1
SONIA CRISTINA LEAL LEIDERSNAIDER
A SAÚDE DA CRIANÇA NO MUNICÍPIO DE TRÊS RIOS: QUANTO CAMINHAMOS
COM O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA?
Dissertação apresentada à Universidade Estácio
de Sá como requisito parcial para obtenção do
grau de Mestre em Saúde da Família.
Orientadora: Gabriela Bittencourt Gonzalez
Mosegui.
Rio de Janeiro
2007
2
L527s
Leidersnaider, Sonia Cristina Leal.
A saúde da criança no município de Três Rios: quanto
caminhamos com o programa Saúde da Família? / Sonia
Cristina Leal Leidersnaider. Rio de Janeiro, 2007.
131 f., il.
Dissertação (Mestrado em Saúde da Família) –
Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, 2007.
1. Cuidados da criança, Três Rios, Rio de Janeiro. 2.
Programa Saúde da Família, Três Rios, Rio de Janeiro.
I. Título
CDD 362.82098153
3
Ao meu marido Benjamin e aos meus filhos
Clarisse e Caio por compartilharem comigo cada
etapa de aprendizado e por compreenderem minha
ausência em tantos finais de semana.
4
AGRADECIMENTOS
À Deus pela presença em todos os momentos de minha vida, especialmente naqueles
mais difíceis e por ter me permitido chegar até aqui.
Aos meus pais Alcy e Therezinha que nunca mediram esforços para que eu fosse à busca
dos meus sonhos.
À minha orientadora Gabriela que sempre esteve presente com carinho e dedicação.
Além de jovem e competente mostrou-se um ser humano admirável e inesquecível.
À Aline, secretária do mestrado, pela gentiliza em nos socorrer mesmo à distância.
As coordenadoras da secretaria municipal de Três Rios Tereza, Letícia, Analúcia, Sonia
e Rosyani pela disponibilidade em colaborar com as informações necessárias para a
realização deste trabalho.
Às minhas amigas Ângela e Analúcia pelas palavras de incentivo e companheirismo.
Às minhas companheiras de mestrado Célia e Elisa que partilharam ao longo do curso
uma carona onde nosso carro se tornou um “carro terapia” por dividirmos angústias,
alegrias, incertezas e conhecimento, mas principalmente por ter brotado uma amizade
tão preciosa.
Ao colega Rossano e a professora Cláudia pelas primeiras palavras de incentivo no
anteprojeto.
5
“Quem pensa saber tudo, priva-se de um dos maiores prazeres da vida:
aprender”(São Francisco de Assis).
6
RESUMO
O processo de descentralização do setor saúde no Brasil, iniciado na década de 1990,
tornou a esfera municipal a principal responsável pelas ações e programas de saúde, em
especial na atenção primária. A Estratégia Saúde da Família como modelo de atenção
primária envolve novos atores e contextos locais que precisam estar sendo acompanhados
quanto à mudança do modelo assistencial e aos resultados que estas mudanças esperam
alcançar. Este estudo objetivou conhecer a situação de saúde de menores de cinco anos de
idade, que residem no município de Três Rios, após a implantação do Programa Saúde da
Família (PSF), ocorrida em 1999. Utilizamos metodologias quantitativa e qualitativa de forma
complementar. Foram elaboradas séries temporais de indicadores: da saúde da criança, de
dimensão sócio-econômica e relacionada à gestação. Houve uma rápida expansão do PSF,
com cobertura de 86,5% da população, em 2005. As taxas de mortalidade infantil,
mortalidade neonatal e de internações por infecção respiratória vêm apresentando queda em
seus valores, embora de forma irregular. A proporção de recém nascidos com baixo peso ao
nascer e consultas de pré-natal acima de seis apresentaram evolução negativa de 0,09% e
27,67% respectivamente. A escolaridade materna predominante é de 8 a 11 anos de estudo. O
saneamento básico tem cobertura acima de 90%. Na abordagem qualitativa, realizamos
entrevistas semi-estruturadas com médicos e enfermeiros que atuam no PSF do município.
Segundo eles, a falta de educação permanente e de supervisão em pediatria, dificulta ao
atendimento da criança com menos de dois anos. Quarenta sete por cento dos profissionais
têm entre 20-29 anos (menos de cinco anos de graduação); 78% não participaram do curso
introdutório. Dentro das ações de vigilância nutricional, 53% não acompanham ou marcam o
gráfico ponderal; 61% não acompanham o desnutrido; 56% promovem ações de estímulo ao
aleitamento materno. Nenhum profissional foi capacitado para a atenção integrada às doenças
prevalentes da infância. Em relação à imunização, 44% apresentam vacinação nas unidades. O
trabalho encontrou valores díspares entre os sistemas de informação da secretaria municipal
de saúde e do DATASUS. Também identificou a importância de analisar e monitorar os dados
coletados pelas unidades do PSF, além da capacitação da equipe e supervisão da pediatria nas
atividades para o atendimento da população infantil.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Programa Saúde da Família; Saúde da
Criança.
7
ABSTRACT
The process of decentralization of the health sector in Brazil, which started in 1990,
made the municipal position the main responsible for its actions and health programmes,
especially in the primary health care. The strategy health in the family as a model of primary
care involves new people and local contexts which need to be given importance according to
the changes of the assistancial model and the results in which they want to reach. This study
aimed to know better the situation of the under five-year-old children’s health who live in the
municipality of Três Rios, after the beginning of the Family Health Program (FHP), occurred
in 1999. Qualitative and quantitative methodologies were used as a complement. Longitudinal
ecological analysis from data secondary of health information systems as the indicators of the
children’s health, the social-economical dimension and related to pregnancy were elaborated.
There was a boom in the FHP representing 86,5% of the population in 2005. Infant mortality
rate, the neonatal mortality rate as well as the internations because of the respiratory
infections have been decreasing in numbers despite its irregular form since then. The quantity
of the new-born babies with low birth weight and the pre-natal treatment over six come as a
negative evolution of 0,09% and 27,67%, respectively. The maternal predominant education
is from 8 to 11 years of studies. The basic sanitation covers more than 90%. According to the
qualitative interest, interviews were made with doctors and nurses who have worked in the
FHP of the municipality. In their views, the lack of education and supervision in the pediatrics
contributes to the bad attention given to the children who are under two years old. Forty-two
per cent of the professionals are between 20-29 years old (less than 5 years of graduation);
78% of them don’t take part in the introductory course. Regarding the nutritional care, 53%
don’t follow or indicate the ponderal graphic; 61% don’t follow the children malnutrion; 56%
have any stimulus to the breastfeeding. No professionals were introduced to Integrated
Manegement of Childhood Illness Strategy. In relation to immunization, 44% have
vaccination in the units. The work has found several values between the municipality office
information systems and the “DATASUS”. Also, it has identified the importance to analyze
and monitor the data of the FHP units as well as the group capacitation and supervision of the
pediatrics in the activities to give attention to the childhood population.
Key-words: Primary health care. Family Health Program. Child’s health
8
LISTA DE SIGLAS
AIDPI- Atenção Integral das Doenças Prevalentes da Infância
AIDS- Síndrome da Imuno Deficiência Adquirida
AIH- Autorização de Internação Hospitalar
AM- Aleitamento Materno
AME- Aleitamento Materno Exclusivo
AMM- Aleitamento Materno Misto
APS- Atenção Primária à Saúde
BLH- Banco de Leite Humano
CF – Constituição Federal
CID- Classificação Internacional de Doenças
CIDE- Centro de Informações e Dados (do Rio de Janeiro)
CMS – Conselho Municipal de Saúde
DATASUS – Banco de Dados do Sistema Único de Saúde
DDA- Doença Diarréica Aguda
DN- Declaração de Nascido Vivo
DO- Declaração de Óbito
DST- Doença Sexualmente Transmissível
FAETEC- Fundo de Apoio a Escola Técnica do Estado (do Rio de Janeiro)
FETRI- Fundação Educacional de Três Rios
GM/MS – Gabinete do Ministro/ Ministério da Saúde
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH - Índice de Desenvolvimento Humano
IDH- M – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IHAC- Iniciativa Hospital Amigo da Criança
IMCI – Integrated Management of Chilhood Illness
IQM- Índice de Qualidade dos Municípios
IRA – Infecção Respiratória Aguda
IUBAAM – Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação
LACMAT – Programa baseado no Epi Info para estudo de prevalência em aleitamento
LOS - Lei Orgânica da Saúde
MS - Ministério da Saúde
NBCAL – Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de
primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras
9
NOAS - Norma Operacional de Assistência à Saúde
NOB’S - Normas Operacionais Básicas
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PAB - Piso da Atenção Básica
PACS - Programa de Agente Comunitário de Saúde
PIG – Pequeno para a Idade Gestacional
PMS - Plano Municipal de Saúde
PMTR – Prefeitura Municipal de Três Rios
PNHN – Programa Nacional de Humanização do Pré-natal e Nascimento
PNI- Programa Nacional de Imunizações
PNIAM – Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PSF- Programa Saúde da Família
RN- Recém nascido
SBMFC – Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
SIAB –Sistema de Informação da Atenção Básica
SIH – Sistema de Informação Hospitalar
SIM- Sistema de Informação de Mortalidade
SINASC- Sistema de Informação de Nascidos Vivos
SIS- Sistema de Informação em Saúde.
SISPACTO – Sistema de Informação do Pacto
SISPRENATAL – Sistema de Informação do PNHN
SISVAN- Sistema de Informação de Vigilância Alimentar e Nutricional
SMAM – Semana Mundial de Aleitamento Materno
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TMI - Taxa de Mortalidade Infantil
TRO - Terapia de Reidratação Oral
UFRRJ – Universidade Federal Rural do Estado do Rio de Janeiro
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância
UTI - Unidade de Tratamento Intensivo
WHO – World Health Organization
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Taxa de mortalidade infantil no município de Três Rios, no período de 1999 a
2005 ____________________________________________________________________ 61
Tabela 2 - Coeficiente de variação e intervalo de confiança para as médias da TMI no
município de Três Rios, 1999 – 2005, pela SMS e DATASUS ________________________ 61
Tabela 3 - Evolução do número de óbitos neonatais no município de Três Rios, no período de
1999 a 2005 ______________________________________________________________ 62
Tabela 4 - Principais causas de óbitos em menores de um ano no município de Três Rios,
1999 - 2004_______________________________________________________________ 64
Tabela 5 - Número absoluto e percentual de óbitos no primeiro ano de vida de acordo com a
faixa etária no município de Três Rios, 1999 - 2004 _______________________________ 64
Tabela 6 - Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas no
município de Três Rios, 1999 -2005____________________________________________ 66
Tabela 7 - Proporção de nascidos vivos com baixo-peso ao nascer no município de Três Rios,
período 1999 – 2005________________________________________________________ 67
Tabela 8 - Percentual de crianças menores de um ano com vacina em dia, no município de
Três Rios, 1999 -2005_______________________________________________________ 70
Tabela 9 - Homogeneidade de cobertura vacina por tetra valente em menores de um ano de
idade ____________________________________________________________________ 71
Tabela 10 - Evolução do nível de escolaridade materna, no município de Três Rios, 19992005 (SMS) _______________________________________________________________ 75
Tabela 11 Evolução do nível de escolaridade no município de Três Rios, 1999 – 2004
(DATASUS)_______________________________________________________________ 75
Tabela 12 - Evolução do número e percentual de consultas de pré-natal das gestantes do
município de Três Rios, 1999-2005 ____________________________________________ 77
Tabela 13 - Média de gestantes cadastradas e com pré-natal acompanhada nas unidades
saúde da família de Três Rios, 1999 a 2005 _____________________________________ 78
Tabela 14- Prevalência de desnutrição em menores de 2 anos no município de Três Rios,
1999 - 2005_______________________________________________________________ 83
Tabela 15 - Evolução da taxa de mortalidade infantil por diarréia, município de Três Rios,
2001-2005________________________________________________________________ 85
Tabela 16 - Evolução da cobertura do PSF no município de Três Rios 1999 – 2005 ______ 88
Tabela 17 - Evolução do número de crianças menores de 5 anos cobertas pelo PSF _____ 89
Tabela 18 - Perfil dos profissionais entrevistados quanto à faixa etária _______________ 91
Tabela 19 - Perfil dos profissionais entrevistados quanto à instituição de formação ______ 92
Tabela 20 - Classificação dos profissionais quanto ao tempo de graduação ____________ 92
Tabela 21 - Presença de especialização em Saúde Pública entre os profissionais
entrevistados______________________________________________________________ 93
Tabela 22 - Tempo de atuação dos profissionais de saúde no PSF ____________________ 93
Tabela 23 - Tempo de permanência do profissional na mesma unidade de inserção ______ 94
Tabela 24 - Capacitação em introdutório _______________________________________ 96
Tabela 25 - Outras capacitações oferecidas aos profissionais do PSF _________________ 97
Tabela 26 - Ações desenvolvidas pelos profissionais para vigilância nutricional da criança
_______________________________________________________________________ 100
Tabela 27 - Atividades para promoção do aleitamento materno_____________________ 101
Tabela 28 - Ações desenvolvidas para a AIDPI__________________________________ 102
Tabela 29 - Verificação do cartão de vacina nas consultas às Unidades Saúde da Família 103
Tabela 30 - Vacinações de rotina na unidade ___________________________________ 104
Tabela 31 - Busca de faltosos________________________________________________ 104
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Indicadores da saúde da criança pactuados pelo Ministério da Saúde em 2005 40
Quadro 2 - Dimensão, indicadores, unidade de análise e fonte a serem analisados em Três
Rios. ____________________________________________________________________ 41
Quadro 3 - Quadro de distribuição das causas de internações nas crianças menores de cinco
anos no município de Três Rios, em 2004 _______________________________________ 69
Quadro 4 - Principais causas de óbitos no município de Três Rios- 2004 ______________ 90
LISTA DE TABELAS RESUMO
Tabela resumo 1 Evolução dos Indicadores Pactuados da Saúde da Criança ___________
Tabela resumo 2. Indicadores Socioeconômicos, Ambientais ________________________
Tabela resumo 3. Evolução dos indicadores relacionados à gestação _________________
Tabela resumo 4. Evolução dos indicadores relacionados a criança __________________
Tabela resumo 5. Perfil dos profissionais de saúde do Programa Saúde da Família no
município de Três Rios, 2005 _________________________________________________
71
76
80
86
95
12
LISTA DE FIGURAS
Gráfico 1 - Evolução do número de municípios com equipes de saúde da família implantadas
entre 1994 e novembro de 2006 _______________________________________________ 26
Gráfico 2- Evolução da taxa de mortalidade infantil no município de Três Rios, 1999 - 2005
________________________________________________________________________ 62
Gráfico 3 - Evolução da taxa de mortalidade neonatal no município de Três Rios, 1999 2005 ____________________________________________________________________ 63
Gráfico 4 - Comparação da mortalidade infantil por faixa etária no município de Três Rios,
1999 - 2004_______________________________________________________________ 65
Gráfico 5 - Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas 66
Gráfico 6 - Evolução da proporção de nascidos vivos com baixo-peso ao nascer no município
de Três Rios/RJ, no período de 1999 a 2005 _____________________________________ 68
Gráfico 7 Evolução da Taxa de Internação por Infecção Respiratória Aguda em menores de
cincoanos no município de Três Rios/RJ, no período de 1999 a 2005 _________________ 69
Gráfico 8 Evolução do abastecimento de água da população coberta pelo PSF de Três Rios,
1999 – 2005 ______________________________________________________________ 72
Gráfico 9 Evolução do tratamento de água no domicílio da família coberto pelo PSF de Três
Rios, 1990 – 2005 __________________________________________________________ 73
Gráfico 10 Evolução do destino do lixo das famílias cobertas pelo PSF em Três Rios, 1999 –
2005 ____________________________________________________________________ 73
Gráfico 11. Evolução do destino do esgoto da população coberta pelo PSF, Três Rios, 1999 –
2005 ____________________________________________________________________ 74
Gráfico 12 Percentual de pessoas alfabetizadas nas unidades cobertas pelo PSF no município
de Três Rios, no período de 1999- 2005_________________________________________ 76
Gráfico 13 Proporção de gestantes com acompanhamento pré-natal no município de Três
Rios, 1999-2005 ___________________________________________________________ 78
Gráfico 14 Evolução do Percentual de nascidos vivos por idade materna no município Três
Rios, 1999 -2004___________________________________________________________ 79
Gráfico 15 Evolução do Percentual de AME e AMM em crianças <4 meses cobertas pelo
PSF no município de Três Rios, 1999-2005 ______________________________________ 81
Gráfico 16 Evolução das crianças com menos de 1 ano e entre 1 e 2 anos com desnutrição
infantil acompanhadas pelo PSF no município de Três Rios/RJ no período de 1999 a 2005 83
Gráfico 17 Evolução sobre a doença diarréica aguda no município de Três Rios/RJ, no
período de 1999 a 2005 _____________________________________________________ 84
13
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO _________________________________________________________ 15
1.1. APRESENTAÇÃO __________________________________________________ 15
1.2. O SUS E O PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO ____________________ 17
1.3. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE_____________________________________ 20
1.3.1. A Estratégia Saúde da Família _______________________________________ 23
1.4. A SAÚDE DA CRIANÇA _____________________________________________
1.4.1. Saúde da criança na atenção primária__________________________________
1.4.2. Outros fatores determinantes de saúde _________________________________
1.4.3. Atenção integrada às doenças prevalentes na infância-AIDPI_______________
1.4.4. Promoção da saúde infantil__________________________________________
26
28
29
31
33
1.5. AVALIAÇÃO EM SAÚDE ___________________________________________ 35
1.5.1. Avaliação na atenção primária à saúde_________________________________ 37
1.5.2. Pacto de indicadores _______________________________________________ 39
1.6. O MUNICIPIO DE TRÊS RIOS: CENÁRIO DE ESTUDO ________________
1.6.1. Localização e dados demográficos ____________________________________
1.6.2. Aspectos econômicos ______________________________________________
1.6.3. Aspectos sociais: educação__________________________________________
1.6.4. Saúde __________________________________________________________
42
42
42
43
43
2. OBJETIVOS ___________________________________________________________ 47
2.1. OBJETIVO GERAL _________________________________________________ 47
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS__________________________________________ 47
3. METODOLOGIA _______________________________________________________ 48
3.1. ABORDAGEM QUANTITATIVA _____________________________________
3.1.1. Fontes de informações _____________________________________________
3.1.2. Indicadores da saúde da criança pactuados pelo Ministério da Saúde _________
3.1.3. Outros indicadores relacionados à saúde da criança ______________________
3.1.4. Indicadores relacionados à gestação e a criança__________________________
3.1.5. Análise dos dados _________________________________________________
48
48
50
54
55
57
3.2. ABORDAGEM QUALITATIVA_______________________________________ 58
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ____________________________________________ 60
4.1. EVOLUÇÃO DOS INDICADORES DA SAÚDE DA CRIANÇA ____________ 60
4.1.1. Indicadores da saúde da criança pactuados pelo Ministério da Saúde _________ 60
4.1.2. Outros indicadores relacionados à saúde da criança ______________________ 72
4.2. O PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE ___________________________________ 86
4.2.1. Programa Saúde da Família _________________________________________ 87
4.2.2 Saúde da criança __________________________________________________ 89
14
4.3. O PERFIL DOS PROFISSIONAIS _____________________________________
4.3.1. Sexo e idade _____________________________________________________
4.3.2. Formação e especialização __________________________________________
4.3.3. Tempo de graduação_______________________________________________
4.3.4. Tempo de atuação em PSF no município _______________________________
4.3.5. Tempo de permanência numa mesma unidade saúde da família _____________
91
91
91
92
93
94
4.4. ATUAÇÃO DO MUNICÍPIO EM CAPACITAÇÃO DO PROFISSIONAL QUE
ATUA NO PSF _________________________________________________________ 95
4.4.1. Capacitação em introdutório_________________________________________ 95
4.4.2. Educação permanente e outras capacitações ____________________________ 96
4.4.3. Supervisão de pediatria_____________________________________________ 98
4.5. AÇÕES BÁSICAS DA SAÚDE DA CRIANÇA ___________________________ 99
4.5.1. Ações sobre a vigilância nutricional___________________________________ 99
4.5.2.Atenção integral às doenças prevalentes da infância – AIDPI ______________ 102
4.5.3. Imunização _____________________________________________________ 103
4.5.4. Outras ações para a infância ________________________________________ 104
4.6. A VISÃO DOS PROFISSIONAIS _____________________________________
4.6.1. Sentimento em relação ao trabalho no PSF ____________________________
4.6.2. Auto-avaliação em relação ao atendimento infantil ______________________
4.6.3. Maiores acertos e dificuldades em relação ao PSF_______________________
4.6.4. Sugestões para melhoria do atendimento infantil________________________
4.6.5. Relacionamento com a mãe e comunidade_____________________________
4.6.6 Evolução da assistência prestada_____________________________________
105
105
106
106
107
108
108
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS _____________________________________________ 110
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ______________________________________ 117
ANEXOS _______________________________________________________________ 126
15
1.INTRODUÇÃO
1.1.APRESENTAÇÃO
A recente descentralização do Sistema Único de Saúde transferiu aos municípios a
responsabilidade pela implementação dos serviços de saúde, especialmente na atenção
primária.
Em 1999 observei, em meu município – Três Rios, estado do Rio de Janeiro – a
implantação da estratégia do Programa Saúde da Família, sendo na ocasião convidada a
trabalhar como tantos profissionais da saúde que atuam no local.
Na realidade ainda não conseguia entender, com minha cabeça de especialista
(pediatra), como poderia atuar de forma tão generalista. Recusei o convite, mas fiquei
observando a evolução da nova proposta de oferta de serviço.
Como trabalho no Programa de Atenção Integrada a Saúde da Mulher, da Criança e do
Adolescente (PAIMSCA) do município, percebi que os encaminhamentos para a pediatria não
diminuíram ao longo do tempo. Recebia mães que já tinham se consultado nas unidades
próximas a suas residências (que elas chamam de “postinho”) e mesmo assim vinham à
consulta, muitas vezes com o aval do colega, que atendia dizendo “melhor levar no pediatra
porque não entendo bem de criança”, o que as deixava insegura. Bem, se depois de serem
atendidas ainda precisavam de nova consulta com o pediatra (dois atendimentos), o que estava
acontecendo? Qual o propósito da Saúde da Família?
Estudando a respeito do Programa Saúde da Família, me encantei com seus objetivos e
o incômodo cresceu, sobretudo por ver cidades onde o mesmo parecia funcionar. Seis anos se
passaram e aí a inquietação precisava de resposta. Como está a saúde de nossas crianças?
Como os indicadores estão evoluindo após a implantação do Programa Saúde da Família?
Partindo desta interrogação, iniciei o Mestrado Profissional em Saúde da Família e
hoje apresento o resultado desse estudo.
No primeiro capítulo, apresento como se deu o processo de descentralização e o papel
do município na construção do Sistema Único de Saúde. Descobri aqui que muito dos meus
anseios estão diretamente relacionados a se cada município estaria pronto ou buscando, pela
vontade política e compromisso com a gestão, oferecer serviços de saúde à população
especialmente na Atenção Primária à Saúde, pela estratégia da Saúde da Família.
16
No segundo capítulo discuto a importância das políticas públicas diferenciadas,
especialmente aqui voltadas para a saúde da criança. Discuto um pouco sobre as propostas do
Ministério da Saúde para a mesma, especialmente na atenção primária, bem como outros
fatores determinantes da saúde que podem influenciar na saúde da criança.
Este novo modelo assistencial de atenção primária tem alimentado os Sistemas de
Informações em Saúde, especialmente o Sistema de Informação da Atenção Básica, no qual as
informações geradas do trabalho das equipes de saúde da família têm como objetivo
primordial subsidiar as estratégias para a intervenção e planejamento das ações locais. Para
isso, é preciso que esses dados se transformem em informações, para que sejam avaliados os
resultados. Desta forma, discutimos no capítulo três, a importância da avaliação,
especialmente no âmbito local e da atenção primária.
No capítulo quatro apresentamos um pouco do nosso município e qual o desafio
proposto por este estudo.
Apesar do intenso debate sobre o tema, percebi que ainda temos poucos estudos de
pesquisa da saúde da criança em torno da atenção primária no contexto municipal. Sendo
assim, apresento “A Saúde da Criança no município de Três Rios: quanto caminhamos com o
Programa Saúde da Família”?
17
1.2. O SUS E O PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO
A trajetória do sistema de saúde do Brasil vem sofrendo mudanças, acompanhando as
transformações econômicas, socioculturais e políticas da sociedade brasileira.
O Sistema Único de Saúde (SUS) é proveniente de um processo de reformas pactuadas
em fins dos anos 80 e início dos anos 90. Segundo France (1997) apud Viana e Dal Poz
(1998), os processos de reformas nos sistemas de saúde se distinguem de dois modos: os
incrementais, que se baseiam em pequenos ajustes sucessivos, e os que advêm de uma
reforma do tipo “big bang” introduzindo modificações expressivas e significativas no
funcionamento do sistema. Dessa maneira, a reforma do modelo de assistência pública
brasileira ocorrida com o SUS poderia ser considerada do último tipo, pois introduziu
mudanças substantivas no modo de operação do sistema, com a criação do SUS.
Em 1988, é então instituído o Sistema Único de Saúde pela Constituição Federal (CF)
do Brasil, no artigo 198 (BRASIL, 2005), e um arcabouço jurídico e técnico formado pelas
Leis nºs 8.080/90 e 8.142/901 dão origem à Lei Orgânica da Saúde (LOS), disciplinando
legalmente o cumprimento do mandamento constitucional da proteção e da defesa da saúde
(CARVALHO, MARTIN e CORDONI JR, 2001).
Viana e Dal Poz (1998) destacam, no artigo 7 da Lei nº 8.080/90 (BRASIL, 2005a), o
princípio da descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de
governo, e a ênfase na municipalização (descentralização dos serviços de saúde para os
municípios). Tal princípio norteia a organização do SUS, no qual o gestor municipal passa a
ser um dos gestores do sistema público de saúde.
Esse tipo de sistema torna complexa a implantação de políticas de abrangência
nacional, que precisam buscar redistribuição, redução das desigualdades e iniqüidades em
todo o território nacional, pois o Brasil é marcado pela diversidade e heterogeneidade
(BRASIL/MS, 2002a).
1
A Lei nº 8.080/90 orienta a descentralização político-administrativa do SUS, dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde e a organização e funcionamento dos serviços (BRASIL, 2005a). A
Lei nº 8.142/90 repara os vetos feitos pelo chefe do Executivo à Lei nº 8.080/90 e dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do SUS, sobre transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da
saúde (BRASIL, 2005b).
18
Pela CF de 1988, os municípios são considerados entes federativos com muitas
responsabilidades na implementação de políticas públicas. A CF não leva em conta o porte, a
capacidade de arrecadação tributária, as diferenças políticas, econômicas, sociais, nem as
realidades epidemiológicas de cada região (BRASIL/MS, 2002a; PERES, 2002). Dessa
forma, o SUS apresenta alguns problemas na sua implantação.
Segundo Viana e Dal Poz (1998), na operacionalização do sistema existiriam nós
críticos, como: o financiamento das ações de saúde; a definição clara de funções para os três
entes governamentais; as formas de articulação público/privado no novo modelo de
organização dos serviços e a resistência do antigo modelo assistencial a uma mudança
substantiva nas práticas assistenciais. O Ministério da Saúde precisou assim redefinir as
condições de gestão para os municípios, e passou a editar portarias através de Normas
Operacionais Básicas (NOBs), cuja função é regular o processo de descentralização e a
divisão de responsabilidades entre união, estados e municípios, na tentativa de induzir à
organização do SUS (OLIVEIRA, 2004).
A NOB/91 permitiu que os municípios tivessem a oportunidade de receber recursos
diretamente da União, sem a intermediação dos estados, pelo repasse condicionado à
produção de serviços. Já a NOB/93 criou uma modalidade de gestão municipal e estadual com
repasse fundo a fundo para os municípios habilitados, que deu maior autonomia para os
mesmos (OLIVEIRA, 2004). Segundo Cordeiro (2001), ela acompanhou a expansão e a
intensificação do projeto municipalista.
De acordo com Oliveira (2004), os incentivos financeiros oferecidos pelo Ministério
da Saúde serviram para motivar a habilitação dos municípios e estados e contribuíram
fortemente para o sucesso da descentralização; no entanto, levaram a muita habilitação “de
fachada”.
Já a NOB/96, vigente até o momento, favoreceu mudanças no modelo de atenção,
instituindo estímulos financeiros para determinados programas, especialmente o Programa
Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Criou o
Piso Assistencial Básico, depois chamado Piso de Atenção Básica (PAB)2, que promoveu
mudanças no funcionamento do modelo de atenção à saúde, contribuindo para o acesso
universal e consolidando vínculos entre população e serviços (BRASIL/MS, 2003a).
2
O Piso da Atenção Básica (PAB) é composto de uma parte fixa destinada à assistência e de parte variável
relativa aos incentivos para o desenvolvimento de ações complementares da atenção básica (BRASIL/MS,
2003a).
19
Essa Norma estabeleceu dois sistemas de descentralização para os municípios: Gestão
Plena de Atenção Básica e Gestão Plena de Sistema Municipal. No primeiro tipo de gestão, o
município recebe recursos para a administração autônoma das ações básicas; no segundo, a
responsabilidade é ampliada para toda assistência ambulatorial e rede hospitalar
(BRASIL/MS, 2002b).
Além das NOBs, foram editadas outras resoluções que acabaram por ampliar as
responsabilidades dos municípios quanto à atenção básica na área da saúde. A Norma
Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) de 2001 estabelece o processo de regionalização
como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior eqüidade.
(BRASIL/MS/NOAS, 2001). A NOAS de 2002 cria também mecanismos para o
fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e procede à atualização dos critérios de
habilitação de estados e municípios, aumentando a responsabilidade dos municípios na
atenção básica, enfatizando a necessidade de avaliação do sistema, tanto em relação a sua
organização quanto ao impacto da atenção prestada, de valorização dos resultados advindos
de programações epidemiológicas e de desempenhos com qualidade (BRASIL/MS/NOAS,
2002).
Contudo, os municípios encontram-se hoje em estágios diferentes do processo de
responsabilização municipal para a gestão. Para Giovanella e colaboradores (2002), exigiu-se
um grau de organização na unidade federativa que, para a maioria, foi extremo.
Apesar dos avanços da implantação do SUS, seus princípios orientadores ainda não
são realidade no cotidiano da atenção. Embora a avaliação e o monitoramento tenham se
tornado mais freqüentes, ainda são poucas as metodologias apropriadas disponíveis para
avaliar os sistemas de saúde (GIOVANELLA et al., 2002).
As atividades de avaliação são realizadas a partir das informações
produzidas do cotidiano da atenção – embora sejam insuficientes para
aprender todas as mudanças desejáveis – são essenciais para a orientação dos
processos de implantação, consolidação e reformulação das práticas de
saúde, na medida em que permitem monitorar a situação de saúde da
população, o trabalho em saúde e os resultados das ações. (BRASIL/MS,
2004a, p. 11).
Figueiredo e Figueiredo (1986) apud Giovanella e colaboradores (2002) partem da
premissa de que uma avaliação realizada ao longo da implementação permitiria controlar,
com a devida antecipação, a qualidade do efeito desejado. Em concordância com essa
afirmativa, o Ministério da Saúde (BRASIL/MS, 2002a) destaca que “no modelo do SUS é
20
dado um forte destaque ao papel da direção municipal de planejar, organizar, controlar,
avaliar as ações e serviços, gerir e executar os serviços públicos de saúde”.
Do exposto, fica clara a responsabilidade do gestor municipal sobre o sistema de saúde
na construção da rede de atendimento da população, bem como a necessidade de gerar os
dados relativos a essa prestação do serviço, para que se avaliem e monitorem sua organização
e o impacto da atenção prestada.
A Atenção Primária à Saúde passa a ser o eixo organizador das práticas sanitárias que
visam a alcançar melhores indicadores de saúde, menores custos e maior satisfação dos
usuários (STARFIELD, 2002).
1.3. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Em reconhecimento crescente às iniqüidades sociais e de saúde em quase todos os
países, a Organização Mundial da Saúde (OMS) adotou um conjunto de princípios com vistas
a auxiliar a construção da atenção primária dos serviços de saúde. A OMS afirma que os
cuidados primários de saúde são essenciais. São cientificamente bem fundamentados e
socialmente aceitáveis, por representarem o primeiro nível de contato dos indivíduos, da
família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelos quais os cuidados de saúde
são levados o mais proximamente possível aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham,
devendo permitir um continuado processo de assistência à saúde. Propõe que todos os
governos devam formular políticas, estratégias e planos nacionais de ação para
lançar/estruturar os cuidados primários de saúde em coordenação com os outros setores.
