Vol.
9 No.
2, 2005
Avaliação do Encurtamento de Musculatura Posterior de Coxa
ISSN
1413-3555
Rev. bras. fisioter. Vol. 9, No. 2 (2005), 187-193
©Revista Brasileira de Fisioterapia
187
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE TRÊS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO
ENCURTAMENTO DE MUSCULATURA POSTERIOR DE COXA
Polachini, L. O., Fusazaki, L., Tamaso, M., Tellini, G. G. e Masiero, D.
Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil
Correspondência para: Luis Otávio Polachini, Rua Peixoto Gomide, 326/121, CEP 01409-000,
Cerqueira César, São Paulo, SP, e-mail: [email protected]
Recebido: 31/5/2004 – Aceito: 22/3/2005
RESUMO
Contexto: Apesar de não haver um consenso na literatura, os transtornos de flexibilidade podem ser associados ao desenvolvimento
de lesões musculares e a alterações articulares e/ou posturais, além de comprometerem atividades desportivas ou da vida diária.
A existência de diferentes sistemas e protocolos de avaliação do comprimento e da flexibilidade da musculatura posterior da coxa,
com interferências e facilidades operacionais distintas, justifica uma verificação da concordância entre essas técnicas diagnósticas.
Objetivos: Verificar a concordância das respostas do teste de elevação da perna estendida, do teste de sente-alcance e da medida
do ângulo poplíteo e comparar os resultados obtidos entre os gêneros e dominância de membros inferiores. Método: A flexibilidade
da musculatura posterior da coxa foi avaliada em 60 voluntários (30 homens e 30 mulheres), com idade entre 18 e 30 anos, com
protocolos definidos para os três testes. Resultados: A concordância entre os três testes foi evidenciada por coeficientes de correlação
variando de 0,626 a 0,977 (p < 0,01) e ausência de diferença estatística no teste de McNemmar. A comparação entre os gêneros
mostrou constância de desempenho superior nas mulheres. Apenas no teste de ângulo poplíteo em homens foi obtida diferença
entre a lateralidade de dominância de membros (155º no membro dominante vs. 152º no sem dominância). Conclusão: Esses dados
permitem concluir que há concordância nas respostas dos testes estudados quanto à avaliação da flexibilidade da musculatura posterior
da coxa, com desempenho melhor para as mulheres, que apresentaram maior flexibilidade na faixa etária estudada.
Palavras-chave: flexibilidade, isquiotibiais, ângulo poplíteo, teste de sente-alcance, teste de elevação da perna.
ABSTRACT
Comparative study between three methods for evaluating of hamstring shortening
Background: Despite a lack of consensus in the literature, flexibility disorders may be associated with the development of muscle
injuries and postural or joint alterations, and may compromise sports and day-to-day activities. The existence of different systems
and protocols for evaluating hamstring muscle length and flexibility, with differing interventions and ease of operation, justifies
verification of the agreement between these diagnostic techniques. Objective: To investigate the agreement between popliteal angle
measurement, sit-and-reach test and straight-leg raising test and make gender and dominant leg comparisons between the tests.
Method: Hamstring flexibility was evaluated in 60 volunteers (30 males and 30 females, aged 18 to 30 years) using protocols defined
for the three tests. Results: The agreement between the three tests was showed by correlation coefficients ranging from 0.626 to
0.977 (p < 0.01) and absence of statistical difference in the McNemar test. Comparison between genders showed consistently superior
performance among women. Leg dominance only gave a difference in the popliteal angle measurement among men (155° in the
dominant vs. 152° in the non-dominant leg). Conclusion: The data allow the conclusion that there is agreement between the responses
of the three tests for evaluating the flexibility of the hamstring muscle. Women presented better performance, with greater flexibility
than among men, for the age group studied.
Key words: flexibility, hamstrings, popliteal angle, sit-and-reach test, leg raising test.
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Polachini, L. O. et al.
