Oftalmologia - Vol. 34: pp. 287 - 293
Caracterização Querática e Função
Iridiana no Síndrome Pseudo-esfoliativo
Marta Vila Franca 1, Tiago Silva 1, Rita Pinto 1, Ivo Silva 1, José Dias 2, José Fernandes 2,
Arabela Coelho 3, António Castanheira-Dinis 4
1 – Interno do Complementar de Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (IOGP)
2 – Assistente Hospitalar do IOGP
3 – Assistente Hospitalar e Responsável pelo Departamento de Glaucoma do IOGP
4 – Director do IOGP e do Centro de Estudos das Ciências da Visão
RESUMO
Introdução: No Síndrome Pseudo-esfoliativo (SPE) estão descritas alterações endoteliais
da biomecânica da córnea e da motilidade iridiana. Estas alterações, nomeadamente a
baixa contagem de células endoteliais e a midríase deficiente, podem complicar a cirurgia
de catarata. Objectivos: Correlacionar entre si os seguintes aspectos clínicos: grau de
pseudo-esfoliação, biomecânica da córnea, motilidade da íris e características celulares
do endotélio querático em doentes com SPE. Material e Métodos: Foram incluídos
40 doentes com SPE, com pressões intra-oculares <21mmHg. Foram estadiados segundo o
grau de pseudo-esfoliação; foi realizada microscopia especular; avaliação das propriedades
biomecâmicas da córnea (ORA®); e realizada midríase farmacológica protocolada, com
pupilometria antes e após midríase. Resultados: Verificou-se uma forte correlação entre
o grau de SPE e o grau de midríase (p-0,001). As propriedades biomecânicas da córnea
(factor de resistência e histeresis) correlacionam-se fortemente com a espessura central
da córnea (ECC) (p<0,001) mas não se correlacionaram com o grau de SPE. Conclusões:
Existe uma forte correlação entre o grau de pseudo-esfolição e o grau de midríase e entre a
ECC e as propriedades biomecânicas da córnea.
ABSTRACT
Introduction: In Pseudoexfoliation Syndrome (PEX), abnormalities in corneal endothelium structure, corneal biomechanics, and iridal motility have been described. These
include a low endothelial cell count and poor mydriatic function, both of which can
complicate cataract surgery. Purpose: To find a correlation between the following clinical
aspects: endothelial structure, degree of corneal biomechanical pseudoexfoliation, and
iridal motility in patients with PEX. Materials and Methods: 40 patients with PEX
were included in this study, with intraocular pressure <21mmHg. These were classified
according to degree of pseudoexfoliation; specular microscopy was performed; corneal
biomechanical properties were evaluated (ORA®); and pharmacological mydriasis
was obtained following protocol, with measurement of pupillary width prior to and
after mydriasis. Results: A strong correlation between degree of PEX and mydriatic
function was observed (p – 0.01). The corneal biomechanical properties (resistance factor
and hysteresis) strongly correlate with the central corneal thickness (CCT), but don’t
show correlation with the degree of pseudoexfoliation. Conclusions: There is a strong
VOL. 34, JANEIRO - MARÇO, 2010
287
Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Ivo Silva, José Dias, José Fernandes, Arabela Coelho, António Castanheira-Dinis
correlation between degree of pseudoexfoliation and mydriatic function of the iris and
between the CCT and the corneal biomechanical properties.
Palavras-chave: Síndrome Pseudo-esofoliativo; Espessura central da Córnea; Histeresis; Factor de Resistência,
Pupila.
Key words: Pseudoexfoliation Syndrome; Central Corneal Thickness; Hysteresis; Corneal Resistance Factor;
Pupil.
Introdução
O
Síndrome Pseudo-esfoliativo (SPE) é uma
doença relacionada com a idade, em
que material fibrilhar extra-celular anómalo é
produzido e se acumula em várias estruturas
intra-oculares. É mais frequente após os 50
anos e a prevalência aumenta com a idade 1,2.
Em cerca de 80% dos casos o material fibrilhar
é visível e clinicamente significativo em apenas
um dos olhos 3, sendo assim uma doença bilateral mas fortemente assimétrica 4-10.