Para Starfield (2002), a saúde de um indivíduo ou de uma população é determinada
por sua combinação genética, mas gradualmente modificada pelo ambiente social, físico e por
comportamentos culturais. Desta forma, para a autora, uma atenção médica eficaz deve
enfocar vários determinantes de saúde, como seu meio social, físico, locais onde as pessoas
vivem e trabalham; ao invés de estar limitada ao tratamento em si, é preciso considerar o
contexto no qual a doença ocorre e onde o paciente vive.
Atenção primária é aquele nível de um sistema de serviço de saúde que
oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas,
fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no
decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito
incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção oferecida em algum
outro lugar ou por terceiros. (STARFIELD, 2002, p.28).
21
Ainda segundo essa autora (2002), para a efetiva organização de um sistema de saúde
por meio da atenção primária, faz-se necessário observar alguns princípios, tais como o
primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação da atenção.
O primeiro contato implica a acessibilidade e o uso de serviços de acordo com a
necessidade demandada pela população. Desta forma, um serviço de atenção primária
funciona como porta de entrada do sistema de saúde que está organizado em diferentes níveis
de atenção.
A longitudinalidade é uma relação pessoal ao longo do tempo entre o paciente e um
médico ou a equipe de saúde. A construção de vínculos entre a população e a equipe de saúde
é fundamental nesse processo.
O princípio da integralidade é entendido como um conjunto de serviços prestados pela
equipe de saúde com a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção
à saúde. A variedade de problemas na atenção primária é muito maior que em qualquer outro
nível de atenção, necessitando de profissionais com grande base de conhecimento, atuando
com uma visão interdisciplinar, de modo a aumentar a resolutividade dos problemas sem
causar elevação de custos. Por outro lado, também deve ser uma visão global do paciente,
ampliando o olhar sobre o que faz o indivíduo sofrer.
Finalmente, a coordenação é a capacidade de um serviço centralizar e disponibilizar
informações do paciente, com o objetivo de constituir uma base de informações essenciais
sobre seu histórico que permita ser utilizado por outros níveis de atenção que não apenas o
primário.
Nem todos os países organizaram seus sistemas de saúde em torno de uma forte base
de atenção primária. Uma comparação entre doze países industrializados ocidentais diferentes
mostrou que aqueles que possuem uma orientação mais forte para a atenção primária
apresentam maior probabilidade de ter melhores níveis de saúde e custos mais baixos para
seus sistemas de saúde (STARFIELD, 1994). As vantagens decorrentes de uma forte atenção
primária foram maiores para grupos jovens, ou seja, durante a primeira infância3 e a fase
escolar, em relação à vida adulta (STARFIELD, 2002).
3
Primeira Infância: segundo o Comitê da Primeira Infância da Presidência da República, são crianças de 0 a 6
anos. Disponível em http://www.planalto.gov.br/estr_02/SecExec/CDP_Locais.htm>. Acessado em 15/05/2005.
22
No Brasil, após a implantação do SUS, a interpretação da atenção primária à saúde
enquanto modelo de organização do sistema de saúde recebeu a denominação, pelo Ministério
da Saúde, de Atenção Básica. Para Paim (1999), a atenção básica seria:
[...] um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no
primeiro nível de atenção dos sistemas, voltadas para a promoção da saúde,
prevenção e agravos, tratamento e reabilitação, (reconhecendo que) a
ampliação desse conceito se torna necessária para avançar na direção de um
sistema de saúde centrado na qualidade de vida das pessoas do seu meio
ambiente (PAIM, 1999, p. 500).
Das diferentes interpretações de Atenção Básica à Saúde encontradas na literatura, a
que dá margem a maior discussão seria a que tem como objetivos restritos e voltados
especificamente à satisfação de algumas necessidades mínimas de grupos populacionais em
situação de extrema pobreza e marginalizados (GIL, 2006). Para a autora, essa seria a
definição dos países do Terceiro Mundo onde se constituiria em medicina simplificada ou a
prática de saúde de pobre para pobre. As outras definições estão próximas das citadas por
Paim (1999) e Starfied (2002).
Para o Ministério da Saúde (BRASIL/MS, 2002c), a atenção básica é posta como
prioridade e possibilidade concreta de promoção da melhoria do acesso e da capacidade
resolutiva das ações de saúde no primeiro nível de atenção, sendo hoje realidade na grande
maioria dos municípios brasileiros, recusando a concepção de programa de “medicina
simplicidade”, como a definição descrita em Gil (2006). Considera a atenção básica como
porta de entrada para o sistema, tendo nas unidades básicas sua instância operacional como
nível próprio de atendimento.
Utilizaremos neste trabalho, para fins de padronização, a terminologia internacional,
ou seja, a expressão Atenção Primária à Saúde (APS). Uma das particularidades da APS é
requerer do profissional uma sensibilidade e um compromisso ético-político com a cidadania.
Os profissionais ligam-se fortemente às comunidades. A comunicação, neste momento, é sem
dúvida o elemento central desse encontro, e o sucesso está vinculado à eficiência do processo
de comunicação que se estabelecer entre as partes (TAVARES e TAKEDA, 1996a). Caberá
ao profissional sistematizar três diagnósticos durante seu encontro com o paciente ou o grupo:
o clínico, o psicofamiliar e o social.
As ações de atenção primária são dirigidas a toda população, onde estão incluídas
ações educativas, capazes de interferir no processo saúde/doença, no controle social e na
23
defesa da qualidade de vida. São também voltadas para grupos específicos, contemplados em
programas especiais dirigidos a crianças, adolescentes, mulheres, trabalhadores e idosos.
Segundo Tavares e Takeda (1996a), o processo de estruturação e organização de
serviços de saúde em atenção primária se fará apenas se esse serviço conseguir adequar-se às
suas necessidades, não bastando o conhecimento médico acumulado para dar sustentação a
esse serviço. Para tanto, o primeiro passo será entender e conhecer profundamente os
elementos que compõe sua comunidade e suas inter-relações, base para alcançar a redução das
desigualdades de acesso e dos riscos de adoecimento entre indivíduos, famílias e comunidades
(TAVARES e TAKEDA, 1996b). Esses aspectos diferem a APS dos demais níveis do sistema
de saúde.
Como conseqüência, a Estratégia Saúde da Família tem sido a principal proposta de
organização da APS no Brasil, que tem possibilitado os municípios contemplarem os pontos
essenciais de qualidade de atendimento de nível primário no SUS.
1.3.1. A Estratégia Saúde da Família
A história do Programa Saúde da Família tem início quando o Ministério da Saúde
formula o Programa de Agentes Comunitários de Saúde4, em 1991. Nesse momento, a família
passou a ter o enfoque como unidade de ação programática de saúde, e não mais tão somente
o indivíduo, sendo introduzida a noção de área de cobertura. Na realidade, o MS
institucionalizou experiências práticas em saúde com agentes comunitários que já vinham
sendo desenvolvidas de forma isolada em diversas regiões do país, como uma política
estadual, nos estados do Paraná, Mato Grosso do Sul e Ceará (VIANA e DAL POZ, 1998).
O programa também introduziu uma visão ativa da intervenção em saúde, de
não “esperar” a demanda “chegar” para intervir, mas de agir sobre ela
preventivamente, constituindo-se, assim, em instrumento real de
reorganização da demanda. Além disso, outro diferenciador são as
concepções de integração com a comunidade e de um enfoque menos
reducionista sobre a saúde, não centrado apenas na intervenção médica
(VIANA e DAL POZ, 1988, p. 18).
4
Em sua implantação, o PACS teve como objetivo principal reduzir a mortalidade infantil e a mortalidade
materna, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, com a extensão de cobertura dos serviços de saúde para
áreas mais pobres. Os bons resultados do estado do Ceará com o PACS foram percebidos pelo Ministério da
Saúde, e os agentes comunitários passaram a servir como peça importante para a organização do serviço básico
no município. O êxito do PACS acabou por romper o isolamento do programa confinado às regiões do Norte e
Nordeste, ampliando a todo país. O PACS impulsionou a formulação do Programa Saúde da Família (VIANA e
DAL POZ, 1998).
24
A estratégia do PSF incorpora e reafirma os princípios do SUS (universalidade,
eqüidade e integralidade), bem como se organiza de acordo com suas diretrizes
(descentralização, participação popular e atendimento integral), estando estruturada a partir da
Unidade Básica de Saúde da Família. Esses princípios são trabalhados juntamente com os de
territorialização, cadastramento da clientela e trabalho em equipes multiprofissionais
(BRASIL/MS, 2001a). A família, por ser a unidade básica da sociedade, é, segundo os
princípios do Programa, merecedora de proteção e apoio integral (BRASIL/MS, 2004a).
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL/MS, 2004a), o papel da família em saúde é
inquestionável, e a adoção de atitudes favoráveis ou mesmo de risco para a saúde se relaciona
com a dinâmica biossociocultural desse núcleo. Assim, ela pode ser capaz de influenciar em
aspectos positivos para a saúde, como adoção de estilos de vida saudáveis (prática de
atividades físicas, hábitos alimentares saudáveis), e aspectos negativos, como a violência
intrafamiliar, alcoolismo, prostituição e desnutrição, que transpassam a fronteira do indivíduo.
Esses impactos positivo e negativo que as famílias têm sobre seus membros ocorre durante
todo o ciclo de vida, isto é, desde o período gestacional até a velhice. Tal impacto ratifica a
necessidade do entendimento dos problemas em saúde na sua abordagem integral
(BRASIL/MS, 2004a).
O próprio Ministério (BRASIL/MS, 2000) definiu os princípios operacionais que
deveriam ser cumpridos pelos municípios por ocasião da implantação da Estratégia Saúde da
Família. Entre eles destacam-se: a participação dos gestores, profissionais de saúde, das
organizações comunitárias e da população em geral; a aprovação por parte do Conselho
Municipal de Saúde; a elaboração de um projeto de implantação; a identificação de áreas
prioritárias; a composição das equipes; a cobertura assistencial por equipe de saúde da
família; o mapeamento e o diagnóstico das áreas e microáreas de atuação; a implantação e
alimentação de sistema de informação; o processo de recrutamento, seleção e contratação dos
profissionais; o planejamento local das atividades; a programação das atividades, incluindo
um elenco de metas de desempenho e cobertura preestabelecidas; a organização de métodos e
rotinas de trabalho; a educação permanente.
Segundo Andrade, Barreto e Fonseca (2005), a Estratégia Saúde da Família é um
modelo de organização de Atenção Primária à Saúde peculiar do Sistema Único de Saúde
brasileiro. Está baseada em equipes multiprofissionais, compostas por no mínimo um médico
generalista ou de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes
comunitários de saúde, responsáveis pela atenção integral e contínua à saúde de cerca de 800
25
famílias (3.450 pessoas, em média), residentes em território rural ou urbano. A partir de 2001,
foram incorporados a essa equipe um cirurgião dentista, um auxiliar de consultório dentário e
um técnico de higiene dental (BRASIL/MS, 2001b).
Os serviços do PSF são prestados numa unidade básica de saúde ou no próprio
domicílio da família. Os profissionais envolvidos procuram criar vínculos de coresponsabilidade com a população acompanhada, facilitando a identificação dos problemas de
saúde dos indivíduos. A comunidade passa então a ser aliada na construção de uma vida mais
saudável (BRASIL/MS, 2001a).
Vale ressaltar que o acompanhamento realizado pela Equipe de Saúde da Família
prevê uma série de atividades que ampliam o vínculo da população com os profissionais e
aumentam a qualidade e abrangência do trabalho realizado. Esse acompanhamento configura,
assim, uma concepção inovadora de trabalho, diferente do modelo biomédico tradicional,
permitindo maior diversidade das ações e busca permanente do consenso e de comunicação
horizontal entre os componentes da equipe (BRASIL/MS, 2001a). Desta forma, o processo de
trabalho é baseado na interdisciplinaridade (integração de áreas técnicas diferentes),
competência cultural (valorização dos diversos saberes e práticas possibilitando a criação de
vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito), integralidade (garantindo uma
assistência contínua de acesso a recursos mais complexos) e intersetoriedade (integrando
setores afins voltados para a promoção da saúde) (BRASIL/MS, 2005c).
Assim sendo, a Estratégia Saúde da Família representa bem a porta de entrada de
acesso à saúde para a maioria dos municípios brasileiros. Se funcionando adequadamente, tem
respaldo para melhorar a qualidade de vida da sua população.
Podemos notar a rápida expansão numérica em que se deu o PSF no Brasil,
especialmente a partir de 1998 com ampliação quantitativa e geográfica da cobertura pelo
progressivo aumento do número de municípios.
26
Gráfico 1 - Evolução do número de municípios com equipes de saúde da família implantadas entre 1994 e
novembro de 2006
Fonte: BRASIL/MS (2006).
A adesão dos municípios cresceu 448% entre 1998 e novembro de 2006 (de 1.134
municípios para 5.087 municípios com PSF), com um percentual de implantação neste
momento de 92% dos municípios brasileiros. Para o mesmo período, 26.491 equipes estão
implantadas, dando uma cobertura da população de 85 milhões de pessoas (BRASIL/MS,
2006).
Sabemos que o escopo a ser estudado dentro dessa estratégia é imenso. Consideramos
que, dentro da APS, a identificação de fatores de risco da população infantil é essencial para
se buscar a promoção da saúde da criança. Vejamos a seguir, a proposta do MS para a Saúde
da Criança na Atenção Primária.
1.4. A SAÚDE DA CRIANÇA
De acordo com a Assembléia Mundial da Saúde realizada em Genebra no ano de
2003, o número de crianças e adolescentes que morreram em 2002 foi o dobro da soma das
mortes de adultos pela Síndrome da Imunodeficiência Humana (Aids), tuberculose e malária.
Em 2002, 10,8 milhões de crianças com menos de cinco anos morreram, sendo mais da
metade delas por cinco tipos de doenças que podem ser prevenidas e desnutrição. Noventa por
cento dessas mortes ocorreram em países em desenvolvimento (WHO, 2005a).
27
No Brasil, as principais causas de morte no primeiro ano de vida são as causas
perinatais, a pneumonia e a diarréia, associadas à desnutrição Uma promoção da saúde
integral da criança propicia a redução da mortalidade, bem como favorece uma melhor
qualidade de vida, permitindo que a criança possa crescer e desenvolver todo seu potencial
genético (BRASIL/MS, 2005). Embora os índices de mortalidade infantil tenham declinado
na última década, eles ainda são altos, e, na maioria dos casos, os óbitos poderiam ser
evitados se as gestantes e crianças fossem encaminhadas para um serviço de qualidade, com
uma equipe profissional preparada para atender com eficiência e qualidade (BRASIL/MS,
2005).
O Ministério da Saúde tem objetivado a promoção de políticas públicas diferenciadas
para atender às necessidades de diversos segmentos populacionais, especialmente idosos,
mulheres e crianças. Assim, a Coordenação de Atenção à Criança do Ministério da Saúde
divulgou uma agenda de compromissos com a saúde integral da criança e redução da
mortalidade infantil, a fim de orientar a todos os profissionais que lidam com a criança. Tratase de uma ferramenta de trabalho criada para ajudar gestores estaduais e municipais no
processo de assistência à infância em seus vários níveis (BRASIL/MS, 2005).
As principais estratégias de ações propostas pelo Ministério da Saúde na agenda da
atenção integral à criança são direcionadas para a vigilância à saúde pela equipe de atenção
básica, onde se espera uma postura ativa desse serviço, identificando situações de maior risco
com ações estratégicas de visitas domiciliares para captação de usuários; prioridades para
gestantes, puérperas, recém-nascidos, crianças menores de cinco anos e portadoras de
deficiências, além daquelas egressas de internação. Segundo a agenda, caberá à equipe de
atenção primária a vigilância do óbito materno, infantil e perinatal (BRASIL/MS, 2005).
A capacitação teórico-prática e a supervisão da educação continuada das equipes da
Saúde da Família são de fundamental importância para que os profissionais estejam aptos para
os cuidados com a criança. Assim, o trabalho com a criança e a família pode ser realizado pela
equipe multiprofissional. A referência de instrumento para capacitação é a proposta da
Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI)5.
A seguir, levantaremos alguns pontos que consideramos importantes para o
entendimento das propostas de Saúde da Criança na Atenção Primária.
5
BRASIL. Ministério da Saúde. AIDPI... (2003). Essa proposta será descrita mais adiante.
28
1.4.1. Saúde da criança na atenção primária
Como a porta de entrada do sistema de saúde é preferencialmente a unidade básica de
saúde ou a equipe de saúde da família, cabe a essa equipe o compromisso de acompanhar a
criança, propiciando sua assistência e avaliando periodicamente os indicadores de saúde
pactuados pelos gestores (BRASIL/MS, 2005).
Segundo o MS (2001a), o Programa Saúde da Família contribuiu para diminuir a
mortalidade infantil e a internação hospitalar, e para aumentar a quantidade de gestantes que
chegam saudáveis e bem-informadas ao parto. Nas áreas cobertas pelo PSF, a redução da
mortalidade infantil foi de 15,22% entre os anos de 1999 e 2001 (de 37,04 e 31,40 óbitos para
mil nascidos vivo, respectivamente). Esses resultados estão relacionados sobretudo à queda de
óbitos infantis por diarréia e infecção respiratória aguda. A vacinação desenvolvida pelas
equipes de Saúde da Família ajudou a aumentar a cobertura das populações vulneráveis às
doenças imunopreveníveis, o que também repercutiu na redução da mortalidade infantil.
Verificou-se também um decréscimo de prevalência de desnutrição em menores de um
ano, de 9,53% em 1999 para 6,63% em 2001, o que representa uma redução de 30,43%
(BRASIL/MS, 2001a). A mesma pesquisa mostrou que, nas áreas assistidas pelo PSF, a
prevalência do aleitamento materno exclusivo (AME) até quatro meses é maior que em outras
áreas: 64,1% contra 35,6% da média nacional em 2001.
Os profissionais da unidade primária devem estar preparados para cumprir a agenda de
atenção à criança, citada anteriormente. No entanto, a capacitação desses profissionais nos
preocupa. Trabalhos como o de Figueiras e colaboradores (2003), quando avaliaram
conhecimentos e práticas relacionadas à vigilância do desenvolvimento da criança entre os
profissionais que atuavam na atenção primária no município de Belém (PA), concluíram que
médicos e enfermeiros da atenção primária desse município apresentavam deficiências nos
conhecimentos sobre desenvolvimento infantil; sendo assim, a vigilância não era realizada de
forma satisfatória.
Kovacs e colaboradores (2005), ao buscarem conhecer a acessibilidade às ações
básicas entre crianças atendidas em serviços de pronto-socorros públicos em Recife,
concluíram que 88% dessas crianças eram cadastradas em unidades básicas de saúde, sendo
34,5% em unidade saúde da família e 42% em centro de saúde. Das que são cadastradas em
PSF, mais da metade (56,8%) não utilizam os serviços da unidade. Os motivos alegados para
29
a escolha do atendimento em pronto-socorro foram: a qualidade geral do atendimento (boa
referência, atendimento melhor, mais recursos e tratar bem as crianças); localização
geográfica; qualidade da atenção médica (examina bem, passa remédio certo, solicita exame);
disponibilidade de pediatra. No entanto, foi constatado que 63,5% das crianças apresentavam
problemas passíveis de serem solucionados na rede APS.
Esses autores identificaram as razões mais comuns para a não-utilização prévia dos
serviços da APS: agendamento da consulta para o dia seguinte, não conseguir ficha, marcação
pelo agente de saúde, excesso de demanda, ausência de médico e não dispor de pediatra. Essa
forma inadequada de demanda
repercute na qualidade da assistência prestada,
comprometendo a integralidade da atenção, pois a contra-referência não é uma atividade
habitual nesses serviços, que não mantêm articulação formal com a atenção primária
(KOVACS et al., 2005).
Após o atendimento hospitalar, deve-se garantir a continuidade de assistência à
criança, por meio de comunicação com a equipe de saúde da família ou da unidade básica.
Caberá à equipe a busca ativa ou visita domiciliar para garantir tal acompanhamento até a
completa recuperação.
A seguir, discutiremos outros atores determinantes da saúde, bem como a estratégia da
AIDPI e a promoção da saúde infantil.
1.4.2.Outros fatores determinantes de saúde
A saúde conceituada pela OMS, em 1948, como “estado de completo bem-estar físico,
mental e social, e não apenas ausência de doença” nos remete ainda à idéia de um horizonte a
ser perseguido. Poderíamos dizer que é uma construção permanente de cada indivíduo e da
coletividade na luta de defender a vida, uma vez que ao longo de nossa existência estaremos
diante do processo de saúde/doença, dependendo das condições de vida e sua interação com
elas (STARFIELD, 2002).
Não podemos compreender ou transformar a situação de saúde de um indivíduo ou de
uma coletividade sem levar em conta sua relação com o meio físico, social e cultural. Entre os
inúmeros fatores determinantes da condição de saúde, podemos citar os inclusos no terceiro
artigo da Lei Orgânica da Saúde:
Art. 3º A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre
outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o
30
trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e
serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a
organização social e econômica do País (BRASIL, 2005a, p. 1).
O grande número de fatores ambientais que afetam a saúde humana é um indicativo da
complexidade dessa interação, e a melhoria da saúde só pode ser atingida mediante os
esforços conjuntos dos serviços de saúde, do setor público e privado, da comunidade e do
indivíduo (OPAS, 2005).
Com o avanço obtido no controle de doenças e melhor compreensão do conceito de
saúde e de seus determinantes, a análise da situação sanitária passou a incorporar outras
dimensões do estado de saúde, incluindo fatores ambientais, acesso aos serviços, qualidade da
atenção e condições de vida. Por exemplo, o acesso ao saneamento básico é considerado fator
importante no desenvolvimento socioeconômico dos países e na qualidade de vida das
pessoas.
Podemos considerar, como saneamento básico, o sistema de abastecimento de água (já
que a água disponível com qualidade é uma condição indispensável à própria vida) e o
esgotamento sanitário e coleta de resíduos sólidos. A falta de um adequado sistema de coleta,
tratamento e destino dos dejetos é fator ambiental que, associado à água, é condição primária
da alta incidência de doenças diarréicas, observada nos países em desenvolvimento e
responsável pela morte de dois milhões de crianças por ano e novecentos milhões de
episódios de doenças por ano (OPAS, 2005).
O saneamento básico pode também potencializar os riscos de doenças infectoparasitárias e, por extensão, influenciar nos indicadores nutricionais, por sua precariedade. A
influência do saneamento no meio, sob a forma de ausência de abastecimento de água e de
esgotamento público, aumenta 2,5 vezes o risco de retardo de crescimento nas crianças
(MONTEIRO, 1997 apud ROMANI e LIRA, 2004).
A drenagem urbana de águas pluviais interfere com os demais sistemas de infraestrutura. A falta de um sistema adequado pode trazer transtornos à população com
inundações e alagamentos, fazendo com que as águas a serem drenadas se misturem aos
resíduos sólidos, esgotos sanitários e/ou fezes, propiciando aparecimento de doenças (OPAS,
2005).
O grau de escolaridade é um elemento essencial a ser considerado na abordagem da
população, quanto às práticas de promoção, proteção e recuperação da saúde. Algumas
condições de atenção à saúde são influenciadas pelo nível de escolaridade dos responsáveis
31
pela condução da família, particularmente as condições de atenção à saúde da criança
(BRASIL/MS, 2004d). Essa variável influi na determinação do crescimento infantil, por estar
relacionado a uma melhor compreensão da prática dos cuidados infantis, além de contribuir
para uma melhor oportunidade de emprego e, conseqüentemente, melhor nível salarial
(MOLINA et al., 1989 apud ROMANI e Lira; MONTEIRO e FREITAS, 2000 apud
ROMANI e LIRA, 2004).
Entre os fatores socioeconômicos, a renda per capita desempenha importante papel no
crescimento infantil, pois pode influenciar no estado de saúde e nutricional da criança, por
meio de determinantes como: educação, moradia, saneamento, acesso aos serviços
(imunização, estímulo à amamentação, acesso hospitalar) (ROMANI e LIRA, 2004). Nascer
com peso inferior a 2.500g segundo Romani e Lira (2004), é um fator de risco expressivo para
posterior retardo no crescimento das crianças, pois dificulta a amamentação e as torna mais
vulneráveis à ocorrência de doenças freqüentes, repetidas e prolongadas, que podem deixar
seqüelas ou conduzi-las à morte.
Segundo a OMS, a capacidade de a criança se desenvolver e tornar-se um adulto
produtivo é grandemente determinada por suas experiências na família e comunidade. As
crianças ameaçadas por riscos ambientais têm sua saúde seriamente afetada. Mais de 40% das
doenças atribuídas aos fatores de riscos ambientais atingem as crianças menores de cinco anos
(WHO, 2005).
O crescimento infantil é um dos melhores indicadores de saúde da criança, por se
tratar de um processo dinâmico e contínuo, que reflete sua condição de vida no passado e no
presente. Nos países em desenvolvimento, o atraso no crescimento inicia-se em geral no
desmame, caracterizando o abandono progressivo do aleitamento e substituição por alimento
de baixo valor nutricional, às vezes contaminado, propiciando maior risco a infecções
gastrintestinais (ROMANI e LIRA, 2004).
1.4.3. Atenção integrada às doenças prevalentes na infância-AIDPI
A Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância é uma estratégia que visa
tanto a reduzir a morbi-mortalidade infantil quanto a melhorar a saúde da criança. Inclui
intervenções no nível comunitário e no sistema público de saúde, e constitui uma das
prioridades das políticas de saúde infantil do Ministério da Saúde com ênfase na atenção
primária de saúde (BRASIL/MS, 2003b).
32
A proposta da AIDPI tem origem com a introdução, em países africanos e asiáticos, da
estratégia denominada Integrated Management of Chilhood Illness (IMCI), que permitia ao
pessoal de saúde desses países sistematizar a avaliação, classificação e tratamento das
principais doenças infantis, evitando a perda de oportunidade de detecção e resolução dos
problemas, além de dar ênfase à prevenção e à promoção da saúde infantil. Essa estratégia foi
submetida a um pré-teste na Etiópia, em 1994, e ali também foram realizados treinamentos
para consultores internacionais (WHO, 1997 apud FELISBERTO, 2001).
Na América Latina, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) incorpora essa
estratégia como política de saúde fundamental dos países em desenvolvimento para o alcance
das metas da Cúpula Mundial em Favor da Infância, contribuindo para acelerar a efetiva
implantação da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância no continente. O
Ministério da Saúde do Brasil adotou a estratégia AIDPI a partir de 1995, através da
capacitação de seus profissionais. Em seguida, promoveu a adaptação do material instrucional
produzido pela OPAS/OMS às normas e diretrizes nacionais (FELISBERTO, 2001).
A implantação da AIDPI no Brasil teve início em 1997 e está avançando rapidamente
em vários estados brasileiros. A estratégia está sendo implantada no contexto do PSF, na
forma de capacitação dos profissionais integrantes das equipes do Programa, a fim de facilitar
sua execução por profissionais da saúde não-médicos e por médicos não-pediatras. No ano de
2001, todos os estados brasileiros e o Distrito Federal já haviam implantados a AIDPI
(BRaSIL/MS, 2003b). No entanto, o próprio Ministério reconhece que a capacitação em
AIDPI está crescendo muito mais lentamente do que a cobertura do PSF – desse modo,
muitos municípios com PSF não possuem profissionais capacitados em AIDPI.
A AIDPI propõe ações de promoção e prevenção, juntamente com ações assistenciais,
levando ao crescimento e desenvolvimento saudáveis da população infantil, e ainda
priorizando aquelas que vivem em países e regiões menos desenvolvidas e aos menores de
cinco anos. Essa estratégia enfatiza a visão integrada da criança, ao invés de enfocar apenas
uma doença ou uma condição individual (BRASIL/MS, 2003b). Não tem como objetivo
estabelecer diagnóstico específico de doenças, mas sim avaliar sinais preditivos que possam
definir a necessidade de encaminhamento urgente para unidade de maior resolutividade ou de
se tratar no nível primário (FELISBERTO, 2001).
Mais especificamente, a AIDPI tem como objetivos: reduzir a mortalidade e a
gravidade pelas doenças prevalentes nas crianças menores de cinco anos, especificamente
devido às infecções respiratórias agudas, diarréias e desnutrição; melhorar a qualidade da
33
atenção ao atendimento da criança nos serviços de saúde, reduzindo o uso inadequado e
excessivo de tecnologias de diagnóstico e tratamento inadequados; introduzir aspectos de
promoção e prevenção da saúde infantil na rotina de atenção dos serviços de saúde e expandir
a ação integrada ao nível comunitário (WHO, 1997 apud FELISBERTO, 2001).
Segundo o manual de capacitação das AIDPI (BRASIL/MS, 2003b), essa estratégia se
alicerça em três pilares básicos. O primeiro é a capacitação dos recursos humanos no nível
primário de atenção; o segundo trata da reorganização dos serviços de saúde, na perspectiva
da AIDPI. Por fim, deve-se enfocar a educação em saúde na família e na comunidade, para
que haja participação de todos na identificação, condução e resolução dos problemas de saúde
dessa família, especialmente os menores de cinco anos.
Amaral e colaboradores (2004) relatam que estão sendo avaliados cinco países,
inclusive o Brasil, para determinar a efetividade, custo e impacto da Atenção Integrada às
Doenças Prevalentes da Infância. Nesse estudo foram observadas diferenças significativas
entre profissionais com e sem treinamento em AIDPI, na avaliação da criança, classificação
da doença, tratamento e na comunicação com os pais ou cuidadores. Mostrou também que
enfermeiros treinados na estratégia mostraram desempenho tão bom quanto ou até melhor que
médicos treinados em AIDPI, sugerindo que o treinamento deva ser implantado nos demais
municípios.
No entanto, pesquisa realizada por Freitas e colaboradores (2003), sobre a AIDPI nas
unidades do PSF de Pernambuco (estado pioneiro na implantação do AIDPI), após três anos
de implantação da capacitação, monitoramento e supervisão dos médicos e enfermeiros das
equipes, concluiu ainda ser preocupante o baixo percentual na avaliação dos sinais de perigo,
o que pode refletir na não-detecção dos casos mais graves.
Caminhando com o foco na educação e promoção da saúde, podemos lembrar que
promover saúde não implica necessariamente desenvolver ações inéditas, mas efetivamente é
preciso redirecionar o enfoque das políticas públicas de saúde.
1.4.4.Promoção da saúde infantil
A promoção da saúde deve percorrer um conjunto de ações e projetos em saúde,
apresentando-se em todos os níveis de complexidade da gestão e da atenção do sistema de
saúde (BRASIL/MS, 2005b).
34
Tendo em vista nosso compromisso ético com o cuidar da saúde de sujeitos e
coletividades, precisamos pensar como a promoção da saúde pode nos auxiliar na geração de
outros modos de atenção e gestão da saúde. Nesse sentido, o ponto de comunicação mais
óbvio entre promoção de saúde e o SUS é o conceito ampliado de saúde.
O processo de ampliação do conceito de saúde denota outras posturas, como diretrizes
e propostas que se integram desde a formação dos profissionais de saúde, até a efetivação das
práticas de cuidado à população, passando pelo comprometimento de gestores (CAMPOS,
BARROS e CASTRO, 2004), na busca de seu fortalecimento e ampliação por meio de
parcerias e da participação popular, considerando o conceito abrangente de melhoria da
qualidade de vida e inserindo os componentes de comunicação e educação em saúde como
qualificadores das práticas de saúde (BRASIL/MS, 2005d).
A visão integrada da saúde da criança contempla não só seus aspectos orgânicos, mas
também psicoafetivos e sociais (FIGUEIRAS et al., 2003). A Puericultura é a área da
Pediatria voltada pra os aspectos preventivos e da promoção da saúde, que priorizam ações de
saúde no lugar da doença. Dessa forma, atua na educação da criança e de seus familiares,
através de orientações antecipatórias aos riscos de agravos à saúde. Para se desenvolver em
sua plenitude, é necessário conhecer e compreender a criança em seu meio ambiente familiar
e social, contextualizando sua situação socioeconômica, cultural. O médico que a pratica
precisa relacionar o complexo saúde-indivíduo-família-comunidade e levá-los em conta para
que tenhamos a chance de atingir todo seu potencial de crescimento e desenvolvimento e uma
melhor qualidade de vida futura (DEL CIAMPO et al., 2006).
Independentemente da faixa etária atendida, nosso objetivo é vigiar o crescimento
físico, o desenvolvimento neuropsicomotor e intelectual, ampliar a cobertura vacinal,
promover educação alimentar e nutricional, promover segurança e prevenção de acidentes
(principalmente no ambiente doméstico), estimular a promoção e prevenção das doenças mais
comuns na comunidade, promover higiene física, mental e prática das atividades de lazer
adequadas às faixas etárias e, por fim, propiciar socialização, estimulação cultural e adaptação
da criança no seu meio social.
