CRISTIANE XAVIER MELO FERREIRA
AÇÃO ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES
MEDICAMENTOS INTRACANAIS CONTRA ISOLADOS
ENDODÔNTICOS DE ENTEROCOCCUS FAECALIS
2010
i
CRISTIANE XAVIER MELO FERREIRA
AÇÃO ANTIMICROBIANA DE DIFERENTES MEDICAMENTOS INTRACANAIS
CONTRA ISOLADOS ENDODÔNTICOS DE ENTEROCOCCUS FAECALIS
Dissertação apresentada à Faculdade
de Odontologia da
Universidade
Estácio de Sá, visando a obtenção do
grau de Mestre em Odontologia
(Endodontia).
Orientador:
Prof. Dr. Julio Cezar Machado de Oliveira
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2010
ii
ÍNDICE
PÁG
RESUMO
iv
ABSTRACT
v
INTRODUÇÃO
02
REVISÃO DE LITERATURA
05
PROPOSIÇÃO
48
MATERIAIS E MÉTODO
49
RESULTADOS
52
DISCUSSÃO
53
CONCLUSÃO
59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
60
iii
RESUMO
A busca pela eliminação de bactérias presentes no interior dos canais
radiculares infectados é um dos principais objetivos da terapia endodôntica.
Enterococcus faecalis é um bactéria fortemente resistente às substâncias químicas
utilizadas nos procedimentos de limpeza e desinfecção dos canais submetidos ao
tratamento endodôntico. Este microrganismo é responsável pelo desenvolvimento e
persistência de periodontite apical de origem endodôntica. Este estudo teve como
objetivo avaliar o efeito antimicrobiano de diferentes pastas preparadas à base de
hidróxido de cálcio e/ou clorexidina, freqüentemente descritas na literatura para
serem utilizadas como medicamento intracanal. Para isso, diferentes cepas de E.
faecalis, sendo quatro cepas obtidas de amostras clínicas, foram expostas às
diferentes formulações com medicamentos intracanais através do método de
Difusão em Agar. Os resultados mostraram que as pastas compostas por
clorexidina nas diferentes concentrações de 0,12 e 0,2% não mostraram diferença
estatisticamente significativa entre si. Já quando se avaliou a ação contra E.
faecalis das pastas contendo clorexidina a 2%, observou-se que a pasta associada
ao hidróxido de cálcio apresentou uma ação antibacteriana significativamente
inferior à pasta de clorexidina associada ao óxido de zinco, sugerindo que a
associação de clorexidina com hidróxido de cálcio não oferece utilidade na terapia
contra infecção endodôntica por E. faecalis.
Palavras-chaves:
tratamento
endodôntico,
medicamentos
Enterococcus faecalis, clorexidina, hidróxido de cálcio.
iv
intracanais,
ABSTRACT
v
INTRODUÇÃO
Apesar de a diversidade microbiana ter um importante papel na
patogenicidade das lesões perirradiculares, resultados recentes têm sugerido
que diferentes formas de doenças perirradiculares podem apresentar etiologias
bacterianas específicas. De um total de mais de 500 espécies microbianas já
isoladas da cavidade oral, um grupo de aproximadamente 15-30 espécies têm
sido freqüentemente detectadas em canais radiculares infectados. Estas
espécies podem ser responsáveis pela maioria das doenças perirradiculares
em humanos (GOMES, 2002).
Enterococos estão envolvidos em uma ampla variedade de infecções em
seres humanos, incluindo infecções do trato urinário, sangüíneo, endocárdio,
abdômen, vias biliares, feridas e dentro de dispositivos externos (como
cateteres intravasculares). Eles também podem se estabelecer como patógeno
nosocomial (LIMA et al., 2001).
A infecção endodôntica causada por Enterococcus faecalis costuma
tornar-se
um
problema
no
tratamento
de
dentes
comprometidos
endodonticamente, pois este microrganismo é de difícil eliminação, sendo
considerada a espécie bacteriana mais comumente isolada nos casos de
fracasso do tratamento endodôntico (LIN et al., 2003; GOMES et al., 2008).
Reconhecendo o papel dessa bactéria no fracasso da terapia do canal
radicular, torna-se importante desenvolver estratégias que promovam o
controle das infecções causadas por este microrganismo.
1
Muito interesse existe sobre a influência das bactérias que conseguem
permanecer no interior dos canais radiculares pós-tratamento endodôntico
(PETERS et al., 1995; PETERS et al., 2000; GOMES et al., 2003b).
Durante a invasão tecidual, os enterococos normalmente são hábeis em lidar
com condições ambientais adversas, incluindo a disponibilidade limitada de
nutrientes e de acolhimento das moléculas e células de defesa. Para causar
uma infecção, enterococos expressam genes favorecendo sua sobrevivência
sob certas condições desfavoráveis ao seu desenvolvimento. E. faecalis
apresenta um elevado nível de resistência a uma vasta gama de agentes
antimicrobianos e está entre as poucas bactérias facultativas associadas com a
persistência da periodontite apical (LIMA et al., 2001).
Estudos têm mostrado uma alta proporção de enterococcus (29 a 77%)
em canais radiculares com doença perirradicular persistente. (MOLANDER et
al.,1998; MÖLLER, 1996; PECIULIENE et al., 2001; HANCOCK et al., 2001;
PINHEIRO et al., 2003; ROÇAS & SIQUEIRA, 2004). E.faecalis foi encontrado
em alta proporção em canais que foram submetidos a longos períodos de
tratamento, como 10 ou mais sessões (SIREN et al., 1997). E. faecalis
apresenta grande resistência ao hidróxido de cálcio em função de sua
capacidade de suportar elevada alcalinidade, resistindo a pH em torno de 11,5
(BYSTRÖM et al., 1985; HAAPASALO & ORSTAVIK, 1987; SAFAVI et al.,
1990; SIQUIERA & UZEDA, 1997: EVANS et al., 2002).
Por estes aspectos, sua elevada resistência e sua forte correlação com o
fracasso do tratamento endodôntico, E. faecalis foi escolhido como modelo
2
microbiano neste estudo com o intuito de avaliar a atividade antimicrobiana de
diferentes preparados utilizados como medicação intracanal.
A clorexidina é utilizada mundialmente no controle da placa dental e
recentemente tem sido sugerida como uma opção de medicação intracanal. A
clorexidina é reconhecida pela sua ampla atividade antimicrobiana e sua baixa
citotoxicidade, tendo sido por estes motivos, também proposta para utilização
na irrigação de canais radiculares durante o tratamento endodôntico. A
clorexidina
é
uma
molécula
catiônica
que
exerce
os
seus
efeitos
antibacterianos por perturbar a integridade da membrana citoplasmática,
causando vazamento do conteúdo intracelular (ZEHNDER, 2006).
O uso da clorexidina tem sido proposto em duas formas de
apresentação: líquida e gel. Alguns estudos demonstram que a atividade
antimicrobiana da clorexidina na forma líquida é igual ou superior a da forma
gel quando utilizadas sob contato direto (FERRAZ et al., 2001; GOMES et al.,
2001; VIANNA et al., 2004).
O hidróxido de cálcio também é um eficaz agente antimicrobiano, sendo
muitas vezes empregado como medicamento intracanal, devendo seu efeito a
sua elevada alcalinidade. Entretanto alguns estudos revelaram que o curativo
intracanal composto apenas por hidróxido de cálcio é ineficaz na eliminação de
E. faecalis do interior do sistema de canais radiculares (BASRANI et al., 2003;
LIN et al., 2003).
3
REVISÃO DA LITERATURA
Um dos principais objetivos da terapia endodôntica é a eliminação de
bactérias do sistema de canais radiculares. Buscamos obter a desinfecção do
sistema de canais radiculares durante o tratamento endodôntico por meio da
instrumentação mecânica, ação química das soluções irrigadoras e da terapia
medicamentosa intracanal realizada durante as sessões do tratamento
endodôntico. Apesar desses procedimentos, microrganismos, especialmente E.
faecalis, podem persistir no seio do sistema de canais radiculares e sustentar a
presença de periodontite apical (KOMOROWSK et al., 2000).
No
interior
dos
canais
radiculares
ocorre
uma
seleção
dos
microrganismos, e esta seleção se deve a fatores como: disponibilidade de
nutrientes, baixo potencial de óxido redução, pH, temperatura, interações
positivas e negativas entre os microrganismos, além dos mecanismos de
defesa do hospedeiro e presença de agentes antimicrobianos e inibidores do
crescimento. Estes fatores presentes no sistema de canais radiculares tendem
a favorecer o crescimento de espécies anaeróbias estritas (GOMES et al., 1996
a; GOMES, 2002).
O sucesso do tratamento endodôntico está diretamente relacionado à
eliminação de microrganismos presentes nos canais infectados. Sendo assim,
o uso de substâncias que auxiliem na eliminação desses microrganismos vão
influenciar no alcance do sucesso do tratamento (ESTRELA et al., 2003).
As bactérias são as grandes responsáveis pelo desenvolvimento de
doenças pulpares e perirradiculares. Entretanto a sua eliminação através do
preparo químico-mecânico e medicação intracanal tem sido um fator de
4
fundamental importância para garantia do sucesso do tratamento endodôntico
(ASGARY & KAMRANI, 2008).
A periodontite apical também pode se desenvolver subseqüentemente
ao tratamento devido à contaminação do canal radicular por bactérias de
origem coronal (KOMOROWSK et al., 2000).
O propósito terapêutico da Endodontia está em atingir o nível ideal de
desinfecção de raízes com necrose pulpar. A exclusão do processo patológico
e sua reparação ocorrem devido à ação de diferentes agentes usados como
medicamentos, tanto durante o preparo químico-mecânico quanto nos
intervalos entre as sessões. Microrganismos podem colonizar espaços vazios,
inacessíveis à instrumentação e aos agentes irrigadores. Embora o preparo
químico-mecânico do canal radicular seja a principal forma de combate à
infecção endodôntica, algumas bactérias alojadas nessas áreas podem não ser
afetadas, justificando o emprego da medicação intracanal entre as sessões do
tratamento para potencializar a desinfecção do sistema de canais radiculares.
Sendo assim, tem sido proposto o emprego de medicação intracanal entre as
sessões do tratamento para eliminar ou, pelo menos, reduzir o número de
microrganismos sobreviventes, favorecendo, desta maneira, o reparo dos
tecidos perirradiculares (HALIM et al., 2007).
ENTEROCOCCUS FAECALIS
A
microbiota
anfibiôntica
da
cavidade
oral
é
constituída
de
aproximadamente 800 espécies bacterianas. Um grande número de diferentes
espécies tem sido isolado de infecções endodônticas. Bactérias anaeróbias
5
estritas predominam dentro dos canais infectados, seguidas de algumas
anaeróbias facultativas e, raramente, aeróbias. Um estudo analisando 100
casos de retratamento de dentes com periodontite apical detectou E. faecalis
em 35% dos dentes analisados (PECIULIENE et al., 2000).
Bactérias e seus produtos são considerados agentes etiológicos
primários para os casos de necrose pulpar e lesão perirradicular. A sua
eliminação é um dos mais importantes passos na terapia endodôntica. Os
debris são considerados importantes substratos para necrose pulpar, podendo
ser removidos através de procedimentos rotineiros de instrumentação e
irrigação do espaço pulpar, seguido do uso de uma medicação intracanal com
atividade antimicrobiana. Porém, a eficácia dessas medidas depende da
vulnerabilidade das espécies envolvidas. Bactérias facultativas como E.faecalis
tem sido frequentemente relatadas nos casos de fracasso da terapia
endodôntica (GOMES et al., 2002).
O E. faecalis apresenta uma prevalência discreta nos diagnósticos de
necrose pulpar incipiente, ou seja, casos sem comprometimento patológico
crônico do periodonto apical. Porém, é encontrado com alta prevalência nos
casos de fracasso dos tratamentos endodônticos. Além disso, o E. faecalis está
correlacionado a uma série de patologias sistêmicas importantes, o que indica
a priorização do tratamento dessas infecções endodônticas e o retratamento
dos casos de insucesso clínico (STUART et al., 2006; SIQUEIRA et al., 2007
b).
E. faecalis tem sido um dos poucos microrganismos anaeróbios
facultativos
associados
à
flare-ups
6
(MATUSOW, 1995),
às
infecções
secundárias
e
aos
casos
de
insucesso
do
tratamento
endodôntico
(ENGSTRÖM et al., 1964; SUNDQVIST et al., 1998). SUNDQVIST em 1992 (a)
enfatizou que o E. faecalis é capaz de causar e manter infecções de difícil
tratamento, pois são microrganismos resistentes a uma ampla variedade de
agentes antimicrobianos. Por isso, a eliminação ou a máxima redução dos
microrganismos e seus subprodutos e a prevenção de reinfecção do sistema
de canais radiculares têm sido os principais objetivos da prática endodôntica
moderna.