O material anómalo é produzido dissemina-se por todo o segmento anterior, causando uma
semiologia variada secundária à deposição em
várias estruturas e à frequente resposta microinflamatória e degenerativa dos tecidos. Essas
alterações estão actualmente bem descritas
e estudadas. Todavia, na prática clínica e na
observação individual de doentes, algumas
manifestações do síndrome surgem mais aparentes do que outras e a sua própria intensidade
sofre variações inter-individuais. Existe um
espectro de gravidade do SPE e de cada uma
das suas características 4-10.
Estão descritas alterações queráticas, nomeadamente: depósitos fibrilhares na superfície
do endotélio; redução da densidade celular
endotelial mesmo com pressões intra-oculares
normais; alterações morfológicas nas células
endoteliais, não correlacionadas com a gravidade do glaucoma ou duração do tratamento;
aumento da espessura central da córnea (ECC),
eventualmente relacionada com disfunção endotelial precoce 11-16. Estas alterações podem ser
288
causadas directamente pelo material fibrilhar
ou podem estar relacionadas com alterações na
composição do humor aquoso secundárias à
hipoperfusão da íris 17.
Olhos com SPE frequentemente têm
midríase deficiente 18,19. Pacientes com SPE
predominantemente unilateral têm uma diferença entre os dois olhos na resposta à midríase
farmacológica. A histologia demonstra alterações nas fibras musculares intrínsecas da íris
secundárias à deposição do material esfoliativo 20.
A cirurgia de catarata em doentes com SPE
SPE associa-se a uma maior taxa de complicações 21-25. No que respeita ao período intra-operatório a menor midríase associada à
maior fragilidade zonular aumenta o risco de
ruptura e luxação da cápsula. O menor número
de células endoteliais e eventual disfunção
tornam a recuperação da acuidade visual mais
demorada, sendo necessário em muitos casos
optar por viscolelásticos dispersivos e usar
baixas intensidades de ultrassons durante a
facoemulsificação.
Este trabalho pretende estudar de que forma
algumas das múltiplas alterações encontradas no
SPE se relacionam entre si, procurando quantificar a correlação entre elas, para determinar se
a intensidade dessas alterações varia ou não de
forma uniforme entre si. Se possível, encontrar
parâmetros que possam servir de marcadores de
gravidade ou intensidade do SPE. Esta ordem
de quantificação pode acrescentar utilidade,
por exemplo, na ponderação pré-operatória da
cirurgia de catarata, cujo desfecho pode ser
influenciado pelo SPE.
OFTALMOLOGIA
Caracterização Querática e Função Iridiana no Síndrome Pseudo-esfoliativo
Material e Métodos
Foram incluídos 40 doentes, 80 olhos, com
SPE, seguidos na Consulta Geral e na Consulta
de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia
Dr. Gama Pinto.
Após assinatura do consentimento informado, todos os doentes foram submetidos a
exame oftalmológico que incluiu determinação
da pressão intra-ocular (PIO), por tonómetro de
Goldmann, biomicroscopia, com determinação
do grau de pseudo-esfoliação e gonioscopia.
Realizaram-se posteriormente os seguintes
exames: microscopia especular, Ocular Response Analyser (ORA), pupilometria.
A microscopia especular foi realizada com
SP 2000P (Specular Microscope, Topcon).
Estudaram-se apenas imagens nítidas do
endotélio central. Seleccionaram-se pelo menos
50 células contíguas do quadrante superior,
com análise automática e obtenção do printout.
Registaram-se os seguintes parâmetros: densidade endotelial, área celular, coeficiente de
variação da área celular e ECC.
A determinação do factor de resistência da
córnea (FR) e da histeresis (H) foi realizada com
Ocular Response Analyser (Reichert ORA –
– Reichert Inc, Depew, Nova York). As medições foram realizadas consecutivamente e só
se registaram as medições com boa qualidade.
Considerámos medição de boa qualidade quando
os picos de aplanação foram simétricos em
termos de altura. As medições foram efectuadas
antes da aplanação por tonómetro de Goldmann
para eliminar o possível efeito da aplanação na determinação da histeresis. Efectuaram-se 3 determinações e calculou-se a média.
