UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS
UNIDADE UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLÓGICAS
SILVIA OLIVEIRA DE SOUZA
THAGIANE RODRIGUES CAMPOS
Candida albicans: FATORES DE VIRULÊNCIA E DE RESISTÊNCIA E O
USO DE DERIVADOS VEGETAIS COMO ALTERNATIVA DE
TRATAMENTO DA CANDIDÍASE ORAL
Anápolis
2011
SILVIA OLIVEIRA DE SOUZA
THAGIANE RODRIGUES CAMPOS
Candida albicans: FATORES DE VIRULÊNCIA E DE RESISTÊNCIA E O
USO DE DERIVADOS VEGETAIS COMO ALTERNATIVA DE
TRATAMENTO DA CANDIDÍASE ORAL
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Farmácia da
Universidade Estadual de Goiás como
exigência parcial à obtenção do título
de Bacharel em Farmácia.
Orientador: Prof. Dr. Plínio Lázaro Faleiro Naves
Anápolis
2011
Para aqueles que nos ensinaram na jornada
da vida...
Que a única razão pela qual se vive é o
AMOR...
A Deus e a nossas famílias.
Dedicamos
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus pelas nossas vidas. Obrigada Senhor por estar ao nosso lado todos os dias, nos
dando força e coragem para enfrentar os desafios diários. Agradecemos aos nossos pais por todo
exemplo ministrado, exaltando a importância do conhecimento para a construção de uma carreira
profissional. Somos gratas a toda dedicação e atenção advindas do nosso orientador Dr. Plínio Lázaro
Faleiro Naves. Agradecemos grandemente aos nossos noivos pelo amor incondicional, apoio e
compreensão. A todos os parentes, que mesmo longe, torcem por nós e aos colegas de curso que
participaram de cada etapa dessa conquista, espero que nossa amizade se conserve com o tempo.
Agradecemos ao CNPq pela concessão das bolsas e ao Prof. Dr. Evandro Leão Ribeiro pelo carinho de
disponibilizar alguns artigos científicos para a realização desta revisão bibliográfica.
“O sucesso nasce do querer, da
determinação e persistência em se
chegar a um objetivo. Mesmo não
atingindo o alvo, quem busca e vence
obstáculos, no mínimo fará coisas
admiráveis.”
José de Alencar
RESUMO
Candida albicans representa o principal micro-organismo associado com a candidíase oral. É
um fungo oportunista polimórfico, que se apresenta sob formas leveduriformes, no estado
saprofítico, estando associado à colonização assintomática; ou como formas filamentosas de
pseudo-hifas e hifas verdadeiras observadas em processos infecciosos. O equilíbrio entre
Candida albicans e hospedeiro é propiciado pela manutenção da integridade das barreiras
teciduais, relação harmônica da microbiota autóctone e funcionamento adequado do sistema
imunológico humano. Diversos fatores mecânicos, físicos, químicos e iatrogênicos podem
contribuir para a ruptura do equilíbrio da microbiota oral propiciando um aumento na
multiplicação e invasão do tecido por C. albicans. Aderência, dimorfismo (formação de
micélio), variabilidade fenotípica (switching), produção de enzimas extracelulares e toxinas
constituem os principais fatores de virulência de C. albicans, além da formação de
comunidades microbianas denominadas biofilme, que contribuem para sua expressiva
patogenicidade e resistência aos antifúngicos disponíveis. As candidíases orais apresentam-se
sob variados aspectos clínicos, destacando-se os tipos: pseudomembranosa aguda; eritematosa
aguda, estomatite ulcerosa, crônica hiperplásica e quelite angular. O arsenal terapêutico
disponível atualmente contra candidíase oral inclui agentes antifúngicos para uso tópico, tais
como Anfotericina B e Nistatina e o fármaco sintético imidazólico, clotrimazol e quando um
tratamento sistêmico é necessário, os azóis cetoconazol, fluconazol e itraconazol são
prescritos. Diante da limitação do uso desses fármacos como o desenvolvimento de
resistência, derivados de origem vegetal têm sido apontados como possibilidades de
tratamento. Diante do exposto os objetivos, com base na literatura atual, são reunir dados
sobre candidíase oral. Destacar os fatores de virulência da espécie Candida albicans. E ainda,
enfatizar os estudos in vitro com derivados vegetais como busca de uma alternativa
terapêutica à resistência microbiana. Investigações com derivados vegetais vêm sendo
realizadas na perspectiva de se conhecer as propriedades biológicas e terapêuticas. Os
trabalhos em nível laboratorial são necessários para fornecer subsídios à realização de ensaios
clínicos posteriores. Esses conhecimentos podem levar à descoberta de importantes moléculas
com atividade antimicrobiana.
PALAVRAS-CHAVE: Candida albicans. Biofilme. Candidíase oral. Resistência. Fatores de
virulência.
ABSTRAT
Candida albicans is the main micro-organism associated with oral candidiasis. It is an
opportunistic polymorphic fungus, which appears in forms yeast-saprophyte in the state,
being associated with asymptomatic colonization, or as filamentous forms of pseudo-hyphae
and true hyphae observed in infectious processes. The balance between Candida albicans and
host is brought about by maintaining the integrity of tissue barriers, harmonious relationship
of indigenous microbiota and proper functioning of the human immune system. Several
mechanical factors, physical, chemical, and may contribute to iatrogenic disruption of the
balance of the oral microbiota providing an increase in multiplication and tissue invasion by
C. albicans. Adherence, dimorphism (formation of mycelium), phenotypic variation
(switching), production of extracellular enzymes and toxins are the main virulence factors of
C. albicans and the formation of microbial communities called biofilms, which contribute to
their significant pathogenicity and resistance to available antifungal agents. The oral
candidiasis comes in various clinical aspects, especially the types: acute pseudomembranous,
acute erythematous, ulcerative stomatitis, angular cheilitis and chronic hyperplastic. The
currently available therapeutic arsenal against oral candidiasis include antifungal agents for
topical use, such as amphotericin B and nystatin and synthetic imidazole drug, clotrimazole,
and when a systemic treatment is necessary, the azoles ketoconazole, fluconazole and
itraconazole are prescribed. Given the limitation of the use of these drugs as the development
of resistance, extracts of natural origin have been suggested as treatment options. Given the
above objectives, based on current literature, are gathering data on oral candidiasis. Highlight
the virulence factors of Candida albicans species. Also, emphasize the in vitro studies with
search of natural extracts as an alternative therapy of microbial resistance. Investigations with
derivatives have been carried out vegetables from the perspectiveof knowing the biological
and therapeutic properties. The work at the laboratory levelare needed to provide subsidies
to clinical trials later. This knowledge may lead to the discovery of important molecules with
antimicrobial activity.
KEY WORDS: Candida albicans. Biofilm. Oral candidiasis. Resistance. Virulence factors.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Diagrama esquemático da parede celular de Candida albicans. .......................... 16
FIGURA 2 - Representação das manoproteínas da parede celular de C. albicans ................... 16
FIGURA 3 - Tipos morfológicos de Candida albicans: levedura (3a), pseudo-hifas (3b) e
hifas (3c). .................................................................................................................................. 18
FIGURA 4 - Formação de tubo germinativo de C. albicans em soro fetal bovino à 37°C ...... 18
FIGURA 5 - Fases da formação do biofilme de Candida ........................................................ 24
FIGURA 6 - Candidíase pseudomembranosa aguda ................................................................ 32
FIGURA 7 - Candidíase eritematosa aguda no dorso da língua (Figura 7a) e no palato (Figura
7b) ............................................................................................................................................. 33
FIGURA 8 - Estomatite ulcerosa por prótese ........................................................................... 33
FIGURA 9 - Quelite angular .................................................................................................... 34
FIGURA 10 - Candidíase crônica hiperplásica ........................................................................ 35
FIGURA 11- Mecanismo de ação da nistatina, com detalhe para a formação de poros na
membrana plasmática e fluxo de saída de íons da célula ......................................................... 38
FIGURA 12 - Estrutura química da nistatina ........................................................................... 39
FIGURA 13- Estrutura química da anfotericina B ................................................................... 39
FIGURA 14-Modelo estrutural e funcional das bombas de efluxo, proteínas ABC e bombas
MFS .......................................................................................................................................... 44
FIGURA 15- Microscopia eletrônica da parede celular de células planctônicas e células de
biofilme de C. albicans............................................................................................................. 47
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AIDS -Acquired Immunodeficiency Syndrome- Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
ATCC - American Type Culture Collection
CD4- Receptor de superfície de linfócito T auxiliar
C3- Componentes protéicos da cascata da via clássica do sistema complemento (C1, C3, C4 e
C5)
CFM - Concentração fungicida mínima
CO2 - Dióxido de carbono
DM- Dimetilase
HIV - Human Immmunodeficiency Virus/ Vírus da imunodeficiência humana
IgA- Imunoglobulina A
MIC- Concentração inibitória mínima
OMS - Organização Mundial da Saúde
pH - potencial hidrogeniônico
SEP - Substância extracelular polimérica
Ufc - Unidade formadora de colônia
UI - Unidades Internacionais
UV - Ultravioleta
ºC - Grau Celsius
µg - Micrograma
mL – Mililitro
mm³ - Milímetro cúbico
µm - Micrômetro
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 12
2.
FONTE DOS DADOS ................................................................................................... 14
3.
CARACTERÍSTICAS DA LEVEDURA Candida albicans ...................................... 15
4.
FATORES DE VIRULÊNCIA DE Candida albicans ................................................ 19
4.1. ADERÊNCIA.................................................................................................................. 20
4.2
FORMAÇÃO DE MICÉLIO .......................................................................................... 20
4.3. VARIABILIDADE FENOTÍPICA ................................................................................. 21
4.4. PRODUÇÃO DE EXOENZIMAS .................................................................................. 22
4.5. PRODUÇÃO DE TOXINAS .......................................................................................... 23
5.
O BIOFILME FORMADO POR C. albicans ............................................................. 23
5.1. BIOFILME COMO FATOR DE VIRULÊNCIA ............................................................ 25
6.
RESPOSTA IMUNE À Candida albicans ................................................................... 26
6.1. DEFESAS PRIMÁRIAS DA MUCOSA ORAL............................................................. 27
7.
FATORES QUE PREDISPOEM À CANDIDÍASE ORAL ...................................... 27
8.
CANDIDÍASE ............................................................................................................... 29
8.1. CANDIDÍASE ORAL..................................................................................................... 30
9.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA CANDIDÍASE ORAL.................................... 31
9.1. CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA AGUDA .................................................... 31
9.2. CANDIDÍASE ERITEMATOSA AGUDA .................................................................... 32
9.3. ESTOMATITE ULCEROSA RELACIONADA À PRÓTESE ...................................... 33
9.4. QUELITE ANGULAR ................................................................................................... 34
9.5. CANDIDÍASES CRÔNICAS HIPERPLÁSICAS .......................................................... 34
10.
TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA CANDIDÍASE ORAL ............................. 35
10.1. CLOREXIDINA ............................................................................................................. 37
10.2. AGENTES TERAPÊUTICOS SISTÊMICOS ................................................................ 39
10.3. AGENTES TERAPÊUTICOS TÓPICOS ....................................................................... 36
11.
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA DESENVOLVIDOS POR C.albicans .......... 41
11.1. RESISTÊNCIA AOS POLIENOS .................................................................................. 42
11.2. RESISTÊNCIA AOS AZÓLICOS .................................................................................. 43
12.
BIOFILME E RESISTÊNCIA .................................................................................... 45
13.
AVALIAÇAO DA SUSCEPTIBILIDADE IN VITRO DE Candida albicans .......... 48
14.
DERIVADOS VEGETAIS COMO ALTERNATIVA AO TRATAMENTO DE
INFECÇÕES CAUSADAS POR CEPAS RESISTENTES DE Candida albicans ............ 51
15.
DERIVADOS VEGETAIS NA INIBIÇÃO DE Candida albicans IN VITRO ......... 51
16.
CONCLUSÃO ............................................................................................................... 60
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................. 61
12
1. INTRODUÇÃO
As leveduras do gênero Candida são consideradas micro-organismos oportunistas
presentes na microbiota normal da cavidade oral e tratos gastrointestinais e urogenitais de
seres humanos, sem ocasionar processos patológicos em indivíduos saudáveis, mas quando
ocorre uma ruptura do equilíbrio biológico, geralmente resultante de fatores predisponentes patológicos, fisiológicos, imunológicos e mecânicos - há um aumento na multiplicação e
invasão destes micro-organismos nos tecidos, ocasionando infecções denominadas
candidíases (SUZUKI, 2009; MATOS et al., 2009).
A candidíase oral é a infecção fúngica endógena que mais acomete os humanos e
geralmente é uma infecção secundária a algum outro fator local ou sistêmico. O principal
patógeno implicado no seu desenvolvimento é a espécie Candida albicans, um fungo
polimórfico que pode se apresentar sob a forma leveduriforme de blastósporo (comensal) ou
sob a forma micelial de hifa ou pseudo-hifa (patogênica) (DINIZ et al., 2010).
Alguns fatores locais e sistêmicos podem predispor a ocorrência da candidíase oral,
como imunocomprometimento, xerostomia, alterações hormonais, o uso de aparelhos
ortodônticos, próteses totais e pacientes sob terapia antibiótica prolongada. Em pacientes
imunocomprometidos, especialmente nos casos de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida) e pacientes oncológicos. Desta forma, o controle dos níveis de leveduras do
gênero Candida na cavidade oral pode ser considerado medida importante na prevenção desta
patologia (MATOS et al., 2009).
Além de características inerentes ao paciente, fatores de virulência dessa levedura
têm um papel essencial na gênese desse processo infeccioso. Aderência, dimorfismo
(formação de micélio), variabilidade fenotípica (switching), produção de enzimas
extracelulares e toxinas constituem os principais fatores de virulência de C. albicans, além da
formação de comunidades microbianas denominadas biofilme, que contribuem para sua
expressiva patogenicidade e resistência aos antifúngicos disponíveis (CHANDRA et al.,
2001).
O arsenal terapêutico disponível atualmente contra as micoses orais inclui um
número excessivo de agentes antifúngicos que apresentam mecanismos de ação similares. A
maioria dos antifúngicos atua sobre os esteróides da membrana celular do fungo ou contra as
enzimas que regulam a síntese dos ácidos nucléicos (URIZAR, 2002). Segundo GILMAN et
al (2005) e RANG et al (2007) os agentes terapêuticos de escolha para o tratamento da
13
candidíase oral podem ser classificados em dois grupos: o primeiro, os antibióticos
antifúngicos para uso tópico, tais como Anfotericina B e Nistatina e o fármaco sintético
imidazólico, clotrimazol de uso tópico. O segundo grupo de fármacos inclui os azóis
cetoconazol, fluconazol e itraconazol quando um tratamento sistêmico é necessário.
Atualmente, observa-se um crescimento na utilização de produtos naturais a nível
mundial como também uma forte tendência de busca por terapias menos agressivas destinadas
ao atendimento primário à saúde. Partindo desse interesse, o uso de plantas medicinais tem
sido extensivamente estudado. Diversos fatores têm colaborado com o desenvolvimento de
práticas de saúde que incluam plantas medicinais, principalmente baixo custo e fácil manuseio
(RIBEIRO et al., 2005).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) incentivou o estudo científico das plantas
medicinais a partir dos anos setenta, objetivando o conhecimento dos benefícios desses
agentes medicinais e avaliando os riscos quanto a sua toxicidade. Dentre as diversas
atividades biológicas avaliadas se destaca a ação antimicrobiana (MOLINA et al., 2008).