E. faecalis é frequentemente avaliado como indicador biológico. Alguns
fatores podem explicar a grande preocupação com esse patógeno nas
infecções endodônticas. Sua alta prevalência nos casos com doenças póstratamento associados com fatores de virulência (substância de agregação,
proteína de superfície enterocócica – ESP, gelatinase, toxina citolisina,
produção de superóxido extracelular, cápsulas de polissacarídeos, resistência
a determinados antibióticos) podem facilitar a aderência à célula hospedeira e a
matriz extracelular, a invasão tecidual, efeito de imunomodulação e danos
causados por toxinas mediadoras (ESTRELA et al., 2008).
MOLANDER et al. (1998) examinaram microbiologicamente 100 dentes
com tratamento endodôntico e que apresentavam lesões perirradiculares. Os
autores observaram que os microrganismos anaeróbios facultativos foram os
mais prevalentes, correspondendo a 68% das cepas bacterianas isoladas.
Dentre as bactérias presentes, E. faecalis correspondeu a 32% desse total,
sugerindo que este microrganismo exerce um importantíssimo papel no
insucesso do tratamento endodôntico.
7
Enterococos causam uma ampla variedade de infecções em humanos e
comumente podem afetar o trato urinário (FELMINGHAM et al., 1992); causar
bacteremia (GRANINGER & RAGETTE, 1992); infectar o endocárdio
(ELIOPOLOUS, 1992), o trato biliar (KHARDORI et al., 1991), queimaduras
(JONES et al, 1986) e próteses (RICHET et al., 1990). Esse gênero bacteriano
também pode estar correlacionado a infecções endodônticas, embora, participe
em menor proporção da microbiota inicial, a qual é predominantemente
composta por espécies Gram-negativas (SUNDQVIST, 1992a; LE GOFF et al.,
1997). Em contrapartida, os enterococos são freqüentemente isolados de
canais de dentes obturados que apresentam patologia perirradicular crônica. E.
faecalis é o responsável por 80-90% das infecções enterococais humanas
(RUOFF et al., 1990). Além de ser a espécie enterococal dominante, é
comumente a única espécie encontrada em casos de retratamento dos canais
radiculares (DAHLEN et al., 2000).
LOVE (2001) verificou que a capacidade das células do E. faecalis em
causar doença perirradicular em um dente tratado endodonticamente pode
depender da competência dessas bactérias em invadir túbulos dentinários e
permanecerem viáveis em seu interior. O autor conseguiu demonstrar em suas
pesquisas que as células desta bactéria permanecem viáveis, mantêm a
capacidade de invadir túbulos dentinários e se aderem ao colágeno na
presença de soro humano.
ENGSTRÖM, em 1964, verificou que Enterococcus spp. estavam
presentes em 20,9% das amostras de dentes com tratamento endodôntico
prévio, enquanto representavam 12,1% das amostras de polpas necrosadas. O
8
autor relatou a dificuldade de eliminação destes microrganismos do interior dos
canais radiculares.
PINHEIRO et al. (2003), através de coletas microbiológicas de canais
radiculares tratados e fracassados, verificaram que a espécie bacteriana mais
freqüentemente isolada foi o E. faecalis, sendo encontrado em 52,94% dos
canais radiculares com crescimento microbiano. Neste mesmo estudo, dos 27
casos com a presença deste microrganismo, E.faecalis foi encontrado
isoladamente em 18 casos.
PECIULIENE et al. (2000, 2001) encontraram cultura pura de E. faecalis
em 5 dos 14 casos e em 11 dos 21 casos em que este microrganismo estava
presente. Estes achados vão ao encontro de trabalhos como o de MOLANDER
et al. (1998) e SUNDQVIST et al. (1998) que, respectivamente, encontraram o
E.faecalis em 47% e 38% dos casos de retratamentos endodônticos com
cultura positiva.
Em estudos usando a técnica de Reação em Cadeia da Polimerase
(PCR), RÔÇAS et al. (2004) observaram que E. faecalis esteve mais associado
aos casos assintomáticos de infecções primárias do que nos casos
sintomáticos, estando a sua presença correlacionada a infecções persistentes.
A prevalência deste microrganismo em infecções primárias obteve índices altos
quando comparado a estudos utilizando técnicas de identificação através dos
métodos de cultura bacteriana ou hibridização de DNA –DNA pelo
checkerboard.
Em um de seus estudos, ESTRELA et al. (2008) avaliaram 229 artigos,
sendo 6 referentes a revisão de literatura, 39 relacionados a estudos in vivo (27
9
deles em humanos e 12 em animais) e 189 relacionados a estudos in vitro.
Dos 39 estudos in vivo, de um total de 159 dentes com infecção endodôntica
primária ou secundária, E. faecalis foi detectado em 10% dos casos pela
técnica de PCR e em 26,4% dos casos pelo método de cultura. Após o
processo de desinfecção (mecanismo de instrumentação associado à ação das
soluções irrigadoras), E.faecalis foi identificado em 6,9% dos casos via técnica
de PCR e em 7,5% dos casos pela técnica de cultura. Os autores relatam não
ter encontrado nenhum estudo longitudinal em humanos investigando a eficácia
de hipoclorito de sódio e clorexidina contra E.faecalis nas infecções
endodônticas.
Considerando estudos anteriores, SUNDQVIST et al. (1998) estudaram
a microbiota presente em canais radiculares com necessidade de retratamento
endodôntico.
Os
autores
selecionaram
54
dentes
obturados
e
que
apresentavam lesão perirradicular persistente. Após remoção do material
obturador, foram realizados testes microbiológicos avançados. Os dentes foram
retratados e proservados por 5 anos. Os resultados mostraram que a
microbiota era principalmente de espécies únicas de microrganismos Grampositivos, sendo que a bactéria que foi isolada e recuperada com maior
freqüência foi o E. faecalis. Outro dado apresentado no estudo foi a taxa de
sucesso nos retratamentos de 74%.
Buscando investigar in vitro a invasão bacteriana no interior dos túbulos
dentinários da dentina radicular, AKPATA E BLECHMAN (1982) inocularam 40
dentes extraídos com E. faecalis. Após 1, 2 e 3 semanas de incubação, cortes
transversais das raízes foram realizados e avaliados histologicamente. Os
10
autores puderam observar que quanto maior o tempo de incubação, maior a
invasão do E. faecalis nos túbulos dentinários, sendo essa invasão mais efetiva
no terço cervical, menos no terço médio e ainda menos no terço apical. Os
resultados evidenciaram a relação existente entre tempo e invasão bacteriana,
bem como, o modo de distribuição dos microrganismos nos diferentes
segmentos da dentina radicular.
No estudo desenvolvido por GOMES et al. (2008), E. faecalis foi a
espécie mais freqüentemente identificada nos canais de dentes com lesões
perirradiculares, tanto quando utilizando o método de cultura como por método
molecular, provavelmente, segundo os autores, por esta espécie bacteriana
apresentar uma elevada capacidade de sobreviver aos efeitos do tratamento do
canal radicular e à escassez de nutrientes, persistindo como um patógeno em
canais radiculares e túbulos dentinários tratados. Estes autores procuraram
investigar a presença de nove espécies bacterianas nas raízes de dentes
associados às lesões parirradiculares, utilizando-se da técnica da PCR,
correlacionando a clínica dos casos com a presença dessas bactérias nas
raízes dos dentes avaliados. E. faecalis foi a espécie mais prevalente, sendo
detectada em 35 dos 45 casos avaliados (77,8%). Os resultados deste estudo
indicaram que E. faecalis foi a espécie mais freqüentemente identificada pelo
teste PCR em dentes com ou sem tratamento endodôntico.
Todos estes dados relatados indicam que o E. faecalis possui um papel
patogênico no insucesso de tratamentos endodônticos. Alguns estudos
sugerem que a virulência dessa bactéria pode estar relacionada à resistência a
certos medicamentos e à capacidade de sobrevivência no interior dos canais
11
radiculares como um microrganismo simples e sem a necessidade de outras
bactérias para sua subsistência (FABRICIUS et al., 1982).
CLOREXIDINA
A clorexidina foi desenvolvida no final de 1940 nos laboratórios da
Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield, Inglaterra). Inicialmente, uma
série de polibiguanidas foram sintetizadas para a obtenção de substâncias
antivirais. No entanto, como tinham pouca eficácia, foram postos de lado,
sendo redescobertos alguns anos mais tarde como agentes antibacterianos. A
clorexidina é composta estruturalmente por dois anéis fenólicos nas
extremidades, ligados a um grupamento biguanida de cada lado. Esta
bisbiguanida catiônica (carregada positivamente) é uma base forte, sendo
considerada a mais potente das biguanidas. A forma de sal oferece maior
solubilidade e os primeiros sais apresentados foram os de acetato e cloridrato
de clorexidina, entretanto ambos relativamente pouco solúveis em água. O sal
digluconato em solução aquosa tem sido o mais utilizado na Odontologia.
(LOPES & SIQUEIRA, 1999; ZEHNDER, 2006).
Figura 1: Estrutura Química da Clorexidina
12
A clorexidina é um antimicrobiano de largo espectro. O mecanismo de
ação da clorexidina está relacionado à sua estrutura molecular de bisbiguanida
catiônica. A molécula catiônica é absorvida para o interior da membrana celular
(carregada negativamente), causando fuga dos componentes intracelulares.
Em baixas concentrações, apresenta função bacteriostática. Em concentrações
mais elevadas provocará a coagulação e precipitação do citoplasma,
apresentando, portanto, função bactericida (LIN et al., 2003).
A clorexidina, por ser um agente catiônico, é capaz de se conectar aos
componentes aniônicos da superfície bacteriana (grupos fosfatos do ácido
teicóico de bactérias Gram-positivas e lipopolissacarídeos de bactérias Gramnegativas), desenvolvendo dessa forma intensa atividade antibacteriana. Essa
alteração
da
permeabilidade
da
membrana
citoplasmática
promove
precipitação de proteínas citoplasmáticas, altera o balance osmótico, interfere
no metabolismo, crescimento, divisão celular, inibe a enzima ATPase e o
processo de anaerobiose. Uma outra vantagem é poder ser indicada para
pacientes que apresentam alergia a outras substâncias, como ao hipoclorito de
sódio, por exemplo, (ESTRELA et al., 2003).
A clorexidina é classificada como um composto halogenado, sendo
aplicado na odontologia como solução aquosa nas concentrações de 0,2 a
2,0%, compondo a formulação de diferentes tipos de colutórios bucais. Essa
substância é incolor e inodora, com uma maior estabilidade em pH de 5 a 8. O
soluto mais comum das soluções de clorexidina é o sal digluconato de
clorexidina (PÉCORA, 2004).
13
Em 1973, FOULKES relatava que o digluconato de clorexidina na forma
líquida já era utilizado desde 1957, com boa aceitação entre as concentrações
de 0,2% a 2% sobre tecidos cutâneos. A clorexidina é uma base mais estável
como sal (gluconato, acetato ou hidrocloreto). Para o uso oral é indicada na
forma de sal digluconato, pois é solúvel em água e em pH fisiológico possui a
capacidade de dissociar-se em moléculas carregadas positivamente. A
aplicação da clorexidina pode ser feita nas formas tópica, imersão e
bochechos.
Quando em contato com a cavidade oral, a clorexidina sofre adsorção
nos dentes, língua e mucosa oral. A ligação aos mucopolissacarídeos salivares
e a hidroxiapatita é reversível, de forma que, quando baixa a concentração da
substância no meio oral, a clorexidina é liberada. Esta propriedade é chamada
de efeito residual ou substantividade. (RÖLLA et al., 1974; RÖLLA et al., 1975;
HULL, 1980; ROSLING et al., 1983).
Um dos primeiros estudos sugerindo a utilização da solução de
clorexidina no tratamento endodôntico foi o trabalho de PARSONS et al.
(1980). Neste estudo, os autores buscaram observar a adsorção e liberação da
solução de clorexidina por polpas bovinas e amostras de dentina assim como
suas propriedades antibacterianas após uma contaminação proposital por E.
faecalis. Como resultado, foi observado que as amostras, após serem tratadas
com clorexidina, não evidenciaram contaminação depois de 48 e 72 horas de
exposição à bactéria. Confirmaram, com isso, que a clorexidina oferece um
efeito residual, abrindo caminho para estudos futuros dessa substância como
um irrigante endodôntico.
