Maria Carolina de Toledo Sivieri Moreno
Análise dos Resultados de um Programa de Intervenção para
a Melhoria da Gestão em Hospitais Filantrópicos, no Estado
de São Paulo.
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
São Paulo
2013
Maria Carolina de Toledo Sivieri Moreno
Análise dos Resultados de um Programa de Intervenção para a melhoria da Gestão em Hospitais Filantrópicos, no Estado de São Paulo Dissertação apresentada ao curso de PósGraduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do título de mestre em
Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Programas e serviços no âmbito
da política de saúde
Orientador: Prof. Dr. Paulo Carrara de Castro
São Paulo
2013
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Moreno, Maria Carolina de Toledo Sivieri
Análise dos resultados de um programa de intervenção
para a melhoria da gestão em hospitais filantrópicos./ Maria
Carolina de Toledo Sivieri Moreno. São Paulo, 2013.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de PósGraduação em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Programas e Serviços no Âmbito
da Política de Saúde.
Orientador: Paulo Carrara de Castro
1. Gestão em saúde 2. Hospitais filantrópicos 3. Gestão
de qualidade 4. Estudos de intervenção
BC-FCMSCSP/37-13
RESUMO
Introdução: A atual situação financeira dos hospitais filantrópicos no Brasil é
bastante difícil. A maioria destas instituições, além de sofrerem com as
dificuldades de financiamento enfrentadas pelos prestadores de serviço do
Sistema Único de Saúde, possuem processos de gestão obsoletos e com
baixa eficiência na operacionalização de serviços. Neste contexto foi
desenvolvido o Programa de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos,
visando à melhoria da gestão destas instituições. Este programa teve como
uma de suas bases a teoria da qualidade, e consistiu na intensa capacitação
profissional, em atividades de consultoria presencial e no trabalho com
ferramentas da qualidade, ao longo de dois anos. Objetivo: Analisar os
resultados do programa relativos ao desenvolvimento gerencial dos hospitais
filantrópicos. Metodologia: Trata-se de um estudo de intervenção quase
experimental, no qual foram analisadas as pontuações obtidas por seis
hospitais, em três avaliações externas, realizadas ao longo do programa, por
meio de um roteiro pré-definido, baseado em critérios de excelência, nos
hospitais integrantes do programa. Resultados: Houve uma evolução
evidente, progressiva e gradual na condição gerencial dos seis hospitais
estudados. Os critérios com maior evolução foram Estratégias e Planos e
Resultados, e os com menor evolução foram Processos e Informações e
Conhecimento,
além
do
Perfil.
Foi
observada
uma
tendência
de
homogeneização dos hospitais no decorrer do programa, apesar de um ritmo
de evolução diferente. Conclusões: O programa de revitalização dos
hospitais filantrópicos proporcionou as condições para a melhoria dos
processos gerenciais nas instituições trabalhadas, no entanto seria
importante acompanhar a continuidade das ações desenvolvidas e
aprofundar a análise do impacto do programa nos hospitais estudados.
Descritores: Gestão em Saúde; Hospitais Filantrópicos; Gestão da
Qualidade em Saúde, Estudo de Intervenção.
ABSTRACT
Introduction: The current financial situation of philanthropic hospitals in
Brasil is quite dificult. Most of these institutions, besides suffering with
financing difficulties faced by servise providers of SUS, have obsolete
management processes and low efficiency in services operation. In this
context was developed the Revitalization Program of Philanthropic Hospitals,
aimed at improving the management of these institutions. This program had
as one of it bases the theory of quality, and consisted in intese professional
training, consulting activities and work with quality tools, over two years.
Objective: Analyze the results of the program for the managerial
development of the philanthropic hospitals. Methodology: This was a quasiexperimental intervention study in wich were analyzed the scores of the
hospitals members of the program, on three external avaluations, along the
program, by means of a pre-defined guide based on excellence criteria.
Results: There was a clear, gradual e progressive evolution in the
management condiction of the six hospitals. The criteria that were more
developed were Strategies and Plans and Results. The smaller evolutions
were with Processes, Information and Knowledge, and Profile. A tendency of
homogenization of hospitals was observed throughout the program, although
a diferente rate of evolution. Conclusions: the Revitalization Program of
Philanthropic
Hospitals
provided
the
conditons for
improvement
of
management processes in the worked institutions, however it is important to
follow the continuity of the actions developed and deepen the analyzis of the
program’s impact in the studied hospitals.
Keywords: Health Management, Philanthropic Hospitals, Total Quality
Management, Intervention Studies.
Sumário
1.
INTRODUÇÃO
2.
O PROGRAMA DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
16
3.
OBJETIVOS
34
4.
5.
9
3.1
Objetivo principal:
34
3.2
Objetivos secundários:
35
METODOLOGIA
35
4.1
Desenho
35
4.2
Fontes e Dados
36
4.3
Plano de Análise
40
RESULTADOS E DISCUSSÃO
41
5.1
A Evolução Global dos Hospitais.
41
5.2
A Evolução dos Hospitais Pelos Critérios do Roteiro de Avaliação.
44
5.3
A Evolução individual dos Hospitais Sede no Programa de Revitalização
dos Hospitais Filantrópicos.
58
5.3.1
Associação Hospitalar Bauru
58
5.1.2
Santa Casa de Araçatuba
61
5.3.2
Santa Casa de Araraquara
63
5.3.4
Santa Casa de Ribeirão Preto
66
5.3.5
Santa Casa de Santos
69
5.3.6
Santa Casa de Sorocaba
72
6
CONCLUSÃO
74
7
BIBLIOGRAFIA
76
ANEXOS
ANEXO 1 : Roteiro de Avaliação : Projeto de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos, CQH, setembro 2008.
79
80
ANEXO 2: Tabela completa de pontuação das três avaliações realizadas por
meio do roteiro de avaliação do CQH
174
9
1. INTRODUÇÃO
As Santas Casas surgiram no Brasil a partir do século XVI,
inicialmente em Santos, na Bahia, em Olinda e em São Paulo, a partir de
conceitos e práticas trazidos pelos jesuítas18. Outras comunidades também
tiveram a iniciativa de construir hospitais em busca de reconhecimento
perante a sociedade local e para criar serviços de apoio aos necessitados,
principalmente na segunda metade do século XX 3,18.
No estado de São Paulo a expansão da rede de hospitais filantrópicos
pode ser cronologicamente associada ao ciclo do café, à imigração europeia,
às novas ocupações territoriais e à expansão da malha ferroviária regional 3.
Tinham como objetivos maiores a continuidade e ampliação das relações
políticas da Igreja e garantia da manutenção das tradições. A organização
das lideranças locais e a formação destas instituições influenciaram o
desenvolvimento econômico, a ocupação territorial, a interação com as
lideranças políticas e sociedade local 3,18.
Os Hospitais Filantrópicos no Brasil são responsáveis por 31% dos
leitos existentes no país, segundo o DATASUS em novembro de 2012.
Segundo a mesma fonte, no total representam 11,34% das unidades
hospitalares do Brasil. São importantes prestadores de serviço ao SUS,
responsáveis por 31,2% dos leitos SUS disponíveis. Estão localizados no
interior dos estados 81% deles, em 54% dos casos são o único hospital do
10
município, sendo que pouco mais de um terço deles situa-se em municípios
com menos de 20 mil habitantes, evidenciando a grande capilaridade destas
instituições pelo país. Não possuem Unidade de Terapia Intensiva 75%
deles, e 41% possuem até 50 leitos³. Menos de um quarto destes hospitais
possuem entre 100 e 300 leitos. Somente 2,3% possuem mais de 300
leitos23.
Durante anos as contribuições financeiras regulares de irmãos ou
sócios das irmandades e das comunidades locais sustentaram os hospitais
filantrópicos. No entanto o aumento da carga tributária sobre as empresas e
os cidadãos, e o início do repasse de recursos do Instituto Nacional de
Assistência Médica e Previdência Social - INAMPS, e posteriormente do
Sistema Único de Saúde - SUS, por serviços prestados por estes hospitais,
promoveu o decréscimo destas contribuições 3.
Antes da constituição de 1988 as políticas do Estado brasileiro
buscaram
em
diferentes
momentos
favorecer
o
crescimento
e
desenvolvimento das instituições filantrópicas, ora como investimentos e
custeio, ora com a isenção de taxas e impostos. Estas entidades eram
reconhecidas como de utilidade pública, pois a assistência prestada era
voltada a comunidade, sem restrição de grupos 18.
Na criação do Sistema Único de Saúde, a definição de que saúde é
um direito de todos e um dever do estado, trouxe uma remodelação das
relações entre as instituições filantrópicas e o Estado. O conceito de
11
caridade e misericórdia dado a assistência prestada por estas instituições foi
abandonado, assim como a figura do homem sem direitos 18.
Gradualmente a participação dos hospitais filantrópicos nos repasses
financeiros
realizados
pelo
SUS
com
internações
hospitalares
foi
aumentando. Boa parte dos hospitais privados lucrativos foi substituída pelos
hospitais públicos e filantrópicos na prestação de serviços 3.
A redução das contribuições associada ao aumento do financiamento
de suas atividades com recursos do SUS tornou os hospitais filantrópicos
mais dependentes do sistema no que tange a sua sobrevivência 3. As
dificuldades geradas pelo subfinanciamento do SUS obstaculizaram a
modernização destes hospitais e de seus processos de gestão, muitas vezes
obsoletos, pois somada à escassez de recursos está a baixa eficiência na
operacionalização dos serviços.
Além da utilização de métodos quase artesanais de administração, o
corporativismo de grupos profissionais nucleares, que exercem liderança em
um serviço de saúde, pode ter sido outro fator que contribuiu para dificultar
ações coordenadas e a melhoria dos processos de gestão. Tanto o corpo
médico quanto o de enfermagem, frequentemente desenham seus próprios
modelos de gestão e avaliação, não aceitando definições institucionais 21.
Nos anos noventa, com a efetiva implantação do SUS, houve uma
piora progressiva nos resultados financeiros destas instituições. Atualmente
a maioria dos hospitais filantrópicos apresentam um resultado financeiro
12
ruim
23
. Esta cronicidade de maus resultados promove questionamentos
quanto à permanência dos hospitais filantrópicos em atividade. Um dos
motivos seriam as frequentes doações extra orçamentárias fornecidas por
estados e municípios a estas entidades 23.
Mas como interagir, no Sistema Único de Saúde, com instituições
antigas, muitas delas centenárias, socialmente reconhecidas e, muitas vezes
únicas nos municípios, como legítimas parceiras no sistema público
universal?
Hoje estes hospitais formaram um conjunto de unidades de saúde
com pouca interação, sem planejamento da oferta de serviços e estão
precariamente inseridos nas redes de assistência.
Somente 3% dos hospitais filantrópicos possuem gestão terceirizada,
porém 78% deles possuem contratos com operadoras de plano de saúde.
Do total 31% têm convênios simultâneos com mais de 10 operadoras, e
apenas 4 % possuem convênio próprio. Não obstante, o setor público é o
maior comprador de serviços 23.
A partir de um estudo realizado pela FIOCRUZ
6,20
, foram avaliados
63 hospitais filantrópicos de acordo com a sua capacidade gerencial. Este
estudo classificou os hospitais através de seis dimensões do gerenciamento
hospitalar:
Direção
e
planejamento,
econômico-financeira,
recursos
humanos, serviços técnicos, serviços logísticos e tecnologia da informação.
Cada dimensão era composta por um conjunto de variáveis (no total de
13
oitenta e duas), que foram determinantes para a classificação em três níveis
de desenvolvimento: avançado, em desenvolvimento e incipiente. Observouse que 83% dos Hospitais Filantrópicos avaliados foram considerados
incipientes, carcterizando a enorme deficiência gerencial existente
6,20
.
Promover a melhoria da qualidade da gestão e de seus resultados
assistenciais é imprescindível para a sobrevivência destas instituições 3. Há
quem advogue simplesmente fechá-los por apresentarem uma gestão
deficiente e alto custo operacional, baixa taxa de ocupação e resolutividade
limitada. Isto seria uma alternativa plausível?
Há, nas últimas décadas, um forte movimento para a adoção de
programas de qualidade nas organizações hospitalares em diversos países,
no sentido de promover maior eficácia de serviços e um gerenciamento mais
efetivo. As sucessivas crises econômicas mundiais, o frequente incremento
de novas tecnologias, a necessidade de conter gastos e manter ou melhorar
a qualidade assistencial tem disseminado o modelo de gestão da qualidade
de forma global 1.
A teoria da qualidade coloca o usuário no centro do processo de
decisão da instituição, e os produtos gerados devem ser voltados para o
atendimento de suas necessidades
8
. Segundo Teboul “a qualidade é
conjunto das propriedades e características de um produto, processo ou
serviço que lhe fornecem a capacidade de satisfazer as necessidades
explícitas ou implícitas” 27.
14
Donabedian define qualidade através de sete pilares: eficácia,
eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade 5.
Segundo ele, no modelo de assistência médica, qualidade é aquilo que é
bom para o consumidor, definido por ele e pelo prestador de serviço. A
interação entre o fornecedor e usuário está centrada na relação médicopaciente, e o consumidor é um co-produtor de qualidade com maior peso de
interferência no produto, quando comparado à indústria. Neste modelo o
baixo custo tem uma importância menor e os pilares mais relevantes são a
otimização e a equidade, que são diretamente dependentes de políticas e
das formas de sua implantação 6.
Para que haja impacto das ações da gestão da qualidade em saúde
deve-se monitorar e avaliar continuamente a prestação de serviços sob três
aspectos essenciais: estrutura, processo e resultado. A estrutura considera
aspectos
como
instalações,
equipamentos,
recursos
econômicos,
remuneração, recursos humanos, e estrutura organizacional. Os processos
estão relacionados ao modo de fazer, do ponto de vista técnico e sua
interação com os usuários. Os resultados referem-se aos efeitos e
consequências da assistência prestada, considerando parâmetros de
medição e satisfação 5.
A adoção do modelo de gestão da qualidade promove o
conhecimento profundo dos processos das instituições, a adoção de
medidas de prevenção e aquisição de know how para obter os melhores
resultados. Considerar a história da instituição, ensinando-a a aprender com
15
suas falhas é a melhor forma de promover a implantação da gestão da
qualidade de forma consistente 27.
É bastante frequente que as instituições, ao se familiarizarem com os
conceitos da gestão da qualidade, realizem ações, sem um planejamento
prévio. No entanto, para que haja condições de avaliar se a instituição está
no caminho certo é necessária uma base de comparação e uma avaliação
sistemática dos resultados obtidos. Isto pode ser alcançado por meio de um
processo de planificação 9.
Os primeiros registros sobre planejamento surgem nos textos sobre
estratégia militar escritos por Sun Tzu, por volta do sec IV aC. Foi inserido
na indústria, inicialmente para controle financeiro e orçamentário e
posteriormente, visando otimização da produção, lucro e qualidade 24.
Há diversas formas de se definir o processo de planificação. Uma
definição que permite uma noção interessante é a de Mintzberg: “
procedimento formal para produzir um resultado articulado, na forma de um
sistema integrado de decisões... O planejamento ajuda a traduzir a
estratégia pretendida em estratégia realizada...” 24
Nos anos 90 o planejamento passou a ser considerado como agente
no processo de mudança. Surge o conceito de administração estratégica,
mais amplo por considerar não apenas a formulação, mas implantação e
controle
estratégico.
22
Administração
estratégica
é
“...o
processo
16
organizacional para identificar o futuro pretendido, e desenvolver guias de
decisão para alcançar esse futuro.” 9
O planejamento em saúde, segundo Mario Testa, tem o propósito
mais abrangente de mudança social, por meio de um diagnóstico em saúde,
estratégico e ideológico, promovendo consciência sanitária e social. Seguido
de propostas programáticas e estratégicas, considerando processos técnicos
e políticos. Ele propõe um modo de entender o planejamento, sem
instrumentalizá-lo 28,29.
Ainda hoje poucos hospitais adotam essa prática de forma
consistente; com frequência o planejamento é visto como um ritual, sem
sentido próprio, predominando a lógica instrumental 25.
2. O PROGRAMA DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS
FILANTRÓPICOS
No cenário empresarial geral, a adoção de práticas de qualidade é
bastante difundida. Há inclusive instituições certificadoras que avaliam o
desempenho das empresas. Neste contexto a Companhia Paulista de Força
e Luz (CPFL), reconhecida nacionalmente pela qualidade na gestão, sendo
vencedora por duas vezes, em 2005 e 2008, do Prêmio Nacional de
Qualidade, decidiu reformular um programa de responsabilidade social
exercido junto aos hospitais filantrópicos inseridos em sua área de atuação.
17
O programa era inicialmente assistencialista e incipiente, e consistia
em descontos nas contas de energia das unidades hospitalares, de forma
variável quanto à proporção e duração. Sua realização foi suspensa após a
privatização do setor energético a partir de 1998, que definia pela isonomia
de consumidores e não permitia a continuidade dos descontos fornecidos
aos hospitais filantrópicos. Com isso a Companhia passou a adquirir e doar
equipamentos médico-hospitalares a partir de solicitações pontuais das
unidades hospitalares. Na avaliação desta estratégia verificou-se impacto
insignificante na melhoria à assistência, sem grandes benefícios à população
assistida.
Visando valorizar a qualidade na gestão a CPFL definiu pelo
desenvolvimento de um programa de melhoria de gestão dos hospitais
filantrópicos inseridos em sua área de concessão. Associou-se ao Centro de
Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão - CEALAG, Organização da
Sociedade Civil de Interesse Público constituída principalmente pelos
professores do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, que naquele momento estava
realizando um trabalho de avaliação da relação dos hospitais filantrópicos
com o SUS e a rede de saúde suplementar.
As diretrizes do programa, a linha de atuação, o conteúdo técnico e a
execução ficaram a cargo do CEALAG. Coube à CPFL o financiamento do
programa, de modo a não onerar os hospitais participantes 3. A Secretaria
de Saúde do Estado de São Paulo foi convidada a participar, por meio de
18
seus departamentos regionais de saúde, responsabilizando-se por incentivar
a participação, acompanhar e auxiliar no desenvolvimento do projeto, assim
como também a FEHOSP (Federação das Santas Casas e Hospitais
Beneficentes do Estado de São Paulo), por ser o principal órgão
representante dos hospitais filantrópicos, que ficou responsável por realizar
a interlocução geral com estes hospitais 3.
Por ser um programa de responsabilidade social que por definição
deve promover ações para uma sociedade mais justa e para um ambiente
mais limpo 3, desenvolvendo ações que beneficiem a sociedade como um
todo, para integrar o programa os hospitais deveriam ter um atendimento
majoritário voltado ao Sistema Único de Saúde. A participação foi facultativa,
através de assinatura de um termo de adesão.
Além de melhorar a qualidade da gestão, o programa também
pretendia estreitar a relação entre os hospitais filantrópicos situados na
mesma região, na tentativa de otimizar a demanda e oferta de serviços, além
de facilitar o estabelecimento de redes de atenção à saúde, potencializando
seu desempenho e qualificando sua participação no SUS.
O programa de melhoria da gestão dos hospitais filantrópicos foi
concebido em fases. A primeira fase aconteceu como projeto piloto, ao longo
de dois anos, entre dezembro de 2005 e outubro de 2007, nas regiões de
saúde de Franca e de Piracicaba. Estas foram escolhidas pelo CEALAG por
possuírem somente hospitais filantrópicos em sua rede de assistência ao
19
SUS, considerando as áreas de atuação da CPFL. Ela abrangeu seis
hospitais tidos como referências microrregionais, o que possibilitou a
disseminação dos conteúdos trabalhados para outros hospitais de menor
porte na região.
Cada hospital foi submetido a diversas ações: receberam, ao longo de
dois anos, o trabalho presencial direto, de 16 horas por semana de dois
consultores, sendo realizadas oficinas de planejamento estratégico,
reuniões, cursos e intervenções diretas. Também foram criados, em cada
hospital participante, comitês de revitalização, que tinham o papel de
interlocução entre consultores e colaboradores e eram responsáveis pela
implementação e capilarização dos trabalhos.
Para avaliar e garantir a isenção na análise dos resultados do
programa foi estabelecida uma parceria com o CQH, Compromisso com a
Qualidade Hospitalar, núcleo mantido pelo Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulo e pela Associação Paulista de Medicina, cujo
objetivo é contribuir para a melhoria contínua da gestão e da assistência
prestada. Além disso estimula a participação e a auto avaliação, e promove
estímulos à mudança de atitudes e de comportamentos, incentiva o trabalho
coletivo. 11
Foram realizadas quatro avaliações, por meio do instrumento de
avaliação do CQH adaptado às necessidades e especificidades dos
hospitais filantrópicos. A primeira foi realizada no início do projeto, a
20
segunda e a terceira durante a sua execução e a quarta e última avaliação
foi realizada ao final das atividades. Pode-se verificar um significativo
aprimoramento na gestão dos hospitais e em que áreas as intervenções
permitiram melhores resultados 3.
A partir da conclusão do projeto piloto, com base nos resultados
obtidos, solidificou-se a ideia de estender o programa de revitalização dos
hospitais filantrópicos para toda a área de concessão da CPFL.
A 2ª fase aconteceu entre novembro de 2008 e dezembro de 2010,
mantendo as mesmas bases conceituais da primeira. Houve uma revisão na
metodologia de trabalho para facilitar a uniformização dos conceitos
transmitidos e a disseminação das informações oferecidas por todas as
instituições participantes.
O programa foi concebido para se desenvolver em dois anos. Houve
uma concentração das atividades de capacitacão no primeiro ano do
programa, com o intuito de melhorar o nível de qualidade do plano
estratégico da instituição em curto prazo e poder ajustar vas atividades de
aprimoramento da gestão institucional no segundo ano. A avaliação externa
pelo CQH se manteve, sendo realizada em três momentos: no início do
programa, após um ano e ao seu final.
O objetivo principal do Programa de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos foi elevar o desempenho administrativo e a qualidade dos
serviços prestados pelos hospitais filantrópicos, inseridos nas áreas de
21
atuação da CPFL, dentro dos princípios e diretrizes do SUS e das normas e
padrões do Programa de Responsabilidade Social da CPFL, com base nas
experiências desenvolvidas nas regiões de Franca e Piracicaba.
A maior diferença introduzida no programa foi a atuação da
consultoria sob uma estratégia de trabalho regional. Desse momento em
diante, a programação se desenvolveria considerando um hospital sede na
região, a partir do qual o programa se estenderia aos demais, conforme se
detalhará mais adiante.
Para agilizar o planejamento e extensão, o programa foi subdividido,
de acordo com as áreas de responsabilidade dos Departamentos Regionais
de Saúde do Estado de São Paulo. A área de concessão da empresa
compreenderia os seguintes departamentos da Secretaria Estadual da
Saúde: DRS II Araçatuba, DRS III Araraquara, DRS IV Baixada Santista,
DRS V Barretos, DRS VI Bauru, DRS VII Campinas, DRS VIII Franca, DRS
IX Marília, DRS X Piracicaba, DRS XIII Ribeirão Preto, DRS XIV São João
da Boa Vista, DRS XV São José do Rio Preto, DRS XVI Sorocaba 12.
No entanto é importante ressaltar que a área de abrangência da CPFL
nem sempre contempla toda a área territorial da região de saúde.
Na operacionalização do projeto, além dos Departamentos Regionais
de Saúde de Franca e Piracicaba, já trabalhados, as demais regionais foram
divididas em outras duas fases:
22
2ª Fase: Os Departamentos Regionais de Saúde de Araçatuba,
Araraquara, Baixada Santista, Bauru, Ribeirão Preto, Sorocaba.
3ª Fase: Os Departamentos Regionais de Saúde de Barretos,
Campinas, Marília, São João da Boa Vista, São José do Rio Preto.
Para a segunda fase ficou definido que em cada região de saúde
haveria um hospital sede dos trabalhos, sendo os demais denominados
hospitais participantes. Por definição, no Programa:
Hospital Sede: conveniado com o SUS como hospital filantrópico e
cadastrado como referência hospitalar na regulação regional, com um
número de leitos superior a 50, que assinou voluntariamente o termo de
adesão ao programa, que se compromete a elaborar o planejamento
estratégico da instituição, formar o comitê de revitalização e qualidade,
participar efetivamente das atividades coletivas do programa, submeter-se
às avaliações do CQH, apoiar os hospitais filantrópicos da região na sua
qualificação e contribuir para a disseminação do programa.
Hospital participante: conveniado com o SUS como hospital
filantrópico e cadastrado na regulação regional, que assinou voluntariamente
o termo de adesão ao programa, que se compromete a realizar um
planejamento estratégico da instituição, formar o comitê de revitalização e
qualidade, participar efetivamente das atividades coletivas do programa,
submeter-se às avaliações do CEALAG, apoiar os hospitais filantrópicos da
região na sua qualificação e contribuir para a disseminação do programa.
23
Os hospitais sede definidos foram:
1) Associação Hospitalar de Bauru
Fundado em dezembro de 1977, conhecido como Hospital de Base
de Bauru. Possui 205 leitos, sendo 192 leitos SUS. Possui residência médica
em cirurgia geral, extensão da UNESP. Realiza atendimentos nas seguintes
especialidades: Cirurgia cardíaca, neurocirurgia, cirurgia bucomaxilofacial,
traumato-ortopedia, cirurgia de cabeça e pescoço, nefrologia, urologia,
hematologia, cirurgia vascular, radiologia, oftalmologia, clinica médica,
medicina intensiva, pneumologia, infectologia, cirurgia geral, cirurgia
plástica10.
O hospital está habilitado para executar as seguintes atividades,
conforme quadro 1:
24
Quadro 1 - Habilitações da Associação Hospitalar Bauru,
CNES/DATASUS, fevereiro 2013. Programa de Revitalização dos
Hospitais Filantrópicos, nov 2008 - dez 2010 :
CENTRO DE REFERENCIA EM ATENCAO A SAUDE DO IDOSO
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE CARDIOVASCULAR
CIRURGIA CARDIOVASCULAR E PROCEDIMENTOS EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
CUIDADOS PROLONGADOS - ENFERMIDADES NEUROLÓGICAS
REFERENCIA HOSPITALAR EM ATENDIMENTO SECUNDARIO A GESTACAO DE ALTO RISCO
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEFROLOGIA(SERVIÇO DE NEFROLOGIA)
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEUROLOGIA/NEUROCIRURGIA
LAQUEADURA
VASECTOMIA
RETIRADA DE ORGAOS E TECIDOS
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-ORTOPEDIA
UTI II ADULTO
UTI II NEONATAL
UTI II PEDIATRICA
HOSPITAL TIPO III EM URGENCIA
VIDEOCIRURGIAS
2) Santa Casa de Araçatuba
Fundada em 20 de março de 1927, por um grupo de representantes
da comunidade local, para atendimento médico hospitalar gratuito de
pessoas carentes. Estrutura atual inaugurada em 1968. São 288 leitos,
sendo 231 SUS. Possui serviço de Hemodinâmica, 41 leitos de UTI, e Pronto
Socorro referenciado, para a rede municipal e regional. Possui convênio
próprio 10, 14.
