Rev. bras. fisioter. Vol. 8, No. 1 (2004), 39-43
©Associação Brasileira de Fisioterapia
CORRELAÇÃO ENTRE A DOR ANTERIOR DO JOELHO E A MEDIDA DO
ÂNGULO "Q" POR INTERMÉDIO DA FOTOMETRIA COMPUTADORIZADA
Melo de Paula, G., 1 Molinero de Paula, V. R., 1 Almeida, G. J. M., 2
Machado, V. E. I} Baraúna, M. A. 3 e Bevilaqua-Grosso, D. 4
1
2
3
Departamento de Fisioterapia da FESURV (Universidade de Rio Verde), Rio Verde, GO
Departamento de Fisioterapia da UNIFESP (Escola Paulista de Medicina), São Paulo, SP
Departamento de Fisioterapia da UNIT (Centro Universitário do Triângulo), Uberlândia, MG
4
Departamento de Fisioterapia da USP (Universidade de São Paulo), Ribeirão Preto, SP
Correspondência para: Gustavo Melo de Paula, rua Avelino Faria, 477, ap. 904,
Centro, Rio Verde, GO, e-mail: [email protected]
Recebido: 5/5/2003- Aceito: 18/2/2004
RESUMO
A dor anterior do joelho (DAJ) se caracteriza por uma dor em geral não específica presente de forma difusa, com possibilidade
de irradiação para a região poplítea. Seu início geralmente é insidioso, podendo aumentar ao subir e descer escadas, durante a prática
de atividade física, na manutenção por prolongado período de flexão do joelho ("sinal do cinema") e posição de agachamento,
podendo também ser acompanhada de pseudobloqueios. Vários autores correlacionam a DAJ com o aumentp do ângulo "Q". No
entanto, esse fator etiológico tem sido questionado, principalmente por essa medida ser estática. Assim, o objetivo deste trabalho
foi correlacionar a dor anterior do joelho com o ângulo "Q" por intermédio da fotometria computadorizada. Foram estudados 58
joelhos de 29 indivíduos, com faixa etária compreendida entre 15 e 34 anos (x = 22,11, sd = 4,1), divididos em dois grupos: g.rupo
A, composto por 11 indivíduos (22joelhos) que apresentavam episódios de dor bilateral, e grupo B, composto por 18 indivíduos
(36 joelhos) sem nenhum episódio de dor. Para a correlação entre os índices de dor e a medida do ângulo "Q" nos joelhos dos
indivíduos sintomáticos, foi aplicada a prova do Coeficiente de Correlação por Postos de Spearman, a qual verificou como resultado,
dentro das condições experimentais utilizadas, correlação direta negativa entre o aumento dos valores do ângulo "Q" e a presença
da dor anterior no joelho. Dessa forma, quando analisado de maneira isolada, o aumento do ângulo "Q" não deve ser considerado
fator etiológico da DAJ.
Palavras-chave: fotometria computadorizada, ângulo "Q", dor anterior do joelho.
ABSTRACT
Knee anterior pain (KAP) is characterized by an unspecified pain most of the time acting in a diffuse way, with the possibility
of being irradiated to poplite area. Its beginning is generally insidious and it can increase when climbing up and down stairs, during
physical activity, maintaining knee flexing for a Iong time ("theater sign") and crouching position, and it can also be followed by
pseudo blockages. Many authors have correlated KAP with the increase of "Q" angle. However, this ethologic factor has been questioned, mainly because this is a static measurement. Thus, the aim of this paper was to correlate the knee anterior pain with the
"Q" angle through computerized photometry. Fifty-eight knees o f 29 subjects were studied with the mean age o f I 5 and 34 years
(x = 22.1 I, sd = 4.1), divided in to two groups: group A, composed o f 11 subjects (22 knees) that presented episodes o f bilateral
pain and group B, composed of 18 subjects (36 knees) without any episode of pain. For correlation between pain index and "Q"
angle measure on symptomatic subjects' knees, the Spearman 's Post Correlation Coefficient was applied, which verified as a result,
inside the experimental conditions used, a direct negative correlation between the increase of "Q" angle values and the presence
of knee anterior pain. Therefore, when analyzed in an isolated manner, the increase of "Q" angle, must not be considered an ethologic
factor of KAP.
Key words: computerized photometry, "Q" angle, knee anterior pain.
Rei'. bras . .fisioler
Melo de Paula, G. et ai.
