,T0 III4
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO MATERNO*INFANTIL
'
SíF1L1s= 1Nc1DÊNc1A EM
GESTANTES E RECÉM-NAsc1Dos
CESAR ANTONIO MALISKA
MARILZA MARTINS LEAL
R1cARDo NAsc1MENTo
FLORIANOPOLIS, 1980
s U
M Ã R
I
O
qoøoocooociiñoøocooooooooQo:cocooooøooooooooououcaooooo
~
~
INTRODUÇAO E REVISAO DA LITERATURA
cAsUIsTIcA E MÉTODOS ..........................
.
. .
. .
..........
QIIOIIIIOIOOOIOOOOOIIOOIQOÇOÇIIOOICOOOOIIOOOOOOOOII
DIscUssÃo ....................................................
~
OIIIIOOOIOOOOOICOIIOOOOOOOOIOOOIIIIOIIIIQIIOOIIIIOO
REFERÊNcIAs BIBLIOGRÁFICAS ...................................
R E S U M O
Foram examinados, retrospectivamente, 1.000 prontuários
de gestantes que procuraram serviços de higiene prê-natal na cidade de Florianõpolis, no período de primeiro de janeiro de mil nove
centos e setenta e nove a trinta de setembro de mil novecentos e
oitenta, e 26 prontuários de pacientes com sífilis congênita diagnosticada, no mesmo período.
Nos prontuários de prê-natal foi pesquisada a presença
de reação sorolõgica para Lues, sendo encontrada positividade de
Em 28
3
foi constatada a ausência do referido exame.
4
A incidência de sífilis congênita neo-natal foi, em media, de 0,l65% por trimestre.
Depreende-se, destes dados, que a sífilis ocorre em nos
so meio e atinge populaçao altamente suscetível de seus graves danos como gestantes e, pricipalmente,recëm-natos exigindo, por isso, medidas mais efetivas para sua erradicação.
Sugere-se, pois, assistência pré-natal adequada com sorologias para Lues solicitadas no início, no meio e no final da ges
~
~
taçao e sorologia para Lues no cordao umbilical, como rotina.
`
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o\°
O
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O\
o\°
INTRODUÇÃO
REVISÃO DA LITERATURA
E
A
A sífilis é doença infecciosa cronica
causada pelo Trg
ponema pallidum (Schaudinn e Hoffman, l9O5).7 A Origem dessa doença, que devastou a Europa por quatro séculos, é ainda um dos problemas médicos não resolvidos. Essa patologia provoca lesões annmi
~
~
ø
4
4
tos orgaos, incluindo a pele, ossos, cerebro e coraçao e ainda
e
.
12
uma doença mortal, especialmente no recem-nascido.
O período médio de incubação para O início da
doença
clínica (estágio primário) é de vinte e um dias, com uma oscilação
~
de 10 a 90 dias.14 A lesao inicial, que pode ser única ou múltipla
forma uma úlcera de bordos firmes, tipicamente descrita como can.
.
cro duro.
semanas
estágio secundário tem início seis a oito
apõs O início da fase primária. A causa dos sinais e sintomas dessa fase está na reação disseminada dos tecidos ã expansão do Trepo
~
~
4
4
os sinais de sifilis secundaria: lesoes de pe
nema e sao variaveis
~
le, aumento generalizado dos gânglios linfãticos, lesoes na boca e
~
na garganta e, em menor frequência, lesoes que comprometem O siste
ma osseo, nervoso, ocular e vísceras abdominais. 12 Esse estagio du
~
ra de duas a seis semanas e as lesoes cicatrizam-aaespontaneamente.
Embora recaídas clínicas e espiroquetemias subclínicas possam oco;
numa
rer seguindo-se a esse estágio, O Treponema comumente entra
fase de simbiose estável com O hospedeiro, chamada estágio latenO
11
.
te.14
.
.
~
Por razoes epidemiolõgicas, dividiu-se a sífilis laten
te em dois períodos: 12
-
~
Latente precoce: sífilis com duraçao total de menos
de dois anos. Essa é a fase em que ocorre recidiva e em que a sífi
lis ainda é contagiosa, sendo essa fase de grande importância para
epidemiologistas e perinatologistas. 14
- Latente tardia: apõs dois anos de sífilis não tratada, sendo essa fase geralmente não contagiosa.
Se a doença permanecer não tratada por três a dez anos
depois da fase primária podem-se oberservar as lesões da sífilis
~
~
terciária, lesoes gomosas, atingindo õrgaos parenquimatosos: sífilis cardiovascular, õssea, hepática, nervosa, etc...12
Interessa, devido a sua relaçao causal com a infecçao
fetal, a sífilis primária, secundária e latente precoce. 14
5
A diferença fundamental entre a grávida e a não grávida acometida por essa moléstia é a preocupação com os efeitos _potencialmente desastrosos para o feto.6
se
A gravidez na mulher sifílitica ou a gravidez que
complica com a aquisição de sífilis, pode tomar um dos seguintes
caminhos: l - aborto tardio em qualquer momento depois da l6a. semana de gravidez; 2 - natimorto a termo; 3 - recém-nato com infec~
~
çao congênita prematuro ou a termo; 4 - uma criança viva e nao infectada.9
Se a mãe encontra-se nos estágios primário ou secundário da doença, com consequente espiroquetemia intensa, é provável
não haver ers ectivas de ue o feto não se infecte e nas Ç a hí 9 ido.
