Rev Panam Infectol 2011;13(3):26-31.
artículo original/artigo original
Prevalência microbiana em culturas diversas de
amostras clínicas obtidas de pacientes internos na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de
Urgência e Emergência de Rio Branco (HUERB) - Acre
Microbial prevalence in different cultures from clinical samples obtained
from inpatients in the Intensive Care Unit (ICU) of Hospital Urgency and
Emergency, Rio Branco (HUERB) - Acre
Rosemeiry Moreira da Silva1
Luis Edgardo Riveros Aguilar1
Fabiane Brasil de Mendonça2
Flávio Buratti Gonçalves3
Biomédica(o), Laboratório Central de Saúde
Pública, Acre, Brasil - Especialista em Microbiologia e Imunologia Clínica.
2
Farm. Bioquímica, Assessora Científica da
Real Diagnóstica, Brasil. Especialista em Microbiologia e Imunologia Clínica.
3
Biomédico. Prof. Pesquisador da Faculdade
Metodista de São Paulo e Universidade Paulista, Brasil - Mrs. em Saúde Pública.
1
Rev Panam Infectol 2011;13(3):26-31
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 7/4/2011.
Aceptado para publicación en 22/7/2011.
26
Resumo
Introdução: As doenças infecciosas estão entre as mais prevalentes nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde existem
fatores propícios ao surgimento de infecções, estando estas
associadas com o tempo de internação, alto custo e maiores
taxas de morbimortalidade. Objetivos: Verificar a prevalência e o
perfil de suscetibilidade dos isolados bacterianos de pacientes
internos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Urgência e Emergência de Rio Branco – Acre, Brasil. Metodologia:
Foi realizado um estudo prospectivo e descritivo no período de
janeiro a dezembro de 2008, a partir de 213 amostras (132
de aspirado traqueal, 34 de ponta de cateter, 28 de secreções
diversas e 19 de líquido pleural), processadas e analisadas no
Setor de Microbiologia Clínica do Laboratório Central do Estado
do Acre (LACEN). Resultados: Dentre as amostras processadas,
68/132 (51,5%) das amostras de aspirado traqueal foram
positivas para bactérias potencialmente patogênicas, dentre
as quais destacou-se com maior prevalência Acinetobacter sp
com 17,6%. Das 14/34 amostras de cateter positivas (41,2%),
35,3% foram para Staphylococcus coagulase negativo e 21,4%
para Pseudomonas aeruginosa, das 28 amostras de secreções,
16 (57,2%) foram positivas, destacando a Escherichia coli e a
Citrobacter sp, ambas com 18,7%; não houve amostras positivas nas culturas de líquido pleural processadas. Em relação ao
perfil de suscetibilidade, 83,3% dos isolados de Acinetobacter
sp, provenientes de aspirado traqueal apresentaram resistência
a ceftazidima, em amostras de cateter o Staphylococcus coagulase negativo mostrou-se sensível a tetraciclina e vancomicina e
resistente a oxacilina, penicilina, cefalotina e eritromicina. Escherichia coli e Citrobacter sp isoladas de amostras de secreções
diversas apresentaram alta resistência a ampicilina e ampicilina/
sulbactam. Discussão e Conclusão: A resistência aos antimicro-
Silva RM, et al • Prevalência microbiana em culturas diversas de amostras clínicas...
bianos é uma ameaça a saúde pública mundial e está
associada a uma maior morbi-mortalidade. O estudo
aponta para uma frequência elevada de infecção por
SCN, e para a necessidade de intensificar as pesquisas
acerca deste patógeno, em relação a prevalência e ao
perfil de suscetibilidade. Atualmente são reconhecidos
como importantes agentes etiológicos e não meros
contaminantes. É importante estabelecer medidas de
contenção e de controle, coordenados entre o corpo
clínico, a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e o Laboratório de Microbiologia, a fim de
minimizar os casos e adequar a conduta terapêutica.
Palavras-chave: Infecção hospitalar, patógenos,
antimicrobianos.
Abstract
Introduction: Infectious diseases are among the
most prevalent in the Intensive Care Unit (ICU),
where there are factors favoring the development of
infections, as those associated with the length of hospitalization, high cost and higher rates of morbidity
and mortality. Objectives: To investigate the prevalence and susceptibility profile of bacterial isolates
from inpatients in the Intensive Care Unit of Hospital
Urgency and Emergency of Rio Branco – Acre, Brazil.