40
INTRODUÇÃO
Não há consenso na literatura sobre a terminologia para
a dor anterior do joelho (DAJ), podendo ser chamada também
de artralgia femuropatelar, condromalácea, dor anterior no
joelho, dentre outras. 1•2
A DAJ acomete preferencialmente mulheres, adolescentes e adultos jovens3 e se caractetiza por uma dor geralmente
não específica presente de forma difusa na região anterior
do joelho, com possibilidade de irradiação para a região
poplítea. Seu início geralmente é insidioso e a dor se torna
exacerbada ao subir e descer escadas, durante a prática de
atividade física, na manutenção por prolongado período de
flexão do joelho (sinal de cinema) e posição de agachamento,
podendo ser acompanhada de pseudobloqueios. 4·5 A dor e a
debilidade são comumente associadas a patologias da
articulação femoro-patelar. 6 •7
A DAJ é de etiologia incerta e há numerosas teorias
propostas, incluindo a excessiva pronação subtalar, as tensões
musculares, a patela alta, a insuficiência ou fraqueza do
músculo vasto mediai oblíquo e o mal alinhamento da
articulação femoro-patelar (aumento do ângulo "Q").3.4. 8
Dentre as teorias propostas, o mal alinhamento da
articulação femoro-patelar é comumente analisado por meio
da verificação dos valores do ângulo do quadríceps ou
quadriciptal (ângulo Q). 9· 10
Insall et al., 11 definiram o ângulo "Q" como um ângulo
agudo formado a partir da intersecção entre duas retas; a
primeira partindo da espinha ilíaca ântero-superior (ElAS)
e se estendendo até o centro da patela (CP); a segunda tem
início na tuberosidade anterior da tíbia (TAT) e se estende
passando também pelo CP.
Um aumento do ângulo "Q" pode estar associado ao
aumento da anteversão femoral, torção tibial e pronação
subtalar, aumentando-se a tendência de lateralização da
patela. 4· 12
Poucos estudos apresentam descrições detalhadas dos
métodos de medida do ângulo "Q" e do posicionamento
dos pacientes, o que diminui a confiabilidade e a reprodutibilidade. Alguns pesquisadores fizeram a mensuração desse
ângulo a partir de linhas desenhadas na pele do paciente,
calculando os valores angulares pelo uso do goniômetro
manual. 9 • 11
O aumento do ângulo "Q" tem sido considerado na
literatura um possível fator etiológico da DAJ. Moss et al., 10
estudando um grupo de atletas universitários com e sem
DAJ, encontraram valores significativamente aumentados
do ângulo "Q" naqueles com DAJ, concluindo que aumentos
13
nos valores desse ângulo podem gerar a DAJ. Minns et al.
avaliaram a força de compressão patelar em cadáveres e
in vivo, confirmando que os valores aumentados do ângulo
"Q" propiciam maior força compressiva, a ponto de gerar
alterações patológicas; convém ressaltar que não foi
mencionado o método de mensuração do ângulo "Q".
Da mesma forma, Insall et al. 14 observaram por meio
de estudo radiológico que anormalidades no trajeto da patela
eram a principal causa de DAJ. Huberti & Hayes 1' analisaram
a pressão de contato na articulação femoro-patelar de cadáveres, verificando que maiores pressões estavam relacionadas
a valores tanto abaixo quanto acima dos valores normais
do ângulo "Q". Concluíram, portanto, que valores aumentados
ou diminuídos do ângulo "Q" podem constituir causas
potenciais de condromalácia. 15
Por outro lado, alguns autores consideram não haver
correlação entre o ângulo "Q" e a DAJ. Caylor er o/. 16 não
encontraram diferenças estatisticamente significativas nos
valores do ângulo "Q" entre gmpos com e sem DAJ. Thomee
et al. 17 realizaram um estudo tomográfico e não observaram
diferença no alinhamento patelar em indivíduos mais
sintomáticos ou menos sintomáticos.
Medidas de alinhamento normalmente são mensuradas
em posição estática.' Entretanto, em um recente estudo
realizado com tomografia computadorizada, foi observado
translação patelar lateral com deslocamento em 8 dos 20
joelhos estudados com DAJ, durante as atividades de tlexão
e extensão do joelho. 18
De acordo com Caylor et al., 16 não há aceitação universal
de valores normais ou anormais do ângulo "Q", em função
da falta de coeficiente de confiabilidade e dos diferentes
métodos de medidas desse ângulo. Horton & Hall 19
encontraram, em média, valores do ângulo "Q" de 15.8" para
mulheres e 11,12° para homens, em um trabalho com 50
homens e 50 mulheres. Percy & Strother20 consideravam 14°
e 17° valores normais do ângulo "Q" para homens e mulheres,
respectivamente. Valores abaixo de 15° em homens e 20" em
mulheres foram propostos como valores normais desse ângulo. 1
Kolowich et al. 21 relataram que I oo é considerado normal para
todos os sujeitos, por outro lado, Insall et ol. 11 relataram valor
médio do ângulo "Q" de 14° para 50 sujeitos pesquisados,
independente do sexo.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi quantificar
a medida do ângulo "Q" e verificar se há correlação entre
esses valores nos indivíduos com e sem DAJ.
