V Congresso Internacional de Uro-Oncologia
Recomendações do tratamento do
câncer de rim estadio T1
Afonso C Piovisan
Faculdade de Medicina da USP – São Paulo
Ari Adamy
Hospital Sugusawa e Hospital Santa Cruz de Curitiba
Daher Chade
Faculdade de Medicina da USP – São Paulo
Fábio C M Torricelli
Faculdade de Medicina da USP – São Paulo
Francisco Bretas
Hospital Matter Dei
Giuliano B Guglielmetti
Faculdade de Medicina da USP – São Paulo
Gustavo C Guimarães
Hospital A C Camargo de São Paulo
Lucas Nogueira
Universidade Federal de Minas Gerais
Matheus Chaib
Faculdade de Medicina da USP – São Paulo
Publio Viana
Faculdade de Medicina da USP – São Paulo
Rodolfo B dos Reis
Faculdade Medicina da USP – Ribeirão Preto
William Carlos Nahas
Faculdade de Medicina da USP – São Paulo
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Quando realizar a biópsia percutânea?
• Tumores indeterminados ao exame de imagem
• Suspeita de lesão metastática, linfoma ou
processo inflamatório /infeccioso
• Antes da realização de terapias ablativas
• Pacientes em protocolo de vigilância ativa
• Paciente em protocolo de terapia sistêmica
neo‐adjuvante
• Pacientes com grandes massas renais não
candidatos a cirurgia
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Sempre devemos realizar a cirurgia poupadora de néfrons?
• Sempre que possível para tumores T1a
• Em casos selecionados de tumores T1b ou até T2 (> 7 cm),
especialmente para casos de rim único, insuficiência renal crônica ou
síndromes hereditárias (exemplo: von Hippel Lindau)
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Vantagens e custos entre a cirurgia laparoscópica x cirurgia robótica
• Robótica apresenta > custo
• Robótica diminui curva de aprendizado
• Robótica parece estar associada a um tempo de isquemia quente
significativamente menor
• Não há diferença em termos oncológicos (margens cirúrgicas) ou de
complicações, perda sangüínea, tempo de internação e conversão
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Quando indicar a cirurgia parcial aberta?
• Indicações
relativas
(a
depender
da
experiência e habilidade do cirurgião):
tumores
complexos,
pacientes
com
múltiplas cirurgias prévias e pacientes
portadores de rim único.
• Quando
a
cirurgia
laparoscópica
robótica não estiverem disponíveis
ou
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Existe espaço para a nefrectomia radical?
• Em tumores complexos, onde a nefrectomia parcial é tecnicamente
inviável
á
• Preferencialmente para tumores renais > T2, e para os casos de
tumores T1 difíceis de serem tratados pela nefrectomia parcial
(casos complexos), como os tumores de localização central,
endofíticos ou multifocais, que não possam ser abordados com
segurança
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Cirurgia poupadora de nefrons: devemos realizá-la sob hipotermia? Como proceder
no acesso laparoscópico / robótico. Qual deve ser o tempo máximo de isquemia
quente?
• A hipotermia está indicada em casos complexos abordados via
prevê um p
prolongado
g
tempo
p de isquemia
q
aberta,, onde se p
• Não é necessária na maioria dos casos abordados por via
minimamente invasiva
• O tempo ideal para a isquemia quente é < 20‐30 minutos
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Qual a margem cirúrgica ideal de segurança? É necessária realizar biópsia da
margem da lesão? Qual o impacto da sobrevida nos pacientes com margem
focalmente positiva?
• Margem negativa, independente da
extensão, é suficiente
• Não há necessidade de biopsiar
p
margem da lesão, exceto em casos de
suspeita de violação de cápsula renal
• Margem focalmente positivas não
i
impactam
na
câncer‐específica do doente
sobrevida
b id
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Como deve ser o seguimento dos pacientes submetidos a cirurgia
poupadora de nefrons?
• Depende da histologia, grau de Fhurman e margem cirúrgica
• Sugere‐se
g
realizar exames de imagem
g
semestrais no p
primeiro
/segundo ano e anuais em seguida até completar 5 anos. Nos grupos
de risco intermediário e alto deve
deve‐se
se seguir o acompanhamento com
exames bienais
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Quem são os candidatos ideais aos procedimentos minimamente invasivos
(crioablação ou radiofreqüência)? Sempre realizar biópsia pré procedimento? Como
deve ser o seguimento?
• Candidatos: tumores <3‐4cm em pacientes não candidatos à
parcial ((sem condições
ç
cirúrgicas)
g
) ou p
para minimizar
nefrectomia p
complicações cirúgicas e/ou de perda de função renal em casos
selecionados
• Biópsia deve ser sempre realizada antes do procedimento
• Seguimento
g
regular
g
com exame de imagem,
g , similar ao da
nefrectomia parcial
Recomendações do tratamento do câncer de rim estadio T1
Existe papel para a vigilância ativa? Quais seriam os candidatos? Como
realizar o seu seguimento?
• Sim, para casos selecionados.
• Candidatos: pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades e baixa
expectativa
p
de vida,, com tumores p
pequenos
q
((<3cm),
), de tamanho
estável, e que aceitem os riscos do seguimento.
• Seguimento com exames de imagem: primeiro exame a ser realizado
de 3 a 6 meses após o diagnóstico e após em intervalos de 6 em 6
meses nos primeiros
i i 1‐2
1 2 anos e depois
d
i anualmente.
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