A busca por fitoterápicos efetivos contra micro-organismos tem chamado a atenção.
O uso de plantas medicinais tem sido proposto em vários estudos e diversos derivados de
plantas foram testados com o objetivo de reduzir a atividade dos micro-organismos na
cavidade oral. Os produtos de origem natural não agridem a natureza e para tratamento das
infecções orais são utilizados com a vantagem de não apresentarem efeitos colaterais
(AGUIAR et al., 2009; MOLINA et al., 2008).
Diante da possibilidade de infecção por esse patógeno, principalmente em indivíduos
imunocomprometidos, usuários crônicos de antimicrobianos e portadores de prótese dentária
total, alguns antifúngicos sintéticos têm sido propostos no tratamento da doença. Porém,
diante das limitações para o uso desses fármacos, como evidência de resistência microbiana,
alto custo e ocorrências de efeitos indesejáveis, algumas substâncias de origem natural têm
sido apontadas como possibilidades de tratamento, haja vista sua reconhecida atividade
antifúngica (CASTRO; LIMA, 2010).
Os objetivos do presente trabalho, com base na literatura atual, são reunir dados
sobre a patologia candidíase oral. Destacar os fatores de virulência da espécie Candida
albicans, pois contribuem para sua expressiva patogenicidade e resistência aos antifúngicos
disponíveis. E ainda, enfatizar os estudos in vitro com derivados vegetais como busca de uma
alternativa terapêutica à resistência microbiana.
14
2. FONTE DOS DADOS
Buscou-se artigos originais que abordassem o tema, utilizando as bases de dados
online CAPES, SciELO, BIREME e Pub-Med; livros e o Google Acadêmico como site de
busca. O critério de escolha para inclusão dos artigos priorizou os trabalhos de revisão
bibliográfica, artigos mais recentes, dissertações de mestrado e teses de doutorado, todos com
busca pelas palavras-chave: Candida albicans, candidíase oral, fatores de virulência de
Candida albicans, terapia aplicada na candidíase oral, resistência aos tradicionais
antifúngicos, derivados vegetais, inibição de Candida albicans por meio de derivados
vegetais.
15
3. CARACTERÍSTICAS DA LEVEDURA Candida albicans
Do ponto de vista taxonômico, são descritas atualmente 197 espécies de Candida
pertencentes ao Reino Fungi, divisão Eumycota, subdivisão Deuteromycotina, classe
Blastomycetes e Família Cryptococcaceae. Sendo que apenas 10% destas são reconhecidas
como agentes etiológicos de infecções em seres humanos (MALUCHE; SANTOS, 2008;
RIBEIRO, 2008; VALLE; RENDE; OKURA, 2010)
Essas leveduras caracterizam-se como fungos oportunistas que se encontram
presentes como comensais na superfície de mucosas e pele humana, além de certos animais.
Cerca de 20 a 50% da população carreia espécies de Candida na cavidade oral sendo a
espécie Candida albicans correspondente por 60 a 90% dos isolamentos. Embora C.albicans
ainda seja considerada o principal agente etiológico da candidíase oral, outras espécies, como
C.glabrata, C. dubliniensis, C. parapsilosis, C. Krusei e C. Tropicalis estão cada vez mais
presentes (CATE et al., 2009; HENNING; PERRONE, 2001; MARTINS et al., 2002;
RIBEIRO, 2002; SCHERMA et al., 2004; URIZAR, 2002).
A espécie Candida albicans, como outros fungos, são micro-organismos eucarióticos
desprovidos de pigmentos fotossintetizantes que possuem parede celular bem definida,
composta basicamente por quitina, a membrana plasmática tem dupla camada lipídica,
contendo vários esteróis, dentro os quais o principal é o ergosterol. A nutrição é feita a partir
de fontes de carbono absorvidas do ambiente, já que a sua parede celular é rígida e não
permite a realização da fagocitose (AGUIAR, 2007).
A parede celular de C. albicans é uma estrutura dinâmica e robusta, que protege as
células das mudanças no ambiente extracelular (Figura 1). É o ponto de contato direto com as
células do hospedeiro, contém determinantes antigênicos e glicoproteínas envolvidas na
adesão aos tecidos do hospedeiro. É constituída por uma camada interna do esqueleto
composto por quitina, β1, 3- e β1, 6- glucanos, e uma camada externa dominada por
manoproteínas ligadas a manose (FONTINHA, 2010).
16
FIGURA 1- Diagrama esquemático da parede celular de Candida albicans.
Fonte: Pardi & Cardoso, 2002.
As manoses têm sido identificadas como o principal antígeno da superfície de C.
albicans. As manoproteínas da parede celular de C. albicans estão constituídas por resíduos
de manose unidos entre si por ligações α -1,6, os quais se unem pela porção da proteína
através dos resíduos de N-Acetil Glucosamina (unidos entre sí por ligações ß-1, 4) e um
resíduo de Asparagina e resíduos de Manose que se unem à proteína através de resíduos dos
aminoácidos Serina e Treolina (PARDI; CARDOSO, 2002) (Figura 2).
FIGURA 2 - Representação das manoproteínas da parede celular de C. albicans
Fonte: Pardi & Cardoso, 2002.
* NAcGlc= N-Acetil D Glucosamina, M= Manose,Ser= Serina, Thr= Treonina, Asn= Asparagina.
Candida albicans é uma levedura comensal facilmente isolada da mucosa oral, trato
gastrointestinal, vagina e pele de seres humanos desde o nascimento, mas em circunstâncias
excepcionais quando ocorre uma ruptura do equilíbrio biológico, geralmente resultante de
17
fatores predisponentes - patológicos, fisiológicos, imunológicos e mecânicos - há um aumento
na multiplicação e invasão destes micro-organismos nos tecidos, ocasionando infecções
denominadas candidíases (MARTINS et al., 2002; SUZUKI, 2009; VALLE; RENDE;
OKURA, 2010).
Considerando aspectos microbiológicos, a levedura Candida albicans é caracterizada
primariamente pela morfologia colonial úmida, cremosa e odor específico, de aspecto liso ou
rugoso e coloração branco-amarelada em meio de cultura Ágar Sabouraud, formação de tubo
germinativo, assimilação de carbono, e capacidade fermentativa. Seu crescimento é
favorecido em temperaturas variando de 20ºC a 38ºC. O pH ácido favorece sua proliferação
sendo que pH para seu crescimento varia de 2,5 até 7,5. Microscopicamente as células
leveduriformes são de formato esférico, ovóides ou alongados, medindo 3 a 5µm de diâmetro
e são Gram positivas (ANDRADE, 2006; BARBIERI, 2005; RIBEIRO, 2008).
A levedura está muito bem adaptada ao corpo humano, por isso pode colonizá-lo sem
produzir sinais de doença em condições de normalidade fisiológica. Esta relação de equilíbrio
entre Candida albicans e hospedeiro é propiciada pela manutenção da integridade das
barreiras teciduais, relação harmônica da microbiota autóctone e funcionamento adequado do
sistema imunológico humano, havendo em contrapartida por parte do fungo leveduriforme,
permanência equilibrada da capacidade de aderência e da produção de enzimas e toxinas
(ÁLVARES et al., 2007; CALDERONE; FONZIWA, 2001; RIBEIRO et al., 2004; VIEIRA
et al., 2005).
C. albicans é um fungo polimórfico, que se apresenta sob formas leveduriformes
(Figura 3a), com formas esféricas ou ovais, no estado saprofítico, estando associado à
colonização assintomática; ou como formas filamentosas de pseudo-hifas (Figura 3b) e hifas
verdadeiras (Figura 3c), observadas em processos infecciosos, onde crescem melhor em
superfícies quentes e úmidas podendo os filamentos longos e ramificados estender-se ao
longo de 100µm aproximadamente. O critério para a diferenciação entre hifa verdadeira e
pseudo-hifa está na observação da formação do tubo germinativo, que é denominado de hifa
verdadeira. A partir da célula leveduriforme, na formação da hifa verdadeira não há a
constrição entre a célula-mãe e o filamento, já as pseudo-hifas possuem a constrição entre a
célula-mãe e o comprimento do filamento (AGUIAR, 2007; ÁLVARES et al., 2007;
BARBEDO; SGARBI, 2010) .
18
FIGURA 3 - Tipos morfológicos de Candida albicans: levedura (3a), pseudo-hifas (3b) e hifas (3c).
Fonte: Aguiar, 2007.
O tubo germinativo se define como uma extensão filamentosa de uma célula
levedurifome. Sua formação ocorre em cultivos de soros animais a 37°C e em caldo
Sabouraud dextrose (PARDI; CARDOSO, 2002; RIBEIRO, 2008). Em C. albicans, a
orientação do tubo germinativo no estado leveduriforme e de pseudo-hifa é determinada pelo
polarissoma um complexo de proteínas envolvidas na orientação do crescimento do tubo
germinativo, enquanto na formação do tubo germinativo de hifa verdadeira a orientação é
determinada tanto pelo polarissoma como pelo spitzenkorper uma estrutura responsável pelo
crescimento e desenvolvimento polarizado (BARBEDO; SGARBI, 2010) (Figura 4).
FIGURA 4 - Formação de tubo germinativo de C. albicans em soro fetal bovino à 37°C
Fonte: Ribeiro, 2008.
A alternância entre formas leveduriformes e formas filamentosas é reversível e
determinada pela interação de vários fatores, por exemplo, temperatura (hifas à 37 ºC e
leveduras em temperatura inferior), pH (hifas em pH neutro e leveduras em pH ácido),
abundância de nutrientes (crescimento de levedura) ou deficiência (crescimento de hifas),e
19
presença do soro sanguíneo (crescimento de hifas) ou ausência do soro sanguíneo
(crescimento de levedura). Assim, as condições que imitam a corrente sanguínea incentivam o
crescimento de hifas, enquanto que condições encontradas na pele ou na mucosa gástrica
tendem a promover o crescimento de leveduras ( WEBSTER; WEBER, 2007).
As leveduras e as formas de hifas diferenciam-se em muitas características que
influenciam na sua capacidade para causar a patologia. Por exemplo, hifas são revestidas com
manoproteínas que se aderem fortemente às proteínas encontradas nas membranas de
superfície celular de mamíferos. Estas adesinas tomam a forma de fímbrias e projetam-se para
além da parede celular. A adesão desempenha uma papel na patogênese especialmente quando
combinada com o modo de crescimento invasor apresentado pelas hifas. Além disso, as hifas
secretam aspartil proteinases e fosfolipases capazes de degradar o tecido infectado
(WEBSTER; WEBER, 2007).
Candida albicans é a espécie de maior relevância em função da sua prevalência tanto
em hospedeiros imunocompetentes como aqueles com alguma alteração de base ou
comprometimento imunitário. É a espécie de Candida com maior conhecimento patogênico,
devido à diversidade de fatores de virulência descobertos (ÁLVARES et al., 2007;
BARBEDO; SGARBI, 2010; VALLE; RENDE; OKURA, 2010; SUZUKI, 2009).
4. FATORES DE VIRULÊNCIA DE Candida albicans
Os micro-organismos têm desenvolvido mecanismos que permitem o sucesso na
colonização ou infecção no hospedeiro. Como resultado muitos patógenos, incluindo espécies
de Candida, expressam uma série de estratégias específicas para se estabelecer, colonizar,
causar a patologia e superar as defesas de hospedeiros susceptíveis. (NAGLIK;
CHALLACOMBE; HUBE, 2003).
Os fatores de virulência de C. albicans, aumentam a eficácia no desenvolvimento de
infecções em mucosas ou sistêmicas, dependendo do sítio, do estágio e também da natureza
da resposta do hospedeiro. De uma forma geral, estes processos infecciosos são favorecidos
pela ruptura do equilíbrio parasita-hospedeiro. Ainda sim neste contexto, este fungo possui
propriedades celulares que são capazes de conferir a habilidade de produzir inicialmente o
processo de colonização e consequentemente à infecção. Aderência, dimorfismo (formação de
micélio), variabilidade fenotípica (switching), produção de enzimas extracelulares e toxinas
constituem os principais fatores relacionados às células fúngicas. Além da formação de
comunidades microbianas denominadas biofilme (RIBEIRO, 2008).
20
4.1. ADERÊNCIA
A adesão a mucosa é influenciada por diversos fatores tais como: produção do tubo
germinativo, carboidratos, pH , temperatura, fosfolipases, proteases e outras enzimas
extracelulares. A colonização e infecção por Candida começam com a aderência às células
epiteliais. A presença de receptores específicos sobre a membrana citoplasmática é necessária
para a fixação e penetração intracelular do fungo (HENNING; PERRONE, 2001; VIDOTTO
et al., 2003).
A adesão das células de Candida aos tecidos do hospedeiro é um fenômeno
complexo e multifatorial, utilizando diversos tipos de adesinas expressas em superfícies de
células modificadas morfologicamente. Mas a característica marcante das células de Candida
é a formação de biofilme nas células do hospedeiro, resultando em maior aderência do fungo
(KHAN et al., 2010).
O mecanismo de aderência envolve por parte do fungo, glicoproteínas, proteínas do
tipo lectinas que apresentam a capacidade de identificar vários tipos de açúcares e receptores
para a fração C3b do sistema complemento, e por parte do hospedeiro, receptores celulares
para as adesinas de Candida como: fibrina, fibronectina e laminina, que favorecem a infecção
pela matriz extracelular (RIBEIRO, 2008).
4.2 FORMAÇÃO DE MICÉLIO
A parede celular é responsável pela morfologia final da célula. As espécies de
Candida podem reproduzir-se por gemulação, dando à célula uma forma oval (característica
das leveduras), também chamada de blastósporo ou blastoconídio, ou podem crescer sob a
forma filamentosa através da produção de tubos germinativos resultando numa conversão da
forma de levedura para um crescimento em forma de micélio, com produção de hifas e
pseudo-hifas (CARDOSO, 2004).
Essa capacidade de alternar entre a forma unicelular de levedura e a forma
filamentosa (pseudo-hifa ou hifa) é conhecida como dimorfismo morfológico. Dentre as
espécies, apenas C. albicans e C. dubliniensis apresentam dimorfismo, podendo crescer sob a
forma de levedura e também sob a forma filamentosa (CARDOSO, 2004; KHAN et al., 2010;
KULETA; KOZIK; KOZIK, 2009).
21
A maior parte das espécies de Candida mostra uma predominância da forma
filamentosa em meios com baixas concentrações de glicose e concentrações elevadas de CO2.
Pelo contrário, a forma de levedura prevalece quando estas espécies são cultivadas em meios
com elevadas concentrações de glicose e baixas concentrações de CO2. Em contraste com as
outras espécies de Candida, C. albicans tem uma forte capacidade de produzir, sob condições
menos favoráveis para o seu crescimento, clamidósporos, que são estruturas esféricas que
apresentam uma parede celular densa, e que se formam em resposta a mudanças de condições
ambientais, permitindo que a levedura se adapte a diferentes nichos ecológicos (CARDOSO,
2004).