Entretanto, se a mãe é portadora de sífilis latente, a probabilida
de de infecção fetal está em torno de 30% (King e Nicol, 1969) e,
ã medida que a doença materna progride, existe uma gradual redução
~
da frequência e intensidade da disseminaçao hematogênica dos espiroquetas, fazendo com que diminua o risco para o feto.9
Quanto ã transmissão o conceito clássico é que a infec
~
~
de gestaçao do feto nao ocorre antes do quarto ou quinto mes
ção.15 6 17 13 Raramente encontra-se Treponemas no feto antes da
décima-oitava semana flHolder-Knox, 1972). Essa proteção do fetofifm
sido atribuída ã bem desenvolvida camada de Langhans. Depois da dé
cima-sexta semana esta camada se atrofia e a infecção fetal pode~
se instalar. Tem-se verificado também infecçao mais precoce, mas,
devido ã imunoincompetência do feto antes da décima-oitava semana,
~
~
essa nao leva a alteraçoes patolõgicas dos tecidos. Estas, segundo
Holder e Knox, 1972, ocorranêzpartir do 59 mes quando o feto toraos
na-se imunocompetente ei processos inflamatórios, associados
plasmõcitos, podem ser observados.6
É a sífilis, segundo Arton (1944), grande causa deéflnš
tamentos depois da décima-sexta semanaô e, como para o feto o pe^
4
4
Í
pode-se explicar o nao apare
de organogenese esta concluido,
riodo
~
4
~
cimento de verdadeiras mal-formaçoes, naqueles casos onde nao ha o
abortamento.3
Também é frequente a morte intrauterina do feto antes
do término da gestação e sua expulsão já macerado. Em outras oca~
sioes o feto chega ao termo sendo expulso também morto e macerado.
Ainda, outras vezes, o feto pode nascer a termo, com vida, com ou
sem sinais sifilíticos.10
pode
A mulher que adquire sífilis durante a gravidez
ter poucos ou nenhum sinal da infecçao, exceto a prova sorolõgica
ositiva. Há certas P rovas indicativas de ue a ravidez exerce um
'
z,
.
-
6
efeito supressivo sobre as manifestações clínicas da sífilis preco
ce no ser humano e em infecçoes experimentais em coelhos. Do mesmo
modo, uma mulher sifilítica não tratada que engravida, apresenta
poucos sinais e sintomas da enfermidade, a menos que existam
lesões de sífilis tardia. Nesta circunstância, a grávida exacerbaria
as manifestações clínicas da enfermidade. Sem dúvida, o efeito da
gravidez sobre as lesões clínicas não é uniforme, e não existemgno
vas concretas de que altere a progressão natural da infecção espiroquetõsica não tratada. É importante que o clínico reconheça que
~
aixfecçao sifilítica em atividade pode ser excepcionalmente difícil
de detectar com meios clínicos na mulher grávida, sendo necessário
realizar sempre as provas sorolõgicas.9
O diagnõstico clínico pode ser feito durante a gravidez, no aborto ou no parto, examinado-se o produto da concepção.10
Na grávida a sífilis se diagnostica da mesma maneira
queeanoutras pessoas. A principal diferença no enfoque clínico da
sífilis na gravidez é a urgência para estabelecer o diagnóstico e
empreender o tratamento, com a finalidade de proteger o feto.9
É imperativo usar oportunidade nos projetos de «cuidados pré-natais para detectar essa doença grave e instituir o trata
mento. Toda paciente obstétrica deverá ser pesquisada por uma rea~
Ç ao sorolõ 9 ica sensível q uando da P rimeira consulta. Isso é procedimento legal em alguns países. Essa reação torna-se positiva de~
~
pois de quatro a seis semanas da infecçao. A repetiçao do teste so
rolõgico no segundo e terceiro trimestre é uma boa prática de roti
na porque detectará infecções que tenham ocorrido posteriormente.
~
Qualquer lesao suspeita será estudada por exame em campo escuro pa
ra caracterizar a presença do Treponema pallidum no cancro de ino~
culaçao, mesmo antes dos testes sanguíneos se tornarem positivos.5
Há lesões que são quase sempre negligenciadas pela paciente e seu
~
médico devido ã sua localizaçao frequente na vagina ou cérvix, podendo também ser mal diagnosticada pelo médico se estiverem em local inusitado. A variedade de hábitos sexuais em voga hoje em dia
pode admitir a ocorrência em lábios, língua, amígdalas, mamilos,de
dos e ânus, além do trato genital.
Para prover um índice maior de suspeita, qualquer ülce
ra que reapareça durante a gravidez em qualquer lugar provável de
ter sido envolvido em atividade sexual deve ser considerada sifilí
tica até que prove o contrário. Do mesmo modo, deve-se encarar uma
erupção cutânea generalizada, independente de sua morfologia.Desse
modo, o médico deve colocar grande confiança no dianõstico por mei
laboratorial
os sorolõgicos de modo a utilizar esse instrumento
.
"J
I
mais efetivamente.14
Clientes reativas devem ser cuidadosamente analisadas
~
pelo exame clínico adequado, teste nao treponêmico quantitativo ti
po Maltaner e teste treponêmico de confirmação. Se o§FTA-ABS não é
reagente e não há evidência clínica de doença o tratamento não
é
necessário. Mas, mesmo assim, os testes não treponêmicos quantita~
tivos e o treponêmico de confirmaçao devem ser repetidos dentro‹de
quatro semanas.