INTRODUÇÃO
Entende-se como flexibilidade a capacidade da unidade
musculotendínea alongar-se enquanto um segmento corporal
ou articulação se move através da amplitude de movimento
livre de dor e restrições. O encurtamento ou retração referese à redução leve do comprimento de uma unidade
musculotendínea que permanece saudável, resultando em
limitação na mobilidade articular. Um músculo retraído pode
ser quase completamente alongado, exceto nos limites
extremos de sua amplitude, o que comumente ocorre em
músculos biarticulares.1
Uma variedade de técnicas foi desenvolvida para a
avaliação dos problemas de flexibilidade muscular com base
nas articulações e nos movimentos participantes. Os métodos
de avaliação dependem da cooperação dos indivíduos em
realizar os procedimentos e da habilidade e do conhecimento
dos examinadores em executá-los. A combinação desses dois
aspectos determina a utilidade clínica e a aplicação prática
dos exames da flexibilidade.
A musculatura posterior da coxa corresponde a um
grupo muscular conhecido como isquiotibiais. Composto
pelos músculos bíceps femoral, semimembranoso e
semitendinoso,2 a ação muscular desse grupo é complexa,
em decorrência do fato de serem estruturas biarticulares
atuando na extensão do quadril e na flexão do joelho.2,3
Como há uma interdependência das ações desempenhadas por esse grupo muscular, a efetividade dos isquiotibiais
como extensores do quadril está relacionada ao posicionamento da articulação do joelho. Com essa articulação
estendida, esses músculos são alongados otimamente para
agir no quadril. A flexão da coxa ocorre livremente com os
joelhos flexionados, sendo limitada pelos isquiotibiais quando
ocorre a extensão do joelho.4
A retração nos isquiotibiais pode resultar em problemas
posturais significativos e produzir inclinação posterior
contínua da pelve que irá afetar a marcha, ocasionando dores
musculares ou articulares nos membros inferiores com seu
conseqüente desalinhamento.4,5
As doenças que cursam com dor no joelho podem estar
associadas a alterações da musculatura posterior da coxa,
com reflexo direto no movimento de extensão do joelho.
A dor anterior do joelho está, na maioria das vezes, associada
a encurtamentos musculares das extremidades inferiores.6,7
As provas de aferição do comprimento muscular
consistem em movimentos que alongam os músculos na
direção contrária às ações que normalmente são executadas
por eles. Assim, os testes para medida de tensão da
musculatura posterior da coxa incluem o teste de elevação
da perna (EP) e suas variantes,8 os testes de flexibilidade
muscular conhecidos como sente-alcance (TSA)9, 10 e a
medida do ângulo poplíteo (AP) apresentado por Gajdosik
& Lusin.8
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Rev. bras. fisioter.
Apesar dos vários trabalhos sobre o assunto, a literatura
não apresenta consenso em relação ao teste mais indicado
ou de melhor performance na avaliação dos transtornos da
musculatura posterior da coxa. A existência de diferentes
sistemas e protocolos de avaliação do comprimento e da
flexibilidade da musculatura posterior da coxa, com
interferências e facilidades operacionais distintas, justifica
uma verificação da concordância dessas técnicas diagnósticas.
Os objetivos deste estudo foram (1) verificar a concordância
das respostas de três testes de avaliação da flexibilidade da
musculatura posterior da coxa e (2) comparar os resultados
obtidos entre os gêneros e a dominância de membros
inferiores.
METODOLOGIA
Um total de 60 indivíduos sadios, divididos por gênero
(30 homens e 30 mulheres) e com idade variando entre 18
e 30 anos, foi avaliado segundo um protocolo experimental
de diagnóstico com cada sujeito sendo o controle de si mesmo
para os diferentes métodos de avaliação. O estudo foi
realizado no Setor de Fisioterapia da Disciplina de Fisiatria
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina durante o mês de fevereiro de 2004.
