REDUÇÃO FECHADA E FIXAÇÃO PERCUTÂNEA EM FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO ÚMERO EM CRIANÇAS
Redução fechada e fixação percutânea em
fraturas supracondilianas do úmero em crianças
Estudo retrospectivo de 32 casos*
MAURO S. VOLPI1, ALFREDO MISERENDINO JORDAN2, NILTON CARLOS LEPISPICO2,
OSVALDO CALVO NOGUEIRA2, HAMILTON DA ROSA PEREIRA3
RESUMO
Foram estudados retrospectivamente 32 casos de fraturas supracondilianas de úmero em crianças, dos tipos
II e III de Gartland, tratadas com redução incruenta e
fixação percutânea com fios de Kirschner cruzados. Foram avaliados radiologicamente através do ângulo de Baumann e clinicamente por meio do movimento articular e
do ângulo de carga. Os resultados foram satisfatórios em
todos os casos, segundo os critérios de Flynn, apresentando-se como bom e seguro método de tratamento para essas fraturas.
Unitermos – Crianças; fraturas supracondilianas de úmero; fixação percutânea de fratura
SUMMARY
Closed reduction and percutaneous fixation in supracondylar fractures of the humerus in children. A retrospective
thirty-two case study
This retrospective study evaluated 32 cases of supracondylar fractures of the humerus in children, according to percutaneous crossed Kirschner-wire fixation. Follow-up was performed by radiographs of Baumann’s angle and clinical evaluation of joint movement and carrying angle. According to
* Trab. realiz. na Disc. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Botucatu
– Univ. Est. Paul. – Unesp.
1. Prof. da Disc. de Ortop. e Traumatol.
2. Méd. Ortoped.; Ex-Resid. da Disc. de Ortop. e Traumatol.
3. Prof. Doutor; Chefe da Disc. de Ortop. e Traumatol.
Endereço para correspondência: Mauro S. Volpi, Disciplina de Ortopedia e
Traumatologia, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, Rubião Jr. – 18618-970 – Botucatu, SP. PABX
(014) 821-2121 – R. 2230. Fax (014) 822-0421.
Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 12 – Dezembro, 1997
Flynn’s criteria, results were satisfactory in all cases, indicating that this method is a safe and efficient method in the
treatment of such fractures.
Key words – Children; humeral supracondylar fractures; percutaneous fracture fixation
INTRODUÇÃO
As fraturas supracondilianas do úmero são as mais freqüentes no cotovelo da criança(4,26).
Desde há muito tempo, tais fraturas têm preocupado os
médicos ortopedistas, pela ocorrência de complicações graves, de origem vascular, nervosa, assim como pela dificuldade da manutenção da redução, o que pode levar a resultados
tardios ruins por limitações da movimentação do cotovelo e
a deformidades, como o cúbito varo(4,9,14-16,18,19,23,26).
Vários métodos de tratamento têm sido propostos: redução fechada e imobilização gessada em flexão, tração olecraniana, tração cutânea, redução aberta com fixação dos fragmentos e redução fechada com fixação percutânea com fios
de Kirschner e outros(1,2,4,5,9,10,12,14,16-20,25,26).
Embora resultados funcionais satisfatórios tenham sido
descritos para todos os métodos, é maior o risco de ocorrer a
isquemia de Volkmann com o método de redução fechada e
gesso em flexão, assim como desvios em varo, tardiamente.
Também as dificuldades e custos de manter os pacientes internados em tração levaram, como demonstrado pela literatura(4,15,23), a uma tendência por métodos de fixação, notadamente a fixação percutânea, inclusive em nosso meio(1-3,7,14,
16,17,19,20,23)
.
Pelas dificuldades já citadas, há vários anos temos, em
nosso serviço, optado pela fixação dessas fraturas após a redução, inicialmente com redução aberta por via posterior e,
975
M.S. VOLPI, A.M. JORDAN, N.C. LEPISPICO, O.C. NOGUEIRA & H.R. PEREIRA
Fig. 1A – RX inicial em perfil, Gartland do tipo III
Fig. 2 – Controle
radiológico em AP no POI
Fig. 1B – RX
inicial em perfil,
Gartland do tipo
III
nos últimos anos, com redução fechada e fixação percutânea, optando pela redução aberta apenas em casos especiais.