Se há evidência clínica ou sorolõgica de sífilis ou se
o diagnõstico de sífilis nao pode ser excluído com razoável certeza, a paciente deverá ser tratada.
Quando houver história de tratamento adequado para sífilis no passado não é necessário novo tratamento, a menos que ha~
ja evidência clínica ou sorolõgica de reinfecçao.
ser
O segmento da gestante tratada para sífilis deve
feito com testes sorolõgicos não treponêmicos quantitativos mamais
~
até o fim da gravidez. Se houver elevaçao de dois títulos durante
a gravidez, apesar da terapêutica prévia, a gestante deve ser tratada de novo.8
quase
Já a sífilis congênita deveria ser considerada
~
como uma doença á parte, pois suas manifestaçoes podem ser devasta
doras para o concepto.12Para que o feto seja infectado deverálmwer
espiroquetemia materna nos últimos cinco meses de gravidez (Holder
de
e Knox), já que a partir dessa época, por atrofia da camada
~
Langhans, a placenta torna-se permeável ã penetraçao dos espiroque
em
tas. Entretanto, como já foi referido anteriormente, a etapa
~
o
que se encontra a infecçao materna é importante para valorizar
9
risco que a mesma representa para o feto.
ao
Na sífilis congênita não há nenhuma etapa análoga
~
estágio primário da infecçao adquirida. As manisfestaçoes clínicas
da sífilis congênita se dividem arbitrariamente em três categorias:
19) Sífilis congênita recente- 29) sífilis congênita tardia- 39)es
__
~
tigmas. Ocorrem lesoes recentes ou precoces nos dois primeiroszmos
de vida e, da mesma maneira que as lesões precoces da sífilis adquirida, são infecciosas, estão repletas de espiroquetas e de vez
em quando, são recorrentes.
As lesões congênitas tardias, que começam no terceiro
ano de vida ou mais tarde, não são infecciosas, e compreendem lesões compatíveis com as da sífilis adquirida tardia, tais como
gomas e neurosífilis, além de algumas lesões características de in
fecção congênita como queratite intersticial e surdez do VIII par.
*_ A patogenia das lesões congênitas tardias, comüste pro
ç
.
._»
I
I
:
8
vavelmente em um fenômeno de hipersensibilidade, como o que ocorre
na sífílis adquirida tardia. Como terceira categoria de manifesta~
~
1
çoes clinicas estao os estigmas da enfermidade, que consistem em
cicatrizes residuais e deformidades de sífilis congênita por le~
~
soes inativadas, que nao contém espiroquetas e com resposta imung
celular local aparentemente extinguida.
~
Lamentavelmente, a atual geraçao de estudantes e médicos jovens têm mais consciência dos estigmas da sífilis congênita,
como a tríade de Hutchinson - queratite intersticial, surdez nervo
sa, e dentes de Hutchinson -, como raridades clínicas, e desconhe~
cem por completo as características clínicas da infecçao sifilítica congênita precoce e tardia em atividade. Portanto, muitas vezes,
seu conhecimento se orienta mais sobre o reconhecimento do que proi
priamente sobre a prevenção do dano.9
A criança com sífilis congênita pode ser assintomática
ao nascer ou apresentar manifestações exuberantes da doença. Clas~
sicamente a criança apresenta lesoes petequiais e pele purpürica,
hepatoesplenomegalia, distúrbios respiratórios causados por pneumg
nia e sinais de envolvimento do sistema nervoso central. Contudo,
a maioria das crianças manifesta uma forma benigna da doença.
Os achados dermatolõgicos sao em geral as mais marcantes e variáveis características da sífilis congênita. Um exantema
máculopapular proeminente na face, palmas das mãos e plantas dos
pés, é frequente. Particularmente característica é a lesão vesiculosa nas mãos e pés que se rompe e poreja um líquido claro e mui~
to infeccioso. Lesoes em volta do ânus e genitália podem ser obser
vadas. A sífilis congênita pode ser considerada em qualquer crian~
ça com um exantema inexplicável envolvendo as palmas das maos e as
plantas dos pés e/ou bordas mucocutáneas.
Diminuição de movimentos e defesa de uma ou mais extre
midades (Pseudo-paralisia de Parrot) são comuns e devidas a perioâ
tite dolorosa dos ossos longos. Erupções metafisárias também podem
ser observadas.2 13 15
~
~
Rinite com uma secreçao nao purulenta, contínua e profusa é encontrada em algumas crianças com sífilis congênita. O lí~
quido contém uma alta concentraçao de organismos viáveis causando
persistentes escoriações do lábio superior que saram com fina le~
sao cicatricial (ragadias).
