1
Semiologia de Oftalmologia, Otorrinolaringologia, e Cirurgia da
Cabeça e Pescoço – RCG 0314
Coordenador da disciplina da Oftalmologia - Prof. Dr. Jayter Silva de Paula
Coordenador de Graduação da Oftalmologia – Prof. Dr. Jayter Silva de Paula
Coordenador do Serviço de Oftalmologia – Prof. Dr. Eduardo Melani Rocha
Roteiro para Avaliação oftalmológica
Anamnese dirigida
Identificação
Nome:
Idade:
Gênero:
Profissão:
Procedência:
Queixa e duração
Caracterizar os sintomas: forma de aparecimento (agudo/insidioso), duração e evolução
Perda visual: uni/bilateral, escurecimento, embaçamento, perda de campo
Dor/hiperemia ocular: localização, associação com o piscar, ou com a perda visual
Cefaléia: associação com a perda visual, período do dia, áurea, localização, etc.
Antecedentes
Investigar antecedentes com possível repercussão direta no quadro clínico
Uso de óculos / lente de contato (paciente ou familiares)
Cirurgias / traumas / doenças oculares
Diabetes Mellitus/ Hipertensão arterial / outras doenças sistêmicas
Glaucoma ou cegueira na família
Exame oftalmológico
Exame funcional da visão
Acuidade visual:
Com tabela de medida, a 5 m: mono-ocular, com correção óptica.
Com cartela de medida para perto: mono/bi-ocular, com e sem correção óptica.
2
Campo visual de confrontação
A aproximadamente 1 m, mono-ocular, testar a detecção dos dedos do examinador durante a
exposição nos quatro quadrantes do campo visual, mantendo fixação olho do examinador –
olho do paciente (anotação em quadrantes).
Reflexos pupilares
Em sala escura, com lanterna: testar reflexos diretos, consensuais e alternados.
Em sala clara, com tampa de caneta, testar reflexo de aproximação.
Exame ocular
Anexos oculares:
Pálpebras: posição, simetria, movimentação (ptose, medir a MRD)
Cílios: posição, secreções, contato com o globo (triquíase)
Vias lacrimais: inspeção do ponto lacrimal (oclusões, secreções)
Simetria e posição do globo na órbita (proptose, enoftalmo, desvios)
Globo ocular
Conjuntiva: hiperemia, secreção, corpos estranhos
Córnea: brilho, transparência, coloração com fluoresceína
Câmera anterior: profundidade, transparência, regularidade pupilar
Teste do reflexo vermelho, com oftalmoscópio direto, a 30cm de distância. Verificar o reflexo
da retina pela pupila bilateralmente (documentar diminuição do reflexo e/ou manchas ou opacidades).
Motilidade ocular
Provocar ducções e versões e documentar suas amplitudes e simetria.
Investigar presença de desvio ocular durante fixação (longe e perto) com teste de Hirschberg.
Documentar diplopia e em quais posições do olhar.
Fundo de olho
Com oftalmoscópio direto em midríase: identificar o nervo óptico, vasos e mácula
(documentar a visibilidade e simetria dos achados):
Nervo óptico: coloração, presença ou não de hemorragias/lesões
Vasos: Tortuosidade, presença de hemorragias/exsudatos/lesões
Mácula: Brilho, coloração Média periferia: detecção de lesões na retina
3
Conteúdo
I) Exame ocular externo dos anexos oculares
II) Exame ocular externo bulbar
III) Exame da pupila
IV) Exame elementar do sentido visual e do equilíbrio oculomotor
I) Exame ocular externo dos anexos oculares
Anexos oculares são as estruturas que estão relacionadas ao olho sem fazerem
parte do bulbo ou globo ocular propriamente dito. Os principais anexos são: pálpebras, todo
o conteúdo orbitário e as vias lacrimais. Teoricamente a conjuntiva bulbar é um anexo, mas
o exame dessa estrutura é comumente feito no exame externo bulbar. O exame externo
anexial envolve a avaliação de vários músculos faciais, listados na tabela abaixo.
