Tuberculose Ocupacional
Ricardo José dos Reis
Serviço de Atenção à Saúde do Trabalhador
Pro Reitoria de Recursos Humanos
Universidade Federal de Minas Gerais
GRAAL MAYO 2005
Estrutura da Apresentação
• Tuberculose no Brasil
• Tuberculose Ocupacional
– Conceitos
– Perspectivas Históricas
• Da negação às tentativas iniciais de controle
– Medidas de controle atuais
• Situação do Hospital das Clínicas UFMG
Taxa de Notificação – 2003 - OMS
25-49
Taxas de notificação, 2003
0-24
25-49
50-99
100 ou mais
Não relatados
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
© WHO 2004
Taxa de Incidência Estimada – 2003 OMS
Taxas por 100 mil – todas as
formas
0 - 24
25 - 49
50 - 99
100 - 299
300 ou mais
50 - 99
Não estimados
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© WHO 2004
Prevalência estimada de HIV em casos de TB,
2003 - OMS
HIV prevalence
in TB
Prevalência
de HIV em
casos de
cases,anos
15-49
years (%)
TB, 15-49
(%)
0-4
0-4
5 - 19
20 - 49
50 or more
Não estimado
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whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or
area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent
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© WHO 2004
Tuberculose no Brasil
• População de 180 000 000 hab
• 80% dos casos de TB diagnosticados por ano estão
em 22 países. Brasil é o 13.º
• Maior concentração na Região Sudeste:
– Rio de Janeiro e São Paulo
– Rio de Janeiro chega a ter 160/100 000 hab
24000
22000
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
SP
RJ
BA
MG
RS
PE
CE
MA
PR
PA
AM
SC
PB
ES
PI
MT
GO
AL
RN
MS
RO
SE
DF
TO
RR
Número de casos
Tuberculose no Brasil – Distribuição Geográfica
Estados
•70% dos casos: 315 municípios (5% do total)
•São Paulo* ((n=7.197), Rio de Janeiro* (n=6.605), Salvador (n=2.941), Belo
Horizonte (n=1.777), Porto Alegre (n=1.642), Manaus (n=1624), Fortaleza
(n=1.392) e Belém (n=1.148).
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – MS 2005
TB no Brasil - Características Demográficas
Faixa Etária (anos)
Número de casos
Taxa de Incidência
(100.000 hab.)
0-4
1.585
9,7
5-9
875
5,3
10-19
7.686
21,8
20-39
42.519
98,8
40-59
28.827
90,7
>=60
10.980
75,5
Total (Brasil)
92.472
48,4
• Idade mediana: 36 anos (intervalo= 1 mês a 99 anos)
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – MS 2005
TB no Brasil - Características Demográficas - 2004
Tuberculose no Brasil – Algumas características demográficas
SEXO
MASCULINO
FEMININO
TOTAL
N
%
59.644
32.828
92.472
64,5
35,5
ESCOLARIDADE
ANALFABETOS E PRIMEIRO GRAU
SEGUNDO E TERCEIRO GRAUS
TOTAL
RISCO RELATIVO (escolaridade)
IC
p
48939
11986
60925
4,0
2,67-5,99
<0.001
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – MS 2005
TB no Brasil - Resultado de Tratamento
100
80
60
40
20
0
RN
AM
DF
CE
PB
MT
ES
PA
SP
RJ
AL
RO
MS
GO
PI
PR
MA
SC
MG
RS
RR
PE
SE
BA
TO
Sucesso de tratamento (%)
• Sucesso de tratamento: 71%
Estado
Meta internacional
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde – MS 2005
TB NO BRASIL - AÇÕES RELEVANTES
Intensificações das ações de vigilância e controle da tuberculose para utilização no ano de 2005
Repasses extras, extra-teto, fundo a fundo
Repasse aos 26 estados e Distrito Federal
Valor R$
Valor U$
1.620.000,00
648000,00
Repasse a 155 municípios prioritários
2.866.641,05
1.146656,42
Repasse a 159 municípios prioritários
1.565.173,76
626069,50
Incentivo aos estados e municípios prioritários
2.000.000,00
800000,00
Tuberculose no Brasil
•
•
•
•
•
•
Sistema público de saúde
Programa de Controle da Tuberculose
Crises econômicas
Crescimento da população marginalizada
Crescimento de migrações
Expansão da epidemia da SIDA
Tuberculose Ocupacional: Conceitos
• Doença ocupacional
• Classificação de Schilling:
CATEGORIA
EXEMPLOS
I – Necessidade
Doenças profissionais (silicose)
II – Contribuição
Doença coronariana
III – Provocação
Asma ocupacional
(Adaptado de Schilling, 1984) Citado em Doenças Relacionadas com o Trabalho: Diagnóstico e Conduta
Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde – Ministério da Saúde – OPS. Capítulo 2 –
Org. Elizabeth Costa Dias
Tuberculose Ocupacional: Conceitos
• O ambiente de trabalho, em locais de risco,
constitui fator contributivo para o
desenvolvimento de tuberculose
determinados trabalhadores
• Definição Formal (2000) MPAS – INSS
– Doença Relacionada ao Trabalho: (Schilling, II)
Tuberculose Ocupacional: Conceitos
• Atributo ou exposição, necessariamente não é fator
causal
• Aumento da probabilidade de ocorrência
• Nexo causal de natureza epidemiológica
• Eliminação dos fatores de risco reduz a incidência
ou modifica o curso evolutivo da doença ou agravo
Tuberculose Ocupacional: Conceitos
• Tuberculose ocupacional:
– Infecção:
• Teste tuberculínico
– Doença ativa:
• Laboratório
• Caso clínico
Perspectivas Históricas – A negação inicial
Tuberculose é
contagiosa; existe no
algo no ar produzido
pela doença
• 1882, Sir Willian,
Brompton Hospital:
negação, questionava o
contágio.