Methods: We conducted a prospective and descriptive
study, in the period January to December 2008 from
213 samples (132 tracheal aspirate, catheter tip 34,
28 from different secretions and 19 of pleural fluid)
were processed and analyzed at the Department of
Microbiology Central Laboratory of State of Acre (LACEN). Results: Among the analyzed samples, 68/132
(51.5%) of tracheal aspirate samples were positive for
potentially pathogenic bacteria, among which stood out
with the highest prevalence with 17.6% Acinetobacter
sp. From 14/34 samples positive catheter (41.2%),
35.3% were Staphylococcus coagulasis negative and
21.4% for Pseudomonas aeruginosa, from 28 samples
of secretions, 16 (57.2%) were positive, highlighting
the Escherichia coli and Citrobacter sp, both with
18.7%, there were no positive samples in the cultures
of pleural fluid processed. Regarding the profile of
susceptibility, 83.3% of isolates of Acinetobacter sp,
from tracheal aspirate were resistant to ceftazidime,
in samples of catheter Staphylococcus coagulasis
negative was found to be sensitive to tetracycline
and vancomycin and resistant to oxacillin, penicillin,
erythromycin and cephalothin. Escherichia coli and
Citrobacter sp isolated from various secretions showed
high resistance to ampicillin and ampicillin/sulbactam.
Discussion and Conclusion: Antimicrobial resistance is
a threat to public health worldwide and is associated
with greater morbidity and mortality. The study points
to a high frequency of infection with SCN, and the
need to intensify research about this pathogen, to determine prevalence and susceptibility profile. Are now
recognized as important etiologic agents and not mere
contaminants. It is important to establish containment
and control, coordinated between the clinical staff, the
Commission on Hospital Infection Control (HICC) and
the Microbiology Laboratory in order to minimize the
cases and adjust the therapy.
Key words: Nosocomial infection, pathogens, antimicrobial.
Introdução
O Ministério da Saúde define infecção hospitalar
como aquela adquirida após a admissão do paciente
e cuja manifestação ocorreu durante a internação ou
após a alta, podendo ser relacionada com a internação
ou procedimentos hospitalares.(1,2) Diferentemente do
que ocorre com as infecções comunitárias que são
constatadas no ato da admissão do paciente, desde
que não sejam relacionadas à internação anterior no
mesmo hospital.(2)
Os principais patógenos-problemas da América
Latina são Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina (MRSA), Klebsiella pneumoniae produtora de
ESBL, Acinetobacter resistente aos carbapenêmicos,
além dos não fermentadores, como Acinetobacter sp
e Pseudomonas aeruginosa. Essa é a visão microbiológica da resistência bacteriana.(3)
Nos EUA, entre os anos de 1998 a 2003, notouse um aumento de 12% na resistência de amostras de
Staphylococcus aureus à oxacilina, e de Enterococcus
sp à vancomicina. Entre as enterobactérias, um aumento
de até 47% na resistência às cefalosporinas de terceira
geração em amostras de Klebsiella pneumoniae.(4)
Os antimicrobianos são produtos capazes de destruir micro-organismos ou de suprimir sua multiplicidade ou crescimento. Dois tipos de produtos denominamse antimicrobianos: antibióticos - antimicrobianos
produzidos por micro-organismos (bactérias, fungos
e actinomicetos) e quimioterápicos - antimicrobianos
sintetizados em laboratório.(5)
Multirresistência é a resistência dos micro-organismos, principalmente bactérias, a um ou mais agentes
antimicrobianos. Os micro-organismos tornam-se
resistentes por mutações cromossomiais ou por heranças de genes, mais frequentemente via conjugação e
transferência de plasmídeos.(6)
De acordo com Curcio,(3) os pacientes que estão
infectados por micro-organismos multirresistentes têm
uma taxa de mortalidade maior que os infectados por
bactérias sensíveis. A mortalidade está mais relacionada com o tratamento inapropriado recebido pelos
pacientes do que com a bactéria multirresistente.
Segundo Oplustil et al.,(7) as infecções relacionadas
27
Rev Panam Infectol 2011;13(3):26-31.
a cateteres geralmente apresentam no seu local de inserção sinais inflamatórios, como enduração, presença
de pus, entre outros. Em algumas situações, devido
o paciente estar apresentando febre e nenhum outro
foco infeccioso a ser detectado, suspeita-se de possível
infecção do cateter, o que motiva sua remoção para a
realização de cultura.