Embora 30 a 50% dos recém-nascidos infectadostenham en
volvimento do sistema nervoso central, sinais neurolõgicosandnmus
~
~
tais como convulsoes e choro em gritos,sao incomuns. Todas as crianças com sífilis congênita devem sofrer punção lombar. Uma conta'
.-
.
teuuaectimias nalâmüefläl
9
CCS-
BIBLIOTECA
gem elevada de leucõcitos no liquor e/ou pro einas, sobretudo
se
~
acompanhada por uma reaçao positiva VDRL do liquor indica comprome
timento do sistema nervoso central.2
~
Nao é difícil diagnosticar sífilis congênita precoce
~
quando as lesoes clínicas podem ser observadas. Porém, na criança
assintomãtica, somente os antecendentes e as provas sorolõgicas da
~
~
~
mae sugerem a doença. 9 Maes com sífilis ativa tem reaçao positiva
a
nos testes VDRL e FTA-ABS e os anticorpos Ig G, que atravessam
placenta não ocorrem com Ig M, são passivamente adquiridos pela.cri
ança tendo esta, ou não, a doença ativa; portanto, o soro do cor~
~
~
4
4
dao tera reaçao sorologica positiva. Uma criança com infecçao ativa produz anticorpo Ig M, no útero, que é detectado pelt›teste FTAABS-Ig M. A presença de anticorpo específico Ig M indica doença ativa e esse teste representa a ünica e melhor ajuda laboratorialno
diagnõstico de infecção de um recém-nascido assintomâtico. Quando
~
este teste nao é realizado e o caso gera düvidas,o mais seguro é
tratar -o recém-nascido.2
Como essas düvidas são geradas pelas precárias referên
cias â infecção materna e seu tratamento,impõe-se a pesquisa soro~
lõgica no cordao rotineiramente.
Assim, em resumo, a prevenção da sífilis congênita deve ser realizada através de exames pré-nupciais e exames pmꬶ¢ais
que devem ser feitos de rotina em mulheres grávidas. Os exames sorolõgicos zdevem ser feitos no início, no meio e no final da gesta
ção para evitar que a mulher adquira a moléstia no final da gravidez, e a transmita ao feto.5 6
Tem-se como certo que os casos de sífilis congêniuatem
aumentado ano a ano, tanto aqui como em países desenvolvidos, eque
isso reflete o aumento da sífilis na população em geral. Verifica~
a
se esse aumento principalmente entre populaçoes mais jovens e
sua coincidência com a época de maior fertilidade, vem atingindo
gravemente o binômio mãe-feto. Este fato, torna-se importante devido a relativa benignidade da infecção materna em relação â gravi
dade da infecção fetal. A falta de conscientização médica e sanitãria em relação a esse problema tem-se evidenciado principalmente
na assistência pré-natal. Esse fato e suas consequências motivou a
pesquisazneste grupo Çgestantesfƒrecém-nascidosJem.busca da incidência de sífilis no pré-natal e sífilis congênita em nosso meio.
,
,_
.,.
`
`
cAsUIsTIcA
MÉTODOS
E
Foram analisados, retrospectivamente,l.O0O prontuários
de gestantes que procuraram o Ambulatório de Pré-Natal e 26 prontuários de crianças com sífilis congênita, em serviços da MaterniPública
dade Carmela Dutra (MCD), Departamento Autónomo de Saúde
(DASP), Hospital Infantil Edith Gama Ramos (HIEGR) e Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), na cidade de Florianópolis, referen
tes ao período de primeiro de janeiro de mil novecentos e setenta
e nove a trinta de setembro de mil novecentos e oitenta,perfazendo
um total de l.026 prontuários.
Dos prontuários referentes ao pré-natal, 633 procedem
do Ambulatório do DASP e 367 do Ambulatório da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), na MCD.
Os prontuários com diagnóstico de sífilis congênita,
dos
procedem do Setor de Arquivo Médico (SAME), do HIJG (ll) e
berçários do 19 e 29 piso e berçário dos recém-natos de alto risco da MCD (15).
Nas papeletas do pré-natal, pesquisamos a existência
~
de dados sobre reaçao sorológica para Lues, visando encontrar posi
tividade, negatividade ou inexistencia do referido exame.
Nos casos em que a sorologia para Lues era positiva,
foram tomados os seguintes dados:
nome da gestante e número de registro
- idade
- época do diagnóstico pela sorologia
- época do tratamento
-
u
~
Com relaçao aos casos negativos, limitamo-nos a realizar a contagem do número total.
Naqueles em que inexistia a sorologia, verificamos se
~
esta havia sido solicitada ou nao pelo médico e também o número de
consultas realizadas pela gestante.
Para descobrir os casos de sífilis congênita na MCD,
nos berçários de 19 e 29 piso, pesquisamos seus livros de registro
e medicação. Nos livros de registro, verificamos o tempo de permanência da criança no berçário, baseados na data de nascimento e al
ta hospitalar. Como a terapêutica para sífilis congênita diagnosti
cada ao nascimento, adotada pela MCD, exige tratamento por 7 dias
.
ll
ou mais, selecionamos estes casos e fomos ao livro de Medicação.
Neste livro verificamos os casos em que o tratamento era compatível com o que é usado para sífilis congênita na MCD, tomanos o ng
mero de registro da mãe e da criança e obtivemos os prontuários
dessas crianças, os quais analisamos, em busca da confirmação dia
gnóstica.
No berçário dos recém-natos de alto risco da MCD, bus
camos também o livro de registro das crianças, onde consta o diagnóstico da patologia do paciente internado. Tomamos o número de
registro, e como anteriormente, analisamos os prontuários, em bus
ca de confirmação diagnóstica.
Confirmado o diagnóstico, e de posse dos prontuários,
coletamos manifestações clínicas da doença‹m1inexisténcia destas.
