IV Brasil Prevent &
II Latin American Prevent
05 a 07 de dezembro de 2013 – Salvador – BA
Bahia Othon Palace Hotel
Ficha de Inscrição
ID: _______________
Campo a ser preenchido pela SBC
• É obrigatório preencher todos os campos com letra de forma (de modo que fique bem legível).
• Prazo final para inscrições prévias: 04 de novembro de 2013, no caso de inscrições encaminhadas pelo Correio será considerada a data de postagem, caso recebamos
fichas fora do prazo de inscrição, as mesmas não serão efetivadas e serão devolvidas.
• Somente serão aceitas inscrições em apenas uma Categoria.
• A SBC se isenta de responsabilidade por inscrições que não sejam efetuadas pelo próprio inscrito.
• A SBC somente emitirá recibo em nome do inscrito.
⃝ Autorizo o fornecimento dos meus dados de contato à Agência Oficial de Turismo para que eu possa receber as informações sobre os pacotes de
viagens para o Congresso
Nome Completo (Máximo de 40 dígitos)
Nome para Crachá (Máximo de 20 dígitos)
E-mail para envio da confirmação de inscrição (legível)
Endereço Completo
CEP
Bairro
Cidade
Telefone
Celular
Fax
( )
( )
( )
UF
-
CPF
Receber SMS da SBC??
Sim
Conselho Regional
Não
Especialidade|Departamento
MÉDICOS – ASSOCIADOS DA SBC E NÃO ASSOCIADOS.
Categorias
⃝ Associado Remido
Até 04/11
Valor Normal
Até 04/11
Valor com 3% CNA
Para Especialistas
No Local
Valor Normal
No Local
Valor com 3% CNA
Para Especialistas
ISENTO
ISENTO
ISENTO
ISENTO
⃝ Associado Adimplente
235,00
242,05
270,00
280,00
⃝ Associado Inadimplente
330,00
339,90
380,00
390,00
⃝ Não Associado (*)
330,00
339,90
380,00
390,00
⃝ Acadêmico de Medicina (**)
110,00
120,00
⃝ Internacional
430,00
550,00
NÃO MÉDICOS – É NECESSÁRIO O ENVIO DE DOCUMENTO COMPROBATÓRIO.
Categorias
Até 04/11
No Local
⃝ Profissional de Saúde
80,00
90,00
⃝ Estudante (Profissional de
Saúde) (**)
40,00
50,00
DESCRIÇÃO DOS COMPROVANTES A SEREM ANEXADOS PARA EFETIVAÇÃO DA INSCRIÇÃO
(*) É obrigatório o envio da cópia da Carteira do CRM.
(**) É obrigatório o envio de documento comprobatório.
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
• Devido a questões de ordem fiscal e jurídica, o recibo relativo a inscrição será emitido, única e exclusivamente, em nome do inscrito e
deverá ser retirado no local do evento juntamente com o seu certificado, utilizando o código de barras do crachá.
• A inscrição será CANCELADA nos seguintes casos: 1-Cheque devolvido; 2-Cartão de Crédito não autorizado.
• É desaconselhável a presença de crianças nas dependências do Brasil Prevent 2013. Em atendimento a Resolução 102/2000 da
ANVISA, fica proibida a entrada de crianças e/ou demais pessoas não habilitadas a prescrever e/ou dispensar medicamentos na Área de
Exposição, salas e/ou auditórios.
• A SBC sugere a leitura da Resolução 102/2000 da ANVISA: http://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=11079
REEMBOLSO DE INSCRIÇÃO
• Os reembolsos de inscrições serão efetuados nas seguintes condições: 1- Encaminhar solicitação, via e-mail: [email protected],
até 10 de novembro descrevendo os motivos do cancelamento | 2- Reembolso será equivalente a 50% do valor efetivamente pago.
• Somente o inscrito poderá solicitar o cancelamento e o reembolso, quando de direito, da sua inscrição;
• Solicitações efetuadas após o dia 10 de novembro não serão reembolsadas;
• Não haverá reembolso para inscrições efetuadas em categorias erradas;
• O reembolso será efetuado, exclusivamente, na conta-corrente do inscrito;
• A inscrição é intransferível. Caso o inscrito não possa comparecer o reembolso será efetuado desde que atenda a estas normas.
CNA - ACREDITAÇÃO RELATIVO AO ANO DE 2013 – SOMENTE PARA MÉDICOS QUE POSSUEM O TEC.
A partir de 2013 os cardiologistas que participarem de eventos de cardiologia classificados para acreditação pelo CNA/AMB, e que
espontaneamente manifestarem, no ato da inscrição, o desejo de receber os créditos para pontuação a fim de revalidação do Título de
Especialista, deverão acrescer ao valor da inscrição, o percentual igual a 3% do valor da inscrição. Este valor será recolhido pela SBC e
repassado integralmente à AMB para que efetive o crédito dos pontos.
Se você possui o TEC e deseja obter os pontos deste Evento, assinale a opção "Sim" e acrescente ao valor da sua inscrição o percentual
correspondente a 3%. Caso não deseje obter os pontos assinale a opção "Não".
⃝ Sim ⃝ Não
INFORME AQUI A PREFERÊNCIA DE PAGAMENTO
INVESTIMENTO – INFORME AQUI O VALOR DA SUA INSCRIÇÃO ->>>
NÚMERO DO BANCO
⃝ Cheque
R$ _____________,00
NÚMERO DA AGÊNCIA
NÚMERO DO CHEQUE
Nominal à Sociedade Brasileira de Cardiologia
Assinale a Administradora do seu Cartão de Crédito
⃝ Cartão de Crédito
Em até duas parcelas sem juros
⃝1 | ⃝2
⃝
⃝
Número do Cartão de Crédito
Nome Impresso no Cartão
⃝
CÓDIGO
⃝
VALIDADE
Assinatura
ONDE ENCONTRAR O CÓDIGO DE SEGURANÇA
American Express - Na parte de frente do seu cartão logo após o número, na parte superior (composto de 4 algarismos)
Diners|Mastercard|Visa - Na parte de trás do cartão, acima da assinatura (composto de 3 algarismos)
ENDEREÇO PARA ENVIO DA FICHA DE INSCRIÇÃO – ATÉ 04 DE NOVEMBRO (DATA DE POSTAGEM)
Sociedade Brasileira de Cardiologia – BRASIL PREVENT 2013 - Central de Inscrições
Av. Marechal Câmara, 160/Sala 330 - Centro - CEP 20020-907 - Rio de Janeiro - RJ
E-mail: [email protected]
Tel.: (21) 3478-2754 | (21) 3478-2757 | (21) 3478-2758 | (21) 3478-2763