Tabela: Principais músculos faciais avaliados no exame externo dos anexos oculares
Músculo
Ação
Inervação
Frontal
Eleva os supercílios
VII nervo (facial
Corrugador
Deprime e medializa a
VII nervo (facial
cabeça do supercílio
Piramidal ou Procerus
Deprime a cabeça do
VII nervo (facial
supercílio
Dlevador (levantador) da
Elevação da pálpebra
III nervo (oculomotor)
pálpebra superior
superior
Müller
Elevação da pálpebra
Simpático Cervical
superior
Tarsal inferior
Retração da pálpebra
Simpático Cervical
inferior
4
1) EXAME ANEXIAL ESTÁTICO
a) Fenda palpebral - A fenda palpebral é definida como o espaço formado pelas duas
pálpebras quando o indivíduo está em estado de alerta e fixando algo em frente (posição
primária do olhar).
A fenda normalmente tem uma pequena angulação com o canto externo sendo cerca
de 4 a 5 mm mais alto que o interno (Figura 1).
Figura 1- Fenda palpebral normal: notar angulação do canto externo em relação ao
interno, posição da palpebral superior e inferior, sulco palpebral superior
Angulações inversas (canto externo mais baixo) são anômalas e denominadas de
"anti-mongolóide". A dimensão horizontal da fenda é de 25 a 30 mm. Aumento da distância
entre os dois cantos internos devido a anomalias do tendão cantal medial caracteriza o
telecanto (Figura 2). O telecanto deve ser diferenciado do hipertelorismo que traduz o
aumento entre as duas órbitas. É comum nos telecantos a presença de uma prega que
partindo da pálpebra dirige-se para a superior cobrindo parcialmente o canto interno. Ë o
epicanto.Enquanto que no telecanto a estrutura óssea orbitária é normal, no hipertelorismo
5
o arcabouço ósseo da órbita é anormal havendo um afastamento anômalo entre as
paredes mediais (Figura 3).
Figura 2- Telecanto e epicanto em criança com a síndrome da blefarofimose. Notar a
ptose, orientação anômala da fenda e arqueamento de supercílios (ver abaixo)
Figura 3- Encefalocele frontal e grande hipertelorismo (distância anômala entre as
paredes mediais da órbita)
a) Supercílio: Elevação uni ou bilateral indica hiperação frontal, mecanismo comum de
compensação de ptoses palpebrais. Supercílios rebaixados sugerem paralisia do ramo
fronto-temporal do nervo facial.
b) Pálpebra superior. Modernamente, a posição da pálpebra superior é medida em relação
6
ao centro da pupila (Figura 4). Como o centro pupila pode ser clinicamente evidenciado
solicitando-se ao paciente que fixe uma luz e observando-se a posição do reflexo corneano
da luz, essa medida é denominada na literatura americana de Margin Reflex Distance ou
MRD. Usa-se uma régua e registra-se o resultado em milímetros. Os valores normais
variam de 2.5 a 5.0mm. Valores menores que 2.5mm caracterizam as ptoses e maiores que
5.0mm as retrações.
MRD
Figura 4 - Medida do posicionamento palpebral superior
As anomalias do posicionamento palpebral superior incluem as blefaroptoses (ou
simplesmente ptoses) (Figura 5) e as retrações palpebrais, das quais a mais comum é a da
orbitopatia de Graves (Figura 6).
7
Figura 5- Ptose congênita bilateral, assimétrica (maior à esquerda). Notar a
hiperação do músculo frontal com elevação compensatória dos supercílios
Figura 6- Retração palpebral superior bilateral assimétrica (maior à direita), na
orbitopatia de Graves. Notar hiperação do músculo corrugador (sulco vertical entre
os supercílios) comum nessa condição
c) Pálpebra inferior. Procede-se da mesma maneira. Valores normais variam de 5.5 a
7.0mm. Não é usual o termo ptose para a pálpebra inferior. Já o termo retração inferior é
usado para designar valores maiores que 7.0mm (ou assimétricos) (Figura 7). As causas
mais freqüentes de retração palpebral inferior são: orbitopatia de Graves, traumas e pósoperatórios de blefaroplastia inferior.