O objetivo deste trabalho é mostrar e discutir os resultados de uma série de pacientes com fraturas supracondilianas
com desvio em extensão, tratados com redução fechada e
fixação percutânea.
MATERIAL E MÉTODO
Casuística – Foram avaliadas retrospectivamente crianças com fraturas supracondilianas do úmero, com desvio em
extensão, tratadas com redução incruenta e fixação percutânea, no período de janeiro de 1991 a dezembro de 1995, em
nosso serviço.
976
Nesse período foram tratados cirurgicamente 80 pacientes
com fraturas supracondilianas. Destes, 29 pacientes foram
submetidos à redução aberta por motivos variados (irredutibilidade, exposição, preferência do cirurgião) e 51, à redução fechada com fixação percutânea.
Obtivemos avaliação clínica e radiológica tardia em 32
pacientes, 17 do sexo masculino e 15 do feminino*, com
idade média de 5 anos + 8 meses, variando de 2 anos + 6
meses a 11 anos, que compõem nossa atual casuística. O tempo de seguimento variou entre 6 meses e 7 anos, com média
de 2 anos + 3 meses*.
As fraturas foram distribuídas, segundo a classificação de
Gartland(11) (fig. 1, A e B), em: I – sem desvio; II – desviada
com cortical posterior com contato; e III – desviada sem contato cortical.
A distribuição das fraturas segundo a classificação de Gartland foi a seguinte: Gartland II – 5 casos e Gartland III – 27
casos.
Método de tratamento – Os pacientes foram levados ao
centro cirúrgico e, sob efeito de anestesia geral, em posição
supina, submetidos à redução fechada.
A manobra de redução consistiu em tração em extensão,
com leves movimentos no foco de fratura, levando-se em
seguida o cotovelo à flexão máxima com tração e pressão
com o polegar no olécrano. Após a redução o cotovelo era
mantido em flexão máxima em pronação (desvios póstero* Diferença estatisticamente não significante (χ2 = 0,13; p > 0,05).
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Fig. 3A – Lesado contralateral: linhas de eixo para medida do ângulo de
Baumann.
Fig. 3B – Lesado contralateral: linhas de eixo para medida do ângulo de
deslizamento.
mediais) ou em supinação (desvios póstero-laterais). Faziase a seguir controle radiológico através de intensificador de
imagens ou radiografias. A imagem em AP era obtida incidindo-se os raios através dos ossos do antebraço, em direção
ao cotovelo fletido. A imagem em perfil era obtida rodandose externamente o ombro.
Se a redução era satisfatória, iniciava-se a fixação da fratura com fios de Kirschner lisos cruzados, passados inicialmente através do epicôndilo lateral e, em seguida, através do
epicôndilo medial, pela maneira preconizada por Swenson(24),
Flynn et al.(9) e outros (fig. 2). Após ocorrência de dois casos
com lesão parcial e temporária do nervo ulnar, passamos a
fazer pequena incisão na pele, na altura do epicôndilo medial, seguida de divulsão, delicada, com pinça de Halsted,
até sentir-se o osso e, em seguida, passando-se o fio por esse
trajeto.
Os fios foram cortados e deixados sob a pele em 19 casos
e expostos em 13.
Após a fixação e controle radiológico final, os pacientes
foram imobilizados com tala axilopalmar com o cotovelo
em 90º e rotação neutra.
A imobilização e os fios foram mantidos até que se considerasse o grau de consolidação suficiente para a retirada.
Avaliação clínica – Na avaliação tardia, foram medidos
os ângulos de carga com goniômetro, de acordo com o método de Smith(22), cujo valor normal médio para crianças do
sexo masculino é de 5,4º e, para crianças do sexo feminino,
de 6,1º(2), e os graus de movimentação ativa em flexão, extensão, pronação e supinação.