Vários fatores regulam a transição de células leveduriformes para tubos germinativos
e, posteriormente, a pseudohifas e micélios. Esses fatores compreendem temperatura, pH,
meios que contenham substâncias indutoras (soro, N-acetil-D-glicosamina, L-prolina, etanol)
e agentes quelantes que inativam a disulfidril redutase, enzima responsável pela redução das
pontes dissulfeto da parede celular. O crescimento miceliano, decorrente da formação de
tubos germinativos, é observado como uma repressão da divisão normal da célula
leveduriforme, em que as ligações covalentes de dissulfeto da parede celular não sofrem
redução enzimática (RIBEIRO et al., 2010).
A formação de micélio pelas espécies de Candida tem sido relacionada com o
aumento da virulência em decorrência da variabilidade antigênica da superfície e do formato
micelial que favorece maior aderência, dificultando a fagocitose extra e intracelular pelo
sistema imune (RIBEIRO, 2008). Por exemplo, as células na forma de levedura, quando
fagocitadas por macrófagos, produzem hifas e secretam proteinases associadas a hifas que
matam os macrófagos; esses fatores também evitam que as hifas sejam mortas por neutrófilos
(KHAN et al., 2010).
As hifas têm maior capacidade de aderir e penetrar nas células epiteliais humanas do
que os blastoconídios (ÁLVARES et al., 2007). Na forma de hifa, Candida albicans é
invasiva e patogênica, enquanto que na forma de levedura é comensal e não patogênica
(CANNON et al., 1995). É importante ressaltar que a presença de fontes de carbono e
nitrogênio é essencial para a transformação de blastósporo a hifas em C. albicans (PARDI;
CARDOSO, 2002).
4.3. VARIABILIDADE FENOTÍPICA
22
A variabilidade fenotípica, expressa pelo fenômeno de switching, é caracterizada
pela alta frequência, reversibilidade e por demonstrar diferenças nas propriedades de
superfície celular de C. albicans e nos aspectos morfológicos das colônias fúngicas. Traz
como consequência a alteração na aderência às células epiteliais, na suscetibilidade
antifúngica e na atividade fungicida de neutrófilos (RIBEIRO, 2008). As colônias mudam sua
aparência e assumem diferentes formas, incluindo forma lisa, áspera, forma de estrela,
pontiaguda, enrugada e distorcida (KHAN et al., 2010; KULETA; KOZIK; KOZIK, 2009).
O switching é reversível, ocorre espontaneamente em estado de stress e resulta em
mudanças no comportamento da superfície da célula, aparência da colônia e metabolismo.
São atributos bioquímicos e moleculares para se tornar mais virulenta e eficaz durante a
infecção (KHAN et al., 2010).
Mudança fenotípica é uma parte muito importante da adaptabilidade do patógeno
para a mudança de ambiente durante a invasão do organismo humano. A capacidade de
infectar muitos tecidos é fundamental para o sucesso do ataque e disseminação dentro do
hospedeiro (KULETA; KOZIK; KOZIK, 2009).
4.4. PRODUÇÃO DE EXOENZIMAS
Várias substâncias produzidas por C. albicans têm sido associadas à infecção, ou
seja, consideradas fatores de virulência (ÁLVARES et al., 2007). Dentre as diversas enzimas
produzidas, destacam-se as proteinases e as fosfolipases, capazes de promover a destruição
nas membranas celulares das células hospedeiras. As fosfolipases degradam os fosfolipídios
da membrana plasmática das células do hospedeiro, que alteram as características da
superfície dessas células, facilitando a aderência e, consequentemente, a infecção. As
proteinases hidrolisam a ligações peptídicas das proteínas presentes nas células do hospedeiro
(AGUIAR, 2007).
A produção de fosfolipase é considerada um fator importante para o processo de
infecção. Essa enzima, localizada na superfície da levedura e na extremidade do tubo
germinativo, atua pela hidrólise dos fosfolipídeos, dando origem aos lisofosfolipídeos que
causam dano à célula epitelial. Este atributo é específico de C. albicans, sendo esta atividade
muito alta durante a invasão de tecidos (KULETA; KOZIK; KOZIK, 2009; ZARDO;
MEZZARI, 2004).
As aspartil proteinases desempenham um papel importante na degradação dos
componentes da mucosa (colágeno, queratina), assim como de componentes imunes
23
(citosinas, anticorpos), facilitando a invasão dos tecidos do hospedeiro (OMBRELLA;
RACCA; RAMOS, 2008).
4.5. PRODUÇÃO DE TOXINAS
As toxinas produzidas por este fungo podem ser divididas em dois grandes grupos, o
primeiro inclui as toxinas de alto peso molecular (glicoproteína-canditoxina) e o segundo
engloba as toxinas de baixo peso molecular (HENNING; PERRONE, 2001).
A produção de substâncias toxigênicas (toxicoglicoproteínas e canditoxinas) ocorre
durante processo infeccioso por espécies de Candida. Estas toxinas provocam, em
determinadas concentrações, a morte de animais de laboratório, suscitam a produção de
anticorpos e por ação de toxóides podem ser neutralizadas, demonstrando a sua importância
como elemento integrante do mecanismo de infecção fúngica (RIBEIRO, 2008).
5. O BIOFILME FORMADO POR C. albicans
A capacidade da levedura em aderir, infectar e causar a doença é definida como
potencial de virulência ou patogenicidade. Um dos principais mecanismos de virulência deste
fungo é a sua versatilidade de adaptação, e capacidade de adesão em sítios variados,
principalmente, a formação, em sua superfície, de comunidades microbianas denominadas
biofilmes (SUZUKI, 2009).
O biofilme é uma comunidade microbiana caracterizada por células que estão
irreversivelmente aderidas a um substrato ou interface e embebidas em uma matriz
extracelular de substâncias poliméricas que as próprias células produzem e exibem um
fenótipo alterado com respeito à taxa de crescimento e transcrição de genes (DORLAN;
COSTERTON, 2002). Os biofilmes podem se formar em uma grande variedadede superfícies,
incluindo tecidos vivos, dispositivos médicos, sistema de tubulação de água potável,
ambientes industriais e sistemas aquáticos naturais (DONLAN, 2002).
Biofilmes são compostos principalmente por células microbianas e por substância
extracelular polimérica (SEP). A SEP ou matriz extracelular pode deter de 50% a 90% do
total de carbono orgânico do biofilme e pode ser considerada como a estrutura mais
abundante do biofilme, podendo variar de acordo com suas propriedades químicas e físicas,
mas é composta principalmente de polissacarídeos e glicoproteínas. No biofilme, os fungos
24
geralmente estão envolvidos pela matriz extracelular e muitas vezes reduzem suas atividades
metabólicas ficando aparentemente “adormecidos”(CATE et al., 2009; DONLAN, 2002).
O ciclo de desenvolvimento do biofilme pode ser resumido em três fases: a iniciação,
a maturação e a manutenção. Ao biofilme atribui-se uma série de vantagens à colônia, como
melhor comunicação entre células, em função da solução de continuidade entre elas,
facilitando as atividades bioquímicas, melhor proliferação, acesso a nichos e recursos que não
poderiam ser utilizados por células isoladas e a defesa coletiva contra fatores antagônicos
(BARBIERI, 2005).
Seu desenvolvimento ocorre em três fases e dura aproximadamente 24-48 horas
(Figura 5). Na fase inicial, as células planctônicas, na forma de levedura aderem à superfície
do substrato. Após a aproximação das células, ocorre a interação destas com superfícies
hidrofóbicas e eletrostáticas. A produção de adesinas pela levedura e a aderência de plaquetas
e fibrinas do hospedeiro ao substrato ajudam ainda mais na adesão primária. Na fase
secundária as células aderidas proliferam formando microcolônias e começam a produzir a
matriz extracelular. Neste momento existe o aparecimento de mecanismos de comunicação
intercelulares que leva a uma expressão diferencial de genes. Esses genes são responsáveis na
transição de leveduras para hifas, na arquitetura da parede celular, na coesividade do biofilme
dada pela matriz. E por último, quando as células começam a se confluírem, a rede formada
começa a ser constituída de uma transição de células diferenciadas em pseudohifas, hifas e
leveduras, tudo envolvido pela matriz extracelular polimérica e promovendo um crescimento
tridimensional (CARDOSO, 2004; MUKHERJEE et al., 2005; SUZUKI, 2009).
FIGURA 5 - Fases da formação do biofilme de Candida
Fonte: Cardoso, 2004.
25
O crescimento do biofilme está limitado pela existência de nutrientes no meio
ambiente e pela difusão desses mesmos nutrientes através da matriz do biofilme, bem como
pela liberação de resíduos (CARDOSO, 2004).
5.1. BIOFILME COMO FATOR DE VIRULÊNCIA
Um dos mais importantes fatores de virulência da espécie de Candida albicans é a
sua habilidade em formar biofilmes, e, portanto, eles assumem grande importância no
contexto clínico porque são associados com a persistência do micro-organismo no processo
infeccioso e a capacidade de expressar resistência contra a maioria dos agentes
antimicrobianos (HENRIQUES; AZEREDO; OLIVEIRA, 2005). A formação de biofilmes é
uma estratégia para a sobrevivência e proliferação no ambiente oral. A complexa estrutura de
um biofilme permite a organização das populações de C.albicans de modo a oferecer proteção
contra os mecanismos de remoção pela saliva e dificultar a ação de agentes antimicrobianos
(HOFLING et al., 2004).
As células que constituem os biofilmes apresentam características fenotípicas
diferentes das células em suspensão, tais como um aumento de resistência aos antifúngicos e
as defesas do hospedeiro (DORLAN; COSTERTON, 2002). As maiores vantagens dos microorganismos se organizarem em comunidades consistem na maior capacidade de captação de
nutrientes, favorecendo um crescimento mais ordenado da comunidade e maior proteção
contra radiações UV, fagocitose, desidratação e resistência a antifúngicos (SUZUKI, 2009).
Os mecanismos responsáveis pela resistência a antifúngicos podem estar
relacionados com limitações difusionais à passagem do agente pela matriz extracelular, com
alterações fenotípicas das células no biofilme e ainda com o desenvolvimento de mecanismos
de resistência por alteração do genótipo das células (CARDOSO, 2004). Outro mecanismo
proposto para a resistência do biofilme aos agentes antimicrobianos é que as células
associadas ao biofilme crescem significantemente mais devagar do que as células planctônicas
e, como consequência, captam os agentes antimicrobianos mais lentamente (DORLAN;
COSTERTON, 2002).
A adesão a diferentes substratos artificiais e formação de biofilme são atualmente um
grave problema na medicina, devido à resistência aos agentes antifúngicos e patogenicidade
aumentada entre a subpopulação de células que formadoras do biofilme. Estima-se que nas
últimas décadas, infecções microbianas de seres humanos são estritamente correlacionadas
com a formação de biofilme em 65% dos casos (KULETA; KOZIK; KOZIK, 2009).
26
Todas as formas morfológicas conhecidas, células de levedura, pseudo-hifas, e hifas
formam biofilme e elas têm propriedades diferentes das células planctônicas ou suspensas. A
produção de aspartil proteinases é maior durante a formação de biofilme. Além disso, as
células de C. albicans expressam diversos genes que influenciam na patogenicidade, os
produtos desses genes participam da adesão, da síntese de carboidratos, da resistência aos
fármacos (bombas de efluxo, por exemplo) e do quorum sensing mecanismo que corresponde
a um processo de comunicação intra e interespécies microbianas, o que permite aos microorganismos expressarem alterações fenotípicas marcantes quando estes se encontram em altas
densidades populacionais (KULETA; KOZIK; KOZIK, 2009).
O papel das moléculas de quorum sensing secretada por C. albicans foi estudado e
detalhes consideráveis foram descobertos. C. albicans usa pelo menos duas moléculas de
quorum sensing tirosol e farnesol. Sob condições permissivas para a formação do tubo
germinativo, tirosol estimula a formação de hifas de C.albicans, enquanto que farnesol inibe a
transição de levedura para o crescimento das hifas (CATE et al., 2009).
6. RESPOSTA IMUNE À Candida albicans
A imunidade à C. albicans está presente em indivíduos adultos imunocompetentes, e
é o resultado do comensalismo do fungo nas mucosas do hospedeiro. Como comensal, esse
fungo, assintomaticamente, coloniza a superfície epitelial, aparentemente, na forma de
blastoconídio. Como resultado desta exposição, muitos indivíduos saudáveis desenvolvem
imunidade específica à C. albicans, detectável por testes cutâneos e a resposta de linfócitos do
sangue periférico contra seus antígenos, assim como pela presença de anticorpos específicos
no soro e secreção mucosa (COSTA; FELIPE; GAZIRI, 2008).
Assim, a permanência do fungo como comensal deve-se a vários fatores, como: a
pele intacta, que se torna bem protegida por células queratinizadas; a superfície mucosa onde
o fungo compartilha os nutrientes disponíveis com outros micro-organismos comensais; a
presença de mucinas e de IgA secretora e de numerosas bactérias da microbiota que fazem
proteção, circundando as células fúngicas, impedindo sua adesão (SENET, 1997).
Modificações nestas barreiras naturais, como aquelas causadas por antibioticoterapia,
corticoterapia, quimioterapia, cirurgias, podem disparar a invasão do fungo e o processo
patogênico (COSTA; FELIPE; GAZIRI, 2008).
As imunidades, inata e adaptativa (celular e humoral), estão envolvidas na proteção
contra a infecção por C. albicans. A imunidade inata, por meio de macrófagos e neutrófilos,
27
domina
a
proteção
contra
candidemia,
enquanto
a
imunidade
celular
ativada,
predominantemente, por citocinas das células T CD4+, protege as mucosas da infecção.
(FIDEL JÚNIOR, 2002).
A redução da população dos linfócitos CD4+ predispõe os pacientes a várias
infecções fúngicas. Dentre os
fungos responsáveis por doenças em indivíduos
imunodeprimidos e nos aparentemente sadios, encontramos as espécies do gênero Candida
(NAGLIK; CHALLACOMBE; HUBE, 2003). C. albicans é, sem dúvida alguma, a espécie
mais frequentemente isolada, pois é a espécie com maior patogenicidade, devido à
diversidade de fatores de virulência (BARBEDO; SGARBI, 2010).
6.1. DEFESAS PRIMÁRIAS DA MUCOSA ORAL
As defesas primárias da mucosa oral incluem: barreira física do epitélio, peptídeo
antimicrobiano lingual (defensina com efeito de antibiótico de amplo espectro), IgA secretora
salivar, diferentes fatores salivares (lisozimas, histatinas, lactoferrina entre outros),
juntamente com o próprio fluxo e arraste feito pela saliva que impedem a colonização. As
alterações mais triviais parecem ser suficientes para permitir que C. albicans produza uma
infecção oral, que nos caso mais graves podem estender-se a faringe, esôfago e até mesmo
levar a uma infecção disseminada. Como comensais da cavidade oral, C. albicans podem
aderir a proteínas da saliva e a bactérias da cavidade oral impedindo assim sua remoção desta
área (PANIZO; REVIÁKINA, 2001).