O hospital está habilitado para executar as seguintes atividades,
conforme quadro 2:
25
Quadro 2 - Habilitações da Santa Casa de Araçatuba, CNES/
DATASUS, fevereiro 2013. Programa de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos, nov 2008 - dez 2010 :
UNID.DE ASSIST. DE ALTA COMPLEXIDADE AO PACIENTE PORTADOR DE OBESIDADE
GRAVE
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE CARDIOVASCULAR
CIRURGIA CARDIOVASCULAR E PROCEDIMENTOS EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
CIRURGIA VASCULAR
SERVICO HOSPITALAR PARA TRATAMENTO AIDS
REFERENCIA HOSPITALAR EM ATENDIMENTO SECUNDARIO A GESTACAO DE ALTO RISCO
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEFROLOGIA(SERVIÇO DE
NEFROLOGIA)
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEUROLOGIA/NEUROCIRURGIA
UNACON COM SERVICO DE HEMATOLOGIA
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-ORTOPEDIA
UTI II ADULTO
UTI II NEONATAL
UTI II PEDIATRICA
HOSPITAL TIPO III EM URGENCIA
VIDEOCIRURGIAS
3) Santa Casa de Araraquara
Fundada em 25 de fevereiro de 1902. São 157 leitos, sendo 118 SUS.
75% do atendimento de urgência e emergência, 90% do atendimento SUS.
Possui atendimento de alta complexidade em Neurocirurgia, Cirurgia
Cardíaca e Ortopedia 10, 16.
O hospital está habilitado para executar as seguintes atividades,
conforme quadro 3:
26
Quadro 3 - Habilitações da Santa Casa de Araraquara, CNES/
DATASUS, fevereiro 2013. Programa de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos, nov 2008 - dez 2010 :
CENTRO DE TRATAMENTO DA MA FORMACAO LABIO PALATAL
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE CARDIOVASCULAR
CIRURGIA CARDIOVASCULAR E PROCEDIMENTOS EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
CIRURGIA VASCULAR
CUIDADOS PROLONGADOS - ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES
SERVICO HOSPITALAR PARA TRATAMENTO AIDS
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEUROLOGIA/NEUROCIRURGIA
UNACON COM SERVICO DE RADIOTERAPIA
UNACON COM SERVICO DE HEMATOLOGIA
LAQUEADURA
VASECTOMIA
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL E PARENTERAL
CORNEA/ESCLERA
BANCO DE TECIDO OCULAR HUMANO
RETIRADA DE ORGAOS E TECIDOS
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-ORTOPEDIA
UTI II ADULTO
UTI II NEONATAL
UTI II PEDIATRICA
HOSPITAL TIPO III EM URGENCIA
4) Santa Casa de Ribeirão Preto
Fundada em 1910, pela Sociedade Beneficente de Ribeirão Preto.
São 209 leitos, 145 SUS. Possui convênio próprio. É cadastrado como
hospital escola 10, 15.
O hospital está habilitado para executar as seguintes atividades,
conforme quadro 4:
27
Quadro 4 - Habilitações da Santa Casa de Ribeirão Preto, CNES/
DATASUS, fevereiro 2013. Programa de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos, nov 2008 - dez 2010 :
CIRURGIA CARDIOVASCULAR E PROCEDIMENTOS EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
HOSPITAL AMIGO DA CRIANCA
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEUROLOGIA/NEUROCIRURGIA
UNACON COM SERVICO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
LAQUEADURA
VASECTOMIA
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL E PARENTERAL
CORNEA/ESCLERA
RIM
BANCO DE TECIDO OCULAR HUMANO
RETIRADA DE ORGAOS E TECIDOS
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-ORTOPEDIA
UTI II ADULTO
UTI II PEDIATRICA
UTI III NEONATAL
5) Santa Casa de Santos
Inaugurada em 1543 pelo Fidalgo Brás Cubas, líder do povoado de
São Vicente. São 603 leitos, 312 do SUS. Possui convênio próprio, e 83
leitos de unidades de terapia intensiva. Total de 3578 funcionários.
Cadastrado como hospital escola 10, 13.
O hospital está habilitado para executar as seguintes atividades,
conforme quadro 5:
28
Quadro 5 - Habilitações da Santa Casa de Santos, CNES/ DATASUS,
fevereiro 2013. Programa de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos, nov 2008 - dez 2010 :
CIRURGIA CARDIOVASCULAR E PROCEDIMENTOS EM CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
SERVICO HOSPITALAR PARA TRATAMENTO AIDS
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEFROLOGIA(SERVIÇO DE
NEFROLOGIA)
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEUROLOGIA/NEUROCIRURGIA
CACON COM SERVICO DE ONCOLOGIA PEDIATRICA
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL E PARENTERAL
CORNEA/ESCLERA
BANCO DE TECIDO OCULAR HUMANO
RETIRADA DE ORGAOS E TECIDOS
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-ORTOPEDIA
UTI II ADULTO
UTI III ADULTO
UTI III PEDIATRICA
HOSPITAL TIPO III EM URGENCIA
6) Santa Casa de Sorocaba
Fundada em 1803, realiza atendimentos em Clínica Médica, Clínica
Cirúrgica, Pediatria, Neurocirurgia, Ortopedia e Oncologia. Não possui
maternidade. Possui convênio próprio. São 292 leitos, 193 leitos SUS. 10, 17
O hospital está habilitado para executar as seguintes atividades,
conforme quadro 6:
29
Quadro 6 - Habilitações da Santa Casa de Sorocaba, CNES/
DATASUS, fevereiro 2013. Programa de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos, nov 2008 - dez 2010 :
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM NEUROLOGIA/NEUROCIRURGIA
UNACON COM SERVICO DE RADIOTERAPIA
LAQUEADURA
VASECTOMIA
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL E PARENTERAL
UNIDADE DE ASSISTENCIA DE ALTA COMPLEXIDADE EM TRAUMATO-ORTOPEDIA
UTI II ADULTO
UTI II NEONATAL
VIDEOCIRURGIAS
Neste momento, o Programa, além de promover o desenvolvimento
gerencial teve como propósitos construir polos e redes de apoio aos
Hospitais Filantrópicos, oferecer cursos de capacitação, aprimoramento e
atualização, estimular a implantação da Política de Humanização do SUS, e
oferecer um programa de eficiência energética.
Em relação ao desenvolvimento gerencial, alguns preceitos que
orientam vários programas de qualidade, dentre os quais o PNGS- Prêmio
Nacional de Gestão em Saúde, foram adotados pelo Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos:
30

Visão Sistêmica.

Gestão Compartilhada.

Valorização das Pessoas.

Organização por processos.

Pactuação interna.

Organização por unidades de produção com estrutura de Colegiados.

Autonomia de gestão, negociada coletivamente e com respeito ao projeto
institucional.

Foco no usuário e resultados.

Avaliação permanente.
Para construir polos e redes de apoio aos hospitais filantrópicos
optou-se por organizar um polo de apoio técnico em gestão de suprimentos,
identificar áreas de excelência e promover a disseminação de experiências
entre os hospitais filantrópicos e criar redes de comunicação e divulgação
das atividades nas instituições, além da constituição dos comitês de
revitalização regionais.
As equipes de consultores atuaram de forma itinerante dentro de uma
mesma região alternando entre hospital sede e hospitais participantes.
Foram responsáveis pelo diagnóstico inicial dos hospitais participantes, e
realizaram atividades em grupos com os hospitais filantrópicos de cada
região. Promoveram cursos que foram ministrados no interior dos hospitais e
participaram dos cursos de apoio ao programa que foram articulados com os
cursos coordenados pela FEHOSP.
31
A fim de promover cursos de capacitação, aprimoramento e
atualização foi definida uma agenda obrigatória de capacitações a serem
desenvolvidas ao longo dos dois anos, com maior concentração no primeiro
ano, intimamente ligada aos princípios do programa. Deveriam ser
abordados os seguintes temas: Princípios do Prêmio Nacional de Gestão em
Saúde, Planejamento Estratégico, Sistema de Informação, Modelos de
Atenção,
Gestão
de
Materiais,
Gestão
de
Pessoas,
Gestão
de
Equipamentos, Gestão de Resultados, Gestão de Custos, Liderança,
Programa de Humanização, Gestão de Processos.
Os consultores desempenharam as atividades em suas regiões de
saúde de trabalho e nos cursos e capacitações nos outros locais de modo a
garantir a disseminação das melhores práticas em cada área de atuação
definida como tema, na tentativa de manter a uniformidade das informações
promovidas, mas sempre permitindo liberdade na aplicação dos conceitos e
nos métodos de trabalho.
As ações de humanização, cuja implantação visa obter algum impacto
na melhoria dos processos assistenciais mais diretamente, tiveram, dentre
os dispositivos propostos pela Política Nacional de Humanização, alguns
priorizados em função
do
impacto
e da
possibilidade de
serem
implementados antes do término do Programa, quais sejam: o acolhimento,
a classificação de risco, a visita aberta, ouvidoria e voluntariado.
32
Com o desenvolvimento do Programa de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos as instituições deveriam alcançar, de si mesmas, uma melhor
compreensão sistêmica, adotar um modelo de gestão, definir medidas de
desempenho, promover maior interação e cooperação entre os setores além
de alcançar reconhecimento e visibilidade externa.
Na tentativa de garantir a continuidade da interação entre os hospitais
filantrópicos participantes após o término do programa e facilitar a
disseminação das informações e capacitações promovidas durante a sua
realização incorporou-se à segunda fase do Programa de Revitalização a
formação dos Comitês Regionais de Revitalização. Criados em cada Região
de Saúde foram constituídos por representantes dos Departamentos
Regionais de Saúde, pelo hospital sede regional, pelos hospitais
participantes, por hospitais filantrópicos de pequeno porte convidados e
demais serviços de saúde que o grupo considerasse relevante.
Foram recomendadas algumas práticas a serem adotadas e
disseminadas ao longo do programa: a adoção de um prontuário único e
compartilhado baseado em projeto terapêutico, o incentivo ao trabalho de
equipe multiprofissional e o monitoramento de indicadores de resultado.
Em comum acordo entre a CPFL e o CEALAG definiu-se um rol de
indicadores, que serviram para proporcionar informações gerais da evolução
do programa ao longo do seu desenvolvimento relativos a aspectos
assistenciais e gerenciais, conforme quadro 7 abaixo:
33
Quadro 7 – Indicadores obrigatórios, Programa de Revitalização dos
Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
Pesquisa de satisfação do Cliente
Pesquisa de clima organizacional
Taxa de Ocupação
Média de Permanência
Taxa de Mortalidade institucional
Taxa de Infecção Hospitalar
Taxa de Suspensão de Cirurgias
Médias de Funcionários por leito
Média de pessoal de enfermagem por leito
Taxa de Absenteísmo
Proporção de cumprimento de metas do planejamento estratégico
Horas de treinamento
Pontuação do CQH para hospitais sede
Pontuação do CEALAG para hospitais participantes
De início, para estabelecer uma linha de base que permitisse
visualizar a condição gerencial e assistencial do hospital e dar subsídios
para as oficinas de planejamento estratégico que ocorreriam a seguir em
cada hospital, foi realizada primeira avaliação do CQH e a aplicadas as
pesquisas de clima organizacional e de satisfação dos clientes.
Nas oficinas foram definidas ou revisadas a missão, visão e valores
das instituições, além da análise dos ambientes interno e externo, pontos
34
fortes e oportunidades de melhoria. O modelo utilizado é bastante
semelhante ao proposto por Ginter, que divide a administração estratégica
em
quatro
etapas:
análise
situacional,
formulação
da
estratégia,
implementação da estratégia e o controle da estratégia 9.
Foram elaborados painéis de indicadores, sob a supervisão dos
consultores, e definida a metodologia para o acompanhamento do
cumprimento dos planos e metas estabelecidos.
O plano estratégico foi revisto após um ano de trabalho e seu
acompanhamento sistemático também foi objeto de análise nas visitas do
CQH subsequentes.
3. OBJETIVOS
3.1
Objetivo principal:
Analisar os resultados do Programa de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos relativos ao desenvolvimento gerencial, nos hospitais sede, no
período de novembro de 2008 a dezembro de 2010.
35
3.2
Objetivos secundários:
Identificar se os propósitos de desenvolvimento gerencial definidos
para o programa foram atingidos.
Apontar as principais justificativas para os resultados do programa.
4. METODOLOGIA
4.1
Desenho
Como se trata da introdução de um elemento crucial para a
transformação do estado de saúde do indivíduo, de grupos participantes do
estudo, ou de políticas e programas, sem haver a alocação aleatória dos
grupos que receberão a intervenção
2,7,19
, o desenho proposto é de um
estudo quase experimental.
Neste caso, por ser um estudo quase experimental do subtipo
avaliação de políticas e programas, os maiores objetivos são: avaliar o
impacto das intervenções planejadas e apontar possíveis mudanças nestes
programas ou políticas
2,7,19
.
O objeto do estudo são os hospitais filantrópicos considerados sedes
nas regiões definidas nesta fase e submetidos a um conjunto de
36
intervenções planejadas contidas no Programa de Revitalização dos
Hospitais Filantrópicos.
4.2
Fontes e Dados
A avaliação do programa será feita por meio da análise dos relatórios
dos roteiros das visitas de avaliação realizadas pelo CQH, que ocorreram
em três momentos distintos. A primeira avaliação aconteceu no início dos
trabalhos, a segunda avaliação após um ano e a terceira ao final do
programa.
Os hospitais sede serão considerados seus próprios controles.
O roteiro original do CQH sofreu adaptações para o programa, para
garantir o acompanhamento dos propósitos definidos e a avaliação de
questões que identificassem alguns aspectos da relação entre hospitais
filantrópicos e o SUS, particularmente no que diz respeito à liderança e
estratégias, sem perder as bases dos critérios de excelência definidos pela
Fundação Nacional da Qualidade e pelo Prêmio Nacional de Gestão em
Saúde.
O roteiro de avaliação está dividido no perfil da instituição e em oito
critérios de excelência4, conforme quadro 8 abaixo:
37
Quadro 8 – Critérios de Excelência Integrantes do Roteiro de Avaliação do
CQH, Programa de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 - dez
2010.
Perfil: busca avaliar as condições das estruturas física e organizacional do hospital; se elas estão em condições
de oferecer segurança para as pessoas que trabalham, usam ou visitam o hospital; se elas oferecem condições
para a prática de um modelo assistencial e de gestão condizentes com a qualidade no atendimento aos pacientes.
Liderança: examina o sistema de liderança do hospital e o comprometimento pessoal dos membros da alta
direção no estabelecimento, disseminação e atualização de valores e princípios organizacionais que promovam a
cultura da excelência, considerando as necessidades de todas as partes interessadas. Também examina como é
analisado o desempenho do hospital e como são implementadas as práticas voltadas para assegurar a
consolidação do aprendizado organizacional.
Estratégias e Planos: examina o processo de formulação das estratégias, enfatizando a análise do mercado de
atuação e do macroambiente. Também examina o processo de implementação das estratégias, incluindo a
definição de indicadores, o desdobramento das metas e planos para as áreas do hospital e acompanhamento dos
ambientes internos e externos.
Clientes: examina como o hospital segmenta o mercado e como identifica e trata as necessidades e expectativas
dos clientes e dos mercados; divulga seus produtos e marcas; e estreita seu relacionamento com os clientes.
Também examina como o hospital avalia a satisfação e insatisfação dos clientes
Sociedade: examina como o hospital contribui para o desenvolvimento econômico, social e ambiental de forma
sustentável; e como interage com a sociedade de forma ética e transparente
Informações e Conhecimento: examina a gestão e a utilização das informações do hospital e das informações
comparativas, bem como a gestão dos ativos intangíveis geradores de diferenciais.
Pessoas: examina como são proporcionadas as condições necessárias para o desenvolvimento e utilização plena
do potencial das pessoas que compõem a força de trabalho, em consonância com as estratégias do hospital.
Também examina a capacitação e o desenvolvimento, bem como os esforços para criar e manter um ambiente de
trabalho e um clima organizacional que conduzam à excelência do desempenho, à plena participação e ao
crescimento das pessoas.
Processos examina como o hospital identifica, gerencia, analisa e melhora seus processos principais e de apoio.
Também examina como o hospital gerencia o processo de relacionamento com os fornecedores e conduz a gestão
dos processos econômico-financeiros, visando sua sustentabilidade econômica.
Resultados: examina os resultados relevantes do hospital, abrangendo os aspectos econômico-financeiros e os
relativos aos clientes e mercados, sociedade, pessoas, processos principais e de apoio, bem como os relacionados
com fornecedores.
38
No total são 525 requisitos distribuídos entre o Perfil da instituição e
estes critérios, que por sua vez possuem 24 subdivisões, as quais serão
denominadas subcritérios.
O CQH segue o padrão metodológico desenvolvido pela Fundação
Nacional de Qualidade. De início o hospital faz uma auto aplicação do
roteiro, que é enviado ao CQH e, após sua análise pela equipe de
avaliadores, é realizada a visita.
A visita gera um relatório que contém uma apresentação dissertativa
com as impressões da equipe de avaliadores e outra com o resultado
quantitativo da aplicação do roteiro e seus requisitos, que de forma
prescritiva analisam e sugerem intervenções em todas as áreas do hospital².
Cada requisito, se cumprido, redunda numa pontuação, que é
ponderada por subcritério, conforme quadro abaixo:
39
Quadro 9 – Pontuação máxima definida por critério do roteiro de avaliação –
Programa de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez
2010.
Critério
P.
I.
Perfil
Pontuação
Máxima
25
Liderança
1.1.Sistema de Liderança
15
1.2. Cultura da Excelência
20
1.3. Análise Crítica do Desempenho da Organização
15
II.
Estratégias e Planos
III.
2.1. Formulação das Estratégias
10
2.2. Implementação das Estratégias
10
Clientes
3.1. Imagem e Conhecimento de Mercado
15
3.2. Relacionamento com Clientes
10
IV.
Sociedade
4.1. Responsabilidade Socioambiental
15
4.2. Ética e Desenvolvimento Social
10
V.
Informações e Conhecimento
5.1. Gestão das Informações do Hospital
25
5.2. Gestão das Informações Comparativas
20
5.3. Ativos Intangíveis
5
VI.
Pessoas
VII.
6.1. Sistemas de Trabalho
15
6.2. Capacitação e Desenvolvimento
20
6.3. Qualidade de Vida
15
Processos
7.1. Processos Principais e Processos de Apoio do Hospital
30
7.2. Gestão de Processos Relativos aos Fornecedores
10
7.3. Gestão Econômico-Financeira
15
VIII.
Resultados
8.1. Resultados Econômico-Financeiros
40
8.2. Resultados Relativos aos Clientes e ao Mercado
50
8.3. Resultados Relativos à Sociedade
10
8.4. Resultados Relativos às Pessoas
40
8.5. Resultados Proc. principais do negócio e dos proc.de apoio
50
8.6. Resultados Relativos aos Fornecedores
10
Total
40
Para todos os hospitais sede avaliados foi utilizado o mesmo roteiro e
plano de análise.
Foi desenvolvida uma escala progressiva, de acordo com os pontos
alcançados
em
cada
avaliação,
que
determina
categorias
de
reconhecimento, específicas para o programa, e que visam incentivar o
hospital na melhoria contínua dos processos:

Prêmio Bronze: mínimo de 150 pontos, sem zerar nenhum critério;

Prêmio Prata: mínimo de 250 pontos, sem zerar nenhum item;

Prêmio Ouro: mínimo de 350 pontos, sem zerar nenhum item .
4.3
Plano de Análise
Analisou-se o desempenho dos hospitais ao longo dos dois anos de
programa, além da pontuação alcançada, por meio do seu percentual de
evolução e por seu grau de atingimento, assim como a premiação alcançada
por cada um ao término do programa.
Definiu-se por percentual de evolução a relação entre a pontuação
obtida na terceira avaliação e a pontuação da primeira avaliação. O grau de
atingimento foi calculado com base na pontuação final atingida confrontada
com a pontuação máxima prevista pelo roteiro.
41
O percentual de evolução e do grau de atingimento do Perfil e dos
oito critérios também sofreram análise de forma individualizada e
comparativa.
Outro aspecto observado foi a análise da variabilidade da pontuação
total e por critérios, nas três avaliações realizadas.
Apontaram-se possíveis justificativas para os resultados obtidos por
cada critério e o desempenho de cada hospital foi analisado individualmente.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 A Evolução Global dos Hospitais.
A gestão da qualidade é um processo complexo, com incertezas e
ambiguidades22, e apesar disso a análise dos resultados globais permitem
dizer que os hospitais sede do Programa de Revitalização dos Hospitais
Filantrópicos, evoluíram de forma progressiva e gradual ao longo dos dois
anos de programa (Gráfico 1). Evidentemente houve diferenças de
progressão da pontuação entre as avaliações e entre as instituições.
42
Gráfico 1 – Evolução Global dos Hospitais Sede, Programa de Revitalização
dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
A pontuação inicial média dos hospitais estudados foi 84,29, variando
entre 56,64 e 129,63 pontos. Já a evolução média, com base na pontuação
inicial, foi de 342,8%, variando entre 213,4% e 537,1%. São variações
bastante grandes e boa parte poder-se-ia atribuir à diversidade de
características dos hospitais. Tomando-se agora como medida o grau de
atingimento, a média entre os hospitais foi 69,4%, variando entre 60,7% e
81,3%.
A variabilidade da pontuação alcançada nas três avaliações
realizadas se baseou no coeficiente de variação. Identificou-se uma redução
progressiva dos seus valores, conforme o quadro 10 abaixo. Isto pode ser
43
traduzido em uma tendência à homogeneização das organizações
participantes do Programa de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos em
relação aos processos de qualidade.
Tal fato pode ser justificado pela forma como o programa foi
estruturado e cumprido, além de os pontos trabalhados e as ferramentas
introduzidas serem semelhantes nos seis hospitais.
Quadro 10 - Análise de variabilidade - Pontuação Total, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
Média
Desvio padrão
Coeficiente de variação
1ª avaliação
84,29
29,11
34,53
2ª avaliação
190,32
61,64
32,39
3ª avaliação
347,20
43,04
12,40
Fonte: Roteiro CQH - Projeto de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos/ nov 2008 - dez 2010
Na análise da progressão da pontuação observou-se uma evolução
maior entre a segunda e a terceira avaliação, com uma média de 31,37%,
enquanto que da primeira para a segunda avaliação, a média foi de 21,2%.
Esta diferença pode-se atribuir ao tempo dedicado no início do programa à
sensibilização dos colaboradores e à organização dos hospitais para a
promoção de melhorias. Além disso, concentra-se no primeiro ano do
programa a maioria das atividades de capacitação e de planejamento
institucional.
Ainda nos aspectos relacionados à evolução, os hospitais que
apresentaram uma primeira avaliação com pontuação menor evoluíram mais
ao longo do programa, conforme pode ser observado no gráfico 2. Enquanto
44
a pontuação inicial variou mais do que duas vezes entre os hospitais, o
percentual de evolução variou de forma inversa, aproximadamente na
mesma dimensão. Assim, pode-se destacar que um hospital com pontuação
inicial menor tem mais campo para evoluir, e isso pode ser mensurado.
Gráfico 2 – Pontuação Inicial X Percentual de Evolução, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
5.2 A Evolução dos Hospitais Pelos Critérios do Roteiro de
Avaliação.
Analisando-se a evolução dos hospitais com base nos critérios houve
uma evolução positiva tanto no Perfil quanto nos demais. Dessa forma, foi
45
evidente a maior evolução nos critérios Estratégias e Planos e Resultados,
com
percentual
de
evolução
médio
de
14711,3%
e
31382,9%
respectivamente (Tabela1). Por outro lado o Perfil e os critérios Processos e
Informações e Conhecimento obtiveram as menores evoluções ao longo do
programa. Mais adiante cada critério será analisado individualmente.
Tabela 1 - Percentual de evolução dos hospitais - Programa de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 a dez 2010
Critério
A. H. Bauru
SC Araçatuba
SC Araraquara SC Ribeirão Preto
P. Perfil
22,2
60,7
73,7
I.
Liderança
257,8
293,2
295,5
II.
Estratégias e Planos
1497,8
18990,0
11720,0
III. Clientes
237,5
280,7
560,4
IV. Sociedade
969,8
424,3
1176,5
V.
Informações e Conhecimento
200,1
207,6
232,6
VI. Pessoas
494,0
437,0
349,9
VII. Processos
91,8
297,9
182,7
VIII. Resultados
509,8
9907,0
95380,0
TOTAL
265,7
537,1
437,9
Fonte: Roteiro CQH - Projeto de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos/ nov 2008 - dez 2010
33,4
126,3
19900,0
57,3
124,5
169,4
398,4
160,9
2097,5
263,3
SC Santos
SC Sorocaba
Média
5,7
317,9
18080,0
161,5
56,1
147,6
96,5
97,7
742,9
213,4
64,0
223,5
18080,0
438,9
653,7
131,7
282,5
56,3
79660,0
339,5
43,3
252,4
14711,3
289,4
567,5
181,5
343,0
147,9
31382,9
342,8
Na avaliação dos resultados do programa a partir do roteiro CQH, por
meio do grau de atingimento, é possível afirmar que as maiores pontuações
foram obtidas pelos critérios de Liderança, Estratégias e Planos e
Informações e Conhecimento, com valor acima de 80% da pontuação
máxima definida no roteiro. Os menores valores foram do Perfil e dos
critérios Resultados e Pessoas, abaixo de 70%, conforme a tabela 2 abaixo.
46
Tabela 2 - Grau de Atingimento dos hospitais - Programa de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 - dez 2010
Critério
A. H. Bauru
SC Araçatuba
SCAraraquara
P.
Perfil
58,9
54,6
66,0
I.
Liderança
94,4
84,1
75,1
II.
Estratégias e Planos
72,7
95,5
59,1
III. Clientes
87,9
60,0
72,1
IV. Sociedade
77,9
72,6
58,7
V.
Informações e Conhecimento
81,3
78,3
83,7
VI. Pessoas
67,5
57,5
61,7
VII. Processos
64,0
76,3
78,9
VIII. Resultados
45,0
71,6
47,7
TOTAL*
63,5
72,2
62,0
Fonte: Roteiro CQH - Projeto de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos/ nov 2008 - dez 2010
SC Ribeirão Preto
75,5
98,7
100,0
84,9
66,0
92,3
78,5
87,4
62,7
77,0
SC Santos
66,1
95,7
90,9
77,6
76,2
94,7
84,9
89,1
73,2
81,3
SC Sorocaba
77,4
82,4
90,9
77,0
69,6
79,4
49,8
79,5
39,9
60,7
* O total apresentado é o total de pontos alcançados pelo hospital em relação à pontuação máxima prevista no
roteiro de avaliação.