No HIJG, onde também estão arquivados prontuários do
antigo HIEGR, consultando os livros de registro no SAME,onde conâ
ta o diagnóstico dos pacientes que estiveram ali internados, obti
vemos casos de sífilis congênita, onde observamos:
idade do paciente na época do diagnóstico
- manifestações radiológicas
- manifestações clínicas
~
- nome da mae
-
De posse do nome dessas mães, fomos aaregistro da MCD
e verificamos se tinham feito lá, o seu parto. Nos casos em que
isto ocorreu, anotamos os dados neo-natais dessas crianças sifilí
ticas.
V
R E S U L T A D O S
A positividade, na sorologia para Lues, foi encontrada
em 31 dos 1.000 prontuários de prë-natal analisados (Tabela I).
O diagnõstico foi realizado predominantemente no IItri
A
mestre (Tabela II) até a 16a. semana de gestação (Tabela III).
faixa etãria das pacientes e a incidência de positividade são mostradas na Tabela IV.
Em 286 prontuários não foi encontrado exame sorolõgico
~
para Lues sendo que, em 175 deles (61,19%) o referido exame nao ti
nha sido solicitado (Tabela V), fazendo a paciente uma ou várias
consultas (Tabela VI).
A incidência da sífilis congênita na Maternidade Carme
la Dutra ê mostrada na Tabela VII, e as manifestações clínicas dos
recém-nascidos sifilíticos na Tabela VIII.
As Tabelas X e XI referem-se a faixa etária e manifestações clínicas, respectivamente, de ll casos de sífilis congênita
~
diagnosticadosznasHospitais Edith Gama Ramos e Joana de Gusmao. A
Tabela IX indica o seu local de nascimento.
'
Tabela
I
Positividade da sorologia para Lues no prë-natal
Sorologias
Positivas
Negativas
Sem sorologia
Total
N9 de casos
%
683
286
3,1
68,3
28,6
1000
100,0
31
Fonte: Ambulatõrios de Higiene Pré-Natal do DASP e da UFSC
na MCD, Florianõpolis, SC, jan.l979/set. 1980
13
Tabela II
Diagnóstico
soropositivo, no prê-natal, por trimestre
~
Período da gestaçao
NQ de casos
%
_
Trimestre
3II
Trimestre
III Trimestre
19
3
29,03
61,29
9,68
Total
31
100,00
9
I-
Fonte: Ambulatórios de Higiene Pré-Natal do DASP e da UFSC
na MCD, Florianópolis, SC, jan. l979/set.l980.
Tabela III
Época do diagnóstico soropositivo no pré-natal
Época
N9 de casos
%
Até 16a. semana
Após 16a. semana
12
61,29
38,71
Total
31
100,00
19
Fonte: Ambulatórios de Higiene Prê-Natal do DASP e da UFSC
na MCD, Florianópolis, SC, jan.1979/set. 1980.
\
14
Tabela IV
^
,
Incide ncia de sorologias positivas no pre-natal,
segundo a faixa etãria
Faixa'e târia
N9 de casos
%
10
15
1
16
20
7
21
26
31
25
13
30
5
35
4
3,23
22,58
41,93
16,13
12,90
36
4o
41
45
1
3,23
31
100,00
Total
Fonte: Ambulatõrios de Higiene Pré-Natal do DASP e da UFSC
na MCD, Florianópolis, SC, jan. 1979/set. 1980
Tabela V
S orologias
não realizadas no prê-natal
N? de casos
Sorolog ias
Solicit adas
5
Nao sol icitadas
Total
'
\
-
5
111
175
266
%
38,81
61,19
1oo,oo
Fønte. Ambulatõrios de Higiene Prê-Natal do DASP e da UFSC
na MCD, Florianópolis, SC, jan. 1979/set. 1980
-
15
Tabela VI
Prontuãrios sem sorologia e o número de consultas
realizadas pela gestante
Sorologias
N9 de casos.
uma consulta
várias consultas
Solicitadas
N
Nao solicitadas
Total
\
uma consulta
_
varias
consultas
_
1
o
6
26,22.
12,59
75
36
89
30,07
31,12
286
100,00
86
Fonte: Ambulatõrios de Higiene Pré-Natal do DASP e da UFSC
MCD, Florianópolis, SC, jan. 1979/set. 1980.
na
Tabela VII
Incidência de recém-nascidos com sífilis
congênita por trimestre
Trimestre/Ano
N9 de nascimentos
/1979
11 /1979
III/1979
Iv /1979
1
/1980
11 /1980
III/1980
1194
1181
1217
1209
1233
1345
1
1247'
Recém-nascidos
com Lues
1
2
4
1
5
2
Mêdia
Fonte: MCD, Florianópolis, SC, jan. 1979/set. 1980.
%
0,084
0,169
0,329
0,083
0,000
0,372
0,150
0,165
16
Tabela VIII
~
Manifestaçoes clínicas neonatais de 15 crianças
com sífilis congênita
Manifestações clínicas
N9 de casos
%
2
13,33
6,67
6,67
6,67
73,33
~
Lesoes cutâneas polimorfas
Obstrução nasal
Hepatoesplenomegalia
Paresia de MMSS
Sem manifestações
1
l
çl
.
ll
Fonte: MCD, Florianópolis, SC, jan. 1979/set. 1980.
Tabela IX
Local de nascimento das crianças com sífilis congênita
diagnosticada no Hospital Infantil
Local de nascimento
MCD
Outros
T6661
N9 de casos
5*
%
6
45,46
54,54
11
1oo,oo
Fonte: MCD e SAME do HIJG, Florianõpolis, SC, jan.l979/set.l980
* Não havia, no laudo do neonatologista, referência a sinais ou
sintomas de sífilis congênita.