Entre as estratégias de promoção da saúde infantil do recém-nascido, destacamos o
incentivo ao aleitamento materno. Segundo Barros e colaboradores (1994), a estratégia de
promoção de aleitamento nas visitas domiciliares pós-parto, por profissionais da saúde,
confirmou o conteúdo analisado por trabalhos citados pelos autores, aumentando a
prevalência do aleitamento materno.
35
Promover saúde é, portanto, aceitar o imenso desafio de desencadear um processo
amplo, que inclui a articulação de parcerias, atuações intersetoriais e participação popular, que
aperfeiçoe os recursos disponíveis e garanta sua aplicação em políticas que respondam mais
efetiva e integralmente às necessidades da sociedade (CAMPOS, BARROS e CASTRO,
2004).
A promoção da saúde trabalha a mobilização comunitária, tentando romper o
individualismo e buscando compartilhar os saberes técnicos e populares, a fim de construir
estratégias na abordagem de problemas de saúde. Inclui espaços saudáveis no ambiente que
vivemos que precisam estar integrados neste conceito (BRASIL/MS, 2005b).
1.5. AVALIAÇÃO EM SAÚDE
As definições de avaliação são numerosas. Para Hartz (1997), avaliar consiste
fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre
qualquer um de seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Esse
julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação normativa) ou
ser elaborado a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa).
Os objetivos oficiais de uma avaliação, ainda segundo a autora, devem ser: ajudar no
planejamento e na elaboração de uma intervenção (objetivo estratégico), fornecer informação
para melhorar uma intervenção no seu decorrer (objetivo formativo), determinar os efeitos de
intervenção para decidir se ela deve ser mantida ou transformada de forma importante
(objetivo somativo) e contribuir para o progresso do conhecimento, para elaboração teórica
(objetivo fundamental).
Segundo o Ministério da Saúde (2004a), processos de avaliação são ainda muito
incipientes, não tendo sido incorporados às práticas dos serviços de saúde. Pires (2005)
acredita que tal fato esteja relacionado com o desconforto gerado pela iminência do ato
avaliativo, já que a maioria das pessoas cria expectativas negativas em relação a esse
mecanismo.
Como as práticas de saúde se desenvolvem em diversos níveis de complexidade, é
possível fazer recortes dentro desse contexto (SILVA e FORMIGLI, 1994). Paralelamente,
qualquer método ou técnica escolhido para realizar a avaliação será sempre limitado, por não
dar conta dos complexos cenários que se propõe a retratar (PIRES, 2005).
36
Precisa-se da avaliação como meio para reconstruir formas de apreender,
interpretar e participar de cotidianos, aperfeiçoando o cuidado como
mediação inteligente da ajuda e poder (avaliar para conhecer e cuidar
melhor) (PIRES, 2005, p. 77).
A institucionalização da avaliação implica assumir novas responsabilidades – entre
elas, a reflexão crítica sobre o cotidiano do trabalho –, trazendo com isso a transformação do
conjunto de idéias, valores e práticas que caracterizam a cultura da organização. Tornar essa
atividade regular constituirá importante instrumento de tomada de decisão a respeito de
políticas públicas (FELICIANO, 2005).
O processo avaliativo demanda: superação das resistências; capacitação de
profissionais para a coleta, ordenamento e análise de dados; utilização dos dados advindos da
avaliação; desenvolvimento de estratégias para atender a situações diferenciadas e definição
sobre a quem compete executar as tarefas previstas (FELICIANO, 2005).
Encontramos em Habicht, Victora e Vaughan (1999) apud Santos e Victora (2004)
avaliações em três níveis de inferência causal: adequação, plausibilidade e probabilidade. A
primeira é a mais simples e deve ser feita sempre antes de estudos mais complexos. Avalia se
os objetivos foram alcançados antes de atribuí-los ao programa. A avaliação de plausibilidade
verifica se os objetivos do programa foram alcançados, tendo em vista a incorporação do
mesmo. Exige, para tanto, algum tipo de grupo-controle. O último tipo de avaliação, de
probabilidade, estima qual a probabilidade estatística de o programa ter realmente efeito.
Para Santos e Victora (2004), muitas decisões acertadas podem ser tomadas com base
em análises de adequação e plausibilidade. Para eles, avaliações complexas, como por
exemplo, sobre impacto de um programa, somente devem ser feitas se estudos mais simples
tiverem mostrado que o programa está sendo adequadamente ofertado e que a cobertura
populacional necessária foi atingida. Avaliações de adequação podem ser realizadas por meio
de estudos longitudinais, a fim de avaliar tendências nos indicadores de impacto.6 Esta é a
proposta deste trabalho.
6
O Ministério da Saúde disponibiliza bases de dados onde se podem retirar tipos básicos de indicadores. Estes
servem para avaliar uma situação de saúde e as respostas produzidas para transformá-las. A OMS considera
como indicadores de efetividade: a mortalidade, a morbidade, os demográficos, os socioeconômicos e ambientais
e o saneamento. Se somados, estes podem avaliar o impacto sobre a situação de saúde (FIOCRUZ, 1988). Em
relação aos chamados Sistemas Epidemiológicos, temos o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e
Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), entre outros. Os mesmos contribuem para o processo de
tomada de decisões ligadas às respostas a serem produzidas pelo sistema público.
37
Macinko, Guanais e Souza (2006), em seu estudo de avaliação do impacto do
Programa Saúde da Família sobre a mortalidade infantil no Brasil, de 1990-2002, concluíram
que esse programa está relacionado com a queda da mortalidade, embora não seja o único
fator determinante. Destacam a evidência de que os serviços de cuidados primários têm
significativo impacto e melhora sobre a saúde da criança, mas que não ocorreu de forma
longitudinal em nível nacional. Sugerem que, como complemento, sejam feitos estudos de
efetividade da expansão do PSF em nível municipal.
1.5.1. Avaliação na atenção primária à saúde
O consenso da comissão de avaliação da atenção primária do MS é que “avaliação em
saúde é um processo crítico-reflexivo sobre práticas e processo desenvolvidos no âmbito dos
serviços de saúde” (BRASIL/MS, 2003c, p. 9).
Embora seja um procedimento de natureza técnica, deve existir um processo de
negociação entre os diversos setores sociais envolvidos (profissionais de saúde, gestores e
usuários do sistema). Cabem ao gestor e às equipes de saúde o processo de avaliação e a
responsabilidade de fazê-lo, assegurando mecanismos para participação democrática dos
envolvidos. É importante reforçar que a avaliação, especialmente na atenção primária, não
deve ter enfoque punitivo ou burocrático, devendo, portanto, reorientar as práticas e políticas
em saúde (BRASIL/MS, 2003c). A avaliação deve ser incorporada de forma sistemática, além
de propiciar a seus gestores as informações necessárias para estratégias de intervenção
(SILVA e FORMIGLI, 1994). Uma grande quantidade de informações já é registrada
regularmente pelos serviços. No entanto, no Brasil, ainda temos uma bizarra situação onde a
produção de informações em saúde não é utilizada no cotidiano da gestão em saúde
(FIOCRUZ, 1998).
Felisberto (2004) enfatizou a necessidade de serem abertos espaços com vistas à
discussão das bases e diretrizes para a promoção de uma cultura avaliativa, capaz de
contribuir para a implementação de mecanismos e instâncias locais de avaliação da atenção
primária. Tal cultura avaliativa também é útil no estabelecimento de padrões de qualidade
para a mesma, partindo-se da estratégia Saúde da Família. Entre vários objetivos que orientam
a proposta de avaliação na atenção primária, temos como proposta deste trabalho, avaliar o
cumprimento da programação na atenção saúde da criança.
38
Medina e Aquino (2002) alegam que, ao levarmos em consideração o porte municipal,
os cenários de instalação são distintos, já que nas cidades de pequeno porte um número
pequeno de equipes permite alta cobertura da população. Sendo assim, eles questionam: como
estariam a organização dos serviços e a saúde da população a partir da implantação do PSF?
Para as autoras, o PSF é ambicioso na intencionalidade de produzir mudanças. Não apenas
por intencionar modificação no quadro da saúde e da organização dos serviços, mas por
querer transformar a racionalidade dos modelos assistenciais e a lógica de funcionamento de
serviços, bem com a vinculação com a comunidade e a integralidade com os demais níveis de
saúde. Acreditam que, apesar da complexidade, dificuldades e desafios, é cada vez mais
pertinente a necessidade de avaliação de programas e serviços de saúde, pois por meio desta
poderemos contribuir na compreensão e aperfeiçoamento das intervenções (MEDINA e
AQUINO, 2002).
Medina e Aquino (2002) chamam a atenção para a baixa qualificação dos recursos
humanos para manejar, analisar e interpretar as informações produzidas no cotidiano, o que
pode comprometer a qualidade da informação. Desta forma, o despreparo das equipes das
unidades básicas para lidar com os dados coletados acaba por transformar essas informações
em ritos administrativos, de tal forma que os mesmos são encaminhados para outros níveis
organizacionais sem que sejam analisados e utilizados pelo nível local.
Essas informações, se analisadas de modo contínuo, poderão ser utilizadas para o
monitoramento das ações implementadas, o que indicaria um estágio mais avançado de
organização dos serviços de saúde, onde estimulariam a melhoria da qualidade da informação
e cumpririam o objetivo de planejar as ações de acordo com os resultados alcançados (SILVA
e FORMIGLI, 1994).
A implementação da atenção primária à saúde pelo município tem
propiciado o surgimento de uma diversidade de contextos locais, o que torna
indispensável avaliar processos e resultados intermediários que possam
evidenciar a ocorrência (ou não) de mudanças significativas, assim como
contribuir para uma posterior validação do impacto (FELICIANO, 2005, p.
88).
Torna-se então necessário desenvolver instrumentos e qualificar profissionais
envolvidos no processo avaliativo, nas três esferas de governo. Ressalta-se a importância do
feedback da informação e dos processos de avaliação para os setores de saúde envolvidos e
para os profissionais de saúde que trabalham na ponta, para que o envolvimento seja completo
39
e aconteça mudança efetiva. O aperfeiçoamento dos mecanismos de divulgação das pesquisas
por estados e municípios também se faz necessário (BRASIL/MS, 2003c).
No âmbito nacional, os principais instrumentos de acompanhamento e avaliação da
atenção primária são os Sistemas de Informação da Atenção Básica (SIAB) e o Pacto de
Indicadores da Atenção Básica (BRASIL/MS, 2003c). “O Pacto precisa deixar de ser um
instrumento burocrático de prestação de contas dos estados e municípios ao Ministério da
Saúde” (BRASIL/MS, 2003c, p. 29).
1.5.2.Pacto de indicadores
O Pacto de Indicadores foi instituído pelas Portarias GM/MS nº 3.925/1998 e
476/1999, que regulamentam o processo de acompanhamento e avaliação da atenção primária
(BRASIL/MS, 2003a).
Os indicadores têm sido os principais instrumentos de acompanhamento e avaliação,
de abrangência nacional, capazes de analisar o desempenho do sistema de saúde,
possibilitando uma melhoria da qualidade dos serviços de informação. Constituem a principal
ferramenta no processo avaliativo da gestão do SUS, no que se refere à atenção primária,
destacando-se na avaliação e qualificação da gestão municipal e estadual (BRASIL/MS,
2001). São instrumentos de acompanhamento das responsabilidades mínimas atribuídas aos
municípios habilitados (BRASIL/MS, 2003c).
O Pacto de indicadores é estabelecido entre as três esferas de governo e vem sofrendo
alterações numa tentativa de aprimoramento técnico (BRASIL/MS, 2003a). Essas mudanças
têm acontecido em função da busca constante de indicadores representativos para a avaliação
da atenção primária. Objetiva a identificação das necessidades de saúde, o estabelecimento de
prioridades e desenvolvimento de metodologias para o processo de monitoramento e
avaliação nos três níveis de gestão do SUS (BRASIL/MS, 2001).
O próprio Ministério da Saúde é sabedor da existência de algumas críticas em relação
aos indicadores de resultado existentes no Pacto. Eles não discriminam os efeitos esperados
das intervenções, em relação às subdivisões, promoção, prevenção e cura – ou seja, não é
possível, a partir da análise dos indicadores, concluir que dimensões estão sendo priorizadas
(BRASIL/MS, 2003c).
40
Em relação às ações programáticas, os indicadores do pacto avaliam as ações e
problemas que mais vêm sendo assistidos pelos serviços de ações básicas, como da saúde da
criança, da mulher e controle de doenças como diabetes e hipertensão (BRASIL/MS, 2005).
Sabemos que outros elencos de ações básicas, como saúde mental, ambiental e intersetoriais
de combate à violência não estão contemplados.
Por meio do Pacto de Indicadores, não há como avaliar a coerência das práticas
desenvolvidas pela atenção primária, com base nos princípios do SUS. Os indicadores do
servem principalmente para revelar situações críticas de um elenco mínimo de ações básicas
definido pela NOAS. No entanto, esse elenco é insuficiente para mostrar mudanças nos
modelos de atenção e gestão no sentido da promoção da saúde e qualidade de vida
(VIACAVA et al, 2004).
Apesar das limitações expostas acima, a Comissão de Avaliação da Atenção Básica
busca fortalecer e aprimorar o como instrumento de avaliação, bem como incluir análise
sistemática dos indicadores provenientes dos sistemas de informação de base nacional, para
monitorar e elaborar estudos avaliativos (BRASIL/MS, 2003c). Embora tenha limitações, o
tem um papel indutor e inovador como proposta avaliativa (MEDINA e AQUINO, 2002).
Destacamos a seguir os indicadores de avaliação da Saúde da Criança presentes no de
2005.
Quadro 1 - Indicadores da saúde da criança pactuados pelo Ministério da Saúde em 2005
Indicadores Principais
Município c/ menos
80 mil habitantes
X
Municípios c/ 80 mil ou
mais habitantes
Estado
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1. Número absoluto de óbitos menores de um
ano idade
2. Taxa de Mortalidade Infantil
3. Proporção de nascidos vivos com baixo-peso
ao nascer
4. Proporção de óbitos em menores de um ano
de idade por causa mal definidas
5. Taxa de internações por Infecção Respiratória
Aguda em menores de 5 anos de idade
6. Homogeneidade de cobertura vacinal por tetra
valente em menores de um ano de idade
Indicadores Complementares
7. Número absoluto de óbitos neonatais
8. Taxa de mortalidade neonatal
Fonte: Pacto de Atenção Básica 2005 (BRASIL/MS, 2005a).
X
X
X
X
X
Destacamos a importância da avaliação de efetividade por meio de indicadores de
morbi-mortalidade do grupo infantil que, analisados temporal e regularmente, podem fornecer
indicativos de modificações esperadas ou não, o que é uma proposta deste estudo.
41
A comissão de avaliação da atenção básica (BRASIL/MS, 2003a) propõe ainda uma
matriz de indicadores a serem pactuados pelos entes federados. Nossa proposta é reunir
indicadores que possam nos auxiliar na busca da efetividade7, aqui definida como grau com
que assistência, serviços e ações atingem os resultados esperados. Evidenciamos a seguir a
matriz de indicadores proposta para a análise da saúde da criança no município, em conjunto
com os indicadores já citados. As definições, métodos de cálculo, comentários e limitações
dos mesmos serão feitos posteriormente, na Metodologia.
Quadro 2 - Dimensão, indicadores, unidade de análise e fonte a serem analisados em Três Rios.
DIMENSÃO
INDICADORES
UNIDADE DE
FONTE
ANÁLISE
Socioeconômicos e
Ambientais
*Taxa de analfabetismo
*IDH municipal
*Escolaridade materna
*Saneamento básico: abastecimento
esgotamento sanitário; coleta de lixo.
de
água;
*Evolução da cobertura da população do PSF e da
população infantil menores de cinco anos
*Evolução da cobertura do pré-natal
Atenção Primária à
*Prevalência de desnutrição em menores de 1 ano de
Saúde
idade e entre 12 e 23 meses de idade
*Percentual de aleitamento materno exclusivo em
menores de 4 meses
* Percentual de TRO e TMI por DDA
IDH-Índice de Desenvolvimento Humano
SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica
SINASC - Sistema de Informação de Nascidos Vivos
PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento Humano
TRO -Terapia de Reidratação Oral
TMI – Taxa de Mortalidade Infantil
DDA – Doença Diarréica Aguda
7
Municipal
PNUD
SINASC
SIAB
Municipal
SIAB
Fonte: PRO-ADESS. Desenvolvimento de metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde
brasileiro. Relatório Final, Rio de Janeiro, 2003.
42
1.6. O MUNICIPIO DE TRÊS RIOS: CENÁRIO DE ESTUDO
1.6.1. Localização e dados demográficos
Três Rios apresenta seu nome numa clara conotação aos três mais importantes rios que
cortam seu território: Paraíba do Sul, Piabanha e Paraibuna (PMTR, 2005).
Possui uma área de 325km2, localizada na região Centro-Sul do Estado do Rio de
Janeiro, distante 121 km da capital, Rio de Janeiro.
No último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2000), a
população de Três Rios teve uma taxa média de crescimento anual de 1,01%, passando de
65.961 em 1991 para 71.976 em 2000. A taxa de urbanização cresceu 0, 93, passando de
92,71% em 1991 para 93,57% em 2000 (ATLAS, 2000).
Segundo o IBGE, a estimativa populacional para 2005 é de 75.744 habitantes, sendo
sua população predominantemente jovem, mais de 52% com menos de trinta anos. A
população infantil (de menores de catorze anos) foi estimada para o mesmo ano em 19.727 e
em 6.523 (8.61%) menores de cinco anos. De acordo com o estudo da análise da saúde da
família no Brasil (BRASIL/MS, 2006) o porte populacional de Três Rios é intermediário,
população entre vinte e oitenta mil habitantes.
1.6.2.Aspectos econômicos
Levando em consideração o Índice de Qualidade dos Municípios (IQM) do Estado do
Rio de Janeiro, composto por 92 municípios; Três Rios caiu da 8ª posição no ranking em
1998 para a 17ª, em 2005. O IQM é uma pesquisa realizada pelo Centro de Informações e
Dados do Rio de Janeiro (CIDE), órgão ligado à Secretaria de Estado de Planejamento e
Controle. A classificação geral do IQM é obtida a partir de sete grupos (ou cestas) de
indicadores, que abordam aspectos das condições básicas consideradas necessárias para o
desenvolvimento do município. São eles: dinamismo, centralidade e vantagem locacional,
riqueza e potencial de consumo, qualificação de mão-de-obra, facilidades para negócios,
infra-estrutura para grandes empreendimentos e cidadania. São levados em conta vários
aspectos: comércio local, concessionárias de veículos, transporte urbano, estadual e
43
interestadual, educação, número de escolas e grau de instrução, setor de saúde, número de
hospitais, leitos hospitalares, consumo de energia elétrica, potencial econômico, rede
bancária, órgãos públicos, cultura, lazer, segurança e todos os setores envolvidos no
desenvolvimento do município (PMTR, 2005; CIDE, 2005).
1.6.3.Aspectos sociais: educação
A taxa de analfabetismo tem caído e a proporção da população residente alfabetizada
tem aumentado em todas as faixas etárias nos últimos anos. A taxa média de estudo está em
torno de seis anos (ATLAS, 2000).
No período 1991-2000, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) Municipal (IDHM) de Três Rios cresceu 7,86%, passando de 0,725 em 1991 para 0,782 em 2000. A dimensão
que mais contribuiu para esse crescimento foi a educação, com 43,4%, seguida pela renda,
com 43,4% e pela longevidade, com 13,3%. Está entre as regiões consideradas de médio
desenvolvimento humano (IDH entre 0,5 e 0,8) (ATLAS, 2000).
A rede de ensino é composta por 29 escolas municipais, 15 escolas da rede estadual e
16 na rede particular. O ensino técnico é disponibilizado através da Fundação de Apoio à
Escola Técnica do Estado (FAETEC) do Rio de Janeiro, com cursos de informática, inglês e
espanhol.
A Universidade Federal Rural do Estado do Rio de Janeiro (UFRRJ) se faz presente
com as Faculdades de Administração de Empresas e Ciências Contábeis, em convênio com a
Fundação Educacional de Três Rios (FETRI).
Três Rios conta com uma casa de cultura, um teatro, uma banda – Grêmio Municipal
Primeiro de Maio – um coral municipal e duas bibliotecas públicas.
1.6.4. Saúde
O plano municipal de saúde (PMS) de 2005 preconiza a unificação dos serviços
públicos de saúde sob a responsabilidade do município (SMS, 2005). A Policlínica Walter
Gomes Franklim e a Policínica Hélvio Tinoco atuam como unidades básicas de saúde. O
Programa Saúde da Família contou, ao final de 2005, com 19 unidades saúde de da família. O
Programa Saúde da Família visa a reorganizar a atenção à saúde junto à população,
44
sintetizando o conceito de saúde como qualidade de vida e direito do cidadão. As 19 equipes
são compostas por equipe multidisciplinar, de acordo com a proposta do Programa. Segundo a
coordenação do PSF do município, a cobertura é de 86,5%da população para o ano de 2005,
com previsão para instalação de mais nove unidades para cobertura de 100% da população. A
unidade de Bemposta, devido à distância do centro do município, possui serviços
especializados. No indicador municipal da atenção básica, o percentual de população coberta
pelo PSF em 2005 é de 61,5%. (DATASUS, 2005).
A Policlínica Walter Gomes Franklim, localizada no centro da cidade, funciona como
referência para atendimento de Programas de Saúde – Diabetes, Hipertensão Arterial, Saúde
da Mulher, Educação Escolar, Doença Sexualmente Transmissível (DST), Tuberculose e
Hanseníase, Sistema de Informação de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN),
Programa do Idoso) –, setor de psicologia, fonoaudiologia, avaliação neuropsicomotora,
imunização, assistência social, controle de vetores, fiscalização sanitária e especialidades
médicas. Dispõe de laboratório de análises clínicas, central de medicação, central de
internação regional, central de regulação dos fluxos de referência e contra-referência
intermunicipal para alta complexidade. É a sede do setor administrativo de toda a Secretaria
de Saúde. Apresenta também serviço de urgência de média e pequena complexidade, que
funciona por 12 horas diariamente.
A Policlínica Municipal Hélvio Tinoco funciona no bairro de Vila Isabel e dispõe de
unidade de pronto-socorro 24 horas para média e pequena complexidade; oito horas de
atendimento
ambulatorial
(psicologia,
fisioterapia,
fonoaudiologia,
clínica
médica,
cardiologia, pediatria, ginecologia, dermatologia, otorrinolaringologia, odontologia e exames
especializados). Apresenta também farmácia básica e central de ambulâncias.
A rede hospitalar de saúde no município é formada por um hospital geral filantrópico
com pronto-socorro geral e pediátrico e rede ambulatorial das diversas especialidades. Há um
hospital psiquiátrico e uma clínica para atendimento de urgência, emergência, ambulatórios e
internações. Todos conveniados com o SUS. No total, oferecem 20 leitos pediátricos.
O município de Três Rios atua como referência especializada para terapia renal
substitutiva (hemodiálise), hemoterapia e na área hospitalar de maior complexidade dentro da
sua região. Em geral são encaminhados os procedimentos em oncologia, cirurgia cardíaca,
cardiopatia congênita, ortopedia complexa, hematologia, Unidade de Terapia Intensiva
neonatal e pediátrica.
45
Todos os exames de patologia e imagem são feitos no município, à exceção da
ressonância magnética.
DESAFIO A SER VENCIDO
Embora Três Rios seja uma cidade localizada num entroncamento rodo-ferroviário e
mantenha uma proximidade com cidades universitárias como: Rio de Janeiro (RJ), Vassouras
(RJ), Valença (RJ), Volta Redonda (RJ), Petrópolis (RJ), Teresópolis (RJ) e Juiz de Fora
(MG), não apresenta um centro acadêmico nem grupo organizado de pesquisa e controle
epidemiológico para acompanhar as mudanças na saúde da população trirriense.
Para Hartz e Camacho (1996), é preciso avançar nessa área de pesquisa, dado que a
maioria dos alunos de pós-graduação dos municípios do interior do país não está vinculada a
instituições de pesquisa, e sim a serviços de saúde, o que reforça a importância de desenvolver
modelos apropriados para as políticas locais de saúde.
A especificidade da APS frente às características locais onde é implantada
exige a criação de conhecimento próprio sobre a situação de saúde da
população, suas possíveis intervenções e a avaliação de resultados
(HARZHEIM et al., 2005).
Como a avaliação na esfera municipal ainda é pouco incorporada às práticas dos
serviços, pretendemos com esta pesquisa oferecer um instrumento de suporte ao processo
decisório, bem com estimular a criação de grupos ou de estruturas municipais capazes de
avaliar e monitorar, no âmbito da atenção básica. Na realidade, seria um primeiro passo para a
identificação dos problemas infantis, visando a contribuir no planejamento estratégico de
ações na saúde da criança do município.
Percebemos que no momento da implantação do PSF no município, dois tipos de
profissionais foram atuar – os recém-formados e os de “final de carreira” – e que a seleção
destes era apenas política, não havendo a preocupação em buscar a qualificação dos mesmos
para exercer medicina de família. Seis anos se passaram e precisamos avaliar como as ações
da saúde da criança estão sendo desenvolvidas sob a nova ótica do PSF. Como a
reorganização da porta de entrada aos serviços de saúde, cujos pressupostos de atuar com
ações preventivas e de promoção da saúde, podem estar atuando nos indicadores da saúde da
criança? Quem são hoje os profissionais que atuam no PSF do município?
A preocupação especial com a criança é necessária para um futuro saudável, no qual é
preciso investir, sobretudo com a mudança do perfil populacional brasileiro (que está
46
envelhecendo). Para se chegar a um idoso e adulto saudável, precisamos criar uma criança
saudável, que esteja não apenas com ausência de doença, mas também emocionalmente
equilibrada, socialmente integrada à família e à comunidade.
Segundo Felisberto (2001), as ações executadas na assistência à saúde infantil, embora
limitadas, precisam ser desenvolvidas no limite máximo de suas possibilidades, aperfeiçoando
seu poder de resolução diante dos problemas prevalentes e relevantes.
47
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Realizar um diagnóstico local da Saúde da Criança no Município de Três Rios após a
implantação do Programa Saúde da Família.
2.2.OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Analisar a evolução dos indicadores da saúde da criança pactuados pelo Ministério da
Saúde, em menores de cinco anos, após implantação do PSF no município de Três
Rios.
2- Analisar a evolução dos indicadores socioeconômicos, ambientais e da atenção
primária disponíveis no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e outras
fontes de informações estatísticas oficiais, tais como IBGE, PNUD, DATASUS, como
determinantes de saúde da população trirriense.
3- Identificar o perfil dos profissionais médicos e enfermeiros, que atuam no Programa
Saúde da Família no município; quais as ações estão sendo desenvolvidas para a
Saúde da Criança e analisar qualitativamente a auto-referência desses profissionais
sobre o trabalho no PSF em relação ao atendimento infantil.
48
3. METODOLOGIA
O presente estudo foi realizado com metodologia quantitativa e qualitativa de forma
complementar, visando a buscar respostas sobre a atenção à saúde da criança que vem sendo
oferecida aos menores de cinco anos no município de Três Rios, a partir da implantação do
Programa Saúde da Família. Segundo Minayo (2004), o emprego de métodos combinados não
os opõe; pelo contrário, eles se complementam e interagem. Além disso, o uso de métodos
combinados permite suprir lacunas e tornar mais completa a coleta de informações realizadas
em campo (VICTORA, 2000).
O município de Três Rios/RJ foi o local de pesquisa, por ser a cidade onde a
pesquisadora reside e trabalha.
3.1. ABORDAGEM QUANTITATIVA
Foi realizado um estudo de séries temporais relacionados aos indicadores pactuados
pelo Ministério da Saúde na atenção básica da saúde da criança em menores de cinco anos
residentes no município de Três Rios. Também foram analisados outros indicadores de
dimensão socioeconômica, ambiental e relacionados à gestação e à criança.
Todos os dados foram selecionados no período compreendido entre 1999 e 2005, dos
seguintes sistemas: Sistema de Informações de Nascidos Vivos, Sistema de Informação de
Mortalidade, Sistema de Informação da Atenção Básica, Sistema de Informação Hospitalar e
Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil (disponibilizado pelo Programa das Nações
Unidas para o Desenvolvimento) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
3.1.1. Fontes de informações
a) Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC)
49
O SINASC permite que geremos informações sobre nascidos vivos no país, com dados
sobre gravidez, parto e condições da criança ao nascer8. Atualmente, são considerados como
nascidos vivos de risco aqueles que: têm baixo-peso ao nascer (menos que 2.500 gramas),
idade da mãe menor do que 17 anos; idade gestacional menor que 37 semanas,
(prematuridade), nível de escolaridade da mãe menor do que o primeiro grau e o número de
consultas de pré-natal freqüentadas pela mãe inferior a sete consultas (FIOCRUZ, 1998).
A partir desse sistema, selecionamos as variáveis de risco relacionadas à gravidez e às
condições do recém-nascido.
b) Sistema de Informação de Mortalidade (SIM)
O SIM é o mais antigo sistema de informação de saúde em funcionamento no país. A
operacionalização do sistema se dá pelo preenchimento da Declaração de Óbito (DO)
padronizada nacionalmente.
Apesar de ser um dos sistemas mais consolidados e confiáveis do país, apresenta
problemas relativos à subnotificação dos óbitos, principalmente de crianças menores de um
ano (BARROS et al, 1985). Estima-se em 20% o sub-registro de óbitos, chegando a 40% nas
regiões Norte e Nordeste (RIPSA, 2002). A partir desse sistema, selecionamos as variáveis de
óbitos em menores de um ano de idade.
c) Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB)
O SIAB foi implantado em 1998 e é um sistema que pode ser considerado inovador.
Reúne as informações coletadas de forma diferenciada pelos agentes comunitários e pelas
equipes do Programa Saúde da Família, com dados que, em geral, existem em diversos outros
sistemas. Esses dados se baseiam no cadastro das famílias acompanhadas e incluem
informações demográficas, socioeconômicas, ambientais e culturais, além das relativas à
morbidade e à mortalidade. Sua metodologia de coleta se dá a partir de uma busca ativa da
informação, por meio do trabalho cotidiano da equipe, garantindo uma boa sensibilidade de
seus indicadores. Foi desenvolvida como instrumento gerencial dos sistemas locais de saúde.
É o principal instrumento de monitoramento das ações do Programa Saúde da Família.
d) Sistema de Informação Hospitalar (SIH)
O SIH/SUS reúne informações sobre 60 a 70% das internações hospitalares realizadas
no país. O documento básico é a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que habilita a
8
As condições da criança ao nascer, na Declaração de Nascidos Vivos (DN), são fornecidas pelo peso, estatura,
índice de Apgar, idade gestacional e se possui ou não anomalias congênitas.
50
internação do paciente e gera valores para o pagamento. A abrangência do sistema está
limitada às internações no âmbito do SUS, excluindo, portanto, as que são custeadas
diretamente ou cobertas por seguro-saúde (RIPSA, 2002).
Embora não possua mecanismos para produção de relatórios voltados para o perfil da
morbidade hospitalar, suas informações permitem obter indicadores referentes a esse perfil, se
utilizarmos outros softwares, como o Epi Info. Com os dados trabalhados, suas informações
favorecem atividades de controle, avaliação e vigilância epidemiológica em âmbito nacional,
além de permitir estudos e pesquisas em saúde pública.
e) Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil
O Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil é um banco de dados eletrônico cujo
objetivo é aumentar a capacidade de análise sobre as informações socioeconômicas relevantes
dos municípios brasileiros e das unidades da Federação. Dentre as informações disponíveis,
destacamos o Índice do Desenvolvimento Humano Municipal: longevidade, educação, renda,
escolaridade, habitação e características físicas do território.
O Atlas é uma ferramenta que permite diagnosticar diferentes dimensões de acessos a
bens públicos e serviços básicos e, desta forma, acompanhar as políticas públicas dos
municípios (ATLAS, 2000).
f) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
O IBGE se constitui no principal provedor de dados e informações do país, atendendo
às necessidades dos mais diversos segmentos da sociedade civil, bem como dos órgãos das
esferas governamentais federal, estadual e municipal (IBGE, 2006).
É o órgão responsável pelas estatísticas oficiais do país, oferecendo ao governo e ao
público dados sobre a situação econômica, demográfica, social e ambiental. Seu acervo de
informações encontra-se disponível em publicações impressas e eletrônicas.
Os indicadores de saúde da criança empregados na análise que nos propomos a fazer
estão discriminados abaixo. As fórmulas podem ser visualizadas no Anexo 1.
3.1.2. Indicadores da saúde da criança pactuados pelo Ministério da
Saúde
a) Número absoluto de óbitos menores de um ano de idade e taxa de mortalidade infantil
51
A mortalidade infantil é o termo usado para designar os óbitos de crianças menores de
um ano de idade ocorridos em determinado local e período. O indicador utilizado para sua
mensuração é a taxa de mortalidade infantil (TMI), definida como o número de óbitos de
menores de um ano de idade por 1.000 nascidos vivos, em determinado local e período
(Fórmula 1 - Anexo 1). Estima o risco de um nascido vivo morrer durante seu primeiro ano de
vida.