14
A substantividade, ou seja, o efeito residual da clorexidina ocorre no
interior dos canais radiculares, assim como na cavidade oral (KOMOROWSKY
et al., 2000). Devido a sua substantividade, quando a clorexidina é usada como
medicação intracanal, tanto em solução pura quanto em associação com
hidróxido de cálcio, mantém um íntimo contato com tecidos perirradiculares por
um longo período. Entretanto, o conhecimento do seu comportamento sobre
esses tecidos é de fundamental importância. Por esse motivo, SEMENOFF et
al. (2008) realizaram um estudo para mostrar a resposta tecidual da
submucosa bucal de ratos Wistar frente à solução de clorexidina 2%, hidróxido
de cálcio e a associação de ambos os produtos. Para esse experimento, 30
espécies foram randomizadamente implantadas com filtros contendo as
substâncias distribuídas da seguinte forma: solução de clorexidina 2%,
hidróxido de cálcio e solução de clorexidina 2% (grupo teste), hidróxido de
cálcio de água destilada e água destilada como grupo controle. Os ratos foram
avaliados nos intervalos de 7, 15 e 30 dias. As seções histológicas foram
coradas com hematoxilina e eosina. A análise foi realizada em microscopia
ótica de 100X, 200X e 400X. Os autores fazem algumas citações de estudos
anteriores que revelaram que a clorexidina, em baixa concentração, foi capaz
de causar ligeiro aumento na migração de neutrófilos, enquanto que em alta
concentração, realizou uma redução dessa migração. Baseado em seus
resultados, os autores concluíram que não houve diferença estatisticamente
significante entre os materiais testados, entretanto, todos os materiais
mostraram uma redução da severidade da reação inflamatória ao longo do
tempo de intervalo.
15
KHADEMI et al (2006) avaliaram a substantividade do digluconato de
clorexidina 2%, hipoclorito de sódio 2,6% e doxicilina em dentes que foram
contaminados por período de 14 dias com cepas de E.faecalis. A efetividade
das substâncias foi mensurada imediatamente ao início do experimento e após
7, 14, 21 e 28 dias. No estudo, os autores relataram que no período imediato
todas as substâncias apresentaram maior atividade antimicrobiana e que esta
atividade foi diminuindo com o passar do tempo. Dentre as substâncias
avaliadas, a clorexidina apresentou efeito residual superior às demais
substâncias testadas.
O digluconato de clorexidina vem demonstrando ter propriedades
antimicrobianas de longa duração (ação residual) devido à sua capacidade de
se ligar reversivelmente às superfícies dentais, hidroxiapatita e mucinas
salivares, podendo se desligar dessas estruturas mediante a elevação do
gradiente de concentração. Portanto, o digluconato de clorexidina adsorve-se
nos tecidos dentais, sendo liberado quando a concentração no meio se reduz.
Essa atividade resultante da adsorção e da subseqüente liberação da
clorexidina no meio pela dentina é denominada de substantividade. Essa
capacidade antimicrobiana de longa duração é demonstrada, especialmente,
contra o E. faecalis. (ZAMANY et al., 2003; KOMOROWSKI et al., 2000;
BASRANI et al., 2002; SOARES et al., 2007, GOMES et al., 2006).
PARSONS et al. (1980) analisando a ação da clorexidina como solução
química auxiliar ao preparo químico mecânico dos canais radiculares,
observaram a adsorção e liberação da solução de clorexidina em polpas
bovinas e em amostras de dentina. No mesmo experimento, eles também
16
verificaram as propriedades antibacterianas da clorexidina contra E. faecalis.
Os autores relataram que as amostras que foram tratadas com clorexidina, não
evidenciaram contaminação depois de 48 e 72 horas de exposição à bactéria.
LENET et al. (2000) compararam a substantividade da clorexidina gel e
líquida com a pasta de hidróxido de cálcio, pela variação de densidade óptica.
Canais radiculares bovinos foram preparados segundo técnica padronizada e,
preenchidos com as substâncias citadas, por um período de 7 dias. Decorrido
este período, as medicações foram removidas e foi realizada a inoculação de
E. faecalis no interior dos canais radiculares por 21 dias. Os resultados
demonstraram que os canais radiculares bovinos preenchidos com gel de
clorexidina 2%, mesmo depois de removida a medicação, permaneceram
apresentando atividade antimicrobiana.
Vários estudos têm apontado para a potencial vantagem do uso de
gluconato de clorexidina como um medicamento antimicrobiano na terapia
endodôntica. A clorexidina possui um largo espectro antimicrobiano podendo,
portanto, ser usada efetivamente como solução irrigadora, desinfetando os
túbulos dentinários (LOPES & SIQUEIRA, 1999; ZEHNDER, 2006).
Os canais radiculares que apresentam uma anatomia complexa, que
limitam a ação mecânica dos instrumentos endodônticos necessitam do auxílio
de substâncias que apresentem atividade antimicrobiana com amplo espectro
de ação, baixa toxicidade, e não sejam alergênicas, de forma a trabalharem
como adjunto na redução da carga bacteriana presente nos canais infectados.
(FERRAZ et al., 2007)
17
Diversos estudos têm relatado que bactérias podem permanecer viáveis
em ramificações, istmos e túbulos dentinários no sistema de canal radicular
mesmo depois de completado o preparo químico-mecânico. Portanto, tem sido
recomendado durante o tratamento do canal o uso de medicamento intracanal
com ação antibacteriana, tais como gluconato de clorexidina e hidróxido de
cálcio. Devido às suas propriedades antimicrobianas, estes medicamentos
buscam também minimizar uma possível reinfecção do sistema de canais
radiculares (MORRIER et al., 2003).
HELING et al. (1992 b) procuraram avaliar o efeito da solução de
clorexidina como medicação intracanal, por meio de estudo in vitro, utilizando
cilindros de dentina bovina inoculadas com E. faecalis. Os medicamentos
testados foram: solução de gluconato de clorexidina 0,2%, gluconato de
clorexidina
num
dispositivo
de
liberação
controlada
(1,2
mg)
e
paramonoclorofenol canforado. Após análise microbiológica das raspas de
dentina coletadas, eles observaram que tanto a solução de clorexidina 0,2%
quanto o dispositivo de liberação lenta contendo 1,2 mg de clorexidina a 20% e
o paramonoclorofenol canforado se mostraram efetivos em dentina até a
profundidade de 0,5 mm nos tempos experimentais de 24, 48 horas e 7 dias.
Um novo estudo foi realizado para analisar o efeito antimicrobiano da
clorexidina a 2% e do paramonoclorofenol a 2%, ambos em veículo gel, frente
ao E. faecalis. Discos de dentina bovina com canais padronizados foram
inoculados com E. faecalis. Após aplicação da medicação, clorexidina
veiculada em natrosol ou paramonoclorofenol veiculado em carbopol, os
espécimes foram incubados a 37 °C por 24 horas. Raspas de dentina foram
18
coletadas para realização do teste de cultura. A partir dos resultados, eles
puderam concluir que o digluconato de clorexidina a 2% apresentou-se mais
eficaz na eliminação do microrganismo que o paramonoclorofenol a 2%
(GUIMARÃES et al., 2001).
Estudos prévios demonstraram a ação antimicrobiana da clorexidina em
dentina de canal radicular tratado após um período de até sete dias póstratamento. Este estudo avaliou in vitro a ação antimicrobiana da clorexidina,
que foi usada como um medicamento intracanal, por um período de uma
semana em raízes de dentes bovinos. Tais resultados mostraram que os
elementos
tratados
com
clorexidina
por
sete
dias
demonstraram
significativamente menos colonização de E. faecalis que os outros espécimes.
A clorexidina quando aplicada intracanal tem potencial ação medicamentosa,
devendo ser aplicada por um período de pelo menos sete dias (KOMOROWSK
et al., 2000).
LIMA et al. (2001) buscaram mostrar a eficácia da clorexidina na
eliminação de E. faecalis presente em biofilmes induzidos por períodos de um e
três dias em filtros de membrana de nitrato de celulose. Os resultados
mostraram que de todos os medicamentos testados, apenas o medicamento
contendo solução de clorexidina a 2% foi capaz de eliminar completamente o
biofilme de um e três dias de indução. Sendo assim, os resultados deste estudo
indicaram que a clorexidina pode exercer um importante papel na erradicação
da infecção endodôntica associada com dentes que eram refratários à terapia
endodôntica convencional.
19
Os casos de retratamento requerem o uso de medicamentos intracanal
que eliminem ao máximo o número de bactérias, previna sua proliferação, aja
como barreira contra a reinfecção e oferta de nutrientes. Alguns autores
comentam sobre estudos anteriores que mostraram bons resultados em dentes
anteriores que foram retratados usando pasta de hidróxido de cálcio. Alguns
estudos mostraram que o uso de hidróxido de cálcio na forma de pasta
aplicado em intervalos de 7 dias foi capaz de eliminar e/ou reduzir o número
total de bactérias sobreviventes ao preparo químico-mecânico. Já a clorexidina
tem sido proposta tanto como irrigante quanto medicação intracanal nos casos
de tratamento endodôntico em função da sua eficácia como agente
antimicrobiano de largo espectro. O seu uso é muito comum na Odontologia,
fazendo parte da rotina dos procedimentos de terapia periodontal e prevenção
de cáries (ERCAN et al., 2007).
Buscando comprovar sua capacidade antimicrobiana, estudo de
DELANY et al. (1982) avaliaram a solução de clorexidina 0,2%, empregando-a
em 40 dentes com polpa necrosada e recém extraídos. Os canais foram
preparados utilizando solução salina ou clorexidina como solução irrigadora.
Após o período de 24 horas, foram realizadas coletas microbiológicas dos
canais radiculares. Os autores concluíram que a clorexidina colaborou com a
redução da quantidade de microrganismo após preparo químico-mecânico.
O grande objetivo da Endodontia é atingir a anti-sepsia dos canais
radiculares com a instrumentação e a irrigação. Busca-se a desinfecção e o
saneamento, reduzindo ao máximo o número de microorganismos presentes
tanto na luz do canal principal como no sistema de canais radiculares. Porém, a
20
presença dos microrganismos em locais inacessíveis do sistema de canais e
nas profundezas da massa dentinária faz com que eles persistam mesmo após
um cuidadoso preparo químico-mecânico. Assim, o uso de substâncias antisépticas como medicamentos intracanais para o combate de microrganismos
persistentes ao preparo químico-mecânico tem sido recomendado por muitos
pesquisadores. Contudo, tem-se constatado, ainda, resistência de alguns
microrganismos, principalmente do E. faecalis, frente à ação anti-séptica de
muitos medicamentos intracanais (DUARTE et al., 1997).
Os
medicamentos
intracanais
são
utilizados
como
agentes
antibacterianos para eliminar bactérias residuais de um canal radicular após a
sua instrumentação e irrigação. Tais medicamentos buscam tornar inertes os
conteúdos restantes do canal, dissolver tecidos, atuar como uma barreira física
e controlar a infiltração apical persistente de fluidos para o sistema de canais
radiculares. A clorexidina demonstrou ser mais eficaz contra microrganismos
Gram-positivos do que microrganismos Gram-negativos. Estudos compararam
in vitro a ação antimicrobiana de Dermacyn, Biopure MTAD, solução de
clorexidina a 2% e solução de NaOCl a 5,25% sobre cultura de E. faecalis. Os
resultados indicaram que Biopure MTAD apresentou uma maior zona de
inibição nas amostras microbianas aeróbias e anaeróbias quando comparado
com clorexidina 2% e NaOCl 5,25%. As zonas de inibição para NaOCl 5,25% e
clorexidina 2% não foram diferentes entre si, mas ambos resultaram em
maiores zonas de inibição que as apresentadas por Dermacyn e o controle,
que por sua vez não mostraram diferenças entre si em relação ao halo de
inibição (DAVIS et al., 2007).
21
A primeira referência ao emprego do hidróxido de cálcio é atribuída a
Nygren, em 1838, para o tratamento da fístula dentalis. Somente em 1975 o
hidróxido de cálcio passou a ser empregado com curativo de demora em
dentes com necrose pulpar. O hidróxido de cálcio é uma base forte (pH 12,8)
que se apresenta na forma de um pó branco. Suas propriedades são derivadas
dos íons de cálcio e hidroxila, formados a partir de sua dissociação (LOPES &
SIQUEIRA, 1999).
Segundo ESTRELA (1997), a variação do pH reflete no crescimento
bacteriano, uma vez que influencia a atividade enzimática. A velocidade das
reações químicas favorecidas pelas enzimas é influenciada pelo substrato.
Estas enzimas podem estar presentes tanto extra como intracelularmente. As
enzimas extracelulares atuam sobre os nutrientes, carboidratos, proteínas e
lipídeos que, por meio das hidrolases, favorecem a digestão. As enzimas
localizadas na membrana citoplasmática estão relacionadas com o transporte
de substâncias para dentro e para fora da célula, com a atividade respiratória e
com a estruturação da parede celular. O transporte pela membrana é
fundamental, pois, para suas complexas reações metabólicas, crescimento e
reprodução, há necessidade do controle do fluxo de nutrientes (BAZIN &
PROSSER, 1988; NEIDHART, 1990; NISENGARD & NEWMAN, 1994).
Especula-se que o hidróxido de cálcio quando colocado no interior do
canal radicular, em contato direto com a dentina e em presença de água,
realize, através da ionização do cálcio e da hidroxila, a alcalinização do meio.