Entre os fatores relacionados ao hospedeiro, é importante ressaltar os vários
mecanismos
antimicrobianos
inespecíficos
presentes
na
saliva
e
os
anticorpos
imunoglobulinas A (IgA), que funcionam como primeira linha de defesa contra diferentes
agentes infecciosos sendo essencial para manutenção da saúde oral. A presença da IgA
protege contra a multiplicação e aderência de C. albicans. Os macrófagos e
polimorfonucleares são lançados na cavidade oral e funcionam como a principal linha de
defesa contra a invasão e multiplicação de C.albicans (BARBIERI, 2005).
7. FATORES QUE PREDISPOEM À CANDIDÍASE ORAL
A transformação da forma comensal para patógeno depende da combinação de três
grupos de fatores: hospedeiro, fungo e fatores que modificam o ambiente da cavidade oral. A
mucosa oral possui propriedades antifúngicas que protege contra a invasão por Candida
28
graças à presença de certas proteínas e outros fatores não determinados. Todas aquelas
circunstâncias que alteram a integridade da mucosa mediante traumatismos, maceração ou
oclusão (como ocorre nos portadores de próteses dentárias) favorecem a adesão do fungo e a
invasão da mucosa (URIZAR, 2002).
A saliva constitui um elemento antifúngico de primeira ordem que tem a função de
barreira mecânica que dificulta a adesão do fungo, e um poder antifúngico devido aos seus
componentes protéicos: lisozimas, lactoferrina, lactoperoxidase e glicoproteínas. Os
anticorpos anti-Candida presentes na saliva são do tipo IgA e atuam inibindo a aderência das
leveduras à mucosa oral. Portanto, condições como síndrome de Sjögren, radioterapia da
cabeça e pescoço ou fármacos que reduzem a secreção de saliva podem aumentar o risco de
candidíase oral (AKPAN; MORGAN, 2002; URIZAR, 2002).
Dentaduras predispõem a infecção por Candida em 65% dos idosos que usam
prótese dentária. O uso de dentaduras produz um ambiente favorável ao crescimento de
Candida com pouco oxigênio, baixo pH e um ambiente anaeróbio. Devido à grande aderência
destas leveduras ao acrílico, ao fluxo reduzido de saliva abaixo da superfície da dentadura,
dentaduras mal equipadas e uma insipiente higiene oral. A higiene oral envolve a limpeza dos
dentes, cavidade oral, língua e dentaduras diariamente. Dentaduras devem ser limpas e
desinfetadas todos os dias e retiradas durante a noite ou por pelo menos seis horas diárias. As
dentaduras devem ser embebidas em solução de limpeza de dentaduras como clorexidina, já
que esta é mais eficaz na eliminação de Candida do que escovação (AKPAN; MORGAN,
2002).
O hipotiroidismo, hipoparatiroidismo e a insuficiência supra-renal, principalmente de
origem autoimune, são as enfermidades endócrinas mais frequentemente associadas à
candidíase oral (URIZAR, 2002).
Os pacientes portadores da diabetes mellitus são mais suscetíveis a candidíase oral.
Isso pode ser explicado porque nos diabéticos há uma maior ocorrência de diversas espécies
de Candida. No entanto, a relação entre o diabetes e a candidíase oral não está elucidada,
apesar de ter sido demonstrado um aumento significativo da adesão de Candida as células
epiteliais destes pacientes, quando comparados as pessoas saudáveis (AGUIAR, 2007).
As deficiências nutricionais também interferem como fatores na gênese das
candidíases orais. A deficiência de ferro determina a aparição de anormalidades no epitélio e
altera alguns processos imunológicos celulares, como a respostas de anticorpos e a fagocitose.
As avitaminoses, como a deficiência de folato (que determina o aparecimento de mudanças
degenerativas na mucosa oral), a hipovitaminose A e a deficiência de vitaminas B1, B2, B12 e
29
C favorecem o aparecimento da candidíase oral. As dietas ricas em hidratos de carbono
fornecem grande quantidade de nutrientes para o crescimento de Candida, favorecendo a
candidíase (URIZAR, 2002).
Fármacos como antimicrobianos alteram a microbiota local oral criando um
ambiente suscetível a proliferação de Candida. A microbiota oral é restaurada quando a
antibioticoterapia
é
interrompida.
Fármacos
imunossupressores
como
os
agentes
antineoplásicos têm sido descritos em muitos estudos por predisporem à candidíase oral por
alteração da microbiota oral, destruição da superfície da mucosa e modificação de
características da saliva (AKPAN; MORGAN, 2002).
A presença maior de candidíase oral nas idades extremas da vida se associa a uma
série de fatores que incidem com mais intensidade ou maior frequência nestes períodos. A
imaturidade do sistema imunológico, a aparição de infecções que se agravam com o uso de
antibióticos de amplo espectro, a existência de deficiências imunológicas congênitas e do
estreito contato com a mãe e os cuidadores, favorecendo o contágio na infância. Nos pacientes
idosos, a xerostomia concomitante com tratamentos antimicrobianos e com corticóides, além
da presença de próteses dentárias desajustadas, aumentam a incidência de candidíases. O
tabaco aumenta a queratinização epitelial, reduzindo a concentração de IgA na saliva e
diminuindo a função dos leucócitos polimorfonucleares (URIZAR, 2002).
A candidíase orofaríngea é a infecção fúngica oportunista que mais frequentemente
acomete indivíduos HIV (Vírus da imunodeficiência humana) positivos. Na maioria destes
indivíduos, cerca de 90%, apresentam pelo menos um episódio durante o curso da AIDS
(Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), quando a contagem de linfócitos T CD4 (+)
encontra-se inferior a 200 células/mm³ e, em muitas vezes, é detectada em episódios
recorrentes (FAVALESSA; MARTINS; HAHN, 2010)
A candidíase oral constitui uma das infecções oportunistas mais frequentes em
pacientes oncológicos. A radioterapia e quimioterapia acarretam desequilíbrio da ecologia do
ambiente oral, por exemplo, mielossupressão, comprometimento do fluxo salivar e as lesões
de mucosite. Possibilitando a penetração e inflamação dos tecidos da mucosa oral pelo fungo
(SENA et al., 2009).
8. CANDIDÍASE
A candidíase não se manifesta em pacientes saudáveis. Para esta patologia se
desenvolver é necessário que os membros da microbiota estejam com baixa capacidade
30
competitiva favorecendo, assim, o crescimento do fungo. A presença deste fungo não
determina a manifestação da doença, é necessário ocorrer à invasão nos tecidos, a qual
usualmente ocorre na superfície e em apenas algumas circunstâncias (NETO; DANESI;
UNFER, 2005).
Candidíase é uma micose causada por leveduras do gênero Candida, em que a lesão
pode ser branda, aguda ou crônica, superficial ou profunda, e de espectro clínico bem
variável. O principal agente das candidíases é a C. albicans, porém a infecção pode ser
causada por outras espécies não-albicans. A maioria dos estudos mostra que esta espécie
constitui 60% dos isolados de amostras clínicas. Uma vez que esta levedura faz parte da
microbiota humana, ela é considerada uma micose oportunista (AGUIAR, 2007; BARBEDO;
SGARBI, 2010).
Os processos patológicos produzidos são diversos e compreendem: a inflamação,
formação de pus e reposta granulomatosa. Os locais mais acometidos são a mucosa
orofaríngea e vaginal, pele e anexos, brônquios e pulmões e trato gastrointestinal. Além disso,
a doença pode se tornar sistêmica nas septicemias, endocardites, meningites, candidemias ou
ainda candidíases disseminadas (AGUIAR, 2007).
8.1. CANDIDÍASE ORAL
A cavidade oral é colonizada por leveduras do gênero Candida, principalmente C.
albicans desde o nascimento, que colonizam a mucosa oral como leveduras saprófitas. A
prevalência de Candida como comensal na cavidade oral de indivíduos saudáveis varia entre
20 a 75%. Contudo, podem tornar-se patógenos assumindo a forma invasiva filamentosa,
quando condições locais desfavoráveis associam-se a fatores predisponentes como:
tabagismos, imunossupressão, xerostomia, uso de próteses, aparelhos ortodônticos, alterações
endócrinas, discrasias sanguíneas (BARBEDO; SGARBI, 2010).
Candidíase oral é a infecção fúngica mais comum, especialmente no começo e fim da
vida. A incidência de C. albicans isoladas da cavidade oral é relatada em 45% em recémnascidos, 45-65% em crianças saudáveis, 30-45% em adultos saudáveis, 50-65% em pessoas
que usam dentaduras, 90% dos pacientes com leucemia aguda submetidos à quimioterapia e
95% dos pacientes com HIV (AKPAN; MORGAN, 2002).
A candidíase oral não é uma doença letal, mas causa desconfortos de diferentes
graus, altera o paladar, tornando a ingestão desagradável e dolorosa, levando a uma
diminuição do apetite e emagrecimento do paciente, que pode ser fatal em pacientes
31
que precisam de uma dieta de elevado teor calórico, como no caso de HIV positivos, pacientes
internados e idosos. Pode ser a porta de entrada para outras formas de candidíase mais graves,
tais como esofágica, orofaringeanas, laringeanas ou sistêmica (URIZAR, 2002).
A possibilidade de esta levedura colonizar as superfícies orais depende tanto da
efetividade dos mecanismos defensivos do hospedeiro, como da capacidade de adesão às
células epiteliais da boca e de bactérias da cavidade oral que impedem sua remoção desta
área. O balanço entre a colonização e a candidíase depende da capacidade da Candida em
modular a expressão dos fatores de virulência em resposta as mudanças ambientais,
combinada com a eficiência do sistema imunológico do hospedeiro e das terapias antifúngicas
(PANIZO; REVIÁKINA, 2001; URIZAR, 2002).
9. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA CANDIDÍASE ORAL
A candidíase oral manifesta-se sob as seguintes formas: agudas, crônicas ou
mucocutâneas. As formas agudas são diferenciadas em candidíase pseudomembranosa aguda
e candidíase eritematosa (ou atrófica) aguda. As formas crônicas da doença são conhecidas
como atróficas (estomatite ulcerosa relacionada à prótese e quelite angular) e hiperplásicas
(AGUIAR, 2007; NETO; DANESI; UNFER, 2005).
9.1. CANDIDÍASE PSEUDOMEMBRANOSA AGUDA
A candidíase pseudomembranosa é a forma clínica mais conhecida podendo
acometer pessoas em qualquer idade (NETO; DANESI; UNFER, 2005). Clinicamente
caracteriza pela presencia de grumos ou placas branco amareladas, de consistência gelatinosa
(Figura 6). Ao serem raspadas se desprendem facilmente deixando uma zona eritematosa,
ulcerada, às vezes dolorosa, com uma mucosa adjacente de aparência normal. As lesões
podem se localizar em qualquer zona da mucosa oral, mas predominam na mucosa jugal,
orofaríngea e margens laterais da língua. A sintomatologia é mínima, porém nos casos mais
graves, os pacientes podem se queixar de dor, ardor ou disfagia. Nos pacientes HIV positivos,
podem aparecer formas crônicas difíceis de erradicar (URIZAR, 2002).
32
FIGURA 6 - Candidíase pseudomembranosa aguda
Fonte: Akpan & Morgan, 2002.
Conhecida popularmente como “sapinho”. A candidíase pseudomembranosa também
pode ser desenvolvida pela exposição do paciente aos antimicrobianos de amplo espectro ou
por comprometimento do seu sistema imunológico (AGUIAR, 2007).
9.2. CANDIDÍASE ERITEMATOSA AGUDA
A
referida
patologia
pode
ser
o
resultado
da
persistência
da
forma
pseudomembranosa, mas a candidíase eritematosa aguda se apresenta clinicamente como uma
área avermelhada de bordas mal definidas na mucosa oral sem a presença de placas
esbranquiçadas. É frequentemente identificada no dorso da língua (Figura 7a) e no palato
(Figura 7b) onde se notam áreas de despapilação e desqueratinização. Os pacientes
acometidos por esse tipo de candidíase se queixam de sensação de queimação (AGUIAR,
2007; NETO; DANESI; UNFER, 2005; URIZAR, 2002).
a
33
b
FIGURA 7 - Candidíase eritematosa aguda no dorso da língua (Figura 7a) e no palato (Figura 7b)
Fonte: Urizar, 2002.
Atualmente representa a forma clínica mais comum tanto em pacientes
imunocompetentes quanto nos imunodeprimidos. Está associada ao uso de corticosteróides e
antimicrobianos de amplo espectro e em pacientes portadores de AIDS. Os achados
histopatológicos são similares aos encontrados na pseudomembranosa, com uma infiltração de
polimorfonucleares no tecido conectivo, certa atrofia epitelial e uma vascularização
hiperêmica e pode evoluir para um quadro crônico, conhecida como candidíase atrófica
crônica, sob as formas candidíase do tipo estomatite ulcerosa relacionada à prótese e
candidíase do tipo quelite angular (AGUIAR, 2007; URIZAR, 2002).
9.3. ESTOMATITE ULCEROSA RELACIONADA À PRÓTESE
A estomatite protética é um processo inflamatório associado com o uso de próteses
removíveis (Figura 8). É caracterizada por vermelhidão aveludada e pedregosa, com pouca
queratinização, persistente na área coberta pela prótese removível, preferencialmente o palato
(URIZAR, 2002). O palato encontra-se hiperêmico e doloroso (NETO; DANESI; UNFER,
2005).
FIGURA 8 - Estomatite ulcerosa por prótese
Fonte: Aguiar, 2007.
34
Outros fatores, como o acúmulo de bactérias, redução de saliva e irritação mecânica,
podem estar relacionados à estomatite por prótese. Também está relacionada aos pacientes
HIV positivos (AGUIAR, 2007).
9.4. QUELITE ANGULAR
Quelite angular é caracterizada por uma vermelhidão dos ângulos da boca, com o
aparecimento de trincas ou fissuras e
formação de crosta (Figura 9). Observa-se dor,
desconforto ou sangramento durante a abertura da boca. Fatores predisponentes incluem
anomalias relacionadas ao envelhecimento e rugas, diminuição da dimensão vertical, defeitos
de prótese, xerostomia, certos medicamentos, pobreza de nutrientes. Em muitos casos é uma
infecção mista, na qual as bactérias como Staphylococcus aureus e alguns estreptococos estão
associadas à Candida albicans (NETO; DANESI; UNFER, 2005; URIZAR, 2002).
FIGURA 9 - Quelite angular
Fonte: Akpan & Morgan, 2002.
A anemia ferropriva e/ou deficiência de vitamina B12 são fatores predisponentes
para o aparecimento desse tipo de candidíase e está associada a pacientes HIV positivos
(AGUIAR, 2007).
9.5. CANDIDÍASES CRÔNICAS HIPERPLÁSICAS
Alguns pacientes apresentam manifestações clínicas na forma de placas brancas não
removíveis, ilustrado na Figura 10. Quando isso ocorre, são denominadas de candidíases
crônicas hiperplásicas. Clinicamente se apresentam na forma de lesões crônicas, com discreta
elevação, que variam para lesões pequenas, palpáveis, translúcidas, de coloração
35
esbranquiçada (AGUIAR, 2007). A localização habitual desta patologia é o dorso da língua, à
frente das papilas circunvaladas. (NETO; DANESI; UNFER, 2005).
FIGURA 10 - Candidíase crônica hiperplásica
Fonte: Akpan &Morgan, 2002).