Outra questão relevante é que, em média, a evolução no Perfil e nos
critérios Liderança e Clientes foi maior entre a primeira e a segunda
avaliações, ao contrário dos demais critérios que apresentaram percentual
de evolução maior entre a segunda e terceira avaliação (Gráfico 3). Este
diferencial de evolução pode ser explicado em parte pelo efeito da estrutura
do programa, que determina a implementação de ações de qualidade, tais
como pesquisa de clima organizacional e pesquisa de satisfação do cliente,
que tem relevância em alguns critérios do roteiro de avaliação, para
completar a avaliação inicial dos hospitais envolvidos no Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos.
média
66,4
88,4
84,8
76,6
70,2
84,9
66,6
79,2
56,7
69,4
47
Gráfico 3 – Evolução entre Avaliações por Critérios, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
A análise da dispersão da pontuação pelo coeficiente de variação,
agora estratificada por critérios, ao longo do programa, também identificou
uma diminuição da variabilidade da pontuação em todos os critérios
analisados. Isto permite concluir que existe tendência à homogeneização
entre os hospitais estudados, quando analisado o critério individualmente,
conforme demonstra o quadro 11 abaixo.
48
Quadro 11 - Análise de variabilidade – Pontuação por Critérios, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
Perfil
1ª avaliação
2ª avaliação
3ª avaliação
Média
11,94
14,58
16,60
1ª avaliação
2ª avaliação
3ª avaliação
Média
13,23
32,67
44,21
1ª avaliação
2ª avaliação
3ª avaliação
Média
0,15
7,42
16,97
1ª avaliação
2ª avaliação
3ª avaliação
Média
6,28
15,05
19,14
1ª avaliação
2ª avaliação
3ª avaliação
Média
4,72
10,30
17,54
1ª avaliação
2ª avaliação
3ª avaliação
Média
15,37
27,81
42,47
1ª avaliação
2ª avaliação
3ª avaliação
Média
8,98
18,81
33,32
1ª avaliação
2ª avaliação
3ª avaliação
Média
17,08
26,46
43,57
Desvio padrão
2,70
2,76
2,23
Coeficiente de variação
22,59
18,94
13,45
Desvio padrão
4,41
4,34
4,61
Coeficiente de variação
33,35
13,27
10,43
Liderança
Estratégias e Planos
Desvio padrão
0,37
5,96
3,13
Coeficiente de variação
244,95
80,23
18,45
Desvio padrão
3,97
4,24
2,48
Coef. de variação
63,23
28,14
12,96
Desvio padrão
4,28
6,56
1,77
Coef.de variação
90,69
63,69
10,08
Clientes
Sociedade
Informações e Conhecimento
Desvio padrão
2,77
8,79
3,47
Coef.de variação
18,05
31,61
8,17
Desvio padrão
6,25
5,45
6,58
Coef. de variação
69,57
28,97
19,76
Desvio padrão
4,75
10,53
4,96
Coeficiente de variação
27,83
39,82
11,39
Pessoas
Processos
Resultado
Média
Desvio padrão
1ª avaliação
6,55
7,71
2ª avaliação
37,22
23,17
3ª avaliação
113,37
28,70
Fonte: Roteiro CQH - Projeto de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos/ nov 2008 - dez 2010
Coeficiente de variação
117,80
62,25
25,32
Nos critérios Informações e Conhecimento e Processos a segunda
avaliação apresentou um coeficiente de variação maior do que a primeira
avaliação, provavelmente pelas diferentes características dos hospitais, no
entanto na terceira avaliação, estes critérios apresentaram coeficientes de
49
variação bastante menores em relação aos obtidos na primeira avaliação e
pequenos em relação os coeficientes obtidos na terceira avaliação.
A redução da variabilidade entre as pontuações foi bastante relevante
nos critérios Sociedade, na ordem de nove vezes, e Estratégias e Planos, na
ordem de 13 vezes. Nos demais critérios houve redução, no entanto com
dimensões menores, entre 2,2 e 4,8 vezes. O Perfil apresentou a menor
redução do coeficiente de variação, na ordem de 1,6 vezes.
A avaliação do Perfil obteve menor desenvolvimento no percentual de
evolução, média de 43,3% (tabela 1). Este critério busca refletir uma
apresentação geral da instituição no que se refere à estrutura física, de
equipamentos e capacidade de atendimento. Apresentou resultados
condizentes com cenário em que foi realizado o programa, uma vez que os
hospitais avaliados são filantrópicos, em frequente situação de crise, com
dificuldades de financiamento e, muitas vezes, ausência de verba de
investimento para solução de questões estruturais como reformas e
aquisição de equipamentos. O grau de atingimento médio foi 66,4%,
variando entre 54,6% e 77,4% (tabela 2).
O critério Liderança avalia a governança da instituição, considerando
aspectos relativos à transparência, prestação de contas, responsabilidade
corporativa e desempenho organizacional
29
. Neste critério a melhoria na
pontuação foi bastante semelhante nos seis hospitais. Um único hospital,
com pontuação inicial 64,8% acima da média de 13,23 pontos, obteve
50
percentual de evolução menor na segunda avaliação, situação justificada
pela grande diferença de pontuação inicial. No entanto os resultados finais
foram semelhantes entre os seis hospitais na terceira e última avaliação. O
percentual médio de evolução foi 252% (tabela 1), comparado à pontuação
inicial, e o grau de atingimento médio foi de 88,4%, variando entre 75,1% e
98,7 % (tabela 2), o melhor desempenho entre os critérios.
A evolução das instituições no programa de Revitalização dos
Hospitais Filantrópicos neste critério em especial revela engajamento dos
líderes no processo de mudança. Sem a participação efetiva da alta
administração
os
resultados
ficam
comprometidos,
bem
como
a
aprendizagem organizacional e continuidade das ações de qualidade e
melhoria da gestão.
O critério Estratégias e Planos se propõe a avaliar como são definidas
as estratégias de instituição, as análises de mercado feitas para esta
definição e o processo de implantação destas estratégias, considerando a
definição de indicadores, o desdobramento de metas e planos e o
acompanhamento dos ambientes interno e externo 4. A avaliação inicial
deste critério mostrou que os hospitais filantrópicos são incipientes no que
tange sua capacidade gerencial
estratégias
organizadas.
Dos
20,26
, têm poucas ações planejadas e
seis
hospitais
avaliados,
apresentaram pontuação neste critério na avaliação inicial.
cinco
não
51
O grau de atingimento médio neste critério foi 84,8% (tabela 2),
terceiro melhor desempenho entre os critérios. Um hospital destacou-se por
atingir a pontuação máxima, e três obtiveram desempenho acima de 90%.
Dois hospitais ficaram abaixo da média, sendo que um deles obteve grau de
atingimento inferior a 60%, mesmo apresentando percentual de evolução de
11720% (tabela 1).
A média de evolução em Estratégias e Planos foi de 14711,3%
(tabela1) como já foi dito, mas variou entre 1497,8% e 19900% nos hospitais
estudados, lembrando que esse percentual elevado de evolução aconteceu
devido à ausência de pontuação na avaliação inicial na maioria das
instituições avaliadas.
O programa tem como uma de suas atividades obrigatórias a
realização de oficinas de planejamento estratégico, sendo a primeira no
início das atividades. Isto influi diretamente na pontuação atingida nas
avaliações subsequentes no critério, como se observa na análise do
subcritério Implementação das Estratégias, que permite avaliar o quanto
estas oficinas geraram ações, e se estas ações foram implantadas e
acompanhadas.
52
Gráfico 4 – Implementação das Estratégias, Programa de Revitalização dos
Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
Como pode ser verificado no gráfico 4 acima, a maior dificuldade
destas instituições é estabelecer a alocação de recursos para a
implementação das estratégias, compreensível frente à condição financeira
em que se apresentam. Outras questões relevantes são a dificuldade de
realização de um plano de ação completo e o acompanhamento da
implementação destes planos de ação, requisitos cumpridos por quatro dos
seis hospitais estudados, e em todos eles evidenciados apenas na última
avaliação. Mesmo com a assessoria de consultores, as instituições não
consideram a opinião ou a participação de fornecedores na elaboração de
suas estratégias.
O critério Clientes avalia como a instituição identifica e trata as
necessidades e expectativas de seus clientes e do mercado, divulga sua
marca e melhora seu relacionamento com as partes interessadas. De forma
global os hospitais evoluíram gradualmente neste critério. A pontuação inicial
média foi 6,27. Houve apenas um hospital com nota inicial acima da média
53
de 6,28 pontos que apresentou uma redução de 21,84% na pontuação em
sua segunda avaliação, mas recuperou-se e apresentou resultados
semelhantes aos demais avaliados na terceira avaliação.
O percentual de evolução médio comparado à pontuação inicial foi
289,4%, variando entre 57,3% e 560,4% (tabela 1). O grau de atingimento
médio foi de 76,6%, variando entre 60 e 87,9% (tabela 2). O melhor
desempenho deste critério no primeiro ano do programa pode ter ocorrido
em parte devido a obrigatoriedade das pesquisas de clima e de satisfação
do cliente, mas também pela necessidade das lideranças de buscarem
respaldo das partes interessadas nas mudanças estabelecidas nos
hospitais, o que fez com que as ações aqui avaliadas tivessem prioridade de
implantação nas instituições.
O critério Sociedade avalia como a instituição cumpre suas
responsabilidades socioambientais e promove ações de desenvolvimento
social em seu entorno
4
. As notas iniciais obtidas neste critério foram
bastante diferentes, com percentual de pontuação variando entre 4,6% e
48,8% da pontuação máxima estabelecida pelo roteiro de avaliação. Esta
discrepância refletiu diretamente na evolução destes hospitais ao longo do
programa. Os percentuais de evolução na implementação de melhorias
neste critério também variaram consideravelmente na segunda avaliação,
não obstante o resultado final observado foi muito semelhante. O percentual
de evolução médio foi 567,5% (tabela 1), variando entre 56,1% e 969,8%. Já
o grau de atingimento médio foi 70,2%, variando entre 58,7 e 77,9 (tabela 2).
54
As
principais
evoluções
relacionadas
à
responsabilidade
Socioambiental foram o desenvolvimento do Programa de Gerenciamento de
Resíduos e o controle do uso de antibióticos pela Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar, além do envolvimento da força de trabalho nas questões
socioambientais relacionadas ao uso racional de recursos. Já em relação à
ética e desenvolvimento social as maiores evoluções foram identificadas nas
atividades de apoio à comunidade, campanhas preventivas de promoção à
saúde, e no incentivo ao trabalho voluntário. Três dos hospitais estudados
desenvolveram planos para atendimento em casos de calamidade pública.
Pode-se afirmar que, excetuando-se os critérios Estratégias e Planos
e Resultados, o critério Sociedade obteve melhor desempenho evolutivo. O
que pode ter influenciado o bom resultado é o fato de o critério apresentar
requisitos de implementação menos complexa e com resultados mais
imediatos.
Já o critério Informações e Conhecimento tem como objetivo principal
a
análise
da
gestão
compartilhamento,
da
ampliação
informação,
e
proteção
considerando
de
seu
a
forma
conhecimento
de
4
.
Desenvolveu-se de forma homogênea e gradual entre os hospitais
avaliados. Não houve diferenças relevantes nos percentuais de evolução
entre as avaliações.
A pontuação média inicial foi 15,37, com discretas variações entre os
avaliados. Ela representou 30,74% da pontuação máxima permitida. Assim a
55
margem para evolução deste critério foi menor do que as demais,
justificando o percentual médio de evolução de 181,5%, variando entre
131,7% e 232,6%, o terceiro pior critério em evolução. Seu grau de
atingimento médio, como mencionado anteriormente, foi de 84,9%, o
segundo melhor desempenho em relação ao roteiro de avaliação entre os
critérios, variando entre 78,3 e 94,7.
O critério Pessoas examina o sistema de trabalho da instituição, sua
organização e seus processos de seleção, capacitação e desenvolvimento
da força de trabalho, considerando condições de trabalho e segurança do
trabalhador. Na avaliação deste critério um hospital obteve nota inicial 40,5%
acima da média de 8,98 pontos, o que refletiu positivamente no percentual
de evolução deste hospital e foi transformado em resultado final acima da
média, atingindo 84,88% da pontuação máxima estabelecida pelo roteiro de
avaliação. Os demais hospitais iniciaram com notas similares, evoluíram de
forma bastante semelhante na segunda avaliação, e apenas na última
apresentaram resultados diferenciados.
O percentual médio de evolução foi 343%, com variação entre 96,5%
e 494%. Já o grau de atingimento médio foi de 66,6%, variando entre 49,8%
e 84,9%, o segundo pior desempenho em relação ao roteiro entre os
critérios. Um dos fatores pode ser uma maior exigência para definir um
requisito como cumprido.
56
As maiores dificuldades apontadas pelo roteiro de avaliação foram à
implantação de plano de cargos e salários, estabelecido por apenas um dos
hospitais estudados, e a avaliação de desempenho da força de trabalho,
realizadas por apenas dois deles. Outra questão relevante foi a dificuldade
de envolver o corpo clínico nos treinamentos proporcionados pela instituição,
sejam específicos ou para ela como um todo. Apenas um hospital conseguiu
alocar recursos específicos para o treinamento de seus colaboradores, e
questões comportamentais foram pouco consideradas no planejamento
destes treinamentos.
No critério Processos verifica-se como são tratados pela instituição os
processos principais e de apoio, as relações entre organização e
fornecedores e a condução dos processos econômico-financeiros a fim de
obter sustentabilidade econômica. Neste critério houve um hospital que se
destacou na avaliação inicial, com uma pontuação 45,19% acima da média,
e evoluiu com maior percentual de melhorias na segunda avaliação. No
entanto na última avaliação este percentual de evolução diminuiu, o que
promoveu um resultado final próximo aos outros avaliados.
O percentual médio de evolução foi 147,9%, variando entre 56,3% e
297,9%. Excetuando o Perfil, este foi o critério com menor evolução média
comparada a pontuação inicial. Esta evolução menor pode estar relacionada
a características do instrumento de avaliação utilizado. No subcritério
Processos Principais e Processos de Apoio ao Hospital são 167 requisitos
que podem ser transformados em no máximo 30 pontos, ou seja, cada
57
requisito cumprido transforma-se em 0,18 pontos, enquanto em média cada
requisito cumprido contabiliza 1,89 pontos. Assim, mudanças nos processos
de trabalho, que exigem muito esforço para serem implantadas, podem ser
pouco representativas no resultado final do critério, ainda que sejam de
grande impacto na prática. Outra questão importante é que a média da
pontuação inicial do critério Processos representou 31,05% da pontuação
máxima definida para o critério pelo instrumento, acima da média entre os
critérios de 22,44%, tornando o campo para a evolução menor.
Na avaliação do grau de atingimento médio, Processos obteve 79,2%,
variando entre 64% e 89,1%, o quarto melhor desempenho em relação à
pontuação do roteiro.
O objetivo do critério Resultados é analisar os resultados relevantes à
organização, abrangendo os econômico-financeiros, os relativos aos clientes
e mercado, à sociedade, a pessoas, aos processos principais do negócio e
os processos de apoio, além dos resultados relativos a fornecedores 4.
Neste critério os hospitais saíram de uma pontuação baixa e bastante
semelhante. Dois deles tiveram pontuação inicial zero. Um destacou-se na
segunda
avaliação
pela
evolução
apresentada.
Todos
evoluíram
positivamente neste critério.
O percentual de evolução média foi de 31382,9%, variando entre
509,8% a 95380%. Este percentual elevado deve-se ao fato de algumas
instituições não terem pontuado na primeira avaliação. Já o grau de
58
atingimento médio obteve o pior desempenho entre os critérios: 56,7%, com
grande variação entre os hospitais: 39,9% a 73,2%.
A grande evolução no critério Resultados deve ser avaliada com
cautela, pois ele reflete ações desenvolvidas em todos os outros critérios
avaliados. Além disso, ao desenvolver o critério Estratégias e Planos, as
instituições foram incentivadas a estabelecer indicadores para a mensuração
e acompanhamento de suas estratégias, o que reflete na observação e
controle dos resultados alcançados.
5.3 A Evolução individual dos Hospitais Sede no Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos.
5.3.1
Associação Hospitalar Bauru
A Associação Hospitalar Bauru apresentou uma evolução positiva de
forma geral, em todos os oito critérios e no Perfil. Obteve uma pontuação
inicial geral de 86,81, próxima à média de 84,2 pontos. Apresentou evolução
global final satisfatória de 265,7%, no entanto abaixo da média geral. Na
análise do grau de atingimento obteve 63,5% da pontuação máxima prevista
pelo roteiro, discretamente abaixo da média de 69,4%. Com esta pontuação
a instituição alcançou o prêmio prata, conforme a certificação concedida pelo
programa.
59
Na análise do grau de atingimento os critérios Liderança, Clientes,
Sociedade e Pessoas apresentaram desempenho acima da média entre os
hospitais. Já o Perfil e os critérios Estratégias e Planos, Informações e
Conhecimento, Processos e Resultados, apresentaram desempenho abaixo
da média.
No gráfico 5 observa-se que o melhor critério da Associação
Hospitalar Bauru em grau de atingimento foi Liderança, que obteve 94,4% da
pontuação máxima, acima da média de 88,4%, seguido por Clientes com
87,9%. Já o pior desempenho foi do critério Resultados, obtendo 45% da
pontuação máxima, bem abaixo da média de 69,4% (tabela 2), mesmo
havendo evolução positiva em todos os seis subcritérios.
Gráfico 5 – A.H.Bauru – Evolução Global por Critérios, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
60
Quando avaliados os percentuais de evolução o melhor critério foi
Estratégias e Planos, com 1497,8%, no entanto abaixo da média de
14711,3% entre os hospitais, justificável pelo fato de a Associação Hospital
Bauru ter sido o único hospital que obteve pontuação neste critério na
avaliação inicial. Seguido do critério Sociedade com 969,8%. A pior evolução
foi do Perfil com 22,2%, abaixo da média de 43,3% (tabela 1).
No critério Informações e Conhecimento o hospital obteve uma
evolução global final de 200,1%, acima da média de 181,5% entre os
hospitais avaliados, com destaque para o subcritério Gestão das
Informações Comparativas, que obteve pontuação baixa nas duas primeiras
avaliações e atingiu 100% da pontuação prevista no roteiro na terceira
avaliação. Já na avaliação do critério Pessoas o hospital apresentou uma
pontuação inicial abaixo da média, no entanto obteve uma evolução global
final de 494%, quarto melhor critério do hospital em percentual de evolução,
bem acima da média de 343%.
O critério Processos obteve pontuação inicial um pouco acima da
média, no entanto houve uma queda na pontuação em relação à segunda
avaliação,
referente
a
dois
subcritérios:
Processos
relacionados a
fornecedores e Gestão Econômico-financeira. Houve posteriormente um
aumento da pontuação de 32,4% entre a segunda e a terceira avaliação, no
entanto a evolução global final foi de 91,8%, muito abaixo da média de
147,9%.
61
5.1.2
Santa Casa de Araçatuba
A Santa Casa de Araçatuba apresentou a mais baixa pontuação
inicial, 56,6 pontos. Apesar disso o hospital obteve ao final do programa o
maior percentual de evolução entre os hospitais avaliados 537,1%, e um
grau de atingimento de 72,2%, acima da média de 69,4% entre os
estudados. Esta pontuação conferiu à instituição o prêmio ouro.
Apenas os critérios Estratégias e Planos, Sociedade, e Resultados
apresentaram grau de atingimento acima da média. No entanto ao avaliar o
percentual de evolução apenas os critérios Clientes, Sociedade e
Resultados apresentaram percentual de evolução abaixo da média. Todos
os demais evoluíram acima dela.
Na análise do grau de atingimento o critério com melhor desempenho
foi o Estratégias e Planos com 95,5% da pontuação máxima prevista pelo
roteiro de avaliação, seguido pelo critério Liderança, com 84,1%. O pior
desempenho foi do Perfil com 54,6%, conforme pode ser evidenciado no
gráfico 6.
62
Gráfico 6 – S.C.Araçatuba – Evolução Global por Critérios, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
A maior evolução na Santa Casa de Araçatuba foi evidenciada no
critério Estratégias e Planos, com 18990%, acima da média de 14711,3%. O
percentual elevado deve-se ao fato da pontuação inicial do critério ter sido
zero. Em segundo, o critério Resultados, com percentual de evolução de
9907%. A menor evolução no hospital ficou por conta do Perfil, 60,7%,
apesar de acima da média de 43,3% (tabela 1).
Na análise do critério Processos destaque para o subcritério Gestão
de Processos relativos a Fornecedores que obteve nota zero na primeira e
segunda avaliação, e na terceira obteve nota máxima. O percentual de
evolução global final do critério Processo foi de 297,9%, e seu grau de
atingimento foi 76,3%.
63
Já na avaliação do critério Resultados a evolução foi bastante
relevante. A pontuação inicial foi 1,43, bem abaixo da média de 6,45. O
hospital obteve nota zero em cinco dos seis subcritérios existentes. O
subcritério de maior destaque foi o de Resultados Econômico-financeiros,
que obteve pontuação máxima na terceira avaliação. Todos os demais
critérios apresentaram evolução significativa, quando comparados à primeira
avaliação. O percentual de evolução global final foi 9907%, e seu grau de
atingimento foi de 71,6%.
5.3.2
Santa Casa de Araraquara
A Santa Casa de Araraquara obteve pontuação inicial de 57,6 pontos,
bem abaixo da média de 84,29. Evoluiu na pontuação geral com ritmo
semelhante aos demais hospitais. Obteve o 2º melhor percentual de
evolução com 437,9% e um grau de atingimento de 62%, abaixo da média
de 69,4%, obtendo o prêmio prata por seu desempenho.
Estratégias e Planos foi o único critério com percentual de evolução
abaixo da média entre os hospitais avaliados. Já na avaliação do grau de
atingimento todos os critérios avaliados na Santa Casa de Araraquara
ficaram com desempenho inferior à média entre os hospitais.
64
Como pode ser verificado no gráfico 7 houve destaque para o ritmo de
progressão da pontuação dos critérios Liderança e Clientes na segunda
avaliação, que não se manteve entre a segunda e terceira avaliação. Na
análise do grau de atingimento obtido por cada critério o melhor
desempenho foi de Informações e Conhecimento com 83,7%, discretamente
abaixo da média de 84,9% entre os hospitais, seguido do critério Processos
com grau de atingimento de 78,9%.
Gráfico 7 – S.C.Araraquara – Evolução Global por Critérios, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 - dez 2010.
A maior evolução entre os critérios foi do critério Resultados com
95380%, acima da média de 31382,9%. Este percentual elevado ocorre pelo
fato do critério não ter pontuado na primeira avaliação. A segunda maior
evolução foi do critério Estratégias e Planos, com 11720%, também sem
65
pontuação na primeira avaliação. Já a menor evolução foi do Perfil com
73,7%, acima da média de 43,3%, seguido do critério Processos, com
182,7%.
No critério Liderança a Santa Casa de Araraquara obteve pontuação
inicial de 9,5, abaixo da média de 13,23, e pontuação zero no subcritério
Análise Critica do Desempenho da Organização. Houve perda de pontuação
entre a segunda e a terceira avaliação no mesmo subcritério. Destaque para
o critério Cultura de Excelência, que evoluiu 75% entre a primeira e a
segunda avaliação, e na terceira obteve 91% da pontuação máxima. Ao final
do programa o critério obteve um percentual de evolução de 295,5%, acima
da média de 252,4%.
A Santa Casa de Araraquara, no critério Clientes, obteve uma
pontuação inicial de 2,73, bem abaixo da média de 6,28, e pontuação zero
no subcritério Imagem e Conhecimento de Mercado. Houve perda de
pontuação de 1,84% entre a segunda e a terceira avaliação, e aconteceu no
subcritério Relacionamento com Clientes. O percentual de evolução global
final foi 560,4%, bem acima da média de 289,4% entre os hospitais. Já no
critério Informações e Conhecimento o hospital obteve nota inicial 12,58,
abaixo da média e pontuação zero no subcritério Artigos Intangíveis, que
permaneceu com nota zero na segunda avaliação. Na terceira avaliação o
hospital alcançou nota máxima no subcritério Gestão das Informações
Comparativas. Ao término do programa o critério obteve um percentual de
evolução de 232,6%, acima da média de 181,5%.
66
No critério Processos a pontuação inicial foi 15,36, abaixo da média
de 17,08. O critério evoluiu gradualmente e obteve nota máxima no
subcritério Gestão de Processos Relativos a Fornecedores já na segunda
avaliação, mantendo-a na terceira. O subcritério Gestão Econômicofinanceira teve perda completa da pontuação na segunda avaliação, e
mesmo assim alcançou 75% da nota máxima no roteiro. O percentual de
evolução foi 182,7%, e seu grau de atingimento 78,9%.
5.3.4
Santa Casa de Ribeirão Preto
A Santa Casa de Ribeirão Preto obteve pontuação inicial de 105,94
pontos, acima da média de 84,29. Seu ritmo de evolução na pontuação
global foi semelhante aos demais hospitais, no entanto na segunda
avaliação o hospital perdeu pontos no critério Clientes e apresentou uma
redução no ritmo de desenvolvimento na maioria dos critérios, como pode
ser verificado no gráfico 8. Esta evidente diminuição foi recuperada na última
avaliação.
67
Gráfico 8 – S.C.Ribeirão Preto – Evolução Global por Critérios, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
O hospital atingiu um percentual de evolução global de 263,3%,
abaixo da média de 342,8% (tabela 1), e seu grau de atingimento foi de
77%, acima da média de 69,4% (tabela2). Sua pontuação conferiu à
instituição o prêmio ouro.
O melhor desempenho em relação ao grau de atingimento foi do
critério Estratégias e Planos com 100%, sendo a Santa Casa de Ribeirão
Preto o único hospital a obter grau de atingimento máximo em algum critério.
Em segundo lugar foi o critério Liderança com 98,7%. O pior desempenho foi
do critério Resultados com 62,7%, seguido do critério Sociedade, com 66%.
Sociedade foi o único critério a apresentar grau de atingimento inferior
à média entre os hospitais. No entanto, considerando o percentual de
68
evolução, os critérios Estratégias e Planos, Pessoas e Processos obtiveram
progressão acima da média, e todos os demais abaixo dela.