Figura 7- Retração palpebral inferior na orbitopatia de Graves. De novo, notar a
grande hiperação do músculo corrugador
8
d) Margem palpebrais - Normalmente estão sobre o olho de maneira que os cílios dirigemse para fora sem tocar a superfície ocular. As anomalias mais comuns do posicionamento
da margem palpebral são o ectrópio (quando a margem está evertida) e o entrópio quando
ocorre o inverso, isto é, a margem está invertida (Figuras 8 e 9).
Figura 8- Ectrópio palpebral superior e inferior na ictiose lamelar
Figura 9- Entrópio palpebral inferior (não se vê a margem que está rodada para
dentro). Condição comum em pacientes idosos
e) Cílios
Triquíase: Em margens bem posicionadas ou não, os cílios podem perder o
direcionamento normal e tocar a superfície ocular. Essa condição é denominada de
9
triquíase (Figura 10).
Figura 10- Cílios tocando a superfície ocular: Triquíase.
Distiquíase: essa condição designa uma dupla fileira de cílios, anormalmente posicionada
atrás da linha cinzenta, usualmente, nos orifícios das glândulas de Meibomius. Poucas
palavras em oftalmologia são mais deturpadas que a distiquíase. Ela é freqüentemente
confundida com triquíase e, às vezes, pronunciada erroneamente como “distriquíase”. Parte
dessa confusão certamente advém do fato de o prefixo da palavra não ser o latino dis
(dificuldade), mas, sim, o grego di (duplo). O sufixo grego stichos completa a palavra,
significando fileira. Para alguns, como Duke-Elder, o termo deveria ser aplicado unicamente
para casos congênitos. Modernamente, no entanto, usa-se a expressão distiquíase
adquirida para designar o crescimento de neocílios na lamela posterior em pacientes com
seqüelas de patologia indutora de metaplasia das glândulas de Meibomius, como
tipicamente
ocorre
na
síndrome
de
Steven-Johnson.
Os
termos “tristiquíase
e
tetrastiquíase” são usados para designar condições congênitas caracterizadas pela
10
presença de, respectivamente, três e quatro fileiras anômalas de cílios.
Poliose: perda da melanina ciliar levando à descoloração ou mesmo embranquecimento do
cílio. Pode ser congênita ou adquirida, superior ou inferior.
Madarose: perda ou queda de cílios, levando à diminuição do número de cílios na
pálpebra. Tem o mesmo significado de alopécia ciliar quando a madarose é total. Quando
parcial, o termo madarose é mais utilizado. A madarose é usualmente a expressão de um
problema orgânico, entretanto, há casos funcionais nos quais a perda de cílios decorre de
auto-agressão. É a tricotilomania.
f) Sistema lacrimal
O sistema lacrimal é formado pela glândula lacrimal principal e acessórias (sistema
de produção das lágrimas) e de um conjunto de estruturas que drenam a lágrima
continuamente da fenda palpebral para o meato médio nasal (Figuras 10 e 11).
Figura 10- Glândula lacrimal principal: localizada no quadrante súpero-externo da
órbita. As glândulas lacrimais acessórias estão espalhadas na conjuntiva (palpebral e
bulbar)
11
Figura 11- Vias lacrimais: estruturas de drenagem. Localizadas no ângulo interno da
fenda palpebral: pontos lacrimais (2), canalículos lacrimais (5), saco lacrimal (6 e 9),
ducto ou canal lácrimo-nasal (12)
Os pontos lacrimais são visíveis ao exame desarmado. Podem estar ausentes ou
serem anômalos.
Há duas situações que levam a excesso de lágrima na fenda palpebral. Obstruções
lacrimais levam a epífora. Excesso de produção (lesões irritativas, emoção) produzem o
lacrimejamento propriamente dito.
Tumefações no canto interno da fenda podem traduzir dilatação do saco lacrimal.
