PROTOCOLO Nº ______/_____
REQUERIMENTO DE
PRORROGAÇÃO DA BAIXA
TEMPORÁRIA DE INSCRIÇÃO
(TÉCNICO EM NUTRIÇÃO E
DIETÉTICA)
DATA: _____/_____/________
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Assinatura Funcionário CRN/1
Eu,__________________________________________________________________
CRN-1 n.º _______, solicito nesta data a Prorrogação da Baixa Temporária de
inscrição, conforme resolução CFN n.º 312/2003, estando ciente que enquanto
estiver em baixa estarei impossibilitado(a) de exercer a profissão de Técnico em
Nutrição e Dietética.
DECLARAÇÃO
Comprometo-me a não exercer nenhuma atividade profissional, enquanto estiver
vigorando a Baixa Temporária da inscrição de Técnico em Nutrição e Dietética.
_______________ - ____, ____/____/______
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Assinatura
RELATO (Para uso exclusivo do CRN/1)
SITUAÇÃO:
( ) APRESENTA DÉBITOS
Conforme delegação de competência estabelecida
( ) INSCRIÇÃO PROVISÓRIA VENCIDA
na Portaria CRN/1 Nº 006/2014.
( ) CONSTA PROCESSO ÉTICO
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DATA
Adm. DOMÊNICO RAMOS DE SOUZA
Gerente Administrativo - CRA/DF nº 018583