A maior evolução também foi do critério Estratégias e Planos de
19900%, lembrando que a pontuação inicial do critério foi zero, seguida do
critério Resultados com evolução de 2097,5%. A menor evolução foi do Perfil
com 33,4%, onde houve perda de pontuação entre a primeira e a segunda
avaliação e recuperação na terceira avaliação. Seguida de Clientes, com
57,3% de evolução.
O critério Liderança destacou-se por obter pontuação inicial de 21,81,
bem acima da média de 13,23. Apresentou evolução gradual nos seus três
subcritérios, apesar da pontuação inicial zero no subcritério Análise Crítica
do Desempenho da Organização. Seu maior ritmo de evolução ocorreu entre
a segunda e a terceira avaliação, 46,14%, e obteve pontuação máxima na
terceira avaliação nos subcritérios Cultura da Excelência e Análise Crítica do
Desempenho da Organização. Seu percentual de evolução foi 126,3%, e seu
grau de atingimento 98,7%.
No critério Informações e Conhecimento os subcritérios Gestão das
Informações Comparativas e Ativos Intangíveis alcançaram pontuação
máxima na terceira avaliação. O percentual de evolução deste critério foi de
169,4%, e seu grau de atingimento de 92,3%.
Nos Resultados a Santa Casa de Ribeirão Preto apresentou apenas o
subcritério de resultados relativos a pessoas com pontuação inicial. Essa
69
pontuação foi perdida na segunda avaliação, e recuperada na terceira e
última avaliação. Os subcritérios de resultados relativos a cliente e mercado,
e relativos a fornecedores evoluíram apenas na última avaliação.
5.3.5
Santa Casa de Santos
A Santa Casa de Santos obteve a melhor nota inicial 129,63 pontos,
com pontuação inicial acima da média no Perfil e nos critérios Clientes,
Sociedade,
Informações
e
Conhecimento,
Pessoas,
Processos
e
Resultados. Este diferencial de pontuação em relação aos outros hospitais
manteve-se na segunda avaliação. Ocorreu uma aproximação dos outros
avaliados na terceira avaliação em relação à pontuação total, no entanto ele
permaneceu com a maior pontuação geral no final do programa.
Seu percentual de evolução foi de 213,4%, abaixo da média de
342,8% (tabela 4), porém compreensível pela elevada pontuação inicial.
Quanto ao grau de atingimento seu desempenho foi o melhor entre os
hospitais, 81,3% (tabela 2). A esta instituição também foi conferido o prêmio
ouro.
Somente o Perfil teve desempenho inferior na análise do grau de
atingimento, todos os demais superaram a média entre os hospitais. Já em
relação ao percentual de evolução os critérios Liderança e Estratégias e
70
Planos foram os únicos com progressão acima da média, todos os demais
ficaram abaixo dela.
O melhor desempenho na análise do grau de atingimento foi do
critério Liderança, com 95,7%, seguido do critério Informações e
Conhecimento, com 94,7%. O pior desempenho foi do Perfil, com 66,1%,
seguido do critério Resultados, com 73,2% (tabela 2), como pode ser visto
no gráfico 9.
Gráfico 9 – S.C.Santos – Evolução Global por Critérios, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
A maior evolução foi evidenciada no critério Estratégias e Planos,
18080%, lembrando que a pontuação inicial foi zero, seguida pelo critério
Resultados com 742,9%. A menor evolução foi do Perfil, 5,7%, e em
segundo lugar o critério Sociedade com 56,1% (tabela 1).
71
Na avaliação do Perfil o hospital apresentou a maior nota inicia.
Apresentou evolução positiva na segunda avaliação, no entanto perdeu
8,92% da pontuação na terceira avaliação em relação à segunda. Já o
critério Sociedade foi destaque devido à pontuação inicial de 12,2 pontos,
muito acima da média de 4,72. Houve evolução entre a primeira e a segunda
avaliação, no entanto houve perda de 1% da pontuação entre a segunda e
terceira avaliação, no subcritério Responsabilidade Ambiental. O grau de
atingimento final foi de 76,2%. Seu percentual de evolução de 56,1%, bem
abaixo da média de 70,2% pode ser justificado pela elevada pontuação
inicial.
O critério Informações e Conhecimento obteve 19,3 pontos na
avaliação inicial, acima da média de 15,7. Apresentou evolução gradual em
todos os subcritérios e obteve grau de atingimento de 94,7%, caracterizando
uma evolução de 147,6% comparada à avaliação inicial. Evolução próxima à
média entre os hospitais.
O critério Pessoas também se destacou na avaliação inicial, obtendo
21,6 pontos, comparado a uma média de 8,98 pontos. Obteve uma evolução
gradual de modo geral e obteve grau de atingimento de 84,88%,
caracterizando uma evolução de 96,5%, abaixo da média 343%, no entanto
justificada pela pontuação inicial bem acima da média entre os hospitais,
assim como os critérios Processos e Resultados.
72
5.3.6
Santa Casa de Sorocaba
A Santa Casa de Sorocaba obteve uma pontuação inicial de 69,06,
muito abaixo da média de 84,2 pontos. Não se destacou em nenhum critério
na primeira avaliação. Na segunda avaliação não evoluiu satisfatoriamente
no critério Estratégias e Planos mantendo pontuação zero, e apresentou
evolução discreta nos demais critérios, como pode ser evidenciado no
gráfico 10. Na terceira e última avaliação recuperou-se da fraca evolução
anterior obtendo pontuação global final de 303,49, representando grau de
atingimento de 60,7%, abaixo da média de 69,4%, e percentual de evolução
de 339,5%, abaixo da média de 342,8%. Seu desempenho proferiu à
instituição o prêmio prata.
Gráfico 10 – S.C.Sorocaba – Evolução Global por Critérios, Programa de
Revitalização dos Hospitais Filantrópicos, nov 2008 – dez 2010.
73
Os critérios Perfil, Estratégias e Planos, Clientes e Processos
apresentaram desempenho acima da média em relação ao grau de
atingimento. Todos os demais apresentaram desempenho inferior. Já em
relação ao percentual de evolução, os critérios Liderança, Informações e
Conhecimento, Pessoas e Processos apresentaram progressão menor em
relação à média entre os hospitais. Os demais evoluíram acima dela.
O melhor desempenho em relação ao grau de atingimento foi do
critério Estratégias e Planos, com 90,9%, seguido do critério Liderança, com
82,4%. Já o desempenho pior foi do critério Resultados, com 39,9%, e em
segundo lugar o critério Pessoas com 49,8%.
A maior evolução foi do critério Resultados, 79660%, lembrando que a
pontuação na primeira avaliação foi zero, e o segundo lugar foi de
Estratégias e Planos, com 18080%, também a partir de pontuação zero na
primeira avaliação. A menor evolução foi do critério Processos, com 56,3%,
seguido do Perfil com 64%.
Na análise do critério Informações e Conhecimento o hospital obteve
nota inicial de 17,13, acima da média de 15,37 pontos, mas apresentou
perda de pontuação de 3,84% no subcritério Gestão da Informação do
Hospital na segunda avaliação, que foi recuperada na terceira e última
avaliação. Seu grau de atingimento foi 79,4%, e seu percentual de evolução
foi de 131,7%.
74
Já o critério Processos obteve pontuação inicial 15, abaixo da média
de 17,08 e não obteve pontuação na primeira e na segunda avaliação nos
subcritérios Gestão de Processos Relativos a Fornecedores e Gestão
Econômico-Financeira. Apesar deste fato seu grau de atingimento foi de
79,5%; no entanto seu percentual de evolução foi 56,3%, bem abaixo da
média de 147,9%.
6
O
CONCLUSÃO
Programa
de
Revitalização
dos
Hospitais
Filantrópicos
proporcionou aos hospitais uma evolução gradual e progressiva de sua
condição gerencial. Os ritmos de progressão foram diferentes, mas de fato
todos evoluíram positivamente. Dos seis hospitais analisados no estudo três
obtiveram a premiação ouro e três obtiveram a premiação prata.
A análise do percentual de evolução mostrou que os critérios com
maior percentual de evolução foram Estratégias e Planos e Resultados, e os
com menor percentual foram o Perfil, Processos e Informações e
Conhecimento.
No que diz respeito ao grau de atingimento os critérios com maiores
valores foram Liderança e Estratégias e Planos, e aqueles com menores
valores foram Resultados, Perfil e Pessoas.
75
Os hospitais que apresentaram uma pontuação inicial menor
atingiram um percentual de evolução maior, provavelmente por conta da
existência de maior campo para evolução. No entanto os demais hospitais
também apresentaram uma evolução relevante.
Os resultados permitem considerar que a forma como o programa
está
estruturado
e
foi
desenvolvido
promove
uma
tendência
à
homogeneização dos hospitais participantes, no que diz respeito à
organização de sua gestão.
É inegável que o programa trouxe maiores condições para o
desenvolvimento gerencial das instituições, no entanto um estudo mais
aprofundado e prospectivo se faz necessário para que seja possível avaliar a
continuidade e o impacto das ações desenvolvidas.
76
7
1.
BIBLIOGRAFIA
Camacho, JLT. Qualidade total para os serviços de saúde. São Paulo:
Ed Nobel; 1998.
2.
Campbel DT, Stanley J. Experimental and quasi-experimental desing
for research. Boston: Houghton Mifflin Company; 1966.
3.
Castro, PC. Programa de Responsabilidade Social de Empresa na
Melhoria da Gestão de Hospitais Filantrópicos. Estudo de Caso (tese
doutorado). São Paulo. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de
São Paulo; 2009.
4.
Critérios Compromisso com a Excelência e Rumo a Excelência /
Fundação Nacional da Qualidade – São Paulo, 2010-2011.
5.
Donabedian, A. The Seven Pillars of Quality. Archieves of Pathology
and Laboratory Medicine; 1990. 114 (11): 1115-1118.
6.
Donabedian, A. Continuity and Change in the Quest for Quality,
Clinical Performance and Quality in Health Care; 1993. 1(1): 9-16.
7.
Filho NA, Rouquayrol MZ. Introdução à Epidemiologia.4ªEd. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2006.
8.
Gastal, FL. Controle estatístico de processo: um modelo para
avaliação da qualidade de serviço de internação psiquiátrica. Tese de
Doutorado. São Paulo. UNIFESP/ EPM, 1995.
9.
Ginter, P M; Swayne, L M; Duncan, W J. Strategic Management of
Health Care Organizations. Blackwell Publishers, 1998.
10.
http://cnes.datasus.gov.br
77
11.
http//www.cqh.org.br
12.
http//www.saude.sp.gov.br
13.
http://www.scms.org.br
14.
http://www.santacasadearacatuba.com.br/
15.
http://www.santacasarp.com.br/
16.
http://www.santacasanet.com.br/
17.
http://www.santacasasorocaba.com.br
18.
Ibañez, N; Castro, PC. Proteção Social e instituições filantrópicas.
Panorama atual do Estado de São Paulo. In: Viana, ALD; Elias, PE M;
Ibañez, N. Proteção Social: dilemas e desafios. São Paulo: Hucitec; 2005.
19.
Kleinbaum D, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiological research:
principles and quantitative methods. New York: VNB; 1982.
20.
Lima SML et al. Caracterização Gerencial dos Hospitais Filantrópicos
no Brasil. Cad. Saúde Pública; 2004. 20(5): 1249-1261.
21.
Malik, AM; Teles JP. Hospitais e Programas de Qualidade no Estado
de São Paulo. RAE, São Paulo; 2001. 41(3): 51-59.
22.
Malik, AM; Pena, Fabio PM. Administração Estratégica em Hospitais.
EAESP, FVG, Núcleo de Pesquisas e Publicações. Relatório de pesquisa nº
21/2003. P. 01-92.
23.
Medici AC. Sistemas de Financiamento e Gestão Hospitalar: uma
aplicação ao caso brasileiro. In Malik, AM; Veccina, G. Gestão em Saúde.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 4: 50-72.
24.
Mintzberg, H. The Rise and Fall of strategic planning. Harvard
Business Review 72; 1994, 01: 107-114.
78
25.
Onocko, R. Planejamento e razão instrumental: uma análise da
produção teórica sobre planejamento estratégico em saúde, nos anos
noventa, no Brasil. Cad. Saúde Pública, 2000. 16(3) 723-731.
26.
Portela, MC et al. Hospitais Filantrópicos no Brasil. BNDS Social, Rio
de Janeiro; 2002. 2: p 11-57; 61-171.
27.
Teboul, J. Gerenciando a dinâmica da qualidade. Rio de Janeiro: Ed
Quality Mark/ Fundação Dom Cabral, 1991.
28.
Testa, M. Pensar em Salud. Buenos Aires: Mineo; 1983.
29.
Testa, M. Programacion, Estratégia y Programacion. Buenos Aires:
Mineo; 1986.
30.
Tolovi, J.J. Por que os programas de qualidade falham? Revista de
Administração de Empresas, São Paulo; 1994. 34, n 6, p6-11.
ANEXOS
ANEXO 1 : Roteiro de Avaliação : Projeto de Revitalização dos
Hospitais Filantrópicos, CQH, setembro 2008.
PROGRAMA CQH
COMPROMISSO COM A QUALIDADE HOSPITALAR
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS
HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Setembro/2008
Orientações para a visita de avaliação das unidades participantes do Projeto de Revitalização dos
Hospitais Filantrópicos
I.
Introdução
Os responsáveis pela direção do Hospital deverão comunicar a data da visita aos funcionários dos diversos
setores e instruí-los a colaborar com a equipe de avaliadores. Deverá ser designada uma equipe composta,
pelo menos, de um representante do corpo clínico, do serviço de enfermagem e da administração, para
acompanhar a equipe de avaliadores em toda a visita. O roteiro deverá ser preenchido previamente pelo
hospital e encaminhado à Agência Coordenadora do projeto, uma semana antes da visita, junto da
documentação relacionada no item II deste documento.
A visita se inicia com o exame de toda a documentação do hospital relacionada no item IV deste
documento. Para tanto, deverá ser preparado um espaço adequado, com mesa espaçosa, sobre a qual
deverão estar dispostos todos os documentos solicitados.
Após a revisão dos documentos se realiza uma reunião com a alta direção do hospital com as suas
gerências e em seguida a equipe de avaliadores terá uma hora para um almoço rápido em lugar reservado.
Nesta oportunidade a equipe decidirá sobre o roteiro que será seguido à tarde para a visita às instalações
do hospital. Durante esta visita, em qualquer momento, a equipe de avaliadores poderá solicitar tempo para
reunir-se reservadamente e avaliar a evolução dos trabalhos. O roteiro de visita definido pela equipe deverá
ser seguido.
Os serviços terceirizados localizados dentro ou anexo à área hospitalar, serão considerados como
pertencentes ao hospital, necessitando, neste caso, do contrato de prestação de serviços e comprovantes
das respectivas exigências contidas neste instrumento.
No roteiro existem três opções de resposta: sim, não e não se aplica. Assinalar com um X a opção
selecionada no espaço correspondente. No caso do hospital não oferecer o serviço, a condição será não se
aplica. As informações coletadas deverão se referir à situação existente na data do preenchimento. A
informação não comprovada pela equipe visitadora será considerada inexistente. Em sub-itens relacionados
a uma mesma pergunta somente considerar sim, se todos eles forem respondidos afirmativamente exceto
quando especificado de outra maneira.
O hospital deve ter interesse em mostrar todos os itens do roteiro, uma vez que aqueles que não forem
vistos, serão considerados inexistentes. Nos critérios de I a VII, os itens do roteiro estão sub-divididos em
três grupos: enfoque, aplicação e aprendizado. Os itens de enfoque são mais conceituais e introduzem os
temas que serão verificados em detalhes pontuais no grupo de itens de aplicação. Nos itens de aprendizado
se procura identificar como o hospital controla suas práticas de gestão e se os padrões de trabalho
estabelecidos estão sendo alcançados.
II.
Documentação pré-visita
1.
Número de leitos
2.
Número de funcionários (incluindo os terceirizados)
3.
Serviços existentes (explicitar a vinculação: próprio ou terceirizado)
4.
Organograma com os nomes
5.
Identificação das partes interessadas. Exemplos:
a. Pacientes e familiares
b. Força de trabalho / Funcionários
c. Fornecedores
d. Sociedade
e. Secretaria Estadual da Saúde
f. Secretaria Municipal da Saúde
g. Ministério da Saúde
6.
Identificação dos clientes:
a. Pacientes
b. Familiares
c. SUS
d. Outros convênios
7.
Inserção no mercado
a. Número de unidades hospitalares na região e suas respectivas especialidades
b. Número de unidades referenciadas para a Santa Casa
III.
Programa da Visita
8:00 – 9:00 h
Avaliação da documentação solicitada no item IV.
9:00 – 12:00 h
Reunião com a alta direção e gerentes
12:00 – 13:00 h
Almoço e definição do roteiro da tarde
A partir das 13:00 h
Visita às instalações conforme roteiro definido
IV. Documentação para apresentar no início da visita
1. Atas de reunião da alta direção e comissões
2. Planejamento estratégico
-
Indicadores utilizados para análise e desempenho do hospital
-
PDR (plano diretor regional)
3. Avaliação do usuário
4. PGRS (plano de gerenciamento de resíduos sólidos)
5. Referenciais comparativos e informações comparativas utilizadas
6. Gestão de Pessoas
6.1.
Registros de treinamentos
6.2.
PPRA – Programa de Prevenção Risco Ambiental
6.3.
PCMSO – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional
6.4.
Escala de enfermagem e manutenção
6.5.
Cadastro do Corpo Clínico
7. Gestão de Processos
7.1.
Manuais e procedimentos das áreas fins e de apoio
7.2.
Comprovantes da manutenção preventiva de equipamentos
8. Resultados (tabelas e gráficos, preferencialmente com no mínimo dados de três períodos e dados
dos referenciais comparativos quando existentes).
V.
Considerações Gerais
Primeira Visita:
Tem o objetivo de apresentar o diagnóstico da situação da unidade em relação aos critérios de avaliação
definidos pela Agência Coordenadora para este projeto.
Segunda visita:
Tem o objetivo de avaliar os avanços conquistados pela unidade, sendo estes reconhecidos por meio de
premiações: bronze, prata e ouro.
Prêmio Bronze: mínimo de 150 pontos, sem zerar nenhum critério;
Prêmio Prata: mínimo de 250 pontos, sem zerar nenhum item;
Prêmio Ouro: mínimo de 350 pontos, sem zerar nenhum item.
O cálculo para pontuação final de cada item deverá considerar seus valores ponderados.
Exemplo: O Item 1.1. (Sistema de Liderança) tem 16 itens possíveis e sua ponderação é 7; se o
hospital tiver 13 itens positivos e 3 negativos, sua pontuação, neste critério, será 5,69.
x = 13 x 7 = 5,69
16
A tabela da pontuação com os valores ponderados dos itens encontra-se no final deste roteiro.
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 1 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
PERFIL
Aqui se busca avaliar as condições das estruturas física e organizacional do hospital; se elas estão em
condições de oferecer segurança para as pessoas que trabalham, usam ou visitam o hospital; se elas oferecem
condições para a prática de um modelo assistencial e de gestão condizentes com a qualidade no atendimento aos
pacientes.
01
Há condições para os profissionais realizarem a higiene das mãos (pias com
sabão e toalhas de papel ou álcool gel) em todos os ambientes de
atendimento a pacientes e de manipulação de artigos, insumos médicohospitalares e resíduos no hospital?
(s) (n)
02
Há acesso/saída controlados, com níveis progressivos de restrições, para:
(s) (n)
1) Serviço de emergência
( )
2) Unidade de internação
( )
3) Funcionários
( )
4) Pacientes ambulatoriais
( )
5) Cadáveres
( )
6) Materiais e resíduos
( )
7) Visitantes/fornecedores?
( )
03
Há facilidade de utilização de macas e cadeiras de rodas em todas as áreas
de circulação do paciente?
(s) (n)
04
Há um posto de enfermagem para cada unidade de internação?
(s) (n)
05
É respeitado o livre acesso em todos os lados do leito?
(s) (n)
06
É respeitada a distância mínima de 2 m entre os leitos?
(s) (n)
07
Todos os pacientes dispõem, à cabeceira do leito, de campainha para
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 2 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
PERFIL
chamada do pessoal de enfermagem?
08
Os quartos têm no máximo 4 leitos?
(s) (n)
09
Há carrinho de emergência com medicamentos, material, monitor e
desfibrilador para ressuscitação cardio-respiratória em número suficiente que
atenda todos os pacientes internados e em local de fácil acesso? Apresentar
evidências da suficiência, da conferência e da checagem do material
periodicamente.
(s) (n)
10
Os banheiros dispõem de barras de apoio para os pacientes (incluindo o
box)?
(s) (n)
11
Os banheiros dispõem de campainhas de fácil acesso para que os pacientes
possam solicitar a presença de pessoal de enfermagem?
(s) (n)
12
As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou são
escamoteáveis?
(s) (n)
13
As unidades de internação oferecem itens de conforto para o paciente e
acompanhantes? (ventilação, iluminação, TV, poltronas para acompanhantes,
entre outros)
(s) (n)
14
Há condições de isolamento para os pacientes portadores de doenças infectocontagiosas, quando necessário?
(s) (n)
15
A área de processamento do centro de materiais e esterilização é restrita e
dispõe dos três setores:
(s) (n)
1) Recepção e lavagem
( )
2) Preparo, acondicionamento e esterilização
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 3 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
PERFIL
3) Estocagem e distribuição?
( )
16
Existem barreiras físicas entre as áreas do centro de materiais e esterilização,
objetivando impedir o cruzamento dos artigos limpos com contaminados?
(s) (n)
17
O centro cirúrgico é uma área de circulação restrita, separada de outros
ambientes por porta que se mantém fechada e com sinalização de entrada
proibida?
(s) (n)
18
Há lavabos exclusivos para o preparo da equipe cirúrgica, equipados com
dispensador de anti-sépticos e torneiras acionáveis sem utilização das mãos?
(s) (n)
19
Há um carrinho de anestesia completo para cada sala de cirurgia?
(s) (n)
20
Há oxigênio e sistema de aspiração em todas as salas de cirurgia e de
recuperação?
(s) (n)
21
Todas as salas cirúrgicas são equipadas com monitor cardio-respiratório e de
oxigenação?
(s) (n)
22
Os partos são realizados em sala própria, com acesso a:
(s) (n)
1) Doppler
( )
2) Carrinho de emergência completo com monitor e desfibrilador cardíaco
( )
3) Instrumentos para parto normal e fórceps
( )
4) Mesa de partos
( )
5) Foco central e auxiliar
( )
6) Aspirador
( )
7) Oxigênio?
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 4 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
23
PERFIL
Para a recepção do neonato, na sala de parto o hospital dispõe dos
equipamentos:
(s) (n)
1) Berço de calor radiante para reanimação neonatal
( )
2) Balança
( )
3) Laringoscópio infantil com lâminas de numeração adequada
( )
4) Cânulas para intubação orotraqueal com numeração adequada para ( )
reanimação neonatal
( )
5) Insuflador pulmonar neonatal
6) Sondas de aspiração com numeração adequada para uso neonatal
( )
7) Medicamentos de urgência
( )
8) Material para clampeamento do cordão umbilical
( )
9) Conjunto para identificação do binômio
( )
10) Fontes de oxigênio, ar comprimido e equipamento de aspiração para o ( )
recém-nascido
( )
11) Kit para cateterismo umbilical
12) Estetoscópio
( )
13) Incubadora de transporte
( )
14) Pias com dispensador para sabão líquido e papel toalha?
( )
24
Há carrinho de emergência próprio, com monitor e desfibrilador, para
internação pediátrica? Verificar evidências de conferência e checagem
periódicos.
(s) (n)
25
O hospital conta com um ambiente provido de decoração, organização de
espaços para brincar, atividades educativas ou recreativas na pediatria?
(s) (n)
26
As unidades de internação pediátrica apresentam condições de segurança:
(s) (n)
1) Camas de crianças pequenas com proteção
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 5 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
PERFIL
2) Janelas com proteção que evitem a passagem de criança
( )
3) Acesso controlado à unidade?
( )
27
A área física da neonatologia patológica é dividida em setores claramente
diferenciados segundo gravidade e patologia?
(s) (n)
28
A área de neonatologia patológica conta com os seguintes equipamentos (no
mínimo 5 subitens):
(s) (n)
1) Incubadoras com misturador de gases, aquecimento e umidificador
( )
2) Respirador neonatal (mínimo de 1 para cada 5 leitos)
( )
3) Tendas e/ou capacetes de oxigênio
( )
4) Equipamento para fototerapia
( )
5) Kit para drenagem torácica
( )
6) Kit para cateterização umbilical e exsanguíneo transfusão
( )
7) Kit para inserção de cateter peritoneal
( )
8) Oxímetro de pulso (pelo menos 2 para cada 5 leitos)
( )
9) Monitor cardíaco (mínimo de 2 para cada 5 leitos)
( )
10) Bomba de aspiração negativa
( )
11) Bomba de infusão para terapia endovenosa
( )
12) Perfusores (bombas de seringa)?
( )
29
Há capacidade para análise microvolumétrica de sangue para hematologia e
bioquímica na neonatologia patológica?
(s) (n)
30
Há sistema de filtragem e tratamento de água por osmose reversa no setor de
diálise?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 6 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
PERFIL
31
Conta com área física adequada, com sala e equipamentos separados para
pacientes contaminados, no setor de diálise?
(s) (n)
32
O serviço de diálise é dotado de equipamentos que ofereçam maior
segurança aos pacientes, através de condutivímetro, detector de bolhas,
controle de pressão venosa e sistemas automatizados de bloqueio do
equipamento?
(s) (n)
33
A UTI conta com os seguintes recursos técnicos:
(s) (n)
1) Marcapasso externo transitório
( )
2) Material para entubação orotraqueal
( )
3) Eletrocardiógrafo
( )
4) Respirador mecânico a pressão (1 para 3 leitos)
( )
5) Respirador mecânico volumétrico (pelo menos 1)
( )
6) Oxímetro de pulso (1 para cada leito)
( )
7) Aspirador para drenagens (1 para 4 leitos)
( )
8) Bomba de infusão (1 para cada leito)
( )
9) Carrinho de emergência completo
( )
10) Monitor cardíaco (1 por leito)
( )
11) Pontos de O2, ar comprimido e vácuo (1 de cada por leito)?
( )
34
A distribuição dos leitos nas UTIs permite visualização constante, desde o
posto de enfermagem?
(s) (n)
35
Há pelo menos um equipamento radiológico portátil, com facilidade de
mobilização para exames nas unidades de internação, UTI e centro cirúrgico?
