Doença Inflmatória Intestinal
Camila Vieira – R1 pediatria
Hospital regional da Asa Sul
13 de Fevereiro de 2012
www.paulomargtto.com.br

Ind: AMRS, 15 anos, natural e procedente de
Correntina- PI

Data da internação: 13.12.2011

QP: “Alteração das fezes desde o nascimento”


Pai refere que desde o nascimento criança
apresentava fezes pastosas mesmo em SME
Há cerca de 10 meses houve piora do quadro, com
vários episódios de evacuação pastosa/ líquida (cerca
de 3 a 5 ao dia), sem muco ou sangue, associado a
náuseas e vômitos frequentes e perda ponderal de
cerca de 13 quilos (38-25 kg).

Procurou atendimento no Estado de origem (Piauí)
por diversas vezes, sem resolução do quadro.

Há 2 meses e meio veio a Brasília a procura de
atendimento médico.



Nascido de parto normal, peso: 3600g, sem
outros dados no cartão.
Aos 5 anos iniciou quadro de paralisia
espastica a esquerda (MSE e MIE) – sequela de
AVC - nunca procurou AM para o caso
Irmão: 10 anos portador de colangite
esclerosante.

Novembro – Dezembro 2011 por 22 dias

Iniciado dieta sem glúten e sem lactose.

Apresentou 2 periodos com quadro de
vômitos e diarreia
◦ Fez uso de ampicilina/sulbactam por 9 dias.

Hemoculturas negativas:01/12/11 e
01/01/12

Coprocultura negativa

Exames de sangue e de imagem
08-12
14-12
25-12
02-01
Hb
10,9
12,3
12,7
13
Htc
32,9
35,2
36,9
39,1
Leucocitos
9.000
10.100
13.000
12.400
Seg
56
64 (4 bast)
51 (2 bast)
59
Mono
4,9
4
7
4
Eos
5,2
4
2
1
Linf
32,1
26
38
36
302.000
318.00
483.000
276.000
Plaquetas
14-12
23-12
28-12
01-01
06-01
Amilase (0125)
60
881
BT (BD – BI)
0,16 (0,6 0,1)
FAL (65-300)
382
585
GGT (10 – 49)
137
112
TGO (0-38)
70
117
146
84
100
TGP (0-41)
132
99
191
154
147
Na
124
121
133
121
130
K
2,1
4,7
5,0
3,1
2,7
Ca (8,4 – 10,5)
7,8
7,4
8,7
8,5
Cl (98-109)
86
87
86
99
Mg (1,9 – 2,5)
1,5
1,8
DHL (230460)
776
PT (6 – 8)
A: 3,5-4,8
G: 2,5 – 3,6
4,0 (Alb:3,0/
Glob: 1)
5,5 (Alb:2,6/
Glob: 2,9)
Ur - Cr
6 – 0,7
22 – 0,5
92
754
1,3
11 – 0,3
770
632
5,3 (Alb:3,1/
Glob: 2,2)
4,3 (Alb:2,8/
Glob: 1,5)
77 – 0,8
12 – 0,6

TC de crânio (25/11/11)
◦ Aspecto de AVEisquemico
subagudo/crônico cápsulolenticulardireito.

TC de abdome (06/12/11)
◦ Fígado, pâncreas, rins e baço de forma,
contornos, dimensões e densidades
normais.
◦ As glândulas supra-renais têm aspectos
anatômico. As estruturas vasculares estão
de aspectos anatômicos.
◦ Espessamento de alças de delgado e colon
com formação de níveis hidroaéreos.
◦ Ausência de ascite. Bexiga semirepleta.