A pupilometria foi realizada com auto refractómetro-keratómetro (RK-3, Canon) antes e
após midríase farmacológica. O protocolo usado
para a midríase consistiu em 3 instilações, cada
uma delas com tropicamida a 1%, cloridrato
de fenilefrina a 2,5% e ciclopentolato 10mg/ml,
repetidas de 10 em 10 minutos e com nova pupilometria uma hora após o início da midríase.
Utilizou-se o protocolo de midríase pré-operatória do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama
Pinto.
VOL. 34, JANEIRO - MARÇO, 2010
Quantificou-se o nível de pseudo-esfolição
por 4 graus com base em achados clínicos.
Tabela 1 – Classificação clínica do grau de SPE.
GRAU 0
Não é visível, nem após midríase farmacológica
GRAU 1
Visível apenas após midríase farmacológica
GRAU 2
Subtil mas visível sem midríase por observador
treinado e confirmado após midríase
farmacológica
GRAU 3
Evidente e visível sem midríase por observador
inexperiente e confirmado após midríase
farmacológica
Foram excluídos doentes com PIO >21mmHg,
Diabetes Mellitus, cirurgia intra-ocular prévia,
trauma ocular, cirurgia de segmento anterior
(LASIK, pterigium) e patologia querática (ecatsias, pterigium, opacidades, distrofia, queratite,
neovascularização).
Usado SPSS (versão 17.0; Inc, Chicago,
Illinois, USA) para análise estatística. Todos os
valores são apresentados como média +/- desvio
padrão (DP). Para estudo de correlação linear
entre variáveis optou-se pelo teste de correlação
de Spearman. Avaliação da normalidade com
teste de Kolmogorov-Smirnov. Utilizaram-se
testes Anova (paramétricos) para variáveis independentes, nos casos em que se verifiquem
os pressupostos da normalidade, e testes não
paramétricos de Wilcoxon-Mann-Whitney, nos
casos em que o pressuposto da normalidade
não foi verificado. Um p inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Dos 40 doentes (80 olhos) estudados 55%
eram do sexo feminino. A média de idade foi
de 72+/-7 anos (mínimo de 54 e máximo de
85 anos). O SPE predominantemente unilateral
estava presente em 65% dos doentes. A maioria
dos doentes, 80%, estava medicada com colírios
hipotensores. A PIO nos olhos tratados foi de
17+/-0,6mmHg e nos olhos não tratados de
16+/-0,8mmHg.
289
Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Ivo Silva, José Dias, José Fernandes, Arabela Coelho, António Castanheira-Dinis
Tabela 2 – Tipo de medicação utilizada.
N.º DE OLHOS
16
16
9
12
6
17
TIPO DE MEDICAÇÃO
NÃO
PG
β-B + PG
β-B + IAC
PG + IAC
β-B + IAC + PG
SIM
β-B + IAC + PG + βAgonista
Não existem diferenças estatisticamente
significativas no que diz respeito às características queráticas nos diferentes níveis de grau
de SPE.
Tabela 5 – Correlação entre as características queráticas
e o grau de SPE.
4
80
TOTAL
PG – prostaglandina; β-B – β-bloqueante; IAC – Inibidores da Anidrase
Carbónica
A contagem média de células endoteliais,
coeficiente de variação, tamanho e ECC foi de
2094, 38, 475 e 512, respectivamente. A H e o
FR apresentaram valores médios de 8,6 e 9,4,
respectivamente
Tabela 3 – Características queráticas da população em
estudo.
MÉDIA
DESVIO
PADRÃO
MÍNIMO
MÁXIMO
N.º CÉLULAS ENDOTELIAIS
2094
254
1282
2694
COEFICIENTE DE VARIAÇÃO
38
6
25
51
TAMANHO CELULAR
475
69
257
780
ESPESSURA CENTRAL
DA CÓRNEA
512
38
444
621
HISTERESIS
8,6
1,9
4,2
15,1
Verificou-se que algumas das variáveis queráticas estavam fortemente correlacionadas.
A tabela seguinte mostra as correlações encontradas.