Ao alcançar o interior dos túbulos dentinários, os íons hidroxila mudam o pH da
dentina deixando o ambiente inadequado à sobrevivência da maioria dos
22
microrganismos. A variação do pH em função do tempo foi estudada por
NERWICH et al. (1993). O hidróxido de cálcio foi empregado como medicação
intracanal em dentes humanos extraídos e os valores de pH foram mensurados
por um período de 4 semanas. As alterações de pH observadas permitiram
concluir que são necessários de 1 a 7 dias para que o hidróxido de cálcio
alcance a dentina radicular externa. Os valores mais altos de pH foram
encontrados no terço cervical.
A pasta de hidróxido de cálcio é frequentemente utilizada na Endodontia
em função da sua capacidade de atuar como barreira física, prevenindo a
reinfecção do canal, interrompendo o suprimento de nutrientes para as
bactérias remanescentes (SIQUEIRA et al., 1999).
O hidróxido de cálcio apresenta ótima ação biológica, ação anti-séptica
pelo pH elevado e inibição enzimática microbiana, neutralizador de LPS
bacteriano e promove a reparação tecidual por meio da ativação enzimática do
hospedeiro. No entanto, não é eficiente à distância e apresenta rendimento
razoável contra E. faecalis. Já o digluconato de clorexidina possui ações
complementares ao do hidróxido de cálcio. Ela age à distância, mostra efeito
antimicrobiano residual, substantividade e é eficaz contra E. faecalis
(ESTRELA et al., 2001; SIQUEIRA et al., 2007b).
O hidróxido de cálcio tem seu uso defendido como uma medicação
intracanal devido as suas propriedades bactericidas. A clorexidina tem sido
defendida como uma eficaz solução irrigadora devido a sua atividade
antimicrobiana contra microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos.
Alguns estudos têm investigado a eficácia de uma mistura de hidróxido de
23
cálcio e clorexidina para utilização como um agente antibacteriano contra
microrganismos persistentes nos túbulos dentinários. Um desses estudos
procurou avaliar a atividade antimicrobiana de vários medicamentos em dentina
de canais infectados com E. faecalis. Neste estudo foi avaliado e comparado o
efeito antimicrobiano de hidróxido de cálcio e de uma preparação comercial de
gluconato de clorexidina 0,12% após um período de 24 horas. Os
medicamentos foram testados isoladamente e em combinação, em diferentes
profundidades nos túbulos dentinários infectados com o microrganismo. A
hipótese era de que a combinação do hidróxido de cálcio e do gluconato de
clorexidina pudesse produzir um maior efeito bactericida sobre E. faecalis do
que qualquer medicação por si só, entretanto os autores encontraram uma
atividade mais pronunciada na formulação que continha apenas hidróxido de
cálcio (LYNNE et al, 2003).
Muitos estudos demonstraram que hidróxido de cálcio não exerce
apenas um efeito antimicrobiano. Também é capaz de neutralizar endotoxina
bacteriana. Para facilitar a sua aplicação, guta-percha contendo hidróxido de
cálcio foi desenvolvida recentemente. Já a clorexidina é conhecida pela
capacidade de se vincular aos tecidos duros e exercer um efeito residual.
Apesar de não ser capaz de neutralizar endotoxina bacteriana, a clorexidina é
capaz de eliminar bactérias Gram-negativas e Gram-positivas. Muitos estudos
avaliam a utilização de clorexidina como solução irrigadora como um
suplemento para instrumentação mecânica. As propriedades antimicrobianas
da clorexidina sugerem que esta poderia ser uma boa opção para uso como
curativo, desde que um adequado sistema de emprego seja utilizado.
24
Recentemente, guta-percha contendo clorexidina foi introduzida, permitindo
fácil inserção em canais radiculares. Inicialmente, um total de 70 raízes estéreis
acessadas foram acompanhadas durante uma semana na cavidade oral de
dois voluntários. As raízes foram removidas e as amostras foram obtidas a
partir do canal radicular para realização da análise microbiana. As raízes foram
medicadas com pasta de hidróxido de cálcio, gel de clorexidina a 5% e uma
mistura de clorexidina-hidróxido de cálcio. Os acessos foram fechados com
material de colagem e as raízes incubadas durante 1 semana. Após a remoção
dos agentes antimicrobianos, as raízes foram novamente marcadas para o
crescimento bacteriano. Um papel embebido com tioglicolato foi introduzido em
cada canal, e as raízes foram incubadas por mais 1 semana para observar o
crescimento bacteriano. Após 1 semana com medicação, houve resultado
satisfatório, com redução do crescimento bacteriano em 71% dos casos que
usaram gel de clorexidina, 86% dos casos com hidróxido de cálcio e em 21%
dos casos para mistura de clorexidina e hidróxido de cálcio, sugerindo que o
hidróxido de cálcio poderia interferir com a capacidade antibacteriana da
clorexidina quando da sua associação a esta na medicação intracanal
(BARTHEL et al., 2002).
Em 1993, um estudo foi realizado por VAHDATY et al. (1993) para
avaliarem in vitro o efeito desinfetante da clorexidina 0,2% e 2%, de hipoclorito
de sódio 0,2% e 2%, e o soro fisiológico sobre os túbulos dentinários infectados
com E. faecalis. Raízes de incisivos bovinos foram preparadas em forma
cilíndrica, esterilizadas e infectadas com E. faecalis. Os canais radiculares
foram irrigados com as substâncias testadas e amostras de dentina foram
25
removidas nas profundidades de 100, 100-300 e 300-500 µm, para verificar a
presença e a quantidade dos microrganismos resistentes. Os resultados
revelaram que a clorexidina e o hipoclorito de sódio foram igualmente eficazes
como agentes antimicrobianos contra E.faecalis em concentrações similares
até uma profundidade de 100µm no interior dos túbulos dentinários.
JUNG et al. (1999) conduziram um estudo para avaliação da eficiência
da solução de clorexidina em comparação ao hipoclorito de sódio na prevenção
de reinfecção coronária de dentes submetidos a tratamentos endodônticos.
Foram utilizados canais de dentes bovinos, instrumentados, autoclavados e
imersos em clorexidina, solução de hipoclorito de sódio ou solução salina, por 5
minutos, antes de serem obturados. As raízes foram montadas de tal forma que
a porção coronária pudesse ser colocada em contato com as bactérias e o
ápice radicular ficasse imerso em meio de cultura. Como resultado, os autores
observaram uma turbidez do meio em 80% dos espécimes tratados com
solução salina e 70% dos tratados com solução de hipoclorito de sódio após 24
horas. O tratamento com solução de clorexidina apresentou a turbidez do meio
após o mesmo período estabelecido em apenas 20% dos espécimes,
demonstrando assim uma maior eficiência na prevenção da infiltração
bacteriana.
CHANG et al. (2001) estudaram o efeito do hipoclorito de sódio e da
clorexidina em cultura de células. Os autores observaram que o hipoclorito de
sódio é lesivo aos tecidos quando em alta concentração e a intensidade dessa
ação é dependente do tempo de exposição sobre os tecidos. Somente a
clorexidina inibiu a síntese de proteína, mas ambas a substâncias interferiram
26
na atividade mitocondrial. Com isso, os autores concluíram que tanto o
hipoclorito de sódio quanto a clorexidina, dependendo da concentração e do
tempo de exposição dos tecidos, são prejudiciais aos tecidos vivos.
FERRAZ et al. (2001) compararam in vitro a atividade antimicrobiana e a
capacidade de limpeza do gluconato de clorexidina 2% líquida e em gel,
hipoclorito de sódio 5,25% e água destilada. Por meio da microscopia
eletrônica de varredura, observaram que a clorexidina em gel promoveu melhor
limpeza das paredes dos canais radiculares. A sua incapacidade de dissolver
tecido orgânico foi superada pela ação mecânica do instrumento. Os resultados
mostraram que não houve diferença na atividade antimicrobiana das
substâncias avaliadas. Portanto, os autores concluíram que a clorexidina em
gel tem potencial para ser utilizada na Endodontia, pois apresenta ação
antimicrobiana significativa.
Uma pesquisa semelhante foi realizada por GOMES et al (2001) onde
eles avaliaram in vitro a eliminação do E. faecalis utilizando várias
concentrações de hipoclorito de sódio (0,5%; 1%; 2,5%, 4% e 5,25%) e
clorexidina gel e líquida (0,2%; 1% e 2%). Foram misturados 2 ml de
suspensão bacteriana com os irrigantes estudados e colocados em contato por
10, 30 e 45 segundos; 1, 3, 5, 10, 20 e 30 minutos; 1 e 2 horas. Após a análise
microbiológica, eles constataram que todos os irrigantes possuem ação
antimicrobiana contra o E. faecalis. O tempo necessário para a clorexidina gel
2%, 1% e 0,2% promover culturas negativas foi de 1 minuto, 15 minutos e 2
horas, respectivamente. A clorexidina na forma líquida, em todas as
concentrações testadas (0,2%, 1% e 2%), e o hipoclorito de sódio 5,25% foram
27
os irrigantes mais efetivos, demorando 30 segundos ou menos para inativarem
o E. faecalis.
TANOMARU FILHO et al. (2002) compararam o grau de inflamação de
alguns irrigantes endodônticos injetados no interior da cavidade peritonial de
ratos. Foram utilizados 60 ratos, os quais receberam 0,3 ml de: hipoclorito de
sódio 0,5%, clorexidina 2% ou PBS (solução controle). Os animais foram
sacrificados após 4h, 24h, 48h, 7dias e o líquido da cavidade peritonial de cada
animal foi coletado para quantificação da inflamação. Os resultados
demonstraram que o hipoclorito de sódio 0,5% causou irritação tecidual e
intensa resposta inflamatória, enquanto que a clorexidina 2% mostrou-se
biocompatível, podendo sugerir alternativa ou complemento ao hipoclorito de
sódio durante a irrigação.
Já GOMES et al. (2003 a) realizaram um estudo in vitro para verificar o
tempo necessário para a recontaminação coronária em dentes que tiveram
como medicação intracanal hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% ou a
associação de ambos. No grupo controle, sem medicação intracanal e
selamento coronário, a contaminação aconteceu no dia seguinte à incubação.
No grupo dos dentes sem selamento coronário, a recontaminação ocorreu após
3 dias. Foram necessários 7 dias para recontaminar na presença de
clorexidina, 1,8 dias para o hidróxido de cálcio e 2,6 dias para o grupo do
hidróxido de cálcio + clorexidina gel 2%. Já nos dentes que foram selados com
IRM, a recontaminação ocorreu em 13,5 dias com a presença de clorexidina,
17,2 com o hidróxido de cálcio e 11,9 dias com a associação hidróxido de
cálcio + clorexidina gel 2%. Os autores concluíram que o selamento coronário
28
não previne totalmente a microinfiltração coronária e não houve diferença
estatisticamente significativa entre os diferentes tipos de medicamentos
utilizados.
SOUSA (2000) avaliou a eficácia antibacteriana do digluconato de
clorexidina em gel a 2%, do hidróxido de cálcio (Calen®) e da associação de
ambos quando utilizados como medicação intracanal. As substâncias foram
testadas em cilindros contendo dentina bovina contaminada com E. faecalis. A
análise microbiológica revelou que a clorexidina em gel a 2% foi mais efetiva
sobre esse microrganismo e que sua ação antibacteriana é dependente do
tempo que ela permanece no interior do canal.
Em 2002, ALMYROUDI et al. compararam in vitro a efetividade de
quatro substâncias químicas usadas como medicação intracanal: hidróxido de
cálcio, gel de clorexidina, PerioChip (uma fórmula de clorexidina em pastilha) e
uma mistura de gel de clorexidina com hidróxido de cálcio. Solução salina foi
usada como grupo controle. As substâncias foram testadas em 3 diferentes
períodos (3, 8 e 14 dias), utilizando dentes humanos previamente
contaminados por E. faecalis. Os resultados mostraram que o hidróxido de
cálcio eliminou os microrganismos em 3 e 8 dias, mas não foi eficaz no grupo
de 14 dias, provavelmente devido a uma queda de pH. A clorexidina, nas
diferentes formulações, foi eficaz na eliminação de E. faecalis dos túbulos
dentinários, sendo observado um melhor resultado com a utilização da
clorexidina na forma de gel.
SUKAWAT & SRISUWAN (2002) realizaram um estudo comparando a
eficácia antibacteriana de 3 diferentes formulações de hidróxido de cálcio
29
usando dentina humana infectada com E. faecalis. Esse material foi exposto às
três apresentações de hidróxido de cálcio (hidróxido de cálcio misturado com
água destilada, hidróxido de cálcio misturado com 0,2% de clorexidina, e
hidróxido de cálcio misturado com paramonoclorofenol canforado), durante um
período de 7 dias. A quantidade de dentina infectada obtida passou por uma
análise espectrofotométrica. Verificou-se que o hidróxido de cálcio misturado
com paramonoclorofenol canforado eliminou E. faecalis presente no interior dos
túbulos dentinários. Este resultado foi melhor do que o obtido com hidróxido de
cálcio misturado com água destilada ou com clorexidina 0,2%. Hidróxido de
cálcio misturado com água destilada e hidróxido de cálcio misturado com 0,2%
de clorexidina se mostraram ineficazes contra estas bactérias.