O plano de pesquisa foi elaborado em concordância
com as normas vigentes para a pesquisa envolvendo seres
humanos, conforme a Resolução 196, de 10 de outubro de
1996, do Conselho Nacional de Saúde, e aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
São Paulo. Antes da realização de qualquer procedimento
todos os participantes receberam esclarecimentos pormenorizados sobre justificativas, objetivos, hipóteses,
procedimentos e intervenções propostas e, então, assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram considerados critérios de exclusão (1) a presença
de dor aguda lombar, muscular ou articular de membros
inferiores pela possibilidade de comprometimento do
movimento do grupo muscular avaliado; (2) diagnóstico de
hérnia de disco lombar, lesão medular ou cirurgia anterior
em coluna, joelho, quadril ou tornozelo; (3) doença ortopédica
ou neuromuscular de membros inferiores; (4) prática de
atividade física ou desportiva em caráter profissional, em
razão da freqüência de alteração da musculatura em atletas;
(5) uso regular de medicamentos analgésicos, relaxantes
musculares ou antiinflamatórios esteróides ou não; e (6) falta
do cooperação ou capacidade cognitiva para a realização
dos procedimentos clínicos.
Todos os participantes foram submetidos aos três
protocolos de avaliação no mesmo dia, com intervalo de
repouso de cinco minutos entre cada teste. Os exames foram
realizados com os sujeitos usando roupas flexíveis que não
comprometessem o movimento ou a leitura goniométrica
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e com os pés descalços. Todos os testes foram realizados
por um examinador sem protocolo de exercícios de
aquecimento ou alongamento prévios à avaliação.
O teste de elevação da perna estendida foi realizado
de acordo com a descrição de Kendall.11 O teste do ângulo
poplíteo foi realizado segundo o protocolo apresentado por
Affonso Filho.12 O teste de sente-alcance foi realizado de
acordo com descrições de Polock & Wilmore13 e Baltaci et
al.14 Para a realização desse procedimento foi utilizado um
instrumento denominado de Bloco de Wells (marca
Cardiomed) e composto por uma caixa quadrada de madeira
(40 × 35 × 35 cm) com uma régua superior graduada em
centímetros e com um espaço morto (diferencial entre o início
da caixa e o da régua) de 23 centímetros.
Como o critério de resposta normal é muito variável na
literatura, optou-se por classificar os indivíduos de acordo com
a posição em relação à média das medidas obtidas no grupo.
Foram classificados como normais (N) os resultados iguais
ou superiores à média do grupo e como anormais (A) os valores
encontrados abaixo da média da amostra, para efeito de
comparação e correspondência com os outros testes aplicados.
A cooperação durante o procedimento foi estimulada com a
solicitação de que os indivíduos informassem o aparecimento
de dor ou um grau de desconforto não tolerável.
A comparação das médias foi realizada pelo teste t
de Student nas amostras pareadas (membros). Na ocorrência
de mais de dois grupos comparativos, a verificação do teste
de hipóteses implicou aplicação de Análise de Variância
(one way ANOVA), visto que as variáveis de resposta aos
testes apresentaram categorias numéricas contínuas,
189
possibilitando a aplicação de testes paramétricos. A
concordância entre os valores numéricos das respostas
angulares e lineares foi avaliada pela correlação entre as
variáveis distribuídas em grupos de duplas (sente-alcance –
ângulo poplíteo; elevação da perna – sente-alcance; ângulo
poplíteo – elevação da perna e outras) pelo coeficiente de
correlação de Pearson.
Além do estudo estatístico paramétrico, as respostas
foram classificadas em variáveis nominais dicotômicas
(reposta normal/resposta alterada) e foi aplicado teste não
paramétrico de comparação da proporção de concordância
das respostas (teste de McNemmar). Em todos os testes
estatísticos aplicados, o nível de significância para rejeição
da hipótese de nulidade foi fixado em um valor igual ou
inferior a 5% (p < 0,05) e os testes foram considerados sempre
como bicaudais.