GRAU
0
GRAU
1
GRAU
2
GRAU
3
P
N.º CÉLULAS
ENDOTELIAIS
Média
DP
2170
249
2111
225
2048
265
2150
246
>0,05
ESPESSURA
CENTRAL
DA CÓRNEA
Média
DP
506
35
516
48
508
32
570
50
>0,05
HISTERESIS
Média
DP
9,1
1,5
8,3
2,4
8,5
1,8
8,0
2,6
>0,05
FACTOR DE
RESISTÊNCIA
Média
DP
9,5
1,5
9,1
2,3
9,4
1,7
9,8
1,0
>0,05
O Ø inicial da pupila e o Ø da pupila
após midríase farmacológica foi de 3,7 e 7,0,
respectivamente.
Tabela 6 – Motilidade iridiana da população em estudo.
MÉDIA
DESVIO
PADRÃO
MÍNIMO
MÁXIMO
3,7
0,6
2,8
5,8
Ø PUPILA
PÓS-MIDRÍASE
7,0
1,0
5,3
9,6
DIFERENÇA
ENTRE Ø 1
3,2
0,9
1,2
5,0
Ø PUPILA
INICIAL
1 – Ø Pupila inicial – Ø pupila pós-midríase
Tabela 4 – Correlações entre as várias características queráticas.
N.º CÉLULAS
ENDOTELIAIS
TAMANHO CELULAR
PAQUIMETRIA
FACTOR DE
RESISTÊNCIA
HISTERESIS
N.º CÉLULAS
ENDOTELIAIS
-
Forte Negativa
p-0,001
Sem correlação
Sem correlação
Sem correlação
TAMANHO CELULAR
Forte Negativa
p-0,001
-
Sem correlação
Sem correlação
Sem correlação
PAQUIMETRIA
Sem correlação
Sem correlação
-
Forte Negativa
p-0,001
Forte Negativa
p-0,001
FACTOR DE
RESISTÊNCIA
Sem correlação
Sem correlação
Forte Negativa
p-0,001
-
Forte Positiva
p-0,001
HISTERESIS
Sem correlação
Sem correlação
Forte Negativa
p-0,001
Forte Positiva
p-0,001
-
290
OFTALMOLOGIA
Caracterização Querática e Função Iridiana no Síndrome Pseudo-esfoliativo
Verificou-se a existência de diferenças
estatisticamente significativas (p<0,05) no
que diz respeito ao Ø da pupila após midríase
farmacológica nos diferentes níveis de grau de
SPE.
Tabela 7 – Correlação entre a motilidade iridiana e o
grau de SPE.
Ø PUPILA
GRAU
0
GRAU
1
GRAU
2
GRAU
3
P
INICIAL
Média
DP
3,7
0,5
3,8
0,7
3,8
0,6
3,8
0,8
p>0,05
Ø PUPILA
PÓS-MIDRÍASE
Média
DP
8,1
0,7
7,0
0,7
6,5
0,6
5,8
0,6
p<0,001
DIFERENÇA
ENTRE Ø
Média
DP
4,3
0,6
3,2
0,6
2,7
0,7
2,3
0,7
p>0,05
A medicação não influenciou o Ø inicial da
pupila, nem o Ø da pupila após midríase farmacológica. A idade não se relacionou com o
grau de SPE. A motilidade iridiana relacionou
com as seguintes características queráticas: H,
FR e ECC.
Tabela 8 – Correlação entre as características queráticas
e a motilidade iridiana.
Ø PUPILA
INICIAL
Ø PUPILA
PÓS-MIDRÍASe
HISTERESIS
FACTOR DE
RESISTÊNCIA
ESPESSURA
CENTRAL DA
CÓRNEA
NEGATIVA
FRACA
p-0,05
NEGATIVA
FRACA
p-0,01
NEGATIVA
FRACA
p-0,02
Sem
correlação
Sem
correlação
NEGATIVA
FRACA
p-0,02
Discussão
O SPE é uma doença caracterizada pela
deposição de material amorfo esfoliativo (MAE)
em várias estruturas oculares. A manifestação
clínica deste MAE é muito variável, não existindo actualmente sistema de graduação.