(s) (n)
36
Nos estudos invasivos sob controle radioscópico ou ecográfico, como
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 7 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
PERFIL
endoscopias, punções aspirativas, punções-biópsia, arteriografias etc.:
1) Há pessoal de enfermagem de apoio
( )
2) Há condições para os profissionais realizarem a higiene das mãos e é ( )
fornecida para a equipe paramentação de acordo com o risco do
procedimento
( )
3) Há materiais, equipamentos e medicamentos de emergência?
37
A UTI tem acesso 24 horas ao monitoramento de gases arteriais?
(s) (n)
38
No caso de processar técnicas laboratoriais com material radioativo:
(s) (n)
1) Os profissionais têm habilitação para uso de material radioativo
( )
2) Há recipientes específicos para radioisótopos, assim como ‘bunker’ ( )
para
seu
depósito?
39
O serviço de hemoterapia conta com local exclusivo para coleta de sangue e
aférese não terapêutica?
(s) (n)
40
As geladeiras, os freezers e os ambientes usados para armazenamento do
sangue e seus componentes têm termômetros de máxima e mínima, e as
temperaturas são anotadas a cada quatro horas? (exceto no sistema
automático)
(s) (n)
41
O mobiliário para o doador de sangue permite que o mesmo se deite caso
seja necessário?
(s) (n)
42
Há agitadores separados para concentrados de plaquetas com sorologia e
sem sorologia, no banco de sangue?
(s) (n)
43
Há barreira de contaminação na lavanderia?
(s) (n)
44
A cozinha dispõe de:
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 8 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
45
PERFIL
1) Frigorífico e geladeiras em funcionamento
( )
2) Telas nas janelas
( )
3) Locais específicos de armazenamento de mantimentos
( )
4) Piso lavável?
( )
Conta com área para preparação de fórmulas lácteas com as seguintes
características:
(s) (n)
1) Área de higienização
( )
2) Área de preparo
( )
3) Auto-clave
( )
4) Normas específicas sobre o modo de preparar as diferentes fórmulas
( )
5) Coleta de amostras das preparações para análises microbiológicas?
( )
46
Há local específico para entrevistas do Serviço Social?
(s) (n)
47
A área para armazenamento de medicamentos na farmácia conta com
geladeira exclusiva com termômetro de máxima e mínima, monitorado em
período adequado nas 24 horas, para conservação de medicamentos, ligada
ao sistema alternativo de energia elétrica?
(s) (n)
48
Há um local exclusivo para o arquivamento dos prontuários dos pacientes?
(s) (n)
49
O serviço de emergência funciona em local exclusivo com acesso
independente nas 24 horas?
(s) (n)
50
A emergência tem acesso 24 horas a:
(s) (n)
1) Radiologia
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 9 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
51
PERFIL
2) Laboratório de Análises Clínicas
( )
3) Hemoterapia?
( )
Há estrutura de prevenção e extinção de incêndios com (apresentar projeto
do bombeiro):
(s) (n)
1) Extintores e hidrantes em quantidade suficiente
( )
2) Extintores e hidrantes revisados anualmente
( )
3) Porta corta-fogo (em prédios com mais de um andar)
( )
4) Saídas de emergência sinalizadas?
( )
52
Há corrimãos, em ambos os lados, de todas as escadas?
(s) (n)
53
O sistema elétrico está aterrado (apresentar laudo de engenharia)?
(s) (n)
54
Há sistema alternativo de geração de energia e de iluminação para as áreas
de circulação e áreas críticas:
(s) (n)
1) Gerador
( )
2) Luz de emergência com baterias próprias?
( )
55
Existe sistema de pára-raios devidamente certificados?
56
Há reservatório/sistema com capacidade
abastecimento ininterrupto de água?
57
Há um local específico para o armazenamento de resíduos sólidos, que seja:
1) Ventilado
suficiente
(s) (n)
para
garantir
o
(s) (n)
(s) (n)
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 10 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
PERFIL
CRITÉRIO P
CRITÉRIO I
2) Fechado
( )
3) Coberto
( )
4) Exclusivo
( )
5) Lavável
( )
6) Restrito à circulação de pessoas
( )
7) Para a separação do lixo comum do lixo infectado?
( )
LIDERANÇA
Este Critério examina o sistema de liderança do hospital e o comprometimento pessoal dos membros da
alta direção no estabelecimento, disseminação e atualização de valores e princípios organizacionais
que promovam a cultura da excelência, considerando as necessidades de todas as partes interessadas.
Também examina como é analisado o desempenho do hospital e como são implementadas as práticas
voltadas para assegurar a consolidação do aprendizado organizacional.
1.1. Sistema de Liderança
Este item verifica como é exercida a liderança do hospital, demonstrando o compromisso da direção
com os Valores e os Princípios Organizacionais estabelecidos. Verifica ainda como as decisões são
tomadas e as pessoas com potencial de liderança são identificadas, avaliadas e desenvolvidas para o
exercício da liderança.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O hospital tem organograma formalmente descrito e representativo da
realidade organizacional?
(s) (n)
02
O hospital conta com um Diretor Técnico?
(s) (n)
03
O hospital conta com um Diretor Clínico?
(s) (n)
04
O Serviço de Nutrição e Dietética está sob a coordenação de Nutricionista?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 11 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO P
PERFIL
05
O hospital identifica as lideranças externas locais (ex: associação comercial,
associação comunitária, profissionais liberais)?
(s) (n)
06
A liderança é exercida por meio da organização de grupos multidisciplinares,
tais como, times de trabalho, comissões e/ou comitês técnicos?
(s) (n)
07
O hospital conta com Comissões de (no mínimo 2 subitens):
(s) (n)
08
1) Ética Médica
( )
2) Ética em Enfermagem
( )
3) Ética em Pesquisa?
( )
A liderança do hospital possui mecanismos para interagir, com (no mínimo 3
subitens):
(s) (n)
1) Pacientes
( )
2) Familiares
( )
3) Força de trabalho
( )
4) Fornecedores
( )
5) Órgãos que representam o SUS
( )
6) Sociedade
( )
7) Outras (especificar):
( )
09
O hospital participa/oferece leitos junto a Central de Vagas Regional?
(s) (n)
10
O hospital tem definido formalmente os mecanismos de referência e contrareferência para o SUS?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 12 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO I
LIDERANÇA
11
O hospital participa do Comitê Regional de Revitalização?
(s) (n)
12
O hospital participa do Conselho Municipal de Saúde?
(s) (n)
13
As decisões estratégicas são tomadas por um colegiado?
(s) (n)
14
Este colegiado (no mínimo 4 subitens):
(s) (n)
1) Conta com a participação do Diretor Clínico
( )
2) Conta com a participação do Diretor Administrativo
( )
3) Formula políticas gerais
( )
4) Define as prioridades
( )
5) Aprova o planejamento estratégico
( )
6) Reúne-se periodicamente
( )
7) Avalia os resultados institucionais?
( )
15
A mesa diretora participa das decisões estratégicas do hospital?
(s) (n)
16
Há representatividade do corpo clínico na mesa diretora?
(s) (n)
17
As decisões estratégicas consideram
interessadas (no mínimo 3 subitens):
as
necessidades
das
partes
(s) (n)
1) Pacientes
( )
2) Familiares
( )
3) Força de trabalho
( )
4) Fornecedores
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 13 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO I
LIDERANÇA
5) Órgãos que representam o SUS
( )
6) Sociedade
( )
7) Outras (especificar):
( )
18
É feita a identificação das pessoas com potencial de liderança?
(s) (n)
19
As pessoas identificadas são capacitadas para exercerem os pretendidos
cargos de liderança?
(s) (n)
20
Ter especialização em Gestão dos Serviços de Saúde é uma competência
definida para alta liderança do hospital (pelo menos um profissional de nível
universitário na direção do hospital tem o título)?
(s) (n)
21
Os líderes do hospital são avaliados?
(s) (n)
APRENDIZADO
22
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para o Sistema de Liderança?
23
As práticas assinaladas com (s) para o Sistema de Liderança estão alinhadas
com as estratégias e princípios/diretrizes organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
(s) (n)
1.2. Cultura da Excelência
Este item trata da forma como são estabelecidos e atualizados os princípios organizacionais (missão,
visão e valores). Aborda ainda, as questões relacionadas aos mecanismos utilizados para o
estabelecimento dos padrões de trabalho (normas e rotinas do hospital) e para a verificação do
cumprimento destes. Por fim, verifica como se dá a implementação do sistema de aprendizado
organizacional.
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 14 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO I
LIDERANÇA
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O Hospital possui valores e princípios/diretrizes organizacionais formalmente
definidos?
(s) (n)
02
As diretrizes do SUS são consideradas na definição da dos princípios
organizacionais?
(s) (n)
03
Os valores e princípios/diretrizes organizacionais são de conhecimento de
todas as pessoas (força de trabalho) do hospital e estão divulgados por meio
de (no mínimo 2 subitens):
(s) (n)
04
1) Boletim
( )
2) Jornal mural
( )
3) Reuniões
( )
4) Outros (especificar):
( )
Para o entendimento dos princípios/diretrizes e valores organizacionais por parte da
força de trabalho a organização utiliza-se dos seguintes mecanismos (no mínimo 1
subitem):
(s) (n)
1) Documentos específicos que contenham a missão, visão e valores ( )
institucionais
( )
2) Comissões de Ética
3) Comissão/Grupo de Qualidade
( )
4) Reuniões da alta direção com a força de trabalho com este objetivo?
( )
05
O hospital dispõe de Regulamento Interno?
(s) (n)
06
O Corpo Clínico possui Regulamento Interno atualizado?
(s) (n)
07
Para o estabelecimento das normas e rotinas (padrões de trabalho) o hospital utiliza
(no mínimo 2 subitens)
(s) (n)
1) Legislação vigente
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 15 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO I
LIDERANÇA
2) Literatura sobre o assunto
( )
3) Normas técnicas
( )
4) Expectativas e necessidades dos seus clientes
( )
5) Visitas a outras organizações?
( )
08
É feito o controle da utilização das normas e rotinas estabelecidas?
(s) (n)
09
Existem evidências de ações que visem a humanização do atendimento, do
ambiente ou das relações com usuários e colaboradores?
(s) (n)
10
O hospital faz a auto-avaliação da unidade utilizando este roteiro?
(s) (n)
11
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Cultura da Excelência?
APRENDIZADO
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
12
As práticas assinaladas com (s) para a Cultura da Excelência estão alinhadas
com as estratégias e princípios/diretrizes organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
(s) (n)
1.3. Análise Crítica do Desempenho da Organização
Este item trata da análise do desempenho do hospital, revelando como o alcance das estratégias e
objetivos da organização é avaliado. O item verifica ainda como são tratados a comunicação das
decisões tomadas e o acompanhamento dessa implementação.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
As instâncias superiores da administração (Mesa Administrativa,
Conselheiros, Irmandade ou outros), realizam reuniões formais para avaliação
e acompanhamento do desempenho do hospital?
(s) (n)
02
Administração e gerências realizam reuniões sistemáticas e formais para
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 16 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO I
LIDERANÇA
avaliação de resultados?
03
Diretor Clínico e/ou Diretor Técnico participam das reuniões com as demais
gerências para a avaliação dos resultados institucionais?
(s) (n)
04
Há reuniões específicas e sistemáticas para a discussão dos seguintes
indicadores:
(s) (n)
05
06
1) Taxa de mortalidade por clínica
( )
2) Taxa de mortalidade operatória
( )
3) Taxas de permanência e ocupação por clínica
( )
4) Taxa de rotatividade ou giro do leito
( )
5) Taxa de infecção hospitalar
( )
6) Causas de suspensão de cirurgia?
( )
Há reuniões específicas e sistemáticas para a discussão dos seguintes
indicadores:
(s) (n)
1) Taxa de rotatividade de funcionários por categoria e/ou setor
( )
2) Absenteísmo
( )
3) Índice de Satisfação do Usuário
( )
4) Desempenho financeiro
( )
5) Desempenho dos fornecedores?
( )
Nas reuniões de análise crítica são utilizadas (no mínimo 1 subitem):
1) Informações comparativas
(s) (n)
( )
2) Variáveis do ambiente externo, incluindo informações atualizadas sobre ( )
o SUS?
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 17 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO I
07
08
LIDERANÇA
As decisões da análise crítica do desempenho global são comunicadas por
meio de (pelo menos 1 subitem):
(s) (n)
1) Intranet
( )
2) Boletim
( )
3) Jornal
( )
4) Reuniões
( )
5) Quadros de Aviso
( )
6) Disseminação de atas
( )
7) Outros (especificar):
( )
As prioridades para melhoria são definidas em função da análise de
desempenho do hospital?
(s) (n)
APRENDIZADO
09
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Análise do Desempenho da Organização?
10
As práticas assinaladas com (s) para a Análise do Desempenho da
Organização estão alinhadas com as estratégias e princípios/diretrizes
organizacionais (missão, visão e valores) - (coerência)?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
CRITÉRIO II
(s) (n)
ESTRATÉGIAS E PLANOS
Este Critério examina o processo de formulação das estratégias, enfatizando a análise do mercado de
atuação e do macroambiente. Também examina o processo de implementação das estratégias,
incluindo a definição de indicadores, o desdobramento das metas e planos para as áreas do hospital e
acompanhamento dos ambientes internos e externos.
2.1. Formulação das Estratégias
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 18 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO I
LIDERANÇA
A formulação das estratégias aborda o processo de planejamento, que visa definir os caminhos que o
hospital deve trilhar para tornar real sua visão de futuro, a partir da identificação de forças restritivas e
impulsoras, externas e internas, decorrentes de uma análise ambiental.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O Planejamento Estratégico é realizado ou atualizado anualmente?
(s) (n)
02
O Plano Diretor de Reforma e Investimentos é realizado ou atualizado
anualmente?
(s) (n)
03
O Orçamento Programa é realizado ou atualizado anualmente?
(s) (n)
04
As informações utilizadas na formulação das estratégias do hospital são (no
mínimo 2 subitens):
(s) (n)
1) Indicadores internos do hospital
( )
2) Informações comparativas
( )
3) Informações do mercado de atuação
( )
4) Informações do SUS
( )
5) Outras (especificar):
( )
05
O Planejamento Estratégico é realizado em reuniões específicas?
(s) (n)
06
O Planejamento Estratégico, além dos diretores, conta com a participação dos
(no mínimo 1 subitem):
(s) (n)
1) Instâncias Superiores da Administração
( )
2) Gerentes
( )
3) Chefes
( )
4) Representantes da equipe multiprofissional
( )
5) Parceiros e fornecedores?
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 19 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO I
07
LIDERANÇA
O Planejamento Estratégico é formalmente aprovado pelo Conselho ou
instância maior quando existente?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 20 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO II
08
ESTRATÉGIAS E PLANOS
O hospital considera para formulação de estratégias fatores relacionados às
necessidades:
(s) (n)
1) Dos clientes
( )
2) Do SUS
( )
3) Das comunidades
( )
4) Da sociedade
( )
5) Das pessoas
( )
6) Dos fornecedores?
( )
09
O hospital possui formalmente estratégias definidas?
10
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Formulação das Estratégias?
(s) (n)
APRENDIZADO
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
11
As práticas assinaladas com (s) para a Formulação das Estratégias estão
alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
(s) (n)
2.2. Implementação das Estratégias
A implementação das estratégias inclui o planejamento das ações, a alocação dos recursos e a
definição das metas necessárias para sustentar as estratégias estabelecidas, assim como as
sistemáticas para comunicação e o monitoramento de seus resultados.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O hospital utiliza os indicadores para monitorar o desempenho global em
relação às estratégias?
(s) (n)
02
O painel de indicadores foi gerado a partir das informações definidas no
planejamento estratégico?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 21 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO II
ESTRATÉGIAS E PLANOS
03
Os principais indicadores de desempenho possuem metas alinhadas às
estratégias?
(s) (n)
04
O hospital usa séries históricas de indicadores para definir prioridades e
metas?
(s) (n)
05
Há planos de ação anuais escritos e alinhados com as estratégias?
(s) (n)
06
Os planos de ação contemplam:
(s) (n)
1) Metas de curto prazo
( )
2) Metas de longo prazo
( )
3) Agentes
( )
4) Recursos necessários (incluindo os financeiros)
( )
5) Indicadores para o controle do cumprimento das metas
( )
6) Cronogramas?
( )
07
São alocados os recursos financeiros necessários para a execução dos
planos de ação?
(s) (n)
08
As estratégias, metas e planos de ação são comunicados à força de trabalho
por meio de (no mínimo 1 subitem):
(s) (n)
09
1) Reuniões específicas
( )
2) Intranet
( )
3) Mural de gestão à vista
( )
4) Outros (especificar):
( )
É feito acompanhamento periódico e formal da implementação dos planos de
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 22 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO II
ESTRATÉGIAS E PLANOS
ação?
APRENDIZADO
10
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Implementação das Estratégias?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
11
As práticas assinaladas com (s) para a Implementação das Estratégias estão
alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
CRITÉRIO III
(s) (n)
CLIENTES
O Critério Clientes examina como o hospital segmenta o mercado e como identifica e trata as
necessidades e expectativas dos clientes e dos mercados; divulga seus produtos e marcas; e estreita
seu relacionamento com os clientes. Também examina como o hospital avalia a satisfação e
insatisfação dos clientes.
3.1. Imagem e Conhecimento de Mercado
Este item trata dos processos que o hospital adota para conhecer os clientes e os mercados, e dos
processos para ser conhecido.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O hospital segmenta o mercado identificando seu cliente-alvo (aqueles para
quem os esforços para a prestação do serviço estão prioritariamente
dirigidos)?
(s) (n)
02
Os clientes são segmentados por (no mínimo 1 subitem):
(s) (n)
1) Convênios, particulares ou SUS
( )
2) Por patologia
( )
3) Usuários de consultas, de exames, de procedimentos ou de internação
( )
4) Outros (especificar):
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 23 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO II
03
04
05
ESTRATÉGIAS E PLANOS
O hospital faz, formal e periodicamente, a análise do perfil nosológico de seus
clientes?
(s) (n)
1) SUS
( )
2) Não SUS
( )
O hospital identifica quais são as necessidades e expectativas de seus
clientes?
(s) (n)
1) SUS
( )
2) Não SUS
( )
O hospital trata as expectativas e necessidades levantadas?
(s) (n)
1) SUS
( )
2) Não SUS
( )
06
O hospital desenvolve ações concretas para divulgação da sua imagem?
(s) (n)
07
O hospital faz algum tipo de pesquisa para verificar como está sua imagem
perante o mercado?
(s) (n)
APRENDIZADO
08
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Imagem e Conhecimento do Mercado?
09
As práticas assinaladas com (s) para a Imagem e Conhecimento do Mercado
estão alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 24 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO III
CLIENTES
3.2. Relacionamento com Clientes
Este item trata da forma como os canais de relacionamentos com os clientes são definidos e colocados
à disposição destes para que apresentem suas manifestações – reclamações, sugestões, pedidos,
solicitação de informações e elogios. Verifica ainda como essas manifestações são tratadas e como o
hospital avalia a satisfação e a insatisfação do cliente.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O hospital efetua levantamento formal do perfil de seus clientes?
(s) (n)
1) SUS
( )
2) Não SUS
( )
02
O hospital faz levantamento de seu perfil de morbi-mortalidade?
(s) (n)
03
O hospital tem os seguintes canais de comunicação com seu cliente (no
mínimo 1 subitem):
(s) (n)
3) 0800
( )
4) Ouvidoria
( )
5) Pesquisa de satisfação do cliente
( )
6) SAC
( )
7) Internet
( )
8) Outros (especificar):
( )
04
Há evidências de preocupação com o acolhimento/humanização do
atendimento de Pronto Socorro?
(s) (n)
05
Os horários de visita são ajustáveis às necessidades da família?
(s) (n)
06
Os horários de visitas aos pacientes SUS e não SUS são iguais?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 25 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO III
CLIENTES
07
As reclamações e solicitações dos clientes (SUS e não SUS), advindas dos
canais de relacionamento, são recebidas, solucionadas quando for o caso e
dado retorno aos interessados?
(s) (n)
08
Existe um prazo máximo para o retorno da queixa ao cliente (SUS e não
SUS)?
(s) (n)
09
São realizadas pesquisas específicas com os clientes sobre novos serviços
(SUS e não SUS)?
(s) (n)
10
Há entrevista do Serviço de Nutrição com pacientes internados buscando
identificar hábitos alimentares?
(s) (n)
11
O Serviço de Nutrição faz algum acompanhamento de indicadores de
satisfação de usuários?
(s) (n)
12
As informações a respeito do funcionamento da unidade são passadas aos
novos clientes (SUS e não SUS)?
(s) (n)
13
O hospital promove visitas de gestantes ao hospital para familiarizarem-se
com o ambiente em que darão à luz?
(s) (n)
14
É permitida a presença de acompanhante junto à parturiente durante o préparto e logo após o nascimento da criança?
(s) (n)
15
O hospital desencadeia ações concretas sistematicamente a partir das
pesquisas de satisfação ou insatisfação dos clientes (SUS e não SUS)?
(s) (n)
16
As ações decorrentes da pesquisa de satisfação e insatisfação dos clientes
são divulgadas às pessoas que mantêm contato direto com o cliente (SUS e
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 26 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO III
CLIENTES
não SUS)?
17
Há local para espera e informações para acompanhantes e familiares?
(s) (n)
18
Existe igualdade de tratamento em relação à permanência de acompanhante
para pacientes SUS e não SUS?
(s) (n)
19
Todas as especialidades atendidas no ambulatório estão disponíveis aos
pacientes SUS?
(s) (n)
20
Todos os exames que realiza estão disponíveis aos pacientes SUS?
(s) (n)
APRENDIZADO
21
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para o Relacionamento com o Cliente?
22
As práticas assinaladas com (s) para o Relacionamento com o Cliente estão
alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
CRITÉRIO IV
(s) (n)
SOCIEDADE
O Critério Sociedade examina como o hospital contribui para o desenvolvimento
econômico, social e ambiental de forma sustentável; e como interage com a sociedade de forma ética e
transparente.
4.1. Responsabilidade Socioambiental
Este item enfoca como o hospital contribui para o desenvolvimento sustentável, por meio da
minimização dos impactos negativos potenciais de seus produtos, processos e instalações. Verifica
ainda como envolve as partes interessadas nas questões relativas à responsabilidade socioambiental.
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 27 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO III
CLIENTES
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
Os impactos negativos da organização no meio ambiente e na sociedade são
identificados?
(s) (n)
02
O hospital tem um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de
Saúde?
(s) (n)
03
A CCIH controla o uso de antibióticos no hospital?
(s) (n)
04
As pendências ou eventuais sanções referentes aos requisitos legais e
regulamentares são devidamente tratadas?
(s) (n)
05
É feito o controle do consumo de água?
(s) (n)
06
É feito o controle do consumo de energia elétrica?
(s) (n)
07
O hospital trabalha com planos de manutenção da rede elétrica e hidráulica?
(s) (n)
08
No hospital existe sistema de utilização de reuso de água?
(s) (n)
09
O hospital realiza a coleta seletiva de lixo?
(s) (n)
10
O hospital realiza ações relacionadas à preservação da natureza?
(s) (n)
11
A força de trabalho está envolvida nas questões socioambientais por meio de
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 28 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO IV
SOCIEDADE
(no mínimo 1 subitem):
1) Orientações para as luzes serem desligadas ao final do expediente
( )
2) Orientações para a economia no uso de papéis e torneiras nos ( )
banheiros
( )
3) Orientações para a reutilização de papéis como rascunho
4) Orientações para o descarte adequado de materiais administrativos
( )
5) Campanhas relacionadas à preservação da natureza?
( )
APRENDIZADO
12
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para Responsabilidade Socioambiental?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
13
As práticas assinaladas com (s) para Responsabilidade Socioambiental estão
alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
(s) (n)
4.2. Ética e Desenvolvimento Social
Este item reúne requisitos relativos a promoção do relacionamento ético com as partes interessadas, o
fortalecimento da sociedade por meio de projetos alinhados às suas necessidades, a implementação de
políticas não discriminatórias e à imagem do hospital perante a sociedade.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O hospital tem um código de ética baseado em seus valores institucionais?
(s) (n)
02
O hospital divulga seu código de ética a todas as partes interessadas?
(s) (n)
03
Os manuais de normas e procedimentos abordam as questões éticas?
(s) (n)
04
O hospital desenvolve atividades de apoio à comunidade?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 29 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO IV
SOCIEDADE
05
Há um programa de estímulo para a captação de doadores periódicos de
sangue?
(s) (n)
06
Há esquema formal para atendimento em casos de calamidade pública?
(s) (n)
07
O hospital desenvolve campanhas preventivas relacionadas à promoção da
saúde e ao bem-estar da comunidade local?
(s) (n)
08
O hospital incentiva os membros de sua força de trabalho a desenvolverem
trabalho comunitário?
(s) (n)
09
O hospital incentiva o voluntariado?
(s) (n)
10
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Ética e Desenvolvimento Social?
APRENDIZADO
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
11
As práticas assinaladas com (s) para a Ética e Desenvolvimento Social estão
alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 30 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO V
INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
O Critério Informações e Conhecimento examina a gestão e a utilização das informações do hospital
e das informações comparativas, bem como a gestão dos ativos intangíveis geradores de diferenciais.
5.1. Gestão das Informações do Hospital
O item abrange a identificação das necessidades das informações, a implementação de sistemas de
informações que as atendam, a atualização tecnológica dos sistemas desenvolvidos, a disponibilização
das informações aos usuários e a segurança das informações.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
As anotações nos prontuários dos pacientes são legíveis?
(s) (n)
02
Há um prontuário único para cada paciente?
(s) (n)
03
Os atendimentos são registrados nos prontuários dos pacientes:
(s) (n)
04
1) Ambulatorial
( )
2) Emergencial
( )
3) Internação?
( )
Os prontuários arquivados dos pacientes têm:
(s) (n)
1) Folhas datadas
( )
2) Folhas com identificação e assinatura dos profissionais
( )
3) Identificação do paciente em todas as folhas
( )
4) Anamnese
( )
5) Exame físico
( )
6) Evolução clínica
( )
7) Resumo de alta
( )
8) Autorização do paciente para realização
(consentimento informado autorizado)?
de
procedimentos ( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 31 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO V
INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
05
O hospital faz comunicação das doenças de notificação compulsória?
(s) (n)
06
Nos prontuários dos pacientes, nas unidades de internação, há:
(s) (n)
1) Evolução e prescrição médica diária e atualizada
( )
2) Anotações de enfermagem diária e atualizada
( )
3) Registro de resultados de exames complementares
( )
4) Registro de atividades de outros profissionais de apoio
( )
5) Relatórios completos de procedimentos realizados no Centro Cirúrgico ( )
e/ou Obstétrico
6) Autorização do paciente para realização de procedimentos ( )
(consentimento informado autorizado)?