A candidíase cutâneo-mucosa é um tipo de candidíase crônica hiperplásica,
considerada como um componente de um grupo raro de desordens imunológicas. Esta forma
de candidíase frequentemente resiste ao tratamento, ocorrendo à remissão temporária após a
terapia padrão com antifúngico. Ocorre extenso envolvimento da pele e ocorrência de massas
granulomatosa e córneas na face e couro cabeludo (NETO; DANESI; UNFER, 2005). Outro
tipo de candidíase hiperplásica é a candidíase associada às disfunções endócrinas. Os
distúrbios endócrinos envolvidos podem ser o diabetes mellitus, o hipotiroidismo, o
hipoparatiroidismo e a doença de Addison (AGUIAR, 2007).
10. TRATAMENTO DE ESCOLHA PARA CANDIDÍASE ORAL
O tratamento da candidíase oral é simples nos pacientes imunocompetentes ou com
imunodepressão leve, em que geralmente os antifúngicos tópicos apresentam resultados
satisfatórios. No entanto, nos casos de imunodepressão o problema maior está na elevada taxa
de recidivas, requerendo a combinação de uma terapia intensiva tanto sistêmica como local.
Apesar dos excelentes resultados com antifúngicos azólicos orais, encontramos formas
clínicas de candidíases orais crônicas resistentes ao tratamento. A retirada dos fatores
predisponentes, combinada com derivados azólicos ou poliênicos, é o principal tratamento
(BARBEDO; SGARBI, 2010). A terapia para candidíase oral deve ser específica para cada
36
paciente, de acordo com o seu estado de saúde, manifestação clínica e gravidade da infecção,
dor oral e capacidade de usar um agente tópico (AGUIAR, 2007).
O arsenal terapêutico disponível atualmente contra as micoses orais inclui um
número excessivo de agentes antifúngicos que apresentam mecanismos de ação similares. A
maioria dos antifúngicos atua sobre os esteróides da membrana celular do fungo ou contra as
enzimas que regulam a síntese dos ácidos nucléicos. Como as células de eucarióticas de
Candida são similares aos dos mamíferos, estes fármacos interferem também nas rotas
metabólicas das células humanas, por isso apresentam maior toxicidade (URIZAR, 2002).
Uma das formas de tratamento da candidíase oral é a higienização. A higienização
envolve a limpeza dos dentes, da cavidade oral, da língua e das próteses, quando presentes,
diariamente. Para aplicação de agentes tópicos, as próteses, devem ser retiradas, para
proporcionar um contato direto do fármaco com a mucosa oral. As próteses podem ser
desinfetadas utilizando solução antisséptica de clorexidina (AGUIAR, 2007).
Nas candidíases oral o tratamento farmacológico deve ser inicialmente tópico e em
casos graves ou de resistência, a terapia tópica deve ser combinada a sistêmica. A terapia
tópica é utilizada em lesões bem delimitadas, sendo empregada para evitar os efeitos adversos
causados pelo tratamento sistêmico e a ocorrência de interações medicamentosas. O método
terapêutico realizado através de antifúngicos tópicos oferece segurança, pois esses compostos
não são absorvíveis. Porém, a terapia tópica apresenta certas desvantagens para o paciente,
como gosto desagradável e necessidade de múltiplas aplicações diárias (AGUIAR, 2007;
SENA et al., 2009; URIZAR, 2002).
Segundo GILMAN et al (2005) e RANG et al (2007) os agentes terapêuticos de
escolha para o tratamento da candidíase oral podem ser classificados em dois grupos: o
primeiro, os antibióticos antifúngicos para uso tópico, tais como Anfotericina B e Nistatina e
o fármaco sintético imidazólico, clotrimazol de uso tópico. O segundo grupo de fármacos
inclui os azóis cetoconazol, fluconazol e itraconazol quando um tratamento sistêmico é
necessário.
10.1. CLOREXIDINA
Como antisséptico de amplo espectro, a clorexidina é ativa contra bactérias Grampositivas e Gram-negativas, assim como, para fungos e alguns vírus. No que diz respeito à
inibição de C. albicans a clorexidina é bem mais efetiva do que outros produtos (DINIZ et al.,
2010; SEKINO et al., 2004).
37
Quimicamente classifica-se como digluconato de clorexidina. Um detergente
catiônico com ação fungicida, mesmo em concentrações muito baixas e o seu uso na
prevenção, tratamento e alternativa complementar no combate a candidíase oral deve ser
ressaltado, pois suprime significativamente a adesão de C. albicans em substratos orgânicos e
inorgânicos. Solução de bochecho de gluconato de clorexidina tem sido utilizada com sucesso
no tratamento de candidíase pseudomembranosa e associada à estomatite protéica (AGUIAR,
2007; DINIZ et al., 2010; ELLEPOLA; SAMARANAYAKE, 2000).
A afinidade da clorexidina as paredes celulares dos micro-organismos, aos
mucopolissacáridos salivares e à hidroxiapatita é alta podendo ser observada elevada
concentração do componente na saliva por várias horas após uma única dose. O mecanismo
de ação em baixas concentrações é basicamente causar danos na membrana celular e
dispersão de moléculas de baixa massa molecular dos micro-organismos, já em concentrações
elevadas causa precipitação e coagulação de proteínas do citoplasma (RODRIGUES, 2009;
SEMPREBOM, 2007).
10.2. AGENTES TERAPÊUTICOS TÓPICOS
A anfotericina B e Nistatina pertencem ao grupo dos polienos, quem têm como alvo
o ergosterol presente nas membranas plasmáticas das leveduras. Este tipo de antifúngico
possui uma estrutura anfipática, com um lado hidrofílico e um lado hidrofóbico. Atua ao nível
da membrana, intercalando-se entre as moléculas do ergosterol, formam canais que permitem
a passagem dos componentes citoplasmáticos, em especial íons de potássio, provocando um
desequilíbrio no gradiente de prótons existente entre o interior da célula e o meio exterior,
acabando por conduzir à morte da célula (CARDOSO, 2004) (Figura 11).
38
FIGURA 11- Mecanismo de ação da nistatina, com detalhe para a formação de poros na membrana plasmática e
fluxo de saída de íons da célula
Fonte: Aguiar, 2007.
A anfotericina B tópica apresenta-se nas formas de loção, creme e pomada. Todas
essas preparações contêm 3% de anfotericina B e são aplicadas nas lesões de três a quatro
vezes ao dia. A propriedade mais importante é provavelmente sua capacidade de formar poros
na membrana fúngica causando distúrbios graves no equilíbrio iônico. Quando usada
topicamente garante o sucesso terapêutico (GILMAN et al., 2005; RANG et al., 2007). A
anfotericina B é muito pouco absorvida quando administrada oralmente, sendo esta via
utilizada apenas para o tratamento de infecções fúngicas do trato gastrointestinal superior.
(FONTINHA, 2010).
A nistatina (Figura 12) possui estrutura similar à da anfotericina B (Figura 13) e com
o mesmo mecanismo de ação. Em suspensão é aplicada topicamente sobre as lesões. O
paciente deve bochechar e deglutir o medicamento de três a quatro vezes ao dia. A suspensão
de nistatina costuma ser eficaz na candidíase oral de pacientes imunocompetentes. Os efeitos
adversos podem incluir náuseas, vômito e diarreia. Os comprimidos de nistatina com 500.000
UI dissolvidos na boca, por pelo menos quatro vezes ao dia, produzem excelentes resultados.
Ainda existem disponíveis as preparações tópicas pomadas, cremes e pós. Os pós são os
preferidos para lesões úmidas e são aplicados duas a três vezes por dia (GILMAN et al., 2005;
NETO; DANESI; UNFER, 2005; RANG et al., 2007).
39
FIGURA 12 - Estrutura química da nistatina
Fonte: Aguiar, 2007.
FIGURA 13- Estrutura química da anfotericina B
Fonte: Cannon et al., 2009.
O uso de pastilhas orais de 10 mg de clotrimazol é apropriadamente considerado uma
terapia tópica. A atividade antifúngica deve-se inteiramente a concentração local do fármaco,
não ocorrendo efeitos sistêmicos. O paciente deve ser orientado a chupar a pastilha até que se
dissolva. O medicamento é administrado durante 14 dias, cinco vezes ao dia. O clotrimazol
interfere com o transporte de aminoácidos para dentro do fungo por ação na membrana
celular. Em pacientes imunocompetentes o índice de cura pode atingir 100% (GILMAN et al.,
2005; NETO; DANESI; UNFER, 2005; RANG et al., 2007).
10.3. AGENTES TERAPÊUTICOS SISTÊMICOS
A terapia sistêmica com os azóis cetoconazol, fluconazol e itraconazol oferece maior
tempo de ação do que a terapia tópica, já que os fármacos não são eliminados rapidamente
40
pela saliva, como os agentes tópicos, mantendo-se em atividade por período mais prolongado
(AGUIAR, 2007; SENA et al., 2009).
Os derivados azólicos são compostos fungistáticos sintéticos que podem ser
classificados em imidazóis ou triazóis, de acordo com o número de átomos de nitrogênio no
anel azólico. Os imidazóis são representados pelo cetoconazol, miconazol e clotrimazol. Os
derivados triazólicos são representados pelo itraconazol, fluconazol e voriconazol. Estes
compostos azólicos atuam mediante a inibição da enzima lanosterol 14-α demetilase no
complexo citocromo P-450 dos fungos. O resultado é a inibição da conversão de lanosterol
em ergosterol, com a depleção conseguinte de ergosterol, acumulação de precursores e perda
da integridade da membrana fúngica. Os azóis também inibem a conversão das células de
levedura de Candida em hifas, a forma invasiva e patogênica do fungo (RANG et al., 2007;
SANTOS et al., 2005; SILVA, 2006).
Os triazóis se distinguem dos imidazóis pela sua menor influência em inibir as
enzimas do citocromo P-450 dos mamíferos, isto é, eles são mais seletivos para o P-450
fúngico do que os imidazóis, resultando em menor toxicidade e efeitos colaterais
(ELLEPOLA; SAMARANAYAKE, 2000).
O fluconazol é um antifúngico triazol bem tolerado e um agente seguro que tem boa
atividade clínica contra a maioria das cepas de C. albicans, mas é menos
ativo contra as espécies não-albicans, como C. Glabrata e C. Krusei, pois o uso excessivo
desse fármaco deu origem ao desenvolvimento de resistência dessas espécies. O uso
terapêutico na candidíase oral é uma dose de 200 mg no primeiro dia e, em seguida, 100
mg/dia durante pelo menos duas semanas. Interações medicamentosas com o fluconazol são
mais raras, porque de todos os derivados azólicos, ele é o que menos age sobre as enzimas
microssômicas hepáticas. As limitações mais importantes do fluconazol estão referidas a sua
falta de atividade contra fungos filamentosos, e a resistência natural de algumas leveduras
contra este composto (ELLEPOLA; SAMARANAYAKE, 2000; GILMAN et al., 2005;
SANTOS et al., 2005; SILVA, 2006 ).
O cetoconazol se distingue dos triazóis pela sua maior influência em inibir as
enzimas do citocromo P- 450 dos mamíferos, isto é, ele é menos seletivo para o P-450 fúngico
do que os mais novos derivados azólicos. Assim os efeitos colaterais são mais pronunciados
como o risco de toxicidade hepática. A recidiva é comum depois do tratamento aparentemente
bem-sucedido. O cetoconazol não é usado no tratamento primário da candidíase oral,sua
principal indicação é para a candidíase oral secundária, como na candidíase mucocutânea
crônica. A sua eficácia é precária em paciente imunodeprimidos podendo ser substituído por
41
um fármaco mais moderno, o itraconazol (ELLEPOLA; SAMARANAYAKE, 2000;
GILMAN et al., 2005; RANG et al., 2007; SILVA, 2006).
O itraconazol é um fármaco altamente lipofílico que é bem absorvido após a
administração oral, porém sofre extensa metabolização hepática, e tem um amplo espectro de
ativida de antifúngica. É eficaz em várias micoses superficiais, incluindo candidíase oral,
devido à C.albicans como também C.krusei e C. Glabrata. Geralmente, itraconazol é bem
tolerado, embora perturbações gastrointestinais, cefaléia e tontura têm sido relatados
(ELLEPOLA, SAMARANAYAKE, 2000; RANG et al., 2007).
11. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA DESENVOLVIDOS POR C.albicans
Os fungos habitam uma variedade de ambientes, incluindo o corpo humano. Este
ambiente pode mudar enquanto o fungo coloniza e se espalha dentro de um tecido. Essas
mudanças ambientais causam estresse fisiológico nas células fúngicas e os fungos
desenvolvem respostas para atenuar os efeitos nocivos do estresse. Assim como mudanças de
temperatura, pH e osmolaridade, a administração de fármacos antifúngicos também representa
um fator de estresse ao qual o fungo responde desenvolvendo alguns mecanismos para sua
sobrevivência (CANNON et al., 2009).
Classicamente, o termo resistência em micro-organismo é descrito como a
persistência ou progressão de uma infecção no hospedeiro, mesmo que a concentração do
fármaco no sítio da infecção seja máxima (RIBEIRO et al., 2004). Existem diferentes tipos de
mecanismos bioquímicos que contribuem para o fenótipo de resistência a fármacos em
eucariotos (CLAUDINO, 2007). A resistência é considerada primária quando um organismo é
resistente ao fármaco antes da exposição, enquanto que a resistência secundária é
desenvolvida em resposta à exposição ao fármaco (JABRA-RISK; FALKLER; MEILLER,
2004). O uso crescente de fármacos antifúngicos tem contribuído no surgimento de leveduras
com resistência secundária, sendo necessária a aplicação de métodos para avaliar a
susceptibilidade a esses fármacos (SENA et al., 2009).
As constantes falhas nos tratamentos de infecções micóticas têm chamado a atenção
para o grave problema da resistência aos agentes antifúngicos, bem como para os mecanismos
envolvidos neste fenômeno. Com o advento da AIDS e com a expansão da terapia
antineoplásica, a imunossupressão passou a ser um problema destes pacientes, uma vez que
42
infecções por Candida, principalmente as formas oral e esofágica, passaram a ser mais
frequentes e de difícil tratamento (LINARES, 2009).
Existem basicamente dois tipos de mecanismos moleculares pelos quais um fungo
pode adquirir resistência a um antifúngico. O primeiro consiste em modificações na enzima
alvo, tanto em sua regulação (aumento ou diminuição dos níveis), como na sua capacidade de
interação com o antifúngico. O segundo mecanismo consiste na incapacidade do antifúngico
alcançar concentrações eficazes no sítio de ação, que pode ser devido à existência de barreiras
de permeabilidade ou presença de sistemas de bombeio ativo do antifúngico para o exterior
celular (HERNÁEZ; PLA; NOMBELA, 1997).
11.1. RESISTÊNCIA AOS POLIENOS
O ergosterol está envolvido em várias funções celulares como a fluidez e integridade
da membrana, no funcionamento de várias enzimas que se ligam à membrana da célula do
fungo, como a quitina sintetase, enzima importante para o crescimento e divisão celular
(RIBEIRO et al., 2004). Os polienos ligam-se ao ergosterol presente na membrana plasmática
da célula do fungo e como consequência, poros são formados na membrana, permitindo a
passagem de componentes citoplasmáticos que levam à morte celular (INGROFF, 2008).