MATERIAL E MÉTODO
Foram analisados no Serviço de Fisioterapia TraumatoOttopédica da Clínica Escola de Fisioterapia da Unit- Centro
Universitário do Triângulo em Uberlândia, MG, 58 joelhos
de 29 indivíduos (19 mulheres e 10 homens), com idade entre
15 e 34 anos (x = 22,11 ± 4,1) divididos em dois grupos:
grupo A (sintomático), composto por 22 joelhos ( 10 mulheres
e 4 homens), e grupo B (assintomútico), composto por 36
joelhos (9 mulheres e 9 homens).
Vol. 8 No.l, 2004
'
Correlação entre a dor anterior do joelho e o ângulo "Q"
41
Os critérios de inclusão para o grupo A foram: valores
da dor na escala visual analógica superiores a zero, ressaltando
que os valores-limite da escala vão de zero a dez, e teste de
compressão patelar positivo. Para o grupo B foram: valores
da dor na escala visual analógica iguais a zero e teste de
compressão patelar negativo.
Para o cálculo do ângulo "Q", utilizou-se a fotometria
computadorizada. O paciente foi posicionado em vista anterior,
analisando-se desde a cintura pélvica até a TAT, por meio
de uma filmadora Sony 8 mm posicionada sobre um tripé
a uma altura de 81 ,5 em do solo e à distância de 282 em dos
indivíduos (Figura I).
Figura 2. Demarcação com tinta branca da espinha ilíaca ântero superior,
centro da patela e tuberosidade anterior da tíbia.
Figura 1. Posicionamento dos indivíduos para a filmagem da região
a ser traçada o ângulo "Q".
Os indivíduos permaneceram descalços em posição
ortostática, em traje de banho e com os pés paralelos. Foram
demarcadas, com tinta branca, as seguintes estruturas: ElAS,
CP e TAT, a fim de realizar o cálculo do ângulo "Q" (Figura
2).
A imagem foi gravada e analisada por meio de uma placa
de RTV, Pixelview, em um computador Pentium 133 Mhz
e, posteriormente, por intermédio da digitalização dos pontos
demarcados com tinta vermelha, no software Alcimage®,
foram calculados os valores do ângulo "Q", seguindo o
protocolo proposto por Insall et al. 11 (Figura 3). Foi
determinado um valor-padrão de 14° para o ângulo "Q", para
ambos os sexos, de acordo com o proposto por Messier et
al., 9 uma vez que Caylor et al. 16 afirmam que não há aceitação
universal de valores normais e anormais do ângulo "Q", em
função da falta de coeficiente de confiabilidade relatada e
dos diferentes métodos de medidas desse ângulo.
Figura 3. Determinação dos valores do ângulo "Q" no software
Alcimage®.
Para a correlação entre os índices de dor e a medida
do ângulo "Q" nos joelhos dos indivíduos sintomáticos, foi
aplicada a prova do Coeficiente de Correlação por Postos
de Spearman, 22 a fim de determinar o grau de associação entre
duas variáveis. Esse coeficiente utiliza a seguinte equação
para determinar o coeficiente de correlação de postos:
Rev. bras . .flsioleJ:
Melo de Paula, G. et ai.
42
Segundo a prova do Coeficiente de Correlação por
Postos de Spearman. não h ou ve correlação estatisticame nte
significativa (p < 0,05) entre a DAJ e o aumento do ângulo
"Q" (Tabela 2).
-6I,D 2
Rs=---N(N2 -1)
em que:
Rs = coeficiente de correlação de postos;
D =diferença entre postos (relativa ao mesmo sujeito
em ambas as variáveis);
N = número de respondente s (isto é, tamanho da
amostra).