As taxas de mortalidade infantil são geralmente classificadas em altas (50 ou mais),
médias (20-49) e baixas (menos de 20), em função da proximidade ou distância de valores já
alcançados em sociedades mais desenvolvidas, o que varia com o tempo (PEREIRA, 1995). A
tendência de queda das taxas de mortalidade infantil exige a revisão periódica desses valores.
Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, o componente pós-natal é predominante. Quando
a taxa é baixa, seu principal componente é a mortalidade neonatal, com predomínio para a
mortalidade neonatal precoce (RIPSA, 2002).
As causas de mortalidade infantil no Brasil se alteraram ao longo das últimas décadas.
Na década de 80, as principais causas de óbitos estavam relacionadas às doenças infectocontagiosas, que sofreram um declínio nas décadas seguintes, especialmente as
imunopreveníveis. Em contrapartida, houve aumento crescente, em importância das causas
perinatais, que são decorrentes de problemas durante a gravidez, parto e nascimento,
respondendo por mais de 50% das causas de óbitos no primeiro ano de vida (BRASIL/MS,
2004).
A taxa de mortalidade infantil no Brasil vem declinando nos últimos anos. Entre 1996
e 2000, a redução foi de 20,5%. Entre 2000 e 2004, a redução foi de 15,9%. Estudo produzido
pelo Ministério da Saúde mostrou que o Programa Saúde da Família e PACS podem ter tido
impacto significativo na queda da mortalidade infantil no Brasil, no período de 1991 a 2002:
para cada aumento de 10% da cobertura do PSF, a mortalidade infantil caiu 4,5%
(BRASIL/MS, 2006b; MAKINKO, GUANAIS e SOUZA, 2006). Mas há consistente
tendência de redução da mortalidade infantil em todas as regiões brasileiras, refletindo
melhoria nas condições de vida, declínio de fecundidade e o efeito de intervenções públicas
nas áreas de saúde, saneamento e educação (RIPSA, 2002).
Para municípios com população inferior a 80.000 habitantes, além da TMI, deve-se
utilizar o número absoluto de óbitos de menores de um ano de idade, em determinado local e
período, para indicar a TMI. Essa diferenciação foi adotada pelo Pacto de indicadores, porque
a TMI tem grande oscilação em populações pequenas, quando se avalia um período curto de
52
tempo, como um ano. Assim, cada óbito infantil tende a provocar grandes variações na taxa,
sendo importante o uso de números absolutos, justificando esses dois indicadores para
municípios com menos de 80 mil habitantes (BRASIL/MS, 2005a).
b) Número absoluto de óbitos neonatais e taxa de mortalidade neonatal
São indicadores complementares de mortalidade infantil. O indicador utilizado para
sua mensuração é a taxa de mortalidade neonatal, definida como o número de óbitos de
crianças menores de 28 dias ocorridos em determinado local e período por mil nascidos vivos
no mesmo local e período (Fórmula 2 - Anexo1). Em geral está relacionado às causas
perinatais ou congênitas, ligadas ao patrimônio genético, gestação, parto e fatores ligados à
saúde materna (BRASIL/MS, 2005a).
Podemos dividir os componentes da mortalidade infantil em: mortalidade neonatal
precoce, tardia e pós-neonatal. A mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) estima o
risco de um nascido vivo morrer durante a primeira semana de vida. A mortalidade neonatal
tardia (de 7 a 27 dias de vida) estima o risco de um nascido vivo morrer no período
considerado. Taxas elevadas de mortalidade neonatal precoce e tardia estão relacionadas a
más condições de saúde da mãe e insatisfatória assistência pré-natal, ao parto e ao recémnascido. A mortalidade pós-neonatal (de 28 a 364 dias de vida) reflete, de maneira geral,
baixos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico.
Tem-se observado no país, uma mudança na distribuição dos componentes da
mortalidade infantil, ocorrendo aumento do componente neonatal precoce e redução do pósneonatal (BRASIL/MS, 2004).
c) Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas
Mortalidade infantil por causas mal definidas é o termo usado para designar os óbitos
de crianças menores de um ano de idade por causas mal definidas, sofridas num determinado
local e período (Fórmula 3 - Anexo 1). Os óbitos por causas mal definidas correspondem ao
Capítulo XVIII do Código Internacional de Doenças (CID)-10: “Sintomas, Sinais e Achados
Anormais de Exames Clínicos e de Laboratório Não Classificados em Outra Parte”
(BRASIL/MS, 2005a).
Essa proporção avalia o grau de qualidade da informação sobre causas de morte.
Percentuais elevados sugerem deficiências na declaração das causas de morte. Está
condicionada pela disponibilidade de recursos médico-assistenciais, inclusive para
53
diagnóstico e avaliação da qualidade das estatísticas de mortalidade e das condições de
prestação de serviços de saúde (BRASIL/MS, 2005a).
d) Proporção de nascidos vivos com baixo-peso ao nascer
Por meio do número de recém-nascidos (RN) com baixo-peso ao nascer, podemos
obter o indicador pactuado na Saúde da Criança, a proporção de nascidos vivos com baixopeso ao nascer (Fórmula 4 - Anexo1).
Esse indicador reflete a proporção de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a
2.500 gramas, dentre os nascidos vivos em determinado local e período. Compreende o
registro da primeira pesagem do recém-nascido, constante da Declaração de Nascido Vivo
(BRASIL/MS, 2005a).
Deve-se utilizar a informação de nascidos vivos por procedência da mãe (de
residência) e não por local de ocorrência do nascimento, a fim de reduzir o viés decorrente da
transferência de RN de cidades onde essas crianças teriam maior risco (BRASIL/MS, 2005a).
A ocorrência de baixo-peso ao nascer expressa retardo do crescimento intra-uterino ou
prematuridade, refletindo a qualidade dispensada à gestante, bem como os fatores de risco a
que está exposta, permitindo identificar situações de risco e direcionamento de políticas e
programas próprios (FRANCESCHINI et al., 2003). Esse baixo-peso representa também
importante fator de risco para a morbi-mortalidade neonatal e infantil, por ser preditor de
sobrevivência infantil. Além dos riscos elevados de adoecer e morrer durante o primeiro ano
de vida, seus efeitos se estendem sobre o crescimento e desenvolvimento infantis,
demandando intensivo uso de serviços de saúde (LEAL, GAMA e CUNHA, 2006).
Valores percentuais em torno de 5 a 6% são encontrados em países desenvolvidos, e
convenções internacionais estabelecem que essa proporção não deve ultrapassar 10%
(BRASIL/MS, 2005a).
e) Taxa de internações por infecção respiratória aguda (IRA) em menores de cinco anos
de idade
A taxa de internação por IRA é a ocorrência de internações hospitalares por infecção
respiratória aguda na população residente de menores de cinco anos, pagas pelo SUS, em
determinado local, no ano considerado (Fórmula 5 - Anexo1) (BRASIL/MS, 2005a).
54
Os códigos de procedimentos do SIH/SUS para identificação da causa de internação
por IRA são preestabelecidos. São consideradas as internações por procedência da criança
(município de residência) e não de ocorrência da internação (BRASIL/MS, 2005a).
Essa taxa de internação mede o risco de crianças menores de cinco anos de idade
serem internadas por IRA no SUS (BRASIL/MS, 2005a). Altas taxas de internação neste
grupo sugerem condições assistenciais insatisfatórias ao grupo infantil, isto é, uma
precariedade no acesso e na qualidade dos serviços de saúde, principalmente os de atenção
básica, oferecidos à população (BRASIL/MS, 2005a).
f) Homogeneidade de cobertura da vacina tetravalente em menores de um ano de idade
Em 1973 foi formulado o Programa Nacional de Imunizações (PNI), por determinação
do Ministério da Saúde, com o objetivo de coordenar as ações de imunizações, que se
caracterizavam, até então, pela descontinuidade, pelo caráter episódico e pela reduzida área de
cobertura. A vacina tetravalente é a associação da vacina tríplice (difteria, tétano e
coqueluche) à anti-hemófilus. Passou a ser aplicada no país a partir de 2001 (BRASIL/MS,
2006b).
A homogeneidade de cobertura da vacina é medida pela proporção de crianças
menores de um ano de idade que receberam a terceira dose da vacina dentre o total de
crianças da faixa etária, em determinado local e período (Fórmula 6 - Anexo 1). A proposta é
que as crianças a recebam aos 2, 4 e 6 meses de idade. O Ministério preconiza como
parâmetro de cobertura, para municípios e estados, a meta de 95% ou mais das crianças
menores de um ano de idade vacinadas (BRASIL/MS, 2006b).
3.1.3. Outros indicadores relacionados à saúde da criança
SOCIOECONÔMICOS E AMBIENTAIS
a) Nível de escolaridade materna
Romani e Lira (2004) destacam os trabalhos de Lei (1994), Aerts (1996), Guimarães e
colaboradores (1999) e Oliveira (2001), os quais vinculam, dentro dos fatores
socioeconômicos, a escolaridade da mãe como fator de risco para retardo de crescimento
infantil, especialmente na faixa etária de menores de dois anos. O grau de escolaridade influi
na determinação do crescimento, visto estar diretamente relacionado com a compreensão das
55
práticas relacionadas aos cuidados infantis e maior facilidade para alcançar os serviços
públicos.
Em 2000, a taxa de mortalidade de menores de cinco anos entre filhos de mulheres
com até três anos de estudo (consideradas analfabetas funcionais) era 2,5 vezes maior que
entre os filhos de mulheres com oito anos ou mais de estudos (UNICEF, 2006).
Utilizaremos para análise as seguintes opções de escolaridade materna: nenhuma, 1 a 3
anos de estudo, 4 a 7 anos de estudo, 8 a 11 anos de estudo ou mais de 12 anos de estudo,
contidas na Declaração de Nascido Vivo (DN) relacionada com a faixa etária materna.
b) Taxa de analfabetismo
É o percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que não sabem ler e escrever
pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem, na população total residente da
mesma faixa etária, em determinado espaço geográfico no ano considerado (Fórmula 7 Anexo1). Mede o grau de analfabetismo da população adulta, sendo importante para
dimensionar a situação de desenvolvimento socioeconômico da população em seu aspecto
educacional.
A atenção à saúde das crianças é influenciada positivamente pela alfabetização da
população adulta, sobretudo das mães. Níveis de analfabetismo acima de 5% são considerados
inaceitáveis internacionalmente (RIPSA, 2002).
c) Saneamento básico
A ausência de saneamento básico (abastecimento de água, esgotamento sanitário e
coleta de resíduos sólidos) pode potencializar o risco de doenças infectoparasitárias, sendo
condição primária para a alta incidência de diarréia. Sua ausência aumenta 2,5 vezes o risco
de retardo de crescimento infantil (ROMANI e LIRA, 2004).
3.1.4. Indicadores relacionados à gestação e a criança
a) Proporção de gestantes com acompanhamento pré-natal
É o percentual de gestantes com seis ou mais consultas de acompanhamento pré-natal,
na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado (Fórmula 8 Anexo1).
56
As normas instituídas em âmbito nacional, pelo Ministério da Saúde, estabelecem o
número mínimo de seis consultas de acompanhamento pré-natal, realizadas por médico ou
enfermeiro. O número de gestantes é estimado pelo número de nascidos vivos no município.
Segundo o Ministério, a assistência pré-natal tem como principal finalidade a
diminuição da morbi-mortalidade materna e perinatal, e lançou a Política de Humanização do
Pré-Natal e Nascimento, em que busca garantir o acesso e a qualidade do acompanhamento
pré-natal, com humanização (BRASIL/MS, 2005d).
O formulário atual de DN prevê as seguintes faixas e consultas pré-natais informadas
pela mãe: nenhuma, 1-3, 4-6, 7 ou mais consultas.
b) Proporção de nascidos vivos por idade materna
Sua conceituação é a distribuição percentual de nascidos vivos por idade da mãe, na
população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Indica a
freqüência de nascidos vivos por faixa etária da mãe. A freqüência da gravidez precoce pode
refletir uma relação das condições sociais e econômicas da população.
Os achados da literatura sugerem que a gravidez nos extremos da vida reprodutiva
(adolescentes menores de 20 anos e mulheres acima dos 35 anos) está relacionada à maior
presença de riscos e complicações materno-fetais, entre eles a prematuridade, anóxia e baixopeso do recém-nascido (LAURENTI e BUCHALA, 1985; XIMENES e OLIVEIRA, 2004).
c) Acompanhamento de pré-natal nas unidades de Saúde da Família
Refere-se ao percentual de gestantes visitadas pelos agentes comunitários de saúde que
realizaram a consulta de pré-natal nos últimos trinta dias, com médico ou enfermeiro, em uma
unidade de saúde.
d) Prevalência de aleitamento materno
É o percentual de crianças que estão sendo alimentadas com leite materno, diretamente
do peito ou por ordenha. Embora o próprio Ministério da Saúde recomende aleitamento
materno exclusivo até o sexto mês, no SIAB é referido apenas o percentual de criança em
aleitamento materno exclusivo (AME) até três meses e 29 dias. Considera-se aleitamento
materno exclusivo quando a criança utiliza apenas leite materno, sem uso de água, chá ou
qualquer outro líquido ou alimento (BRASIL/MS, 2003a)
As crianças amamentadas ao seio ficam menos doentes e são mais bem nutridas do
que aqueles que ingerem outro tipo de alimento. Se todos os bebês fossem exclusivamente
57
amamentados durante os seis primeiros meses de vida, aproximadamente 1,3 milhões de
crianças teriam sua vida salva a cada ano (UNICEF, 2005). O Fundo das Nações Unidas para
a Infância (UNICEF) recomenda que todos devamos ter acesso às informações sobre os
benefícios do aleitamento materno (AM), sendo obrigação de cada governo fazer com que as
pessoas tenham acesso a essas informações (UNICEF, 2005). No Brasil, essas informações e
o estímulo ao AME devem ser feita através do PSF. A meta é atingir 60% de AME.
O relatório do UNICEF “Situação Mundial da Infância 2005” (UNICEF, 2005) aponta
para taxas de aleitamento exclusivo muito baixas: 37% no mundo inteiro. No Brasil, em
pesquisa de 1999 em 20 capitais, o AME aos seis meses era de apenas 9,7%.
e) Desnutrição infantil
São consideradas desnutridas as crianças cujo peso encontra-se abaixo do percentil 3
(curva inferior) da curva de peso do Cartão da Criança, que deve ser monitorado pelos
profissionais da saúde da unidade básica. A Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição
(INAN, 1990) revelou que 31% das crianças brasileiras menores de cinco anos apresentavam
alguma forma de desnutrição. O período de maior risco para a desnutrição da criança é o do
desmame, caracterizado pelo abandono progressivo do aleitamento materno e a adoção de
uma dieta mista.
f) Número de internações por doenças diarréicas e afins
Atualmente as diarréias são responsáveis por cerca de 8% do número total de mortes
entre menores de cinco anos (VICTORA e CÉSAR, 2003).
O manejo adequado dos casos de diarréia permite seu efetivo controle, especialmente
através da terapia de reidratação oral (TRO). A estratégia da AIDPI inclui treinamento de
profissionais de saúde para o manejo apropriado das diarréias.
3.1.5. Análise dos dados
Para a análise descritiva dos dados, optamos pela apresentação de tabelas e gráficos.
Foram calculadas porcentagens para algumas variáveis ao longo do período estudado. Em
algumas tabelas, empregamos a análise do coeficiente de variação e o intervalo de confiança.
58
3.2. ABORDAGEM QUALITATIVA
Foram realizadas análise do Plano Municipal de Saúde do ano de 2005 por ser o
disponível na Secretaria Municipal de Saúde no período da pesquisa. Entrevista com todos os
profissionais médicos e enfermeiros que estavam atuando nas 19 unidades do PSF do
município de Três Rios, através de um questionário semi-estruturado. Antes da realização da
entrevista, a pesquisadora desenvolveu um trabalho de sensibilização com os mesmos, durante
uma reunião de treinamento para a campanha de vacinação a fim de esclarecer o cerne da
pesquisa, a importância da participação e colaboração dos mesmos. Posteriormente, entramos
em contato com cada um para a marcação da entrevista no seu local de trabalho. A opção por
apenas entrevistar estes profissionais da equipe foi pelos mesmos estarem diretamente
envolvidos com a realização das Ações Básicas desenvolvidas para a criança no PSF.
O instrumento aplicado consta de perguntas estruturadas sobre informações pessoais,
capacitação para atuação na Saúde da Criança, ações que os mesmos desenvolvem na unidade
em que atuam referência e contra-referência com o pediatra. Nas questões semi-estruturadas,
abordamos como se sentem trabalhando no PSF, uma auto-avaliação sobre o atendimento em
pediatria, dificuldades, acertos e sugestões para melhorias no atendimento. Utilizamos um
questionário validado por Silva (2003) em sua tese de doutorado, adaptado para os fins da
presente pesquisa, apresentado no Anexo 2.
O questionário semi-estruturado resultou da necessidade de combinar perguntas
fechadas e abertas, em que o respondente tem a possibilidade de discorrer livremente, mas
sem deixar de pronunciar-se sobre as questões centrais que envolvem a pesquisa. Julgamos
que essas informações foram importantes para o entendimento do contexto do atendimento
infantil no PSF do município, permitindo correlacionar os resultados dos indicadores de saúde
da criança e ajudar no seu diagnóstico local. A análise da parte estruturada do questionário foi
realizada pelo programa Epi Info - versão 3.3.2, a partir do banco de dados montado pelas
entrevistadas dos profissionais de saúde, enquanto a análise das respostas semi-estrururadas
optamos por fazê-las de forma descritiva.
O estudo foi desenvolvido dentro dos parâmetros contidos na Resolução nº 196/96, do
Conselho Nacional de Saúde (BRASIL/MS/CONEP, 1996), que dispõe sobre pesquisas
envolvendo seres humanos. Essa resolução visa a assegurar os direitos e deveres que dizem
respeito à comunidade científica, aos sujeitos da pesquisa e ao Estado. Cumprimos o que
59
estabelece a referida resolução, no que se tange à solicitação do consentimento para
participação nas entrevistas e aos esclarecimentos quanto ao objetivo da pesquisa e aos
direitos referentes ao anonimato (Anexo 3). Encontra-se disponível no Anexo 4 o parecer do
Comitê de Ética em Pesquisa da universidade Estácio de Sá.
O questionário foi respondido individualmente após a sensibilização, para permitir
melhor aproximação e abertura da investigação. Segundo Minayo (2004), a entrevista é uma
técnica que se caracteriza por uma comunicação verbal que força a importância da linguagem
e do significado da fala. Serve também como um meio de coleta de informações sobre
determinado tema especifico. Além desse procedimento, é possível coletar dados objetivos e
subjetivos.
A própria pesquisadora se propôs a fazer a entrevista, por julgarmos permitir uma
maior acessibilidade à informação do respondente.
60
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1. EVOLUÇÃO DOS INDICADORES DA SAÚDE DA CRIANÇA
A monitorização e avaliação da morbimortalidade na população são necessidades para
o fortalecimento do SUS. Os Sistemas de Informações em Saúde (SIS) têm sido apontados
como ferramentas importantes para o diagnóstico de situações de saúde. As bases de dados
nacionais são alimentadas regularmente por municípios e estados (MEDEIROS et al, 2005).
Pensamos em utilizar inicialmente os dados colhidos pela Secretaria Municipal de
Saúde (SMS), que é de onde partem as informações para os SIS. No entanto, nos deparamos
com dados incompletos para alguns indicadores no período proposto. Em relação ao SIM, que
é um dos sistemas de informação mais antigos, não havia dados disponíveis antes de 2001 no
município.
Passamos então a coletar no SIM, dados da SMS e do DATASUS, e observamos que
mesmo nos períodos em comum, eles não eram os mesmos. Optamos por fazer uma análise
em paralelo dos valores encontrados, visando a identificar se a tendência evolutiva dos
gráficos se sobreporia.
A qualidade dos dados coletados é de suma importância para que mostrem com
fidelidade a realidade da mortalidade infantil. Através da vigilância epidemiológica do óbito e
outros indicadores, é possível identificar falhas na assistência à saúde da criança.
4.1.1. Indicadores da saúde da criança pactuados pelo Ministério da
Saúde
Número absoluto de óbitos menores de um ano de idade e taxa de mortalidade infantil
Segundo o relatório anual “Situação da Infância Brasileira” (UNICEF, 2006), o Brasil
objetiva chegar a Taxa de Mortalidade Infantil de 16 óbitos por mil nascidos vivos até o ano
de 2015. A média brasileira da TMI em 2004 foi de 22,5 (BRASIL/MS, 2006a).
61
A tabela 1 evidencia os valores da taxa de mortalidade infantil pelo SIM da SMS e do
DATASUS. Podemos verificar que as captações de nascidos vivos e de óbitos em menores de
um ano não são compatíveis. Segundo a SMS, nascem mais e morrem menos.
Tabela 1 - Taxa de mortalidade infantil no município de Três Rios, no período de 1999 a 2005
1999
n. de nascidos vivos
SMS
DATASUS
2061
1454
n. de óbitos <1 ano
SMS
DATASUS
(----)
44
2000
1866
1448
(----)
2001
1620
1240
2002
1506
2003
Ano
TMI
SMS
(----)
DATASUS
30,26
39
(----)
26,93
22
39
13,58
31,45
1217
23
27
15,27
22,18
1479
1205
23
32
15,55
26,55
2004
1562
1190
21
25
13,44
21,00
2005
1657
(----)
23
(----)
13,88
(----)
Fonte: SMS (2006) e DATASUS (2006).
SMS - Secretaria Municipal de Saúde.
DATASUS – Banco de dados do SUS.
TMI – Taxa de Mortalidade Infantil.
(-----) - Informação não disponível.
A média da mortalidade infantil no município, de acordo com a SMS, é de 14,34 por
mil nascidos vivos, abaixo da média das regiões de maior desenvolvimento econômico, Sul e
Sudeste, onde, segundo o Ministério, possuem uma TMI de 15 e 14,9 óbitos por mil nascidos
vivos, respectivamente, para o ano de 2004 (BRASIL/MS, 2006a).
De acordo com o DATASUS, a média da mortalidade infantil do município é de 26,39
por mil nascidos vivos. Neste caso, a análise evolutiva mostra uma redução na TMI de 30%
entre 1999 e 2005, índice expressivo se comparado com a tendência nacional, que, para o
período de 2000 a 2004, registrou uma queda de 15,9% (BRASIL/MS, 2006c).
A tabela 2 mostra o coeficiente de variação e o intervalo de confiança para as médias
da TMI para a SMS e DATASUS considerando α de 5%.
Tabela 2 - Coeficiente de variação e intervalo de confiança para as médias da TMI no município de Três
Rios, 1999 – 2005, pela SMS e DATASUS
MÉDIA DA TMI
SMS
14,39
DATASUS
26,39
TMI = Taxa de Mortalidade Infantil.
SMS= Secretaria Municipal de Saúde.
DATASUS – Banco de dados do SUS.
*considerando α de 5%.
COEFICIENTE DE
VARIAÇÃO(%)
13,82
16
INTERVALO DE
CONFIANÇA*
12,88 - 15,79
23,56 - 29,22
62
Atualmente, considera-se que na Região Sudeste os dados do SIM estejam sendo
bem coletados e que a TMI calculada a partir do mesmo represente o quadro real para esse
indicador, por não ter problema com subnotificação (BRASIL/MS, 2004).
TMI
Gráfico 2- Evolução da taxa de mortalidade infantil no município de Três Rios, 1999 - 2005
35
30
25
20
15
10
5
0
DATASUS
SM S
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Fonte: SMS, 2006 e DATASUS (2006).
O gráfico evolutivo esperado seguiria o padrão nacional, com queda contínua e
progressiva a cada ano. No entanto, tal curva não é representada nem com os dados do
município, nem do DATASUS.
Apesar de a análise estatística das médias da TMI ser confiável, acreditamos que os
valores encontrados pela SMS não sejam reais, em virtude do número de óbitos neonatais
fornecidos pela própria SMS, como mostra a tabela 3.
Número absoluto de óbitos neonatais e taxa de mortalidade neonatal
Tabela 3 - Evolução do número de óbitos neonatais no município de Três Rios, no período de 1999 a 2005
Ano
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Fonte: SIM – SMS (2006).
(---) Informação não disponível.
n. de óbitos neonatais (<28 dias)
(---)
(---)
20
17
25
24
25
Neste caso, os valores de óbitos neonatais já são em número maior que o total de
óbitos em menores de um ano no município, nos anos de 2003, 2004 e 2005.
63
Esses achados denotam uma falha de observação na coleta e preenchimento dos dados
nas planilhas dos SIS, onde nos sugere o cumprimento de uma ação burocrática e não
analisada nem percebida enquanto informação. Por outro lado, como é o município que
alimenta o DATASUS como os dados podem ser tão distintos? As fontes de informações são
as mesmas: declaração de nascidos vivos e declaração de óbito.
O Programa Saúde da Família pode ajudar na notificação rotineira dos nascimentos e
mortes, com ênfase nos óbitos menores de um ano. Neste caso, o responsável pelo SIM do
município teria como comparar se existe uma Declaração de Óbito compatível com o
notificado pelo PSF. Outra forma de o PSF ajudar é vigiando crianças potencialmente de
risco, quebrando a vulnerabilidade por meio de ações educativas e de vigilância, prevenindo
óbitos (BRASIL/MS, 2004b).
O gráfico 3 representa a evolução da taxa de mortalidade neonatal. Os gráficos
representados pelas duas fontes são bastante irregulares.
Gráfico 3 - Evolução da taxa de mortalidade neonatal no município de Três Rios, 1999 - 2005
3
2,5
TMN
2
SMS
DATASUS
1,5
1
0,5
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Ano
Fonte: SMS, 2006 e DATASUS (2006).
TMN - Taxa de Mortalidade Neonatal.
Segundo o SIM - DATASUS (2006), as principais causas de morte em menores de um
ano no município de Três Rios estão distribuídas de acordo com a tabela 4.
64
Tabela 4 - Principais causas de óbitos em menores de um ano no município de Três Rios, 1999 - 2004
Ano
Código Internacional de Doenças – CID 10
Total de
óbitos
Cap. 1
Cap. 16
Cap. 17
Cap. 18
Outros
1999
44
4
36
(---)
(---)
4
2000
39
3
28
3
1
4
2001
39
3
28
4
1
3
2002
27
1
15
5
2
4
2003
32
(---)
24
5
2
1
2004
25
1
22
1
(---)
1
Fonte: DATASUS (2006).
(---) Informação não disponível.
Verificamos que, em média, 70% das causas de óbitos no primeiro ano de vida estão
relacionadas ao capítulo 16 do CID-10, algumas afecções no período perinatal. O capítulo 1
está relacionado a algumas doenças infecciosas e parasitárias; capítulo 17 a malformações
congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas e o capítulo 18 a sintomas, sinais e
achados anormais e exame clínico e laboratoriais (causas mal definidas). Dentre as afecções
perinatais, destacam-se as principais causas de óbitos: septicemia do recém-nascido,
transtornos relacionados ao baixo-peso ao nascer, desconforto respiratório do recém-nascido,
asfixia perinatal (SMS, 2005).
Nos países onde a mortalidade infantil já é baixa, a principal causa de morte é a
malformação congênita (SIMÕES, 2002), fato não encontrado no município.
A tabela 5 mostra os valores proporcionais de óbitos por faixa etária proporcional em
menores de um ano no município pelo DATASUS. A SMS não forneceu esse dado.
Tabela 5 - Número absoluto e percentual de óbitos no primeiro ano de vida de acordo com a faixa etária
no município de Três Rios, 1999 - 2004
Ano
n. óbitos
0 a 6 dias
n. óbitos
7 a 27 dias
n.
%
n.
%
n.
%
65,90
71,7
69,23
59,25
68,75
60,00
7
3
3
1
4
6
15,91
7,79
7,69
3,71
12,50
24,00
36
31
30
17
26
21
81,81
79,49
76,92
62,96
81,25
84,00
1999
29
2000
28
2001
27
2002
16
2003
22
2004
15
Fonte: DATASUS (2006).
Total de óbitos
neonatal
n. óbitos pós
neonatal 28 a
364 dias
n.
%
8
8
9
10
6
4
18,19
20,51
23,08
37,04
18,75
16,00
Total de
óbitos em
menores de 1
ano
n.
%
44
39
39
27
32
25
100
100
100
100
100
100
65
O gráfico a seguir é representativo dos dados expostos na tabela 5.
n. de óbitos menores de 1 ano
Gráfico 4 - Comparação da mortalidade infantil por faixa etária no município de Três Rios, 1999 - 2004
35
30
n. de óbitos de 0 a 6 dias
25
20
n. de óbitos de 7 a 27 dias
15
n. de óbitos de 28 a 364
dias
10
5
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Ano
Fonte: DATASUS (2006).
A partir de 2002, os óbitos pós-neonatais estão declinando e os neonatais tardio voltam
a se elevar. A predominância continua sendo dos óbitos neonatais precoce. Os óbitos
neonatais precoces são, atualmente, o componente que, em nível nacional, tem
impossibilitado as quedas na taxa da mortalidade infantil (BRASIL/MS, 2004
As causas relacionadas à mortalidade neonatal exigem, além de recursos humanos
capacitados, unidades de saúde em condições de prestar atendimento adequado às mulheres
durante o período de gestação e no parto, bem com ao recém-nascido no momento do
nascimento (BRASIL/MS, 2006b).
Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas
Altos índices de óbitos por causas mal definidas mascaram as verdadeiras causas de
óbitos, sejam por mau preenchimento da declaração de óbito (sinais e sintomas inespecíficos)
ou por dificuldade de acesso ao atendimento médico. A média nacional tem sido 11%, não
chegando a 5% na Região Sudeste (SIMÕES, 2002).
Pesquisa realizada sobre saúde da família no Brasil revelou que quanto mais elevada a
faixa de cobertura do PSF no município, maior a queda na proporção de óbitos infantis por
causa mal definida. No geral, municípios com cobertura acima de 70% tiveram um percentual
médio anual de 13,27% no período de 1998 a 2003. A proporção de óbitos infantis por causas
66
mal definidas mostrou-se sensível para refletir a variação ocorrida na situação de saúde da
população brasileira, segundo estratos de cobertura do PSF (BRASIL/MS, 2006b).
Tabela 6 - Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas no município de
Três Rios, 1999 -2005
Ano
Proporção
1999
SMS
(---)
DATASUS
4,55
2000
(---)
2,56
2001
9,09
2,56
2002
17,39
7,41
2003
4,34
3,1
2004
0
(---)
2005
8,69
(---)
Fonte: SMS, 2006 e DATASUS (2006).
(---) Informação não disponível.
Não foi possível obter do DATASUS o número absoluto de óbitos por causas mal
definidas, apenas a proporção conforme os dados da tabela 6. Notamos uma discrepância
entre os valores da SMS que variam de 0 a 17,39%, e o DATASUS, que evidencia valores
bem menores. O gráfico 5 mostra a evolução desse indicador.
Proporção de óbito
Gráfico 5 - Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas
20
15
10
5
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
SMS
DATASUS
Ano
Fonte: SMS e DATASUS (2006).
Proporção de nascidos vivos com baixo-peso ao nascer
O baixo-peso ao nascer está associado à maior morbimortalidade neonatal e infantil.
Em geral, decorre de duas condições adversas: a prematuridade (nascer antes da data prevista)
e/ou restrição do crescimento intra-uterina (nascendo pequeno para sua idade gestacional –
PIG), que podem atuar de forma isolada ou sinérgica em graus variáveis (RUGOLO, 2005).
67
Crianças nascidas com baixo-peso apresentam risco aumentado de evoluir com falha
de crescimento e têm forte evidência de repercussões na saúde do adulto, com risco
aumentado de evoluir com obesidade e doenças crônicas na vida adulta, incluindo
hipertensão, doença coronariana e diabetes (RUGOLO, 2005). Segundo a autora, no Brasil,
isso ocorre em torno de 10% dos nascidos vivos.
Tabela 7 - Proporção de nascidos vivos com baixo-peso ao nascer no município de Três Rios, período 1999
– 2005
Ano
n. nascidos vivos
n.nascidos vivos com
<2500g
SMS
DATASUS
SMS
DATASUS
1999
2061
1454
181
2000
1866
1448
2001
1620
2002
Proporção
SMS
DATASUS
26
8,78
1,78
159
15
8,52
1,03
1240
187
22
11,54
1,77
1506
1217
141
13
9,36
1,06
2003
1479
1205
153
16
10,34
1,32
2004
1562
1190
152
14
9,73
1,17
2005
1657
(---)
147
(---)
8,87
(---)
Fonte: SMS, 2006 e DATASUS (2006).
(---) Informação não disponível.