17
Tabela X
Faixa etãria de diagnóstico da sífilis congênita
em ll casos do Hospital Infantil
Meses
N? de casos
4 1
l 4 2
2 ¬ 3
%
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Fonte: SAME do HIJG, Florianópolis, SC, jan.l979/set.l98Q
Tabela XI
~
Manifestaçoes clínicas de sífilis congênita
Manifestações clínicas
Lesões cutâneas polimorfas
Hepatoesplenomegalia
Obstrução nasal
Coriza serossanguinolenta
Palidez cutâneo-mucosa
Pseudo-paralisia de Parrot
Nariz em sela
Alt. ósseas radiolõgicas
Icterícia
Adenopatia
- ll
casos
NQ de casos
%
6
54,55
63,64
36,36
54,55
54,55
18,18
9,09
81,82
9,09
9,09
7
4
6
6
2
l
9
l
l
Fonte: SAME do HIJG, Florianópolis, SC, jan. 1979/set. 1980.
DISCUSSÃO
A soro-positividade para Lues obtida da análise de
1.000 prontuários dos Ambulatõrios de Higiene Pré-Natal da UFSC,
na MCD, e Higiene Pré-Natal do DASP, na cidade de Florianópolis,
no período de primeiro de janeiro de mil novecentos e setenta e
nove a trinta de setembro de mil novecentos e oitenta foi de 3,l%
(Tabela I). Os resultados falsos positivos variam;segundo Leifer
(1967) e Cohen et al (l969) a variação é de 0,5% a 20% (média de
l0%).Essa falsa positividade seria causada por várias moléstiascg
mo tuberculose,malária,lupus eritematoso sistêmico,lepra,escarlatina,ocorrendo também em pessoas normais.4 6
Essa positividade de 3,l% sem dúvida é alta, especialmente quando comparada com dados de 4,l3%(l957);2,l3%(l958); 2,5%
(l959);l,9%(l960);0,9%(l96l);O,9%(l962),relatados por Pereira no
Instituto Provincial de Obstetrícia de Madrid.Nesta mesma cidade
no ano de 1977 a soro-positividade havia caido para 0,24% segundo
o mesmo autor; dados esses obtidos na Clínica de Ginecologia«eob§
tetrícia da Faculdade de Medicina de Madrid.10
No Brasil o mesmo tipo de pesquisa foi realizada por es
tudiosos como Raul Briquet (l932) onde a soro-positividade encontrada foi de 9,6%; Clovis C. Costa(l938) 7 N
Otávio R. Iima(l94W
l3%;Alvaro Guimarães Filho (l947) 5,9%; Raul Briquet (l948)l9,8%;
/
Nhrmüäo et col. (l95l) l0
Em estudos mais recentes na Clínica Obstétrica da Escola Paulista de Medicina,a soro-positividade média foi de 5,9% num
estudo realizado no período de mil novecentos e sessenta e oito a
mil novecentos e setenta e quatro.4
Comparados com esses estudos, nossos resultados 'acusaram menor incidéncia do que a relatada por outros
pesquisadores
brasileiros,porém, o elevado número de prontuários 28,6%(TabelaI)
onde não constava a sorologia para Lues, prejudicou a obüflçãd de
dados de real significância.
A época predominante de diagnóstico da sífilis na gravi
dez foi o II trimestre de gestação, indicando que a maior parte
das gestantes (6l,29%) procurou o serviço de pré-natal já em mea
dos da gestação (Tabela II). Apesar disso,6l,29% das gestantes ti
veram o diagnóstico e tratamento até a décima-sexta semana de geã
tação (Tabela III). Isto se torna importante porque, segundo Holder e Knox (1972), raramente encontram-se treponemas no feto mües
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da décima-oitava semana. Esta proteçao do feto tem sido atribuida
ã bem desenvolvida camada de Langhans, que a partir da décima-sex
ta semana se atrofia, deixando o feto suscetível ã infecção. Temse observado também, infecção fetal mais precoce, mas, devido a i
munoincompetência do feto, essa infecção não leva a alterações pa
tolõgicas dos tecidos.6
A treponemia materna, ocorrendo antes da décima-sexta e
~
~
~
4
vigesima semana de gestaçao, pensa-se nao resultar em transmissao
para o feto. Se isto é devido a barreira protetora fornecida pela
camada de Langhans ou meramente devido ao meio tecidual fetalinés
pito, e se esse conceito invariavelmente é pertinente ou nao, é e
continuara sendo um ponto de discussao. 14 Em consequencia disso,evita-se a infecção fetal, tratando-se as mães antes da décima-sex
ta semana de gravidez.9 Provar que isso ocorreu com nossa amostra
gem nao foi possível devido ao fato de que algumas das gestantes
onde a sorologia era positiva e o diagnóstico foi feito ate a décima-sexta semana ainda não conceberam. O tratamento depois dessa
~
época geralmente cura a espiroquetemia do feto,se ocorreu,mas nao
4
impede necessariamente o desenvolvimento de estigmas tardios dasä
filis congénita.6 Também isso não foi possível provar devido ãs
razoes expostas acima.