As infecções do trato inferior incluem uma grande variedade de etiologias, principalmente virais e
bacterianas, variando clínicamente desde bronquites
até quadros graves de pneumonias. As pneumonias
adquiridas em ambiente hospitalar são geralmente
sempre graves. Na média geral, estas pneumonias são
a segunda causa mais comum de infecção hospitalar
e constituem a principal causa de morbimortalidade
das infecções hospitalares.(8)
A pele é uma região bastante exposta, sofrendo
frequentemente riscos de infecção e envolve grande
diversidade de micro-organismos. Essas infecções
podem ser primárias, quando não existe uma porta de
entrada, ou secundárias, quando surgem de complicações de outros traumatismos. O termo secreção ou
secreção de ferida não é adequado e sim a descrição
do sítio anatômico específico da infecção.(9)
Em razão da grande importancia da evolução da
resistência microbiana e da necessidade de um controle das infecções hospitalares em áreas de maior risco,
como as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), surgiu
o interesse em verificar a Prevalência Microbiana em
Culturas Diversas de Amostras Clínicas Obtidas de Pacientes Internos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
do Hospital de Urgência e Emergência de Rio Branco
- Acre (HUERB), analisando também a suscetibilidade
desses micro-organismos frente aos antimicrobianos
utilizados na UTI desse hospital.
Materiais e métodos
O estudo define-se como prospectivo e descritivo,
para o qual foram processados e analisados os resultados de 213 amostras de materiais diversos (aspirado
traqueal, ponta de cateter, líquido pleural e secreções),
no laboratório de microbiologia clínica do LACEN/Acre,
no ano de 2008, procedentes de pacientes da UTI do
HUERB, sendo 132 de aspirado traqueal, 34 de ponta
de cateter, 28 de secreções (abdominal, ferida, fístula,
entre outras) e 19 de líquido pleural. Dessas amostras,
98 (46%) foram positivas.
O isolamento das bactérias nas amostras foi realizado por método manual, em meios de cultura específicos para cada uma delas, e seguindo os procedimentos
operacionais padrões estabelecidos pelo LACEN. O
Teste de Sensibilidade Antimicrobiana utilizado pelo
LACEN é o Método de difusão de Kirby-Bauer Modificado, que mede a capacidade de um antibiótico de inibir
28
o crescimento bacteriano in vitro, colocando discos de
antibióticos impregnados em papel de filtro. Os discos
de antibiótico normalmente utilizados no Teste de
Sensibilidade Antimicrobiana da unidade laboratorial
para os Bacilos Gram-negativos (enterobactérias) foram: Ampicilina (AMP), Ampicilina/Sulbactam (APS),
Piperacilina/Tazobactam (PIT), Cefoxitina (CFO) ou
Cefuroxima (CRX), Cefotaxima (CTX) ou Ceftriaxona
(CRO), Ceftazidima (CAZ), Cefepime (CPM), Imipenem
(IPM), Meropenem (MPM), Ciprofloxacina (CIP), Sulfametoxazol/Trimetoprima (SUT) e Amicacina (AMI).
Para os bacilos Gram-negativos não fermentadores:
Ampicilina/Sulbactam (APS), Piperacilina/Tazobactam
(PIT), Aztreonam (ATM), Ceftazidima (CAZ), Imipenem (IPM), Meropenem (MPM), Amicacina (AMI),
Ciprofloxacina (CIP), Cefotaxima (CTX) ou Ceftriaxona
(CRO), Cefoxitina (CFO), Sulfametoxazol/Trimetoprima
(SUT) e Polimixina (POL); para Staphylococcus spp
foram usados Penicilina (PEN), Gentamicina (GEN),
Cefalotina (CFL), Oxacilina (OXA), Vancomicina (VAN),
Clindamicina (CLI), Ofloxacina (OFX), Eritromicina
(ERI), Sulfametoxazol/Trimetoprima (SUT) e Tetraciclina (TET). Na leitura do antibiograma também é
observada a resistência intrínseca, de acordo com Rossi
& Andreazzi,(10) que em 2005 descreveram que esta resistência é uma característica natural de determinadas
bactérias, que pode ser usada para confirmar a correta
identificação da mesma, além de servir como marcador
no monitoramento de procedimentos padronizados.
