariana aguda [8] fraturas [9]Outro:_________________________
Internamento hospitalar? Não  Sim  (Data: ___/____/______)
Motivo: [1] AVC [2] PCR [3] TEP [4] ICC [5] Edema agudo de pulmão [6] Arritmia cardíaca
[7] Síndrome coronariana aguda [8] Outro:--------------Óbito no período de seguimento? Não  Sim  (Data: ___/____/______)
Motivo: [1] Morte súbita [2] Piora progressiva de ICC [3] AVC [4] IAM [5] Edema agudo de
pulmão
[6] Pós-operatório de cirurgia cardíaca [7] Causa ignorada [8] Outra:_______
Local do óbito: [1] Não se aplica [2] Domicílio [3] Via pública [4] Trabalho [5] Emergência [6]
Enfermaria [7] UTI
Questionário para verificar ausência de acidente vascular cerebral (QVSFS) no período de seguimento
História da moléstia atual
Seu medico informou que você teve um derrame ou AVC? SIM NÃO
Seu medico informou que você teve um AIT ou “princípio de derrame”? SIM NÃO
Revisão dos sintomas
Você já apresentou subitamente fraqueza indolor em um lado do corpo? SIM NÃO
Você já apresentou subitamente dormência ou formigamento em um lado do corpo? SIM NÃO
Você já apresentou início súbito e indolor de perda de visão em um ou ambos os olhos? SIM NÃO
Você já perdeu subitamento metade de sua visão? SIM NÃO
Você já perdeu subitamente a capacidade para entender o que outras pessoas falavam? SIM NÃO
Você já perdeu subitamente a capacidade para falar ou escrever? SIM NÃO
Apresentou AVC no período de seguimento (sinais acima por >24 horas)? Não  Sim  Data: Apresentou
AIT no período de seguimento (sinais acima por <24 horas)? Não  Sim  Data:
QUEDAS:
Apresentou quedas no período de seguimento? Não  Sim  Data da primeira queda:
Apresentou quantas quedas no período de seguimento? ________Data das quedas:
Local da(s) queda(s): ( ) domicilio
( ) fora do domicílio
Hora da queda: ( ) manhã
Momento: ( ) levantar
( ) tarde
( ) sentar
( ) noite
( ) andar
Ocorreu perda de consciência? ( ) não
( ) outros: __
( ) sim
Índice de Barthel Modificado: ________
Aliment.
Higiene
pessoal
Uso do
banheiro
Banho
Contin.
anal
Contin.
vesical
Vestirse
Transf.
Escada
Deambul.
Cadeira
rodas
69
ANEXO 6
70
ANEXO 7
71
72
73
74
ANEXO 8
Universidade Federal da Bahia
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde
IMPACTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL NA CAPACIDADE FUNCIONAL E
NA QUALIDADE DE VIDA: FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS NA POPULAÇÃO DE
AVC
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:.......................................................................................... ............. ............................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ...................................................................... SEXO : .M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO: ......../......../..............
ENDEREÇO .................................................................................................................. Nº ........ APTO: ...........
BAIRRO: ......................................................................... CIDADE .......................................ESTADO...........
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ................................../ ........................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL .......................................................................................................... .........................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ........................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :...................................................................................SEXO: M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ........................................................................................................ Nº ................... APTO: . ............................
BAIRRO: ......................................................................................... CIDADE: ......................................................................
CEP: ..................................... TELEFONE: DDD (............)...................................................... ..../ ........................................
_______________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1.
TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: IMPACTO DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL NA
CAPACIDADE FUNCIONAL E NA QUALIDADE DE VIDA: FATORES PREDITIVOS DE QUEDAS NA
POPULAÇÃO DE AVC
2.
PESQUISADOR: ÉLEN BEATRIZ CARNEIRO PINTO
3.
CARGO/FUNÇÃO: PESQUISADOR PRINCIPAL
4.
INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 6135-F
________________________________________________________________________
III. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS
CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS
ÉLEN BEATRIZ CARNEIRO PINTO
Ambulatório Prof. Francisco Magalhães Neto, a rua Augusto Viana, s/n – Canela – CEP: 40.110-060 – Salvador –
Bahia
Fone: 9137-8904
JAMARY OLIVEIRA FILHO
Fone: 3247-4634
CAMILA MARINHO COSTA
Fone: 9244-6412
CARLA NASCIMENTO
Fone: 8873-1284
DURAÇÃO DA PESQUISA: 24 meses no total.
________________________________________________________________________________________________
75
IV - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA:
PESQUISADOR
AO
PACIENTE
OU
SEU
1.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Professor Edgar
Santos, de acordo com as regras da CONEP- Comissão Nacional de Ética na Pesquisa (Ministério da
Saúde).