• 1909, Sir Willian
confirmava.
• Fishberg and Dublin.
“...o trabalho com tuberculose não envolvia risco
especial entre os que estavam engajados com a doença...”
Perspectivas Históricas – Definição do Risco
• Década de 20: Cordeiros diante de lobos
• Admissão x perda do patrocínio (1924)
• ENFERMEIRAS: (1946) 37%, TT negativo,
desenvolveram TB ativa + conversões apenas
• ESTUDANTES DE MEDICINA: 166 959
estudantes de medicina, entre 1940 e 1950 –
3,34/1000 p.a x 0,32 a 1,0/1000 p.a (pop. geral)
• 23 estados norte-americanos: compensação
Perspectivas Históricas: 1as intervenções
• Década de 50: afastamento de mulheres jovens
da enfermagem
• TT (enfoque no coletivo), seguimento
• Excluir TB em recém admitidos
• Vigilância
• Técnicas assépticas
• Horas de trabalho, lenços de papel, férias, dieta
Atualidade
• Profissionais da Saúde
– Morte por tuberculose
– Definição (fácil) x Documentação (difícil)
– Perfil de susceptibilidade
– Análise do polimorfismo do comprimento de
segmento
– Idêntica à de cepas de surto em hospitais
• Controle urgente
– Efeito desmoralizante da aquisição ocupacional
– Espectro da multi-resistência
Locais de Exposição Ocupacional
• Hospitais
• Prisões
• Instituições de pacientes crônicos
• Casas de saúde
• Cuidado domiciliar
• Ambulatórios
• Abrigos de sem-casa
Quem está sob risco?
• Trabalhadores da saúde (vínculo)
• Profissionais da saúde (formação específica)
• Pessoal da saúde (interseção)
Medidas de Controle
Eficácia comprovada
• Administrativas
Fácil implantação
Baixo custo
• Ambientais
• Proteção Respiratória
Comissão de Controle de Infecção
Elaboração
Implantação
Coordenação
Avaliação
Plano de ações e controle da transmissão
Medidas Administrativas
•
•
•
•
•
•
•
•
Plano de Controle
Identificação das áreas de risco
Necessidade de treinamento
Identificação precoce do sintomático
Agilização do diagnóstico
Redução da permanência por criação de rotinas
Educação do paciente
Determinação do número de casos entre
profissionais
Adoção de medidas específicas
Identificação das áreas de risco
• Características da instituição
• Prevalência local
• Efetividade dos programas de controle:
– Taxa de negativação
• Número de casos por ano
• Identificação, classificação e sinalização
Áreas especiais de risco
•
•
•
•
•
•
•
Salas de espera
Áreas de isolamento
Laboratórios
Farmácia
Ambulatórios
Emergência
Salas de exames
– Broncoscopia
– Espirometria
– Radiologia
Organização do atendimento
• Hora da marcação
– Pouco movimento (final da tarde)
• Prioridade
– Pouco tempo de permanência
• Máscara cirúrgica
• Sala com ventilação adequada
Avaliação de risco
• Tempo de permanência
• Procedimentos especiais
– Broncoscopia
– Escarro induzido
• Análise dos resultados dos TT
Treinamento dos profissionais de saúde
• Orientação
– Compreensão
– Participação
• Conhecimento
– Áreas de risco
– Epidemiologia
– Risco Ocupacional
Isolamento
Máscaras
Identificação e diagnóstico precoces
• Sintomático respiratório
• Agilização do diagnóstico bacteriológico
– Coleta
– Realização
– Entrega
24 horas
Isolamento (co-morbidades)
Tratamento imediato
Outras medidas administrativas
• Educação do paciente
– Transmissão
– Proteção da boca e nariz
• Coleta do escarro
– Local específico
•
•
•
•
Separado
Aberto ou bem ventilado
Arejado
Luz solar
• Triagem e avaliação dos suspeitos
• Hospitalização
– Isolamento
Medidas de Controle Ambiental
•
•
•
•
•
•
Localização
Número e fluxo de pacientes
Setores de atendimento
Áreas consideradas de risco
Arquitetura
Recurso disponível
Controle ambiental
• Definição das áreas
• Ventilação
– Natural
– Artificial: mecânica
• Filtração
– Filtros HEPA
• Remoção de 99,97 de partícula com diâmetro de 3 m
• Aumento do número de trocas de ar: 6 a 12/hora
• Inativação
– Radiação Ultra-violeta
Medidas de Proteção Respiratória
• Máscaras especiais (complementar)
– Respiradores
• Partículas de 0,3 m de diâmetro
• Determinadas áreas de risco
– Máscaras cirúrgicas
Avaliação das medidas de controle
• Indicadores diretos
– Mudanças nas taxas nos profissionais de saúde: difícil
• Indicadores indiretos: (tempos)
–
–
–
–
–
–
Admissão e suspeita
Suspeita e realização de exames
Baciloscopia e entrega do resultado
Entrega do resultado e início do tratamento
Admissão e isolamento
Duração do isolamento
Controle dos profissionais de saúde
• Exames pré-admissionais e periódicos
– Teste tuberculínico
• Não reatores
– TT periódico
– BCG?