Já o estudo de LIN et al. (2003) também comparando o efeito
antimicrobiano do hidróxido de cálcio, clorexidina e a combinação de ambos
contra E. faecalis, relata que quando comparada ao hidróxido de cálcio, a
clorexidina mostrou melhor efeito antibacteriano. A combinação de hidróxido de
cálcio e clorexidina apresentou melhor efeito antimicrobiano que o hidróxido de
cálcio sozinho, mas esta combinação não mostrou melhor efeito antibacteriano
que o da clorexidina sozinha, corroborando os achados de BARTHEL et al.
(2002) de que o hidróxido de cálcio além de não aumentar a eficácia da
clorexidina teve o efeito de diminuir sua atividade antibacteriana. O efeito
antimicrobiano do hidróxido de cálcio é obtido principalmente a partir de sua
elevada alcalinidade. Com a presença de agentes tamponantes, apesar do
hidróxido de cálcio se difundir muito bem através do Agar, o valor do pH pode
30
não ter sido suficiente para permitir a realização de uma atividade
antibacteriana semelhante à da clorexidina.
Um estudo foi realizado por ESTRELA et al. (2003) para testar o efeito
antimicrobiano de 2 soluções irrigadoras: clorexidina a 2% e hipoclorito de
sódio na mesma concentração. Os efeitos apresentados por ambas as
soluções foi analisado através de dois métodos: difusão em Agar e teste de
exposição direta de microrganismos com diferentes características estruturais.
Dentre os microrganismos testados, foi incluída cepa de E. faecalis. Os
resultados mostraram que tanto a clorexidina quanto o hipoclorito, ambos na
concentração de 2%, apresentaram efeito antimicrobiano contra os indicadores
biológicos testados. Porém o hipoclorito de sódio apresentou uma melhor
performance do seu efeito no teste de exposição direta, enquanto que a
clorexidina desenvolveu melhor resultado no teste de difusão em Agar. Os
autores especularam se o resultado se deveu ao fato de que no teste de
difusão em Agar, o tamanho da zona de inibição depende tanto da solubilidade
quanto da difusibilidade da substância testada. Já no teste de exposição direta,
o resultado está correlacionado à eficácia da substância e ao contato direto
com o microrganismo. Os autores fazem citações de outro trabalho realizado
também por eles, onde se buscou determinar a ação mínima inibitória de
hipoclorito de sódio a 1% e clorexidina a 2% contra alguns microrganismos,
dentre eles, E. faecalis. Os resultados mostraram que o hipoclorito de sódio foi
capaz de inibir E. faecalis a 0,1% e que a clorexidina mostrou efeito inibitório
para E. faecalis a 0,02%.
31
Novamente um estudo foi realizado para avaliar a efetividade
antibacteriana da clorexidina gel 2% e do hidróxido de cálcio sobre E. faecalis.
Segundo GOMES et al. (2003 b), a clorexidina inibiu completamente o
crescimento bacteriano nos períodos de 1, 2, 7 e 15 dias, já o hidróxido de
cálcio permitiu o crescimento bacteriano em todos os períodos. A associação
de ambos mostrou-se efetiva nos 2 períodos iniciais apenas (1 e 2 dias).
ESTRELA et al. (2003) avaliaram o efeito antimicrobiano do hipoclorito
de sódio 2% e da clorexidina 2% por meio de dois métodos: difusão em Agar e
exposição direta. Cinco microrganismos, dentre eles E. faecalis, foram
utilizados. As cepas foram inoculadas em BHI e incubadas a 37ºC por 24 h.
Para o teste de difusão em Agar, placas de Petri foram inoculadas com as
suspensões microbianas, discos de papel foram imersos nas substâncias
experimentais durante 1 min e, a seguir, discos de papel contendo uma das
substâncias irrigadoras foram colocados sobre a superfície do BHI. As placas
foram mantidas por 1 h em temperatura ambiente, e incubadas a 37ºC por 48
h. Para o teste de exposição direta, pontas de papel absorvente foram imersas
na suspensão experimental por 5 min., colocadas sobre uma placa de Petri e
cobertas com 10 ml de uma das substâncias irrigantes, ou com a água
destilada. Em intervalos de 5, 10 e 30 min, as pontas de papel foram removidas
do contato com as substâncias teste e individualmente transportadas, imersas
em Letheen Broth e incubadas a 37ºC for 48 h. O crescimento microbiano foi
avaliado pela turbidez do meio de cultura. Um inóculo obtido do Letheen Broth
foi transferido para o BHI e incubado nas mesmas condições descritas. O
crescimento microbiano foi novamente avaliado pela turbidez do meio de
32
cultura. Os resultados mostraram efetividade antimicrobiana para as duas
substâncias irrigadoras testadas. A magnitude do efeito antimicrobiano foi
influenciada pelo método experimental, pelos microrganismos e pelo tempo de
exposição.
VIANNA et al. (2004) avaliaram a ação antimicrobiana da clorexidina gel
e líquida nas concentrações de 0,2%, 1%, e 2% sobre diferentes cepas e
compararam o resultado com a ação do hipoclorito de sódio em concentrações
de 0,5%, 1%, 2,5%, 4%, e 5,25%. A clorexidina na forma de gel necessitou de
1 minuto para eliminar o E. faecalis. Os autores ainda ressaltaram que a
clorexidina líquida 1% e 2% levaram o mesmo período de tempo para eliminar
os diferentes tipos de microrganismos que o hipoclorito de sódio na
concentração de 5,25%. Baseados nesses resultados, os autores concluíram
que a ação antimicrobiana está diretamente relacionada à concentração, forma
de apresentação e à espécie de microrganismo utilizada.
ERCAN et al. (2004) avaliaram microbiologicamente in vivo a atividade
antimicrobiana proporcionada pela clorexidina 2% e o hipoclorito de sódio
5,25%, em dentes portadores de necrose pulpar e lesão perirradicular. Foram
empregados 30 canais de incisivos e pré-molares de 20 pacientes, os quais
foram instrumentados e submetidos à ação das substâncias testadas. Coletas
microbiológicas foram realizadas antes e após o preparo químico-mecânico dos
canais com o uso dessas substâncias. Baseado nos resultados, os autores
concluíram que tanto a clorexidina 2% quanto o hipoclorito de sódio 5,25%
foram eficazes na redução do número de microrganismos presente no interior
33
dos
canais,
confirmando
assim
a
capacidade
antimicrobiana
dessas
substâncias.
Em um ensaio clínico randomizado sobre a redução da microbiota
intracanal após a irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% ou
clorexidina a 0,2%, ZEHNDER (2006) verificou que o hipoclorito de sódio
apresentou resultado significativamente mais eficaz que a clorexidina. Este
resultado foi constatado especialmente no caso das bactérias anaeróbias. Além
disso, reversões da cultura de negativo para positivo foram encontradas mais
com o uso da clorexidina do que com o uso do hipoclorito de sódio. O autor
atribuiu esse fenômeno à incapacidade da clorexidina em dissolver o tecido
necrótico remanescente no sistema de canais radiculares.
SENA et al. (2006) investigaram a atividade antimicrobiana do hipoclorito
de sódio 2,5% e 5,25% e da clorexidina 2% tanto na forma gel como na forma
líquida, ambos empregados como substância química auxiliar durante o
preparo químico-mecânico frente à biofilmes simples contendo E. faecalis e
outros microrganismos. Os biofilmes formados foram imersos nas substâncias
químicas por 30 segundos, 5, 10, 15, 30 e 60 minutos com ou sem agitação
mecânica, sendo em seguida transferidos para meios de cultura contendo
neutralizadores das substâncias químicas. Foram realizadas diluições em série,
alíquotas foram inoculadas em placas de Agar sangue, incubadas e após
crescimento, as unidades formadoras de colônias foram quantificadas. O
hipoclorito de sódio 5,25% eliminou todos os microrganismos testados em 30
segundos de contato. Frente aos microrganismos anaeróbios estritos, todas as
substâncias químicas obtiveram o mesmo desempenho, sendo efetivas em 30
34
segundos. A solução salina permitiu o crescimento microbiano de todas as
cepas. Concluiu-se que o hipoclorito de sódio 5,25% foi a substância química
testada mais efetiva, seguido pela clorexidina líquida 2%.
WANG et al. (2007) avaliaram a eficácia clínica do gel de clorexidina 2%
em reduzir a população bacteriana no interior dos canais radiculares durante a
instrumentação. No mesmo estudo também foi avaliado o efeito antibacteriano
adicional de uma medicação intracanal de hidróxido de cálcio misturado ao gel
de clorexidina 2%. Foram selecionados 43 pacientes com periodontite apical.
Quatro pacientes com pulpite irreversível foram incluídos como controle
negativo. Os canais foram instrumentados com sistema rotatório auxiliado pelo
gel de clorexidina 2% como substância química auxiliar. Foram realizadas
coletas microbiológicas após acesso (S1), após instrumentação (S2), e 2
semanas após o uso da medicação intracanal (S3). Os autores observaram
que, das amostras cultivadas positivamente em S1, 10.3% (4/39) e 8.3% (4/36)
continuaram positivas em S2 e S3, respectivamente. Eles concluíram que
existe diferença entre S1 e S2, mas não entre S2 e S3. Os autores ainda
mencionam que os resultados encontrados sugerem que a clorexidina gel 2%
seja uma substância química auxiliar efetiva e que a medicação empregada
após o preparo químico-mecânico não se justifica, pois não diminuiu a
quantidade de culturas positivas.
MONTAGNER et al. (2007) avaliaram, em diferentes períodos, a ação
antimicrobiana de medicações intracanais retiradas de dentes de cães, frente a
cepas de E. faecalis. Após o preparo químico-mecânico, 36 raízes foram
preenchidas com hidróxido de cálcio + soro fisiológico (1:1) (HC+SF) ou com
35
hidróxido de cálcio + clorexidina gel 2% (1:1) (HC+CHX 2%) e posteriormente
restauradas. As medicações foram coletadas dos canais radiculares com limas
tipo #40 esterilizadas, imediatamente após a manipulação e depois de 7, 15, 30
e 60 dias. As limas foram dispostas sobre meios de cultura inoculados com
cepas de E. faecalis. Após incubação, as zonas de inibição de crescimento
bacteriano foram mensuradas. Conclui-se que HC+CHX 2% tiveram ação
antimicrobiana em todos os períodos e cepas testados. Já o HC+SF
demonstraram ação antimicrobiana apenas nos períodos de 30 a 60 dias.
Grande discussão tem surgido quanto ao número de visitas necessárias
para a realização do tratamento de canais infectados. Uma visita somente pode
oferecer grandes vantagens tanto para o paciente quanto para o profissional.
Em função da grande discussão sobre o fato de ser favorável ou não o
tratamento de um canal radicular infectado em uma ou mais sessões que,
SILVEIRA et al. (2007) realizaram um estudo para analisar, em cães, a
resposta dos tecidos perirradiculares ao tratamento endodôntico de canais
infectados em 1 ou 2 consultas, usando diferentes medicamentos entre as
sessões. As lesões foram induzidas pela inoculação de E. faecalis nos canais
e, após a confirmação da lesão, esses dentes foram tratados em 1 ou 2
sessões, usando como medicamento intracanal óleo ozonizado ou hidróxido de
cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado. Após o período de 6
meses, esses dentes foram avaliados através de exame histológico e
histobacteriológico e foi possível constatar que o uso da medicação intracanal
influenciou em torno de 75% no sucesso do tratamento. Os canais tratados em
uma visita apresentaram uma taxa de sucesso de 46% dos casos. Esses
36
achados demonstraram que o tratamento em 2 sessões associado ao uso de
medicação intracanal oferece uma taxa de sucesso mais alta quando
comparado à terapia em 1 sessão.
Outro estudo semelhante aos citados anteriormente foi realizado por
GURGEL-FILHO et al. (2007) para avaliar in vitro o efeito do preparo químicomecânico seguido ou não do uso de medicação intracanal, contra E. faecalis
após 1 ou múltiplas visitas no tratamento endodôntico. Os canais foram
contaminados com E. faecalis e, após um período de 60 dias, foram
preparados utilizando uma técnica coroa-ápice, associada à irrigação com gel
de clorexidina a 2%. Os dentes foram divididos em dois grupos: um tratado em
2 sessões e que recebeu medicação intracanal de hidróxido de cálcio por 14
dias (Calen®) e o outro, de sessão única, que não recebeu medicação. Como
resultado foi observado que a utilização da clorexidina em gel a 2% sem
emprego da medicação intracanal reduziu em 100% a contaminação por E.
faecalis. O grupo que recebeu a medicação intracanal de hidróxido de cálcio
por 14 dias permitiu o crescimento de pequeno número de bactérias entre as
sessões, mas sem diferença estatística entre os grupos.