Segundo Cohen (1970) o uso de anticoncepcionais por via
oral e o menor uso de preservativos tem favorecido mudanças macom
portamento sexual tradicional, aumentando o número de relações en
tre jovens, o que explica a propagação da moléstia em faixas etárias mais precoces.4 Esta afirmação se confirma em nosso meio onde 25,81% das gestantes com sorologia positiva tinham vinte anos
ou menos (Tabela IV).
No decorrer de nossa pesquisa deparamos com dados surpreendentes e que contrariam todos os princípios básicos de um acompanhamento pré-natal, quando observamos que em 286 prontuários
inexistia o exame sorolõgico para Lues. Surpreende ainda mais o fa
to de que 61,19% desses casos não tiveram o referido exame solici
tado pelo pré-natalista (Tabela V).
É opinião unânime entre os autores que toda pacientecbs
tétrica deve ter solicitada a sua sorologia para Lues e, queesta
solicitação deve ocorrer já na primeira consulta. Isto é procedi
mento legal em vários países, sendo que na maioria dos estadosNo£
te.mmxiamKm sua solicitação é obrigatõria.5 6Segundo Saad o resul
tado tem que ser apresentado no prazo de uma semana para que a de
vida terapêutica, se necessária, seja instituída desde logo?¿;Como são citados casos de mulheres com sorologia negativa no início
.
.
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1
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.
20
~
da gestaçao e que deram ã luz neo-natos com sífilis congênita (Al
Salihi et al, 1971 e Hallock e Tunnessen, 1968), os exames sorologicos devem ser feitos no início,no meio e no final da gestaçàmpa_
ra evitar que a mulher adquira a moléstia no final da gravidez e
a transmita ao feto.6
Pudemos observar,em nossa análise, conduta completamente divergente desta quando nos deparamos com dados onde 3l,l2%das
gestantes mesmo após várias consultas não tinham solicitada a sorologia para Lues. Expressivo também foi o número de gestantes onde o exame havia sido requisitado pelo médico e estas,também apõs
várias consultas, não o havia apresentado (Tabela VI).
Lee,corroborando a opiniao de vários obstëtras, nos diz
que as provas sorolõgicas para Lues devem ser solicitadas sem restriçoes na gravidez e,que a nao solicitaçao das mesmas seria inexcusãvel pelas graves repercussões desta falha sôbre o feto.9
O aumento da incidência de doenças venéreas reflete-se no
crescimento da frequência da sífilis congênita. Essa doença nao pg
de mais ser considerada "fantasma" do passado.2 As publicaçoes sôbre o assunto são bastante numerosas nos Estados Unidos
Hodgman
et al (1971) descreveram que o número de casos diagnosticados cres
ceu de um para oito por ano, em dez anos de observação; Hallock e
Tunnessen (1968) citam em 1966, a ocorrência de 370 casos, em confronto com 180 em l957,em crianças com menos de um ano de idadefibl
der e Knox (1972) registraram 300 casos em pacientes na mesma fai
xa etária; Wilkinson e Heller (1971) chamaram a atenção para o aumento de casos de sífilis congênita. Conti (1971) constatou a elevação da incidência da sífilis congênita na Argentina, onde foram
registrados 14,3 casos/10.000 nascimentos entre 1965 e 1968; é cifra relativamente alta quando comparada com a de outros países co1948 a
mo E.U.A. O
(1966); França 0,4% (l965); Noruega 0,22%
1963) e Rússia o,oo13% (1958).6
Em nosso país Dolnikoff et al (1976) relataram a incidên
cia de sífilis congênita em recém nascidos,na Escola Paulista de
Medicina, nos anos de 1968 a 1974, obtendo uma média de 0,60%. Sen
do que, em.l974, a incidencia obtida por ele foi de 0,12%, dadoin
ferior ã incidência encontrada no presente trabalho que é de @l65%
omükmme mostra a tabela VII.
No Serviço de Neonatologia da MCD naoflé realizada como
rotina a sorologia para Lues no cordao umbilical. Sendo esta somen'
te realizada quando existem manifestações clínicas da doença no
de rotina
concepto ou quando a mãe refere a patologia. A sorologia
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no cordao e preconizada por varios autores,como medida importante
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21
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para o diagnõstico precoce da sífilis congênita.Essa recomendaçao
baseia-se no fato de que grande parte ou mesmo a maioria dos re~
cêm-natos portadores de sífilis congênita, nao apresenta sinais e
sintomas clínicos da doença, num exame algo superficial.(Calandra
et al., 1975); e que apenas uma pequena percentagem ide crianças
infectadas os apresentará durante sua permanência no berçãrio.14
Isso se confirmou quando, em nossa amostragem, entre os recêm-natos com sífilis congênita diagnosticada na Maternidade Carmela Du
~
~
tra, 73,33% nao apresentaram manifestaçoes clínicas (Tabela VIIIL
Portanto, as suspeitas iniciais do perinatologista são, e foram,
na nossa casuística, quase sempre baseadas nos resultados sorolõgicos materno-positivos.14 Logo, a não solicitação correta da sorologia, durante o prê-natal (Tabela V), acarretará maior
risco
de exposição do concepto ã sífilis, alêm de dificultar o diagnõs^
Q
t ico precoce da sifilis
congenita, pois as pacientes nao saberao
informar se contraíram ou não a doença.