A resistência de células fúngicas à polienos está relacionada com a alteração do
conteúdo de ergosterol celular, com significativa redução da afinidade pelo antifúngico. O
mecanismo de resistência à anfotericina B parece ser uma alteração ou diminuição na
quantidade de esterol na membrana celular (PEREA; PATTERSON, 2002). Estas deficiências
podem ser o resultado de mutações nos genes que codificam algumas das enzimas envolvidas
na síntese do ergosterol. Defeitos no gene ERG3 tem sido relatados como promotores da
acumulação de outros esteróis, em vez de ergosterol (INGROFF, 2008). Mutações no gene
ERG3 (que codifica a C-5 esterol desaturase, enzima da via de biossíntese do ergosterol),
diminuem a concentração do esterol na membrana e causa resistência a anfotericina B
(CANNON et al., 2009).
A enzima P- 450 citocromo dimetilase, importante enzima envolvida na biossintese
do ergosterol, tem sido estudada, pois, demonstrou-se que mutantes resistentes á anfotericina
B, são deficientes nesta enzima, consequentemente, apresentam menores níveis de ergosterol.
Outros mecanismos de resistência envolvem: aumento da atividade da catalase intracelular do
fungo, o que impede a formação de radicais livres responsáveis pelos poros, e alterações nas
enzimas δ-5-6-dessaturase e δ-8-7-isomerase que determinam o acúmulo de 14-metil-
43
fecosterol na membrana plasmática do fungo, composto que não se constitui em alvo para
polienos, resultando em cepas resistentes (LINARES, 2009).
11.2. RESISTÊNCIA AOS AZÓLICOS
Os agentes azólicos interferem na biossíntese do ergosterol, o esterol presente em
maior quantidade na membrana plasmática dos fungos. A ação desses fármacos ocorre através
da inibição da enzima 14-α dimetilase (14 DM), uma enzima do citocromo P-450 importante
na rota de biossíntese do ergosterol, que catalisa a remoção oxidativa do grupo 14α- metil do
lanosterol (ZARDO; MEZZARI, 2004).
A resistência de C. albicans aos componentes azólicos pode ser resultado de uma
alteração da enzima alvo, o citocromo P-450 lanosterol 14-demetilase, quer pela
superexpressão ou por mutações de ponto em seu gene de codificação (ERG11) (PEREA;
PATTERSON, 2002). O ERG11 é o gene que codifica a proteína citocromo P-450 14-α
dimetilase em diversas espécies de interesse médico, incluindo C. albicans. As mutações no
gene ERG11 resultam em mudanças de aminoácidos na proteína, que levam a alterações
conformacionais, resultando no decréscimo da afinidade desta aos antifúngicos azólicos. Em
relação a P-450 14 α-dimetilase a resistência pode ocorrer também pelo aumento da
concentração desta enzima no interior celular. Isto pode ocorrer pelo aumento da taxa de
transcrição do gene ERG11 ou pela amplificacao cromossômica do mesmo (CLAUDINO,
2007).
Um segundo mecanismo importante é a diminuição da concentração dos agentes
antifúngicos azólicos nas células do fungo como consequência de bombas de efluxo (PEREA;
PATTERSON, 2002). Existem duas classes principais de bombas de efluxo, proteínas ABC e
bombas de MFS. Estas proteínas da membrana translocam as moléculas dos fármacos e outros
compostos de forma ativa através das membranas celulares utilizando energia de diferentes
fontes. As proteínas ABC são transportadores primários que usam a hidrólise de ATP como
fonte de energética. As bombas MFS são transportadores secundários que utilizam a energia
da força motriz de prótons através da membrana plasmática, como vizualisado na Figura 14
(CANNON et al., 2009).
44
.
FIGURA 14-Modelo estrutural e funcional das bombas de efluxo, proteínas ABC e bombas MFS
Fonte: Cannon et al., 2009.
Tais proteínas bombeiam o fármaco para fora da célula, reduzindo assim a
concentração intracelular dos azóis. As proteínas transportadoras ABC são codificadas pelos
genes CDR1 e CDR2, enquanto que as bombas MFS são expressas pelo gene MDR1 (WHITE
et al., 2002). A alta regulação dos genes CDRs confere resistência a muitos azólicos,
enquanto que a alta regulação do gene MDR1 isoladamente leva a resistência exclusivamente
do fluconazol. Alta regulação do gene CDR1 tem sido associada com o desenvolvimento da
resistência de C. albicans ao fluconazol (PEREA; PATTERSON, 2002). Embora as bombas
de efluxo estejam localizadas na membrana plasmática e sejam bastante numerosas, apenas
algumas dessas proteínas são transportadoras de fármacos ou têm a capacidadede expulsá-los
(INGROFF, 2008).
Outro mecanismo de resistência apresentado pela espécie de C. albicans é a alteração
na composição dos esteróis da membrana Alterações na composição de esteróis e
fosfolipídios presentes na membrana da célula fúngica podem resultar na diminuição da
quantidade de fármaco que atravessa pela membrana do fungo, pois afetam a fluidez e
simetria da membrana. Pode ocorrer ainda o acúmulo de esterol intermediário, através de
alterações em outros componentes do ciclo de biossíntese do ergosterol, contribuindo para o
mecanismo de resistência. Uma consequência deste tipo de mecanismo de resistência a azóis é
45
que a ausência de ergosterol causa resistência cruzada a outros antifungicos disponíveis, como
a anfotericina B (CLAUDINO, 2007).
12. BIOFILME E RESISTÊNCIA
O biofilme é uma comunidade microbiana onde as células dos organismos estão
irreversivelmente aderidas a uma superfície e embebidas em uma matriz extracelular de
substâncias poliméricas, que as próprias células produzem. A espécie C. albicans é
considerada atualmente o patógeno humano com maior capacidade de crescer em biofilme.
Células em biofilme possuem fenótipo alterado e uma resistência extraordinária a muitos
antifúngicos, tornando sua erradicação um processo difícil (NETT et al., 2007).
O biofilme de C. albicans é composto por leveduras, hifas e pseudo-hifas. É um
estágio de desenvolvimento distindo, que difere fenotipicamente das células planctônicas. O
metabolismo é diferente no biofilme e genes específicos são expressos durante sua formação.
(UWAMAHORO; TRAVEN, 2010).
Biofilmes formados por Candida albicans tem se mostrado resistente aos
antifúngicos, incluindo anfotericina B, triazóis e flucitosina (NETT et al., 2007). Esses
agentes apresentam menos atividades contra células de C.albicans em biofilme do que contra
células planctônicas (DOUGLAS et al., 2002).
A resistência ao biofilme de C. albicans não é inteiramente entendida e
possivelmente envolve mecanismo multifatorial (NETT et al., 2007). Possíveis mecanismos
incluem: penetração limitada de fármacos através da matriz do biofilme, alterações
fenotípicas resultantes de uma diminuição da taxa de crescimento ou da limitação de
nutrientes, indução da expressão de genes de resistência na superfície, presença de células
resistentes e ativação de bombas de efluxo na membrana da célula. (DOUGLAS et al., 2002).
O desenvolvimento do biofilme de C. albicans é associado com um aumento da
presença de substância extracelular polimérica. Não está claro se o aumento da resistência aos
fármacos em biofilmes de C. albicans é devido à produção de material extracelular ou devido
a alterações bioquímicas e genéticas nas células fúngicas (CHANDRA et al., 2001). Acreditase que a matriz do biofilme pode impedir ou limitar o acesso do fármaco à célula. Porém,
estudos realizados mostraram que a extensão da matriz formada no biofilme de C. albicans
não afeta a susceptibilidade do biofilme aos fármacos (DOUGLAS et al., 2002).
46
A taxa de crescimento celular tem sido considerada uma importante moduladora da
atividade do antifúngico em biofilmes. As células em biofilmes crescem lentamente devido a
quantidade limitada de nutrientes, resultando no decréscimo do metabolismo do microorganismo. Uma lenta taxa de crescimento é frequentemente associada com a adoção de um
fenótipo alterado pelo micro-organismo, o qual pode afetar a susceptibilidade do mesmo aos
agentes antimicrobianos. Além disso, os fármacos antimicrobianos são mais eficazes nas
células em crescimento (JABRA-RISK; FALKLER; MEILLER, 2004). Isso sugere que a
resistência se desenvolve com o tempo, coincidindo com a fase de maturação do biofilme
(CHANDRA et al., 2001).
Estudos recentes sugerem que o aumento da resistência antifúngica durante a
formação do biofilme também está associada com o aumento da atividade metabólica durante
o desenvolvimento do biofilme e não só como reflexo da baixa taxa de crescimento. Além
disso, a maioria das células de biofilme são metabolicamente ativas, com elevada taxa de
transcrição de genes associada com a síntese de ribossomos. (VEDIYAPPAN; ROSSIGNOL;
ENFERT, 2010).
Como a resistência antifúngica do biofilme de C.albicans não pode ser atribuída
somente à exclusão da matriz ou baixa taxa de crescimento, a expressão de genes induzidos
por contato é provavelmente um mecanismo pelo qual a resistência aos fármacos é adquirida.
Além disso, ocorre a síntese de novas proteínas depois do ataque de C. albicans à superfície,
sugerindo que a resistência também pode surgir como consequência da expressão de genes de
resistência na superfície (JABRA-RISK; FALKLER; MEILLER, 2004).
A formação do material extracelular associado com o biofilme de C.albicans sugere
que genes que codificam enzimas envolvidas na síntese de carboidratos são regulados de
forma diferente durante a formação do biofilme. É também possível que um aumento da
expressão de genes de resistência aos fármacos seja responsável pelo aumento do MIC
(Concentração Inibitória Mínima), observado no biofilme de C.albicans. (CHANDRA et al.,
2001).
Estudos demonstraram diferenças na produção de carboidratos entre células de
biofilmes e células planctônicas. Mudanças na parede celular e na secreção de carboidratos
(incluindo aqueles inseridos na matriz) são associadas com o crescimento do biofilme
formado por Candida e contribuem para o fenótipo de resistência do biofilme.
Aproximadamente 80 a 90 % da parede celular de C. albicans é composta por carboidrato A
parede celular de C.albicans é composta principalmente de três componentes interconectados
47
por ligações covalentes: 1,3 e 1,6 glucano (50 a 60 %), manoproteínas (30 a 40%) e quitina
(0,6 a 9%) (NETT et al., 2007).
Estudos sugerem que alterações na parede celular envolvendo 1,3-glucano em C.
albicans podem contribuir para a resistência antifúngica. Paredes celulares de células em
biofilme contêm maiores concentrações de 1,3-glucano do que células planctônicas Esses
resultados sugerem que os componentes da parede celular, como o glucano, podem interagir
fisicamente com a penetração antifúngica e inibir o sítio de ação. Outra possibilidade é que as
alterações na parede celular das células do biofilme protegem a célula estruturalmente de
fatores externos, incluindo antifúngicos conforme visualizado na Figura 12 (NETT et al.,
2007).
FIGURA 15- Microscopia eletrônica da parede celular de células planctônicas e células de biofilme de C.
albicans
Fonte: Nett et al., 2007.
O decréscimo do conteúdo de ergosterol e redução dos níveis de expressão dos genes
de biossíntese tem sido relatado em biofilmes maduros de Candida e podem contribuir para a
resistência. A capacidade das células do biofilme maduro em sobreviver com baixos níveis de
esteróis, combinado com elevados níveis de enzimas biossintéticas, podem contribuir para a
resistência aos componentes azólicos e polienos (FINKEL; MITCHELL, 2011). De fato, os
componentes azólicos atuam inibindo a biossíntese do ergosterol e os polienos atuam através
da ligação ao ergosterol (LEWIS, 2008).
O biofilme de C.albicans contém uma subpopulação de células resistentes que são
tolerantes a alguns fármacos antifúngicos, como clorexidina e anfotericina B. Essas células
são capazes de continuar o desenvolvimento do biofilme na presença desses compostos
(QUINDÓS; VILLAR-VIDAL; ERASO, 2009).
48
Tem-se relatado que os genes MDR1, MDR2 e CDR2 que codificam proteínas de
efluxo são altamente expressos em biofilmes jovens (NAILIS et al., 2010). Existem duas
classes principais de bombas de efluxo, proteínas ABC e bombas de MFS (CANNON et al.,
2009).Tais proteínas bombeiam o fármaco para fora da célula, reduzindo assim a
concentração intracelular dos componentes azólicos (WHITE et al., 2002). Entretando,
linhagens de células mutantes contendo deleções em alguns desses genes, mantiveram seu
fenótipo de resistência durante o crescimento do biofilme (RAMAGE et al., 2005).
Dessa forma, essas observações reforçam que a resistência do biofilme é um fenômeno
complexo e não pode ser explicado por um simples mecanismo molecular (DOUGLAS et al.,
2002). Entretando, um conhecimento integral do mecanismo de resistência do biofilme é
necessário para o desenvolvimento de tratamentos eficientes contra infecções por Candida
(UWAMAHORO; TRAVEN, 2010).
13. AVALIAÇAO DA SUSCETIBILIDADE IN VITRO DE Candida albicans
A introdução dos antifúngicos azólicos representou um avanço no tratamento das
infecções fúngicas, porém seu amplo emprego até mesmo como profilaxia para pacientes
imunocomprometidos tem favorecido a seleção de cepas resistentes tornando fundamental a
identificação do agente etiológico causador da candidíase antes de iniciar a terapêutica
empírica, bem como a realização do antifungigrama em alguns indivíduos para conhecer e
monitorar a resistência a esses fármacos (DALAZEN et al., 2011).
A literatura tem demonstrado a ocorrência de cepas com sensibilidade diminuída e
outras resistentes in vitro a determinados fármacos indicados para tratamento de candidíase
oral (CANDIDO; AZEVEDO; KOMESU, 1999).
O estudo realizado por Dalazen et al (2011) avaliou 30 amostras isoladas durante
quadros de recidiva de candidíase oral de pacientes idosos com sinais clínicos definidos de
candidíase eritematosa, sendo a maioria diabética. O perfil de resistência obtido foi cerca de
97% para a anfotericina B, 93% para o fluconazol e 73% para o miconazol. Os resultados
serviram como alerta para a emergência de cepas com resistência adquirida, pois boa parte
dos isolados clínicos foram oriundos de pacientes que já tinham sido tratados, mas residiram a
candidíase.
Favalessa, Martins e Hahn (2010) caracterizaram e determinaram o perfil de
suscetibilidade in vitro de leveduras do gênero Candida isoladas de pacientes infectados pelo
49
HIV frente aos antifúngicos. Os isolados de C. albicans provenientes das amostras clínicas de
secreção de orofaringe e raspado oral foram 67,7%. Com o estudo observou-se elevados
valores de concentrações inibitórias mínimas, sendo estes valores iguais a 29,6% para
fluconazol, 30,8% para itraconazol, 25,9% para voriconazol, 23,4% para cetoconazol e 1,2%
para a anfotericina B, sugerindo resistência dessa espécie aos azólicos e anfotericina B.
Rodrigues (2009) avaliou a suscetibilidade de 40 isolados de leveduras da espécie
C.albicans provenientes de indivíduos portadores de aparelhos ortodônticos fixos a
antifúngicos e colutórios. Concluiu-se que todos os isolados testados foram sensíveis ao grupo
dos polienos, nomeadamente à anfotericina B e à nistatina. No caso dos azóis, comportam-se
de diferentes maneiras, ao cetoconazol 22,5% foram resistentes, 75% tiveram resistência
intermediária e 2,5% foram sensíveis e no caso do fluconazol todos os isolados foram
sensíveis.