Fala-se em dacriocistite crônica quando não há sinais flogísticos e aguda quando a
dilatação sacular vem acompanhada dos sinais e sintomas clássicos da inflamação (Figura
12).
12
Figura 12- Dilatação do saco lacrimal esquerdo por obstrução do ducto naso-lacrimal
g) Posicionamento do olho na órbita
Avaliar o grau de anteriorização do globo ocular. Proptose ou exoftalmia é o termo
que descreve o sinal caracterizado pela projeção anormal do olho para frente.
Enoftalmalmia ou enoftalmo é o contrário, ou seja, o olho está posicionado anormalmente
para trás. Enoftalmo e proptose refletem diferentes relações entre o volume da órbita
(continente) e o do conteúdo orbitário. Sempre que houver aumento do conteúdo ou
dimininuição do continente ocorre proptose. O contrário (diminuição do conteúdo ou
aumento do continente) causa enoftalmo.
A principal causa de proptose uni ou bilateral em adultos é a orbitopatia de Graves
(Figura 13)
13
Figura 13- Proptose simétrica e retração palpebral superior na orbitopatia de
Graves
A melhor maneira de se detectar anomalias posicionais do globo no sentido ânteroposterior é comparar a posição ocular com o paciente olhando para cima e o médico
observando os olhos por baixo (Figura 14).
Figura 14- Enoftalmo à esquerda por fratura de órbita (aumento do continente)
2- EXAME ANEXIAL DINÂMICO
a) Verificar motilidade frontal (avaliação da função do músculo frontal) - Pedir ao paciente
para "enrugar a testa".
b) Verificar a oclusão da fenda (avaliação da função orbicular) - Solicitar que o "paciente
feche os olhos". Quando a pálpebra superior não desce completamente há o denominado
lagoftalmo, que pode ser paralítico ou cicatricial (Figura 15).
14
Figura 15- Esquerda: paciente contraindo o frontal. Notar ausência de elevação do
supercílio direito. Direita: oclusão voluntária da fenda: lagoftalmo paralítico direito.
c) Medir a excursão palpebral superior (avaliação da função do músculo elevador
palpebral). Pedir ao paciente para olhar para baixo e em seguida para cima. Medir o
movimento palpebral com régua milimetrada. É importante impedir com uma das mãos a
ação do frontal.
d) Eversão plpebral - Manobra necessária para o exame da conjuntiva tarsal superior.
II) EXAME OCULAR EXTERNO BULBAR
1) Observar sinais de hiperemia e secreção conjuntival
2) Transparência e dimensões da córnea
3) Aspecto da íris.
Existe uma miríade de sinais e sintomas que podem ser diagnosticados com esses
exames simples. Anomalias das dimensões corneanas. O diâmetro corneano horizontal é
12mm. Valores diferentes são anormais. Opacidades corneanas. Segundo o grau de
15
opacidade distingue-se: leucomas (opacidade de todas as camadas), nébulas e
nubéculas (parciais).
Hiperemia predominantemente ao redor da córnea é dita perilimbar ou pericerática.
Esse tipo de hiperemia geralmente não é causado por conjuntivite e deve funcionar como
sinal de alerta que algo interno está ocorrendo no olho.
III- Exame da pupila
Verificar tamanho e forma das pupilas. Qualquer opacidade na área pupilar é
denomindada de leucocoria e significa opacidade dos meios oculares (geralmente cristalino
ou vítreo).
A diferença de tamanho pupilar é denominada anisocoria. Igualdade é isocoria.
Reflexos fotomotores: direto e consensual
Um teste importante é o exame do fenômeno de Marcus Gunn ou do defeito pupilar
aferente (Figura 16). O exame é dito positivo quando ao se iluminar sucessivamente os dois
olhos, uma das pupilas dilata com a iluminação. No caso da figura 16 o teste é positivo à
esquerda. O teste é feito na penumbra e só tem valor se as pupilas forem isocóricas. A
positividade do teste indica disfunção de condução óptica.