~
Nos poucos casos em que se observaram manifestaçoes clí
nicas ao nascer, os achados foram de: l - lesões cutâneas polimor
fas; 2 - obstrução nasal; 3 - Hepatoesplenomegalia; 4 - paresiade
membros superiores (Tabela VIII). Isso confere com os resultados
encontrados por vários autores.3 6 10 14
Como foi referido, a criança com sífilis congênita pode
não apresentar sintomatologia indicativa da doença ao nascer
ou
durante a sua permanência no berçãrio. Também foi citado que, caso a mãe não tenha referido sífilis na gestação, o diagnõstico fa
~
talmente nao se fará nesta êpoca, mas sim, posteriormente, na fase de sífilis congênita recente (antes dos 2 anos de idade),ou na
fase de sífilis congênita tardia (apõs os dois anos) ou então na
~
fase de estigmas, quando os sinais e sintomas deixarao evidente o
diagnõstico.
~
A sífilis, em contraste com outras infecçoes cfiäúcasintra-uterinas, como regra, manifesta-se clinicamente dentro dospri
da
meiros poucos meses de vida.14 É raro que os sinais clínicos
sífilis congênita precoce se reconheçam no momento do nascimento,
mas, que costumam manifestar-se 2 a 4 semanas apõs o nascimento,
sendo que, algumas vezes, a enfermidade tarda vãrios meses para Ê
videnciar-se.9
Objetivando conhecer os dados locais acerca das conside
rações acima, incluímos em nosso trabalho, ll casos de sífiliscqg
gênita, diagnosticados fora da maternidade, no Hospital Infantil.
Destes casos, 45,46% nasceram na MCD e não apresentaram manifesta
Tabela IX ).
ções clínicas durante sua permanência no berçãrio
.
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22
Em nossa casuística observamos que o diagnóstico foi fei
Tabela X ), concor
to predominantemente até o quarto mes de vida
dando com as considerações de Reynolds et al.
Nessa faixa etária de poucos meses de vida, já
começam
~
se fazer evidentes sinais de profundas alteraçoes anátomo-patológi
cas,que o processo inflamatório tenha provocado durante a vida intra-uterina. Essas lesões são de preferência ósseas (osteocondrite
osteomielite e periostite com rarefaçâo óssea, especialmente emcar
tilagens de conjugação» hepáticas, esplênicas e pulmonares. Na pe~
le, a clássica dermatose ampolhosa junto com lesoes da mucosa configuram o quadro bem conhecido.5
Cremin et al. (1970) relacionaram as anormalidades encon
tradas em uma sêrie de 102 crianças afetadas, cuja idade variavade
~
um dia a seis meses; ao diagnóstico foram encontradas alteraçoesra
~
diológicas (42,2%), lesoes cutâneas (20,6%), hepatoesplenomegalia
(20,6%), icterícia (l9,6%), pseudo paralisia de Parrot (l5,7%),palidez cutâneo-mucosa (l2,7%), dificuldade para ganhar peso (l5,7%L
voz fanhosa (5,5%), síndrome nefrótica e nefrite (4,9%). A incidên
~
A
4
cia de lesoes cutaneas
nao esta definitivamente estabelecida. Descrições clássicas indicam ocorrência de 50-60%13 (Eaglstein, l97lL
outros estudos apontam“incidência de 20,6 a 30% (Cremin e Fisher,
197o).6
Nossos dados, expostos na tabela XI, concordam com aque~
les de Calandra et al quanto a predominância das alteraçoes ósseas
(81,82%) sendo, porêm, superiores aos de Cremin. A porcentagem de
54,55 de lesões cutâneas, nos dados do Hospital Infantil, refletem
fielmente as descrições clássicas; dado igualmente superior aquele
obtido por Cremin et al. Um dado de nossa observaçáo,que coincide
com os estudos do autor acima citado, ê a ocorrência de pseudo-paralisia de Parrot. Sinal de grande importância para o diagnóstico
da sífilis congênita ë a hepatoesplenomegalia, sóbre o qual encontramos incidência de 63,64%, muito superior ã registrada por Gmmun
et al, o que também ocorreu com a palidez cutâneo-mucosa. Quanto â
icterícia, a porcentagem por nós observada (9,09%), foi inferior a
de Cremin et al. Acerca dos outros dados, nâo encontramos trabaflmb
com os quais compará-los,mas,frisamos que todos os sinais e sintomas por nós obtidos estão descritos na literatura.
(
«za
^'
`
coNcLUsõEs
A incidência da soropositividade para Lues, nas gestantes que
procuraram os serviços de higiene prê-natal da Universidade Fe
deral de Santa Catarina na Maternidade Carmela Dutra e Departa
mento Autônomo de Saúde Pública, foi de 3
e a incidência
média, por trimestre, em neo-natos na Maternidade Carmela Dutra foi de 0,l65%.
¬
I-'
o\°
I
`
E elevado o número de gestantes que fazem apenas uma consulta,
não retornando para o controle prê-natal.
~
Em muitas pacientes de prê-natal nao foi solicitada
para Lues.
sorologia
É grande o número de gestantes que, mesmo sendo solicitada
sorologia para Lues, não a realiza.
a
A maioria dos recém-natos, com sífilis congênita,não apresenta
~
manifestaçoes clínicas ao nascer.
Existe falha no diagnóstico da sífilis congênita nos berçãrios,
por falta de informações sobre a parturiente, por falta de manifestações clínicas no recêm-nato e, principalmente, pela não
realização da sorologia no cordão umbilical como rotina.
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Autor Mahska, Cesar Ant
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