UMA EXPERIÊNCIA DE CONTRATRANSFERÊNCIA NO
CONTEXTO HOSPITALAR.
Ana Maria Neves de Mattos- HUM/UEM11; Jane Biscaia Hartmann
HUM/UEM32; Esmeraldo Ribeiro da Costa Filho HUM/UEM33
RESUMO:Este trabalho pretende relatar uma experiência ocorrida durante a
realização de atividades desenvolvidas num Projeto de Extensão de Psicologia
Hospitalar num hospital público, no setor de pediatria, dentro de um referencial
psicanalítico psicodinâmico. Na qualidade de participante deste projeto
defronto-me com a possibilidade de desenvolver habilidades importantes para
a formação clínica e oportunidade de trabalhar aspectos relacionados ao
processo de adoecer, tratar e da hospitalização. Nesta dimensão, ao depararme com o que ocorre na experiência emocional entre paciente e terapeuta com
a partir de uma ilustração clínica, é possível validar o constructo de que a
formação do profissional psi se faz através de um tripé que engloba os
aspectos teóricos, práticos e o processo individual de auto-conhecimento e
crescimento através de psicoterapia, demonstrando a importância dos aspectos
ligados à formação da atitude clínica a ser desenvolvida durante esse
processo. Evidencia-se particularmente neste trabalho, o processo
contratransferencial tão temido e criticado, entretanto tão necessário desde que
revertido a favor do próprio paciente. Ouvir o que “fala” em mim o conteúdo
projetado pelo paciente pode consistir numa das formas de verificar que
mensagem inconsciente está sendo projetada nesta relação. É necessário que
possamos desenvolver um supervisor interno que questione a respeito do que
é mobilizado no terapeuta e que pertence ao paciente, para que assim,
possamos utilizar-se de tal sentimento para compreender melhor as angústias
e sofrimento desse paciente e intervir a seu favor.
PALAVRAS-CHAVE: contratransferência; identificação projetiva; supervisor
interno.
INTRODUÇÃO:
O objetivo desse estudo é promover uma reflexão a partir de uma
experiência com uma paciente adolescente, internada por crises convulsivas,
levando a exploração de aspectos acerca da contratransferência, apontando
que, de certa forma ela pode ser construtiva para a formação da atitude clínica
do acadêmico de psicologia, principalmente considerando a experiência
1
Acadêmica do 5 ºano de Psicologia da Universidade Estadual de Maringá- Estagiária Projeto Extensão
0725/04 DEX -UEM
2
Psicóloga, Mestre em Saúde Coletiva, Psicóloga Hospital Universitário Maringá, Coordenadora Projeto
Extensão 0725/04 DEX UEM Docente e Supervisora CESUMAR
3
Médico, Neuropediatra, Especialista Psicanálise, Orientador Projeto Extensão DEX -UEM
emocional entre terapeuta e paciente, as identificações projetivas e os
processos transferenciais e contratransferenciais.
A psicanálise, na prática, constitui-se uma experiência emocional entre
paciente e terapeuta, em que o último procura mostrar ao primeiro como suas
palavras e atitudes na relação terapêutica se relacionam com seu mundo
interno inconsciente, a chamada “realidade interna”, formada especialmente
por objetos internos estruturados na infância.
O processo de formação do terapeuta passa, necessariamente pela
supervisão, que tem o objetivo de auxiliar o terapeuta inexperiente a identificar
suas próprias dificuldades, para que possa, então, conseguir sua
independência no exercício de sua prática profissional, conforme afirmam
Zaslavsky, Nunes e Eizirik (2003). A supervisão psicanalítica deve
essencialmente abordar a transferência e contratransferência na relação
terapêutica, tanto com o paciente quanto com o próprio supervisor, o que
caracteriza, segundo os autores, a supervisão com atitude experencial.
Segundo Casement (1986), o paciente revive com o terapeuta
experiências passadas, principalmente aquelas desagradáveis, sendo esta
uma forma de recordar e buscar o domínio das ansiedades que foram
incontroláveis naquelas situações. O terapeuta, por sua vez, deve compreender
essa maneira do paciente de comunicar seu inconsciente, sem esquecer,
porém, conforme assinala ainda este autor, que o paciente também é capaz de
ler o inconsciente do terapeuta, já que este também o comunica muito mais do
que costuma perceber.