07
Os sinais vitais dos pacientes internados são verificados e registrados no
prontuário dos pacientes no mínimo duas vezes ao dia?
(s) (n)
08
Os procedimentos de enfermagem são registrados em espaço específico no
prontuário, destinado à evolução/anotações da enfermagem?
(s) (n)
09
Há relatório cirúrgico das cirurgias?
(s) (n)
10
O médico responsável pelo ato anestésico preenche a ficha de anestesia?
(s) (n)
11
Há registro em prontuário de cada parturiente, de:
(s) (n)
1) Sorologia para sífilis
( )
2) Grupo sanguíneo e fator Rh
( )
3) Estado vacinal para tétano
( )
4) Dosagem de Hemoglobina e Hematócrito
( )
5) Sorologia para HIV?
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 32 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO V
12
13
INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
Faz-se o monitoramento e registro regular durante o trabalho de parto de:
(s) (n)
1) Batimentos cardíacos fetais
( )
2) Pressão arterial materna
( )
3) Evolução do trabalho de parto?
( )
São registrados, como rotina, para todos os recém-nascidos:
(s) (n)
1) Peso
( )
2) Verificação de Apgar no 1º e 5º minutos
( )
3) Exame físico completo
( )
4) Idade gestacional
( )
5) Profilaxia ocular
( )
6) Administração profilática de vitamina K?
( )
14
São registradas em todos os prontuários as identificações da mãe e do
recém- nascido?
(s) (n)
15
Há registro dos resultados da anatomia patológica?
(s) (n)
16
A ficha de emergência tem:
(s) (n)
17
1) Anotações de enfermagem
( )
2) Anotação de exame físico
( )
3) Prescrição
( )
4) Indicação do encaminhamento ou destino?
( )
Os procedimentos de reabilitação são registrados no prontuário do paciente?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 33 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO V
INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
18
O hospital tem a informação sobre o custo dos itens consumidos nas suas
unidades (sistema de custo)?
(s) (n)
19
O hospital coleta dados para posterior elaboração de indicadores sobre:
(s) (n)
1) Seus recursos humanos
( )
2) Seus clientes
( )
3) Seus fornecedores
( )
4) A comunidade
( )
5) A gestão financeira
( )
6) Seus processos principais
( )
7) Seus processos de apoio?
( )
20
Existe um arquivo atualizado das plantas baixas dos espaços físicos?
(s) (n)
21
Existem, em arquivo, as plantas atualizadas de instalações complementares?
(s) (n)
1) Rede Elétrica
( )
2) Rede de Água e Esgoto
( )
3) Rede de Gases
( )
4) Rede de Comunicações (telefonia, Intranet)?
( )
22
Os dados coletados são organizados em sistemas de informação?
(s) (n)
23
As pessoas têm acesso à informação necessária para o desempenho de suas
funções?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 34 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO V
24
INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
O hospital tem meios para garantir a integridade, segurança e atualização dos
dados coletados?
(s) (n)
APRENDIZADO
25
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Gestão das Informações do Hospital?
26
As práticas assinaladas com (s) para a Gestão das Informações do Hospital
estão alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
(s) (n)
5.2. Gestão das Informações Comparativas
Este item verifica o que o hospital faz para comparar seus dados com os concorrentes, outros hospitais
e com a literatura de maneira a usar estas comparações gerando informação para apoiar a análise
crítica do desempenho global: quais seus referenciais de excelência; e como busca suas informações
comparativas.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O hospital compara seus indicadores com os referenciais comparativos
pertinentes?
(s) (n)
02
O hospital realiza visitas a outras instituições para obter referenciais
comparativos?
(s) (n)
03
O hospital compara seus indicadores com referenciais de excelência?
(s) (n)
04
O hospital compara seus indicadores com serviços equivalente da área da
saúde?
(s) (n)
05
O hospital compara seus indicadores com dados da literatura?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 35 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO V
INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
06
São utilizados métodos ativos de vigilância epidemiológica das infecções
hospitalares, orientados em sistema que lhe permita comparações entre
instituições assemelhadas?
(s) (n)
07
O laboratório de análises clínicas está vinculado a um programa externo
específico de controle de qualidade?
(s) (n)
08
As informações comparativas são utilizadas para (no mínimo 1 subitem):
(s) (n)
1) O estabelecimento das metas do hospital
( )
2) Análise do nível de desempenho do hospital
( )
3) Gestão dos processos principais
( )
4) Gestão dos processos de apoio?
( )
APRENDIZADO
09
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Gestão das Informações Comparativas?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
10
As práticas assinaladas com (s) para a Gestão das Informações
Comparativas estão alinhadas com as diretrizes organizacionais (missão,
visão e valores) - (coerência)?
(s) (n)
5.3. Ativos Intangíveis
O item aborda como o hospital identifica os ativos intangíveis geradores de diferenciais competitivos, o
desenvolvimento dos ativos, a manutenção e proteção de ativos e o desenvolvimento e manutenção do
conhecimento.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O hospital identifica os seguintes ativos intangíveis (no mínimo 1 subitem):
(s) (n)
1) Ativos de mercado (marca, lealdade dos clientes, entre outros)
( )
2) Ativos humanos (expertise, criatividade, conhecimento, entre outros)
( )
3) Ativos de propriedade intelectual (know how, designs, entre outros)
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 36 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO V
INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
4) Ativos de Infra-estrutura (sistemas de informação, bancos de dados, ( )
métodos gerenciais, entre outros)?
02
Há publicações recentes (menos de 4 anos), em português, das quatro
clínicas básicas e sobre emergências, disponíveis 24 horas?
(s) (n)
03
É feita assinatura de pelo menos duas revistas científicas?
(s) (n)
04
O hospital estimula a publicação em revistas científicas?
(s) (n)
05
As inovações tecnológicas e os conhecimentos adquiridos são compartilhados
internamente no hospital?
(s) (n)
06
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Gestão dos Ativos Intangíveis?
APRENDIZADO
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
07
As práticas assinaladas com (s) para a Gestão dos Ativos Intangíveis estão
alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
CRITÉRIO VI
(s) (n)
PESSOAS
O Critério Pessoas examina como são proporcionadas as condições necessárias para o
desenvolvimento e utilização plena do potencial das pessoas que compõem a força de trabalho, em
consonância com as estratégias do hospital. Também examina a capacitação e o desenvolvimento, bem
como os esforços para criar e manter um ambiente de trabalho e um clima organizacional que
conduzam à excelência do desempenho, à plena participação e ao crescimento das pessoas.
6.1. Sistemas de Trabalho
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 37 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO V
INFORMAÇÕES E CONHECIMENTO
O item enfoca as formas como a organização proporciona à sua força de trabalho as condições para
definir e executar seus processos. Inclui como as pessoas são organizadas, visando assegurar
condições adequadas de trabalho no que se refere a aspectos como cooperação, comunicação,
autonomia, estrutura de cargos e outros.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O hospital tem plano de cargos e salários?
(s) (n)
02
A estrutura de cargos da organização permite que as responsabilidades
sejam compartilhadas e que haja autonomia de ação?
(s) (n)
03
A estrutura de cargos permite o trabalho em equipe, como (no mínimo 1
subitem):
(s) (n)
1) Comitês
( )
2) Equipes da Qualidade
( )
3) Equipes de soluções de problemas
( )
4) Equipes de processos?
( )
04
Há algum colegiado que integre os profissionais das diversas áreas de
atuação (médica, enfermagem, diagnóstico, apoio terapêutico)?
05
Existem reuniões/encontros formais do corpo clínico com profissionais das
demais áreas da assistência visando à integração multiprofissional?
(s) (n)
06
Estão instituídas e têm atividade regular, ao menos as seguintes comissões:
(s) (n)
1) Comissão de Ética Médica
2) Comissão de Revisão de Óbitos e Prontuários
3) CCIH
4) CIPA
( )
( )
( )
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 38 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VI
PESSOAS
5) Comissão de Padronização de Materiais e Medicamentos
6) Comissão de Ética de Enfermagem?
( )
( )
07
O corpo de enfermagem participa de reuniões clínicas multiprofissionais?
(s) (n)
08
Existe efetiva participação da enfermagem nas comissões:
(s) (n)
1) Auditoria e revisão de prontuário
2) CCIH
3) Padronização de materiais e medicamentos
4) CIPA
5) Ética hospitalar?
09
( )
( )
( )
( )
( )
O farmacêutico responsável participa das seguintes comissões:
1) CCIH
2) Padronização de Materiais e Medicamentos?
(s) (n)
( )
( )
10
Há algum representante do serviço de lavanderia na CCIH?
(s) (n)
11
Existe um setor de pessoal com registro dos funcionários e das habilitações
específicas (prontuários funcionais atualizados)?
(s) (n)
12
De todos os médicos, existe um prontuário com os seguintes documentos:
(s) (n)
1) Carteira do CRM devidamente atualizada
( )
2) Título de especialista para a área em que atua
( )
3) Cópia de certificados de atualização, congressos, jornadas, entre ( )
outros?
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 39 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VI
PESSOAS
13
Os funcionários utilizam sistema de identificação?
(s) (n)
14
Existe um programa de readaptação profissional?
(s) (n)
15
O hospital tem processo de seleção interna?
(s) (n)
16
O hospital tem programa formal de integração para pessoas recémadmitidas?
(s) (n)
17
Os profissionais admitidos no serviço de enfermagem recebem treinamento
formal teórico e prático de integração ministrado por enfermeiro?
(s) (n)
18
O hospital faz avaliação formal de desempenho das pessoas?
(s) (n)
19
O hospital oferece remuneração variável baseada em avaliação de
desempenho das pessoas ou grupos?
(s) (n)
20
As promoções de um colaborador são baseadas no critério de desempenho?
(s) (n)
21
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para o Sistema de Trabalho?
APRENDIZADO
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
22
As práticas assinaladas com (s) para o Sistema de Trabalho estão alinhadas
com as diretrizes organizacionais (missão, visão e valores) - (coerência)?
6.2. Capacitação e Desenvolvimento
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 40 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VI
PESSOAS
O item reúne os requisitos relativos às atividades de desenvolvimento da força de trabalho, desde a
fase de identificação das necessidades, passando pela realização e avaliação da eficácia, levando em
conta as estratégias do hospital.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
A necessidade de treinamento das pessoas está alinhada com as diretrizes
definidas no planejamento estratégico do hospital?
(s) (n)
02
O profissional participa da elaboração de seu plano de treinamento e
capacitação?
(s) (n)
03
Os treinamentos são executados a partir das necessidades identificadas pelo
hospital?
(s) (n)
04
Há alocação específica de recursos para o treinamento de pessoas na
previsão de despesas?
(s) (n)
05
Há ações objetivas por parte da direção do hospital para que os médicos
participem de capacitação, reciclagem e aprimoramento profissional?
(s) (n)
06
Os profissionais médicos participam da grade de cursos de treinamento e
capacitação, oferecidos pela instituição?
(s) (n)
07
Os médicos plantonistas do PS têm curso de aperfeiçoamento/treinamento
para atendimentos às urgências?
(s) (n)
08
Os funcionários do CME recebem treinamento específico?
(s) (n)
09
Existem atividades de educação continuada baseadas nas necessidades
assistenciais de enfermagem nos diversos serviços?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 41 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VI
10
PESSOAS
As pessoas do serviço de higiene hospitalar recebem instruções básicas a
respeito de:
(s) (n)
1) Limpeza diária
( )
2) Desinfecção e limpeza de superfícies
( )
3) Limpeza terminal de todas as áreas
( )
4) Manuseio e descarte dos resíduos sólidos?
( )
11
As pessoas do hospital recebem treinamento sistemático, periódico e
específico sobre os procedimentos de controle de infecção hospitalar?
(s) (n)
12
As pessoas que mantêm contato com o público recebem treinamento
específico para atendimento ao usuário?
(s) (n)
13
O hospital avalia formalmente o impacto dos treinamentos desenvolvidos
pelas pessoas que trabalham no hospital?
(s) (n)
14
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Capacitação e Desenvolvimento?
APRENDIZADO
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
15
As práticas assinaladas com (s) para a Capacitação e Desenvolvimento estão
alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão, visão e
valores) - (coerência)?
(s) (n)
6.3. Qualidade de Vida
Verifica como os fatores relativos ao ambiente de trabalho e ao clima organizacional são identificados,
avaliados e utilizados para assegurar o bem-estar, a satisfação e a motivação das pessoas que
trabalham no hospital.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
São realizados, para todas as pessoas que trabalham no hospital, pelo
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 42 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VI
PESSOAS
médico do trabalho:
1) Exame admissional
( )
2) Exames periódicos
( )
3) Prevenção de doenças profissionais
( )
4) Exame demissional?
( )
02
O hospital tem e usa adequadamente o Programa de Prevenção aos Riscos
Ambientais (PPRA)?
(s) (n)
03
O hospital tem um mapa de risco atualizado?
(s) (n)
04
O mapa de risco está visível em cada área?
(s) (n)
05
Há uso sistemático de equipamentos de proteção individual baseado no
Programa de Prevenção de Risco Ambiental - PPRA?
(s) (n)
06
1
Há programas preventivos implantados de acordo com o mapa de risco?
(s) (n)
07
1
O hospital tem CIPA atuante?
(s) (n)
08
1
O hospital realiza a SIPAT – Semana Interna de Prevenção de Acidentes?
(s) (n)
09
Há monitoramento de acidentes do trabalho e de doenças profissionais
visando orientar as atividades de prevenção?
(s) (n)
10
Há orientação e treinamento sistemáticos das pessoas quanto à prevenção de
acidentes do trabalho?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 43 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VI
PESSOAS
11
O hospital oferece programas de promoção da saúde?
(s) (n)
12
Há divulgação (quadro de avisos, cartazes, painéis etc.) com instruções para
prevenção de acidentes do trabalho nos vários setores do hospital?
(s) (n)
13
O hospital promove atividade de prevenção anti-tabaco; uso de álcool e
drogas; doenças sexualmente transmissíveis, AIDS ou outros?
(s) (n)
14
É feita imunização ativa dos profissionais em atividades de risco?
(s) (n)
15
As pessoas que manipulam a roupa suja estão devidamente uniformizadas
com gorro, máscara, luvas, botas e roupas exclusivas do setor?
(s) (n)
16
O atendimento aos acidentados com perfuro-cortantes está sistematizado?
(s) (n)
17
Dentro do hospital, são realizadas campanhas que visam manter a limpeza e
ordem no ambiente de trabalho?
(s) (n)
18
É feito o controle personalizado da radiação recebida durante o trabalho
(dosímetro) no setor de diagnóstico por imagem?
(s) (n)
19
Há conforto para a equipe de saúde na UTI?
(s) (n)
20
Há conforto para a equipe de saúde na emergência?
(s) (n)
21
Há brigada de incêndio presente 24 horas no hospital?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 44 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VI
PESSOAS
22
O hospital segue a NR-32?
(s) (n)
23
Existem mecanismos para identificar e analisar o bem-estar e a satisfação
das pessoas que trabalham no hospital (no mínimo 1 subitem):
(s) (n)
1) Pesquisa de clima organizacional
( )
2) Ouvidoria de funcionários
( )
3) Outros (especificar):
( )
24
Há sistema formal que permita avaliar o nível de satisfação das equipes
internas em relação aos SADTs (tempo de coleta, realização e resultado de
exames, atendimento às urgências, confiabilidade dos resultados, entre
outros)?
(s) (n)
25
Existem ações decorrentes do resultado da pesquisa de clima organizacional ou do
levantamento realizado junto à força de trabalho com qualquer outra ferramenta?
(s) (n)
26
São realizadas entrevistas demissionais?
(s) (n)
27
Há vestiários com chuveiros para uso das pessoas que trabalham no
hospital? (exceto os do CC e CO)
(s) (n)
28
O hospital oferece à sua força de trabalho os seguintes benefícios: (no
mínimo 1 subitem)
(s) (n)
1) Creche
( )
2) Vale-refeição
( )
3) Assistência médico-odontológica
( )
4) Cesta básica
( )
5) Outros (especificar):
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 45 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VI
PESSOAS
APRENDIZADO
29
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Qualidade de Vida?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
30
As práticas assinaladas com (s) para a Qualidade de Vida estão alinhadas
com as diretrizes organizacionais (missão, visão e valores) - (coerência)?
CRITÉRIO VII
(s) (n)
PROCESSOS
O Critério Processos examina como o hospital identifica, gerencia, analisa e melhora seus processos
principais e de apoio. Também examina como o hospital gerencia o processo de relacionamento com os
fornecedores e conduz a gestão dos processos econômico-financeiros, visando sua sustentabilidade
econômica.
7.1. Processos Principais e Processos de Apoio do Hospital
Este item trata dos processos que geram os produtos e serviços do hospital, entregues aos seus
clientes, e os processos que suportam a execução destes processos de produção dos produtos e
serviços.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
Há normas, procedimentos e rotinas operacionais atualizados em todos os
postos de enfermagem do(a):
(s) (n)
1) Berçário Normal
( )
2) Neonatologia Patológica
( )
3) Pediatria
( )
4) Clínica Médica
( )
5) Clínica Cirúrgica
( )
6) Outros (especificar):
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 46 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
02
PROCESSOS
Há protocolos baseados em evidências clínicas atualizados e de fácil acesso,
utilizados pela equipe de saúde para:
(s) (n)
1) Berçário Normal
( )
2) Neonatologia Patológica
( )
3) Pediatria
( )
4) Clínica Médica
( )
5) Clínica Cirúrgica
( )
6) Outros (especificar):
( )
03
Os protocolos utilizados consideram o perfil nosológico da unidade?
(s) (n)
04
Existe pelo menos um médico de plantão ativo no hospital 24 horas?
(s) (n)
05
Todo paciente tem um médico responsável?
(s) (n)
06
Existem médicos que passam visitas diárias em todos os leitos e atualizam as
prescrições e evoluções médicas?
(s) (n)
07
Há plantonista específico para os atendimentos de pediatria?
(s) (n)
08
O hospital trabalha com sistematização da assistência de enfermagem?
(s) (n)
09
Há supervisão de enfermagem nas seguintes unidades de internação:
(s) (n)
1) Berçário
( )
2) Pediatria
( )
3) Clínica Médica
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 47 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
10
11
12
PROCESSOS
4) Clínica Cirúrgica
( )
5) Outros (especificar):
( )
Há escalas de plantões ativos ou à distância (com número de telefone),
acessíveis no serviço, para:
(s) (n)
1) Técnicos de laboratório
( )
2) Outros profissionais de laboratório
( )
3) Médicos radiologistas
( )
4) Técnico de radiologia
( )
5) Anestesistas
( )
6) Pessoal técnico de banco de sangue?
( )
Existem formulários padronizados para:
(s) (n)
1) Berçário
( )
2) Pediatria
( )
3) Clínica Médica
( )
4) Clínica Cirúrgica
( )
5) Outros (especificar):
( )
Há um controle de medicamentos psicoativos nas unidades de internação:
(s) (n)
1)
Berçário
( )
2)
Pediatria
( )
3)
Clínica Médica
( )
4)
Clínica Cirúrgica
( )
5)
UTI
( )
6)
Centro Cirúrgico
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 48 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
7)
13
PROCESSOS
Serviço de Emergência?
( )
Há um controle da utilização dos materiais de consumo nas unidades de
internação:
(s) (n)
1)
Berçário Normal
( )
2)
Neonatologia Patológica
( )
3)
Pediatria
( )
4)
Clínica Médica
( )
5)
Clínica Cirúrgica
( )
6)
Outros (especificar):
( )
14
São feitas reuniões formais para análise de casos clínicos?
(s) (n)
15
São feitas reuniões formais periódicas para análise dos processos de
enfermagem?
(s) (n)
16
Há um sistema definido para garantir as informações aos familiares dos
pacientes internados?
(s) (n)
17
Para toda e qualquer internação há um diagnóstico inicial (suspeita
diagnóstica) registrado no prontuário, ainda que provisório?
(s) (n)
18
Há um sistema formal que garanta o atendimento/parecer de especialistas a
pacientes internados sob os cuidados de outras especialidades?
(s) (n)
19
Há em cada unidade de internação, livro de registro de ocorrências?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 49 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
20
Há sistema/garantia de atendimento médico nos casos de intercorrências com
pacientes internados?
(s) (n)
21
O paciente é orientado na alta hospitalar (referência e contra-referência)?
(s) (n)
22
É respeitada a privacidade do paciente em todos ambientes do hospital?
(s) (n)
23
O hospital apresenta programa de controle de infecção hospitalar e suas
ações estão baseadas nas metas definidas?
(s) (n)
24
As definições das diretrizes da CCIH/SCIH para as ações de controle de
infecção hospitalar constam das atas?
(s) (n)
25
As reuniões da CCIH/SCIH ocorrem regularmente e são registradas em atas?
(s) (n)
26
A CCIH identifica e atua sobre um surto em tempo hábil para tomar medidas
de controle?
(s) (n)
27
A detecção de casos de infecção hospitalar pelo SCIH é feita com base em
definições pré-estabelecidas?
(s) (n)
28
Há protocolos para:
(s) (n)
1) Higiene das mãos
( )
2) Uso de germicidas
( )
3) Isolamento e Precauções-Padrão
( )
4) Prevenção da infecção do sítio cirúrgico
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 50 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
5) Prevenção da infecção relacionada ao acesso vascular e da corrente ( )
circulatória
( )
6) Prevenção da infecção do trato urinário
7) Prevenção da infecção do trato respiratório?
( )
29
A vigilância epidemiológica das infecções hospitalares é realizada por meio de
busca ativa?
(s) (n)
30
A CCIH registra e analisa:
(s) (n)
31
1) Identificação das cepas prevalentes
( )
2) Perfil da resistência microbiana?
( )
Os relatórios produzidos pela CCIH são divulgados (no mínimo 2 subitens):
(s) (n)
1) Nas unidades
( )
2) Para os médicos
( )
3) Para outras comissões, além da CCIH?
( )
32
Utilizam-se protocolos baseados em evidência clínica para determinar o
prognóstico de pacientes nas UTIs?
(s) (n)
33
Utilizam-se protocolos baseados em evidência clínica para o tratamento de
pacientes nas UTIs?
(s) (n)
34
Há impressos padronizados para evolução dos pacientes na UTI:
(s) (n)
1) Médica
( )
2) De enfermagem?
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 51 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
35
Os visitantes são orientados para a higiene das mãos e para a paramentação
adequada antes de entrarem na UTI?
(s) (n)
36
Há médico e enfermeiro exclusivos em plantão ativo nas 24 horas, nas:
(s) (n)
1) UTIs
( )
2) Emergência?
( )
37
Na UTI, há um médico diarista que passa visita juntamente com o
plantonista?
(s) (n)
38
Há supervisão de enfermagem na UTI?
(s) (n)
39
Há profissionais técnicos de enfermagem qualificados, na proporção de um
para cada dois leitos (mínimo de 12 horas de cuidados de
enfermagem/paciente-dia) na UTI?
(s) (n)
40
Há atividades de controle de qualidade da assistência prestada na UTI:
(s) (n)
1) Revisão clínica
( )
2) Revisão de óbitos e complicações
( )
3) Análise de taxa de mortalidade por diagnóstico
( )
4) Vigilância
epidemiológica
procedimentos?
das
infecções
hospitalares
por ( )
41
É feita avaliação da qualidade dos cuidados de enfermagem na UTI por meio
de indicadores assistenciais? Apresentar evidências dessa avaliação.
(s) (n)
42
A UTI tem acesso aos serviços de (no mínimo 5 subitens):
(s) (n)
1) Neurologia
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 52 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
43
PROCESSOS
2) Pneumologia
( )
3) Nefrologia
( )
4) Cardiologia
( )
5) Cirurgia
( )
6) Fisioterapia
( )
7) Serviço Social
( )
8) Psicologia
( )
9) Nutrição?
( )
A UTI tem acesso nas 24 horas aos serviços:
(s) (n)
1) Laboratório de análises clínicas
( )
2) Hemoterapia
( )
3) Radiologia
( )
4) Centro Cirúrgico?
( )
44
Há um sistema definido, na UTI, para garantir informações aos responsáveis
pelo paciente?
(s) (n)
45
A visita aos pacientes da UTI ocorre diariamente?
(s) (n)
46
Há uma equipe multiprofissional disponível na UTI, constituída por (no mínimo 2
subitens):
(s) (n)
1) Fisioterapeuta
( )
2) Fonoaudiólogo
( )
3) Terapeuta ocupacional
( )
4) Psicólogo?
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 53 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
47
PROCESSOS
O atendimento de Fisioterapia respiratória e cinesioterapia são realizados nos
pacientes internados nas unidades:
(s) (n)
1) Unidade de Terapia Intensiva Adulto
( )
2) Unidade de Terapia Intensiva Infantil e Neonatal
( )
3) Berçário Patológico
( )
4) Enfermarias?
( )
48
O hospital mantém intercâmbio formal dessa equipe que atua na UTI com as
demais equipes do hospital para avaliação dos resultados?
(s) (n)
49
Nas reuniões clínicas são analisados os casos de acidentes ou complicações
no atendimento médico?
(s) (n)
50
Para o gerenciamento da UTI são considerados os indicadores assistenciais?
(s) (n)
51
Há normas e rotinas escritas, de funcionamento do centro cirúrgico,
padronizadas, atualizadas e de fácil acesso?
(s) (n)
52
Há supervisão de enfermagem no Centro Cirúrgico?
(s) (n)
53
É cumprida a programação do uso das salas cirúrgicas?
(s) (n)
54
São cumpridas as normas de limpeza das salas cirúrgicas entre os
procedimentos e ao final do dia?
(s) (n)
55
As pessoas só ingressam no centro cirúrgico após vestir uniforme privativo?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 54 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
56
A programação cirúrgica diária é de conhecimento das áreas de apoio e
enfermarias?
(s) (n)
57
Há local específico, fora do corpo principal do centro cirúrgico, para cirurgias
ambulatoriais?
(s) (n)
58
Há controle sobre os materiais e medicamentos disponibilizados nas salas
para cada procedimento?
(s) (n)
59
Há disponibilidade de anestesistas nas 24 horas?
(s) (n)
60
Os anestesistas controlam a recuperação dos pacientes operados e indicam o
momento de translado para a área de internação correspondente?
(s) (n)
61
Os anestesistas realizam consultas pré-anestésicas?
(s) (n)
62
Para o gerenciamento do centro cirúrgico são considerados os indicadores
assistenciais?
(s) (n)
63
O centro cirúrgico faz levantamentos de satisfação junto à equipe cirúrgica?
(s) (n)
64
É feita biópsia de congelação no centro cirúrgico?
(s) (n)
65
O hospital oferece serviços de anatomia patológica?
(s) (n)
66
Há manuais escritos para os procedimentos anátomo-patológicos?