RESULTADOS
A correspondência dos três testes está representada pelos
coeficientes de correlação de Pearson descritos na Tabela
1. Não foram apresentadas as correlações entre o mesmo teste
e as relações invertidas entre os testes.
Quando os indivíduos avaliados foram divididos de
acordo com a média dos valores obtidos dentro do grupo,
observou-se que a análise estatística, pelo teste de McNemmar,
não mostrou diferenças na classificação dos indivíduos,
independentemente da dupla de comparação dos testes,
evidenciando uma similaridade de classificação entre todos
eles nos dois membros avaliados (Tabelas 2 e 3).
Tabela 1. Distribuição dos valores do coeficiente de correlação de Pearson nas avaliações dos três testes de flexibilidade dos isquiotibiais
em membros inferiores direito e esquerdo.
Ângulo poplíteo
Direito
Esquerdo
Sente-alcance
Direito
Elevação da perna
Esquerdo
Direito
Esquerdo
Ângulo poplíteo
Direito
0,939*
Esquerdo
0,754*
0,773*
0,790*
0,783*
0,744*
0,766*
0,817*
0,802*
Sente-alcance
Direito
0,977*
Esquerdo
0,775*
0,793*
0,787*
0,805*
Elevação da perna
Direito
0,959*
Esquerdo
*p < 0,01.
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A comparação das medidas obtidas nos testes, em
relação ao gênero dos participantes, evidenciou uma diferença
no teste de elevação da perna de MID (8º em média) e MIE
(11º em média), no ângulo poplíteo em ambos os lados (12º
nos dois membros) e na avaliação do ângulo dos testes de
sente-alcance (9º em média).
As mulheres apresentaram amplitudes de movimentos
maiores para todas as variáveis estudadas, como demonstra
a Tabela 4. No teste de sente-alcance com medida linear do
alcance máximo não houve diferença entre o sexo masculino
e feminino, mas observa-se que as mulheres permanecem
apresentando melhor desempenho.
A Tabela 5 apresenta os resultados das médias e os
desvios-padrão das medidas dos testes segundo a dominância
do membro inferior. Apenas no teste do ângulo poplíteo foi
obtida uma diferença com o membro dominante apresentando
melhor desempenho, tanto para o gênero masculino como
para o feminino.
Rev. bras. fisioter.
DISCUSSÃO
A avaliação da flexibilidade e do comprimento dos
músculos é de grande importância no estudo das limitações
da amplitude de movimento das articulações, acompanhando
a prática da Fisioterapia em todos os seus aspectos e proporcionando critérios para a investigação dos encurtamentos
musculares e das contraturas.15
Os métodos de avaliação da flexibilidade muscular
consistem em movimentos de alongamento dos músculos
no sentido oposto às ações que normalmente são executadas
por eles.11 Dessa forma, os testes para medida do comprimento
da musculatura posterior da coxa podem incluir movimentos
de flexão do quadril (teste de elevação da perna retificada),
extensão do joelho (medida do ângulo poplíteo) e flexão do
tronco sobre a articulação do quadril (teste de sente-alcance),
não havendo um consenso sobre o teste mais apropriado para
a avaliação.
Tabela 2. Concordância entre as classificações dos testes de flexibilidade dos isquiotibiais, em membro inferior direito, sem diferenciação
de gênero.
Ângulo poplíteo
Sente-alcance
Ângulo poplíteo
Elevação da perna
Normal
Alterado
Normal
Alterado
Normal
25
4
24
5
Alterado
6
25
5
26
Normal
–
–
24
7
Alterado
–
–
5
24
Teste de McNemmar: ângulo poplíteo x sente-alcance
p = 0,75 NS
elevação da perna x sente-alcance p = 1,00 NS
elevação da perna x ângulo poplíteo p = 0,77 NS
Tabela 3. Concordância entre as classificações dos testes de flexibilidade dos isquiotibiais, em membro inferior esquerdo, sem diferenciação
de gênero.