Encontramos dentro do SINASC a mesma divergência de dados com os fornecidos
pela Secretaria Municipal de Saúde, como pode ser visto na tabela 7. A média de recémnascidos com baixo-peso pela SMS é de 160 e pelo DATASUS 18. Os coeficientes de
variação são 10,87% e 28,68%, respectivamente. O intervalo de confiança considerando α 5%
foi de 150 a 171 para a SMS e 14 a 21 para o DATASUS.
Na Região Sudeste observou-se um aumento da proporção de recém-nascido com
baixo-peso de 8,5% para 9,1% entre 2000 e 2004 (BRASIL/MS, 2006b). Desta vez, os dados
da SMS é que parecem estar mais próximos da realidade nacional. Apresenta como média
para o período estudado 9,59% a proporção de nascidos vivos com baixo-peso. Segundo o
DATASUS, essa proporção se encontra estável e numa posição bastante privilegiada. No
entanto, os dados de mortalidade infantil neonatal evidenciaram os transtornos relacionados
ao baixo-peso ao nascer entre as principais causas de óbitos deste período.
68
Gráfico 6 - Evolução da proporção de nascidos vivos com baixo-peso ao nascer no município de Três
Rios/RJ, no período de 1999 a 2005
Proporção de BPN
15
10
SM S
DATASUS
5
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Ano
Fonte: SINASC /SMS e DATASUS (2006).
Segundo o UNICEF (2006), a proporção de crianças com baixo-peso ao nascer na
América Latina é de 8,3%, e dos países desenvolvidos está próxima de 1%. O nível desejável
seria 4%. Dentro do parâmetro assistencial da atenção básica (BRASIL/MS, 2001), o
esperado é 8%.
Cabe aqui também chamar a atenção para a importância do PSF na cooperação do
esquema que possa amenizar as distorções encontradas. O SINASC coleta os dados dos
nascidos vivos do município; sendo assim, toda criança nascida viva na área adscrita, ao ser
comunicada ao coordenador de PSF, deveria ser comunicada ao responsável pelo SINASC,
onde se faria a comparação com as Declarações de Nascidos vivos (DN) do banco de dados
do município. Se detectado um nascimento sem a correspondente DN, o agente de saúde pode
ser acionado para que a família seja localizada, vendo se o parto foi domiciliar ou por que não
se fez o registro da DN (BRASIL/MS, 2004b).
Taxa de internações por infecção respiratória aguda (IRA) em menores de cinco anos de
idade
Segundo o SIH/SUS, a distribuição percentual das internações por grupo de causas e
faixa etária em 2004, para o município de Três Rios, encontra-se distribuída de acordo com o
quadro 3.
69
Quadro 3 - Quadro de distribuição das causas de internações nas crianças menores de cinco anos no
município de Três Rios, em 2004
Causas de internações
Doenças do aparelho respiratório
Algumas afecções originadas no
período perinatal
Algumas doenças infecciosas e
parasitárias
Outras causas diversas
Fonte: DATASUS (2006).
Menores de 1 ano –(%)
44
25,5
1 a 4 anos de idade (%)
23,9
21,6
16,6
23,9
13,9
30,6
A pneumonia é a principal causa de internação nos menores de cinco anos no
município de Três Rios. As infecções respiratórias, em especial a pneumonia, são a principal
causa de morte na faixa etária pré-escolar (1 a 5 anos). É causa de morte evitável, por ser uma
afecção na qual se pode intervir caso não ocorra atraso ou erro no diagnóstico e/ou
terapêutica.
O quadro 3 também desperta para o fato de termos encontrado 21,6% (um quinto) de
internações por afecções originadas no período perinatal na faixa etária de 1 a 4 anos. Como
explicar isso?
Podemos observar no gráfico 7 que a taxa de internação para IRA em menores de
cinco anos caiu de 41,27 em 1999 para 34,03 em 2005: uma queda de 17,55%.
Taxa de Internação por IRA
Gráfico 7 Evolução da Taxa de Internação por Infecção Respiratória Aguda em menores de cincoanos no
município de Três Rios/RJ, no período de 1999 a 2005
50
40
30
Taxa de internação por
IRA
20
10
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Fonte: SIH/SUS-Datasus.
IRA – Infecção Respiratória Aguda.
70
Homogeneidade de cobertura da vacina tetravalente em menores de um ano de idade
O objetivo de se manter as crianças vacinadas conforme a faixa etária indicada é
proporcionar proteção contra as doenças imunopreveníveis precocemente.
A definição de vacinas em dia no PSF é “quando no dia da visita, o calendário de
vacinas estiver completamente preenchido, de acordo com a idade da criança” (BRASIL/MS,
2006c). Este é um indicador da atenção básica com o propósito de estimular os profissionais a
um melhor acompanhamento do calendário vacinal. Um elevado percentual de crianças com
vacinas em dia significa melhor cuidado e maior proteção à saúde infantil.
A tabela 8 aponta o número de crianças menores de um ano cadastradas e com vacinas
em dia.
Tabela 8 - Percentual de crianças menores de um ano com vacina em dia, no município de Três Rios, 1999
-2005
1999
n. crianças cadastradas
<1 ano
7
n. crianças <1 ano
vacina em dia
6
Percentual de vacinas
em dia (%)
85,71
2000
2621
2395
91,37
2001
4610
4418
95,83
2002
5823
5654
97,09
2003
6916
6749
97,58
2004
6472
6304
97,40
2005
6793
6614
97,36
Ano
Fonte: SIAB (2006).
Apesar do elevado percentual de crianças com vacinas em dia (em torno de 97%), não
verificamos nos depoimentos dos profissionais de saúde do PSF do município um
compromisso e cuidado para evitar as perdas de oportunidades em vacinação. Isso pode ser
verificado na análise das ações básicas um baixo percentual de verificação do cartão de
vacinas. Também não há na maioria das unidades um monitoramento de vacinação para
proceder à busca de faltosos. A meta para a programação da atenção básica é de 100% de
cobertura (BRASIL/MS, 2001).
71
Tabela 9 - Homogeneidade de cobertura vacina por tetra valente em menores de um ano de idade
Cobertura (%)
98,9
99,3
96,4
Ano
2003
2004
2005
Fonte: SMS (2006).
Segundo a coordenadora da imunização do município, a vacina tetravalente foi
introduzida na rotina partir de fevereiro de 2002, não sendo calculada a cobertura por esse
imunobiológico, uma vez que o mesmo não fazia parte do de metas daquele ano. Desde então
vem mantendo a meta proposta, de vacinar acima de 95% dos menores de um ano.
É importante ressaltar que a população de menores de um ano de idade, denominador
utilizado para obter a cobertura vacinal, é calculada por estimativas. Pelo exposto, Três Rios
tem conseguido manter o indicador de cobertura vacinal acima do esperado pela meta.
Apresentamos a seguir uma tabela-resumo da evolução dos indicadores infantis
pactuados pelo Ministério da Saúde.
Tabela resumo 1 Evolução dos Indicadores Pactuados da Saúde da Criança
Indicadores do
1999
pacto
44
n. absoluto de
óbitos menores
de 1 ano idade
30,26
Taxa de
Mortalidade
Infantil
8,78
Proporção de
Nascido vivo
com baixo-peso
ao nascer(*)
41,27
Taxa de
internação por
IRA em <5 anos
Homogeneidade
de cobertura
vacinal por tetra
valente em <de 1
ano
36
N. absoluto de
óbitos neonatais
2,47
Taxa de
Mortalidade
Neonatal
Fonte: DATASUS (2006)
(*) Fonte SMS (2006)
2000
2001
2002
2003
2004
39
39
27
32
25
26,93
31,45
22,18
26,55
21
8,52
11,54
9,36
10,34
9,73
8,87
43,72
38,81
35,2
42,62
46,5
34,03
98,9
99,3
96,4
31
30
17
26
21
2,14
2,41
1,39
2,15
1,76
2005
72
4.1.2.Outros indicadores relacionados à saúde da criança
Saneamento básico
De acordo com o Relatório de Desenvolvimento Humano de 2006, das Organizações
das Nações Unidas (PNUD, 2006), cerca de 2,4 bilhões de pessoas não têm condições básicas
de saneamento, o que multiplica o número de casos de mortes evitáveis.
A falta de água e esgoto tem impacto numa área vital do desenvolvimento humano, a
educação (PNUD, 2006). Infecções parasitárias transmitidas pela água e pelas más condições
de saneamento atrasam a aprendizagem de mais de 150 milhões de crianças. Em razão dessas
doenças são registrados, no mundo, 443 milhões de faltas escolares por ano, informa o
Relatório.
Segundo o censo do IBGE-2000, o percentual de população do município de Três Rios
que vivia sem saneamento adequado era de 1,41% (IBGE, 2000). O abastecimento de água
pública do município vem-se mantendo com uma média de 90% de cobertura das casas do
Programa Saúde da Família, seguida por água e poço ou nascente, como mostra o gráfico 8
(SIAB, 2006).
Gráfico 8 Evolução do abastecimento de água da população coberta pelo PSF de Três Rios, 1999 – 2005
100
Percentual
80
Abastecimento Público
60
Poço ou Nascente
40
Outras fontes
20
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Fonte: SIAB (2006).
Encontramos o percentual de água tratada no domicílio com cloração de 50%, com
crescimento progressivo da utilização de filtração como tratamento, como mostra o gráfico 9.
Notamos também que a fervura não é uma forma de tratamento habitual, visto o percentual de
casas sem nenhum tratamento se manter acima deste.
73
Gráfico 9 Evolução do tratamento de água no domicílio da família coberto pelo PSF de Três Rios, 1990 –
2005
Percentual
100
80
Cloração
60
Sem tratamento
40
Filtração
20
Fervura
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Ano
Fonte SIAB (2006).
Notamos também que ao longo dos anos de cobertura do PSF, não houve modificação
ou esboço de queda do gráfico da população sem tratamento de água, que se manteve por
volta de 14,51%, evidenciando talvez a falta de concretização da intersetoriedade como
proposta do PSF, mesmo em se tratando de zona urbana.
A média de coleta pública de lixo em Três Rios está por volta de 86%, com tendência
de aumento progressivo ao longo dos anos.
Gráfico 10 Evolução do destino do lixo das famílias cobertas pelo PSF em Três Rios, 1999 – 2005
100
Percentual
80
Coleta Pública
60
Queimado ou Enterrado
40
Céu Aberto
20
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Fonte SIAB (2006).
A coleta pública de lixo atinge uma média de 83,3% da população coberta pelo PSF.
Não encontramos na literatura nenhum parâmetro a fim de que pudéssemos fazer algum tipo
de comparação.
74
Gráfico 11. Evolução do destino do esgoto da população coberta pelo PSF, Três Rios, 1999 – 2005
100
Percentual
80
Esgoto Público
60
Fossa
40
Céu Aberto
20
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Fonte: SIAB (2006).
A média de cobertura de esgoto público da população coberta pelo PSF encontra-se
por volta de 83,8%. Em 1999 o esgoto a céu aberto era de 15,31% e, em 2005, 7,67%, o que
representa uma evolução positiva de 7,64% – ou seja, uma melhora de 50% ao longo do
período estudado.
Nível de escolaridade materna
Ao analisarmos o nível de escolaridade materna, chama novamente atenção a
diferença gráfica dos resultados obtidos para essa variável dos dados coletados na SMS e no
DATASUS.
Para efeito de número de gestantes para cada ano, leva-se em conta o número de
nascidos vivos. No entanto, para cada variável relacionada à gestante, esse valor, tanto na
SMS quanto no DATASUS, muda no seu total, diferindo dos nascidos vivos.
75
Tabela 10 - Evolução do nível de escolaridade materna, no município de Três Rios, 1999-2005 (SMS)
Ano
Total
Nenhuma
1 a 3 anos
4 a 7 anos
8/ 11 anos
+ 12 anos
de estudo
de estudo
de estudo
de estudo
%
n.
%
n.
%
n.
%
n.
gestantes
n.
Ignorado
%
n.
%
1999
2061
37
1,7
176
8,5
685
33,2
464
22,5
14
0,67
461
22,3
2000
1866
21
1,1
215
11,5
793
42,4
628
33,6
15
0,80
32
1,7
2001
1620
27
1,6
187
10,8
763
77,0
473
29,1
14
0,86
22
1,3
2002
1506
15
0,9
127
8,4
623
41,3
572
37,9
14
0,92
27
1,8
2003
1479
13
0,8
141
9,5
627
42,3
614
41,5
72
4,86
9
0,6
2004
1562
13
0,8
112
7,1
662
42,3
667
42,7
75
4,8
30
1,9
2005
1657
16
0,9
96
5,7
660
39,8
750
45,2
120
7,24
7
0,4
Fonte: SMS (2006).
Pela SMS, tem ocorrido percentual de elevação progressivo na escolaridade materna
entre 8 e 11 anos de estudo, a partir de 2001, ultrapassando a faixa então predominante, que
era de 4 a 7 anos de estudo. A escolaridade materna entre 1 e 3 anos tem-se mantido baixa,
bem como a acima de 12 anos de estudo, ignorado e o percentual de nenhuma escolaridade.
Tabela 11 Evolução do nível de escolaridade no município de Três Rios, 1999 – 2004 (DATASUS)
Ano
Total
Nenhuma
gestantes
1 a 3 anos
4 a 7 anos
8/ 11 anos
+ 12 anos
de estudo
de estudo
de estudo
de estudo
Ignorado
n.
%
N
%
n,
%
n.
%
n.
%
n.
%
1999
1454
26
1,8
107
7,3
467
32,1
336
23,1
107
7,3
24
1,6
2000
1448
18
1,2
144
9,9
612
42,2
502
34,6
131
9,0
18
1,2
2001
1240
15
1,2
126
10,2
577
46,5
377
30,4
123
9,8
9
0,7
2002
1217
10
8,2
99
8,1
492
40,4
466
38,2
129
10,5
17
1,4
2003
1205
10
8,3
102
8,5
511
42,4
503
41,7
69
5,7
4
0,3
2004
1190
12
1,0
81
6,80
484
40,6
513
43,1
74
6,2
18
1,5
Fonte: DATASUS (2006).
Pelos valores obtidos do DATASUS, a. partir de 2002, todos os valores para a
escolaridade materna estão caindo, sem que nenhuma categoria esteja se elevando. Diante o
exposto, fica difícil para a pesquisadora entender como essa variável vai afetar a saúde da
criança pela presença de resultados tão discrepantes.
Taxa de analfabetismo
76
A taxa de analfabetismo segundo o IBGE, no censo de 2000 para o município de Três
Rios, foi de 7,15%, valor considerado acima do esperado – 5% (RIPSA, 2002).
A proporção de pessoas com mais de 15 anos alfabetizadas cadastradas nas unidades
de saúde tem-se mantido num percentual elevado e constante, como mostra o gráfico 12, em
torno de 93% a partir do ano de 2002 (SIAB, 2006).
Percentual
Gráfico 12 Percentual de pessoas alfabetizadas nas unidades cobertas pelo PSF no município de Três Rios,
no período de 1999- 2005
96
94
92
90
88
86
84
82
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Ano
Fonte: SIAB (2006).
A seguir a tabela-resumo da evolução desse grupo de indicadores :
Tabela resumo 2. Indicadores Socioeconômicos, Ambientais
Socioeconômicos
1999
2000
2001
e Ambientais
92,7
85,1
86,2
Abastecimento
de água pública
(%)
84,8
79,5
83,7
Coleta de lixo
público (%)
80,7
77,4
80,5
Destino do
Esgoto público
(%)
Escolaridade
Materna (%)
1,03
1,14
1,67
Nenhuma
escolaridade
13,91
11,68
11,60
1 a 3 anos de
estudo
54,15
43,10
47,33
4 a 7 anos de
estudo
36,68
34,13
29,34
8 a 11 anos de
estudo
11,62
8,21
8,68
Acima de 12
anos
7,15*
Tx
analfabetismo.
Fontes: SIAB/DATASUS (2006) e *IBGE (CENSO 2000).
2002
2003
2004
2005
90,1
91
92,1
93,1
87,3
88
88,8
90,1
85,8
86,5
87,5
88,2
0,99
0,87
0,83
0,97
8,40
9,42
7,18
5,82
41,23
41,88
42,46
40,02
37,85
41,01
42,71
45,48
9,33
4,81
4,81
7,27
77
Proporção de gestantes com acompanhamento pré-natal
As mortes por causas neonatais foram responsáveis em média por mais de 70% dos
óbitos em menores de um ano ao longo do período estudado (tabela 5). Uma atenção pré-natal
pode contribuir para reduzir o número de mortes por partos prematuros, baixo-peso ao nascer,
relacionados a problemas maternos, entre outros.
Um pré-natal adequado requer serviços acessíveis e de qualidade adequada
(VICTORA e CÉSAR, 2003). Os indicadores disponíveis utilizados para analisar a atenção ao
pré-natal foram: proporção de gestantes com acompanhamento pré-natal (número de consultas
de pré-natal), acompanhamento de pré-natal nas unidades saúde da família, proporção de
nascidos vivos por idade materna.
O percentual de gestantes que não compareceu a nenhuma consulta pré-natal caiu de
2,80% em 1999 para 2,27% em 2005. O que chama atenção, no entanto, é o percentual de
gestantes que realizaram mais de seis consultas. Em 1999 era de 75,02% e caiu para 47,35% –
ou seja, apresentou uma evolução negativa de 27,67%, como mostram a tabela 12 e gráfico
13.
Tabela 12 - Evolução do número e percentual de consultas de pré-natal das gestantes do município de
Três Rios, 1999-2005
Ano
n. total de
gestantes
Nenhuma
consulta pré-natal
1 a 6 consultas de
pré-natal
n.
%
n.
%
Mais de 6
consultas de prénatal
n.
%
1999
1854
52
2,80
411
22,17
1391
75,02
2000
1824
47
2,57
477
26,15
1300
71,27
2001
1596
38
2,38
577
36,15
981
61,47
2002
1462
28
1,91
538
36,80
896
61,28
2003
1451
39
2,69
710
48,93
702
48,38
2004
1516
41
2,70
797
52,57
678
44,72
2005
1626
37
2,27
819
50,37
770
47,35
Fonte: SMS (2006).
78
Percentual de consultas
no pré-natal
Gráfico 13 Proporção de gestantes com acompanhamento pré-natal no município de Três Rios, 1999-2005
80
60
40
Nenhuma consulta de
pré-natal
20
1 a 6 consultas de prénatal
acima de 6 consultas
de pré-natal
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Fonte: SMS (2006).
Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, no Estado do Rio de Janeiro a
proporção de mães que disseram não ter realizado nenhuma consulta pré-natal caiu de 3,1%
para 2,6% em 2002 e a proporção de mães que referiram ter feito sete ou mais consultas de
pré-natal vêm aumentando nos últimos anos, passando de 43,7% em 2002 para 52% em 2004.
Na Região Sudeste, em 2004, esse percentual era de 65,2% (BRASIL/MS, 2006b).
Neste estudo não se verificou queda significativa do percentual de gestantes que não
compareceram a nenhuma consulta pré-natal, se mantendo estável ao longo do período
estudado.
Paralelamente constatamos uma queda progressiva das gestantes que realizaram mais
de seis consultas de pré-natal, inversamente do que se tem encontrado nos estudos do
Ministério da Saúde. Uma das explicações para essa realidade poderia ser o fato de que,
embora o município tenha aumentado o número de unidade de PSF, nem todos estariam
fazendo o pré-natal em suas unidades, ainda com dificuldade de acesso.
Tabela 13 - Média de gestantes cadastradas e com pré-natal acompanhada nas unidades saúde da família
de Três Rios, 1999 a 2005
Média gestante
Média das gestantes
Percentual
cadastradas
acompanhadas
(%)
1999
3
2
66,6
2000
62
57
91,9
2001
130
124
95,3
2002
168
161
95,8
2003
197
192
97,5
2004
186
181
97,3
2005
229
218
95,2
Ano
Fonte: DATASUS (2006).
79
De acordo com a tabela 13, encontramos nos últimos anos mais de 95% das gestantes
cadastradas também acompanhadas nas unidades de saúde da família. Se isso é fato, porque as
mesmas não realizam mais de seis consultas de pré-natal?
A associação entre o acesso, assistência pré-natal e a mortalidade infantil neonatal já
estão bem estabelecidas. No final do ano 2000, foi lançado pelo Ministério da Saúde o
Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PNHN), que repassa as Secretarias
Municipais de Saúde um valor de R$ 50,00 por gestante adequadamente assistida, e um
acréscimo de R$ 40,00 pelo parto (BRASIL/MS, 2004c).
Esse programa considera uma gestante adequadamente assistida aquela que tem no
mínimo seis consultas de pré-natal, oito exames e uma consulta no pós-parto. No entanto, em
2002, no Brasil somente 4,07% das gestantes inscritas no PNHN realizaram o elenco mínimo
de ações preconizadas (BRASIL/MS, 2004c). O município de Três Rios também aderiu ao
programa a partir de 2001 (SMS, 2006). O banco de dados desse programa é o
SISPRENATAL e não será aqui analisado, por não fazer parte da metodologia deste estudo.
Proporção de nascidos vivos por idade materna
Com base em dados censitários, em 2000 houve aumento importante do número de
mães com idade entre 10 e 19 anos, em 2001 chegando a atingir o percentual de 23,1%, em
nível nacional. No entanto, a Região Sudeste foi a que apresentou menor proporção nesse
grupo de faixa etária (0,6%) (BRASIL/MS, 2004).
Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, o número de mães na faixa etária entre
10 e 14 anos diminuiu entre o período de 2002 e 2004 (BRASIL/MS, 2006c).
Gráfico 14 Evolução do Percentual de nascidos vivos por idade materna no município Três Rios, 1999 2004
Percentual
80
10 a 14 anos de idade
60
15 a 19 anos de idade
40
20 a 34 anos de idade
20
acima de 35 anos de idade
0
1999
2000
2001
2002
Ano
Fonte SINASC – DATASUS (2006).
2003
2004
80
Em Três Rios predomina a faixa etária entre 20 e 24 anos de idade das gestantes,
fugindo ao alto percentual nos extremos da idade em que são maiores os riscos de
prematuridade, baixo-peso ao nascer e outras complicações. Chama atenção neste gráfico o
fato do percentual de adolescentes (15-19anos) grávidas estarem se mantendo constante em
20% ao longo de todo período.
Apresentamos a seguir uma tabela-resumo sobre a evolução dos indicadores
relacionados à gestação.
Tabela resumo 3. Evolução dos indicadores relacionados à gestação
Percentual de
consultas prénatais
Nenhuma
1 a 6 consultas
Acima de 6
consultas
Proporção de
nascidos vivos por
idade materna
10 a 19 anos
Acima 20 anos
Acompanhamento
de pré-natal no
PSF (%)
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2,8
22,17
2,57
26,15
2,38
36,15
1,91
36,80
2,69
48,93
2,70
52,57
2,27
50,37
75,02
71,27
61,47
61,28
48,38
44,72
47,35
21,55
78,45
21,81
78,19
21,24
78,76
19,60
80,40
19,42
89,58
20,75
79,25
66,6
91,9
95,3
95,8
97,5
97,3
Prevalência de aleitamento materno
Para reverter o acelerado processo de desmame precoce no Brasil foi criado, em 1981,
o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), com o objetivo de
promover, proteger e apoiar a prática do aleitamento. No início, o Programa foi caracterizado
por grandes campanhas na mídia e a instituição da obrigatoriedade do sistema de alojamento
conjunto nas maternidades, entre outras ações (BRASIL/MS, 2003).
Em 2001 foi aprovada por unanimidade, na 54ª Assembléia Mundial de Saúde, a
proposta brasileira de recomendar aleitamento materno exclusivo por seis meses e
complementado com outros alimentos até dois anos de vida ou mais. Essa passou a ser a
recomendação da OMS e do UNICEF (BRASIL/MS, 2003).
No Brasil, múltiplas estratégias têm sido adotadas nos últimos anos para ampliar a
prevalência do aleitamento materno, entre as quais destacamos: a Iniciativa Hospital Amigo
da Criança (IHAC); Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e
Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL); Bancos de Leite
81
Humano (BLH); Projetos Bombeiros da Vida; Semana Mundial de Amamentação (SMAM);
Projeto Carteiro Amigo; Método Canguru de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de
Baixo-peso; Fiscalização de Direitos da Mulher Trabalhadora que Amamenta; e Iniciativa
Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM) – esta, de acordo com a Declaração de
Alma-Ata, busca na atenção primária promover a educação e promoção da saúde,
mobilizando as unidades básicas de saúde a oferecerem no pré-natal e assistência maternoinfantil os dez passos para o sucesso da amamentação, tais como o IAHC.
Para Oliveira, Camacho e Souza (2005), essas ações multissetoriais contribuíram para
o aumento do aleitamento materno no Brasil, apesar de o desmame precoce ainda ser uma
realidade. Segundo os autores, a prevalência do aleitamento materno exclusivo se elevou de
3,6% em 1986 para 35,6% em 1999.
Apresentamos no gráfico 15 a evolução do percentual de aleitamento materno
exclusivo (AME) e aleitamento materno misto (AMM) nas crianças de até quatro meses de
idade, cadastradas no PSF do município de Três Rios.
Gráfico 15 Evolução do Percentual de AME e AMM em crianças <4 meses cobertas pelo PSF no
município de Três Rios, 1999-2005
Percentual
80
60
AM E
40
AM M ISTO
20
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Fonte: SIAB (2006).
Três Rios não adotou até o momento nenhuma das estratégias citadas para proteger e
apoiar a amamentação. Na análise das ações básicas do PSF realizada pelos profissionais do
PSF, encontramos que 44% dos profissionais ainda não realizam nenhuma atividade de
promoção do aleitamento materno.
Segundo Oliveira, Camacho e Souza (2005), verificou-se associação direta entre a
prática dos “Dez Passos” da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e a
prevalência do aleitamento materno exclusivo. Nesse estudo, a prevalência de AME no único
município do Estado do Rio onde todas as unidades básicas são Amigas da Amamentação,
82
triplicou de 13,6% em 1998 para 39,3% em 2003. Nos demais municípios do Estado do Rio
onde os municípios não estão envolvidos com a IUBAAM, a prevalência de AME variou
entre 11,5% e 13,7%.
Leidersnaider e Sant’Anna (2005), em estudo sobre a prevalência de aleitamento
materno no município de Três Rios, encontraram uma diferença de 12,37% em AME em
menores de quatro meses (SIAB 27,95%9 e 15,58%, pelo LACMAT)10.O índice encontrado
pelas autoras está próximo dos encontrados por Oliveira, Camacho e Souza (2005). Tal
diferença foi observada mudando-se basicamente a forma de se perguntar ao responsável: “o
que o seu filho comeu ou bebeu ontem?” Não havia diretamente a sugestão de aleitamento.
O número de crianças em AME evidenciou uma diferença significativa (p=0,000006).
Acreditamos que o resultado indicou um possível viés na aplicação do instrumento do SIAB,
devido a uma provável indução de resposta. Por isso, também acreditamos que o percentual
de AME no município não esteja tão elevado quando apresenta (média de 67%).
O estudo de Oliveira, Camacho e Souza (2005) parece indicar que a capacitação dos
profissionais de saúde e seu envolvimento enquanto equipe, bem como a implementação de
normas e rotinas adequadas, são fatores que podem levar a um melhor aproveitamento do
potencial das unidades básicas existentes, gerando bom desempenho na proteção, promoção e
apoio à amamentação.
Desnutrição infantil
A desnutrição, associada à pobreza e à desigualdade, é um expressivo fator de
mortalidade de crianças em países em desenvolvimento. Ela também aumenta o risco de uma
série de doenças, podendo afetar o crescimento e desenvolvimento cognitivo.
A relação entre estatura e idade é um indicador do histórico nutricional da criança.
Serve para identificar os casos de desnutrição crônica, sendo um dado importante para
planejar políticas de médio e longo prazos. Crianças desnutridas têm maior chance de
apresentar complicações na vida adulta (UNICEF, 2006). No Brasil, os gráficos presentes na
caderneta da criança para o crescimento contemplam apenas até o momento as curvas de peso
e perímetro cefálico.
9
Foi utilizado informações do SIAB na SMS, o que explica também ter percentual diferente do gráfico 15.
LACMAT - Programa baseado no Epi Info para estudo de prevalência em aleitamento materno.
10
83
A relação entre peso e estatura indica o estado nutricional atual da criança e revela
casos de desnutrição aguda, que precisam de intervenção imediata. São estes os casos aqui
relacionados.
Em Três Rios, o número de crianças com desnutrição em menores de um ano
apresentou queda vertiginosa nos primeiros anos após o PSF, com elevação a partir de 2003,
como pode ser visto no gráfico 16. Acreditamos que esse fato possa estar relacionado com a
melhora da taxa de aleitamento materno, que atua como fator de proteção para a desnutrição
nessa faixa etária. Acreditamos que, embora o percentual de aleitamento materno esteja
aquém do relatado, parece estar melhorando.
120
100
80
60
40
20
0
menores de 12
meses
20
04
entre 12 e 23 meses
20
02
20
00
n. de crianças desnutridas
acompanhadas no PSF
Gráfico 16 Evolução das crianças com menos de 1 ano e entre 1 e 2 anos com desnutrição infantil
acompanhadas pelo PSF no município de Três Rios/RJ no período de 1999 a 2005
Ano
Fonte: SIAB – DATASUS (2006).
A falta de persistência dessa queda poderia estar relacionada com a mudança constante
de profissionais nas unidades de saúde, bem como pela expansão da cobertura que permitiria
maior captação de crianças e melhoria das pesagens e cuidados no crescimento da criança,
embora isso não seja relatado nas ações básicas desenvolvidas pelos profissionais de saúde do
município. Isso até nos preocupa, não pelo aumento mas pelo risco de estar sub-notificado.
Tabela 14- Prevalência de desnutrição em menores de 2 anos no município de Três Rios, 1999 - 2005
Ano
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Fonte: DATASUS (2005).
(---) Informação não disponível.
Prevalência de desnutrição em menores 2 anos
(---)
3,5
1,0
0,3
0,5
(---)
1,6
84
Dentro dos parâmetros para a programação das ações básicas (BRASIL/MS, 2001), a
prevalência de desnutrição em menores de cinco anos seria de 5,7% (0,56% da população).
Número de internações por doenças diarréicas e afins
Apesar dos recursos tecnológicos de fácil aplicabilidade, cada criança nos países em
desenvolvimento apresenta uma média de três episódios de diarréia por ano (LOPES, SILVA
e HARTZ, 2004). As diarréias foram a segunda causa de internação em menores de cinco
anos na rede pública e SUS no ano de 2001 e constituem-se ainda um problema de saúde
pública, visto que a ocorrência de hospitalizações e/ou óbitos infantis revela falência nas
ações de controle (LOPES, SILVA e HARTZ, 2004).
Gráfico 17 Evolução sobre a doença diarréica aguda no município de Três Rios/RJ, no período de 1999 a
2005
n. de crianças
800
600
menores de 2 anos com
diarreia
400
menores de 2 anos com
diarreia em TRO
200
Internação < 5 anos por
desidratação
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Óbitos em < 1 ano por
diarreia
Fonte: SIAB (2006).
O gráfico 17 evidencia um surto de diarréia no ano de 2001, que não é acompanhado
pelo aumento no uso de TRO no mesmo período. Em 2005, também percebemos a tendência
de aumento do número de casos de diarréia em menores de dois anos, sem aumento paralelo
da terapia correspondente. Esse achado corrobora o encontrado nas ações básicas para a saúde
da criança, nos quais 75% dos profissionais de saúde do município no PSF não utilizam TRO.
Os casos de internação e óbitos por diarréia têm sido mantidos em menos de 1% segundo o
gráfico.
Nos indicadores da atenção básica do SIAB, encontramos a taxa de mortalidade
infantil por diarréia por mil nascidos vivos, de acordo com a tabela 15.
85
Tabela 15 - Evolução da taxa de mortalidade infantil por diarréia, município de Três Rios, 2001-2005
Ano
TMI -DIARRÉIA
1999
(---)
2000
(---)
2001
11,1
2002
2,5
2003
5,5
2004
(---)
2005
12,7
Fonte: SIAB (2006).
(---) Informação não disponível.
De 2003 para 2005 duplicou a taxa de mortalidade por diarréia. Como pode não variar
a evolução dos óbitos em menores de um e de internação em menores de cinco como mostra
os dados do gráfico 17? Acreditamos que possam estar ocorrendo casos de sub-notificação
dos casos de diarréia infantil, ou as mesmas não estão sendo atendidas nas unidades.
No estudo de avaliação da organização, acesso e qualidade técnica do cuidado na
atenção à diarréia infantil (LOPES, SILVA e HARTZ, 2004), os autores mostraram que a
população tem buscado centros de saúde distantes do seu local de residência, devido a
barreiras organizacionais nas unidades de saúde, mesmo havendo boa distribuição espacial
destas. Em geral, o acesso à atenção primária, como as Unidades Saúde da Família, não
oferecia flexibilização da rotina para atender aos pacientes quando as fichas acabavam. Tal
fato fez com que os pacientes buscassem, como porta de entrada, serviços de atenção
especializados (policlínicas e hospitais públicos).