16
Figura 16- Exame do defeito pupilar aferente ou pupila de Marcus Gunn
III - EXAME ELEMENTAR DO SENTIDO VISUAL E DO EQUILÍBRIO OCULOMOTOR
Harley E. A. Bicas
I) CONCEITOS BÁSICOS NO ESTUDO DO SISTEMA OCULOMOTOR
1) O olho, praticamente equiparado a uma esfera, fica acondicionado na órbita, envolto por
gordura. Assim, movimentos em que ele se desloca como um todo (translações) são
quase nulos, mas os de rotação (em torno de seu centro) chegam a amplitudes de
cerca de 40o.
2) Essas rotações oculares são providas por músculos oculares externos, seis em cada
olho: os retos medial, superior, inferior e o oblíquo inferior (inervados pelo III nervo
cranial, o motor ocular comum), o reto lateral (inervado pelo VI nervo cranial, o motor
ocular externo, ou abducente) e o oblíquo superior (inervado pelo IV nervo cranial, o
troclear, ou patético).
3) Várias outras estruturas do sistema nervoso central acionam esses núcleos, por meio
17
de comandos voluntários (córtex frontal), ou reflexos (córtex occipital, núcleos
vestibulares, cerebelo).
4) Um dos mais importantes mecanismos de controle do sistema oculomotor é o da fusão
binocular pelo qual os eixos visuais são automática e simultaneamente ajustados ao
ponto de fixação, mesmo que os comandos para as rotações oculares a esse ponto não
estejam perfeitamente adequados.
5) Em tal condição, a de desvio dos eixos visuais para um mesmo ponto de fixação, mas
compensado pelos mecanismos de fusão binocular, dá-se o nome de heteroforia.
6) No caso de o desvio dos eixos visuais não estar compensado, o desvio é chamado
heterotropia ou estrabismo.
II) SEMIOLOGIA DOS MOVIMENTOS
7) Para o estudo dos movimentos oculares, solicita-se ao examinado que fixe em objeto
enquanto se o desloca em várias direções e sentidos. Crianças, mesmo as bem
pequenas, tendem a fixar automaticamente o examinador, ou um objeto em sua mão,
tornando o exame igualmente possível. Os movimentos de um olho, ou duções, são:
A) Horizontais, em torno do eixo vertical: o de adução, para o lado nasal (medial), para
o qual o principal agente é o reto medial; e o de abdução, para o lado temporal
(lateral), principalmente produzido pelo reto lateral.
B) Verticais, em torno do eixo transversal (ou látero-medial): o de sursundução, ou
elevação, para o qual o principal agente é o reto superior; e o de deorsundução, ou
abaixamento, para o qual o músculo mais importante é o reto inferior.
C) Torcionais, em torno do eixo longitudinal, ou ântero-posterior: o de inciclodução, ou
inciclotorção, em que o pólo superior do olho gira para o lado nasal, produzido
principalmente pelo oblíquo superior; e o de exciclodução ou exciclotorção, em
18
que o pólo superior do olho gira para o lado temporal, movimento esse produzido
principalmente pelo oblíquo inferior.
Diferentemente dos movimentos horizontais e verticais, que podem ser volitivamente
obtidos, os torcionais são apenas reflexos (por exemplo, ao se inclinar a cabeça para um
dos lados), de pequena amplitude e dificilmente observáveis. Por isso, os músculos
oblíquos são testados por suas ações horizontais e verticais, combinadamente aos
músculos retos.
8) Os movimentos dos dois olhos num dado sentido são chamados binoculares
conjugados, ou versões:
A) Para a direita (dextroversão): o de adução do olho esquerdo (OE) e o de abdução
do olho direito (OD);
B) Para a esquerda (levoversão): o de adução do OD e de abdução do OE.
C) Para cima (sursunversão, ou elevação binocular): a sursundução dos dois olhos.
D) Para baixo (deorsunversão, ou abaixamneto binocular): a deorsundução dos dois
olhos.
E) A dextrocicloversão: a exciclodução do OD e a inciclodução do OE; involuntária,
como ambas que a compõem.