Avaliação radiológica – Utilizamos os ângulos de Baumann e o ângulo de inclinação no perfil para avaliação pós-
operatória imediata e tardia. Na avaliação radiológica tardia, foram feitas as medidas em ambos os cotovelos para
comparação.
O ângulo de Baumann é formado pela linha do eixo longitudinal do úmero e pela linha paralela à cartilagem do côndilo lateral (fig. 3).
O ângulo de inclinação é formado pela linha do eixo longitudinal do úmero e a linha do eixo principal do capítulo.
Segundo Keenan & Clegg(13), os valores normais médios
do ângulo de Baumann em meninos são de 73,6º (± 8,73º) e
em meninas, de 75,6º (± 5,78º), variando de 64º a 82º.
Graduação dos resultados – Utilizamos os critérios de
Flynn et al.(9) (tabela 1) para a graduação dos resultados, os
quais levam em consideração os resultados funcionais e estéticos (fig. 4).
Leva-se em conta a graduação pior, estética ou funcional,
ou seja, se for regular no critério estético e bom no critério
funcional, o resultado será considerado regular.
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TABELA 1
Critérios de Flynn
Resultado
Graduação
Fator
cosmético
Perda do
ângulo de
carga (graus)
Fator
funcional
Perda da
mobilidade
(graus)
Satisfatório
Excelente
Bom
Regular
00-05
05-10
10-15
00-05
05-10
10-15
Insatisfatório
Pobre
> 15
> 15
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M.S. VOLPI, A.M. JORDAN, N.C. LEPISPICO, O.C. NOGUEIRA & H.R. PEREIRA
A
D
Fig. 4 – A a F
Seqüência de
exame clínico,
estético e
funcional
B
E
C
F
RESULTADOS
Nenhum dos pacientes apresentou queixa de dor ou deformidades na avaliação tardia.
Momento da cirurgia – O tempo decorrido entre o trauma e o tratamento definitivo variou entre 2 e 18 horas, com
média de 7 horas e 30 minutos.
978
Predominância – Quanto ao lado acometido, houve 18
fraturas do lado esquerdo (56,25%) e 14 fraturas do lado direito (43,75%). Não há predominância estatisticamente significante (χ2 = 0,13; p < 0,05).
Tempo de internação – O período de internação variou
entre 24 e 72 horas, com média de 41 horas.
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Tempo de imobilização – O tempo médio de imobilização foi de 40 dias (30-40). Os fios foram retirados em média
em 30 dias (21-40).
Retorno às atividades normais – Todos os pacientes retornaram às suas atividades normais.
O período para o retorno às atividades normais variou de
40 a 80 dias, com média de 56 dias.
Obtenção da redução – No pós-operatório imediato o
ângulo de Baumann teve a média de 73,03º (± 3,64), variando de 68º a 84º.
O ângulo de inclinação lateral teve a média de 40,9º
(± 4,09), variando de 26º a 50º.
Ângulo de Baumann tardio – O ângulo de Baumann obtido na revisão dos casos teve a média de 73,37º (± 3,58) no
lado fraturado, variando de 68º a 84º, e a média, de 71,68º
(± 2,02) no lado não fraturado, variando de 68º a 75º (tabela 2).
TABELA 2
Revisão do ângulo de Baumann:
POI, lado fraturado e lado não fraturado
Ângulo de Baumann
PO imediato
Ângulo de Baumann
lado fraturado
Revisão
Ângulo de Baumann
lado não fraturado
Revisão
73,03º (± 3,64)
(68º-84º)
73,37º (± 3,58)
(68º-84º)
71,68º (± 2,02)
(68º-75º)
A diferença entre o ângulo de Baumann no pós-operatório
imediato e na revisão, no lado fraturado, não é estatisticamente significante (t = 0,5939; p > 0,05).
Movimentação – Os resultados foram os seguintes:
a) Flexão – A média da flexão no lado não fraturado foi
de 139,06º (± 3,90), variando de 130º a 150º, e no lado fraturado, de 137,96º (± 4,18), variando de 130º a 140º.