Ângulo poplíteo
Normal
Sente-alcance
Ângulo poplíteo
Elevação da perna
Alterado
Normal
Normal
25
3
24
4
Alterado
8
24
6
26
Normal
–
–
25
8
Alterado
–
–
5
22
Teste de McNemmar: ângulo poplíteo x sente-alcance
p = 0,23 NS
elevação da perna x sente-alcance p = 0,75 NS
elevação da perna x ângulo poplíteo p = 0,58 NS
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Alterado
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Avaliação do Encurtamento de Musculatura Posterior de Coxa
Os resultados desta pesquisa não mostraram diferenças
entre a avaliação da flexibilidade dos isquiotibiais, tanto em
valores absolutos quanto em classificação de acordo com
a resposta média do grupo, quando realizada pelos testes de
elevação da perna estendida, medida do ângulo poplíteo e
teste de alcance máximo.
Os resultados obtidos no presente estudo no teste de
elevação da perna são comparáveis aos descritos por Kendall
et al.11 e Halbertsma et al.,16 mas são significativamente mais
elevados do que os apresentados por Halbertsma et al.17 As
razões para essas diferenças podem estar relacionadas aos
interferentes de movimento pélvico18, 19 e de articulação de
tornozelo.20 Os movimentos da cintura pélvica apresentam
sinergismo evidenciando uma concomitância dos movimentos
da pelve, das vértebras lombares e dos membros. Embora
os movimentos da coxa possam ocorrer sem movimento
pélvico, a pelve e a coxa, geralmente, movem-se juntas a
menos que haja uma restrição da atividade pelo tronco.4
A posição do tornozelo durante a realização do teste
pode ocasionar diferenças relacionadas à tensão passiva
determinada pela contração do tríceps sural ou tensão de
estruturas nervosas. Gajdosik et al.20 encontraram menor
amplitude de movimento alcançada, ao final do teste, quando
o procedimento é realizado com flexão dorsal do pé,
191
independentemente se a elevação da perna ocorre passiva
ou ativamente.
Em relação à medida do ângulo poplíteo, os nossos
achados foram semelhantes aos valores publicados por outros
autores.12, 21 As pequenas variações observadas podem ser
decorrentes da avaliação da posição terminal do movimento
na leitura goniométrica, visto que a medida do arco de
movimento atingida pela extensão do joelho depende da
flexibilidade dos isquiotibiais, mas pode ser avaliada de
diferentes formas. Em nosso estudo, a posição terminal da
extensão do joelho foi definida como o ponto onde os indivíduos referiam um desconforto decorrente do alongamento
da musculatura posterior da coxa ou a ocorrência de resistência
ao movimento.22
Quando o teste é aplicado com realização de movimento
ativo da extensão do joelho, alguns autores utilizam apenas
a resistência à mobilidade como posição terminal, visto que
esta resistência é determinada pela contratura dos isquiotibiais.8 Numa extensa revisão da literatura não foram
encontrados estudos da verificação de diferenças na avaliação
do teste do ângulo poplíteo determinadas pela realização do
movimento ativa ou passivamente. Os trabalhos publicados
não diferenciam as respostas provenientes de protocolos com
movimento ativo e passivo.
Tabela 4. Distribuição das médias e desvios-padrão das avaliações dos três testes de flexibilidade de isquiotibiais, em relação ao gênero e
lateralidade de membros.
Ângulo poplíteo
Sente-alcance
Elevação da perna
Direito*
(graus)
Esquerdo*
(graus)
DireitoNS
(cm)
EsquerdoNS
(cm)
Direito*
(graus)
Esquerdo*
(graus)
Feminino
164 ± 12
162 ± 13
28 ± 10
29 ± 10
87 ± 13
86 ± 14
Masculino
156 ± 11
151 ± 12
25 ± 9
25 ± 9
75 ± 12
74 ± 13
*p < 0,01. NS = não significativo.