Baseado nessas informações, FERRAZ et al. (2007) buscaram avaliar
in vitro a atividade antimicrobiana da clorexidina em gel, comparando-a ao
hipoclorito de sódio e a clorexidina na forma líquida, todos utilizados como
solução irrigadora. A atividade antimicrobiana das substâncias testadas foi
avaliada pelo teste de difusão em Agar. A susceptibilidade das 9 espécies foi
testada contra 5 concentrações do hipoclorito de sódio (0.5%, 1%, 2.5%, 4% e
5.25%) e 3 concentrações de clorexidina em gel ou na forma líquida (0.2%, 1%
37
e 2%). Todos os microrganismos testados foram afetados por diferentes
concentrações da clorexidina, tanto na forma de gel quanto na forma líquida.
As maiores zonas de inibição foram produzidas quando as bactérias testadas
ficaram em contato com a clorexidina a 2% em gel (11,79 mm), apresentando
diferença estatisticamente significante quando comparados às zonas de
inibição de crescimento bacteriano produzidas por todas as concentrações
avaliadas de NaOCl, incluindo 5,25% (9,54 mm).
E. faecalis tolera ambientes altamente alcalinos. O pH exato necessário
para matar E. faecalis ainda não é conhecido. E. faecalis são anaeróbios
facultativos Gram-positivos que têm sido freqüentemente associados a
infecções endodônticas persistentes. Uma característica distintiva do E.
faecalis é a sua capacidade de crescer em um pH alcalino (9,6), que
normalmente inibe o crescimento de outras bactérias. O hidróxido de cálcio é
um medicamento antimicrobiano alcalino com um pH superior a 12. Esse pH é
considerado inibitório para a maioria dos microrganismos. Baseado nessa
condição, um estudo foi realizado para testar o crescimento dessas bactérias
em condições de pH variando entre 9,5 e 12. Doze tubos de cultura foram
utilizados em cada grupo. O crescimento positivo foi avaliado através de
turbidez, escala visual e espectrofotômetro. Após 24 horas, houve crescimento
em todos os tubos em pH 9,5 e 10. Após 48 horas, todos os tubos mostraram
crescimento em pH 10,5. Após 72 horas, 6 tubos mostraram crescimento em
pH 11. Após 7 dias, 5 tubos restantes mostraram resultado positivo em pH 11.
Não houve crescimento em nenhum tubo em pH 11,5. Vários estudos
mostraram que hidróxido de cálcio pode atingir níveis críticos de pH dentro do
38
canal. Em conclusão, este estudo apresenta dados in vitro que sugerem que
um pH alcalino intracanal pode matar ou suprimir o crescimento de E. faecalis
(MCHUGH et al., 2004).
ERCAN et al. (2007) resolveram propor um estudo que avaliasse in vivo
a eficácia da combinação de hidróxido de cálcio e clorexidina a 1% como
medicamento intracanal nos casos de retratamento endodôntico com presença
de patologia perirradicular. Foram selecionados 70 pacientes com patologia
perirradicular (36 homens e 34 mulheres, com idade entre 18 e 60 anos) que
haviam recebido tratamento endodôntico anteriormente. Após procedimento de
rotina, incluindo reinstrumentação e irrigação com clorexidina a 2%, todos
receberam medicação intracanal contendo pó de hidróxido de cálcio e solução
de clorexidina a 1%. Após período de 6 semanas, a medicação foi substituída
periodicamente até o quadro tornar-se assintomático. Os pacientes foram
avaliados clinica e radiograficamente nos períodos de 3, 6 e 12 meses. Como
resultado, foi encontrada uma cura completa em 64% dos casos, cura
incompleta em 14% dos casos e fracasso em 22% dos casos. A cura completa
dos casos ocorreu numa variação de tempo entre 6 e 36 meses. Baseado
nesses resultados, os autores sugerem que a associação do hidróxido de
cálcio e clorexidina pode ser seguramente usada para desinfecção nos casos
de retratamento endodôntico com presença de patologia perirradicular.
O
efeito antibacteriano da clorexidina associado à ação do hidróxido de cálcio
pode ser muito eficiente no tratamento de certos tipos de infecção persistente
primária e, particularmente, em casos de retratamento.
39
SOARES et al. (2007) procuraram avaliar a atividade antibacteriana do
hidróxido de cálcio em pasta, colocados em canais radiculares de dentes de
cães com lesões perirradiculares crônicas induzidas. Foi possível concluir que,
independentemente do veículo e anti-séptico associados, todas as pastas de
hidróxido de cálcio apresentaram diferentes graus mensuráveis de atividade
antibacteriana. Além disso, a clorexidina aumentou significativamente a
atividade antibacteriana do hidróxido de cálcio. Portanto, independentemente
do veículo utilizado, todas as pastas à base de hidróxido de cálcio
determinaram, em diferentes magnitudes, atividade antibacteriana mensurável.
Infecções endodônticas resistentes têm sido associadas à presença de
bactérias facultativas. E.faecalis tem desempenhado um papel patogênico nos
casos de fracasso dos tratamentos endodônticos. Portanto, um controle
antimicrobiano efetivo deve ser alcançado através do uso de substâncias
auxiliadoras empregadas como medicação intracanal. Sendo assim, um novo
estudo foi realizado com objetivo de analisar o tempo necessário para que o
hidróxido de cálcio elimine microrganismos em canais infectados. Um total de
168 dentes humanos anteriores foram preparados e devidamente esterilizados.
Cento e sessenta e dois dentes foram inoculados com suspensões de algumas
bactérias, dentre elas E. faecalis. Três dentes foram usados como controle
negativo e três como controle positivo. Os canais radiculares foram irrigados
com solução fisiológica e preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio. Em
intervalos de 1, 7, 15, 21, 27, 30, 45, 60 e 90 dias, a pasta foi removida,
amostras foram coletadas e imersas em Letheen Broth. O crescimento
microbiano foi analisado pelos métodos de turvação do meio de cultura e
40
subcultura em caldo (BHI). Todos os ensaios foram feitos em triplicata,
obedecendo à técnica asséptica. Os resultados indicaram que o efeito
antimicrobiano sobre as culturas analisadas ocorreu após período de 60 dias
(ESTRELA et al., 2003).
Com o objetivo de determinar até que ponto a medicação intracanal a
base de hidróxido de cálcio poderia eliminar as bactérias dos canais
radiculares, SATHORN et al. (2007) compararam estudos que analisaram
amostras obtidas de canais radiculares antes e após a colocação de
medicação intracanal, sendo medido o número de culturas positivas
desenvolvidas do material colhido dos dentes de pacientes com periodontite
apical. Oito estudos foram identificados e incluídos na revisão, abrangendo um
total de 257 casos. O tamanho da amostra variou entre 18 e 60 casos; 6
estudos demonstraram uma diferença estatisticamente significativa entre pré e
pós-medicação dos canais, enquanto que 2 estudos não mostraram diferença
significativa. Houve considerável heterogeneidade entre os estudos, mesmo
assim, os autores concluíram que o hidróxido de cálcio tem eficácia limitada na
eliminação de bactérias nos canais radiculares quando avaliado pela técnica de
cultura.
Considerando os estudos já realizados, DAMETTO et al. (2005)
avaliaram in vitro a atividade de antimicrobiana da clorexidina gel 2% frente ao
E. faecalis comparada à clorexidina líquida 2% e ao hipoclorito de sódio 5,25%.
Oitenta raízes de pré-molares humanos foram preparadas, esterilizadas e
contaminadas durante 7 dias com E. faecalis. As raízes foram divididas em 5
grupos de acordo com o irrigante empregado. Foram realizadas 3 coletas
41
microbiológicas: antes, imediatamente após e 7 dias depois do preparo. Os
autores observaram que o gel de clorexidina a 2% e a clorexidina líquida
reduziram significativamente as Unidades Formadoras de Colônias (UFC)
imediatamente após o preparo. O hipoclorito de sódio 5,25% também
proporcionou redução microbiana imediatamente após preparo, entretanto, não
foi capaz de manter a redução após 7 dias. Os resultados comprovam, mais
uma vez, o efeito residual proporcionado pela clorexidina, tanto na forma
líquida quanto na forma de gel.
SCHAFER & BOSSMANN (2005) investigaram a eficácia da clorexidina
e hidróxido de cálcio contra o E. faecalis in vitro. Os elementos dentários foram
instrumentados até um preparo apical com 0,4 mm de diâmetro. Após a
remoção da smear layer, um inóculo de E. faecalis foi inserido no canal
radicular. Após a incubação, o inóculo foi removido e os canais radiculares
foram preenchidos com uma das 3 diferentes preparações desinfetantes:
hidróxido de cálcio, clorexidina e uma mistura de hidróxido de cálcio com
clorexidina (n=10 em cada grupo). Os dentes controles foram preenchidos com
água de dureza padronizada (n=10). Os dentes foram então incubados por 3
dias. Após a incubação, cada canal radicular foi reinstrumentado, e a dentina
removida
foi
examinada
microbiologicamente.
A
clorexidina
foi
significativamente mais eficaz que o hidróxido de cálcio e que a mistura de
clorexidina e hidróxido de cálcio contra o E. faecalis. Não houve aumento na
eficiência do hidróxido de cálcio quando adicionada a clorexidina. Desta forma,
assim como nos estudos de BARTHEL et al. (2002) e LIN et al. (2003), os
resultados deste estudo sugerem que a clorexidina é eficaz na eliminação de E.
42
faecalis de túbulos dentinários nas condições deste estudo e que o hidróxido
de cálcio pode diminuir a eficiência antimicrobiana da clorexidina.
A clorexidina possui várias propriedades que sugerem que ela seja uma
alternativa adequada para o hidróxido de cálcio como um medicamento
intracanal. Quando comparada ao hidróxido de cálcio, apresenta um vasto
espectro antimicrobiano. Mesmo em altas concentrações, tem baixa toxicidade.
Devido às suas propriedades catiônicas, a clorexidina é absorvida em
hidroxiapatita na dentina e pode ser posteriormente liberada. Este processo de
absorção e liberação pode proteger a raiz contra a colonização microbiana.
Aplicada em solução ou como uma fina camada de gel, a clorexidina pode
chegar a irregularidades do canal radicular de uma maneira melhor que a pasta
de hidróxido de cálcio. O hidróxido de cálcio combinado com 0,5% de
clorexidina tem se mostrado eficaz para eliminar Candida albicans e tem sido
sugerido como uma alternativa ao uso de hidróxido de cálcio sozinho
(BASRANI et al., 2003).
BASRANI et al. (2003) procuraram avaliar a eficácia da clorexidina e
hidróxido de cálcio quando aplicados como um curativo intracanal em
diferentes concentrações e modo de aplicação contra o E. faecalis in vitro. Os
efeitos da clorexidina (0,2% e 2% em gel ou solução) e hidróxido de cálcio
(sozinho ou com gel de clorexidina a 0,2%) foram avaliados utilizando o teste
de difusão em Agar e um método de ensaio in vitro com a inoculação de raízes
de dentes de humanos, medindo a zona ou a inibição de crescimento
bacteriano com análise da densidade óptica. Para a densidade óptica, foram
coletadas amostras de canais radiculares infectados após 7 dias de medicação
43
e foram cultivadas por 24 horas para detecção de bactérias viáveis. Como
resultado foi observado no teste de difusão em Agar que a clorexidina foi eficaz
e que o hidróxido de cálcio sozinho não apresentou nenhum efeito. No teste de
inoculação do canal radicular, a clorexidina foi eficaz contra E. faecalis numa
concentração-dependente, mas hidróxido de cálcio sozinho não apresentou
nenhum efeito. Concluindo, clorexidina é eficaz contra E.faecalis in vitro, porém
os autores sugerem que outros estudos sejam realizados para confirmar a
concentração de clorexidina para uso em tratamento clínico. Neste estudo os
autores não encontraram diferença estatisticamente significativa entre a
clorexidina e a associação desta com o hidróxido de cálcio.
SIQUEIRA et al. (1998) realizaram um estudo in vitro buscando
determinar a capacidade de alguns medicamentos evitarem a recontaminação
dos canais radiculares por bactérias da saliva. O estudo teve como objetivo
avaliar a duração do tempo necessário para que bactérias da saliva humana
penetrassem
e
recontaminassem
canais
radiculares
não
selados
coronariamente. As medicações testadas foram paramonoclorofenol canforado,
aplicado via mecha de algodão na câmara pulpar; hidróxido de cálcio / solução
salina e hidróxido de cálcio / paramonoclorofenol canforado / glicerina, ambos
preenchendo todo o canal radicular. Após exposição desses canais à saliva, foi
observado que o tempo necessário para que ocorresse a recontaminação
desses canais foi de 6,9 dias para canais medicados com paramonoclorofenol
canforado e de 14,7 e 16,5 dias para canais medicados com hidróxido de cálcio
/ solução salina e hidróxido de cálcio / paramonoclorofenol canforado,
respectivamente.
