ORDEM DOS MÉDICOS DE MOÇAMBIQUE BOLETIM DE INSCRIÇÃO Nome...................................................................................................................................... Nascido em............./.........../........ local................................................................................. Filho de................................................................................................................................. e de.......................................................................................................................................... Nacionalidade........................................................................................................................ Residente............................................... Cidade e Província................................................. Portador de B.I nº.............................................. passado por................................................ Dire nº............................................................... passado por................................................ Passaporte nº......................................... .............passado por............................................... Cartão de contribuinte.......................................................................................................... Licenciado em Medicina ou Medicina Dentária Escola/ Faculdade............................................... Universidade..................................... País........................outros graus.................................. Instituição:.............................................................................................................................. Instituição onde prestou serviço................................................. (pública ou privada) Telef: (domicilio/local de trabalho)............................................ Telemóvel............................................... email.................................................................. Data:.................................. Assinatura....................................... A preencher pelos Serviços Administraivos da Ordem dos Médicos Recebido por.................................................................................................................................. Documentos conferidos.................................................................................................................. Despacho do Coordenador................................................................................................................. Assinatura ......................................................... ORDEM DOS MÉDICOS DE MOÇAMBIQUE REQUERIMENTO PARA PEDIDO DE INSCRIÇÃO NA ORDEM DOS MÉDICOS Ao Conselho Directivo Nacional da Ordem dos Médicos de Moçambique Nome: ................................................................................................................................... Nacionalidade (1).................................................................................................................. Licenciado em Medicina/Medicina Dentária pela (2)....................................................de (3)...................................(País)em (4)......./......./........ requer a V.Excia a inscrição na Ordem dos Médicos. Maputo......./......./........ Assinatura ...................................... Juntar os seguintes documentos: Boletim de inscrição Fotocópia do diploma ou certificado do curso autenticado Fotocópia do documento de Identificação ( BI, Dire, ou Passaporte) Certificado de equivalência da licenciatura quando necessário Registo criminal 2 fotografias Fotocópia de cartão de contribuinte ,00 mts (1) (2) (3) (4) Moçambicana/ Estrangeira (indicar a nacionalidade) Instituição que conferiu a licenciatura País Data da licenciatura
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