Castro et al (2007) avaliaram a sensibilidade antifúngica de Candidas sp. isoladas da
mucosa orofaríngea de 52 portadores do HIV e respectivos controles, residentes na Região
Noroeste Paulista. Foram isoladas cerca de 80% de cepas de Candida albicans e 21% de
Candida não-albicans, nos dois grupos estudados. Dentre as cepas de C. albicans obtidas dos
soropositivos para o HIV, verificou-se que 8% eram resistentes ao fluconazol, enquanto 35%
foram dose-dependente (uma para o cetoconazol e 12 para o fluconazol). Todas as cepas
obtidas foram sensíveis a anfotericina B, enquanto uma cepa de C. albicans foi resistente a
todos os azóis. Treze por cento das cepas foram resistentes ao fluconazol, em ambos os
grupos.
Carvalho et al (2007) avaliaram o perfil de susceptibilidade e fatores de virulência de
amostras de leveduras isoladas nos diferentes sítios anatômicos (boca, trato gastrointestinal e
vaginal) de pacientes portadores de AIDS. Como resultados, vinte amostras foram submetidas
ao teste de susceptibilidade, sendo 4,3% dos isolados apresentaram resistência à anfotericina
B, 65,2% sensíveis ao fluconazol, 4,3% sensíveis dose-dependente e 30,4% foram
consideradas resistentes ao fluconazol. A maioria das amostras apresentou produção de
fosfolipase e atividade hemolítica.
Semprebom (2007) avaliou 36 cepas de C. albicans isoladas de bolsas periodontais
quanto à suscetibilidade ao digluconato de clorexidina em cultura aeróbica e anaeróbica. De
acordo com os resultados obtidos a clorexidina foi ineficaz na contenção do crescimento da C.
albicans proveniente da bolsa periodontal, quando testado em aerobiose. Segundo o estudo
realizado uma mesma cepa de C. albicans quando crescida em biofilme se torna oito vezes
mais resistente à clorexidina que quando crescida em fase planctônica.
50
Ito et al (2004) estudaram a suscetibilidade de 55 cepas de leveduras do
gênero Candida isoladas de pacientes com periodontite crônica, sendo que 39 eram isolados
de C. albicans. Dos fármacos testados o cetoconazol apresentou a menor eficácia dentre os
isolados de C. albicans e uma amostra apresentou resistência. Considerando a toxixidade e a
presença de cepas resistentes o estudo sugeriu que o cetoconazol não é um fármaco ideal para
tratamento da candidíase oral decorrente de periodontite. Os resultados obtidos com o estudo
indicaram que o fluconazol foi o fármaco mais eficaz no tratamento periodontal de super
infecções por C. albicans.
Belazi et al (2004) avaliaram isolados de 30 pacientes com candidíase oral
pseudomembranosa e mucosite que recebiam radioterapia para câncer de cabeça e pescoço.
Ao ser realizado os testes de suscetibilidade dos isolados, verificaram resistência em oito dos
vinte e três isolados de Candida albicans.
14. DERIVADOS VEGETAIS COMO ALTERNATIVA AO TRATAMENTO DE
INFECÇOES CAUSADAS POR CEPAS RESISTENTES DE Candida albicans
A biodiversidade dos vegetais constitui a mais importante fonte de biomoléculas para
a produção de uma infinidade de produtos de importância econômica, incluindo modelos para
a síntese de inúmeros novos fármacos (CARDOSO et al., 2010). O Brasil possui grande
potencial para o desenvolvimento da Fitoterapia, uma vez que apresenta a maior diversidade
vegetal do mundo e tecnologia para validar cientificamente este conhecimento (DINIZ et al.,
2010).
Plantas medicinais são amplamente utilizadas pela humanidade desde os tempos
primórdios. Atualmente, embora seja produzida uma larga escala de fármacos antifúngicos e
antibacterianos para o tratamento de diversas doenças de origem microbiana, o uso
indiscriminado e prolongado de fármacos industrializados tem levado à seleção de microorganismos resistentes a esses compostos, tornando a utilização de produtos de origem natural
uma importante alternativa. O uso de fitoterápicos tem-se intensificado em vários países do
mundo, principalmente no Brasil, que possui uma flora rica e diversa (MOLINA et al., 2008).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) incentivou o estudo científico das plantas
medicinais a partir dos anos setenta, objetivando o conhecimento dos benefícios desses
agentes medicinais e avaliando os riscos quanto a sua toxicidade. Dentre as diversas
atividades biológicas avaliadas se destaca a ação antimicrobiana (MOLINA et al., 2008).
51
Atualmente, a medicina tem se tornado mais receptiva ao uso de substâncias
microbicidas derivadas de plantas, pois muitos micro-organismos aumentaram sua taxa de
resistência, principalmente aqueles oportunistas, aos antimicrobianos empregados na terapia
tradicional, diminuindo a capacidade terapêutica dessas substâncias. Assim, plantas
medicinais surgem como fonte de novas moléculas com grande potencial antimicrobiano
(CARDOSO et al., 2010; MARTINS, 2009; SILVA; RANGEL, 2010). As pesquisas com
extratos de origem vegetal para uso oral têm aumentado nos últimos anos buscando novos
produtos com maior atividade farmacológica, menor toxicidade e custos mais acessíveis à
população (COSTA et al., 2009).
A candidíase oral tem como principal patógeno implicado no seu desenvolvimento a
espécie Candida albicans que tem sido designada como a espécie fúngica com maior
capacidade para formar biofilme, inclusive sobre hidroxiapatita (mineral que constitui a
estrutura dentária) e resina acrílica (material utilizado na preparação de próteses dentárias), o
que ajuda a perceber sua significativa patogenicidade. E ainda os fatores de virulência de C.
albicans, aumentam a eficácia do desenvolvimento da patologia (CASTRO; LIMA, 2010;
DINIZ et al., 2010).
O tratamento convencional para as doenças fúngicas é muito limitado,
particularmente devido ao limitado espectro dos antifúngicos atuais, e por conta do alto custo
do tratamento, ainda mais quando se necessita de um tratamento prolongado (MARTINS,
2009). Mediante essa realidade, a necessidade de novas alternativas terapêuticas tornou-se
evidente, assim, investigações com extratos de plantas vêm sendo realizadas na perspectivas
de se conhecer as propriedades biológicas e terapêuticas que apresentem eficácia significativa
e menores efeitos colaterais (CASTRO; LIMA, 2010; DINIZ et al., 2010; SILVA; RANGEL,
2010).
15. DERIVADOS VEGETAIS NA INIBIÇÃO DE Candida albicans IN VITRO
Na última década, estudos in vitro avaliaram o efeito antimicrobiano de óleos
essenciais, sendo que muitos deles provaram possuir propriedades antimicóticas (TAMPIERI
et al., 2005). Mentha piperita ou hortelã-pimenta, planta da família Lamiaceae, está entre os
mais populares ingredientes de alimentos e chás à base de ervas. Esta planta tem
propriedades: antiinflamatória, antiespasmódica, antiemética e analgésica (ISCAN et al.,
52
2002; TAMPIERI et al., 2005). Entretanto, M. piperita tem sua atividade antimicrobiana
(antibacteriana, antifúngica e antiviral) pouco citada na literatura (MATOS et al., 2009).
Um estudo realizado por Matos et al (2009) verificou a ação antifúngica do extrato
de hortelã (extrato etanólico de M. piperita) sobre C. albicans. Os resultados mostraram que o
extrato de hortelã apresentou ação superior tanto inibitória quanto fungicida sobre amostras
clínicas de C. albicans. O potencial antimicrobiano dessa planta é devido a um importante
componente presente nesse extrato, o mentol.
A Richardia brasiliensis Gomez é conhecida popularmente como poaia-branca,
poaia-do-campo ou poaia. É uma erva-daninha nativa da América do Sul. No Brasil, tem vasta
distribuição geográfica, com maior ocorrência em regiões agrícolas do Centro-Oeste, Sudeste
e Sul. (LORENZI, 1991). Utilizada popularmente através de infuso ou decocto da raiz, como
expectorante, emética, diaforética (GRANDI et al., 1989), vermífuga e para o tratamento de
hemorróidas (ANGRA et al., 2007).
Devido à ausência de relatos da atividade antimicrobiana da R. brasiliensis,
Figueredo et al (2009) estudaram o potencial antimicrobiano do extrato etanólico bruto das
partes aéreas (folhas e caules) e raízes de R. brasiliensis utilizando micro-organismos padrão
e isolados clínicos, entre eles Candida albicans. Concluíram que tanto o extrato etanólico
bruto das partes aéreas quanto das raízes apresentaram atividade antimicrobiana contra a
levedura C. albicans que pode está relacionada com a presença de flavonóides e terpenos em
sua composição química. Esse estudo representou a primeira descrição da atividade
antimicrobiana da R. brasiliensis.
Candida albicans tem sido designada como a espécie fúngica com maior capacidade
para formar biofilme, o que contribui para sua expressiva patogenicidade e colabora para
infecções micóticas superficiais em mucosas da cavidade oral. Devido às limitações da
utilização dos fármacos tradicionais extratos obtidos a partir do Eucalyptus globulus L.,
espécie vegetal conhecida popularmente como eucalipto-comum, têm sido amplamente
utilizados em pesquisas científicas que buscam reconhecer sua atividade antifúngica (
HENRIQUES; AZEREDO; OLIVEIRA, 2005). Seu uso medicinal é embasado pelo
conhecimento popular, que relata significativa ação anti-séptica, desinfetante e expectorante
(SILVA et al., 2003).
Considerando efetiva a atividade antimicrobiana do óleo essencial de E. globulus
Castro e Lima (2010) avaliaram, in vitro, a atividade antifúngica do óleo essencial de E.
globulus L. para espécies de Candida associadas a infecções da cavidade oral. Todas as cepas
de Candida utilizadas apresentaram-se sensíveis ao óleo essencial de E. globulus L. causando
53
inibição de crescimento sobre 76,2% das cepas utilizadas no ensaio. Dentre os microorganismos avaliados neste estudo, destacou-se a C. albicans e C. tropicalis, para estas
espécies, foi possível observar susceptibilidade ao óleo essencial de E. globulus em
concentrações de até 39 µg.mL–1. Os resultados sugerem que o óleo essencial de E. globulus
pode ser um promissor antifúngico de origem natural para tratamento de infecções fúngicas
localizadas em tecidos bucais.
A atividade antifúngica do óleo essencial de E. globulus L. tem sido atribuída
principalmente a presença de eucaliptol e cineol que possuem uma importante característica,
sua hidrofobicidade, que permite sua interação com estruturas celulares que tem constituição
lipídica, promovendo aumento da permeabilidade, o que pode provocar uma saída extensiva
de eletrólitos, indispensáveis à sobrevivência celular. Estudos futuros são necessários para
confirmar essa hipótese (CASTRO; LIMA, 2010).
Diniz et al (2010) testaram a atividade antifúngica de extratos vegetais (folha e caule
de Myrciaria cauliflora berg. - jabuticabeira) no controle de fungos relacionados com a
candidíase oral. Observou-se que tanto o extrato da folha como do caule de Myrciaria
cauliflora berg apresentaram atividade antifúngica in vitro frente a Candida albicans. De
acordo com os resultados observados neste estudo, o extrato do caule de Myrciaria cauliflora
berg. mostrou-se mais eficaz frente as linhagens ensaiadas do que o extrato da folha de
jabuticabeira. As folhas de Myrciaria cauliflora berg apresentam um alto teor de compostos
fenólicos e taninos orientando a avaliação da atividade antimicrobiana deste vegetal.
(SOUZA, 2007).
Alves et al (2009) tiveram como propósito verificar in vitro a atividade
antimicrobiana, antiaderente e antifúngica dos extratos vegetais da malva (Malva Sylvestris),
aroeira-do-sertão ( Myracrodruon urundeuva All ) e goiabeira (Psidium guajava Linn) na
prevenção de formação do biofilme dental e proliferação de cepas do gênero Candida. Na
avaliação da atividade antifúngica observou-se que os extratos hidroalcoólicos analisados
apresentaram atividade antifúngica sobre as cepas padronizadas utilizadas de Candida
albicans.
De acordo com a literatura Molina et al (2008) avaliaram in vitro a atividade
antifúngica de derivados vegetais de própolis, mamona, sálvia e calêndula sobre vinte cepas
de Candida albicans isoladas da cavidade oral humana. Os resultados demonstraram que o
extrato glicólico de própolis apresentou efeito fungicida para todas as cepas de C. albicans
mesmo nas concentrações mais diluídas. O extrato glicólico de sálvia apresentou capacidade
fungicida para 80% das cepas de C. albicans. Já o extrato glicólico de calêndula demonstrou
54
atividade antifúngica para apenas 10% das cepas de C. albicans avaliadas e o extrato
comercial de mamona não apresentou atividade fungicida. Os extratos glicólicos de própolis e
sálvia foram os mais efetivos sobre C. albicans.
A Rosmarinus officinalis Linn. é conhecida popularmente como alecrim-comum e
utilizada basicamente como condimento, mas esta planta apresenta propriedades antioxidantes
e antimicrobianas ( JOLY, 1993; PORTE; GODOY, 2001). Syzgium cumini Linn., conhecida
como jambolão, é normalmente utilizada na forma de chá de suas folhas por pacientes
diabéticos e também tem sido usada para enxágues bucais para o tratamento de aftas,
estomatites, afecções da garganta e outras doenças orais (KAPOOR, 1990).
A avaliação do potencial antifúngico dos extratos glicólicos destas espécies sobre
cepas clínicas de C. albicans, C. glabrata e C. tropicalis, isoladas da cavidade oral de
indivíduos submetidos à terapia com antibióticos por tempo prolongado para o tratamento da
tuberculose pulmonar foi o objetivo da análise de Costa et al (2009). O estudo utilizou 30
cepas de leveduras do gênero Candida, das quais 14 eram C. albicans, 8 C. glabrata e 8 C.
tropicalis.
Dentre as leveduras testadas, C. tropicalis foi a maissensível aos extratos
utilizados. As cepas de C. albicansforam mais susceptíveis ao extrato de R. officinalis
Linn.,enquanto que para C. glabrata não houve diferença entre os extratos testados.
O gengibre, cujo nome científico é Zingiber officinale, possuí seu rizoma seco
largamente empregado na culinária como condimento, em bebidas e na medicina popular
(PECIULIENE et al., 2001).
Os compostos encontrados no gengibre responsáveis pela
atividade antioxidante, antiinflamatória, antiproliferativa, antitoxidade hepática e atividade
antitumoral são os diarilheptanoides. Um deles é o 6-gingerol, encontrado em grande
concentração, capaz de inibir a produção de prostaglandinas e interleucina 1α (AGUIAR et
al., 2009).
As propriedades retratadas indicam para o uso promissor do gengibre, então, Aguiar
et al (2009) avaliaram a atividade antimicrobiana do extrato glicólico de gengibre e solução
de Hipoclorito de sódio 2.5% sobre vinte e quatro isolados bucais de Candida albicans. Os
dados revelaram que o extrato glicólico de gengibre mostrou-se fungicida, em 20% das
amostras, com a concentração de diluição fungicida mínima de 6% e, em 80% das amostras a
concentração de diluição fungicida mínima foi equivalente a 12,5%. O hipoclorito de sódio
foi efetivo e superior ao extrato glicólico de gengibre, mesmo na menor concentração testada
sobre as leveduras.