Outro fato destacado no estudo foi a respeito da baixa qualidade técnica do cuidado e
desconhecimento ou a pouca utilização de protocolos para atendimento e agravos específicos.
Chamamos a atenção aqui, em especial, para os municípios que nem ofereceram capacitação
para atuar dentro dos parâmetros do programa da AIDPI do Ministério da Saúde, como é o
caso de Três Rios.
Apresentamos a seguir uma tabela-resumo sobre a evolução dos indicadores
relacionados à saúde da criança.
86
Tabela resumo 4. Evolução dos indicadores relacionados a criança
1999
66,93
2000
63,66
2001
64,88
2002
63,93
2003
64,81
2004
71,98
2005
Prevalência
de
desnutrição
infantil em <2
anos
-----
3,5
1,0
0,3
0,5
-----
1,6
TMI por
DDA
----
-----
11,1
2,5
5,5
-----
12,7
Prevalência
de AME em
<4 meses
4.2.O PLANO MUNICIPAL DE SAÚDE
Dentro do cenário de grandes mudanças de políticas públicas de saúde que o país vem
atravessando desde os anos 90, a crescente adesão dos gestores municipais à organização do
sistema de saúde brasileiro merece destaque. Buscamos neste momento discutir como o PSF
está se inserindo na organização do sistema local de saúde. Estamos cientes da grande
dificuldade e das múltiplas determinações causais que influenciam nas ações e serviços de
saúde propostos.
Segundo Medina e Aquino (2002), o PSF é ambicioso na intencionalidade de produzir
mudanças, já que busca modificar não apenas a organização e o quadro da saúde, mas
transformar a lógica de funcionamento de serviços, bem como a vinculação com a
comunidade e demais sistemas de saúde.
A Secretaria Municipal de Saúde de Três Rios foi criada em 1989. Como acontecia em
todo o país, naquele momento histórico, o modelo de saúde vigente era focado nas ações
curativas centradas na intervenção médica e na hospitalização, com uma estrutura concentrada
nos setores secundário e terciário. Em Três Rios o modelo não era diferente. Os serviços de
saúde eram realizados por entidades filantrópicas, unidades privadas e governos estadual e
federal.
A partir de 1998, o município é habilitado em Gestão Plena de Atenção Básica, e a
partir de 2001, em Gestão Plena do Sistema Municipal (CMS, 1999).
87
O atual plano gestor da saúde tem como proposta permitir acesso igualitário e
universal de todos os cidadãos à assistência e saúde na cidade e nos distritos; prestar saúde
pública e saneamento básico nas melhores condições técnicas aos usuários e ampliar e
melhorar as unidades de Saúde da Família e Unidades Básicas de Saúde (policlínicas) (SMS,
2006).
O município conta com o Conselho Municipal de Saúde (CMS), com a Comissão
Interinstitucional Municipal de Saúde e com o Fundo Municipal de Saúde como órgãos
participantes da gestão do Sistema Único de Saúde.
O organograma da SMS é assim composto:
I - Subsecretário de Saúde
II - Coordenadoria OdontológicaIII - Coordenadoria VeterináriaIV - Coordenadoria de Saúde Coletiva,
V - Coordenadoria Administrativa.
A Coordenadoria de Saúde Coletiva é composta pelos seguintes departamentos:
Enfermagem, Serviço Social, Técnicos das Unidades, Patologia Clínica, Programas Especiais
(Saúde da Mulher, Reabilitação de Excepcionais, Saúde Escolar, Saúde Mental,
Suplementação Alimentar, Doenças Cardiovasculares, Diabetes, Unidade Saúde da Família –
PSF), Segurança do Trabalho e Saúde Coletiva (Epidemiologia, Imunização e Endemias).
4.2.1.Programa Saúde da Família
Por ocasião da implantação da Estratégia Saúde da Família, foram definidos pelo MS
(2000) os princípios operacionais que deveriam ser cumpridos pelos municípios, citados no
capítulo da Atenção Primária à Saúde, Estratégia Saúde da Família.
No plano gestor, não há relato sobre os critérios de implantação nem expansão do PSF
no município. Não há relato das áreas prioritárias a serem atendidas pelas equipes, nem
indicadores epidemiológicos ou sociais que nortearam a escolha da abertura das unidades de
Saúde da Família. Também não o encontramos nas atas do Conselho Municipal de Saúde de
Três Rios. A única referência é na ata de 27/07/99, onde consta que a primeira unidade a
funcionar seria a do Bairro do Ponto Azul (CMS, 1999). A próxima referência é de 25/07/00,
88
onde é dito que naquele momento, o Programa Saúde de Família se encontrava em pleno
atendimento em nove bairros.
Até dezembro de 2005, o município contava com 19 unidades de Saúde da Família
localizadas nos seguintes bairros: Werneck Marine, Ponto Azul, Moura Brasil, Cidade Nova,
Monte Castelo, Pilões, Cantagalo, Triângulo, Mãe Preta, Morada do Sol, Ponte das Garças,
Portão Vermelho, Boa União, Juscelino Kubstichek, Caixa D’Água, Santa Terezinha, Cariri,
Purys e no distrito de Bemposta. Todas estão localizadas na zona urbana.
Por critérios definidos pelo Ministério da Saúde (BRASIL/MS, 2000), cada equipe de
Saúde da Família deve estar adscrita a uma população entre 2.400 e 4.500 pessoas. Não
encontramos no plano municipal de saúde qual a base de cálculo utilizada para a criação da
unidade, o que talvez crie as divergências observadas quanto ao percentual de cobertura da
população do PSF entre o município e o SIAB, como pode ser visto na tabela 15,
especialmente nos últimos dois anos. Além disso, o registro da informação pode apresentar
distorções ligadas à insuficiência de treinamento das equipes de saúde para essa atividade.
Na análise da saúde da família no Brasil (BRASIL/MS, 2006b), o método de cálculo
da cobertura populacional do PSF, por município, tomando por base o mês de dezembro como
referência, foi a fórmula 9 do Anexo 1.
De acordo com essa fórmula do Ministério da Saúde, o estrato de cobertura de Três
Rios seria de 86,5%, compatível com o resultado fornecido pela coordenadoria do PSF do
município. Por outro lado, pelo SIAB apenas 68% da população está cadastrada. Se o
município recebe através deste de onde vêm os recursos financeiros para cobrir a diferença
dessa população (13.948 pessoas)?
Tabela 16 - Evolução da cobertura do PSF no município de Três Rios 1999 – 2005
Ano
Estimativa
População
Pop. Coberta pela
SMS
n.
%
Pop. Coberta pelo
SIAB
n.
%
Unidades
Cadastradas
SMS
SIAB
1999
66.596
1997
2,9
2565
3,9
1
(---)
2000
71.976
26.039
36,1
26055
36,2
9
(---)
2001
72.692
30.821
42,3
30831
42,4
(---)
(---)
2002
73.242
43.432
59,2
43436
59,3
(---)
(---)
2003
73.830
46.703
63,2
46703
63,3
(---)
(---)
2004
74.413
52.156
70,09
45738
61,5
15
(---)
2005
75.744
65.518
86,5
51.570
68
19
(---)
Fonte: SMS (2006) e SIAB (2006).
(---) Informação não disponível.
89
A população é estimativa do IBGE. Apenas no ano de 2000 foi estimada por censo. Neste momento, 93,39% da
população se concentra na área urbana.
A SMS, através coordenadoria do PSF, não soube informar a evolução das unidades cadastradas entre 2001 e
2003.
Para uma população estimada de 75.744 habitantes, se utilizássemos uma unidade de
PSF para cada 3500 pessoas, com aproximadamente 21 unidades, já teríamos uma cobertura
de 100%. A proposta do plano municipal de saúde é chegar a 28 unidades para atingir esse
percentual (SMS, 2006). Precisamos estar atentos, pois o aumento considerável da cobertura
da população não significa necessariamente uma expansão adequada às necessidades da
população local.
O consolidado das famílias cadastradas no ano de 2005 pelo SIAB, fornecido pela
SMS, mostra que o número de famílias cadastradas nas 19 unidades varia de 210, no bairro do
Caixa D’água, a 1.005 famílias no Bairro da Mãe Preta. A média das 19 unidades é de 735
famílias cadastradas, bem abaixo do preconizado pelo MS, o que permitiria um bom
desenvolvimento do trabalho da equipe de Saúde da Família.
4.2.2 Saúde da criança
Tabela 17 - Evolução do número de crianças menores de 5 anos cobertas pelo PSF
Ano
1999
Menores de 1 ano
72
De 1 a 4 anos
239
Total
311
2000
346
2227
2573
2001
135
2438
2573
2002
103
3214
3317
2003
82
2856
2938
2004
95
2042
2137
2005
106
1715
1821
Fonte: SIAB (2006).
Em 2005, a população estimada pelo IBGE de menores de cinco anos era de 6.523;
sendo assim, nesse período apenas 27,91% dessa população estão cobertos pelo PSF naquele
ano. Um número bem aquém da cobertura da população geral (86,5%). Chama a atenção
especialmente o baixo número de crianças menores de um ano de idade que estão cobertas
pelo PSF.
No plano municipal de saúde não há nenhum departamento especial voltado para a
saúde da criança ou mesmo discussão sobre a saúde infantil.
90
O quadro 4 foi transcrito do plano gestor de 2005, sobre as principais causas de óbitos
de residentes em Três Rios, no ano de 2004.
Quadro 4 - Principais causas de óbitos no município de Três Rios- 2004
CAUSAS
Causas mal definida
Morte fetal de causa não especifica
Sistema respiratório
Acidentes de trânsito
Afogamento
Armas de fogo
Agressão
Cardiomegalia
Insuficiência Cardíaca
Hemorragia intracerebral
Acidente vascular cerebral
Feto recém nascido com complicações
Diabetes Mellitus
Infarto Agudo do Miocárdio
Total
Fonte: SMS (2005).
N. DE ÓBITOS
96
11
16
18
5
15
4
23
9
18
20
22
39
32
328
PERCENTUAL (%)
29,26
3,35
4,87
5,48
1,52
4,57
1,21
7,01
2,74
5,48
6,09
6,70
11,89
9,75
100
Destacamos que, das 328 causas de óbitos relatadas como principais, a primeira é por
causas mal definidas, com 96 casos (29,2%). Dentro do enfoque da criança, aparecem 33
casos de óbitos infantis, que correspondem a 10,1%. Destes, temos 11 casos como morte fetal
de causa não esclarecida e 22 casos de morte de feto recém-nascido com complicações, o que
denota uma necessidade de melhoria das condições natais e perinatais.
Uma atenção pré-natal e puerperal é fundamental para a saúde materna e neonatal.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL/MS, 2005d), vem sendo registrado no Brasil um
aumento do número de consultas pré-natal no SUS, chegando a 5,1 consultas por parto em
2003. Apesar da ampliação de cobertura, a análise dos dados disponíveis ainda demonstra
comprometimento na qualidade dessa atenção, visto que pequena parcela dessas gestantes
consegue realizar o elenco mínimo de ações preconizadas pelo Programa de Pré-natal.
O município necessita dispor de uma rede organizada para atenção obstétrica e
neonatal, de modo a assegurar, ao final da gestação, o nascimento de uma criança saudável.
No entanto, dentro do Programa da Saúde da Mulher encontramos como plano de ação as
seguintes propostas: desenvolvimento de palestras para as comunidades, estimular, planejar e
supervisionar campanhas, como: prevenção para o câncer de mama e do cérvico uterino,
campanha de estímulo ao aleitamento materno e implantação do Projeto “Formação de Grupo
de Mulheres” junto às Unidades de Saúde da Família, trabalhando em conjunto com as
associações de bairros. Não parece haver nenhum foco priorizando a organização do prénatal.
91
4.3. O PERFIL DOS PROFISSIONAIS
Para que as práticas de atenção à saúde das crianças sejam desenvolvidas pelo PSF,
como estratégia que promove a reordenação da atenção primária nos sistemas locais de saúde,
da forma preconizada pelo Ministério da Saúde, é preciso uma abordagem bem mais
complexa no trabalho diário dos profissionais que integram a equipe. Para tanto, buscamos
conhecer quem são os profissionais que estão atuando no município e como estão sendo
desenvolvidas as práticas da atenção à saúde da criança, a partir da implantação do Programa
Saúde da Família.
Foram entrevistados 17 profissionais médicos e 19 enfermeiros que trabalhavam nas
19 unidades de saúde da família pertencentes ao município de Três Rios, no período de maio a
julho de 2006. Destes, dois estavam ausentes, pois duas das 19 unidades encontravam-se sem
médicos no momento da pesquisa. Esses resultados são referentes às questões estruturadas e
semi-estruturadas do questionário aplicado.
4.3.1. Sexo e idade
Dos 36 entrevistados, 14 (38,9%) são do sexo masculino e 22 (61,1%) do sexo
feminino. A faixa etária encontra-se entre 23 e 72 anos. Quase 50% dos profissionais têm
menos de 30 anos de idade, com predominância dos enfermeiros.
Tabela 18 - Perfil dos profissionais entrevistados quanto à faixa etária
Faixa Etária
20 – 29 anos
30 – 39 anos
40 – 49 anos
50 – 59 anos
60 – 69 anos
70 – 79 anos
TOTAL
Médicos
3
6
3
3
0
2
17
Freqüência
Enfermeiros
14
4
1
0
0
0
19
Total
17
10
4
3
0
2
36
Médicos
8,3
16,7
8,3
8,3
0
5,5
47,2
Percentual (%)
Enfermeiros
38,9
11,1
2,8
0
0
0
52.8
Total
47,2
27,8
11,1
8,3
0
5,5
100
4.3.2. Formação e especialização
Dentre os atuais profissionais do Programa Saúde da Família que atuam no município
de Três Rios, 27 (75%) se graduaram em instituições privadas, inversamente ao encontrado na
92
pesquisa de Machado (2002) onde mais de 70% desses profissionais eram formados por
escola pública.
Tabela 19 - Perfil dos profissionais entrevistados quanto à instituição de formação
FORMAÇÃO
Instituição Pública
Instituição Privada
TOTAL
FREQÜÊNCIA
9
27
36
PERCENTUAL (%)
25
75
100
4.3.3. Tempo de graduação
Para a análise destes dados, utilizamos a tipologia contida no livro Os médicos no
Brasil: um retrato da realidade11. O grupo classificado como “iniciando sua vida
profissional” tem até quatro anos de formado. Já os profissionais que estão se “afirmando no
mercado de trabalho” possuem de 5 a 9 anos de formados. Aqueles classificados como
“consolidando sua vida profissional” têm de 10 a 24 anos de formados. Já os com mais de 25
anos no mercado são os profissionais que “iniciam a desaceleração das suas atividades”. Por
fim, aqueles com mais de 35 anos de formação encontram-se “paralisando a vida
profissional”.
Tabela 20 - Classificação dos profissionais quanto ao tempo de graduação
TEMPO DE GRADUAÇÃO
0 a 4anos de formado
5 a 9 anos de formado
10 a 24 nos de formado
25 a 34 anos de formado
+ 35 anos de formado
TOTAL
FREQÜÊNCIA
17
7
10
1
1
36
PERCENTUAL (%)
47,2
19,4
27,8
2,8
2,8
100
Na avaliação normativa do PSF (BRASIL/MS, 2004d), a pesquisa revelou que a
inserção dos profissionais nas equipes de saúde era recente. Na média nacional, em mais da
metade das equipes os médicos e enfermeiros estavam trabalhando há menos de um ano. O
pequeno tempo de permanência dos profissionais nas equipes pode constituir fator limitante,
uma vez que dificulta tanto a qualificação dos profissionais quanto o desempenho das ações,
pela necessidade de adesão e incorporação de novos valores para o exercício de novas práticas
de saúde.
11
Machado et al. Os médicos no Brasil: um retrato da realidade, 1997, p. 123-126 (apud MACHADO, 2002).
93
Encontramos, neste estudo, que a maioria dos profissionais se encontra na fase de
iniciação profissional. Embora o PSF venha se mostrando uma boa oportunidade de mercado
de trabalho para o recém-formado, a opção de especialização em saúde pública ou em
médicos de família ainda foi pouco observada, como mostra a tabela 20.
Tabela 21 - Presença de especialização em Saúde Pública entre os profissionais entrevistados
ESPECIALIZAÇÃO
Saúde Pública
Outras Especializações
Nenhuma especialização
TOTAL
FREQÜÊNCIA
6
15
15
36
PERCENTUAL (%)
16,6
41,7
41,7
100
Dos 36 profissionais entrevistados, 58,4% haviam concluído uma especialização, mas
apenas seis (16,7%) em Saúde Pública.
Na pesquisa realizada por Machado (2002) sobre o perfil dos médicos e enfermeiros
do PSF no Brasil, pouco mais de um terço dos médicos eram clínicos e dos enfermeiros,
sanitaristas.
A especialização em Medicina de Família e Comunidade foi constituída nos idos de
1981 (SBMFC). O Brasil está passando pelo processo de consolidação da Atenção Primária
da saúde e vemos que boa parte dos médicos que atuam na Equipe de Saúde da Família ainda
não é especialista em Medicina de Família e Comunidade nem tem formação em Saúde
Pública. Essa meta deve ser buscada e incentivada, para que a qualificação e aperfeiçoamento
profissional contribuam para o desenvolvimento de habilidades atitudes e conhecimentos
próprios de APS.
4.3.4. Tempo de atuação em PSF no município
Quanto ao tempo de atuação no PSF em Três Rios, podemos observar alguns dados
que são tratados na tabela 22.
Tabela 22 - Tempo de atuação dos profissionais de saúde no PSF
TEMPO DE ATUAÇÃO NO
PSF DO MUNICÍPIO
0 a 12, meses
13 a 24 meses
25 a 36 meses
Mais de 37 meses
TOTAL
FREQÜÊNCIA
PERCENTUAL (%)
12
7
7
10
36
33,3
19,4
19,4
27,8
100
94
Percebemos que a maior parte dos profissionais (52,7%) está atuando há até dois anos
no PSF do município. Ao compararmos os profissionais que atuam há mais de dois anos na
tabela 21 (47,2%) com os resultados da tabela 22, perceberemos que esse número cai, em
relação ao tempo de permanência na mesma unidade, para 30,4%.
4.3.5. Tempo de permanência numa mesma unidade saúde da família
A tabela 23 identifica o tempo de permanência ou atuação dos profissionais de saúde
numa mesma unidade (em que foi inserido).
Tabela 23 - Tempo de permanência do profissional na mesma unidade de inserção
TEMPO DE PERMANÊNCIA
NA UNIDADE DE INSERÇÃO
0 a 12 meses
13 a 24 meses
25 a 36 meses
Mais de 37 meses
TOTAL
FREQÜÊNCIA
PERCENTUAL (%)
15
10
6
5
36
41,6
27,7
16,6
13,8
100
Assim, percebemos que dos 17 profissionais que atuam no município há mais de dois
anos, apenas 11 trabalham na mesma unidade em que foram inseridos, mostrando que após
esse período é que ocorre a maior rotatividade de profissionais. A troca dos profissionais entre
as unidades pode interferir sobretudo no estabelecimento de vínculo com a comunidade, bem
como gerar dificuldade para criar e manter programas de forma contínua na promoção da
saúde.
Apresentamos a seguir uma tabela-resumo sobre o perfil dos profissionais e saúde que
atuam no PSF do município de Três Rios.
95
Tabela resumo 5. Perfil dos profissionais de saúde do Programa Saúde da Família no município de Três
Rios, 2005
Percentual (%)
61,1
38,9
Social
Sexo
Descrição
Feminino
Masculino
Faixa etária
20 – 29 anos
30 – 39 anos
40 – 49 anos
47,2
28
11,1
Formação Técnico-científica
Profissionais de Saúde
Descrição
Médicos
Enfermeiros
Percentual (%)
47,2
52,8
Natureza da instituição formadora
Públicas
Privada
Tempo de formado
Menos de 10 anos
10 anos ou mais
66,6
33,4
Curso de especialização
Sim
Não
Saúde Pública
Outras especializações
58,4
41,7
16,6
41,7
Participação no curso introdutório de Saúde da
Família
Participantes
22,3
Não Participantes
77,7
25
75
Atuação no Programa Saúde da Família
Tempo de atuação no PSF do município
Descrição
0 a 24 meses
Acima de 25 meses
Percentual (%)
52,7
47,3
Tempo de permanência na unidade de inserção
0 a 24 meses
Acima de 25 meses
69,3
30,7
4.4. ATUAÇÃO DO MUNICÍPIO EM CAPACITAÇÃO DO PROFISSIONAL
QUE ATUA NO PSF
4.4.1. Capacitação em introdutório
O curso introdutório para equipes de saúde da família constitui a etapa inicial do
processo de educação permanente das equipes. Possibilita a organização inicial do processo
de trabalho das equipes de acordo com as práticas cotidianas, permitindo que o profissional
construa seus próprios conhecimentos e desenvolva habilidades para identificar e resolver
problemas (BRASIL/MS, 2000). Discute o processo de territorialização como instrumento
96
fundamental na construção do diagnóstico de saúde e, conseqüentemente, no planejamento
das ações mais próximas da realidade da população na qual estará inserido.
Esse curso orienta as equipes sobre a lógica de funcionamento do programa e a
utilização do Sistema de Informação da Atenção Básica. O treinamento deve ser ministrado,
de preferência, antes ou imediatamente após a implantação das equipes. Na média nacional
(BRASIL/MS, 2004d), o percentual de médicos que realizaram o “introdutório” foi de 61,9%
e 69,4% para enfermeiros.
Tabela 24 - Capacitação em introdutório
CAPACITAÇÃO EM
INTRODUTÓRIO
RECEBERAM
NÃO RECEBERAM
TOTAL
FREQÜÊNCIA
PERCENTUAL (%)
8
28
36
22,3
77,7
100
Dos atuais profissionais que atuam em PSF no município, 22,2% receberam
“introdutório” em PSF – praticamente apenas aqueles que estão atuando no PSF do município
há mais de quatro anos. Dado que 100% das equipes deveriam ter realizado o treinamento
introdutório, os percentuais são baixos, o que pode comprometer inclusive a utilização do
SIAB como ferramenta para monitoramento e avaliação das ações de saúde. Não foi possível
quantificar quantos desses participaram do processo de reconhecimento do território. Muitos
deles não estão mais na unidade de origem.
A qualificação dos profissionais das equipes de Saúde da Família constitui ação
estratégica para a transformação das práticas de saúde. É imprescindível que sejam
despendidos tempo e esforços para a qualificação desses profissionais na construção de novos
saberes, valores e práticas voltadas para a qualidade de vida.
4.4.2. Educação permanente e outras capacitações
Não pretendemos neste item levantar uma discussão sobre diferenciação metodológica
entre educação permanente ou continuada para as reorganizações das práticas dos serviços de
saúde. Em geral os programas de capacitação são verticalizados e não é possível garantir a
transformação nos processos de trabalho (RIBEIRO e MOTTA, 2006).
97
A educação permanente em saúde tem como objeto de transformação o processo de
trabalho, orientado para a melhoria da qualidade dos serviços e para a eqüidade no cuidado e
no acesso aos serviços de saúde (RIBEIRO e MOTTA, 2006).
A formação e a educação permanente do profissional de saúde ainda constituem um
grande desafio. A capacitação desse profissional é extremamente importante no PSF,
especialmente pela perspectiva da compreensão mais objetiva do processo saúde-doença e da
proteção e promoção da saúde, o que garantiria um profissional com o perfil voltado para a
proposta do SUS. Visa a buscar a explicação dos problemas identificados na vida cotidiana
dos serviços (RIBEIRO e MOTTA, 2006).
Se esse profissional não trabalhar o contexto familiar e as novas propostas da APS,
corremos o risco de a própria comunidade não perceber a diferença e perpetuar o conflito de
por que substituir os especialistas por um único médico? Desta forma, há necessidade de
habilitar esses profissionais para as novas práticas de saúde exigidas pela Saúde da Família.
Tabela 25 - Outras capacitações oferecidas aos profissionais do PSF
CAPACITAÇÕES
OFERECIDAS
AIDPI12
DST e Aids13
Gestação de Alto Risco
Saúde Mental
Hipertensão Arterial
Saúde da Mulher
Aleitamento Materno
Hanseníase
TOTAL
FREQÜÊNCIA
PERCENTUAL (%)
0
4
2
2
1
3
2
2
16
0
11,1
5,6
5,6
2,7
8,3
5,6
5,6
44,4
No que se refere à capacitação das equipes do Programa Saúde da Família,
percebemos o baixo percentual de profissionais capacitados de um modo geral. Em relação à
capacitação na saúde da criança, ninguém obteve treinamento na estratégia de Atenção
Integral a Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI). Embora esta seja uma estratégia proposta
pelo Ministério da Saúde, esse percentual também tem sido baixo, em torno de 20% no Brasil
até o ano de 2002 (BRASIL/MS, 2004d).
Amaral e colaboradores (2004) examinaram o efeito da qualidade do atendimento
prestado em crianças menores de cinco anos em consultas realizadas nos serviços de saúde do
Nordeste. Perceberam que os profissionais treinados em AIDPI prestavam assistência
significativamente melhor quando comparados com aqueles que não foram treinados.
12
13
AIDPI - Atenção Integrada das Doenças Prevalentes da Infância.
DST/Aids – Doenças Sexualmente Transmissíveis / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
98
Concluíram que embora ainda exista espaço para a melhoria, o treinamento em AIDPI
melhora o desempenho dos profissionais de saúde no tratamento das crianças.
4.4.3. Supervisão de pediatria
A maior parte dos profissionais que atuam no PSF do município se graduou segundo
um paradigma curativo e fragmentado da saúde, em que são valorizadas as especialidades e
não a compreensão global do ser humano e do processo do adoecer. As especialidades de
41,7% dos profissionais que atuam no município se distribuem em Cardiologia, Ginecologia e
Obstetrícia, Gastroenterologia, Homeopatia, Intensivista, Medicina do Trabalho, Nefrologia,
Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Psiquiatria. Desta forma, pensamos que uma das
maneiras de redirecionar a formação desses profissionais frente às novas exigências de
competências do trabalhador da saúde seria a ação pedagógica da supervisão como ferramenta
da educação continuada e permanente. Não como uma supervisão pedagógica tradicional,
reprodutora de conteúdos e conceitos prontos, mas como uma supervisão que atue como
instrumento de reflexão, mudanças e transformações, realizando-se a prática da ação-reflexãoação, como sugerem Reis e Hortale (2004).
Segundo as autoras, a visão moderna da supervisão significa gestão “co-laborativa” ou
construção conjunta, funcionando como um viabililizador da política de saúde à medida que
procura reforçar o processo de descentralização, dando sustentabilidade ao processo de
educação continuada e permanente das equipes do PSF, permitindo o aperfeiçoamento
profissional, criação de vínculos de responsabilidade com a população assistida, a fim de
garantir as mudanças do modelo de atenção à saúde. Desta forma, o município não tem
oferecido nem educação permanente nem supervisão de pediatria.
O que o município tem feito para cobrir a carência das habilidades no atendimento
infantil é a introdução de um pediatra nas unidades para realizar as consultas em pediatria.
Esse profissional tem feito um rodízio nas unidades onde os demais especialistas têm maior
dificuldade de atendimento. Ele atende na unidade a uma média dez crianças agendadas a
cada quinze dias em algumas unidades e a cada trinta dias em outras unidades. Esse
atendimento fica destinado preferencialmente para os menores de dois anos, onde acontece a
maior dificuldade ou resistência pelos profissionais da Saúde da Família.
Voltaremos a essa discussão na análise qualitativa da visão dos profissionais.
99
4.5. AÇÕES BÁSICAS DA SAÚDE DA CRIANÇA
A atenção à saúde da criança é um campo prioritário dentro dos cuidados de saúde das
populações. É importante salientar o papel que desempenham os serviços de saúde, no
cumprimento de normas técnicas por parte dos profissionais, bem como ações educativas,
adequação de equipamentos, insumos e estrutura para uma adequada atenção à saúde infantil
(SAMICO et al., 2005).
4.5.1. Ações sobre a vigilância nutricional
O papel da Equipe de Saúde da Família é privilegiado, por prover ações resolutivas e
prestar ação integral à saúde da criança, cuja idéia central é, segundo o Ministério da Saúde
(BRASIL/MS,2005), “não perder oportunidades de atuação, prevenção, promoção e
assistência... por onde caminha a criança e a família”.
O Cartão da Criança, que vem sendo substituído progressivamente pela Caderneta da
Criança, é um instrumento que permite conhecer sua história. Para tanto, esta precisa ser
preenchida com as informações necessárias. Só conhecendo a população infantil da sua
unidade de Saúde da Família a equipe poderá programar e avaliar as ações de saúde.
Apenas com o preenchimento e acompanhamento do gráfico de crescimento e
desenvolvimento da criança, podemos identificar aquelas com risco nutricionais, tais como:
baixo-peso ao nascer, prematuridade, outras doenças intercorrentes que predispõem à
desnutrição (crianças abaixo do percentil 10). Permite, ainda, observar aquelas que possam
estar acima do percentil 90, com risco de sobrepeso ou obesidade.
Na média nacional, um elevado percentual das equipes (89,4%) declarou realizar ações
para identificação de casos de desnutrição, sendo uma das intervenções mais importantes no
plano do combate à carência nutricional a suplementação alimentar (BRASIL/MS, 2004d).
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento foi realizado por menos de
70% das equipes (BRASIL/MS, 2004d).
100
Tabela 26 - Ações desenvolvidas pelos profissionais para vigilância nutricional da criança
VIGILÂNCIA
NUTRICIONAL
Marcação e
Acompanhamento do
gráfico ponderal
Identificação e
Acompanhamento do
Desnutrido
Realizam suplemento
nutricional
Promoção do
Aleitamento Materno
FREQÜÊNCIA
SIM
17
PERCENTUAL
SIM (%)
47,2
FREQÜÊNCIA
NÃO
19
PERCENTUAL
NÃO (%)
52,8
14
38,9
22
61,1
7
19,4
29
80,6
20
55,6
16
44,4
Percebemos, pelos resultados acima, que o preenchimento e acompanhamento do
gráfico ponderal ainda não é uma ação rotineira pelas equipes, já que 52,8% não o fazem. Tal
procedimento dificulta a identificação e acompanhamento dos desnutridos. Essas crianças de
risco precisam de busca ativa e acompanhamento regular e orientação alimentar.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL/MS, 2006b), a queda progressiva que o país
tem mostrado na desnutrição infantil não significa que o problema esteja sob controle. A
população mais vulnerável à desnutrição são as crianças menores de dois anos. O gráfico
auxilia sobretudo na identificação dos desvios nutricionais protéico-calóricos. Não levam
ainda em consideração os graves desvios nutricionais pelas carências de micronutrientes, tais
como ferro, vitamina A, ácido fólico, iodo e zinco, que colaboram para a chamada fome
oculta.
Em Três Rios existe o Programa de Bolsa Alimentação desde 2003, que substituiu o
Programa do Leite. Para isso, as famílias precisam ser cadastradas pelos agentes de saúde nas
suas unidades. Podem fazer parte do programa crianças acima de 6 a 11 anos, dependendo da
avaliação nutricional e ou renda familiar per capita menor que meio salário mínimo. O
número máximo de beneficiados de cada família seria de três crianças (CMS, 1999). No
entanto, o percentual que respondeu positivamente à suplementação alimentar (19,4%) o faz
através da Pastoral da Criança.
Sabemos hoje das inúmeras vantagens do aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de idade, complementado após esse período, para a criança, a família e a sociedade.
Tais vantagens justificam as várias ações de promoção da amamentação.
A abordagem sobre o aleitamento de livre demanda durante o pré-natal, alojamento
conjunto, o posicionamento da criança e da pega da aréola, o risco do uso de chupetas e
mamadeiras, a realização de ordenha manual para evitar ingurgitamento mamário, bem como
101
saber guardá-lo e oferecê-lo posteriormente, são de fundamental importância para desenvolver
autoconfiança e envolver familiares e comunidade nesse processo.
Na primeira semana de vida, deve ser prioritário para a equipe de saúde da família o
apoio, incentivo e orientação sobre o aleitamento materno. Em geral nesse período e dentro do
primeiro mês de vida, ocorrem os principais problemas que levam ao desmame precoce. Uma
alimentação saudável se inicia com o aleitamento materno. A Equipe de Saúde da Família
também precisa estar preparada para a orientação do período de iniciação de novos alimentos,
quando vários distúrbios nutricionais tendem a aparecer. Paralelamente às orientações de
hábitos alimentares saudáveis, será preciso acompanhar o gráfico de crescimento para
detecção precoce da criança com desvio nutricional.