Tabela 5. Distribuição das médias ± desvios-padrão das avaliações dos três testes de flexibilidade de isquiostibiais em relação ao gênero e
dominância de membros.
Ângulo poplíteo
Gênero
Sente-alcance
Elevação da perna
MD
(graus)
MND
(graus)
MD
(cm)
MND
(cm)
MD
(graus)
MND
(graus)
Feminino
164 ± 12NS
162 ± 13NS
28 ± 10 NS
29 ± 10 NS
86 ± 13 NS
87 ± 14 NS
Masculino
155 ± 10*
152 ± 12*
25 ± 9 NS
25 ± 9 NS
75 ± 12 NS
74 ± 13 NS
*p < 0,05. NS = diferença não significativa entre os membros.
MD = membro dominante. MND = membro não dominante.
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A comparação dos resultados obtidos neste estudo, nos
testes de sente-alcance, com a literatura evidenciou uma
similaridade entre os resultados. Os valores de
aproximadamente 25 cm, em média, para as avaliações
bilaterais e unilaterais no gênero masculino e 28 cm no
feminino foram inferiores aos publicados por Baltaci et al.,13
que encontraram 39 cm para mulheres. Draper et al.,23
estudando a influência do calor e do alongamento na
flexibilidade dos isquiotibiais, publicaram valores de 28,9
cm para o teste de sente-alcance, sem diferenciação de gênero.
Cornbleet & Woolseyp24 avaliaram o comprimento dos
músculos posteriores da coxa em jovens na idade escolar,
encontrando valores de 22 cm para os rapazes e 26 cm para
as moças.
Encontramos apenas um estudo descrito com a avaliação
do ângulo formado pela pelve e a superfície rígida24 com
resultados similares aos encontrados no presente trabalho.
A vantagem da avaliação do teste por meio do arco de
movimento poderia estar relacionada à exclusão da
interferência determinada pela abdução escapular, que pode
ser observada durante a realização da avaliação com medida
de alcance máximo e que pode contribuir com valores de
3 a 5 cm de diferença, no resultado final.24
Quando comparamos os resultados entre os gêneros
observou-se uma constância de desempenho superior nas
mulheres, em conformidade com dados previamente
publicados.12, 12, 13, 24 Embora não haja evidências conclusivas,
os fatores determinantes da diferença entre os gêneros podem
incluir modificações anatômicas ou fisiológicas. Entre os
fatores anatômicos pode-se citar as diferenças entre as regiões
pélvicas masculinas e femininas. Como as mulheres têm
quadris mais largos e mais rasos do que os homens há
tendência à maior amplitude de movimento em conseqüência
do maior grau de jogo articular. Dentre os fatores fisiológicos
podemos destacar o aumento da flexibilidade durante a
gravidez, decorrente da lassidão articular, das mudanças
biomecânicas das forças atuantes da pelve em razão do
crescimento uterino e fatores hormonais como o aumento
da produção de relaxina e estrógeno.25
Não foram evidenciadas diferenças entre a lateralidade
de dominância de membros inferiores, à exceção do teste
de ângulo poplíteo no gênero masculino, com uma resposta
mais significativa de flexibilidade no membro dominante.
Apesar de a expectativa apontar para melhor desempenho
do membro dominante, os estudos sobre a amplitude de
movimentos e dominância de lateralidades não são definitivos.
A maioria das pesquisas é realizada em indivíduos da área
de esportes, com tendência à maior amplitude nos movimentos
do membro dominante como conseqüência de aprimoramento
na força, na coordenação, nos mecanismos proprioceptivos
e no desempenho muscular, determinados pelo uso mais
intenso do local.25
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A concordância entre os métodos de avaliação
proporciona, dentro das condições avaliadas e na faixa de idade
proposta, uma escolha por parte do profissional, dependendo
da experiência ou das condições das instituições envolvidas.
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