TC de tórax (06/12/11)
◦ Parenquima pulmonar de densidade
normal, sem sinais de nódulos ou
infiltrados. Hilos e mediastino de aspecto
anatômico, sem evidencias de massas ou
adenomegalias

Colonoscopia (07/12/11) - Exame normal biopsia
de:
◦ cólon ascendente e cólon transverso : colite
crônica leve, não granulomatosa, inespecífica
◦ cólon descendente e sigmóide: ausência de
alterações histológicas significativas no material
examinado
◦ reto: ausência de alterações histológicas
significativas no material examinado (presença de
acumulo linfóide sem atipias)

13/12/11– transferido ao HRAS
◦ Quadro de diarréia, sem muco ou sangue, com leve
melhora dos vômitos, hiporexia e sensação de
empachamento. Sem febre
◦ Iniciado dieta por SNE, dieta hipercalorica e vitaminas
◦ Durante internação - 2 periodos com quadro de
diarréia, vômitos, distúrbio hidroeletrolítico.
 Correção do K
 Ceftriaxona D12
 Meropenem D7

Solicitado parecer da
◦ Neurologia
◦ Genética
◦ Hematologia
◦ Imunologia - imunodeficência comum e
variável e indicou:
 Isolamento de contato
 Bactrim dose plena
◦ Gastroenterologia



16/12/11
◦ IgA : < 23,3
◦ IgG: 138
◦ IgM : 151
◦ IgE : <4,2
◦ C3: 59,1
◦ C4: 17,8
19/12/11:
◦ CD3: 1779 (VR 800- 3500)
◦ CD 56: 247,9 (VR 70- 1200)
◦ CD 19: 450,6 (VR 200-600)
Fez uso de imunoglobulina (400mg/Kg ) dia 19/12



P-ANCA: negativo
C-ANCA: negativo
ASCA (IgA e IgG): negativos

Ac anti fígado: não reagente
Ac anti músculo liso: não reagente

FAN: não reagente


16/12:
◦ Anti Hbc total: não reagente
◦ Anti-HBs: não reagente - vacinação para hepatite B
apenas 2 doses
◦ HBsAg: não reagente.

Rubéola - IgG e IgM: não reagente

CMV - IgG: negativo e IgM positivo (1,37)

14/12/11:

26/12/11 - após uso de vitamina K

19/12/11: PPD negativo

20/12: Teste do suor - normal

02/01: Gasometria arterial – sem alterações.
◦ TTPA 39" (referência 31.2")
◦ INR 2.23
◦ TTPA 36,7"
◦ INR 1.10

Trânsito intestinal (16/12/11)
◦ Processado em termo normal, evidenciando
espessamento do pregueado mucoso duodenal
e jejunal, sugerindo processo inflamatório.
USG de abdome (19/12/11)
◦ Discreto aumento da ecogenicidade hepática
(hepatopatia parênquimatosa).




Esôfago, estômago: normal
Duodeno: enantema moderado difuso do bulbo e
da segunda porção duodenal; pregas
semicirculares de altura habitual e com padrão
vilositário normal.
Laudo da biópsia da EDA:
◦ Estômago com aspecto histológico habitual
◦ Doudeno com duodenite crônica leve com eosinofilia
◦ Não foram evidenciados parasitos, granuloma, sem
atrofia vilositária na amostra

09/01/12– transferido para a
gastroenterologia do HBDF
◦ 17/01 - Iniciado tratamento para doença
inflamatória – azatioprina e prednisona
◦ 20/01– realizado imunoglobulina
◦ 25/01 - quadro de vômitos, diarréia e
distúrbio hidoeletrolítico
◦ Realizado a colangiorresonancia


Peso: 25,5Kg
Em uso de:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
SNE - neocate
Bactrim profilatico
Azatioprina
Prednisona
Ranitidina e domperidona
Ondansetrona
Vitaminas





Diarreia crônica- doença inflamatória
intestinal
Desnutrição grave
Imunodeficiência primária em investigação
Paralisia espástica à esquerda
Distúrbio hidroeletrolítico

Composto por 2 doenças principais:
◦ RCU
◦ DC
◦ Colite indeterminada

Pico de incidência: 15-25 anos
◦ 20-30% desenvolvem antes dos 20 anos

A maioria das crianças são diagnosticados no
final da infância e adolescência

Incidência:
◦ Masculino = feminino

Fator de risco bem determinado
◦ Parente de primeiro grau com doença inflamatória.