Resultados
No período de janeiro a dezembro de 2008 foram
processadas 213 amostras. Dessas, 98 (46%) foram
positivas, sendo: aspirado traqueal (132/213); ponta
de cateter (34/213); secreções (67/213); líquido
pleural (19/213).
Das amostras de aspirado traqueal, 68/132
(51.5%) foram positivas para bactérias potencialmente
patogênicas, dentre as quais destacou-se com maior
prevalência Acinetobacter sp com 17,6%. Das 14/34
amostras de cateter positivas (41,2%), 35,7% foram
para Staphylococcus coagulase negativo e 21,4%
para Pseudomonas aeruginosa, das 28 amostras de
secreções, 16 (57,2%) foram positivas, destacando
Escherichia coli e Citrobacter sp, ambas com 18,7%;
não houve amostras positivas nas culturas de líquido
pleural processadas.
Em relação ao perfil de suscetibilidade dos bacilos
não fermentadores, a Pseudomonas aeruginosa isolada
de amostras de aspirado traqueal e ponta de cateter
apresentou 85,7% de resistência a ceftazidima e
78,6% a cefepima, a Acinetobacter sp mostrou 83,3%
de resistência a estes antibióticos. Entre as enterobactérias, a Enterobacter aerogenes e a Klebsiella
Silva RM, et al • Prevalência microbiana em culturas diversas de amostras clínicas...
Gráfico 1. Frequência
de micro-organismos
isolados das amostras
clínicas de pacientes
internos na UTI do
HUERB, Acre, 2008.
pneumoniae isoladas de aspirado traqueal e ponta de
cateter apresentaram total resistência a ampicilina e
ampicilina/sulbactam, a Escherichia coli isolada de aspirado traqueal e secreções diversas apresentou 100%
de sensibilidade a imipenem e amicacina, 83,3% a
ciprofloxacina. Dentre os cocos Gram-positivos, o Staphylococcus coagulase negativa e o Staphylococcus
aureus mostraram total sensibilidade a tetraciclina
e vancomicina, e resistência a penicilina, 87,5% do
Staphylococcus coagulase negativa foram resistentes
a oxacilina, e o Staphylococcus aureus com 75% de
resistência a este antibiótico.
O gráfico 1 apresenta a frequência de microorganismos isolados das amostras clínicas de aspirado
traqueal, ponta de cateter e secreções, obtidas dos
pacientes da UTI do HUERB. Observa-se no gráfico 1
que a bactéria isolada do aspirado traqueal foi Acinetobacter sp, com a prevalência de 17,6%. Na ponta
do cateter, Staphylococcus coagulase negativo com
36,3%, Pseudomonas aeruginosa com 21,1%. Nas
amostras de secreções, 57,2% foram positivas, destacando a Escherichia coli e a Citrobacter sp, ambas
com 18,7%.
Os gráficos 2, 3 e 4 apresentam os percentuais
de suscetibilidade dos micro-organismos isolados das
amostras clínicas: aspirado traqueal, ponta de cateter,
líquido pleural e secreções dos pacientes internos na
UTI do HUERB.
Gráfico 2. Perfil
de resistência
antimicrobiana dos
micro-organismos não
fermentadores isolados
de pacientes internos
na UTI do HUERB,
Acre, 2008.
* Isolado de aspirado traqueal e
ponta de cateter; ** Isolado de
aspirado traqueal; *** Isolado
de aspirado traqueal e ponta de
cateter; OBS: A resistência observada para as cefalosporinas no
quadro acima foi reportada após
análises dos resultados in-vitro e
consideradas segundo recomendações do CLSI 2010.
29
Rev Panam Infectol 2011;13(3):26-31.
Gráfico 3. Perfil
de resistência
antimicrobiana das
enterobactérias
isoladas de pacientes
internos na UTI do
HUERB, Acre, 2008.
* Isolado de aspirado traqueal e
ponta de cateter; ** Isolado de
aspirado traqueal e secreções;
OBS: A resistência observada
para as cefalosporinas no quadro
acima foi reportada após análises
dos resultados in-vitro e consideradas segundo recomendações
do CLSI 2010.
Pode-se destacar no gráfico 2 que em relação aos
bacilos não fermentadores, a Pseudomonas aeruginosa
isolada de amostras de aspirado traqueal e ponta de
cateter apresentou 85,7% de resistência a Ceftazidima
(CAZ) e 78,6% a Cefepima (CPM), a Acinetobacter sp
mostrou 83,3% de resistência a estes antibióticos.