Afirma ainda que o terapeuta deve ter a capacidade de tolerar sua
ignorância, seu não-saber, ao invés de, numa ilusão de compreensão do
paciente, fazer uma interpretação precoce, como uma forma também de se
proteger do sentimento desagradável por não-saber. Defende que os
estudantes são privilegiados, pois seu não-saber é permitido, embora muitos
acabem por ceder às pressões e se esforçarem por parecerem seguros.
Na relação terapêutica, o paciente pode atribuir ao terapeuta ou à
situação, elementos de similaridade com experiências passadas. No entanto,
por não haver sentido de tempo no inconsciente, tal similaridade é percebida
erroneamente como uma igualdade, o que causa, então, a transferência,
através da qual, experiências anteriores e sentimentos são transportados para
o presente e revividos como tal.
Dessa forma, o terapeuta é tomado como um objeto transferencial ou até
mesmo como objeto real, pelo paciente e deve ser capaz de receber o que este
lhe transmite, estando próximo o suficiente para que sinta o impacto emocional
necessário para a compreensão do paciente e, ao mesmo tempo, mantenha a
distância adequada para a continuidade do seu trabalho como terapeuta.
Assim, o “(...) terapeuta tem que descobrir como se manter psicologicamente
íntimo de paciente e, ao mesmo tempo, separado; separado e, ainda assim,
íntimo (...)” (Casement, 1986, p.45), pois se o terapeuta não mantém essa
distância e age contratransferencialmente, deve refletir sobre sua própria ação,
o porquê ela ocorreu e quais serão seus efeitos na terapia.
Acredita que o terapeuta precisa desenvolver uma capacidade de insight
mais imediata dentro do processo terapêutico, embora não instantaneamente.
Para isso, conclui que a supervisão formal sozinha não contribui para este
desenvolvimento no estudante, sendo necessário que este adquira o hábito de
refletir durante cada sessão, construindo, assim, seu próprio supervisor interno,
paralelo ao seu supervisor internalizado. Dessa forma, o estudante aprenderá a
observar a si próprio e aos pacientes, utilizando tal observação em prol do
processo. Entretanto, ressalta que este é um processo lento e instável, até que
o terapeuta se torne independente de seu supervisor externo.
Aponta como uma das formas de comunicação a identificação projetiva.
Esta é uma comunicação afetiva, em que o paciente projeta no terapeuta
sentimentos que percebe como ingovernáveis, para que este possa, então,
torná-los governáveis. A finalidade inconsciente é que o terapeuta sinta tais
emoções ao invés do paciente, o que se for alcançado criará uma ressonância
afetiva no terapeuta, que sentirá as emoções transmitidas pelo paciente. Os
sentimentos projetados podem ser angústia, medo, raiva, impotência, ou
qualquer outro que o projetor esteja sentindo.
Para que exista uma reação terapêutica, o receptor deve ser capaz de
manter contato com estes sentimentos ingovernáveis, para torná-los mais
governáveis, a fim de que o paciente possa, assim, retomar esses sentimentos
e tolerar o contato com eles. Por outro lado, ainda de acordo com o autor, se o
terapeuta não percebe tal comunicação ou não suporta manter contato com
estes sentimentos, o paciente os sente como sendo devolvidos, o que lhe
confirma a sensação de que eles são ingovernáveis. Sendo assim, o terapeuta
precisa observar seus próprios sentimentos durante a sessão, sabendo
distinguir, segundo o autor, o que é seu e o que o paciente o faz sentir, como e
por que.
Casement (1986) ainda assinala que, algumas vezes, o terapeuta sente
as emoções do paciente com a mesma intensidade que este, sendo tal fato um
ponto importante da comunicação.
Também afirma que há pessoas cujos sentimentos ingovernáveis não são
capazes de conter, podendo-se pensar num transbordamento desses
sentimentos. O terapeuta necessita, então, reconhecer essa situação e fazer a
contenção dos mesmos, ou seja, manipular os sentimentos difíceis dessa
pessoa para, assim, contê-los, de forma que ela se sinta amparada e consiga,
finalmente, entrar em contato com essas emoções.