44
Outro estudo foi realizado para avaliar a atividade antibacteriana dos
medicamentos
contra
bactérias
anaeróbias
facultativas
comumente
encontradas em infecções endodônticas que atuam por meio de contacto e não
por liberação de vapor. E. faecalis estava entre as bactérias anaeróbias
facultativas utilizadas nesse experimento. Os medicamentos utilizados foram
gel de clorexidina a 0,12%, gel de metronidazol a 10%, hidróxido de cálcio
dissolvido
em
água
destilada,
hidróxido
de
cálcio
associado
ao
paramonoclorofenol canforado e hidróxido de cálcio dissolvido em glicerina. Os
medicamentos foram testados no teste de difusão em Agar e as zonas de
inibição de crescimento bacteriano foram avaliadas. Os resultados revelaram
que o hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol canforado foi eficaz
contra todas as cepas testadas. A clorexidina também agiu inibindo todas as
cepas. Metronidazol também causou inibição do crescimento. Hidróxido de
cálcio misturado com água destilada ou glicerina não conseguiu mostrar zonas
de inibição bacteriana, provavelmente devido às limitações do teste de difusão
em Agar. Pressupõe-se que a ação do hidróxido de cálcio em apresentar
grande área de inibição contra todas as cepas utilizadas neste experimento se
deu em função da ação do paramonoclorofenol canforado que foi liberado da
pasta preparada com o hidróxido de cálcio, aumentando assim a difusibilidade
do hidróxido de cálcio. Como os compostos fenólicos apresentam menor
tensão superficial, quando comparada à água, acredita-se que essa
característica determinou uma maior penetrabilidade e disseminação dessas
drogas.
Sendo
assim,
quando
se
45
misturou
hidróxido
de
cálcio
ao
paramonoclorofenol canforado, houve uma maior difusão dessas drogas
(SIQUEIRA et al., 1997).
BARBOSA et al. (1997) compararam a atividade antibacteriana do
paramonoclorofenol canforado, clorexidina, e hidróxido de cálcio numa
avaliação clínica e laboratorial. Na experiência clínica, os canais radiculares
que produziram culturas positivas uma semana após completar o preparo
químico, foram medicados com uma das 3 substâncias testadas. As amostras
dos canais foram retiradas uma semana após a medicação dos canais. O teste
de difusão em Agar foi utilizado para avaliar a atividade inibitória desses
medicamentos. Os resultados mostraram que todos os medicamentos foram
eficazes na redução ou eliminação da microbiota endodôntica. Não houve
diferença estatisticamente significante entre os medicamentos testados. Já na
avaliação laboratorial, o paramonoclorofenol canforado apresentou as maiores
zonas de inibição bacteriana contra todas as cepas testadas.
O hidróxido de cálcio tem sido amplamente utilizado na Odontologia
devido à sua capacidade de estimular a mineralização e por sua excelente
ação antimicrobiana. A fim de verificar a atividade antimicrobiana do hidróxido
de cálcio, um estudo foi realizado para avaliar in vitro a atividade
antimicrobiana de duas pastas experimentais a base de extrato de própolis
associada ao hidróxido de cálcio contra culturas polimicrobianas coletadas de
16 molares decíduos necrosados e com fístulas, extraídos de crianças entre 4
e 6 anos de idade de ambos os sexos. A técnica de difusão em Agar foi
utilizada para determinar a atividade antimicrobiana das seguintes pastas: (1)
11,0% extrato etanólico de própolis + hidróxido de cálcio e (2) 11,0% extrato de
46
própolis sem álcool + hidróxido de cálcio. A associação de hidróxido de cálcio
com propilenoglicol foi utilizada como o grupo de controle positivo. O objetivo
era verificar se a adição de extrato de própolis melhoraria a propriedade
antimicrobiana do hidróxido de cálcio. Os resultados mostraram que as duas
pastas experimentais foram capazes de inibir o crescimento de um pool de
microrganismos coletados dos canais radiculares necrosados dos dentes
decíduos. Estes resultados foram melhores que os obtidos com hidróxido de
cálcio misturado ao propilenoglicol. Sendo assim, este estudo confirmou que a
associação do hidróxido de cálcio com própolis pode ser benéfica (REZENDE
et al., 2008).
Vários pesquisadores têm estudado as associações do hidróxido de
cálcio com outras substâncias antimicrobianas. A associação entre hidróxido de
cálcio e gel de clorexidina a 2% busca aumentar a eficácia antimicrobiana,
particularmente contra microrganismos resistentes, tais como E. faecalis, que
são freqüentemente encontradas nas raízes de dentes infectados. Portanto, um
estudo foi realizado com o objetivo de avaliar in vitro a efetividade
antimicrobiana da clorexidina em gel a 2% e hidróxido de cálcio, isoladamente
e associados com iodofórmio e pó de óxido de zinco, utilizando-os como
medicamentos intracanais frente a microrganismos selecionados. A adição de
iodofórmio e óxido de zinco foi realizada a fim de reforçar a radiopacidade
dessa mistura. A presença de um radiopacificador, como iodofórmio ou óxido
de
zinco,
permite
uma
melhor
visualização
da
medicação
após
o
preenchimento do canal radicular com o remédio. As alterações de pH
provocadas por estes medicamentos também foram avaliadas. A atividade
47
antimicrobiana foi determinada pelo método de difusão em Agar. As áreas de
inibição de crescimento foram medidas e os resultados estatisticamente
analisados. O pH das pastas foi mensurado após a manipulação, após 24 h e
após uma semana. Os resultados mostraram que a maior zona de inibição foi
da clorexidina em gel a 2%, seguida pelo hidróxido de cálcio + clorexidina em
gel a 2%, hidróxido de cálcio + clorexidina em gel a 2% + iodofórmio, hidróxido
de cálcio + clorexidina em gel a 2% +óxido de zinco, hidróxido de cálcio +
água. A média de pH de todos os medicamentos intracanais foi de 12 durante
todo o experimento, exceto com clorexidina em gel a 2% (pH=7,0). Estes
resultados permitiram concluir que todos os medicamentos tiveram atividade
antimicrobiana, no entanto, a maior atividade foi atribuída ao gel de clorexidina
a 2%, seguido da associação com o hidróxido de cálcio e iodofórmio (SOUZA
FILHO et al., 2008).
48
PROPOSIÇÃO
Este estudo se propõe a:
- mensurar a ação antimicrobiana da clorexidina em forma de gel e em
diferentes concentrações associadas ou não ao hidróxido de cálcio contra
isolados clínicos de E. faecalis.
- procurar indícios que reforcem a hipótese de que a associação com o
hidróxido de cálcio diminui a efetividade antibacteriana da clorexidina contra E.
faecalis.
49
MATERIAIS E MÉTODOS
Diferentes cepas de E. faecalis serão expostas a diversas formulações
propostas na literatura como medicamentos intracanais através do método de
Difusão em Agar.
Serão utilizadas nos ensaios experimentais cinco diferentes cepas de E.
faecalis, sendo uma cepa padrão (ATCC 29212) e quatro cepas isoladas de
amostras clínicas de infecções endodônticas obtidas durante tratamento de
rotina na Clínica Odontológica da Universidade Estácio de Sá (cepas MB04,
MB12, MB35 e MB44).
As culturas bacterianas armazenadas como liófilos ou congeladas em
leite desnatado serão ativadas pela suspensão em caldo de cultura estéril
contendo proteínas de soja (Tryptcase Soy Broth - TSB-Difco, Detroit, MI,
EUA). As suspensões em caldo serão mantidas em estufa a 37ºC por 24 horas
para permitir a multiplicação celular de forma a obter massa de células em fase
log suficiente para a realização do experimento. Após esta fase inicial de
ativação dos microrganismos, as diferentes cepas serão semeadas em placas
de Petri contendo meio de cultura sólido com proteínas de soja (Tryptcase Soy
Agar – TSA-Difco). Após este período de cultivo, uma massa de células
bacterianas será suspensa em solução salina até se obter uma turbidez
correspondente a 0,5 na escala McFarland (aproximadamente 1,5 x 108
unidades formadoras de colônia/ml) para cada diferente cepa bacteriana, de
forma a se obter concentrações de células semelhantes com as cinco
50
diferentes cepas e ao se realizar a semeadura para a realização dos
experimentos obter-se um “tapete” de colônias semelhante (em quantidade)
entre todos os passos do experimento. Desta forma, inóculos correspondentes
a 0,5 ml desta suspensão obtida serão semeados com alça de Drigalsky no
mesmo meio de cultura antes utilizado (TSA). A utilização da alça de Drigalsky
visa obter um crescimento homogêneo e uniforme das colônias bacterianas
sobre o meio de cultura. Orifícios com 5mm de profundidade com 6mm de
diâmetro serão realizados em cada placa de Agar e preenchidos com os
materiais a serem testados. Todos os procedimentos serão realizados em
triplicata sendo depois feita uma média dos resultados de cada medicamento
sobre cada cepa de E. faecalis.
As formulações de medicamentos intracanal a serem testados serão as
seguintes:
- Formulação 1: óxido de zinco associado à glicerina (GOZ): servindo como
controle negativo
- Formulação 2: hidróxido de cálcio associado ao paramonoclorofenol
canforado e à glicerina (HPG)
- Formulação 3: gluconato de clorexidina a 0,12% associado ao óxido de zinco
(CLX 012 + OZ)
- Formulação 4: gluconato de clorexidina a 0,2% associado ao óxido de zinco
(CLX 02 + OZ)
- Formulação 5: gluconato de clorexidina a 2% associado ao óxido de zinco
(CLX 2 + OZ)
51
- Formulação 6: gluconato de clorexidina a 0,12% associado ao hidróxido de
cálcio (CLX 012 + HC)
- Formulação 7: gluconato de clorexidina a 0,2% associado ao hidróxido de
cálcio (CLX 02 + HC)
- Formulação 8: gluconato de clorexidina a 2% associado ao hidróxido de cálcio
(CLX 2 + HC)
- Formulação 9: hidróxido de cálcio associado à glicerina (HG)
As placas de Petri semeadas com as diferentes cepas de E. faecalis e
com os medicamentos posicionados serão deixadas em estufa a 37ºC por 48
horas. O efeito antibacteriano de cada material será determinado mensurandose os diâmetros das zonas de inibição em milímetros, utilizando-se como
medida de corte os 6 mm do diâmetro do orifício realizado para a colocação do
medicamento a ser testado, sendo os valores dos resultados a serem
apresentados já subtraídos do valor de corte.
A análise estatística dos dados será realizada através dos métodos de
Anova e Teste Mann Whitney.
52
RESULTADOS
A avaliação dos halos de inibição de crescimento bacteriano para cada
grupo de medicamentos foi efetuada em triplicata e a média dos resultados foi
analisada estatisticamente.
Tabela 1: Média e desvio padrão (dp) dos diâmetros das zonas de inibição de
crescimento para cada associação de medicamentos utilizados.
Fonte:
Ferreira, CXM
Os resultados observados na tabela 1 mostram que não houve diferença
estatística de comportamento entre as diferentes cepas testadas (p>0,05).
A placa contendo óxido de zinco não mostrou halo de inibição de
crescimento em nenhuma das cepas utilizadas.
A pasta HPG, utilizada como controle positivo, foi a mais eficaz,
apresentando resultados estatisticamente significativos (p<0,05).
A pasta de hidróxido de cálcio e glicerina se apresentou mais eficaz que
o óxido de zinco, porém menos eficaz que todas as outras pastas avaliadas.
Esse resultado foi considerado estatisticamente significativo (p<0,05).
53
As pastas compostas por clorexidina não mostraram diferença estatística
entre si nas concentrações de 0,12 e 0,2% (p>0,05). Só houve resultado
diferente na concentração a 2% e, nesta concentração, a pasta com óxido de
zinco foi mais eficaz que a pasta com hidróxido de cálcio (estatisticamente
significativo – p<0,05).
54
DISCUSSÃO
E. faecalis foi o microrganismo de escolha para realização dos nossos
experimentos por possuir uma considerável resistência a substâncias químicas
auxiliares e medicações comumente utilizadas em Endodontia além de estar
freqüentemente associado à presença de lesões perirradiculares persistentes e
ao insucesso no tratamento endodôntico. É um microrganismo anaeróbio
facultativo, relativamente fácil de ser cultivado e de alta relevância clínica.
(LOVE 2001, PINHEIRO et al., 2003). Pode ser comumente isolada de
amostras clínicas e do trato intestinal humano, apresenta peculiar resistência
ao hidróxido de cálcio, em especial, aos níveis elevados de pH resultante da
dissociação dos íons hidroxila que ocorre em meio aquoso (ESTRELA et al.,
1998; ESTRELA et al., 1999; SIQUEIRA et al., 2007 b).
