ANS nº 30194-9
ANS nº 41756-4
Administradora de Benefícios:
Termo de Adesão ao Plano de Assistência à Saude - Plano Odontológico
Mapma Administradora de Benefícios
Operadora:
Contrato Coletivo por Adesão - Participantes e Assisitidos da SIAS
Início da Vigência: _____/_____/_____
ATENÇAO! De acordo com o texto das normas de utilização esse material deverá ser impresso frente e verso.
Para confirmar sua adesão, favor preencher os dados abaixo em letra de forma legível, sem rasuras e, preferencialmente, a caneta esferográfica azul e devolver à Mapma Administradora de Benefícios, via fax nº 0**21-22164813 ou por e-mail [email protected] ou à Sias (Sociedade Ibgeana de Assistência e Seguridade). Mas lembre-se que ao receber o seu material informativo pelos Correios, você deve inserir esse documento
original no envelope carta resposta e entregá-lo no Posto dos Correios mais próximo.
Dados do Participante ou Assistido SIAS/Titular (Importante: os nomes devem ser inseridos por completo, sem abreviações).
Nome Completo:
Data de Nasc.:
Nome da Mãe:
Matrícula SIAPE:
RG:
Órgão Emissor:
CPF:
Endereço Correspondência:
Complemento:
Cidade:
CEP:
Tel.: Res.:
Tel. Com:
UF:
Tel. Celular:
Estado
Bairro:
Sexo.: ( ) F
( )M
PIS:
E-mail:
Planos Oferecidos (Valores individuais)
( ) Integral R$ 13,13
( ) Superior R$ 34,06
( ) Master R$ 51,15
Obs.: Será cobrada Taxa de Implantação Mapma - R$ 20,00 (Grupo Familiar) mais tarifa bancária (R$ 1,50)
Dados do(s) Dependente(s) - (se o(s) Dependente(s) (menores) NÃO possuírem os documentos solicitados - CPF e RG, repetir os dados do Titular).
Nome Completo / Nome da Mãe
Parentesco
Sexo
1.
( ) M
Nome da Mãe:
( ) F
2.
( ) M
Nome da Mãe:
( ) F
3.
( ) M
Nome da Mãe:
( ) F
4.
( ) M
Nome da Mãe:
( ) F
5.
( ) M
Nome da Mãe:
( ) F
6.
( ) M
Nome da Mãe:
( ) F
7.
( ) M
Nome da Mãe:
( ) F
Data de Nascimento:
CPF:
RG / Órgão Emissor:
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ANS nº 30194-9
ANS nº 41756-4
Administradora de Benefícios:
Operadora:
Termo de Adesão ao Plano de Assistência à Saude - Plano Odontológico
Mapma Administradora de Benefícios
Contrato Coletivo por Adesão - Participantes e Assisitidos da SIAS
Início da Vigência: _____/_____/_____
Sirvo-me da presente para AUTORIZAR a Mapma Administradora de Benefícios, empresa com sede no Município do Rio de Janeiro, Estado do Rio de Janeiro, na Rua Visconde de
Inhaúma, nº 37/11 º andar (parte), inscrita no CNPJ/MF sob o nº 11.055.313/0001-63 e ANS sob o nº 41756-4 a proceder a minha adesão, bem como de meu(s) Dependente(s) na
1ª página identificado(s), ao Contrato de Plano Odontológico Coletivo por Adesão operacionalizado pela OdontoPrev S.A, empresa com sede no Município de Barueri, Estado de
São Paulo, na Alameda Tocantins, 125 - 15º andar, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 58.119.199/0001-51 e na ANS sob o nº 30194-9, contrato que passarei a integrar. De outra parte,
declaro, para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as seguintes normas de utilização do Plano Odontológico, às quais me obrigo, por mim e por meus
Dependentes:
a) Os Beneficiários Dependentes devem, obrigatoriamente, estar inscritos no mesmo tipo de Plano Odontológico por mim optado;
b) Havendo a possibilidade, conforme determinação da Mapma Administradora de Benefícios, de alteração de Planos para outro que ofereça maior ou menor número de eventos
cobertos, quaisquer solicitações nesse sentido serão estendidas, necessariamente, para todo o meu grupo familiar;
c) Para aceitação, pela Mapma Administradora de Benefícios, de meu pedido de alteração do Plano Odontológico vigente que tenha maior número de eventos cobertos para outro
que tenha menor número de eventos cobertos, deverei ter permanecido por um período mínimo de 12 (doze) meses da data da minha adesão, ou de qualquer de meus
Dependentes, ao Plano Odontológico;
d) Caso a minha exclusão e/ou de meus dependentes , seja realizada dentro do período de 12 (doze) meses, contados da data da minha adesão e/ou de meus Dependente(s), ao
Plano Odontológico, considerados individualmente, a Mapma Administradora de Benefícios poderá, a título de cláusula penal, cobrar-me o correspondente ao valor da taxa mensal
per capita (por Beneficiário), vigente à época da exclusão, multiplicada por 6 (seis), considerando cada um dos excluídos. Caso, no futuro, eu venha a ter interesse na minha
inclusão e/ou de meus Dependentes, no mesmo Plano ou em outro, poderei fazê-lo a qualquer tempo, mediante anuência da OdontoPrev S.A. e da Mapma Administradora de
Benefícios e o cumprimento de novo período de carência;
e) Perante a Mapma Administradora de Benefícios e perante a terceiros, sou o(a) único(a) responsável pelo pagamento e a correta utilização do Plano Odontológico ora adquirido,
respondendo integralmente pelos atos praticados por mim e por meus Dependentes;
f) A forma de pagamento será exclusivamente por boleto bancário, vencimento todo dia 05 de cada mês, nos valores pactuados, acrescidos de cobrança da tarifa bancária.
g) Os valores pactuados regem-se pelo sistema de pós-pagamento mensal. O reajuste da contribuição mensal, o qual será obrigatoriamente comunicado à ANS na forma da
legislação vigente, ocorrerá anualmente, no mês de agosto e nas condições determinadas no Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde - Plano Odontológico, celebrado
entre a Mapma Administradora de Benefícios e a OdontoPrev S.A
h) Declaro ter recebido previamente à assinatura do presente Termo, o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde - MPS;
i) Havendo rasuras e/ou preenchimento incompleto neste TERMO DE ADESÃO, a presente solicitação será considerada nula e sem efeito.
Data: ______/________/_______.
Assinatura do Participante ou Assistido SIAS/Titular
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