Todos os indivíduos participantes do estudo assinaram
um termo de consentimen to informado segundo resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
DISCUSSÃ O
Os indivíduos foram posicionados em ortostatismo, com
os joelhos em extensão, uma vez que diversos autores
afirmaram que seus valores tendem a diminuir com a flexão
do joelho. Hehne 23 demonstrou, por meio da análise vetorial,
que o valor do ângulo "Q" tende a zero em posição de tlexão
24
do joelho. Hungerford & Barry verificaram que, quando o
joelho começa a tletir, a tíbia roda internamente e os valores
do ângulo "Q" diminuem. Portanto, a literatura sugere o
posicioname nto do indivíduo com o membro inferior em
extensão para que ocorra medição correta do ângulo "Q".
Em função da diversidade dos valores do ângulo "Q"
4 11 11 19 10 11
encontrados e relatados por vários autores, · · · · não
há aceitação universal de valores normais desse ângulo. Neste
estudo foi considerado o vai o r de 14 o como normal para
11
ambos os sexos, tendo por base o proposto por Insall et o!.,
que analisaram 50 sujeitos, encontrando um valor médio de
14°, e por esse valor ser intermediári o entre vários outros
relatados na literatura.
RESULTAD OS
A idade no grupo A (DAJ) variou de 18 a 34 anos
(x = 23,6, sd = 3,9) e, no grupo B, de 15 a 29 anos (x =
22,30, sd = 4,3), não sendo objetivo deste trabalho verificar
diferenças significativa s existentes entre idade e dor.
Os valores do ângulo "Q" (Tabela 1) no grupo A
(sintomático) variaram de 4,16° a 17,82° (x = 10,99° ± 2,62°),
para as mulheres, e de 0,39° a 12,86° (x = 7,27° ± 5,62°),
para os homens. No grupo B (assintomáti co), variaram de
2,13° a 27,89° (x = 17,60° ± 2,38°), para as mulheres, e de
2,69° a 18,06° (x = 7,06° ± 4,01 °), para os homens.
).
Tabela 1. Valores médios e desvio-padrão do ângulo "Q'' em homens e mulheres dos grupos A (sintomático) e B (assintomático
Grupo A (n
=14)
Grupo B (n
17,60° ± 2,38"
Mulheres
Homens
= 18)
7,27°
±
7,60° ± 4,01 o
5,62°
direito c esquerdo dos
Tabela 2. Valores da análise de correlação efetuada sobre os índices de dor e as medidas do ângulo ''Q", dos joelhos
sujeitos do grupo sintomático (n = 22).
Ângulo "Q"
DAJ -grupo sintomático
rs encontrados
rs críticos
Direito (n = 11)
0,073
0,564
Esquerdo (n = 11)
-0,386
0,564
Vol. 8 No. I, 2004
CotTelação entre a dor anterior do joelho e o ângulo "Q"
A utilização da fotometria computadorizada no presente
estudo mostrou-se um método preciso de medição angular
em comparação com outros métodos citados pela literatura.
Insall et al., 11 Messier et al. 9 e O'Donoghue 25 realizaram a
mensuração desse ângulo a partir de linhas desenhadas na
pele do paciente e obtiveram os valores angulares por meio
do uso do goniômetro manual. Horton & Hal1 19 utilizaram
o goniômetro manual para mensuração desse ângulo a partir
de uma reta entre a ElAS e o CP para assegurar o braço
proximal do goniômetro.
A DAJ é um problema multifatorial, não estando
relacionada unicamente a valores aumentados do ângulo "Q",
embora alguns autores 4·8.1o tivessem encontrado uma relação
entre a DAJ e o aumento do ângulo "Q". Huberti & Hays 15
verificaram aumento da pressão patelo-femoral em cadáveres
que apresentavam valores aumentados e também diminuídos
do ângulo "Q" e Caylor et al. 16 encontraram valores reduzidos
desse ângulo em indivíduos com DAJ em comparação com
outros indivíduos assintomáticos que apresentaram maiores
valores, como os resultados apresentados neste trabalho.
No entanto, pode-se concluir que a avaliação do ângulo
"Q" de forma isolada parece não ser indicativo de DAJ e
que a intensidade da dor não está relacionada a valores
aumentados desse ângulo, uma vez que sua medida foi
realizada em posição estática, e que, provavelmente, se o
indivíduo apresentar valores normais do ângulo "Q" durante
posição estática, dinamicamente os fatores biomecânicos
podem ocasionar aumento dessa medida.
Outros fatores também predisponentes da DAJ,
propostos pela literatura, como: pronação subtalar excessiva,
alteração na atividade do músculo VMO (vasto mediai
oblíquo), retrações musculares e altura patelar, deverão ser
avaliados juntamente com o ângulo "Q" em futuros estudos
para maiores esclarecimentos a respeito dessa temática.
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