F) A levocicloversão: a exciclodução do OE e a inciclodução do OD; também
involuntária.
9) Os movimentos dos dois olhos em sentidos opostos são os binoculares disjuntivos, ou
vergências; das quais a única para a qual a natureza provê meios de execução normal
é a convergência (adução dos dois olhos), útil nas fixações binoculares para perto.
SEMIOLOGIA DO EQUILÍBRIO OCULOMOTOR ESTÁTICO (POSIÇÃO RELATIVA DOS
OLHOS)
19
10) O eixo visual, ou seja, a linha reta entre o objeto para o qual se dirige a atenção visual
(“objeto de fixação”) e a fóvea (o ponto da retina com maior discriminação visual) não é
perfeitamente coincidente ao eixo geométrico (ou seja, a linha de simetria passando
pelo meio da pupila e pelo centro geométrico do olho). A discrepância é, entretanto,
muito pequena: o reflexo de um ponto luminoso fixado pela fóvea fica normalmente a
cerca de 0,5 mm do lado nasal do centro da pupila.
11) Ainda que descentrações pouco maiores do que esta possam ser ainda normais, elas
devem levantar a suspeita de desvios dos eixos visuais (estrabismos). A comprovação
do estado de desvio não pode, portanto ser feita por simples observação (a não ser que
a descentração desse reflexo seja de dois ou mais milímetros) mas por um teste
específico, chamado teste de cobertura.
12) O teste de cobertura simples consiste em se ocluir o olho fixador. Se o outro olho
(desviado) tiver também capacidade de fixação, movimentar-se-á para dirigir seu eixo
visual ao objeto para o qual a atenção é requerida. Com esse simples movimento fica
comprovado o estado de desvio (estrabismo).
13) O desvio será classificado pela posição à qual o olho (desviado) estava direcionado, isto
é, pela posição de onde ele se movimenta, para fixar o objeto:
A) Eso (ou endo) desvio, se o olho se movimentar a partir do lado nasal;
B) Exodesvio, se vier desde o lado temporal (para fixar “em frente”);
C) Hiperdesvio, se se movimentar de cima para baixo (“em frente”);
D) Hipodesvio, se se movimentar de baixo para cima (“em frente”).
14) Na desoclusão do olho antes fixador, duas coisas podem ocorrer:
a) Esse olho volta a fixar (como antes) e o que fixava (quando não havia alternativa,
pois o primariamente fixador estava ocluido) volta a se desviar (cedendo a fixação
20
ao primariamente fixador). Diz-se haver um estrabismo monocular (o do que
estava antes desviado e retorna, após a desoclusão do outro, à posição inicial).
Nesse caso fala-se em, por exemplo, esotropia do olho direito (ETOD) se o olho
direito for o que se desvia (para dentro), exotropia do olho direito (XTOD), ou do
esquerdo (XTOE), etc.
b) O olho descoberto permanece desviado. Fala-se, nesse caso, de um estrabismo
alternante.
15) Caso o estrabismo não seja evidente, a ponto de tornar fácil a identificação de qual seja
o olho fixador (para oclui-lo), deve-se ocluir o olho de melhor visão. Se também não
houver diferença de acuidade visual, é indiferente começar-se o teste pelo OD, ou pelo
OE.
16) Em casos em que o estrabismo é inconspícuo ou inexistente, esse teste de cobertura
simples (cobertura de um dos olhos por alguns instantes, seguida de seu
descobrimento), enquanto o examinado fixa um determinado ponto é de interpretação
mais complicada, devendo ser deixado a especialistas.
17) Para um não-especialista, ou em levantamentos populacionais (triagens), recomendase o teste de cobertura alternada. Por ele, os olhos são alternadamente ocluidos e, ao
se passar o oclusar de um lado para o outro, deve-se observar se há, ou não,
movimento do olho (recém descoberto) para fixar (olhar) o objeto para o qual a atenção
é requerida. Se houver movimento é porque, sob o oclusor, o olho estava desviado. A
interpretação, portanto, é a de desvio dos eixos visuais, de desequilíbrio do sistema
oculomotor.