VOL. 34, JANEIRO - MARÇO, 2010
Consideramos que esse sistema de graduação
seria importante no caso de ser preditivo em
relação às alterações estruturais e funcionais
causadas pelo MAE, de forma a estabelecer o
prognóstico quanto à evolução da queratopatia,
da vasculopatia iridiana, entre outros.
Em doentes com SPE existe uma diminuição
da densidade celular, mesmo quando a PIO
é normal e em olhos adelfos aparentemente
sem SPE. In vivo a forma de avaliar a função
endotelial baseia-se na medição da ECC e nas
propriedades biomecâmicas da córnea 26-30 .
Sabe-se que doentes com SPE têm ECC maiores
e que o FR e H da córnea então diminuídos,
traduzindo disfunção endotelial. Verificamos
que existe uma correlação forte negativa entre
a ECC e as propriedades biomecâmicas da córnea, sugerindo uma disfunção endotelial. Essa
disfunção endotelial não parece depender da
densidade celular, uma vez que não se verificou
correlação. De facto, estudos mostram que há
alteração simultânea no número mas também
da estrutura das células. Ou seja, existe uma
redução da densidade celular mas parece que
as células existentes são disfuncionais. As propriedades estruturais e funcionais da córnea
são independentes do grau de SPE. Deverão
existir outros factores, ainda não conhecidos,
que influenciem a tradução clínica da doença.
O MAE deposita-se na íris, nomeadamente
no epitélio pigmentar posterior, estroma, vasos
e bordo pupilar. Esse material causa alterações
locais com fibrose e degenerescência das fibras
musculares do esfíncter e dilatador da íris, esclerose dos vasos da íris, com consequente má
perfusão vascular. Estas alterações traduzem-se clinicamente numa pupila mais miótica,
deficiente resposta à midríase farmacológica e
defeitos à transiluminação, entre outros 31-33.
Nesta população verificou-se uma menor
resposta à midríase farmacológica que foi
dependente do grau clínico do SPE. Ou seja,
olhos com MAE clinicamente mais exuberante
respondem menos à midríase farmacológica e
portanto, no caso de se planear uma cirurgia
para extracção da catarata, esta vai trazer mais
dificuldades cirúrgicas. Constatou-se existência
291
Marta Vila Franca, Tiago Silva, Rita Pinto, Ivo Silva, José Dias, José Fernandes, Arabela Coelho, António Castanheira-Dinis
de uma relação inversa entre o diâmetro pupilar
inicial e a ECC e as características biomecânicas
da córnea. Esta correlação poderá traduzir a
disfunção iridiana e corneana que ocorrem
simultaneamente nestas estruturas oculares.
As correlações encontradas não foram
influenciadas pela terapêutica. Tal observação
dever-se-á ao facto dos doentes incluídos
no estudo terem PIO controladas, uma vez
que o endotélio destes doentes tem maior
predisposição para a disfunção quando sujeito a
PIO mais elevada.
Estes resultados são importantes na medida
em que podem ajudar a planear a cirurgia de
catarata, no período pré, intra e pós-operatório 21-25,34,35 . Estes doentes apresentam
uma diminuição da densidade das células
endoteliais, que são também disfuncionais.
Esta disfunção reflecte-se numa maior ECC
que acompanha uma diminuição da H e FR
da córnea. Desta forma consideramos que a
microscopia especular é importante na
avaliação pré-operatória destes doentes, dando
especial atenção à ECC, que traduzirá o grau
de disfunção endotelial. O grau de disfunção
deverá implicar uma técnica cirúrgica adequada,
evitando o uso de elevadas taxas de ultra-som.
Deve preparar-se o doente para uma recuperação
visual mais lenta, uma vez que se espera mais
descompensação endotelial. Apesar da avaliação
pré-operatória, por vários motivos, não dever
dispensar a midríase farmacológica, sabe-se que
esta está directamente relacionada com o grau
de SPE observado.
Conclusão
Verificou-se uma correlação entre as propriedades biomecânicas da córnea e a ECC, que
se correlacionaram também com o diâmetro
pupilar destes doentes. Nenhuma destas variáveis se correlacionou com o grau de SPE.
Encontrou-se uma correlação forte entre o
grau de SPE e o grau da resposta à midríase
farmacológica.
292
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