(s) (n)
67
O anátomo-patologista participa de reuniões anátomo-clínicas e discussão de
casos?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 55 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
68
Há neonatologistas ou pediatras disponíveis para as salas de parto?
(s) (n)
69
Há disponibilidade de neonatologista/pediatra nas 24 horas?
(s) (n)
70
Há um programa de orientação e estímulo ao aleitamento materno?
(s) (n)
71
Há um efetivo sistema de referência para encaminhamento de parturientes ou
RNs de alto risco?
(s) (n)
72
O serviço de emergência utiliza protocolos baseados em evidência clínica
para:
(s) (n)
1) Insuficiência respiratória
( )
2) Insuficiência circulatória
( )
3) Insuficiência renal aguda
( )
4) Abdomen agudo?
( )
73
Há um médico responsável pela supervisão dos pacientes mantidos em
observação?
(s) (n)
74
Há sistema que garanta a presença de especialistas quando necessários no
atendimento de urgência? (Existem escalas definidas para essa finalidade?)
(s) (n)
75
O atendimento no PS se baseia no acolhimento com classificação de risco?
(s) (n)
76
Os pacientes permanecem em observação no serviço de emergência no
máximo 24 horas?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 56 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
77
Há local para atendimento/observação de crianças, em ambiente exclusivo?
(s) (n)
78
Os leitos de observação estão dispostos de forma a garantir privacidade ao
paciente? (área masculina, área feminina, área infantil).
(s) (n)
79
Para o gerenciamento do serviço de emergência são considerados os
indicadores assistenciais?
(s) (n)
80
O ambulatório funciona em local próprio, com acesso exclusivo (diferente da
Urgência/Emergência)?
(s) (n)
81
Há controle e acompanhamento do tempo de espera para o agendamento de
consulta nas várias especialidades?
(s) (n)
82
O agendamento de consultas de especialidades obedece a critérios de
encaminhamento/referência?
(s) (n)
83
Há um sistema formal sobre a seqüência de tratamento ambulatorial de
pacientes que estiveram internados?
(s) (n)
84
O serviço de ambulatório prevê a atuação multiprofissional?
(s) (n)
85
O laboratório processa:
(s) (n)
1) Bioquímica
( )
2) Hematologia
( )
3) Microscopia direta?
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 57 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
86
Há sistema de identificação da amostra para exame laboratorial que
acompanha todas as fases do processo até a emissão do laudo?
(s) (n)
87
Há condições para a realização de exames laboratoriais de urgência?
(s) (n)
88
Os laudos dos exames laboratoriais incluem informação sobre os valores da
faixa normal de resultados, conforme a técnica utilizada?
(s) (n)
89
Há manuais atualizados e de fácil acesso no laboratório sobre:
(s) (n)
1) Coleta de amostras
( )
2) Recepção no laboratório
( )
3) Distribuição interna das amostras
( )
4) Técnicas laboratoriais?
( )
90
Há supervisão técnica permanente dos processos na execução dos exames
laboratoriais?
(s) (n)
91
Existem técnicos, em plantão ativo, no laboratório 24 horas?
(s) (n)
92
Há registro diário no laboratório para verificação da calibragem e/ou
temperatura de:
(s) (n)
1) Aparelhos
( )
2) Estufas
( )
3) Geladeiras
( )
4) Banhos-maria?
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 58 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
93
As solicitações de exames de laboratório contêm informações sobre as
condições clínicas do paciente, e as mesmas estão à disposição dos
profissionais que processam os exames?
(s) (n)
94
O laboratório de análises clínicas garante o intercâmbio formal com os demais
profissionais do hospital?
(s) (n)
95
A entrega dos exames laboratoriais é feita em tempo hábil para sua
utilização?
(s) (n)
96
Há rotinas de verificação dos resultados dos exames laboratoriais antes da
emissão dos laudos?
(s) (n)
97
O laboratório de análises clínicas faz monitoramento de indicadores em todas
as fases do processo?
(s) (n)
98
Os resultados dos exames laboratoriais dos últimos cinco anos estão
arquivados e de fácil acesso?
(s) (n)
99
São realizados controles internos de qualidade no laboratório de análises
clínicas:
(s) (n)
100
1) Para kits de reagentes
( )
2) Elaboração de soro padrão?
( )
Há manuais de rotinas e procedimentos do serviço de diagnóstico por
imagem?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 59 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
101
Todos os exames processados têm identificação, contendo nome, registro do
paciente e data, para:
102
103
PROCESSOS
(s) (n)
1) Raios-X
( )
2) Ultra-som
( )
3) Tomografia
( )
4) Ressonância
( )
5) Outros (especificar):
( )
Os exames dispõem de laudo assinado por médico responsável com cópias
dos mesmos de fácil acesso?
*
(s) (n)
1) Raios-X
( )
2) Ultra-som
( )
3) Tomografia
( )
4) Ressonância
( )
5) Outros (especificar):
( )
Para realização de exames radiológicos com contraste:
(s) (n)
1) O exame é realizado por médico
( )
2) Os pacientes são devidamente orientados
( )
3) Há material de ressuscitação cardio-respiratória (medicamentos e ( )
equipamentos) disponível no local?
104
Os exames radiológicos de maior complexidade são solicitados de acordo
com critérios previamente definidos junto ao corpo clínico (tomografia
computadorizada, ressonância nuclear magnética, arteriografias e
angiografia)?
(s) (n)
105
Os laudos radiológicos dos últimos cinco anos estão arquivados de forma
eletrônica ou convencional e de fácil acesso?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 60 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
106
Há troca formal de opiniões entre o corpo clínico e os médicos responsáveis
pelos exames radiológicos?
(s) (n)
107
Há normas e procedimentos atualizados e de fácil acesso no serviço de
hemoterapia?
(s) (n)
108
O serviço de hemoterapia faz controle de qualidade interno e externo dos
hemocomponentes?
(s) (n)
109
O doador de sangue recebe os resultados das sorologias e, caso estejam
alterados, é notificado para receber instruções no local de doação, com o
devido respeito à sua privacidade?
(s) (n)
110
Existe um médico responsável, presente durante todo o período de doação de
sangue?
(s) (n)
111
O rótulo da bolsa do hemocomponente pronto para uso contém:
(s) (n)
1) Nome e endereço do hospital coletor
( )
2) Nome e volume aproximado do produto hemoterápico
( )
3) Identificação numérica ou alfanumérica
( )
4) A data da coleta e de validade do produto e, nos concentrados de ( )
plaqueta, o horário da coleta
( )
5) O grupo ABO e o tipo Rho (D)
6) Inscrição legível: “Não adicionar medicamentos”
( )
7) Resultado dos testes sorológicos individuais?
( )
a) Lues (VDRL)
( )
b) Chagas (2 métodos)
( )
c) Sorologia para hepatite B, C, e anti-HBc
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 61 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
d) Detecção de anti-HIV
( )
e) Pesquisa de anticorpos irregulares?
( )
112
O médico responsável pelo serviço de hemoterapia supervisiona as unidades
de sangue recebidas pelo serviço?
(s) (n)
113
São feitos exames pré-transfusionais:
(s) (n)
1) Grupo ABO e fator Rh no receptor e doador
( )
2) Pesquisa de anticorpo irregular no receptor e doador
( )
3) Provas de compatibilidade?
( )
114
O hemocomponente é liberado para transfusão através de solicitação por
médico, com assinatura, nome legível e número do CRM?
(s) (n)
115
O acesso do hospital ao sangue certificado se faz em menos de uma hora?
(s) (n)
116
O médico responsável pelo serviço de hemoterapia supervisiona todas as
fases do processo de:
(s) (n)
117
1) Coleta
( )
2) Fracionamento
( )
3) Armazenamento
( )
4) Distribuição
( )
5) Transfusão?
( )
O controle de tempo de transfusão de hemocomponentes está registrado no
prontuário?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 62 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
118
Há reuniões formais para discussão dos processos relacionados ao serviço
de hemoterapia?
(s) (n)
119
Há manuais de rotinas e procedimentos para o serviço de diálise?
(s) (n)
120
Há acompanhamento médico durante a sessão dialítica?
(s) (n)
121
Há serviço de enfermagem exclusivo para o setor de diálise?
(s) (n)
122
Há vacinação contra hepatite B para os pacientes em hemodiálise com
sorologia negativa?
(s) (n)
123
Há identificação e controle rigoroso dos capilares em reuso no setor de
diálise?
(s) (n)
124
É feita dosagem periódica do teor de alumínio na água utilizada para diálise?
(s) (n)
125
Há reuniões formais para discussão dos processos relacionados ao serviço
de diálise?
(s) (n)
126
Há manuais operacionais atualizados para os processos de apoio do hospital:
(s) (n)
1) Central de Material
( )
2) Farmácia
( )
3) Serviço de Nutrição e Dietética
( )
4) Administrativo (setor de internação, recepção, zeladoria, entre outros)
( )
5) Lavanderia
( )
6) Limpeza
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 63 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
7) Manutenção?
( )
127
A produção de material esterilizado é feita por sistema que identifica o
funcionário responsável, método/equipamento, data e hora do processo, além
da validade da esterilização?
(s) (n)
128
As normas e rotinas na Central de Material, aprovadas pela CCIH, contêm
especificações sobre:
(s) (n)
1) Limpeza
( )
2) Método de desinfecção/esterilização, de acordo com artigo a ser ( )
reprocessado
( )
3) Normas para embalagem e estocagem
4) Validação do processo de esterilização?
129
130
131
( )
É feita identificação dos mecanismos utilizados para garantia da esterilização
(no mínimo 1 subitem):
(s) (n)
1) Fita termosensível
( )
2) Integradores químicos
( )
3) Teste de Bowie Dick?
( )
Quando é realizado controle de esterilização por indicador biológico:
(s) (n)
1) Pelo menos semanalmente
( )
2) Após manutenção do equipamento
( )
3) Materiais de implante e próteses?
( )
Há atividades de controle do instrumental cirúrgico:
(s) (n)
1) Inventário periódico das peças
( )
2) Esquema para garantir reparos e/ou reposição
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 64 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
3) Identificação das peças?
( )
132
Há controle da validade dos medicamentos?
(s) (n)
133
Caso tenha capela de fluxo laminar, há:
(s) (n)
134
1) Rotinas escritas de limpeza da área
( )
2) Rotinas escritas para a produção
( )
3) Rotinas de análises microbiológicas dos produtos nela manipulados?
( )
Há um controle dos medicamentos psicoativos quanto a:
(s) (n)
1) Armazenamento
( )
2) Distribuição para as unidades de internação?
( )
135
Há indicadores de utilização de medicamentos, de reações adversas e de
outras questões referentes a farmacovigilância no hospital?
(s) (n)
136
Há relação atualizada de medicamentos padronizados para uso no
estabelecimento?
(s) (n)
137
O sistema de dispensação por dose unitária/individualizada na farmácia tem:
(s) (n)
1) Padronização de horários para recebimento de receitas
( )
2) Normas escritas para o fracionamento e embalagem dos medicamentos ( )
3) Local específico para a tarefa
( )
4) Funcionários específicos da área, supervisionados pelo farmacêutico ( )
responsável
( )
5) Rotinas escritas e aprovadas pela CCIH para a limpeza desta área
6) Fluxo laminar caso fracione/prepare injetáveis (dose individualizada)?
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 65 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
138
139
140
PROCESSOS
As normas e rotinas escritas para o serviço de nutrição contam com:
(s) (n)
1) Recepção dos gêneros alimentícios
( )
2) Preparo dos alimentos
( )
3) Técnicas de conservação de alimentos?
( )
Existem atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo
do serviço de nutrição:
(s) (n)
1) Seleção e aquisição dos gêneros
( )
2) Recepção e armazenamento dos gêneros
( )
3) Preparo e cocção
( )
4) Distribuição?
( )
Na cozinha e copa são cumpridas as normas de higiene:
(s) (n)
1) Limpeza do local, ausência de resíduos no piso e de acúmulos de água ( )
2) Pessoas uniformizadas com touca, avental, calçados fechados
( )
3) Pias com sabão e papel toalha para higiene das mãos?
( )
141
Conta com um sistema que garanta a chegada de comida quente ao cliente?
(s) (n)
142
O manual de dietas contempla no mínimo: dietas para patologias do aparelho
digestivo, diabetes, dieta branda, líquida, hipossódica, hipo e hiperprotéica?
(s) (n)
143
Há relação entre as dietas do dia efetivamente recebidas pelos pacientes e as
diferentes prescrições dietéticas?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 66 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
144
A nutricionista participa na avaliação nutricional e na prescrição dietética dos
pacientes nutricionalmente comprometidos?
(s) (n)
145
Há indicadores de satisfação/insatisfação da alimentação fornecida pelo
hospital?
(s) (n)
146
A retirada de roupa suja e a entrega de roupa limpa são realizadas
diariamente?
(s) (n)
147
A roupa suja é transportada em sacos impermeáveis e carrinho fechado
exclusivo para esse fim?
(s) (n)
148
Há um sistema de controle da entrada e saída de roupas da lavanderia?
(s) (n)
149
Os insumos utilizados na lavanderia foram padronizados/validados pela
CCIH?
(s) (n)
150
Existe registro da produção do serviço (mínimo 3 dos registros):
(s) (n)
1) Quilos de roupa lavada por setor e sujidade
2) Quantidade de produtos utilizados
3) Índice de refugo e retorno
4) Quantidade de baixa em roupa sem condições de uso
5) Quantidade de peças confeccionadas e/ou repostas?
151
( )
( )
( )
( )
( )
As normas escritas da lavanderia tratam de:
(s) (n)
1) Coleta de roupas sujas nas unidades
( )
2) Entrega de roupas limpas
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 67 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
3) Transporte externo da roupa em casos de serviços terceirizados?
( )
152
As receitas para os processos de lavagem estão disponíveis na lavanderia?
(s) (n)
153
A limpeza diária é supervisionada em todas as unidades?
(s) (n)
154
Os insumos utilizados na higiene hospitalar são padronizados/validados pela
CCIH?
(s) (n)
155
Os resíduos sólidos de todas as unidades são retirados diariamente?
(s) (n)
156
O abrigo de resíduos sólidos é lavado diariamente?
(s) (n)
157
Há registros das atividades de:
(s) (n)
1) Limpeza, a cada 6 meses, nos reservatórios de água
( )
2) Desratização
( )
3) Desinsetização?
( )
158
São realizados testes da qualidade da água (cloro residual livre, coliformes
fecais) pelo menos a cada seis meses?
(s) (n)
159
Conta com um setor estruturado de manutenção?
(s) (n)
1) Hidráulica
( )
2) Elétrica
( )
3) Equipamentos
( )
4) Administração de contratos
( )
5) Predial?
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 68 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
160
Existe ficha de controle individual com histórico da vida útil de equipamentos?
(s) (n)
161
Há plano contingencial para manutenção da qualidade durante as obras de
reforma ou expansão, com barreiras, a fim de evitar a contaminação dos
setores adjacentes?
(s) (n)
162
Há manutenção periódica do sistema alternativo de geração de energia?
(s) (n)
163
Há Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC) do sistema de
climatização de ar (quando houver)?
(s) (n)
164
Há uma equipe de manutenção de plantão, para situações de emergência?
(s) (n)
165
Os setores que recebem pacientes possuem uma recepção organizada de
forma a garantir que o cliente seja atendido com agilidade?
(s) (n)
166
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Gestão dos Processos Principais e de Apoio?
APRENDIZADO
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
167
As práticas assinaladas com (s) para a Gestão dos Processos Principais e de
Apoio estão alinhadas com as diretrizes/princípios organizacionais (missão,
visão e valores) - (coerência)?
(s) (n)
7.2. Gestão de Processos Relativos aos Fornecedores
Este item trata do relacionamento com os fornecedores do hospital no que tange às matérias-primas,
aos produtos, materiais ou serviços adquiridos.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
O hospital faz controle formal da gestão dos materiais?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 69 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
02
O hospital utiliza critérios para qualificar seus fornecedores?
(s) (n)
03
O hospital utiliza critérios para selecionar seus fornecedores?
(s) (n)
04
Há avaliação formal dos resultados da atividade do hospital com seus
fornecedores? Mostrar evidências de no mínimo um grupo de fornecedores.
(Prazo de entrega, itens de não-conformidade, entre outros).
(s) (n)
05
São apurados indicadores/parâmetros gerenciais (ao menos 2 indicadores)?
(s) (n)
( )
1) Curva ABC
( )
2) Estoque Máximo
( )
3) Estoque de segurança
4) Tempo de reposição de estoque
5) Estoque em dias de consumo?
06
( )
( )
Conta com rotinas administrativas escritas voltadas para a gestão de
materiais (no mínimo 3 subitens):
(s) (n)
1) Cadastro de fornecedores
( )
2) Pedidos de compra com especificações detalhadas
( )
3) Comitê de compras com participação das áreas interessadas
( )
4) Verificação dos controles de qualidade do fabricante/prestadores de ( )
serviços
( )
5) Padronização de produtos
6) Avaliação interna da qualidade dos produtos e serviços comprados?
( )
APRENDIZADO
07
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 70 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
para a Gestão dos Fornecedores?
INTEGRAÇÃO
08
As práticas assinaladas com (s) para a Gestão dos Fornecedores estão
alinhadas com as diretrizes organizacionais (missão, visão e valores) (coerência)?
(s) (n)
7.3. Gestão Econômico-Financeira
Este item trata do gerenciamento das finanças do hospital.
ENFOQUE E APLICAÇÃO
01
É feita uma previsão de despesas?
(s) (n)
02
É feita uma previsão de receitas?
(s) (n)
03
É feito o acompanhamento da execução das despesas?
(s) (n)
04
É feito o acompanhamento da execução das receitas? (captação de recursos)
(s) (n)
05
O hospital tem indicadores para monitorar seu processo econômicofinanceiro?
(s) (n)
06
A aquisição de equipamentos está alinhada com as estratégias do hospital?
(s) (n)
07
O plano diretor de reforma das áreas físicas está alinhado com as estratégias
do hospital?
(s) (n)
08
É feito o acompanhamento da alocação de recursos para a execução dos
planos de ação?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 71 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
09
O hospital executa algum sistema formal de análise de custos?
(s) (n)
10
É feita uma análise de viabilidade econômica para o lançamento de novos
produtos e/ou serviços?
(s) (n)
11
O hospital executa algum sistema formal de análise de receita e despesa?
(s) (n)
12
O hospital avalia a relação entre sua produção e seus custos?
(s) (n)
13
O hospital elabora seu orçamento?
(s) (n)
14
O hospital gerencia seu orçamento?
(s) (n)
APRENDIZADO
15
Existem melhorias para pelo menos uma das práticas assinaladas com (s)
para a Gestão Econômico-Financeira?
(s) (n)
INTEGRAÇÃO
16
As práticas assinaladas com (s) para a Gestão Econômico-Financeira estão
alinhadas com as diretrizes organizacionais (missão, visão e valores) (coerência)?
(s) (n)
CRITÉRIO VIII
RESULTADOS
O Critério Resultados examina os resultados relevantes do hospital, abrangendo os aspectos
econômico-financeiros e os relativos aos clientes e mercados, sociedade, pessoas, processos principais
e de apoio, bem como os relacionados com fornecedores.
(Para os resultados, respostas assinaladas para “outros”, serão computados)
8.1. Resultados Econômico-Financeiros
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 72 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VII
PROCESSOS
Este item aborda os resultados econômico-financeiros do hospital, incluindo informações comparativas
pertinentes.
01
O hospital avalia séries históricas de indicadores econômico-financeiros (no
mínimo 2 subitens):
(s) (n)
1) Faturamento líquido
( )
2) Lucro líquido
( )
3) Retorno do investimento
( )
4) Liquidez geral
( )
5) Percentual da execução orçamentária
( )
6) Custo dos grandes grupos (pessoal, material e medicamentos, ( )
honorários e custos gerais)
( )
7) Custos de serviços terceirizados
8) Outros (Especificar):
02
O Hospital monitora seus resultados econômico-financeiros por outros
indicadores além dos mencionados neste item 8.1?
( )
(s) (n)
Apresentar:
03
O hospital apresenta tendência favorável para algum dos resultados
econômico-financeiros?
(s) (n)
04
O hospital apresenta desempenho superior para algum resultado econômicofinanceiro, quando comparado ao seu referencial?
(s) (n)
8.2. Resultados Relativos aos Clientes e ao Mercado
Este item aborda os resultados relativos aos clientes e aos mercados, incluindo as informações
comparativas pertinentes.
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 73 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VIII
01
02
RESULTADOS
O hospital avalia séries históricas de indicadores da avaliação feitas por seus
clientes:
(s) (n)
1) Atendimento na recepção
( )
2) Atendimento de enfermagem
( )
3) Atendimento médico
( )
4) Alimentação fornecida
( )
5) Limpeza do quarto/enfermaria?
( )
O hospital avalia séries históricas de indicadores relativos ao mercado no qual
está inserido:
(s) (n)
1) Grau de participação no atendimento da região
( )
2) Participação dos convênios/seguradoras/autogestões/SUS no hospital
( )
3) Imagem do hospital perante a comunidade local
( )
4) Imagem do hospital perante a sociedade?
( )
03
O hospital avalia a resolubilidade das ações advindas dos indicadores de
insatisfação do cliente (SUS e não SUS)?
(s) (n)
04
O Hospital monitora seus resultados relacionados aos clientes e ao mercado
por outros indicadores além dos mencionados neste item 8.2?
(s) (n)
Apresentar:
05
O hospital apresenta tendência favorável para algum dos resultados relativos
aos clientes e ao mercado?
(s) (n)
06
O hospital apresenta desempenho superior para algum resultado relativo aos
clientes e ao mercado, quando comparado ao seu referencial?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 74 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VIII
RESULTADOS
8.3. Resultados Relativos à Sociedade
Este item aborda os resultados relativos à sociedade, incluindo informações comparativas pertinentes.
01
O hospital tem algum resultado demonstrativo de sua ação social junto à
sociedade?
(s) (n)
02
O hospital tem séries históricas da quantidade de resíduos produzidos e,
propriamente, coletados?
(s) (n)
03
O hospital tem séries históricas do consumo de energia?
(s) (n)
04
O hospital tem séries históricas do consumo de água?
(s) (n)
05
O Hospital monitora seus resultados relacionados à sociedade por outros
indicadores além dos mencionados neste item 8.3?
(s) (n)
Apresentar:
06
O hospital apresenta tendência favorável para algum dos resultados relativos
à sociedade?
(s) (n)
07
O hospital apresenta desempenho superior para algum resultado relativo à
sociedade, quando comparado ao seu referencial?
(s) (n)
8.4. Resultados Relativos às Pessoas
Este item aborda os resultados relativos às pessoas, incluindo as informações comparativas
pertinentes.
01
O hospital avalia séries históricas de indicadores que expressam o grau de
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 75 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VIII
RESULTADOS
satisfação/insatisfação das pessoas que nele trabalham (no mínimo 2
subitens):
02
1) Absenteísmo
( )
2) Rotatividade
( )
3) Condições de trabalho
( )
4) Relações com a chefia?
( )
O hospital avalia séries históricas de indicadores relacionados com o
desenvolvimento das pessoas:
1) Horas-homem/treinamento:
( )
a) Geral
( )
b) Por grupo profissional
( )
2) Investimentos em programas de desenvolvimento:
( )
a) Por grupos profissionais
( )
b) Percentual sobre faturamento/orçamento
( )
3) Outros (especificar):
03
(s) (n)
( )
O hospital avalia séries históricas de indicadores de acidentes de trabalho:
(s) (n)
1) Número de funcionários acidentados (com ou sem afastamento) no ( )
ano, por tipo de acidente
( )
2) Número de funcionários afastados no ano, por tipo de acidente
04
3) Número de dias perdidos por funcionário/ano
( )
4) Outros (especificar):
( )
O hospital avalia
ocupacionais:
séries
históricas
de
indicadores
sobre
doenças
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 76 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VIII
05
RESULTADOS
1) Taxa de doenças ocupacionais e não ocupacionais/1000 pessoas/ano
( )
2) Número de dias perdidos no ano, por 100 pessoas
( )
3) Outros (especificar):
( )
O Hospital monitora seus resultados relacionados à gestão de pessoas por
outros indicadores além dos mencionados neste item 8.4?
(s) (n)
Apresentar:
06
O hospital apresenta tendência favorável para algum dos resultados relativos
às pessoas?
(s) (n)
07
O hospital apresenta desempenho superior para algum resultado relativo às
pessoas, quando comparado ao seu referencial?
(s) (n)
8.5. Resultados dos processos principais do negócio e dos processos de apoio
Este item aborda os resultados relativos aos processos principais e aos processos de apoio, incluindo
as informações comparativas pertinentes.
01
O hospital avalia séries históricas de:
(s) (n)
1) Número de internações
( )
2) Número de consultas ambulatoriais
( )
3) Número de consultas novas
( )
4) Número de cirurgias?
( )
02
São avaliados os resultados dos procedimentos de enfermagem?
(s) (n)
03
O hospital avalia séries históricas de indicadores relativos aos serviços de
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 77 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VIII
RESULTADOS
apoio diagnóstico e terapêutico (no mínimo 2 subitens):
04
05
06
1) Produção e produtividade no laboratório
( )
2) Produção e produtividade na radiologia
( )
3) Produção e produtividade no serviço de hemoterapia
( )
4) Produção e produtividade em outros SADT’s
( )
5) Percentual de repetição de coleta para exames de laboratório
( )
6) Outras (especificar):
( )
O serviço de diagnóstico por imagem avalia séries históricas de:
(s) (n)
1) Taxa de repetição de exames
( )
2) Consumo de material por exame (filmes, contraste, seringas etc.)
( )
3) Perdas de filmes?
( )
O hospital avalia séries históricas de indicadores para os serviços de apoio
técnico (no mínimo 2 subitens):
(s) (n)
1) Produção e produtividade na farmácia
( )
2) Produção e produtividade na enfermagem
( )
3) Taxa de entregas atrasadas em medicamentos da farmácia
( )
4) Produção e produtividade na nutrição
( )
5) Taxa de reclamações com relação à alimentação
( )
6) Outras (especificar):
( )
O hospital avalia séries históricas de indicadores relacionados aos seus
serviços e processos organizacionais (no mínimo 5 subitens):
(s) (n)
1) Percentual de reinternações pelo mesmo diagnóstico
( )
2) Taxa de erro de medicação
( )
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 78 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VIII
RESULTADOS
3) Índice de úlceras por pressão em pacientes crônicos
( )
4) Densidade de infecção hospitalar
( )
5) Percentual de quedas da cama/maca/mesa
( )
6) Taxa de cesareana
( )
7) Taxa de ocupação hospitalar
( )
8) Índice de rotatividade dos leitos
( )
9) Média de permanência
( )
10) Taxa de complicações/intercorrências na internação
( )
11) Tempo de espera para limpeza de sala cirúrgica
( )
12) Taxa de ocupação das salas cirúrgicas/de parto
( )
13) Tempo médio de espera por consulta ambulatorial
( )
14) Taxa de mortalidade institucional
( )
15) Taxa de mortalidade neo-natal por peso
( )
16) Paciente-dia
( )
17) Outras (especificar):
( )
07
O hospital avalia séries históricas de requisições atendidas/mês sobre o total
de requisições no serviço de manutenção?