No gráfico 3 observa-se que entre as enterobactérias a Enterobacter aerogenes e a Klebsiella pneumoniae isoladas de aspirado traqueal e ponta de cateter
apresentaram total resistência a Ampicilina (AMP) e
Ampicilina/Sulbactam (APS), a Escherichia coli isolada
de aspirado traqueal e de secreções apresentou 100%
de sensibilidade a Imipenem (IPM) e Amicacina (AMI),
83,3% a Ciprofloxacina (CIP).
De acordo com o gráfico 4 os cocos Gram-positivos,
Staphylococcus coagulase negativa e o Staphylococcus
aureus mostraram total sensibilidade a Tetraciclina
(TET) e Vancomicina (VAN), e resistência a Penicilina
(PEN), 87,5% dos Staphylococcus coagulase negativa
foram resistentes a Oxacilina (OXA), e o Staphylococcus aureus com 75% de resistência a este antibiótico.
Discussão
Embora as UTIs representem apenas 5% a 10%
dos leitos de um hospital, estima-se que nelas ocorram cerca de 25% das infecções hospitalares.(11) A
prevenção da infecção é extremamente importante
e exige um conhecimento aprofundado das taxas de
infecção, tipo e natureza da infecção, ambiente de
aquisição (comunitária, hospitalar, UTI) e perfil dos
Gráfico 4. Perfil
de resistência
antimicrobiana dos
cocos Gram-positivos
isolados de pacientes
internos na UTI do
HUERB, Acre, 2008.
* Isolado de aspirado traqueal,
ponta de cateter e secreções.
30
Silva RM, et al • Prevalência microbiana em culturas diversas de amostras clínicas...
micro-organismos causadores. O conhecimento dos
fatores de risco para o desenvolvimento de infecção,
principalmente quando adquirida na UTI, e sua relação
com a mortalidade é essencial.(12)
A Pseudomonas aeruginosa é um patógeno oportunista que tem se destacado quanto à prevalência
em casos de infecções hospitalares, podendo infectar
qualquer região do corpo em um paciente suscetível,
principalmente em pacientes de Unidades de Terapia Intensiva.(13) No presente estudo foi detectada a
presença de Pseudomonas aeruginosa em todas as
amostras estudadas.
No estudo realizado por Motti & Amato (14) os
micro-organismos Gram-negativos mais prevalentes
foram Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella
spp, Enterobacter spp e Acinetobacter calcoaceticos.
Os dados coincidem com os resultados encontrados,
confirmando a importância desses patógenos. No
mesmo estudo, os antimicrobianos descritos como de
maior atividade foram ciprofloxacina e imipenem, o
que também corrobora os resultados apresentados no
presente trabalho.
Segundo estudo realizado por Menezes et al.,(15)
o aspirado traqueal é a amostra com maior índice de
positividade (34,1%). Em nosso trabalho, a mesma
amostra clínica apresentou uma positividade superior
(51,5%).
As culturas de ponta de cateter de acordo com Menezes et al.(16) apresentaram uma positividade de 57,1%,
sendo o Staphylococcus coagulase negativa e Pseudomonas aeruginosa os micro-organismos de maior prevalência, o que está de acordo com os dados apresentados
neste trabalho. Com relação ao perfil de suscetibilidade,
em ambos os trabalhos a oxacilina mostrou uma elevada
resistência, e a vancomicina foi o antimicrobiano mais
eficiente. Para a Pseudomonas aeruginosa, o imipenem
e a polimixina foram os mais sensíveis.
A resistência aos antimicrobianos é uma ameaça à
saúde pública mundial e está associada a uma maior
morbimortalidade. O estudo aponta para uma frequência elevada de infecção por SCN, e para a necessidade
de intensificarem as pesquisas acerca deste patógeno,
em relação à prevalência e ao perfil de suscetibilidade.
Atualmente são reconhecidos como importantes agentes etiológicos e não meros contaminantes.
É importante estabelecer medidas de contenção
e de controle, coordenados entre o corpo clínico, a
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
e o Laboratório de Microbiologia, a fim de minimizar
os casos e adequar a conduta terapêutica.
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R. Eugênio Bêco Bezerra, nº 100, Cond. Green Garden, Quadra 06, Casa 05, Bairro São Francisco - CEP
69907-301 - Rio Branco - Acre - Brasil.
e-mail: [email protected]
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