ILUSTRAÇÃO
Começo a atender a adolescente. A paciente, que será chamada aqui por A., relata que sofreu
uma crise convulsiva e que escuta vozes mandando-a matar pessoas e quebrar coisas em
suas cabeças. Interesso-me de imediato. Estamos na sala de recreação do hospital. Nos
minutos iniciais, na presença da mãe, surge a história de vida da paciente. A mãe conta que
engravidou aos 17 anos e que seu pai, de início não aceitou a gravidez. Quando A. estava com
7 anos, sua mãe se casou com um outro homem, mas A. preferiu morar com a avó materna.
Depois de um determinado tempo, surge a avó materna no horário de visita e a paciente
começa a escutar vozes. Enquanto a mãe e a avó da paciente conversam, ela se dirige a mim
dizendo: “Eu estou escutando”.Pergunto se é a voz que ela escuta e obtenho uma resposta
afirmativa. Ela ainda acrescenta que a voz está mandando-a matar a avó. Noto que enquanto
ela me fala fico curiosa tentando entender o que a paciente diz estar escutando e porque
a voz se dirige a avó. Esta, então, começa a falar comigo e conta que na noite anterior, A.
estava passando mal e teve a crise convulsiva. Levaram-na ao hospital. A paciente continua a
escutar a voz, e a avó acha melhor ir embora, ao que me parece, para minimizar o sofrimento
da neta. Assim que a avó sai da sala, A. me conta que a voz parou de falar. Conta ainda que
vê uma caveira com uma faca levantada, e a voz que escuta é dessa caveira. A mãe
acrescenta que o pai de A. tem uma caveira tatuada no braço, e que a adolescente não gosta
dela, já tendo pedido para que o pai a tire. A mãe relembra a primeira alucinação de A., que foi
com essa caveira, há seis meses, enquanto ela assistia televisão. A. desmaiou em seguida a
essa experiência. Pergunto-me o que faz com que essa menina tenha tais alucinações. No
momento, não consigo entender com clareza o que tenho que investigar, mas tenho a
certeza de que preciso investigar o máximo que puder sobre a vida de A para
compreender alguma coisa. E é isso o que busco fazer, pedindo assim, que A. conte
mais sobre sua vida. Ela então relata que é quem faz o serviço doméstico na casa da avó
materna, já que mora com ela. No entanto, a avó delimita o horário de meio-dia para que A.
termine o serviço, e quando esta demora um pouco mais, a avó briga, dizendo-lhe que é lerda,
o que faz com que A. fique com raiva e com vontade de demorar mais para terminar o serviço.
A mãe de A. também afirma que as brigas entre avó e neta sempre estão relacionadas ao
serviço doméstico. Descreve, então, uma situação em que a avó ameaçou jogar uma lajota em
A., que mostrou a língua e ameaçou bater na avó caso ela fizesse isso. A avó, então, jogou a
lajota, mas não acertou A., pois esta saiu correndo. A. volta a ouvir a voz e a ficar assustada.
Começa a falar com a voz, dizendo para ela ir embora, e que não vai fazer o que ela está
mandando. Dirige-se a mim, dizendo: “Eu acho que é com você”. Fico apreensiva e,
pergunto-lhe se ela gostaria que eu me retirasse da sala. A. então me diz que eu não iria
gostar do que a voz estava falando para ela. Pergunto-lhe o que a voz está falando, ao que A.
afirma que a voz está mandando que ela me mate. Nesse momento, sinto que o medo me
invade. Penso que a qualquer momento ela pode “grudar em meu pescoço”. Sinto
minhas mãos geladas, olho-as de relance para ver se não estão suando, o que
denunciaria meu medo. No entanto, sinto-me firme para permanecer ali e penso: “O que
devo fazer?” “O que está acontecendo?” “O que estou experimentando?” Olho a
paciente, vejo que ela está bastante assustada. Olha a todo momento para o lado que a voz
lhe fala. Sua mãe busca aflitamente distrair a filha, afirmando que não há mais ninguém na sala
além de nós três e um menino que brinca. Novamente, pergunto-lhe se gostaria que eu saísse,
pensando, assim, fazer o melhor para a paciente, que poderia, então, se acalmar. Passado
alguns minutos, A. começa a chorar, estando visivelmente perturbada e pede-me para que eu
vá embora, porque a voz está falando para matar-me, e que ela está com medo. Antes de sair,
porém, falo para A que vou, mas que voltarei para conversarmos mais tarde. Levanto-me e
procuro dirigir-me a porta normalmente para não demonstrar meu estado de medo.