(s) (n)
08
O hospital avalia séries históricas do percentual de perdas de roupa/ano?
(s) (n)
09
O hospital avalia séries históricas de contas glosadas pelos convênios/mês?
(s) (n)
10
O hospital tem séries históricas sobre o tempo gasto para emissão de fatura?
(s) (n)
11
O hospital tem séries históricas sobre o tempo de indisponibilidade média de
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 79 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VIII
RESULTADOS
equipamentos para reparo/ano?
12
O hospital tem séries históricas sobre o tempo médio de limpeza por quarto?
(s) (n)
13
O Hospital monitora seus resultados relacionados à gestão dos processos
principais e de apoio por outros indicadores além dos mencionados neste
item 8.5?
(s) (n)
Apresentar:
14
O hospital apresenta tendência favorável para algum dos resultados relativos
aos processos principais e processos de apoio?
(s) (n)
15
O hospital apresenta desempenho superior para algum resultado relativo aos
processos principais e de apoio, quando comparado ao seu referencial?
(s) (n)
8.6. Resultados Relativos aos Fornecedores
Este item aborda os resultados relativos aos fornecedores, incluindo informações comparativas
pertinentes.
01
O hospital tem resultado
parceiros/terceirizados?
da
qualidade
dos
serviços
de
seus
(s) (n)
02
O hospital tem resultados da conformidade na entrega de produtos pelos
fornecedores?
(s) (n)
03
O hospital avalia resultados da otimização de custos com fornecedores?
(s) (n)
04
O Hospital monitora seus resultados relacionados à gestão dos fornecedores
por outros indicadores além dos mencionados neste item 8.6?
(s) (n)
ROTEIRO: PROJETO DE REVITALIZAÇÃO DOS HOSPITAIS FILANTRÓPICOS
Página 80 de 40
Ite
m
Nível
Exig.
REQUISITO DA QUALIDADE
CRITÉRIO VIII
RESULTADOS
Apresentar:
05
O hospital apresenta tendência favorável para algum dos resultados relativos
aos fornecedores?
(s) (n)
06
O hospital apresenta desempenho superior para algum resultado relativo aos
fornecedores, quando comparado ao seu referencial?
(s) (n)
Critério
P.
IX.
X.
XI.
XII.
Perfil
Pontuação
Máxima
25
Liderança
1.1.Sistema de Liderança
15
1.2. Cultura da Excelência
20
1.3. Análise Crítica do Desempenho da Organização
15
Estratégias e Planos
2.1. Formulação das Estratégias
10
2.2. Implementação das Estratégias
10
Clientes
3.1. Imagem e Conhecimento de Mercado
15
3.2. Relacionamento com Clientes
10
Sociedade
4.1. Responsabilidade Socioambiental
15
4.2. Ética e Desenvolvimento Social
10
XIII. Informações e Conhecimento
5.1. Gestão das Informações do Hospital
25
5.2. Gestão das Informações Comparativas
20
5.3. Ativos Intangíveis
5
XIV. Pessoas
6.1. Sistemas de Trabalho
15
6.2. Capacitação e Desenvolvimento
20
6.3. Qualidade de Vida
15
XV. Processos
7.1. Processos Principais e Processos de Apoio do Hospital
30
7.2. Gestão de Processos Relativos aos Fornecedores
10
7.3. Gestão Econômico-Financeira
15
XVI. Resultados
8.1. Resultados Econômico-Financeiros
40
8.2. Resultados Relativos aos Clientes e ao Mercado
50
8.3. Resultados Relativos à Sociedade
10
8.4. Resultados Relativos às Pessoas
40
8.5. Resultados dos processos principais do negócio e dos processos de
50
apoio
8.6. Resultados Relativos aos Fornecedores
Total
10
Glossário
Os conceitos e definições aqui apresentados não têm a pretensão de normalizar terminologia,
refletindo, apenas, o significado dos termos utilizados pelo CQH quando da avaliação das
unidades.
ALTA DIREÇÃO: Abrange os executivos ou líderes de escalões superiores, que compartilham a
responsabilidade principal pelo desempenho e resultados da organização.
ANÁLISE CRÍTICA: Verificação profunda e global de um projeto, produto, serviço, processo ou
informação quanto a requisitos, objetivando identificar problemas e propor soluções.
APLICAÇÃO: Disseminação e uso do enfoque pela organização.
BENCHMARKING: Modelo para examinar em detalhe algum processo, prática de gestão ou
produto da organização e compará-lo com um processo, prática ou produto similar que esteja
sendo executado de maneira eficaz e eficiente, na própria ou em outra organização, visando a
implementação de melhorias significativas.
CAPITAL INTELECTUAL: Conjunto de ativos intangíveis representados pelo acervo de
conhecimentos e geradores do diferencial competitivo, que agregam valor à organização. O
capital intelectual pode abranger, entre outros:
Ativos de mercado: potencial que a empresa possui em decorrência dos intangíveis relacionados
ao mercado, tais como: marca, clientes, lealdade dos clientes, negócios recorrentes, canais de
distribuição, franquias etc.
Ativos humanos: benefícios que o indivíduo pode proporcionar às organizações por meio de sua
expertise, criatividade, conhecimento, habilidade para resolver problemas, tudo visto de forma
coletiva e dinâmica.
Atividades de propriedade intelectual: aqueles que necessitam de proteção legal para
proporcionar benefícios às organizações, tais como: know-how, segredos industriais, copyright,
patentes, designs etc.
Ativos de infra-estrutura: tecnologias, metodologias e processos empregados, como sistema de
informação, métodos gerenciais, bancos de dados etc.
CLIENTE: Destinatário dos produtos da organização. Pode ser uma pessoa física ou jurídica. É
quem adquire (comprador) ou quem utiliza o produto (usuário/consumidor).
COMPARAÇÃO COM AS MELHORES PRÁTICAS: Processo contínuo de comparação de práticas de
gestão, que pode incluir a comparação de estratégias, procedimentos, operações, sistemas, processos,
produtos e serviços. Essa comparação é feita com organizações líderes reconhecidas no mercado, inclusive
com líderes de ramos de atividade diferentes dos da organização, para identificar as oportunidades para
melhoria do desempenho.
COMPETÊNCIA: Mobilização de conhecimentos (saber), habilidades (fazer) e atitudes (querer)
necessários ao desempenho de atividades ou funções, segundo padrões de qualidade e
produtividade requeridos pela natureza do trabalho.
CONTROLE: Métodos utilizados para verificar se os padrões de trabalho das práticas de gestão
estão sendo cumpridos, estabelecendo prioridades, planejando e implementando ações de
correção, quando necessário.
CONHECIMENTO: É constituído pela tecnologia, pelas políticas, pelos procedimentos, pelas
bases de dados e documentos, bem como pelo conjunto de experiências e habilidades da força de
trabalho. É gerado como resultado da análise das informações coletadas pela organização.
CORRELAÇÃO DE INDICADORES: Envolve o estabelecimento de uma relação de causa e efeito
entre os indicadores, em que os resultados de um influenciam os demais.
DESDOBRAMENTO: Ato de desenvolver, de estender, de abrir, de aprofundar ou de fracionar
uma prática de gestão, um plano de ação, uma diretriz estratégica ou um enfoque.
DESEMPENHO: Resultados obtidos dos principais indicadores de processos e de produtos, que
permitem avaliá-los e compará-los em relação às metas, aos padrões, aos referenciais pertinentes
e a outros processos e produtos. Mais comumente, os resultados expressam satisfação,
insatisfação, eficiência e eficácia, e podem ser apresentados em termos financeiros ou não.
DESEMPENHO GLOBAL: Síntese dos resultados relevantes para a organização como um todo,
levando-se em consideração todas as partes interessadas. É o desempenho planejado pela
estratégia da organização.
DIRETRIZES ORGANIZACIONAIS: Conjunto de orientações que a organização deve seguir,
como, por exemplo, missão, visão, políticas e códigos de conduta.
DISPONIBILIDADE DA INFORMAÇÃO: Um dos aspectos relativos à segurança das informações
que assegura que os usuários autorizados terão acesso a elas sempre que necessário.
ENFOQUE: Como uma organização trata os requisitos dos Itens, ou seja, os métodos e os
processos que utiliza.
ESTRATÉGIA: Caminho escolhido para posicionar a organização de forma competitiva e garantir
sua continuidade no longo prazo, com a subseqüente definição de atividades e competências
inter-relacionadas para adicionar valor de maneira diferenciada às partes interessadas. É um
conjunto de decisões que orienta a definição das ações a serem tomadas pela organização. As
estratégias podem conduzir a novos produtos, novos mercados, crescimento das receitas,
redução de custos, aquisições, fusões e novas alianças ou parcerias. Podem ser dirigidas a tornar
a organização um fornecedor preferencial, um produtor de baixo custo, um inovador no mercado
e/ou um provedor de serviços exclusivos e individualizados. As estratégias podem depender ou
exigir que a organização desenvolva diferentes tipos de capacidades, tais como agilidade de
resposta, individualização, compreensão do mercado, manufatura enxuta ou virtual, rede de
relacionamentos, inovação rápida, gestão tecnológica, alavancagem de ativos e gestão da
informação.
ESTRUTURA DE CARGOS: Aspecto relacionado a responsabilidade, autonomia e tarefas
atribuídas às pessoas, individualmente ou em grupo, sendo também conhecida como perfil de
cargos, descrição de cargos, descrição de funções e perfil de funções.
FORÇA DE TRABALHO: Pessoas que compõem uma organização e que contribuem para a
consecução das suas estratégias, dos seus objetivos e das suas metas, tais como empregados
em tempo integral ou parcial, temporários, autônomos e contratados de terceiros que trabalham
sob a coordenação direta da organização.
FORNECEDOR: Qualquer organização que forneça bens e serviços. A utilização desses bens e
serviços pode ocorrer em qualquer estágio de projeto, produção e uso dos produtos. Assim,
fornecedores podem incluir distribuidores, revendedores, prestadores de serviços terceirizados,
transportadores, contratados e franquias, bem como os que suprem a organização com materiais
e componentes. São também fornecedores os prestadores de serviços das áreas de saúde,
treinamento e educação.
INDICADORES: Dados ou informações numéricas que quantificam as entradas (recursos ou
insumos), saídas (produtos) e o desempenho de processos, produtos e da organização como um
todo. Os indicadores são usados para acompanhar e melhorar os resultados ao longo do tempo e
podem ser classificados em: simples (decorrentes de uma única medição) ou compostos; diretos
ou indiretos em relação à característica medida; específicos (atividades ou processos específicos)
ou globais (resultados pretendidos pela organização); e direcionadores (drivers) ou resultantes
(outcomes).
INFORMAÇÕES COMPARATIVAS PERTINENTES: Informações oriundas de referenciais
selecionados de forma lógica, não casual. Podem ser representados por informações sobre
resultados alcançados por outras organizações, assim como pela forma de funcionamento das
práticas de gestão, e características e desempenhos de produtos. Existem quatro tipos básicos de
referencial: competitivo (por exemplo, informações dos concorrentes); similar (baseado em dados
de organizações que, embora não sejam concorrentes, apresentam características similares de
porte, tecnologia ou outras); de excelência (organização de reconhecida competência, Classe
Mundial); e de grande grupo (dados baseados em muitas empresas não similares, obtidos, por
exemplo, de grupo de benchmarking).
METAS: Níveis de desempenho pretendidos para determinado período de tempo.
MISSÃO: Razão de ser de uma organização, necessidades sociais a que ela atende e seu foco
fundamental de atividades.
NECESSIDADES: Conjunto de requisitos, expectativas e preferências dos clientes ou das demais
partes interessadas.
ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO: Maneira pela qual as pessoas são organizadas ou se
organizam em áreas formais ou informais, temporárias ou permanentes, tais como equipes de
solução de problemas, equipes departamentais ou multidepartamentais, comitês, áreas funcionais,
equipes de processos, equipes da qualidade, células ou grupos de trabalho e centros de
excelência.
PADRÃO DE TRABALHO: Regras de funcionamento das práticas de gestão, que podem estar
sob a forma de diretrizes organizacionais, procedimentos, rotinas de trabalho, normas
administrativas, fluxogramas, quantificação dos níveis que se pretende atingir ou qualquer meio
que permita orientar a execução das práticas. O padrão de trabalho pode ser estabelecido
tomando como critérios as necessidades das partes interessadas, as estratégias, requisitos legais,
nível de desempenho de concorrentes, informações comparativas pertinentes, normas nacionais e
internacionais, entre outros.
PARTES INTERESSADAS: Indivíduo ou grupo de indivíduos com interesse comum no
desempenho da organização e no ambiente em que opera. A maioria das organizações possui as
seguintes partes interessadas: (1) clientes, (2) força de trabalho, (3) acionistas e os proprietários,
(4) fornecedores e (5) sociedade. A quantidade e a denominação das partes interessadas pode
variar em função do perfil da organização.
PLANOS DE AÇÃO: Principais propulsores organizacionais, resultantes do desdobramento das
estratégias de curto e longo prazos. De maneira geral, os planos de ação são estabelecidos para
realizar aquilo que a organização deve fazer bem feito para que sua estratégia seja bem sucedida.
O desenvolvimento dos planos de ação é de fundamental importância no processo de
planejamento, para que os objetivos estratégicos e as metas estabelecidas sejam entendidas e
desdobradas para toda a organização. O desdobramento dos planos de ação requer uma análise
do montante de recursos necessários e a adoção de medidas de alinhamento para todas as
unidades de trabalho. O desdobramento pode também exigir a capacitação de algumas pessoas
da força de trabalho ou o recrutamento de novas pessoas.
PRÁTICAS DE GESTÃO: Atividades executadas regularmente com a finalidade de gerir uma
organização, de acordo com os padrões de trabalho. São também chamadas de processos de
gestão, métodos ou metodologias de gestão.
PROCESSO: Conjunto de recursos e atividades inter-relacionadas que transformam insumos
(entradas) em produtos (saídas). Essa transformação deve agregar valor na percepção dos
clientes do processo e exige um certo conjunto de recursos. Estes podem incluir pessoal,
finanças, instalações, equipamentos, métodos e técnicas, numa seqüência de etapas ou ações
sistemáticas. O processo poderá exigir a documentação da seqüência das etapas por meio de
especificações, procedimentos e instruções de trabalho, bem como a definição adequada das
etapas de medição e controle.
PRODUTIVIDADE: Eficiência na utilização de recursos. Embora a palavra seja freqüentemente
aplicada a um só fator, como mão-de-obra (produtividade do trabalho), máquina, materiais,
energia e capital, o conceito de produtividade também se aplica ao total dos recursos consumidos
na obtenção de um produto. A produtividade global, também denominada fator de produtividade
total, é calculada pela combinação da produtividade dos diferentes recursos empregados na
obtenção de um produto. Essa combinação geralmente requer uma média ponderada dos
indicadores de produtividade, compondo um só fator. Normalmente, os pesos atribuídos são
proporcionais aos custos de cada recurso. A utilização de um indicador composto, como o fator de
produtividade total, permite determinar se o efeito global das mudanças no processo é benéfico ou
não, possivelmente envolvendo interação dos recursos. Enfoques eficazes para a gestão do
desempenho requerem que a produtividade com um só fator ou a produtividade total seja
compreendida e medida, especialmente quando o caso for complexo, existindo grande variedade
de custos e de benefícios potenciais.
PRODUTO: Resultado de atividades ou processos. Considerar que:



o termo produto pode incluir serviços, materiais e equipamentos, informações ou uma
combinação desses elementos;
um produto pode ser tangível (como, por exemplo, equipamentos ou materiais) ou
intangível (por exemplo, conhecimento ou conceitos), ou uma combinação dos dois;
um produto pode ser intencional (por exemplo, oferta aos clientes), ou não-intencional (por
exemplo, um poluente ou efeitos indesejáveis).
QUALIDADE: Totalidade de características de uma entidade (atividade ou processo, produto,
organização ou combinação destes), que lhe confere a capacidade de satisfazer as necessidades
explícitas e implícitas dos clientes e demais partes interessadas.
QUALIDADE DE VIDA: Dinâmica da organização do trabalho que permite manter ou aumentar o
bem-estar físico e psicológico da força de trabalho, com a finalidade de se obter total congruência
entre as atividades desenvolvidas no trabalho e as demais atividades da sua vida, preservando a
individualidade das pessoas e possibilitando seu desenvolvimento integral.
RECURSO NÃO-RENOVÁVEL: É um recurso que o homem não pode reproduzir ou fabricar,
como o petróleo e a água.
RECURSO RENOVÁVEL: É um recurso que pode ser reproduzido ou fabricado, como a madeira.
REFERENCIAL DE EXCELÊNCIA: Prática ou resultado considerado o melhor da classe. O termo
também pode designar uma organização, processo ou produto, reconhecido como o melhor no
mundo, no país, na região ou no ramo de atividade.
REQUISITOS: Tradução das necessidades dos clientes ou das demais partes interessadas, expressas de
maneira formal ou informal, em características objetivas para o produto ou sua entrega. Exemplos de
requisitos incluem prazo de entrega, tempo de garantia, especificação técnica, tempo de atendimento,
qualificação de pessoal, preço e condições de pagamento.
SISTEMA DE LIDERANÇA: Conjunto de atividades e práticas voltadas para o exercício da
liderança, isto é, os procedimentos, os critérios e a maneira como as principais decisões são
tomadas, comunicadas e conduzidas, em todos os níveis da organização.
TENDÊNCIA: Comportamento do conjunto de resultados ao longo do tempo. Para analisar a
tendência, é preciso a apresentação de um conjunto de pelo menos três resultados consecutivos.
A freqüência de medição deve ser coerente com o ciclo de aprendizado e deve ser adequada para
apoiar as análises críticas e a execução de ações corretivas e de melhoria.
VALORES ORGANIZACIONAIS: Entendimentos e expectativas que descrevem como os
profissionais da organização se comportam e nos quais se baseiam todas as relações
organizacionais.
VISÃO: Estado que a organização deseja atingir no futuro. A visão busca propiciar o
direcionamento dos rumos de uma organização.
ANEXO 2: Tabela completa de pontuação das três avaliações realizadas
por meio do roteiro de avaliação do CQH
Perfil
Liderança
1.1.Sistema de Liderança
1.2. Cultura da Excelência
1.3. Análise Crítica do Desempenho da Organização
II.
Estratégias e Planos
2.1. Formulação das Estratégias
2.2. Implementação das Estratégias
III.
Clientes
3.1. Imagem e Conhecimento de Mercado
3.2. Relacionamento com Clientes
IV. Sociedade
4.1. Responsabilidade Socioambiental
4.2. Ética e Desenvolvimento Social
V.
Informações e Conhecimento
5.1. Gestão das Informações do Hospital
5.2. Gestão das Informações Comparativas
5.3. Ativos Intangíveis
VI. Pessoas
6.1. Sistemas de Trabalho
6.2. Capacitação e Desenvolvimento
6.3. Qualidade de Vida
VII. Processos
7.1. Processos Principais e Processos de Apoio do Hospital
7.2. Gestão de Processos Relativos aos Fornecedores
7.3. Gestão Econômico-Financeira
VIII. Resultados
8.1. Resultados Econômico-Financeiros
8.2. Resultados Relativos aos Clientes e ao Mercado
8.3. Resultados Relativos à Sociedade
8.4. Resultados Relativos às Pessoas
8.5. Resultados dos proc. principais do negócio e dos proc. de apoio
8.6. Resultados Relativos aos Fornecedores
TOTAL
P.
I.
Critério
1ª aval
A. H. Bauru
SC Araçatuba
SC Araraquara
2ª aval
3ª aval
1ª aval
2ª aval
3ª aval
1ª aval
2ª aval
3ª aval
12,05
15,57
14,73
8,49
13,43
13,64
9,5
10,5
16,5
13,19
31,6
47,2
10,7
31,34
42,07
9,5
36,95
37,57
6,52
10,43
13,7
5,87
7,17
11,74
7,83
9,78
11,74
6,67
16,67
20
3,33
16,67
18,33
1,67
16,67
18,33
0
4,5
13,5
1,5
7,5
12
0
10,5
7,5
0,91
2,73
14,54
0
13,63
19,09
0
9,09
11,82
0,91
2,73
7,27
0
8,18
9,09
0
7,27
8,18
0
0
7,27
0
5,45
10
0
1,82
3,64
6,51
16,67
21,97
3,94
11,97
15
2,73
18,49
18,03
3,33
11,67
13,33
1,67
8,33
10
0
11,67
11,67
3,18
5
8,64
2,27
3,64
5
2,73
6,82
6,36
1,82
3,22
19,47
3,46
16,09
18,14
1,15
10,32
14,68
0
2,31
10,38
3,46
11,54
12,69
1,15
5,77
9,23
1,82
0,91
9,09
0
4,55
5,45
0
4,55
5,45
13,54
18,32
40,64
12,72
26,49
39,13
12,58
29,38
41,84
11,54
13,46
16,35
10,58
16,35
18,27
10,58
15,38
18,27
2
2
20
0
8
18
2
14
20
0
2,86
4,29
2,14
2,14
2,86
0
0
3,57
5,68
15,76
33,74
5,35
15,78
28,73
6,86
18,62
30,86
0,68
4,09
10,91
0,68
5,45
10,23
1,36
5,45
8,86
0
6,67
13,33
2,67
5,33
8
0
6,67
12
5
5
9,5
2
5
10,5
5,5
6,5
10
18,34
17,36
35,18
10,55
21,99
41,98
15,36
27,89
43,42
14,28
17,36
22,05
10,55
16,36
20,73
12,23
17,89
22,17
1,25
0
7,5
0
0
10
1,25
10
10
2,81
0
5,63
0
5,63
11,25
1,88
0
11,25
14,76
26,19
90
1,43
29,53
143,1
0
34,76
95,48
10
0
20
0
10
40
0
0
20
0
0
25
0
16,67
25
0
16,67
33,33
1,43
1,43
2,86
1,43
2,86
8,57
0
1,43
4,29
0
11,43
17,14
0
0
22,86
0
0
22,86
3,33
13,33
23,33
0
0
40
0
13,33
10
0
0
1,67
0
0
6,67
0
3,33
5
86,81
147,4
317,47
56,64
180,25
360,87
57,67
196
310,21
Perfil
Liderança
1.1.Sistema de Liderança
1.2. Cultura da Excelência
1.3. Análise Crítica do Desempenho da Organização
II.
Estratégias e Planos
2.1. Formulação das Estratégias
2.2. Implementação das Estratégias
III.
Clientes
3.1. Imagem e Conhecimento de Mercado
3.2. Relacionamento com Clientes
IV. Sociedade
4.1. Responsabilidade Socioambiental
4.2. Ética e Desenvolvimento Social
V.
Informações e Conhecimento
5.1. Gestão das Informações do Hospital
5.2. Gestão das Informações Comparativas
5.3. Ativos Intangíveis
VI. Pessoas
6.1. Sistemas de Trabalho
6.2. Capacitação e Desenvolvimento
6.3. Qualidade de Vida
VII. Processos
7.1. Processos Principais e Processos de Apoio do Hospital
7.2. Gestão de Processos Relativos aos Fornecedores
7.3. Gestão Econômico-Financeira
VIII. Resultados
8.1. Resultados Econômico-Financeiros
8.2. Resultados Relativos aos Clientes e ao Mercado
8.3. Resultados Relativos à Sociedade
8.4. Resultados Relativos às Pessoas
8.5. Resultados dos proc. principais do negócio e dos proc. de apoio
8.6. Resultados Relativos aos Fornecedores
TOTAL
P.
I.
Critério
SC Ribeirão Preto
SC Santos
SC Sorocaba
1ª aval
2ª aval
3ª aval
1ª aval
2ª aval
3ª aval
1ª aval
2ª aval
3ª aval
14,15
13,68
18,87
15,63
18,75
16,52
11,79
15,57
19,34
21,81
26,28
49,35
11,45
38,22
47,85
12,74
31,6
41,22
8,48
9,78
14,35
9,78
12,39
14,35
4,57
10,43
12,39
13,33
15
20
1,67
18,33
20
6,67
16,67
18,33
0
1,5
15
0
7,5
13,5
1,5
4,5
10,5
0
4,55
20
0
14,54
18,18
0
0
18,18
0
4,55
10
0
9,09
9,09
0
0
9,09
0
0
10
0
5,45
9,09
0
0
9,09
13,49
8,03
21,22
7,42
18,94
19,4
3,57
16,22
19,24
6,67
1,67
11,67
3,33
11,67
11,67
1,67
11,67
13,33
6,82
6,36
9,55
4,09
7,27
7,73
1,9
4,55
5,91
7,35
9,65
16,5
12,2
19,3
19,05
2,31
3,22
17,41
4,62
6,92
9,23
10,38
13,85
12,69
2,31
2,31
9,23
2,73
2,73
7,27
1,82
5,45
6,36
0
0,91
8,18
17,13
33,52
46,15
19,13
40,83
47,37
17,13
18,32
39,69
14,42
15,38
21,15
14,42
22,12
23,08
14,42
13,46
22,12
2
16
20
4
18
20
2
2
14
0,71
2,14
5
0,71
0,71
4,29
0,71
2,86
3,57
7,88
17,27
39,27
21,6
29,69
42,44
6,51
15,76
24,9
2,05
4,77
12,27
4,77
8,86
12,27
0,68
4,09
10,23
1,33
8
16
9,33
9,33
18,67
1,33
6,67
6,67
4,5
4,5
11
7,5
11,5
11,5
4,5
5
8
18,43
28,63
48,08
24,8
45,5
49,03
15
17,36
43,75
16,55
18
25,27
18,86
24,25
24,97
15
17,36
23,44
0
5
8,75
1,25
10
10
0
0
10
1,88
5,63
14,06
4,69
11,25
14,06
0
0
10,31
5,71
22,86
125,48
17,37
83,8
146,42
0
26,19
79,76
0
10
30
0
30
30
0
0
10
0
0
25
8,33
0
33,33
0
0
8,33
0
2,86
4,29
0
5,71
7,14
0
1,43
4,29
5,71
0
22,86
5,71
11,43
34,29
0
11,43
17,14
0
10
40
3,33
33,33
33,33
0
13,33
33,33
0
0
3,33
0
3,33
8,33
0
0
6,67
105,94
164,47
384,92
129,63
309,6
406,26
69,06
144,22
303,49