A espécie Arctium minus (Hill) Bernh., conhecida popularmente como “bardana”,
representa uma das espécies vegetais com vasta utilização na medicina fitoterápica. Entre as
55
diversas atividades biológicas desta planta descritas na literatura está o potencial
antimicrobiano in vitro sobre bactérias e leveduras especialmente do gênero Candida
(HOLETZ et al., 2002; PEREIRA et al., 2005).
Lubian et al (2010) propuseram avaliar o efeito antifúngico do extrato aquoso das
folhas de Arctium minus (Hill) Bernh., por meio da determinação da MIC (Concentração
inibitória mínima) e CFM (Concentração fungicida mínima) sobre diferentes espécies e
linhagens do gênero Candida. A atividade foi avaliada contra quatro linhagens de C. albicans,
três linhagens de C.tropicalis, uma linhagem de C. glabrata, uma linhagem de C. stellatoidea,
uma linhagem de C.dubliniensis e uma linhagem de C. krusei, totalizando 11 amostras
fúngicas. De acordo com este estudo, concentrações inferiores a 12,5 mg/mL foram
insuficientes para que o extrato aquoso de Arctium minus apresentasse efeito fungistático ou
fungicida in vitro. Já a concentração de 12,5 mg/mL apresentou efeito fungistático sobre a
maioria das linhagens e espécies testadas (C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C.
stellatoidea, C. dubliniensis e C. krusei e o efeito fungicida foi observado apenas sobre uma
espécie de C. krusei.
O tomilho é uma planta tipicamente utilizada na culinária como condimento e erva
aromática, e seu óleo essencial usado como antimicrobiano e antioxidante, sendo que o timol
é o principal constituinte do tomilho (SANTORO et al., 2007; MEWES; KRUGER; PANK,
2008). Partindo desse princípio, Silva e Rangel (2010) testaram a atividade antimicrobiana do
extrato etanólico de folhas de Thymusvulgaris L. (tomilho) nas concentrações de 50 mg/ml,
100 mg/ml e 200 mg/ml diante de algumas cepas fúngicas padrão, incluindo Candida
albicans (ATCC 10231). A melhor atividade encontrada foi para as menores concentrações,
como é o caso das cepas de Candida albicans, Candida glabrata e Pseudomonas aeruginosa.
A Tithonia diversifolia (Hemsl.) Gray. (Asteraceae) conhecida no Brasil como
girassol mexicano, flor-do-amazonas, margaridão é popularmente utilizada no combate ao
alcoolismo, contra dores de estômago, úlcera, problemas no fígado e no combate ao
envenenamento. Com o propósito de investigar in vitro um possível potencial antifúngico
Castro et al (2010) testaram o extrato diclorometânico concentrado das inflorescências de
T.diversifolia frente a quatro espécies do gênero Candida sendo elas: C. albicans (ATCC
18804), C. tropicalis (ATCC 750), C. parapsilosis (ATCC 22019) e C. krusei (ATCC 6258).
Os testes antifúngicos realizados com a fração hexânica tiveram resultados satisfatórios na
inibição de cepas do gênero Candida, com concentração inibitória mínima (MIC) de 128
µg/mL.
56
Espécies da família Sapindaceae têm sido usadas na medicina tradicional como
diuréticas, estimulantes, expectorantes, sedativas, vermífugas e no tratamento de dermatites.
Das atividades biológicas descritas para espécies de Sapindaceae, destaca-se a atividade
antimicrobiana. Santos et al (2010) através da determinação da Concentração inibitória
mínima testaram a atividade antimicrobianas dos extratos etanólicos de folhas, galhos e caule
de Dilodendron bipinnatum (Sapindaceae). Utilizaram os micro-organismos padrão:
Staphylococcus aureus (ATCC 25923), Escherichia coli (ATCC 25922), Bacillus subtilis
(ATCC 6623), Pseudomonas aeruginosa (ATCC 15442), Micrococcus luteus (ATCC 9341) e
Candida albicans (ATCC 10231). Os extratos etanólicos dos galhos e das folhas
apresentaram a MIC igual a 250 µg/mL e CFM igual a 500 µg/ mL sobre C. albicans. O
extrato etanólico dos caules não apresentou atividade em nenhum dos organismos testados
Pterodon emarginatus Vogel (Fabaceae) é uma árvore do Cerrado conhecida
popularmente como sucupira branca utilizada na medicina popular em preparações antireumáticas, antiinflamatórias, analgésicas e antiinfecciosas (BUSTAMANTE et al., 2010). A
falta de dados na literatura sobre a atividade antimicrobiana das cascas da P. emarginatus
levou Bustamante et al (2010) a avaliarem a atividade antimicrobiana dos extratos etanólicos
brutos das cascas de P. emarginatus contra bactérias Gram-positivas esporuladas e não
esporuladas, bactérias Gram-negativas e contra o fungo Candida albicans. O extrato etanólico
bruto da casca da P. emarginatus inibiu o crescimento de todas as bactérias e o fungo C.
albicans. A MIC foi de 0,74 mg/mL para o fungo C. albicans. O presente estudo abre
perspectivas para o uso das cascas da P. emarginatus como antimicrobiano, já que uso
popular das sementes e frutos é mais frequente.
Conhecidas como babosa, as plantas do gênero Aloe popularmente são usadas em
função de suas propriedades cicatrizante, bactericida, antifúngica, laxante, hidratante e
antiinflamatória (LORENZI; MATOS, 2002; FENNER et al., 2006) A fim de contribuir para
um melhor conhecimento da espécie, o trabalho realizado por Cardoso et al (2010) teve como
objetivo estudar o potencial antimicrobiano de extratos etanólicos e clorofórmicos foliares de
Aloe arborescens Mill. produzidos em diferentes épocas do ano. Foram utilizadas cepaspadrão de alta concentração de unidades formadoras de colônias (ufc) de Bacillus subtilis,
Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Staphilococcus aureus e Candida
albicans. Neste trabalho os extratos clorofórmicos de inverno e verão mostraram maior
atividade antimicrobiana sobre C. albicans com MIC de 256 µg/mL e não foram observados
57
efeitos expressivos da sazonalidade sobre o potencial antimicrobiano dos extratos etanólicos,
sendo o extrato de verão o de menor eficiência antimicrobiana.
A Uncaria tomentosa (Unha de Gato) é uma planta indígena da floresta Amazônica e
de outras áreas tropicais da América do Sul e Central. Tem aplicação no tratamento de
diversas patologias, entre elas a candidíase. Paiva et al (2009) avaliaram clínico e
laboratorialmente a ação do gel da Uncaria tomentosa em pacientes portadores de candidíase
na cavidade oral. Foram selecionados 20 pacientes que apresentavam clinicamente e
laboratorialmente infecção por Candida. Os mesmos foram divididos em dois grupos. O
grupo-teste (Uncaria tomentosa/Imuno-Max Gel), composto por 10 pacientes, foi orientado a
utilizar o gel da Uncaria tomentosa, sobre as lesões nacavidade oral, 3x ao dia por um período
de 14 dias. O grupo-controle (Miconazol/Daktarin Gel) utilizou a medicação da mesma forma
prescrita para o grupo-teste. Após o período de tratamento, os pacientes retornaram para nova
avaliação clínica e laboratorial. A Uncaria tomentosa mostrou ser um fitofármaco promissor,
apresentando vantagem sobre o miconazol de não ter provocado reações adversas nos
pacientes, uma vez que, 40% dos pacientes do grupo-controle, apresentaram reações
indesejáveis.
Stryphnodendron adstringens, também conhecido como “barbatimão”, é uma planta
nativa da região do cerrado do Brasil. A literatura documenta que extratos de barbatimão
apresentam diversas atividades biológicas, incluindo efeitos antimicrobianos e cicatrizantes.
Santos et al (2009) avaliaram a suscetibilidade in vitro de bactérias e fungo patogênicos da
cavidade oral a extratos aquosos e etanólicos de barbatimão. Os estes de suscetibilidade foram
realizados em cepas-padrão: S. mutans (ATCC 70069), Staphylococcus aureus (ATCC
12692), Actinobacillus actinomycetemcomitans (ATCC 29522) e Candida albicans (ATCC
18804). Os resultados mostraram que o extrato aquoso de barbatimão apresentou somente
atividade antibacteriana considerável, enquanto que o extrato etanólico de barbatimão
mostrou tanto atividade antibacteriana quanto antifúngica. Concluíram que os extratos de
barbatimão apresentam atividade antimicrobiana contra micro-organismos patogênicos da
cavidade oral e que tais extratos poderiam ser considerados uma possível alternativa
terapêutica para condições infecciosas da cavidade oral.
Várias pesquisas vêm sendo desenvolvidas e direcionadas no descobrimento de
novos agentes antimicrobianos provenientes de plantas, para serem aplicados em produtos
farmacêuticos na terapia de diversas patologias bucais. Assim, Pereira et al (2009) realizaram
um estudo com o objetivo de avaliar in vitro a propriedade antimicrobiana de extratos
glicólicos (75%) de Psidium guajava L. (goiabeira), Syzygium cumini L. (jambolão) e
58
Pimpinella anisum L. (erva-doce) sobre cepas padrão de Candida albicans, Enterococcus
faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Escherichia coli e Bacillus
atrophaeus (esporos). Os resultados obtidos neste estudo demonstraram o potencial
antimicrobiano dos extratos glicólicos em diferentes concentrações, frente às cepas padrões de
E. faecalis, S. aureus, S.mutans, E. colie C. albicans, micro-organismos que estão
relacionados às patologias da cavidade oral.
Silva et al (2010) avaliaram a atividade antimicrobiana in vitro, pelo método de
difusão em disco, das diferentes partes de duas espécies pertencentes à família Rutaceae
coletadas na Chapada Diamantina, Bahia, Brasil: Spiranthera odoratissima A. St.-Hil. e
Zanthoxylum stelligerum Turcz., bem como do alcalóide diidroqueleritrina, isolado do extrato
metanólico de Z. stelligerum frente a cepas padrão de microrganismos e isolados clínicos. Os
resultados apresentados indicaram que o extrato da raiz da espécie Z. stelligerume o alcalóide
extraído desta apresentaram propriedades antimicrobianas contra as cepas Gram positivas e
leveduras do gênero Candida, incluindo C. albicans.
Ponzi et al (2010) realizaram um estudo utilizando o extrato hidroetanólico da planta,
Momordica charantia L., conhecida popularmente como Melão de São Caetano. Para a
realização dos ensaios microbiológicos, foram selecionados espécies de origem clínica bem
como, cepas padrões de origem ATCC. O extrato hidroetanólico da planta foi eficaz para
Staphylococos aureus e epidermidis e para os fungos Candida albicans e Candida tropicalis.
Sugeriram a utilização dessa substância como meio alternativo de baixo custo para o
tratamento das afecções da boca, justificando seu desenvolvimento tecnológico farmacêutico.
Mardegan (2007) teve como uns dos objetivos do seu estudo testar a atividade dos
extratos (diclorometanico e metanólico) de Rosmarinus officinalis (Alecrim), Mentha piperita
(Hortelã), Casearia sylvestris (Guaçatonga), Arctium lappa (Bardana), Arrabidaea chica
(Crajiru) e Tabebuia avellanedae (Ipê-Roxo) para determinar o potencial antifúngico em
cepas padrão de Candida spp (C. albicans, C. dubliniensis, C. parapsilosis, C. tropicalis e
C.krusei) e em amostras clínicas de Candida albicans. Sob as condições experimentais
utilizadas conclui-se que o extrato metanólico de Arrabidaea chica foi o mais efetivo na
inibição do crescimento de várias espécies de Candida, inclusive em relação aos isolados
clínicos de C. albicans, seguido dos extratos diclorometanicos de Arctium lappa e Mentha
piperita. Nos testes de inibição das proteinases de Candida albicans os que se destacaram
foram os extratos diclorometanico de Arrabidaea chica, Casearia sylvestris e Mentha
piperita. A relevante atividade antifúngica in vitro contra uma variedade de espécies de
Candida torna-os promissores como agente antifúngico.
59
A partir dos resultados obtidos nos trabalhos, sugerem-se novos estudos mais
aprofundados e específicos com a finalidade de descobrir e conhecer melhor as atividades
biológicas e, possivelmente, chegar a uma importante molécula isolada responsável pela
atividade antimicrobiana, além de verificar seus possíveis efeitos adversos e resistências
cruzadas, e, dessa maneira, possibilitar o surgimento de um novo antimicrobiano com grande
potencial no mercado farmacêutico (SILVA; RANGEL, 2010).
60
16. CONCLUSÃO
A presente revisão da literatura abordou a espécie de levedura Candida albicans.
Uma levedura comensal facilmente isoladas da mucosa oral. Um fungo polimórfico, que se
apresenta sob formas leveduriformes no estado saprofítico, estando associado à colonização
assintomática; ou como formas filamentosas, observadas em processos infecciosos. A ruptura
do equilíbrio biológico, geralmente resultante de fatores predisponentes - patológicos,
fisiológicos, imunológicos e mecânicos - há um aumento na multiplicação e invasão destes
micro-organismos no tecido oral, ocasionando a infecção denominada candidíase oral, que
corresponde à infecção micótica oral mais prevalente e manifesta-se sob as seguintes formas:
agudas, crônicas ou mucocutâneas.
Os fatores de virulência dessa levedura têm um papel essencial no desenvolvimento
desse processo infeccioso. A produção de exoenzimas e toxinas representam importantes
fatores de virulência da espécie patogênica Candida albicans e sua habilidade em formar
biofilme. Esses são estruturas altamente organizadas, que conferem a levedura um
comprovado aumento da resistência a antifúngicos, em função do estado metabólico que se
encontram e à difícil penetração e difusão de fármacos. E ainda suas capacidades de
aderência, dimorfismo (formação de micélio) e variabilidade fenotípica (switching).
No que diz respeito ao tratamento, medicamentos tópicos, como a nistatina,
ocasionam uma resposta terapêutica favorável. A higiene oral orientada é indispensável para o
sucesso do tratamento. Para os casos mais graves, os antifúngicos sistêmicos são os mais
indicados. Mas, o desenvolvimento de mecanismos de resistência aos antifúngicos tem
representado um grande desafio, ressaltando o interesse em plantas com propriedades
terapêuticas no combate á infecção.
Os resultados obtidos com os estudos in vitro dos derivados vegetais indicam a
importante significância clínica de se avaliar meios alternativos e economicamente viáveis
para o controle da Candidíase Oral, considerando o aparecimento e aumento da incidência da
espécie de Candida albicans resistentes à terapêutica convencional. Diante das limitações dos
estudos in vitro, torna-se importante lembrar que estes resultados podem não corresponder aos
reais comportamentos dos derivados vegetais in vivo, uma vez que não estão expostas às
mesmas condições da cavidade oral. Contudo, trabalhos em nível laboratorial são necessários
para fornecer subsídios à realização de ensaios clínicos posteriores. E esses conhecimentos
podem levar à descoberta de importantes moléculas e medicamentos nas áreas médica e
farmacêutica.
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