Sintomatologia semelhante porem criança
tem algumas exclusivas:
◦ Déficit de crescimento
◦ Puberdade tardia







Fezes moles ou diarréia sanguinolenta,
Dor abdominal,
Perda de peso ou falta de crescimento,
Doença perianal,
Anemia,
Artrite,
Atraso no início da puberdade.


Ulcerações orais
Envolvimento perianal (fístulas, tag anal, ou
fissura)

Erupção cutânea

Artrite

Imagem do intestino delgado – Enema
baritado e trânsito intestinal

Colonoscopia com biopsia de cada segmento

EDA

Capsula endoscopica: > 10 anos

Processo inflamatório que acomete
mucosa/submucosa/muscular e serosa transmural

Pode envolver todo o TGI (da boca ao anus)

É incomum em crianças menores de 5 anos

Indicativos em uma criança com dor
abdominal:
◦ Perda de peso
◦ Diarréia
◦ Sangramento retal (frequentemente diagnosticadas
como hemorróidas)
◦ Fístula perianal ou abscessos
◦ Retardo do crescimento, atraso puberal
◦ Sintomas digestivos altos (disfagia, piorse, nauseas,
vomitos)
◦ História familiar de doença inflamatória intestinal.

Endoscopias
◦ Colonoscopia: até o íleo terminal e realizar biopsia
de todos os segmentos.
 Pequenas úlceras no cólon, colite descontínua,
 Proliferacao histiocitária na submucosa, granulomas
nao-caseosos identificados na biópsia
◦ EDA: ausência de sintomas gastrointestinais
superiores

Exames de imagem
◦ Enema baritado e trânsito intestinalestreitamentos e fístulas comum na DC
◦ TC e RNM- complicações extra-intestinais de
imagem
◦ Capsula endoscopica

ASCA:
◦ 40 a 80 % dos paciente com DC
◦ São incomuns em pacientes com RCU
P ANCA:
◦ 60 a 80% dos pacientes com RCU
◦ 10 a 27% dos paciente com DC (doenca limitada ao
cólon)

Sorotipo pode estar mais associada com a localização
da doença do cólon do que com o tipo de doença.

Têm valor limitado na distinção entre Crohn e RCU.


Manifestações extra-intestinais (20%):
◦ Pele
 eritema nodoso
 Pioderma gangrenoso
◦ Articulações
 artrite (10 a 20%)
◦ Fígado
 colangite esclerosante primária,
 Colelitíase
 Hepatite
◦ Olho
 Uveite



Episódios recorrentes de inflamação limitada
à mucosa.
Acomete reto e pode estender-se até o colon
proximal.
Inflamação difusa e contínua, eritema,
friabilidade e ulceração.

Principais sintomas:
◦ Dor abdominal
◦ Sangramento retal
◦ Diferente da DC, em geral, não há perda de peso e
manifestações sistêmicas.

Medicamentoso:
◦ Aminossalicilatos (Mesalazina, sulfassalazina)
◦ Corticóide (prednisona)
◦ Imunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina,
infliximabe, metrotexate)

Cirúrgico
◦ Sangramento intestinal incontrolavel, perfuracao
intestinal, obstrução



Higuchi, L. M; Bousvaros, A. Diagnosis of
inflammatory bowel disease in children and
adolescents. Uptodate
Higuchi, L. M; Bousvaros, A. Epidemiology
and environmental factors in inflammatory
bowel disease in children and adolescents.
Uptodate
Tratado de pediatria – Sociedade Brasileira de
Pediatria - 1 ed. Barueri, SP: Manole, 2007.