Porém, ao sair da sala e entrar no corredor do hospital, sinto-me desabar e não vejo a
hora de chegar à sala de psicologia. O corredor nunca me pareceu tão longo. Ao chegar
à sala, frente ao meu estado, a supervisora e orientadores me questionam sobre o que
aconteceu. Relato-lhes rapidamente tentando ainda recuperar-me. Ato contínuo, depois da
supervisão, volto para conversar novamente com A., agora já mais calma.Ela se encontra
também mais calma e me conta que pediu para que eu saísse, pois estava sentindo “algo nos
dedos”, como que para me apertar e diz então, que ficou com medo de fazer alguma besteira.
Proponho uma outra sala para irmos, pois naquela havia crianças brincando. Vamos para
outra sala, mas fico com medo de fechar completamente a porta. A mãe conta outras
brigas que A. teve com a avó, em que A. ameaçou bater na avó, mas seu tio, filho da avó,
defendeu a mãe, dizendo que A. iria apanhar, caso fizesse isso. O avô de A., por sua vez,
defendeu-a., ameaçando bater e matar a esposa. A mãe afirma que seu pai é alcoólatra e
quando bebe ameaça sua mãe. Ofereço escuta e continência enquanto falam e quando o
assunto se esgota, pergunto se elas gostariam de acrescentar mais alguma coisa que
considerassem importante e diante de uma resposta negativa, agradeço e me despeço.
Analiso o que ocorreu e me sinto agora eufórica por fazer a supervisão de tal atendimento e
conseguir entender o que aconteceu, o que me (i)mobilizou. Considerei ter sido uma
experiência bastante intensa. Pensei que a contratransferência, tão referida nos livros e
na teoria, consistia em algo distante de minha realidade. Passar por esta experiência foi ao
mesmo tempo intenso e transformador. Como havíamos levantado na supervisão, no dia
seguinte, os setores de Psiquiatria e Neurologia do hospital que também acompanharam A.,
pelo quadro apresentado, firmaram o diagnóstico de esquizofrenia hebefrênica.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A compreensão psicodinâmica que podemos ter a partir dos dados
apresentados, permite observar que A apresentava sintomas positivos de
distúrbios de percepção, segundo Gabbard (1998), como alucinações auditivas,
caracterizadas pelas vozes ouvidas pela paciente, e visuais, pela visão da
caveira. Além disso, pela história de vida contada por A. e sua mãe e pelos
sintomas atuais pode-se presumir dificuldades no relacionamento mãe-filha já
no início da vida dela visto que, atualmente, sua relação com a mãe não é
muito boa, conforme reconhece a própria a mãe. E ainda, em seu
relacionamento com a avó é possível perceber uma intensa ambivalência, já
que ela não quer deixar de morar com a avó, embora afirme que sente raiva
desta quando a controla excessivamente e quando lhe impõe afazeres
domésticos e quando ocorrem brigas entre elas, que incluem uma ameaça de
agressão física. Todos estes fatores indicam, segundo Gabbard (1998), uma
esquizofrenia, em que predominam os sintomas positivos e, assim, como
afirma o autor, se relaciona a uma ruptura precoce e severa do ambiente
familiar.
Pacientes esquizofrênicos, ainda de acordo com Gabbard (1998), são
capazes de estabelecer transferência, o que foi possível verificar em tal
atendimento por minha própria reação contratransferencial, ao não
compreender a projeção do sentimento medo feita pela paciente e o tomado
como meu.