18)Para terminar o teste, na desoclusão, poderá ser percebido se o desvio então
eventualmente observado se compensa (heteroforia) ou permanece (heterotropia).
Entretanto, a detecção do desvio (seja ele uma esoforia ou uma esotropia, uma
21
hiperforia ou uma hipertropia, etc.) já basta para o conhecimento de que o sistema
oculomotor apresenta desequilíbrio.
19) Se não houver desvio, o examinado é dito possuir ortotropia, posição adequada dos
olhos para o ponto de fixação (paralelos no olhar para longe, ou em perfeita
convergência na fixação para perto).
20) O exame da convergência é feito pela aproximação gradativa de um objeto (fixado
binocularmente) à base do nariz. O ponto próximo de convergência (P.P.C.) que é
aquele em que se nota o desvio de um dos olhos para o lado temporal (“quebra” da
convergência) é normalmente encontrado a distâncias de 10cm ou menos.
21) Um quadro muito comum é o de ortotropia na fixação para objetos distantes e exoforia
nas fixações para perto. Dependendo da magnitude da exoforia e, principalmente, se ela
estiver associada a um P.P.C. “afastado” (relativamente aos olhos) esse desvio (exo),
embora compensado (foria) pode ser causador de sintomas.
22) Certos quadros neurológicos podem impedir o movimento de um dos olhos (dução) ou o
do olhar conjugado (versão) em um ou mais sentidos, ou a convergência.
23) Movimentos oculares rítmicos e involuntários são chamados nistagmos.
ROTEIRO PARA EXAME (ELEMENTAR) DA VISÃO
1) A função visual apresenta várias modalidades, das quais as que se mostram mais
freqüentemente examinadas em clínicas oftalmológicas são as de discriminação de
formas e a de percepção periférica de estímulos.
Exame do campo visual
22
2) A de percepção periférica de estímulos é testada pela campimetria, apresentando-se
principalmente comprometida em glaucomas, doenças da retina e afecções das vias
visuais (por exemplo, hemianopsias).
3) O campo visual correspondente a cada olho é determinado por meio de instrumentos
apropriados e disponíveis num consultório oftalmológico. Por eles são possíveis os usos
de estímulos (círculos luminosos) com tamanhos e intensidades luminosas diferentes.
4) Um teste grosseiro, mas eventualmente útil na constatação de grandes perdas
campimétricas pode ser feito por comparação do campo visual do examinado com o do
examinador (assumido como normal) pela prova de confrontação.
5) A prova de confrontação consiste em que examinado e examinador fiquem frente a
frente a, aproximadamente, 50 cm um do outro, o olho esquerdo de um fixando
diretamente o direito do outro (e vice-versa). Um objeto (por exemplo, uma caneta) é
posto de um lado (direito, esquerdo, acima, abaixo), afastado do eixo que une os dois
olhos (o do examinado e o do examinador) e a meia distância entre ambos.
6) Para certificação de se o examinado percebe o objeto, com sua visão “periférica”, ele
deve informar o momento em que o objeto é balançado (pelo examinador).
7) A não percepção do objeto pelo examinado e a necessidade de que ele seja trazido a
posições mais centrais (próximas ao eixo imaginário que une o olho do examinado ao do
examinador) denota perda de campo visual; tanto mais extensa quanto mais próxima do
centro do campo se der a percepção.
8) A prova deve ser feita em quatro posições para cada olho: à direita, à esquerda, acima e
abaixo.
Exame de acuidade visual
23
9) A prova de discriminação de formas é a da acuidade visual, realizada com os
chamados optotipos (figuras, letras, números, símbolos).
10) Toma-se como normal a capacidade resolutiva de estímulos diferentes separados pelo
intervalo angular equivalente a um minuto de arco. Esse ângulo corresponde a um
intervalo de 1,454mm a cinco metros de distância.