Houve alteração da flexão em 7 casos (21,87%), sendo 3
casos (9,37%) com perda de 5º de flexão e 4 casos (12,5%)
com perda de 10º de flexão.
b) Extensão – A média da extensão no lado não fraturado
foi de –3,75º (± 3,9), variando de –20º a 0º, e no lado fraturado, de –3,43º (± 3,81), variando de –20º a 0º.
Houve alteração de extensão em 2 casos (6,25%), com
perda de 5º em ambos.
c) Pronossupinação – Não houve alteração de angulações
na avaliação tardia da pronossupinação em todos os pacientes, com amplitude de 0º a 180º.
Alteração do ângulo de carga – Em três pacientes houve
alteração do ângulo de carga na avaliação tardia em relação
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ao lado não fraturado; todas as alterações foram para varo,
com diferença do ângulo de carga de 5º. Havia desvio clinicamente em varo nos três casos, porém sem queixas dos pacientes ou familiares (tabela 3).
TABELA 3
Avaliação tardia das alterações da flexão, extensão e
ângulo de carga; comparação com o lado não fraturado
Alterações
na flexão
Alterações
na extensão
Alterações do
ângulo de carga
7 casos (21,87%)
média: 7,1º (± 2,75)
2 casos (6,25%)
média: 5º
3 casos (9,37%)
média: 5º (varo)
Complicações – Em dois casos (6,25%) houve alterações
neurológicas temporárias do nervo ulnar, relacionadas à passagem do fio do lado medial.
Em um dos casos houve hipoestesia, que regrediu totalmente em 4 semanas.
No outro caso, o paciente apresentou hipoestesia na área
do nervo ulnar por 6 meses, porém com regressão total após
esse período. Em dois casos (6,25%) ocorreu infecção superficial na região de passagem dos fios de Kirschner, rapidamente resolvida com antibioticoterapia sistêmica.
Em um caso (3,12%) o paciente apresentou dermatite de
contato, aparentemente por alergia ao algodão ortopédico,
resolvida com retirada da tala gessada, medicação tópica,
imobilização com tala de metal e espuma e, posteriormente,
com tala gessada e malha tubular dupla.
Os três pacientes foram avaliados na revisão tardia e não
apresentaram alterações.
Obtivemos pelos critérios de Flynn (tabela 4) resultados
satisfatórios nos 32 pacientes avaliados (100%). Em 23
(71,87%) pacientes, os resultados foram considerados exceTABELA 4
Avaliação global pelos critérios de Flynn
Resultado
Graduação
Fator cosmético
do ângulo
de carga
(grau)
Fator funcional
Perda da
mobilidade
(grau)
–
–
–
–
Satisfatório
Excelente
Bom
Regular
23 (71,87%)
–
–
23 (71,87%)
05 (15,62%)
04 (12,50%)
Insatisfatório
Pobre
–
–
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lentes; em 5 (15,62%) pacientes, bons, e em 4 (12,5%), regulares.
Nos casos considerados bons e regulares, a perda considerada foi o aspecto funcional (movimentação).
Em três pacientes (9,37%) houve perda do fator cosmético (desvio em varo de 5º). Foi considerado nestes pacientes
o critério funcional, pois apresentaram concomitantemente
perda de movimentação (10º de flexão), prevalecendo, pelos
critérios de Flynn, o pior resultado.
DISCUSSÃO
As fraturas supracondilianas do úmero com desvio, em
crianças, são lesões que apresentam dificuldades em seu tratamento, tanto pelas potenciais complicações, que incluem a
temida isquemia de Volkmann, lesões de nervos, limitação
de mobilidade articular, assim como pelas dificuldades de
manutenção da redução, resultando em desvio como o cúbito varo(4,9,14-16,18,19,23,26).