2.
O objetivo deste estudo é avaliar os fatores relacionados com a recuperação do paciente após o derrame
cerebral, relacionados à capacidade funcional, quedas, marcha e sua relação com a qualidade de vida,
identificando assim o impacto do derrame cerebral na comunidade.
3.
Será necessário responder um questionário com dados relevantes sobre a história de quedas, uso de
remédios, história do derrame, doenças associadas, capacidade funcional e qualidade de vida. Depois, os
pacientes serão avaliados pelo investigador participante da pesquisa que fará alguns testes para avaliar o
equilíbrio. A avaliação será realizada sob a supervisão de um profissional fisioterapeuta capacitado e
habilitado para tal.
4.
O equilíbrio será avaliado através de um teste apropriado que medirá em segundos o tempo que o
paciente levará para levantar de uma cadeira com braços, para caminhar 3 metros, virar, voltar rumo à
cadeira e sentar novamente. Todos os pacientes serão acompanhados em todo percurso durante o teste
para que, em caso de instabilidade, o risco de queda seja evitado. Além disso, a coleta será feita no
ambulatório contando com a presença da equipe medica.
5.
Após serem avaliados, os pacientes serão convidados a registrar em um diário a ocorrência de quedas
durante o período da pesquisa, onde cairam, o que faziam quando cairam e o horário da queda. Além
disso, os mesmos serão contactados através de ligações telefônicas para acompanhamento dos dados.
_________________________________________________________________________________________
V - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA
PESQUISA:
Aos pacientes que aceitarem participar da pesquisa será garantido:
1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à
pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. Liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem que isto
traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. Os custos decorrentes especificamente do estudo (como a coleta de dados) serão assumidos pelo grupo de
pesquisa. Os custos do tratamento decorrentes da doença continuarão sob a responsabilidade do paciente,
não havendo remuneração específica para participar do estudo.
5. Esta pesquisa não trará benefício direto para o paciente, entretanto possibilitará aos profissionais de
saúde um maior conhecimento sobre o tema abordado, possibilitando medidas preventivas em
indivíduos com as mesmas dificuldades decorrentes do derrame.
6. O preenchimento deste questionário e a aplicação do teste de equilíbrio não representa qualquer risco de
ordem física ou psicológica.
_________________________________________________________________________________________
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
Esse Termo de Consentimento será assinado em duas vias, ficando uma via com o pesquisador e outra com o
paciente.
Em caso de eventual necessidade os pacientes que desejarem entrar em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa que aprovou este estudo, o endereço é: Complexo Hospitalar Universitário Prof. Edgard Santos, a rua
Augusto Viana, s/n – Canela – CEP: 40.110-060 – Salvador - Bahia
_________________________________________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
76
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto
em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
Salvador,
de
de 201_
____________________________________________
Assinatura do Responsável Legal
____________________________________________
Élen Beatriz Carneiro Pinto. CREFITO 7/ 6135-F
Camila Marinho Costa. CREFITO7/61654-F
Carla Ferreira do Nascimento.CREFITO7/ 78532-F
_____________________________________
Assinatura do pesquisador
(Carimbo ou Nome Legível)
_____________________________________
Data
77
XIII. ARTIGOS
Artigo 1. Right hemisphere lesion is an independent predictor of falls in stroke patients:
Baseline data from a stroke cohort in Brazil
Situação: submetido
Artigo 2. Validation of the EuroQol quality of life questionnaire on stroke victims.
Situação: Publicado
Artigo 3. Differential aspects of stroke and congestive heart failure in quality of life
reduction: a case series with three comparison groups.
Situação: Publicado
Artigo 4. Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale
and Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and Structured Interviewing.
Situação: Publicado
78
Artigo 1
Título: Right hemisphere lesion is an independent predictor of falls in stroke patients:
Baseline data from a stroke cohort in Brazil
International Journal of Stroke: submetido
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
Artigo 2
Título:Validation of the EuroQol quality of life questionnaire on stroke victims.
Arq Neuropsiquiatr. 2011;69 (2B):320-3
105
106
107
108
109
Artigo 3
Differential aspects of stroke and congestive heart failure in quality of life reduction: a case
series with three comparison groups.
Health and Quality of Life Outcomes 2011, 9 (65): 2-5
110
111
112
113
mari
114
115
Artigo 4
Validation of the National Institutes of Health Stroke Scale, Modified Rankin Scale and
Barthel Index in Brazil: The Role of Cultural Adaptation and Structured Interviewing.
Cerebrovascular Diseases 2009; 27:119–122.
116
117
118
119