11) Uma letra E (com três traços, correspondentes às barras horizontais escuras sobre
fundo branco e dois intervalos claros entre elas, todos supostamente de mesma largura)
terá então o tamanho (lado, altura) de 1,454 mm x 5 (elementos) = 7,27 mm de modo
que cada parte corresponda ao ângulo de 1’ de arco.
12) Bastariam apenas dois traços escuros separados por um claro (tamanho total de 1,454
mm x 3 = 4,362 mm) para, também, compor um optotipo ainda mais simples. Ou
construir um com mais barras escuras e claras, constituindo uma “grade”. O que importa
é a “largura” de cada uma.
13) O examinado deve então informar corretamente a posição para a qual se apresentam as
aberturas da letra, mostrada (aleatoriamente) para cima, ou para a esquerda, ou para a
direita, ou para baixo.
14) A proporção de acertos sobre a de apresentações deve ser, pelo menos em torno de
50%. Havendo uma possibilidade entre quatro de que a informação seja certa mesmo
sem discriminação do optotipo, proporções de 25% ou mesmo pouco superiores devem
ser descartadas como válidas.
15) Uma das possibilidades de teste é a de apresentação de grupos desses optotipos, à
distância de cinco metros (correspondentes, pois, à visão normal, designada como
“1,0”).
16) Se o examinado não conseguir discriminar corretamente pelo menos metade das
apresentações, as letras lhe são aproximadas, até que ele possa vê-las. A medida da
24
acuidade visual é, então, dada pela razão da distância para a qual o tamanho da letra
é preparado (para que corresponda à visão “normal”, igual a 1,0) e a distância à qual se
deu a discriminação (de pelo menos metade das letras).
17) No caso de os optotipos terem sido preparados para que suas partes constituintes
correspondam a 1’ à distância de 5 metros, a medida da acuidade visual (V) é dada pela
fórmula V = d/5 onde d é a distância à qual se dá a discriminação. Por exemplo, se d=
3,5 metros, V= 3,5/5 = 0,7. Se d = 2 m, então V= 2/5 = 0,4.
18) Esse modo de aferição da acuidade visual (tomada como a fração da distância à qual o
optotipo preparado para ser discriminado a uma distância d se torna, enfim, percebido) é
bem simples, requer apenas um pequeno cartão com os optotipos (oferecido como
anexo) mas suscita, pela aproximação deles ao examinado, o uso da acomodação, um
ajustamento óptico do olho.
19) Outra possibilidade é a de preparar optotipos de tamanhos diferentes, tais que
correspondessem à visão normal a distâncias maiores, isto é, por exemplo, 10
metros, 20 metros, etc. Obviamente o optotipo normalmente visto a 10 metros (V= 1,0)
quando testado à metade da distância (5 metros) corresponderá à metade da acuidade
visual normal: V= 5/10 = 0,5. O optotipo que seria visto normalmente a 20 metros,
corresponderá, à distância de 5 metros, a V = 5/20 = 0,25. Dessa forma são construídas
tabelas para uso a uma determinada distância (geralmente 5 ou 6 metros).
20) A tomada de acuidade visual em tabelas é a preferida por oftalmologistas.
21) O cartão anexo (grupo de nove optotipos com a letra E em várias posições) corresponde
à acuidade visual normal (V = 1,0) para cinco metros.
22) Se a acuidade visual for mais baixa do que a normal, sua medida deve ser repetida, com
o olhar dirigido através de um pequeno orifício, o estenopeico. A melhora dos valores,
25
quando significativa, indica que a redução de V se deve a uma ametropia (miopia,
hipermetropia, astigmatismos).
23) A acuidade tomada em tabelas ou com a aproximação dos optotipos, mas com eles
agrupados, é dita ser com interação de contornos. Se o valor de V melhorar quando a
medida for feita com um único optotipo (acuidade visual chamada “angular”) o
diagnóstico é de ambliopia.
24) Assim, a medida da acuidade visual pode requerer três provas: a de optotipos em uma
tabela (com interação de contornos), a deles tomada com o orifício estenopeico; e a de
optotipos apresentados isoladamente, um de cada vez (em cartões em que cada
optotipo aparece em apresentação única).
26
27