O tratamento dessas fraturas com desvio, por redução fechada e gesso, tem sido relacionado a maior incidência de
isquemia de Volkmann e desvio em varo(7,15,19,26). Ao optar
por esse método, freqüentemente o cirurgião ortopedista se
depara com um dilema, pois, se o cotovelo é fletido mais
que 90º para manter a redução, a circulação pode comprometer-se. Se o cotovelo é colocado em posição menos fletida, há grande possibilidade de perder-se a redução obtida(18,24).
O tratamento com tração, seja esquelética ou cutânea, ainda encontra defensores e, embora em algumas séries se tenham obtido resultados satisfatórios(12,18,25), apresentam desvantagens importantes, como custos mais elevados pela internação prolongada, dificuldades de manutenção da tração
e maior incidência de cúbito varo(20,23).
A redução aberta com fixação interna apresenta riscos potencialmente maiores da limitação de movimentos e infecção(26).
Desde sua descrição por Swenson(24) e, posteriormente, com
o trabalho de Flynn et al.(9), o método de redução fechada e
fixação percutânea vem-se popularizando e sendo cada vez
mais utilizado, por apresentar bons resultados, menor custo,
menor tempo de internação e maior segurança em relação às
possíveis complicações, especialmente por não necessitar que
o cotovelo seja mantido em flexão aguda no pós-operatório(1-3,7,14,16,17,19,20,23).
Em nossos resultados, embora tenha havido pequena predominância de pacientes do sexo masculino e com fratura do
lado esquerdo, esta não foi significante estatisticamente.
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Em relação à manutenção da redução, nossos resultados
mostram, através de comparação das médias das medidas dos
ângulos de Baumann e de inclinação lateral, que houve grande
estabilidade de redução e da fixação com dois fios cruzados,
não havendo diferença estatisticamente significativa entre o
pós-operatório imediato e a avaliação tardia(16).
O cúbito varo, que ainda permanece como uma complicação preocupante, mesmo com o método de fixação percutânea, teve incidência de 9,37% em nosso trabalho, resultado
comparável ao de outros autores(5,9,14,20).
Em relação à mobilidade articular, tivemos incidência relativamente alta de limitação da mobilidade articular em 9
casos (28,12%), porém com limitações de poucos graus (todos menos de 10%). Neste aspecto, concordamos com Bertol et al.(3), que argumentam, baseados em outros autores,
como Flynn et al.(9), que essa mobilidade pode recuperar-se
parcial ou totalmente dentro de um período de um a quatro
anos.
Quanto às complicações por nós observadas, as mais graves foram lesões temporárias do nervo ulnar em dois casos
(6,25%).
Royce et al.(21) e Brown & Zinar(6), analisando complicações neurológicas iatrogênicas em fraturas supracondilianas
de úmero, obtiveram, respectivamente, incidência de 2,79%
e 3,08%. Portanto, em nosso trabalho a incidência dessas
complicações foi um pouco mais elevada que a dos autores
citados. Pode-se especular que essa incidência maior foi devida à nossa menor casuística e, conseqüentemente, menor
experiência com o método, esperando-se que, provavelmente, essa incidência proporcionalmente deva diminuir.
A avaliação global de nossos resultados segundo os critérios de Flynn et al.(9) demonstra 100% de resultados satisfatórios, subdivididos em 23 casos (71,87%) de resultados excelentes, 5 casos (15,62%) de resultados bons e 4 casos
(12,5%) de resultados regulares, o que é comparável aos obtidos por outros autores que utilizaram a técnica de redução
fechada com fixação percutânea (3,5,8,9,14,20), especialmente
Aronson & Prager(2) e Paradis et al.(17).
CONCLUSÕES
1) A redução fechada com fixação percutânea é um método seguro com incidência reduzida de complicações.
2) O método é efetivo em manter a redução obtida no ato
cirúrgico.
3) Obtivemos 100% de resultados satisfatórios segundo
os critérios de Flynn(9).
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REDUÇÃO FECHADA E FIXAÇÃO PERCUTÂNEA EM FRATURAS SUPRACONDILIANAS DO ÚMERO EM CRIANÇAS
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