O E. faecalis apresenta, em função dos seus fatores de virulência,
grande resistência às defesas do hospedeiro e aos quimioterápicos,
ressaltando sua resistência a elevados níveis de pH, o que o torna refratário às
medicações intracanais contendo hidróxido de cálcio. Portanto, as medicações
intracanais contendo hidróxido de cálcio como único elemento ativo são
ineficazes em eliminar o E. faecalis do canal (ERCAN et al., 2007; STUART et
al., 2006; GOMES et al., 2006; SIQUEIRA et al., 2007 b).
Vários estudos foram encontrados na literatura sobre a avaliação dos
modos de infecção e desinfecção do E. faecalis, possibilitando assim a
comparação deste estudo a outros já relatados.
55
Os canais que apresentam sinais clínicos como exsudato, sangramento,
perfuração e reabsorção radicular necessitam do auxílio da medicação
intracanal na intenção de aumentar a eficácia antimicrobiana das soluções
irrigadoras utilizadas anteriormente ao preparo químico-mecânico (CAMÕES et
al., 2003).
Mesmo depois de realizado um adequado preparo químico-mecânico,
seguindo todos os protocolos de limpeza e desinfecção dos canais radiculares,
há uma grande dificuldade em eliminar microrganismos que permanecem nos
sistemas de
canais radiculares, túbulos
dentinários, demonstrando a
necessidade de se complementar a terapêutica endodôntica com o emprego de
uma medicação intracanal entre as seções. A utilização da medicação
intracanal vem sendo sugerida e utilizada sob diferentes apresentações: liquida
gel ou pasta.
As razões para a utilização da medicação intracanal são (1) eliminar a
infecção endodôntica, (2) neutralizar as endotoxinas, (3) prevenir a proliferação
de microrganismos entre as seções e (4) agir como uma barreira mecânica que
evite a re-infecção do canal radicular e o aporte de nutrientes para
microrganismos remanescentes do preparo químico-mecânico (SIQUEIRA,
LOPES & UZEDA, 1998).
TROPE et al., em 1999, relatam que a taxa de sucesso clínico é
elevada em 10% com a utilização do hidróxido de cálcio como medicação
intracanal. Além disso, acredita-se que os microrganismos capazes de
sobreviverem ao preparo químico-mecânico têm seu número reduzido pela
utilização da medicação intracanal entre as seções (YOLDAS et al., 2004).
56
O hidróxido de cálcio apresenta algumas limitações, como por exemplo,
uma baixa solubilidade e baixa difusibilidade que dificultam a chegada dessa
substância aos locais de difícil acesso em dentes que apresentam variações
anatômicas, como istmos, deltas apicais, reentrâncias, locais estes onde as
bactérias se encontram protegidas da ação das medicações intracanais.
A solução de digluconato de clorexidina a 2,0% quando aplicada por 10
minutos, previamente à obturação endodôntica, é capaz de penetrar no tecido
dentinário e manter a ação antimicrobiana por mais de 12 semanas, embora
essa capacidade seja reduzida em função do tempo. A utilização do
digluconato de clorexidina a 2,0% como medicação intracanal pode ser
vantajosa em casos com infecção primária. Nos casos de retratamento, a
utilização da clorexidina pode ser ainda mais importante, podendo ser realizada
alternadamente como solução irrigadora durante o preparo químico-mecânico
ou como medicação intracanal entre as sessões. (ZAMANY, SPANGBERG;
SAFAVI, 2003).
Um dos objetivos de se associar o hidróxido de cálcio à clorexidina é
aumentar a capacidade antimicrobiana do hidróxido de cálcio, melhorando sua
capacidade de penetrabilidade nos túbulos dentinários. Outra vantagem
apresentada por esta associação é o fato do hidróxido de cálcio poder atuar
como barreira física enquanto que a clorexidina, em função da sua
substantividade, mantém o canal livre de microrganismo (KOMOROWSKI et al.,
2000).
O efeito residual da clorexidina foi comprovado por DAMETTO et al.
(2005) quando compararam in vitro a atividade antimicrobiana da clorexidina
57
nas formas gel e líquida e do hipoclorito de sódio sob raízes de dentes
contaminados por 7 dias com E. faecalis. Mesmo proporcionando redução
microbiana imediatamente após o preparo das raízes, o hipoclorito de sódio,
diferentemente da clorexidina em ambas as formas, não foi capaz de manter
essa redução microbiana 7 dias após o preparo.
Alguns estudos sugerem o uso da clorexidina como medicação
intracanal na forma de gel devido ao seu amplo espectro de ação
antimicrobiano (FERRAZ et al., 2001; GOMES et al., 2003). Porém, esta
substância apresenta como desvantagem a incapacidade de atuar como
barreira física. A sua apresentação na forma de gel também dificulta a
visualização de sua introdução dentro do canal radicular.
Em nossos experimentos optamos por acrescentar um radiopacificador,
como óxido de zinco, que permite uma melhor visualização radiográfica da
medicação após o preenchimento do canal radicular. Essa mesma técnica foi
incorporada aos experimentos de SOUZA-FILHO et al. (2008) que avaliaram,
também pelo método de difusão em Agar, a atividade antibacteriana de
medicamentos a base de hidróxido de cálcio e clorexidina. Os autores
observaram que a maior zona de inibição foi apresentada pela clorexidina em
gel a 2%, seguida pelo hidróxido de cálcio + clorexidina em gel a 2%, hidróxido
de cálcio + clorexidina em gel a 2% + iodofórmio, hidróxido de cálcio +
clorexidina em gel a 2% +óxido de zinco, hidróxido de cálcio + água. Com estes
resultados os autores concluíram que todos os medicamentos tiveram atividade
antimicrobiana, no entanto, a maior atividade foi atribuída ao gel de clorexidina
a 2%, seguido da associação com o hidróxido de cálcio e o radiopacificador.
58
Como a clorexidina apresenta maior estabilidade em pH entre 5 e 8,
acredita-se que a sua associação ao hidróxido de cálcio tenha alterado sua
eficácia, reduzindo seu potencial antimicrobiano, visto que, o hidróxido de
cálcio é uma substância básica e que promove elevação do pH no meio em
que se encontra. Este fenômeno foi mostrado por SOUZA FILHO et al. (2008)
que avaliaram a atividade antibacteriana de pastas a base de hidróxido de
cálcio e clorexidina, controlando a variação de pH apresentado pelas
formulações. Os autores informaram que as pastas contendo em sua
formulação o hidróxido de cálcio mantiveram uma média de pH 12 durante todo
experimento, já o medicamento composto apenas por clorexidina permaneceu
com pH 7,0.
Esse fenômeno se assemelha ao resultado encontrado por BARTHEL et
al. (2002) que sugeriram que o hidróxido de cálcio poderia interferir na
capacidade antibacteriana da clorexidina quando associados numa formulação
para uso como medicação intracanal.
Em seus estudos, BARTHEL et al.
(2002) mostraram que a combinação do hidróxido de cálcio com a clorexidina
apresentou efeito antimicrobiano melhor que o hidróxido de cálcio sozinho,
porém essa combinação não apresentou melhores resultados que a clorexidina
isoladamente, ressaltando a hipótese de que o hidróxido de cálcio seja capaz
de interferir na atividade antibacteriana da clorexidina.
Já LYNNE et al. (2003), ao compararem os efeitos da associação da
clorexidina ao hidróxido de cálcio, encontraram uma atividade antibacteriana
mais pronunciada na formulação contendo apenas hidróxido de cálcio.
59
GURGEL-FILHO et al. (2007) procuraram avaliar o efeito da clorexidina
em gel, utilizada como solução irrigadora, seguida do uso do hidróxido de
cálcio como medicação intracanal contra E. faecalis. Os autores observaram
que apenas a clorexidina foi capaz de reduzir em 100% a contaminação por E.
faecalis, porém a presença do hidróxido de cálcio por um período de 14 dias
promoveu o crescimento de um pequeno número de bactérias nos canais
previamente descontaminados pela clorexidina. Neste trabalho não é possível
avaliar o efeito promovido pelas duas substâncias associadamente. Os autores
apenas afirmam que o hidróxido de cálcio não foi capaz de manter o canal
descontaminado após o uso da clorexidina. Porém, ESTRELA et al. (2003)
mostraram que o hidróxido de cálcio necessitou de 60 dias para eliminar os
microrganismos de canais infectados com algumas bactérias, dentre elas E.
faecalis.
Podemos citar ainda os estudos de REZENDE et al. (2008) que
mostraram a atividade antimicrobiana do hidróxido de cálcio associado a duas
pastas experimentais a base de própolis. Os autores confirmaram a eficácia
dessa associação com a inibição do crescimento de um pool de
microrganismos coletados de dentes decíduos necrosados.
Nossos experimentos se basearam nos estudos de BASRANI et al.
(2003), FERRAZ et al. (2007), REZENDE et al. (2008) e SOUZA-FILHO et al.
(2008) que escolheram o método de difusão em Agar para realização de seus
experimentos.
BASRANI et al. (2003) que avaliaram, através do teste de difusão em
Agar e de um método de ensaio in vitro com a inoculação de dentes humanos,
60
a eficácia antibacteriana da clorexidina e do hidróxido de cálcio, utilizados
como medicação intracanal, em diferentes concentrações e modos de
aplicação contra E. faecalis. Os resultados mostraram que em ambos os testes
a clorexidina foi eficaz contra E. faecalis e que o hidróxido de cálcio sozinho
não apresentou nenhum efeito.
Em estudos posteriores, FERRAZ et al. (2007) avaliaram in vitro a
atividade antimicrobiana da clorexidina em duas formas de apresentação (gel e
líquida), comparando-a ao hipoclorito de sódio, avaliando as ações de ambos
como solução irrigadora. Os autores também optaram por realizar seus
experimentos através do teste de difusão em Agar. Os resultados mostraram
que todos os microrganismos testados foram sensíveis à ação da clorexidina
em ambas as apresentações e nas diferentes concentrações utilizadas,
evidenciando, assim como nos nossos experimentos, uma maior zona de
inibição para as bactérias que estiveram em contato com a clorexidina em gel a
2%.
Em nosso experimento, as formulações contendo clorexidina na forma
de gel e/ou hidróxido de cálcio também foram avaliadas pelo teste de difusão
em Agar. As zonas de inibição de crescimento apresentadas pela clorexidina
foram superiores as apresentadas pela associação da clorexidina ao hidróxido
de cálcio.
Assim como em outros trabalhos já citados, nossos melhores
resultados foram obtidos com a formulação contendo clorexidina em gel a 2%.
SOARES et al. (2007) procuraram avaliar a atividade antibacteriana do
hidróxido de cálcio associado à clorexidina em canais radiculares com lesões
perirradiculares crônicas induzidas. Os autores concluíram que o hidróxido de
61
cálcio apresentou diferentes graus de atividade antibacteriana em função dos
diferentes veículos utilizados para sua dissolução. Porém, todos os efeitos do
hidróxido de cálcio foram aumentados pela presença da clorexidina. Esses
resultados se assemelham aos nossos que também evidenciaram uma maior
atividade antibacteriana do hidróxido de cálcio quando associado à clorexidina.
Assim como nos nossos experimentos, SCHAFER & BOSSMANN
(2005) mostraram que a clorexidina foi significativamente mais eficaz que o
hidróxido de cálcio e que a mistura de clorexidina e hidróxido de cálcio contra o
E. faecalis. Nas condições deste estudo foi possível constatar que o hidróxido
de cálcio pode diminuir a eficiência antimicrobiana da clorexidina.
CONCLUSÂO
Considerando que tanto o hidróxido de cálcio quanto a clorexidina,
quando empregados isoladamente como medicação intracanal entre as
sessões, não apresentam atributos suficientes para conter a infecção
endodôntica de maneira satisfatória, torna-se considerável a busca de
estratégias que contemplem os objetivos do tratamento endodôntico. Observase com alguns resultados apresentados nos trabalhos citados anteriormente
que a clorexidina é capaz de aumentar a atividade antimicrobiana do hidróxido
de cálcio.
Nos atuais experimentos, considerando a metodologia empregada, foi
possível constatar que:
O hidróxido de cálcio teve seu potencial de inibição de crescimento
aumentado quando associado à clorexidina.
62
A clorexidina isoladamente apresentou efeito antimicrobiano maior
que quando associada ao hidróxido de cálcio.
A maior eficácia da clorexidina está diretamente relacionada à sua
concentração,
ou
seja,
as
formulações
contendo
clorexidina
a
2%
apresentaram resultado melhor que as demais formulações contendo
clorexidina a 0,12 e 0,2%.
A presença de óxido de zinco em algumas formulações não
influenciou no resultado químico final da preparação, visto que essa substância
foi acrescentada com o objetivo de promover radiopacidade à formulação,
facilitando dessa maneira a visualização desta quando de uso clínico
(radiografias).
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