As ações de promoção em aleitamento materno são desenvolvidas pela metade dos
profissionais das unidades (55%). Procuramos identificar como estão sendo realizadas as
atividades de promoção em aleitamento materno nas unidades. Atividades individuais são as
realizadas durante a consulta de pré-natal, na sala de vacinação, somente entre profissional e a
gestante ou mãe. Atividades em grupo são àquelas realizadas pelos profissionais em salas de
espera ou na comunidade. Algumas unidades atuam das duas formas.
De acordo com a tabela 27, ainda temos 44% de profissionais que não realizam
nenhuma atividade de promoção em aleitamento materno.
Tabela 27 - Atividades para promoção do aleitamento materno
ATIVIDADES DE
PROMOÇÃO EM
ALEITAMENTO MATERNO
Individual
Grupos
Grupo e Individual
Não realizam atividade
TOTAL
FREQÜÊNCIA
PERCENTUAL (%)
11
3
6
16
30,5
8,3
16,6
44,4
36
100
A gravidez é um período privilegiado para trabalhar o desejo, as dúvidas e
inseguranças das mulheres e seus companheiros quanto à amamentação. É importante nesse
momento ouvi-las para perceber os fatores de risco para o desmame precoce e apoiá-las para
adquirir autoconfiança em amamentar. Os grupos de apoio de mais fácil acesso às gestantes e
mães costumam ser os grupos de sala de espera (BRASIL/MS, 2003).
As unidades básicas de saúde desempenham importante papel na criação dos grupos
de apoio à amamentação, quer aqueles coordenados por profissionais de saúde, quer aqueles
criados na comunidade com apoio da unidade de saúde. As visitas domiciliares também são
102
fontes de apoio importantes à amamentação e de envolvimento dos familiares nesse apoio. As
mães devem ter acesso facilitado às consultas nesse período, para que, durante a mesma,
possam receber orientações individuais que permitam resolver suas dificuldades no manejo da
amamentação (BRASIL/MS, 2003).
4.5.2.Atenção integral às doenças prevalentes da infância – AIDPI
A grande finalidade do AIDPI é promover uma rápida queda da mortalidade infantil,
por considerar de forma integrada as doenças prevalentes da infância no contexto em que elas
estão inseridas. A utilização desses sinais e sintomas tem mostrado uma boa relação de
sensibilidade e especificidade, permitindo um diagnóstico mais preciso. Esse é o ponto alto
desta estratégia (BRASIL/MS, 2003b).
Na tabela 28 encontramos as principais atividades relacionadas a essa estratégia, que
foram perguntadas aos profissionais.
Tabela 28 - Ações desenvolvidas para a AIDPI
AÇÕES
RELACIONADAS
AO AIDPI
Ações IRA14<5
anos
Ações para DDA15
e TRO16 <5 anos
Atividades de
promoção ou
prevenção
desenvolvida
comunidade
FREQÜÊNCIA
SIM
PERCENTUAL
SIM (%)
FREQÜÊNCIA
NÃO
PERCENTUAL
NÃO (%)
12
33,3
24
66,6
9
25
27
75
13
36,1
23
63,8
Na avaliação normativa do PSF no Brasil (BRASIL/MS, 2004d), a realização de
atividades educativas pelos profissionais variou entre 63% a 77%, segundo o Ministério,
demonstrando a incorporação dessas atividades, porém em patamares que necessitam ser
incrementados.
As atividades pesquisadas foram apenas questionadas sobre sua realização. Não
entramos no manejo das condutas, visto que nenhum profissional havia sido treinado para a
14
IRA- Infecção Respiratória Aguda.
DDA Doença Diarreica Aguda.
16
TRO Terapia de Reidratação Oral.
15
103
estratégia. De qualquer forma, existe uma baixa produtividade nas ações educativas ou
promotoras de saúde desenvolvidas na comunidade.
As doenças respiratórias são o primeiro motivo de consulta ambulatorial e de serviços
de urgência, sendo também principal causa de internação hospitalar em menores de cinco
anos de idade, seguida bem de perto pelas doenças diarréicas (VICTORA e CÉSAR, 2003;
BRASIL/MS, 2005).
Chama atenção também o fato de 75% desses profissionais não atuarem com terapia
de reidratação oral. O percentual que realizam a TRO na avaliação normativa do PSF no
Brasil foi de 63,5% (BRASIL/MS, 2004d).
4.5.3. Imunização
“A imunização é uma das intervenções mais seguras e com melhor relação
custo/benefício que existe”, segundo a diretora executiva do UNICEF, Ann Veneman
(UNICEF, 2005).
Uma em cada quatro crianças corre ainda o risco de doenças evitáveis e os programas
de imunização podem reduzir em um quarto a mortalidade das crianças menores de cinco
anos se a imunização de rotina tiver uma cobertura superior a 90% (UNICEF, 2005).
Tabela 29 - Verificação do cartão de vacina nas consultas às Unidades Saúde da Família
FREQÜÊNCIA
PERCENTUAL (%)
23
63,9%
NÃO
13
36,1%
TOTAL
36
100
VERIFICAÇÃO DO CARTÃO
DE
VACINA
NAS
CONSULTAS
SIM
O enorme êxito alcançado na prevenção e controle das doenças transmissíveis não
significa que as mesmas foram erradicadas. Dentro deste grupo com tendência ao declínio
estão várias doenças imunopreveníveis. Para a manutenção do controle ou mesmo sua
erradicação, precisamos estar vigilantes na cobertura vacinal de nossas crianças. Uma das
estratégias que temos que adotar é a manutenção da verificação do cartão vacinal, para
manutenção da meta proposta de cobertura de 100%.
104
Tabela 30 - Vacinações de rotina na unidade
VACINAÇÃO ROTINA NA
UNIDADE
SIM
NÃO
TOTAL
FREQÜÊNCIA
PERCENTUAL (%)
16
20
36
44,4
55,6
100
FREQÜÊNCIA
10
26
36
PERCENTUAL (%)
27,8
72,2
100
Tabela 31 - Busca de faltosos
BUSCA DE FALTOSOS
SIM
NÃO
TOTAL
Para reduzir as taxas de morbi-mortalidade das doenças imunopreveníveis, é
importante que as unidades de saúde tenham um funcionamento contínuo da sala de vacina,
com facilidade de acesso, para não se perder a oportunidade de vacinação.
Em Três Rios, pela proximidade dos bairros com o centro da cidade, muitas unidades
do Programa Saúde da Família não possuem vacinação de rotina. Outras até já possuíram sala
de vacinas, mas em virtude de infra-estrutura inadequada, deixaram de tê-las. Nem todas as
unidades funcionam com arquivo de vacinação, tipo segunda via do cartão, o que dificulta a
busca de faltosos.
A avaliação normativa do PSF no Brasil (BRASIL/MS, 2004d) mostra que, na média
nacional, 64,1% das equipes aplicam rotineiramente as vacinas preconizadas pelo Programa
Nacional de Imunização. Nos estados do Sudeste houve uma variação ainda mais baixa, entre
34% e 56,1%, ficando Três Rios na média, com 44% de unidades com vacinação.
4.5.4. Outras ações para a infância
Apenas uma unidade relatou desenvolver uma ação dentro da saúde bucal com foco na
criança. Não podemos esquecer que, no Brasil, os acidentes e violência configuram problema
de saúde pública com forte impacto na morbi-mortalidade. O tema inclui conceito ampliado
de saúde, abrangendo não só questões médicas, como também estilo de vida, condicionantes
sociais, históricos e ambientais.
Crianças e adolescentes são vítimas de diferentes tipos de acidentes e violência,
dependendo de sua faixa etária. Na primeira infância, o ambiente doméstico é o principal
105
local onde são gerados os agravos (quedas, atropelamentos, queimaduras, intoxicações,
afogamentos, maus-tratos, abuso sexual, psicológico e negligência), enquanto na adolescência
o espaço extradomiciliar tem prioridade no perfil epidemiológico (acidentes de trânsito,
exploração trabalho infantil e sexual, consumo de álcool e drogas, agressões físicas e suicídio)
(BRASIL/MS, 2002d).
A proposta deste momento é apenas chamar a atenção para outras formas de agravo da
saúde infantil, que são passíveis de prevenção por intermédio de orientação familiar,
alterações físicas dos espaços domiciliares e elaboração ou cumprimento de leis específicas.
4.6. A VISÃO DOS PROFISSIONAIS
Esses resultados são resultados referentes às questões não-estruturadas do
questionário. Por uma questão de não-identificação dos atores, os relatos não irão variar de
gênero.
4.6.1. Sentimento em relação ao trabalho no PSF
A palavra que mais definiu este sentimento foi “limitação”. De um modo geral, todos
gostam do que estão fazendo, mas se sentem sem autonomia para resolver coisas simples.
Tudo está atrelado à gestão central da Secretaria Municipal de Saúde. Embora a coordenação
se mostre disposta a ajudá-los, percebe que eles também não têm amparo para isso.
“Gosto do trabalho de Saúde da Família, apesar da falta de estrutura de
manutenção” (enfermeiro).
“Isolado. Sinto falta de interação entre a equipe e os profissionais. Vejo
descaso na própria organização que não oferece suporte técnico nem
financeiro” (médico).
“Gosto do trabalhar com a comunidade, mas prende muito pela carga
horária e não há reconhecimento pelo município. Ele não oferece opção de
crescimento profissional nem financeiro” (enfermeiro).
“De início gratificante, porém, não atingiu a expectativa. Percebe pouca
integração da equipe e da população que ainda busca ações imediatas de
exames e prescrições, eles gostam quando tem especialista na unidade”
(médico).
106
4.6.2. Auto-avaliação em relação ao atendimento infantil
A grande maioria diz tentar fazer o melhor. Em geral não acompanham as crianças da
comunidade, fazem o atendimento apenas de emergência. Pelas dificuldades na realização da
puericultura, na maior parte das unidades acontece a visita quinzenal ou mensal de um
pediatra, que atende em média dez crianças, preferencialmente menores de dois anos.
O restante da população adscrita é encaminhada para a pediatria da policlínica do
centro. Os que dizem fazer puericultura pesam, medem e vacinam. Procuram orientar dentro
do possível.
“Sem problemas”. Atendo habitualmente o que aparece. Deixo apenas os
recém-nascidos para o pediatra que vem à unidade a cada 15 dias (médico).
“Peso e vacino, pois régua pra medir não tem. Faço triagem de consulta
para encaminhamento das emergências” (enfermeiro).
“Fico inseguro para atender crianças menores de dois anos e neste caso
prefiro encaminhar” (médico).
“É precário o atendimento. Em geral peso as crianças para o pediatra. Às
vezes a balança não funciona por falta de manutenção” (enfermeiro).
4.6.3. Maiores acertos e dificuldades em relação ao PSF
O maior acerto sem dúvida é criação do vínculo. Antes eles iam direto para a
policlínica. Agora usam a unidade até para serem referenciados.
O Programa de Hipertensos e Diabéticos também levou esses pacientes a serem vistos
mais de perto. O preventivo também funciona de forma regular.
Alguns também vêem como acerto a presença do pediatra na unidade, apesar de a
freqüência às unidades ser pequena.
A visita domiciliar, principalmente após o nascimento, tem funcionado como estímulo
à amamentação.
O trabalho com a equipe ora aparece como acerto e ora como dificuldade. Muitos
percebem que mesmo sem capacitação a equipe se empenha em trabalhar
A lista de dificuldades sinaliza para o mesmo foco de um modo geral. Inicia-se pela
estrutura física do local de funcionamento, que não é compatível para o trabalho da equipe.
Falta sala de espera, inclusive uma sala para puericultura. A manutenção precária do espaço
107
físico fez com que várias unidades deixassem de ter sala de vacinação, por infiltração, luz
queimada, geladeira com defeito. Falta de autonomia para a enfermagem resolver problemas
locais (não se tem acesso a material para trabalhar com a comunidade, como papel, cartazes),
há falta constante de medicação de uso regular, de medicação de emergência (como para
vômito, febre, nebulização, glicotest) que permitiria resolver ali casos sem precisar
encaminhar. Faltam otoscópio, esfingnomanômetro, sonar, espéculo, material de curativo.
Dificuldades de referência e contra-referência de consultas e exames e falta de integração do
hospital com as unidades e capacitação profissional também são notadas.
“Percebo que estamos conseguindo conquistar a comunidade, criando
vínculo. No entanto, existe pouco investimento no profissional, na nossa
condição de trabalho. Ficamos limitados em relação aos programas que
oferecemos porque começamos e temos que nos virar para manter depois”
(enfermeiro).
“A política está misturada com a saúde pública e não permite que ela
funcione enquanto programa. Assim eles exigem apenas produção, não
estão preocupados com a qualidade do atendimento” (médico).
“Não vejo objetivos do programas, pois o atendimento oferecido é básico”.
Nenhum programa funciona. Não tem suporte profissional nem
medicamentoso. Nada tem seqüência. Você detecta câncer de colo e daí?
Quem opera? Manda pra onde?” (médico).
“Temos muitos problemas sociais e com drogas. O lado positivo é buscar
soluções no nosso bairro com engajamento da comunidade como a pastoral,
igrejas, asilos, depender o mínimo possível da coordenação. Procuro usar a
associação do bairro para resolver meus problemas de infra-estrutura
(lâmpada, pintura). Acredito que o PSF é uma mudança de comportamento
e sabe que isso é difícil. Precisamos dizer para nossas Agentes de Saúde que
o trabalho é de persistência” (enfermeiro).
4.6.4. Sugestões para melhoria do atendimento infantil
As sugestões em geral são: capacitação dos médicos das unidades para o atendimento
das crianças menores, pois em geral os menores de dois anos são encaminhados; ou a
colocação do pediatra na unidade para atendimento regular, uma vez que seu atendimento é
limitado. Além de atender a poucas crianças nas unidades, aquelas muito distantes do centro
não recebem a visita dele.
Os entrevistados sugerem que deve ser facilitada a referência e contra-referência com
os pediatras das policlínicas, além de visitas domiciliares, como forma de trabalhar a
prevenção. Uma sala para realização de puericultura com material próprio (otoscópio, régua),
108
material de atendimento emergência (remédios, nebulização) e material disponível para ações
educativas (por exemplo, material didático) também seria bem-vinda.
“Nós somos cobrados por produção. Então cadê a filosofia do PSF? Não
existe. O pediatra começou a atender nas unidades porque não tinha
produção de atendimento infantil nas unidades. Se não tem puericultura,
não tem nem prevenção nem promoção. Sugestão? Deixar de ter cobrança
de produção e ser PSF” (médico).
“Ainda não se sabe das realidades locais. As mães quase não freqüentam a
unidade porque não tem pediatra e os médicos que passaram por aqui
ninguém atendia criança” (enfermeiro).
“Acho a demanda pequena aqui. Percebo que são sempre os mesmos que
vem. Eles sabem que não dá pra fazer muita coisa. Não tem otoscópio,
nebulização. É só pra ver se tem virose, ver a febre” (médico).
4.6.5. Relacionamento com a mãe e comunidade
Em geral todos percebem boa aceitação da comunidade. Progressivamente foi
acontecendo aumento de demanda. Sem dúvida tem acontecido estabelecimento de vínculo.
Observam também que a utilização da unidade funciona ainda como prontoatendimento: por falta de organização na rede de serviços, não sobra tempo, nem têm apoio
para atuar em outros programas de prevenção.
“Melhorou a aceitação das visitas, mas ainda não entendem a proposta do
programa, querem pronto-atendimento. Acho que consegui estabelecer um
bom relacionamento com o usuário, mas efetivamente mudança no
comportamento é difícil porque oferecemos apenas consulta. Não tem
conscientização de PSF” (médico).
4.6.6 Evolução da assistência prestada
De um modo geral, notam dificuldade de organização do PSF e da rede de serviços de
saúde.
No programa de hipertensos e diabéticos, a percepção de melhoria no atendimento é
bem mais citada, parece já ser mais evidente. Os que estão trabalhando pouco tempo nas
unidades percebem que a maioria vem quando está doente ou para pegar medicamentos.
Ainda há dificuldade de formação de grupos.
109
A falta de organização e a ausência de normas e rotinas do programa impedem
reuniões e encontros sistemáticos com a comunidade. Uma boa parte ainda tem dificuldades
para conter a demanda espontânea.
A visita domiciliar também não foi citada como um ponto positivo e de distinção do
trabalho do PSF. Acreditamos que tenha sido pelo fato de não ser tão freqüente dentro da
pediatria, exceção às visitas ao recém-nascido.
“Ainda não consigo ver evolução. O próprio pessoal da Secretaria de Saúde
não valoriza nossos pedidos de melhoria na unidade. Você cadastra e não te
dão suporte para dar continuidade do programa e o usuário percebe isso e
nós ficamos sem credibilidade perante eles” (médico).
Os que já atuam há mais de dois anos conseguem ver a confiança e o respeito da
comunidade com a equipe.
Por conhecer bem a comunidade hoje, quase não encaminho
(médico).
Apesar de estar há cinco meses sem médico na unidade, já consegui
organização da demanda e aceitação da comunidade da equipe e de
colher o preventivo (enfermeiro).
Acho que consegui estabelecer um bom relacionamento com o
usuário, mas efetivamente mudança no comportamento é difícil,
porque a assistência oferecida ainda é apenas consulta, a comunidade
não tem conscientização de PSF (médico).
Dos 36 profissionais entrevistados, apenas um citou a participação da comunidade na
busca de soluções dos problemas. Não houve citação de interação com o Conselho Municipal
de Saúde. Também não aparece nas falas nenhum estímulo às ações intersetoriais ou
estabelecimento de parcerias, exceto com a Pastoral da Criança e a utilização do espaço da
escola no bairro para realização de palestras.
Há uma tendência de “culpar” a comunidade por não saber o que é PSF, mas não há
nenhuma mobilização dentro dele para que esse esclarecimento seja feito.
110
5.CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho identificou uma rápida expansão do PSF no município, coerente com os
resultados da análise de implantação do PSF no Brasil (BRASIL/MS, 2004d), que apresentou
um estrato de cobertura acima de 70% da população ao final do período estudado. Do ponto
de vista geográfico e quantitativo, encontra-se privilegiado em relação ao número de equipes
e população adscrita. Contudo, este estudo permitiu identificar uma fragilidade na estrutura
organizacional e funcional da APS no município.
Desde a criação do SUS, o recurso humano tem sido alvo de discussão. Os gestores
municipais vêm enfrentando a dificuldade de fixar profissionais de saúde para atuar na Saúde
da Família (MEDEIROS et al., 2005). Na ocasião da pesquisa, o município apresentava duas
unidades de Saúde da Família sem médico há dois e quatro meses, respectivamente. Um dos
motivos da dificuldade de se manter o profissional de saúde no PSF tem sido a forma de
contratação dos mesmos pela Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT), que não oferece
garantia nas trocas de governos nem oportunidades de crescimento profissional. Muitos se
queixaram da carga horária, que exige dedicação e baixa remuneração, proporcionalmente.
Não se sentem reconhecidos pela gestão, o que se reflete no comprometimento e satisfação do
trabalho.
Embora os profissionais de saúde gostem de atuar com a comunidade, ainda não
atingimos a mudança de modelo de atenção à saúde conforme o paradigma de produção social
da doença, atuando ainda segundo o paradigma flexneriano de formação.
A falta de capacitação dos profissionais no curso introdutório (que orientam os
mesmos no tocante à nova prática de serviços de saúde), bem como a ausência da educação
permanente, impedem a minimização de dificuldades relativas à atenção integral da saúde da
criança. Tal déficit precisa ser enfrentado de forma estratégica e consistente, pois, do
contrário, comprometerá a consolidação do PSF, fato que já é notado com a tentativa de
inclusão do pediatra nas unidades. A colocação de um pediatra para trabalhar nas unidades
sem integração com a equipe e para atuar sem o paradigma da Estratégia Saúde da Família
(como está acontecendo no município) corrobora o atendimento curativo.
111
A maior parte dos profissionais atuantes no PSF do município é especialista (58,4%).
Acreditamos que a presença de um pediatra atuando como supervisor – ou seja, indo ao
encontro desses profissionais para auxiliar nos casos de dúvidas, realizando encontros
regulares para orientar o que é Puericultura (já que, pelos resultados, muitos acham que é só
pesar e medir), bem como atuar nas doenças prevalentes da infância – possa restabelecer a
confiança dos mesmos no atendimento infantil. Acreditamos que, desta forma, as referências
seriam menores, permitindo maior agilidade para o setor secundário nos casos de real
necessidade.
As ações básicas da criança preconizadas pelo MS não têm sido realizadas pela
maioria dos profissionais de saúde que atuam no PSF do município. O atendimento infantil
tem sido ainda limitado às consultas de livre demanda, imunização, dando a impressão de
atenção simplificada, ou da atenção da rede básica tradicional apenas mais próxima da
residência das pessoas. Chamamos a atenção, em especial, para o preenchimento do Cartão da
Criança, onde fica contido todo histórico da criança, desde o pré-natal, nascimento e evolução
infantil. O não-preenchimento do mesmo, bem como das curvas de crescimento e
desenvolvimento, não permite identificar as situações de risco.
Dentro da educação permanente percebemos que o município, embora tenha oferecido
alguns cursos de capacitação, apresentou em geral freqüência baixa. Menos da metade
freqüentou os oito cursos oferecidos, sendo maior percentual de presença em DST/Aids, de
quatro profissionais (11%). Desta forma, também seria preciso criar algum estímulo para que
esses profissionais desejem participar do processo de capacitação e educação permanente,
pois não podemos ficar à espera dos “novos profissionais” que estão nos cursos de graduação
como promessas do novo perfil do profissional, voltados para a atual política de saúde do
governo.
O conhecimento das causas de morte em menores de um ano de idade é fator
importante para a compreensão dos determinantes da mortalidade infantil em uma dada
população. No entanto, é necessário que a qualidade dessas informações seja confiável para
que sua utilização contribua na definição de ações de intervenção para a redução da
mortalidade infantil, tornando-as mais eficientes e eficazes (RIPSA, 2002).
Reconhecemos o inegável aumento da qualidade das fontes de informação em saúde,
mas ainda persistem diferenças importantes entre os dados do município e do DATASUS, que
influenciam na confiabilidade dessas informações. São esses dados que irão contribuir para a
avaliação e monitorização da APS para subsidiar gestores, profissionais e usuários nesse
112
processo. Desta forma, é preciso existir uma normatização desta prática em todas as esferas
do governo, investindo em recursos materiais mínimos, como a informatização dos setores e a
capacitação dos recursos humanos.
Percebemos, ao longo da pesquisa, a dificuldade das coordenações dos setores
envolvidos na pesquisa (de epidemiologia, do PSF, da imunização, SIAB) ao acesso das
informações de que necessitávamos. Em geral, elas não tinham as informações solicitadas,
ficando as mesmas a cargo da pessoa responsável pelo setor de informática da SMS, que, por
sua vez, estava sobrecarregada de solicitações e afazeres. Esse profissional em geral não tem
formação da área da saúde e repassa todos os dados coletados do município para os SIS, que
por sua vez são fragmentados.
Os profissionais que atuam diretamente com a clientela não recebem retorno de suas
ações, ou seja, não têm o resultado dos seus dados coletados em informações.
Conseqüentemente, a coleta de dados passa a ser cumprida apenas como um dever de manter
as planilhas preenchidas para recebimento dos recursos do MS. Colher para quê? Colher para
quem?
Como proposta inicial, é preciso capacitar os funcionários progressivamente para que
eles conheçam de fato o que é o SUS, sintam a sua importância na construção das políticas
públicas de saúde, e queiram estar comprometidos com as suas funções, onde quer que eles
atuem. É importante criar uma equipe que se responsabilize pela análise dos indicadores,
retornando para os profissionais que atuam junto aos usuários, sobre os resultados desses
dados colhidos, o que permitiria uma discussão em prol da melhoria dos mesmos. Os
funcionários responsáveis pela digitação devem estar em contato com essa equipe, para que
entendam e valorizem os dados numéricos digitados.
De posse das informações mais próximas da realidade, achamos fundamental envolver
os usuários. Não apenas o Conselho Municipal de Saúde, mas em nível de controle social
efetivo, com reuniões por território, diretamente com discussão das questões locais. Só assim
se poderia fazer um planejamento das ações educativas, preventivas e promotoras de saúde
adequado às peculiaridades locais.
Paralelamente, é preciso existir um entrosamento entre os coordenadores, junto ao
Secretário de Saúde, para facilitar a organização dos serviços, pois, embora sejam divididos
por questões organizacionais, todos estão interligados. Talvez pudesse existir uma agenda
113
entre os mesmos, focando os problemas relevantes para não ficar perdendo tempo com as
emergências por falta de planejamento.
Esse é o grande problema: não vimos planejamento nas ações, metas a serem
cumpridas. Apesar do Pacto de indicadores, as ações estão acontecendo de forma precária.
Será que os profissionais conhecem a meta do Pacto de indicadores? É preciso que todos os
atores estejam envolvidos. A noção de trabalho em equipe ainda não está presente, e qualquer
gestão hoje sabe que não se consegue nada sozinho. O próprio conceito de saúde incorporou
múltiplos fatores, que exigem uma responsabilidade política de saúde integrada às demais
políticas, como as sociais, econômicas e ambientais, por exemplo. Esse olhar ampliado
precisa integrar profissionais com novas habilidades, comprometidos com as práticas de
cuidados à população e vontade política dos gestores.
Análise dos indicadores
Chamou-nos a atenção a disparidade dos valores encontrados nos sistemas de
informações de saúde. Esta, inicialmente, chamou mais a atenção do que os próprios valores,
visto que a utilização do banco de dados secundários teve como objetivo dar viabilidade,
confiabilidade e reprodutividade ao trabalho. Tal fato vem ratificar a necessidade da
capacitação dos recursos humanos envolvidos na coleta e transmissão de dados.
A taxa de mortalidade infantil, taxa de mortalidade neonatal e taxa de internações por
IRA vêm apresentando queda em seus valores, embora de forma irregular e aquém do
esperado pela expansão de cobertura do PSF. Não conseguiram evidenciar ainda nenhuma
tendência (até pelo curto período de tempo estudado). De qualquer forma, as causas pósneonatais ainda têm apresentado números de óbitos acima dos óbitos neonatais tardios, o que
significa que podemos melhorar a qualidade da APS.
A vacinação pareceu ser o ponto alto na análise dos indicadores de saúde da criança,
pois tem-se mantido em percentuais próximos dos 100%. Acreditamos que a queda das
doenças imunopreveníveis seja o grande responsável ou tenha contribuído fortemente para o
controle da mortalidade infantil no período estudado. De qualquer forma, o PSF ainda não
trouxe uma descentralização efetiva para as unidades da saúde da família, por questões em sua
maioria estruturais (físicas).
Os dados obtidos pela entrevista mostraram que as crianças mais vulneráveis (menores
de dois anos) são aquelas que estão com maiores dificuldades de acompanhamento nas
114
unidades de saúde do PSF do município, o que talvez explique a irregularidade dos valores
encontrados nos indicadores das crianças.
A mortalidade neonatal ainda é a principal causa de morte nos menores de um ano,
evidenciando condições inadequadas ou insatisfatórias na assistência ao pré-natal, parto ou
recém-nascido. As principais causas de morte nessa faixa etária foram as relacionadas ao
baixo-peso ao nascer. Assim como os outros indicadores da saúde da criança, seus valores
também têm sido irregulares ao longo do período, não conseguindo evoluir de forma positiva
entre 1999 (8,78%) e 2005 (8,87%).
Tais achados estão de acordo com a piora dos indicadores relacionados à gestação.
Este parece ser o nó crítico de nosso estudo. A proporção de gestantes com seis ou mais
consultas de pré-natal evolui de forma negativa (27,67%) no período estudado. Encontramos
uma proporção de 95% de gestantes acompanhadas nas unidades de Saúde da Família do
município. Neste caso, se aumentamos o acesso porque não está sendo acompanhado como
era de se esperar? O percentual de grávidas é predominante fora da faixa de risco gestacional
(entre 20 e 35 anos), o que é um fator que pesa sobre o pré-natal inadequado para uma
mortalidade neonatal elevada (acima 70%). Outro fato que chama a atenção é o percentual de
gestante adolescente em torno de 20% que ainda não se modificou. Sugerimos um estudo
sobre a atenção no pré-natal às gestantes no município, para melhor elucidação dos fatos,
inclusive porque o PNHN oferece incentivos aos municípios que cumprirem as ações mínimas
de pré-natal.
O município apresentou bons indicadores para abastecimento de água, coleta de lixo e
esgotamento públicos (por volta de 90% de cobertura) para o ano de 2005, embora todas as
unidades de cobertura do PSF do município sejam urbanas.
A escolaridade materna predominante em 2005 foi de 4 a 11 anos de estudo (85%). O
percentual acima de 12 anos de estudo ainda é muito baixo (7,27% em 2005), mas com boas
perspectivas de melhora, pela chegada de cursos de educação à distância de universidades
públicas. De qualquer forma, o índice de mães consideradas analfabetas funcionais (menos de
três anos de estudo) teve uma queda de mais de 50%. Esse achado é um dado positivo para
que nossas mães possam compreender os cuidados infantis a elas direcionados.
Em relação ao aleitamento materno, encontramos um percentual elevado (acima de
60%), como preconizado pelo MS. Acreditamos, no entanto, que esse resultado seja um viés
de coleta de dados, já que o município não apresenta implantado nenhum dos programas de
115
incentivos ao AM citados, e a maior parte dos profissionais de saúde ainda não faz ou atua na
promoção do mesmo. Como vimos, o período de puericultura é um período conturbado para o
atendimento e sabemos das dificuldades no manuseio da amamentação, bem como da
necessidade de apoio profissional e familiar para sucesso do mesmo. É difícil acreditar nesse
percentual oferecendo tão pouco. Sugerimos capacitação e vontade política para implantar os
programas específicos voltados para este fim.
Os indicadores de desnutrição infantil estão se mantendo em níveis abaixo do
preconizado pelo MS, mas também não oferecem uma curva de tendência, que também é
irregular no período estudado. Acreditamos que esse indicador também possa estar
subnotificado, em virtude do pouco preenchimento do gráfico de crescimento. Embora seja
citado que essas crianças estão sendo acompanhadas, pesadas, se não acontecer a marcação no
gráfico de crescimento perdemos a identificação precoce dessas crianças.
Os indicadores de diarréia também parecem estar subnotificados, pois mantêm índices
de internação menores de 1% e com uma taxa de mortalidade por diarréia oscilante e alta em
2005. Chamou a atenção, ainda, a pouca ação dos profissionais sobre a TRO, evidenciando a
dificuldade do manejo com o mesmo numa doença tão prevalente da infância, fruto de falta de
capacitação em AIDPI.
Muito nos preocupa esse profissional da Saúde da Família, que precisa estar em
educação continuada e permanente, sobretudo para desenvolver novas habilidades e
competências que antes não eram atribuídas a ele. Na análise do perfil dos profissionais, a
maior parte é jovem, iniciando sua vida profissional.. Como estar preparado ou ter condições
de se preparar se não há incentivo financeiro, estrutura organizacional e ainda com
sentimentos de não-valorização como médico de família dentro da própria estrutura de saúde
do município?
Após dois anos de reflexões, fica difícil resumir em poucas páginas as várias sugestões
que temos para melhorar os serviços de atenção à saúde da criança existente no PSF de Três
Rios. No entanto, tentamos aqui fazer um resumo destas idéias.
A capacitação dos funcionários que atuam no PSF sobre o SUS, suas diretrizes e
princípios, serviria para estimular o maior comprometimento dos mesmos com suas funções.
Os gestores ainda poderiam estimular a capacitação do introdutório, a fim de melhorar a
coleta de dados e o manuseio das informações do SIAB, tentando minimizar os vieses de
coleta e transmissão dos dados.
116
A educação permanente é uma outra saída, com supervisão de Pediatria para capacitar
progressivamente o profissional da Saúde da Família a atender às crianças adscritas nas
unidades.
Sugerimos ainda a montagem de uma equipe capacitada para analisar os indicadores
de saúde do município, e disposta a levar os resultados dos mesmos para os profissionais que
atuam na ponta, para que possam ver os resultados de suas ações, positivos ou negativos, para
manter ou melhorar o atendimento da população. Tal ação funcionaria como estímulo também
para envolver a população nesse novo modelo de assistência, dando-lhes também funções de
contribuir na melhora coletiva de saúde, integrando outros seguimentos que atuam
promovendo saúde de forma isolada.
A informações obtidas, além de servirem de monitorização das atividades, ajudariam
nas propostas de ações a serem discutidas no Conselho Municipal de Saúde que poderiam se
fortalecer à medida que recebam maiores informações.
Por fim, acreditamos que novos estudos precisam ser realizados, sobretudo aqueles
relacionados à assistência ao pré-natal do município, onde os indicadores se mostraram
dúbios, com evolução negativa e com provável interferência no indicador de recém-nascido
de baixo-peso.
Sabemos que o período analisado é pequeno e qualquer conclusão seria precipitada.
No entanto, avaliação sem dado não existe, impacto sem ação também não. O PSF pressupõe
fazer diferente, e isso é mais do que implantar unidades de saúde da família. É dar condições
de trabalho a elas, é investir no ser humano tanto que está do lado de cá (as equipes) quanto
daquele que está do lado de lá (o usuário). Enquanto isso não acontecer nossos indicadores
continuarão subindo e descendo.
Fazendo uma analogia com a criança, o Programa Saúde da Família do município de
Três Rios encontra-se na primeira infância e, como tal, é hora de cuidados intensivos para que
não percamos seus pressupostos e objetivos ao longo do caminho.
117
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AERTS, D.R.G.C. O retardo no crescimento e seus determinantes: o caso de Porto Alegre.
Porto Alegre, 1996. Tese (Doutorado em Medicina) - Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, 1996.
AMARAL, J. et al. O efeito da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância
(AIDPI) sobre o desempenho dos profissionais de saúde do Nordeste. Cad. Saúde Publica.
Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, p. 209-219, 2004.
ANDRADE, L.O.M.; BARRETO, I.C.H.C.; FONSECA, C. D. A estratégia saúde da família.
In: Manual Curso Básico em Saúde da Família. Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte,
Pólo de Educação Permanente para Profissionais de Saúde, 2005. p. 18-37.
ATLAS DO DESENVOLVIMENTO HUMANO NO BRASIL 2000 do Programa das Nações
Unidas
para
o
Desenvolvimento
(PNUD).
Disponível
em:
<http://www.pnud.org.br/atlas/oque/index.php> Acesso em: 15 maio 2005.
BARROS, F. C. et al. Promoção da amamentação em localidade urbana da região sul do
Brasil: estudo de intervenção randomizado. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 28, n. 4, p. 277283, ago., 1994.
BARROS, F.C. et al. Mortalidade perinatal e infantil em Pelotas, Rio Grande do Sul: nossas
estatísticas são confiáveis? Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 1, n. 3, p. 348-358, jul./set.,
1985.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Notificação de Maus-Tratos
contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde: um passo a mais na cidadania em
saúde. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2002d.
BRASIL. Senado Federal. Constituição Federal. Brasília, DF: Senado Federal. Disponível
em: <http://www.senado.gov.br.> Acesso em: 15 abril 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. A Política de Saúde no Brasil nos anos 90: avanços e limites.
Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002b.
________. AIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância: curso de
capacitação: módulo 1/Ministério da Saúde, Organização Mundial da Saúde, Organização
Pan-Americana da Saúde. 2ª edição revisada. 1ª reimpressão – Brasília: Ministério da Saúde,
2003b.
________. Área da Saúde da Criança. Manual de capacitação de equipes de unidades básicas
de saúde na iniciativa unidade básica amiga da amamentação (IUBAAM). Brasília:
Ministério da Saúde, 2003.
________. Conselho Nacional de Saúde. Resolução 196, de 10 de outubro de 1996. Diretrizes
e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília: CONEP, 1996.
________. Departamento da Atenção Básica. Pacto dos Indicadores da Atenção básica 2005.
Portaria
n.21/GM
de
05
de
fevereiro
de
2005a.
Disponível
em:
<http://www.saude.rj.gov.br/gestor/Portaria_Pacto_2005.pdf>. Acesso em: 05 abril 2005.
________. Evolução da Mortalidade Infantil no Brasil Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=24437>. Acesso em: 12
setembro 2006c.
118
________.
Evolução
da
Mortalidade
no
Brasil.
Disponível
em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=24437> Acesso em: 15
março 2006a.
________. Evolução do Número de Municípios com Equipes de Saúde da Família
Implantadas
no
Brasil,
1994
a
novembro
2006.
Disponível
em:
<http://dtr2004.saude.gov.br/dab/abnumeros.php> Acesso em: 26 dezembro 2006.
________. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Ministério da Saúde, Brasília, DF, 1991. Disponível
em: <http://www.planalto.gov.br/CCIVIL/leis/L8080.htm> Acesso em: 15 abril 2005a.
________. Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências.
Ministério
da
Saúde,
Brasília,
DF,
1991.
Disponível
em:
<htpp://www.saude.rj.gov.br/Legislação_sus/lei%20n%BA208142.pdf.> Acesso em: 15 abril
2005b.
________. Norma Operacional Básica (NOB) do Sistema Único de Saúde. Publicada no
D.O.U. de 06 novembro 1996. “Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão”.
Disponível em:<http://saude.rj.gov.br/Legislação_sus/nob.pdf>. Acesso em:10 junho 2006.
________. Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS 01/2001). Portaria GM/MS n°.
95,
26
de
janeiro
de
2001
Disponível
em:
<http://cedoc.ensp.fiocruz.br/descentralizar/anexos/Regulamenta%C3%A7%C3%A3o%20Co
mplementar%20da%20NOAS%202001_Mar%C3%A7o_2001.doc> Acesso em: 15 abril
2005.
________. Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS 02/2002). Portaria GM/MS nº
373,
27
de
fevereiro
de
2002.
Disponível
em:<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=13506> Acesso em:
15 abril 2005.
________. O Programa Saúde da Família e a Atenção Básica no Brasil, 2001a. Disponível
em: <http://www.dtr2001saude.gov.br/bvs/publicacoes/psf-atencaobasica.pdf.>. Acesso em:
18 maio 2005.
________. O sistema de Saúde Pública no Brasil. IN: Seminário Internacional. Tendências e
Desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. Anais... São Paulo, 11 a 14 de agosto, 2002 a.
________. Pacto dos Indicadores de Saúde. Informe da Atenção Básica nº 19, Ano IV,
novembro/dezembro, 2003a.
________.
Projeto
Promoção
da
saúde.
Disponível
em:
<http://dtr2001.saude.gov.br/sps/areastecnicas/promoçao/home.htm>. Acesso em: 09 agosto
2005b.
________. Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Ações Programáticas e
Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: qualificada e
humanizada. Manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005d.
________. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da
mortalidade infantil. Série A, Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde,
2005.
119
________. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Monitoramento
na atenção básica de saúde: roteiros para reflexão e ação. Brasília: Ministério da Saúde,
2004a.
________. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Avaliação
Normativa do Programa Saúde de Família no Brasil. Monitoramento da Implantação e
Funcionamento das equipes de saúde da família 2001-2002. Brasília, 2004d.
________. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da
Família no Brasil: uma análise de indicadores selecionados: 1998-2004. 200p. Brasília:
Ministério da Saúde, 2006b.
________. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da
Família - uma estratégia nacional para Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2005c.
________. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenções Programáticas
Estratégicas. Política nacional de atenção integral a mulher: plano de ação 2004-2007. 1ª ed.
Brasília, 2004c.
________. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de Atenção Básica. Coordenação de
Acompanhamento e Avaliação da Atenção Básica. Documento Final da Comissão de
Avaliação da Atenção Básica. Portaria n. 676 GM/MS de 03 de junho de 2003c.
________. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Parâmetros
para programação das ações básicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
________. Secretaria de Políticas de Saúde: O Desafio de Construir e Implementar Políticas
de Saúde – Relatório de Gestão 2000-2002. Brasília: Ministério da Saúde, 2002c.
________. Secretaria de Vigilância em Saúde A Evolução da Mortalidade no Brasil, In: Saúde
Brasil 2004: Uma análise da situação de saúde. Brasília, DF, 2004.
________. Secretarias de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Treinamento
Introdutório. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
________. Sistemas de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Nascidos Vivos (SINASC)
para profissionais do Programa Saúde da Família. 2ª ed. rev. e atual. Brasília: Ministério da
Saúde, 2004b.
CAMPOS, W.G.; BARROS, R. B.; CASTRO, A. M. Avaliação de política nacional de
promoção da saúde.Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n.3, p.745-749, jul./set.
2004.
CARVALHO, B.G.; MARTIN, G. B.; CORDONI JUNIOR, L. Organização do Sistema de
Saúde no Brasil. In: ANDRADE, S.M.; SOARES, D.A.; CORDONI, L. (Orgs.). Bases da
Saúde Coletiva. Londrina. UEL, 2001.
CENTRO DE INFORMAÇÕES E DADOS DO RIO DE JANEIRO (CIDE) 2005. Disponível
em: <www.cide.rj.gov.br> Acesso em: 20 novembro 2005.
COMITÊ DA PRIMEIRA INFÂNCIA DA PRESIDÊENCIA DA REPÚBLICA. Disponível
em: <http://www.planalto.gov.br/estr_02/SecExec/CDP_Locais.htm> Acesso em 15 maio
2005.
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE (CMS) – Secretaria Municipal de Saúde de Três
Rios. Livro de Ata das reuniões ordinárias e extraordinárias do Conselho Municipal de Saúde
de Três Rios, criado através da Lei municipal n. 1910 em 23/03/93. Iniciado em 27 abril1999.
120
CORDEIRO, H. Descentralização, universalidade e eqüidade nas reformas da saúde.Ciência
& Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 6, n.2, p. 319-328. 2001.
DATASUS.
Indicadores
da
Atenção
Básica.
Disponível
em:
http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/RJ/RJ_Tres_Rios_Geral.xls Acesso em: 15
outubro 2006 a.
DATASUS.
Indicadores
municipais
de
saúde.
<http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/tabfusion/tabfusion.cfm>.
novembro 2005.
Disponível
em:
Acesso em: 20
DATASUS. Informações de Saúde. Estatísticas Vitais – Mortalidade e Nascidos Vivos.
Disponível
em:
<http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php?area=359A1B378C5D0E0F359G22H0I1Jd5L2
5M0N&VInclude=../site/infsaude.php> Acesso em: 15 outubro 2006.
DEL CIAMPO, L.A. et al. O Programa Saúde da Família e a Puericultura. Ciência & Saúde
Coletiva. Rio de Janeiro, v. 11, n., 3, p: 739-743, set. 2006.
FELICIANO, K.V.O. A relação entre o avaliador e o objeto avaliado. Rev. Bras. Saúde
Mater. Infant. Recife, v. 4, supl. 1, p. 83-92, dez. 2005.
FELISBERTO, E. Avaliação do processo de implantação da estratégia da Atenção Integrada
às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI) no Programa Saúde da Família (PSF) no estado
de Pernambuco no período de 1998 a 1999. Recife, 2001.p.92. Dissertação (Mestrado em
Epidemiologia Social e Políticas de Saúde) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da
Fundação Oswaldo Cruz (NESC/CPaAM/FIOCRUZ), Recife, 2001.
________. Monitoramento e Avaliação na Atenção Básica: novos horizontes. Revista
Brasileira de Saúde da Família. Ed. Especial. p. 24-29, Ministério da Saúde, 2004.
FIGUEIRAS, A. C. M. et al. Avaliação das práticas e conhecimentos de profissionais da
atenção primária à saúde sobre vigilância do desenvolvimento infantil. Cad. Saúde Pública.
Rio de Janeiro, v.19, n.6, p. 1691-1699, nov./dez. 2003.
FIGUEIREDO, M.F.; FIGUEIREDO, A.M.C. Avaliação política e avaliação de políticas: um
quadro de referência teórica. Análise e Conjuntura. v.1, n.3, p. 107-127, 1986.
FRANCE, G. La sanità in trasformazione. L’Assistenza Sociale. Rivista Trimestralle sulle
Prospettive del Welfare. Roma, s/p, 1997. Citado por: VIANA, A.L.D.; DAL POZ, M.R. A
Reforma do Sistema de Saúde no Brasil e o Programa Saúde da Família.: Physis: Revista de
Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 8, n.2, p.11-48, 1998.
FRANCESCHINI, S.C.C.et al Fatores de risco para o baixo-peso ao nascer em gestantes de
baixa renda. Rev. Nutr. Campinas, v.16, n.2, p.171-179, abr./jun. 2003.
FREITAS, M.G.S.M. et al. Avaliação da atenção integrada à doenças prevalentes na infância
(AIDPI) nas unidades do Programa Saúde da Família no estado de Pernambuco. Revista de
Pediatria do Ceará. Ceará, v. 4, n.2, p. 19-26, jul./dez. 2003.
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ) – Gestão: Curso de aperfeiçoamento para
dirigentes municipais de saúde: programa de educação à distância. Rio de Janeiro .Fiocruz,
Brasília: UnB,1988.
FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFANCIA (UNICEF). Disponível em:
<:http://www.unicef.org/brazil/aleitamento.htm>. Acesso em:17 junho 2005.
121
FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFANCIA (UNICEF). Situação da Infância
Brasileira 2006. Crianças de até 6 anos. O Direito a Sobrevivência e ao Desenvolvimento.
Brasília, 2006.
GIL, C.R.R. Atenção Primária, atenção básica e saúde da família: sinergias e singularidades
do contexto brasileiro. Cad. de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 22, n. 6. p. 1171-1181, jun.
2006.
GIOVANELLA, L. et al. Sistemas Municipais de Saúde e a Diretriz da Integralidade da
Atenção: critérios para avaliação. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 26, n. 60, p.47-61
jan./abr. 2002
GIOVANELLA, L. et al. Sistemas Municipais de Saúde e a Diretriz da Integralidade da
Atenção: critérios para avaliação. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v.26, n. 60, p.47-61
jan./abr. 2002.
GUIMARÃES.L.V.et al. Fatores de risco para a ocorrência de déficit estatural em préescolares. Cad Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, p.605-617. 1999. Citado por: ROMANI,
S.A.M.; LIRA, P.I.C. Fatores determinantes do crescimento infantil. Rev. Bras. Saúde Mater.
Infantil. Recife, v. 4 n. 1, p.35-43, jan./mar. 2004.
HABICHT, J.P.; VICTORA, C.G.; VAUGHAN, J.P. Evaluation designs for adequacy,
plausibility andee probability of public health programme performance and impact. Int J
Epidemiol, v.28 p. 10-18, 1999. Citado por: SANTOS, I.S.; VICTORA,C.G. Serviços de
saúde: epidemiologia, pesquisa e avaliação. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 20, sup.2,
p. 337-341, 2004.
HARTZ, Z. M. A.; CAMACHO, L.A.B. Formação de recursos humanos em epidemiologia e
avaliação de programas de saúde. Cad. de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.12, supl. 2, p.1320. 1996.
HARTZ, Z.M.A. Org. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da
implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz,.1997. p. 131
HARZHEIM et al. Revisão sistemática sobre aspectos metodológicos das pesquisas em
atenção primária no Brasil. Revista da AMRIGS. Porto Alegre, v. 49, n. 4, p. 248-252,
out./dez. 2005.
INSTITITO NACIONAL DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO (INAN). Pesquisa nacional
sobre saúde e nutrição : resultados preliminares. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 1990.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Censo 2000.
Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/cidadesat/default.php> Acesso em:15 maio 2005.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Disponível em:
<www.ibge.org.br>. Acesso em: 03 março 2006.
KOVACS, M.H. et al .Acessibilidade às ações básicas entre crianças atendidas em serviços de
pronto-socorro. J. Pediatria. Rio de Janeiro, v. 81, n. 3, mai./jun. 2005.
LAURENTI, R.; BUCHALLA, C. M. A study of perinatal morbidity and mortality in
maternity hospitals: II - perinatal mortality according to birth weight, maternal age, prenatal
care and maternal smoking. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.19, n. 3, p.225-232, jun. 1985.
LEAL, M.C.; GAMA, S.G.N.; CUNHA, C.B. Desigualdades sociodemográficas e suas
conseqüências sobre o peso do recém-nascido. Rev. Saúde Pública. São Paulo, v. 40, n. 3,
p.466-473, jun. 2006.
122
LEI, D.L.M. Retardo do crescimento na idade pré-escolar: fatores socioeconômicos,
associação com o estado nutricional na idade escolar e prognóstico do aproveitamento
discente no município de Osasco (área metropolitana de São Paulo). São Paulo: 1994.
LEIDERSNAIDER, S. C. L.; SANT’ANNA, A. Interferência da Coleta de Dados no Estudo
de Prevalência de AME no município de Três Rios. LACMA X SIAB. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE SAÚDE COLETIVA: VII e CONGRESSO MUNDIAL DE SAÚDE
COLETIVA XI, 2006, Rio de Janeiro: Anais da Associação Brasileira de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva (ABRASCO), Rio de Janeiro: Medmidia, 2006. n. 1698.
LOPES, R.M.; SILVA, L.M.V.; HARTZ, Z.M.A. Teste de uma metodologia para avaliar a
organização, acesso e qualidade técnica do cuidado na atenção à diarréia na infância. Cad.
Saúde Publica. Rio de Janeiro, v. 20, sup.2, p. 283-297, mar./abr. 2004.
MACHADO, M.H. Programa Saúde da Família no Brasil: algumas considerações sobre o
perfil dos médicos e enfermeiros. In: SOUZA, M.F. (Org.). Os sinais vermelhos do PSF. São
Paulo: Hucitec, 2002. p. 125-132.
MACINKO, J; GUANAIS, F.C.; SOUZA, M.F.M. Evaluation of the impact of the Family
Health Program on infant mortality in Brazil, 1990–2002 Journal of Epidemiology and
Community
Health;
v.60
n.1,
p.13-19;
jan.
2006
Disponível
em:
<http://jech.bmj.com/cgi/content/abstract/60/1/13> Acesso em : 18 setembro 2006.
MEDEIROS K.R. et al. O Sistema de Informação em Saúde como instrumento da política de
recursos humanos: um mecanismo importante na detecção das necessidades da força de
trabalho para o SUS. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, abr./jun. 2005.
MEDINA, M.G.; AQUINO,R. Avaliando o Programa Saúde da Família. In: SOUSA, M.F.
(Org.). Os sinais vermelhos do PSF. São Paulo: Hucitec, 2002. p. 135-151.
MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8ª ed. São
Paulo: Hucitec, 2004. (Saúde em Debate;46).
MOLINA, M.C.B. et al. Nutritional status of children of urban low-income communities.. Rev
Saúde Pública. São Paulo, v. 23, p 89-97. 1989.
MONTEIRO, C.A. O panorama da nutrição infantil nos anos 90. Brasília (DF): UNICEF;
1997. (Cadernos de Políticas Sociais. Série Documentos para Discussão, 1).
MONTEIRO, C.A.; FREITAS, I.C.M. Evolução de condicionantes socioeconômicos da saúde
na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saúde Pública. São Paulo,v.34, supl. 6,
p. 8-12. 2000.
OLIVEIRA, M.H.C.B. Processo de Negociação das Normas Operacionais na Área da Saúde.
Brasil, 1991 a 2004. Brasília, Dezembro, 2004. Disponível em: <http:
www.mds.gov.br/conselhos/cown_cnas_18_capacitacao/nob_saude.pps>.Acesso em: 15 julho
2005.
OLIVEIRA, M.I.C.; CAMACHO, L.A.B.; SOUZA, I.E.O. Promoção, proteção e apoio à
amamentação na atenção primária à saúde no estado do Rio de Janeiro, Brasil: uma política de
saúde pública baseada em evidencia. Cad. Saúde Publica. Rio de Janeiro, v. 21 n. 6, p.19011910, nov./dez, 2005.
OLIVEIRA, V.A. A influência dos fatores socioeconômicos, ambientais e materno-infantis no
estado antropométrico de crianças menores de 2 anos de idade em 10 municípios do estado da
Bahia: um modelo de análise hierarquizado. Salvador, 2001. Dissertação (Mestrado em
Nutrição) - Escola de Nutrição da Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2001.
123
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Saúde e ambiente 2005.
Disponível em: <http. www.opas.org.br/ambiente> Acesso em: 16 junho 2005.
PAIM, J.S. Políticas de Descentralização e Atenção Primária à Saúde. In: ROUQUAYROL,
M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & Saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A., 1999. p 489-500.
PEREIRA, M.G. Mortalidade. In: ______. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1995. p.126.
PERES, A.M.A.M. A descentralização da Política de Saúde no Brasil: a municipalização é
mesmo o caminho? Limites e Fronteiras da gestão municipal da rede de serviços de saúde.
Rio de Janeiro, 2002. p. 119. Dissertação (Mestrado em Medicina Social) - Instituto de
Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2002.
PIRES, M.R.G. Politicidade do Cuidado e Avaliação em saúde: instrumentalizando o resgate
da autonomia de sujeitos no âmbito de programas e políticas de saúde. Rev. Bras. Saúde
Matern. Infant. Recife, v.5, supl.1, p.71-81, dez. 2005.
PREFEITURA
MUNICIPAL
DE
TRÊS
RIOS
(PMTR).
Disponível
<http://www.tresrios.rj.gov.br/m_historia.asp>.Acesso em: 12 novembro 2005.
em:
PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO (PNUD).
Objetivos de Desenvolvimento do Milênio. Meta 5. Reduzir em dois terços, entre 1990 e
2015, a mortalidade de crianças menores de 5 anos de idade. Disponível em:
<http://www.pnud.org.br/odm/objetivo_4/> Acesso em: 15 novembro 2006.
PROJETO Desenvolvimento de metodologia de avaliação do desempenho do sistema de
saúde brasileiro PRO-ADESS. (Relatório Final, Rio de Janeiro, agosto, 2003). Disponível em:
<http://www.proadess.cict.fiocruz.br/index2v.htm> .Acesso em: 16 novembro 2006.
REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE (RIPSA). Indicadores
básicos de saúde no Brasil: conceitos e aplicações /Rede Interagencial de Informações para a
Saúde - RIPSA. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2002.
REIS, C.C.L.; HORTALE, V.A. Programa Saúde da Família: supervisão ou convisão? Estudo
de um caso em município de médio porte. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 20, n. 2, p.
492-501, mar./abr. 2004.
RIBEIRO, E. C. O.; MOTTA, J.I.J. Educação Permanente como estratégia na reorganização
dos serviços de saúde. Universidade Federal da Bahia. Instituto de Saúde Coletiva. Secretaria
Executiva
da
Rede
Ida
Brasil.
Disponível
em:<www.redeunida.org.br/arquivos/educacao.rtf>.Acesso:em:06 outubro 2006.
ROMANI, S.A.M.; LIRA, P.I.C. Fatores determinantes do crescimento infantil. Rev. Bras.
Saúde Mater. Infantil. Recife, v. 4 n. 1, p.35-43, jan./mar. 2004.
RUGOLO, L.M.S.S. Peso de nascimento: motivo de preocupação em curto e longo prazo.
Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, v. 81, n. 5, p. 359-360, set./out. 2005
SAMICO, I. et al. Atenção à saúde da criança: uma análise do grau de implantação e da
satisfação de profissionais e usuários em dois municípios do estado de Pernambuco, Brasil.
Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Recife, v.5, n.2, p. 229-240, abr./jun. 2005.
SANTOS, I.S.; VICTORA,C.G. Serviços de saúde: epidemiologia, pesquisa e avaliação. Cad.
Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 20, sup.2, p. 337-341, 2004.
124
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TRÊS RIOS (SMS). Informações do SIM,
SINASC e SIAB fornecidas pela Secretaria Municipal de Saúde do Município de Três Rios,
em 18 setembro 2006.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE TRÊS RIOS (SMS). Plano Municipal de
Saúde, 2005.
SILVA, A.C. O impacto do Programa Saúde da Família no município de Sobral – Ceará:
uma análise da evolução da saúde das crianças menores de cinco anos de idade n período de
1995 – 2002. São Paulo, 2003.p.131. Tese (Doutorado em Pediatria) - Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2003.
SILVA, L.M.V.; FORMIGLI, V.L.A. Avaliação em saúde: limites e perspectivas. Cad. Saúde
Pública. Rio de Janeiro, v.10, n.1, p.80-91, jan./mar. 1994.
SIMOES, C.C.S. Perfis de Saúde e de mortalidade no Brasil: uma análise de seus
condicionantes em grupos populacionais específicos. Organização Pan-Americana de Saúde,
Brasília, 2002.
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA (SIAB) Disponível em:
<http://www.datasus.gov.br/siab/siab.htm>. Acessado em 12 setembro 2006.
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e
tecnologia. Brasília: UNESCO, 2002. p. 726.
STARFIELD, B. Primary Care: Is it essential? Lancet, n.344, p.1129-1133, 1994. Disponível
em: <http//www.sbmfc.org.br>. Acesso em: 18 maio 2005.
TAVARES, M.; TAKEDA, S. Organização de Serviços de Atenção Primária à Saúde, In:
DUNCAN, M.I.; SCHIMDT,M.I.; GIULIANE, E.R.J. (Orgs.). Medicina Ambulatorial:
Condutas Clínicas em Atenção Primária, 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 1996a.p 22-28.
TAVARES,M.; TAKEDA,S. A Prática da Atenção Primária em Saúde. In: DUNCAN, M.I.;
SCHIMDT, M.I.; GIULIANE, E.R.J. (Orgs.). Medicina Ambulatorial: Condutas Clínicas em
Atenção Primária, 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 1996b. p 29-35.
VIACAVA, F. et al. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde
brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v.9, n.3, p. 711- 724, jul./set. 2004.
VIANA, A.L.D.; DAL POZ, M.R. A Reforma do Sistema de Saúde no Brasil e o Programa
Saúde da Família. Physis: Revista de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, v. 8, n.2, p.11-48, 1998.
VICTORA, C.G. A pesquisa qualitativa em saúde: uma introdução ao tema. Porto Alegre:
Tomo Editorial, p.136. 2000.
VICTORA, C.G.; CESAR, J.A. Saúde Materno-Infantil no Brasil. Padrões de
Morbimortalidade e Possíveis Intervenções. In: ROUQUAYROL, M.Z; ALMEIDA FILHO,
N. (Orgs.). Epidemiologia & Saúde. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2003. p.
415-467.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) Integrated management of childhood illness:
global status of implementation. New on Health Care in Developin Countries. v. 11, n.2, p. 49. 1997.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Children’s Enviromental Health. Disponível
em :<http://www.who.int/ceh/en/>.Acesso em: 24 outubro 2005a.
125
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). From Theory to Action: Implementing the
WSSD Global Iniative on Children’s Environmenal Health Indicators – Disponivel em:
<http://www.who.int/ceh/publications/en/theorytoaction.pdf> . Acesso em: 24 outubro 2005.
XIMENES, F.M.A.; OLIVEIRA, M.C.R. A influencia da idade materna sobre as condições
perinatais. Revista RBPS. Fortaleza, v. 17, n. 2, p. 56-60, 2004.
126
ANEXOS
ANEXO 1
Fórmula 1 - Taxa de Mortalidade Infantil
Número de óbitos de residentes com menos de um ano em determinado local e período
-------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------- X 1.000
Número total de nascidos vivos, mesmo local e período.
Fórmula 2 - Taxa de Mortalidade Neonatal
Número óbitos de menores de 28 dias em determinado local e período
--------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------- X 100 Número total
de nascidos vivos, mesmo local e período.
Fórmula 3 - Proporção de óbitos em menores de um ano de idade por causas mal definidas
Número de óbitos em crianças <1ano de idade por causas mal definidas em determinado local e período
----------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------- X 100
Número de óbitos de crianças <1 ano de idade no mesmo local e período
Fórmula 4 - Proporção de Nascidos Vivos com Baixo-Peso ao Nascer
Número de nascidos vivos com peso <2.500g em determinado local e período
--------------------- ----------------------------------------------------------------------------------- X 100
Número total de nascidos vivos, mesmo local e período.
Fórmula 5 - Taxa de internações por Infecção Respiratória Aguda em menores de cinco anos de idade
Número de internações por IRA em crianças residentes <5 anos de idade em determinado local e período
----------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de crianças <5 anos, no mesmo local e período.
Formula 6 - Homogeneidade de cobertura vacinal por tetravalente em menores de um ano de idade
Número de crianças menores de um ano que receberam a terceira dose da vacina tetravalente
----------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------- X 100
Total de crianças menores de um ano , no mesmo local e período.
127
Fórmula 7 - Taxa de Analfabetismo
Número de pessoas residentes de 15 anos e mais que não sabem ler e escrever um bilhete simples no
idioma que conhecem
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ X 100
População total residente desta faixa etária
Fórmula 8 - Proporção de gestantes com acompanhamento pré-natal
Número de nascidos vivos de mães residentes, com seis e mais consultas de pré-natal17------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- X 100
Número total de nascidos vivos de mães residentes18
Fórmula 9 - Cálculo de Cobertura Populacional do PSF
Número de equipes de PSF x 3450 ( n. médio estimado de pessoas cadastradas por equipe)
--------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------X 100
População total do município
17
A informação disponível no SINASC é acima de sete consultas.
A exclusão de pessoas de idade ignorada resulta em que o indicador seja referido ao total da população com
idade conhecida.
18
128
ANEXO 2
QUESTIONÁRIO SEMI-ESTRUTURADO PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE PERFIL DOS PROFISSIONAIS
IDADE: ___________ SEXO ( ) M
( )F
FORMAÇÃO PROFISSIONAL: ( ) MÉDICO
( ) ENFERMEIRO
ANO DE GRADUAÇÃO: ________________INSTITUIÇÃO____________
POSSUI ESPECIALIDADE: ( ) SIM
QUAL?__________________( ) NÃO
TEMPO DE ATUAÇÃO EM PSF NO MUNICÍPIO: _____________
TEMPO DE ATUAÇÃO NESTA UNIDADE: ______________
RECEBEU CAPACITAÇÃO NO MUNICÍPIO: INTRODUTÓRIO? ( ) SIM ( )NÃO
EM AIDPI ? SIM ( ) Há quanto tempo? ____ Quanto tempo durou?_______ ( ) NÃO
RECEBEU ALGUMA OUTRA CAPACITAÇÃO NO MUNICÍPIO? ( )SIM? ( )NÃO
Qual?___________________________________________________
RECEBE EDUCAÇÃO PERMANENTE? ( )SIM Como é feito?_____________________
( ) NÃO.
TEM SUPERVISÃO DE PEDIATRIA ( ) SIM Como é feito? ________________________
( ) NÃO
II- AÇÕES BÁSICAS DA SAÚDE DA CRIANÇA
1- VIGILÂNCIA NUTRICIONAL
( ) MARCAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DO GRÁFICO PONDERAL
( ) IDENTIFICAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DE DESNUTRIDO
( ) REALIZAM SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR
( ) PROMOÇÃO DO ALEITAMETO MATERNO. Qual atividade?______________
_____________________________________________________________________
2- IMUNIZAÇÃO
( ) VERIFICAÇÃO DO CARTÃO VACINAL NAS CONSULTAS
( ) BUSCA DE FALTOSOS
( ) VACINAÇÃO ROTINA NA UNIDADE
3- ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PREVALENTES DA INFÂNCIA –
AIDPI
( ) AÇÕES PARA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA <5 ANOS.
Qual?________________________________________________________________
( ) AÇÕES PARA DOENÇA DIARRÉICA AGUDA <5 ANOS -TRO
( ) ATIVIDADES DE PREVENÇÃO OU PROMOÇÃO DE SAÚDE NA
COMUNIDADE? Qual? _________________________________________________
129
4 OUTRAS AÇOES DESENVOLVIDAS PARA A INFÂNCIA:
( ) _____________________________________________________________________
QUESTIONÁRIO ABERTO:
1- Como se sente trabalhando no PSF?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2- Em relação ao atendimento que você vem prestando às crianças, como se autoavalia?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3- Em relação aos seus objetivos no PSF, quais seus maiores acertos e dificuldades?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4- Alguma sugestão para melhoria em relação ao atendimento infantil?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5- Como vê a evolução da assistência prestada na comunidade, desde a sua chegada
até os dias de hoje?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6- Como você avalia a estratégia AIDPI?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7- O que mudou no seu atendimento à criança, nas suas condutas, após o curso
AIDPI?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
130
ANEXO 3
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado para participar da pesquisa sobre A SAÚDE DA CRIANÇA NO
MUNICÍPIO DE TRÊS RIOS, desenvolvida por uma aluna do mestrado profissional em
saúde da família, da Universidade Estácio de Sá/RJ.
O objetivo deste estudo é fazer um diagnóstico da Saúde da Criança no Município de Três
Rios após a implantação do Programa Saúde da Família.
Você foi selecionado por trabalhar no Programa Saúde da Família do Município de Três Rios
e sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de participar e
retirar seu consentimento.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder algumas questões a respeito da sua
formação profissional, sobre as ações básicas da saúde da criança desenvolvidas na sua
unidade, sua relação com o atendimento infantil. É um questionário simples, objetivo, cuja
entrevista não tomará muito do seu tempo. Sua participação não trará nenhum risco para
você.
As informações obtidas nessa pesquisa serão confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua
participação. Como não haverá identificação no questionário, seu anonimato será preservado
quando os dados forem divulgados.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e endereço do pesquisador
principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer
momento.
___________________________________________
Sonia Cristina Leal Leidersnaider
Rua 7 de Setembro, 241/1204 ,Centro- Três Rios/Rj
Cep. 25802-130 – Tel. R: 22521719 – T: 22521740
Email: [email protected] e cel. 9969-9876
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e
concordo em participar.
_____________________________________________________
Participante da pesquisa
131
ANEXO 4
Parecer do comitê