• Conversão recente
– Exclusão da doença?
Sim: quimioprofilaxia
Não: tratamento
Deficiência imunológica: Locais de baixo risco
Universidade Federal de Minas Gerais
• Campus Pampulha x Campus Saúde
– Campus Pampulha
• Faculdade de Odontologia e outras
– Campus Saúde
• Faculdade de Medicina
• Escola de Enfermagem
• Hospital das Clínicas
– Hospital São Vicente
– Anexos
Hospital das Clínicas
• Trabalhadores da Saúde: 2500
• Pessoal da Saúde: 1586
–
–
–
–
–
–
–
–
Médicos
Enfermeiros (superior e médio)
Fisioterapeutas
Terapeutas ocupacionais
Psicólogos
Assistentes sociais
Técnicos de laboratório
Técnicos de farmácia
Situação do Hospital das Clínicas
• Medidas Administrativas
– Comissão de controle de infecção hospitalar
• Controle Ambiental
– Isolamento
– HEPA
– Serviço de Atenção à Saúde do Trabalhador
• Assistência médica
• Exames de saúde ocupacional
– PPD (Booster?)
• Proteção Individual
– Respiradores
SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO TRABALHADOR – UFMG
FICHA DE REGISTRO DE ATENDIMENTOS
Nome___________________________________________________________________
Cargo __________________________________________Função __________________
Inscrição: ______________________ Data de Nascimento ___/___/___
Data
Tipo*
Afastamento?
N.o
1.o dia
N.o acum.
ICPC2
Unidade _________
Local ____________
Setor ____________
CID10
Definitivo?
Encaminhamento
A15-A19
 sim não
 sim não
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 sim não
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 sim não
 sim não
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 sim não
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 sim não
 sim não
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 sim não
_/_/_
 sim não
 sim não
*Tipo de atendimento: M = médico, E = Enfermagem, F = fisioterapia, T = terapia ocupacional, P = perícia
Hospital das Clínicas
Distribuição dos casos de tuberculose em trabalhadores do HC
Distribuição dos casos de tuberculose – Hospital das Clínicas UFMG
ANO TRABALHADOR
2000
0
2001
0
PESSOAL
1
2
2002
0
0
2003
0
1
2004
0
2
2005
0
1
* 20 – 39 anos
Tx. HC/BRASIL*
1,28
1,28
Situação no Hospital das Clínicas
• Conduta frente a casos suspeitos
• Laboratório: pesquisa (todos os casos)
• Tempos:
– Admissão e suspeita ... NUVE e CCIH... Isolamento
24 horas.
Situação no Hospital das Clínicas
• PPD
– Dificuldades históricas
• Realização parcial
• Nexo: muito difícil
– Identificação da bactéria
• Fonte única (trabalhador e suspeito)
• Banco de dados: laboratório de pesquisa
E o futuro?
• Esforço para garantir controle total da situação
• Aperfeiçoar sistema de informação para que não
haja perda
• Maior interação com a Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar
• Procurar garantir fornecimento regular de PPD
• Procurar definir qual a melhor forma de
acompanhar o profissional
Pneumotorax
Manoel Bandeira (1886-1968) Libertinaje – 1930
Fiebre, hemoptisis, disnea y sudores nocturnos.
La vida entera que pudo ser y no fue.
Tos, tos, tos.
Mando llamar al médico.
– Diga treintaitrés. Treintaitrés ... treintaitrés ...
treintaitrés ...
– Respire...
– Tiene usted una caverna en el pulmón izquierdo
y el derecho infiltrado.
– Entonces, ¿no es posible, doctor, intentar un
pneumotorax?
– No. Sólo le queda silbar un tango argentino.
Traducción de Gabriel Prado Límaco – Peru, 1972