Um dos princípios da técnica de atendimento a tais pacientes apontado
por Gabbard (1998) implica em o terapeuta ser continente para o paciente,
aceitando os sentimentos poderosos projetados nele sem atuá -los e nem se
sentir sobrecarregado frente a eles. Eu, no entanto, em meu primeiro
atendimento (inesperado), não pude ser continente por não reconhecer tal
projeção e, ao me sentir inundada pelo medo, busquei uma fuga, embora
conscientemente estivesse pensando que faria o melhor para a paciente, visto
que ela se encontrava bastante perturbada.
Este autor afirma que o paciente revive com o terapeuta experiências e
sentimentos passados, principalmente os desagradáveis, e os transmite,
inconscientemente, a ele, que deve estar aberto o suficiente para receber este
impacto emocional, mas ao mesmo tempo, manter-se distante para poder agir
profissionalmente.
A identificação projetiva é uma forma de o paciente transmitir seus
sentimentos ingovernáveis ao terapeuta, fazendo com que este os sinta, às
vezes até com a mesma intensidade. Verifica-se, assim, que a paciente A.
buscou transmitir seus sentimentos ingovernáveis a mim, no caso, o medo que
sentia, possivelmente, de suas próprias alucinações e, talvez, das “besteiras”
que pudesse fazer induzida por elas, bem como o medo da raiva que,
provavelmente, sente das figuras femininas mais próximas a ela, como a avó,
visto que as vozes, segundo A., sempre se referem a uma mulher, mandando-a
matá-la, como com a avó, ou lhe dizendo que uma amiga fala mal dela. Podese, assim, deduzir que A. reviveu comigo um sentimento de raiva, o que, por
sua vez, pode ter levado à reprodução das vozes, agora dirigidas a mim e,
conjuntamente à identificação projetiva, o que me fez sentir o seu medo, com
grande intensidade e, assim, agir contratransferencialmente, por não saber
reconhecer tal forma de comunicação, nem conter tal sentimento.
Além disso, conforme Casement (1986), se o terapeuta não reconhece
ou não consegue lidar com o sentimento projetado, este volta para o paciente
ainda ingovernável, o que confirma essa sensação. Isso também pôde ser
observado no caso em tela, pois do momento em que ela começou a ter
alucinações dirigidas a mim e que comecei a sentir medo, sem saber
exatamente o que fazer (visto ainda que apesar da pouca idade a paciente era
bem mais alta do que eu e tinha um porte físico avantajado), até o momento
em que saí da sala, foi muito visível o crescente desespero da paciente, à
medida que, possivelmente, percebia, inconscientemente, que eu também não
era capaz de manter contato com seu sentimento.
CONCLUSÃO
Entretanto, apesar de tal atendimento não ter se extendido por muito
tempo, pois A. logo recebeu alta, foi de grande valia para meu crescimento
profissional e pessoal. Isso porque, a partir dele, passei a ter a coragem que
faltava para ir atender os pacientes hospitalizados, pois como estava no início
de meu primeiro estágio, encontrava-me um tanto receosa pelo meu não-saber
prático. Hoje, entendendo como afirma Casement (1986), e aceitando que isso
é permitido aos estudantes passei a perceber com maior clareza minhas falhas
e pude, nos atendimentos seguintes, ficar mais atenta a elas. Comecei, então,
a observar meus próprios sentimentos durante as conversas com os pacientes
e a perguntar-me o porquê deles, além de fazer já algumas reflexões iniciais
sobre o que o paciente está sentindo e o que pretende me comunicar,
buscando reverter essa contratransferência a favor do paciente. Essa
transformação de minha atitude em relação ao paciente deve-se a esta
experiência. De tão intensa e importante que foi para mim, levou ao
desenvolvimento, conforme denomina Casement (1986), de um primitivo,
supervisor interno.
REFERÊNCIAS
CASEMENT, Patrick. Aprendendo com o Paciente. RJ: IMAGO,1986
GABBARD, Glen O. Psiquiatria Psicodinâmica. Porto Alegre: ARTMED,
1998.
ZASLAVSKY, Jacó; NUNES, Maria Lúcia T.; EIZIRIK, Cláudio L.(2003). A
supervisão psicanalítica: revisão e uma proposta de sistematização.Disponível
em: